2006 Medicine. 2013;11(32):2006-11

Protocolo terapéutico del embarazo en una paciente con lupus eritematoso sistémico y/o síndrome antifosfolípidoA. Pérez GómezServicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

ResumenEl lupus eritematoso sistémico (LES) afecta con frecuencia a mujeres en periodo fértil. Aunque ac-tualmente no se contraindica el embarazo, este debe ser planificado y controlado como de alto riesgo. Un periodo de estabilidad del LES durante al menos 6 meses aumenta considerablemente las posibilidades de un embarazo sin complicaciones tanto para la madre como para el bebé. Los principales problemas en pacientes embarazadas con LES son la presentación de un brote lúpico, eventos trombofílicos, síndrome antifosfolípido, lupus neonatal, bloqueo cardiaco congénito, pree-clampsia, restricción del crecimiento intrauterino y pérdidas fetales, entre otros. Otra dificultad es la elección del tratamiento farmacológico de base del lupus durante el embarazo, por los efectos teratógenos o riesgo de morbimortalidad fetal. Está bien documentado que el síndrome antifosfolí-pido y los anticuerpos antifosfolípidos están fuertemente asociados con pérdidas fetales. Dosis ba-jas de ácido acetilsalicílico y/o heparina mejoran el resultado fetal en estos casos. Los fármacos antirreumáticos utilizados en el embarazo para el tratamiento del lupus son los corticoides, hidroxi-cloroquina y azatioprina. Hidroxicloroquina debe incluirse durante todo el periodo de embarazo. Las mujeres con LES que están embarazadas o que tengan intención de quedarse embarazadas deben estar supervisadas por el marco interdisciplinar de reumatología, gineco-obstetricia y neo-natología.

AbstractTherapeutic protocol of pregnancy in a patient with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome

Systemic lupus erythematosus (SLE) frequently affects women in fertile period. Although currently not contraindicated in pregnancy, it must be planned and controlled as high risk. A period of stability of SLE for at least six months significantly increases the chances of a pregnancy without complications for both mother and baby. The main problems in pregnant patients with SLE are presenting a lupus flare, thrombophilic events, antiphospholipid syndrome, neonatal lupus, congenital heart block, pre-eclampsia, intrauterine growth restriction, fetal loss, among others. Another difficulty is the choice of drug treatment for lupus base during pregnancy, teratogenic effects or risk of fetal morbidity and mortality. It is well documented that antiphospholipid syndrome and antiphospholipid antibodies are strongly associated with fetal loss, low-dose aspirin and / or heparin improve fetal outcome in these cases. Antirheumatic drugs used in pregnancy for the treatment of lupus include corticosteroids, azathioprine and hydroxychloroquine. Hydroxychloroquine should be included during the entire period of pregnancy. Women with SLE who are pregnant or intend to become pregnant should be supervised under the interdisciplinary framework of rheumatology, obstetrics and neonatology

Palabras Clave:- Lupus eritematoso sistémico

- Embarazo

- Síndrome antifosfolípido

- Hidrocloroquina

Keywords:- Lupus erythematosus

- Pregnancy

- Antiphospholipid syndrome

- Hydroxychloroquine

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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DEL EMBARAZO EN UNA PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y/O SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una de las entidades principales del grupo de enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Como proceso inflamatorio autoinmune tiene una patogenia compleja, resultado de la interacción entre susceptibilidad genética y factores ambientales que conducen a una respuesta inmune anormal.

El LES se presenta frecuentemente en mujeres jóvenes en edad fértil, no existiendo distinción de fertilidad en com-paración con la población general, a no ser infertilidades se-cundarias al uso previo de tratamientos inmunosupresores1.

Las pacientes con LES pueden presentar mayores com-plicaciones durante el embarazo, algunas inherentes a la pro-pia enfermedad como nefritis, serositis, trombofilias, hiper-tensión arterial (HTA), hemorragias; y pueden sufrir complicaciones obstétricas como pre-eclampsia, eclampsia, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado (CIR), síndrome HELLP (acrónimo inglés de Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Plaquelet count), entre otras2. Datos provi-sionales de una cohorte en estudio (PROMISSE) muestran un aumento de la incidencia de preeclampsia del 15% en pacientes con LES, y hasta del 22% si existen anticuerpos antifosfolípidos (AAF) positivos 3.

Clásicamente, se contraindicaba el embarazo en mujeres con LES por los riesgos materno-fetales. Actualmente esta actitud ha cambiado, ya que con un buen control de la enfer-medad y una planificación cuidadosa del embarazo (toda pa-ciente con LES debe tener un buen control anticonceptivo) es posible llevar un embarazo a término sin complicaciones para la madre y su hijo.

Planificación de la gestación

El embarazo en las pacientes con LES debe planificarse en todos los casos, intentando identificar situaciones de riesgo que lo contraindiquen o posterguen. Asesorar a una paciente con LES sobre un método anticonceptivo apropiado es cla- ve para evitar embarazos no deseados. Los más recomenda-bles para estas pacientes son los métodos de barrera, e inclu-so los anticonceptivos hormonales orales con bajas dosis de estrógenos y/o aquellos que solo aportan progestágenos, in-dicados en pacientes sin hábito tabáquico, sin antecedentes de eventos tromboembólicos, con LES poco activo y sin sín-drome antifosfolípido (SAF). Otro método anticonceptivo recomendado son los dispositivos intrauterinos4,5.

Es preciso proporcionar a las pacientes una información pertinente sobre los riesgos y posibles complicaciones del embarazo. La enfermedad no es en sí misma una contraindi-cación para el embarazo, pero sí una situación para etiquetar-lo como de alto riesgo.

A la hora de decidir un embarazo, se debe considerar principalmente la actividad del LES (clínica, laboratorio), presencia o remisión de la enfermedad renal y tratamientos con fármacos inmunosupresores con potencial teratogénico. Para estas variables es aceptado como periodo seguro, con

estabilidad de las mismas, un intervalo previo al embarazo de 6 meses6. Además hay que revisar la historia obstétrica previa (evolución de los embarazos, abortos, gestación múltiple, complicaciones en el neonato), afectación cardiaca, HTA, afectación pulmonar (hipertensión pulmonar, enfermedad intersticial), tratamientos previos con inmunosupresores, do-sis altas de corticoides, presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La (riesgo de bloqueo cardiaco congénito y lupus neo-natal).

El pronóstico del embarazo también se ve influido, en gran medida, por los siguientes factores: un embarazo com-plicado anterior, disfunción placentaria, AAF, que es un pre-dictor de la trombosis materna, trombosis embrionaria/fetal, pérdidas fetales y preeclampsia4 y la aparición de un brote de LES durante el embarazo (principalmente nefritis lúpica [NL]), junto con la insuficiencia renal crónica que se asocia con trastornos hipertensivos y aumenta el riesgo de aborto espontáneo6.

La medicación que la paciente está tomando para con-trolar su enfermedad debe ser revisada en este momento, para evaluar su seguridad e intentar reducirla a la dosis mí-nima requerida. Los fármacos con potencial teratógeno (por ejemplo, inmunosupresores, algunos antihipertensivos, anticoagulantes orales) deberían ser suspendidos y reem-plazados por aquellos con un perfil seguro durante el emba-razo7.

El uso de algunos fármacos utilizados como quimiote-rapia de enfermedades malignas (por ejemplo la ciclofosfa-mida) ha mejorado significativamente el pronóstico de las pacientes con afecciones no malignas como el LES. Sin embargo, este tratamiento se asocia con toxicidad ovárica y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) pueden tener un efecto protector sobre los ova-rios. El mecanismo de acción de la GnRH se basa en la supresión de los niveles de gonadotropina para simular el medio hormonal prepuberal y disminuir la perfusión útero ovárica. En las mujeres que reciben ciclofosfamida en edad reproductiva se debe considerar el uso de agonistas de GnRH. Los análogos de GnRH intramusculares o subcutá-neos (no así los administrados por vía intranasal) parecen ser eficaces para proteger los ovarios durante su uso, y de-ben administrarse antes o durante el tratamiento, aunque no se observaron diferencias significativas en las tasas de embarazo8.

En la evaluación preconcepcional se debe destacar:1. Actividad de la enfermedad.2. Afectación orgánica, principalmente daño renal.3. Tratamiento previo.4. Datos iniciales de laboratorio para la valoración poste-

rior de la actividad de la enfermedad.5. Historia clínica obstétrica previa.En general todos los datos que se evalúen deben estar

dirigidos a individualizar cada caso, respecto al pronóstico y posibles complicaciones, con el fin de ayudar a programar el control y seguimiento del embarazo en estas pacientes.

El embarazo debe ser considerado una contraindicación absoluta en mujeres con hipertensión pulmonar sintomática, lo que conlleva una mortalidad materna superior al 30% al final del embarazo y en el puerperio6.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

Al igual que en la identificación de una reagudización del lupus, para diagnosticar un brote de NL durante el embarazo nos encontramos con interferencias a la hora de interpretar los hallazgos clínicos y de laboratorio, debido a los cambios de adaptación del organismo al embarazo y sus complicacio-nes. La excreción urinaria de proteínas se incrementa duran-te el embarazo de forma fisiológica en las mujeres embaraza-das, por lo que un aumento de sus valores no siempre refleja una actividad renal11. Los niveles de complemento también aumentan de forma habitual, por lo que su utilidad como marcador de actividad disminuye.

Algunos datos que sugieren un brote renal incluyen un aumento de anticuerpos anti-ADNds, bajos niveles de com-plemento, evidencia clínica de un brote de lupus en otros órganos y sedimento urinario activo (hematuria, leucocituria, cilindruria). El aumento de niveles de enzimas hepáticas, la presencia de sedimento urinario inactivo y valores elevados de ácido úrico sugieren un cuadro de preeclampsia. La im-portancia en la distinción de estos procesos clínicos radica en el enfoque terapéutico final, ya que difieren por completo la finalización del embarazo para la preeclampsia y la inmuno-supresión (por ejemplo: corticoides) para la NL.

En las pacientes con insuficiencia renal residual, la pre-sencia de niveles de creatinina superiores a 2,5-2,8 mg/dl se relaciona con una alta tasa de complicaciones durante el em-barazo y un deterioro de la función renal tras el parto14..

En términos generales, el manejo de la nefropatía lúpica durante el embarazo es complejo, se debe retrasar el diagnós-tico anatomopatológico (biopsia renal) hasta después de fina-lizado el embarazo, por el riesgo de complicaciones hemodi-námicas en su realización, y las decisiones terapéuticas dependerán del riesgo materno/fetal. Publicaciones recientes recomiendan mantener hidroxicloroquina (HCQ) durante toda la gestación, con resultados claros en la disminución de las complicaciones durante el embarazo en pacientes con LES9,14, y se debe recomendar el embarazo tras un largo pe-ríodo de inactividad y/o estabilidad de la nefritis, junto con un estrecho seguimiento médico.

Síndrome antifosfolípidoEl SAF es un estado mórbido con predisposición a las trom-bosis arteriales y/o venosas, presencia de AAF y un historial de fracasos obstétricos (abortos dentro las 10 primeras sema-nas de embarazo, muertes fetales, prematuridad, bajo peso gestacional). Es considerado primario cuando no tiene rela-ción con otra enfermedad y secundario en el contexto de una enfermedad autoinmune. El perfil de riesgo de las pacientes con SAF y embarazo dependerá de los antecedentes persona-les y obstétricos y del estado inmunológico de base, en este caso, principalmente la actividad del LES y la afectación renal15.

La presencia de los anticuerpos anticardiolipina (ACL)/AAF, anticoagulante lúpico (AL) y anti β2-glucoproteína I son determinantes a la hora del pronóstico durante el embara-zo. Algunos estudios han demostrado un mayor riesgo ges-tacional en pacientes con triple positividad de estos anti-cuerpos3.

Brote lúpico

Los datos publicados respecto a la actividad del LES durante el embarazo son controvertidos, pero se acepta de forma ge-neral que la frecuencia de los brotes depende de la actividad preconcepcional de la enfermedad, aunque, a pesar de que el embarazo se produzca en un LES inactivo, alrededor del 30% pueden presentar reactivaciones durante el mismo6,9. La mayor tasa de exacerbaciones de la enfermedad se produ-ce en el tercer trimestre de la gestación y alrededor del 20% de los brotes se desarrollan 3 meses después del parto. La mayoría de las reactivaciones son leves, siendo las manifesta-ciones más comunes la cutánea y la articular10.

Identificar un brote lúpico durante el embarazo es funda-mental, ya que representa un problema para la madre y el feto: las mujeres con actividad lúpica grave durante el emba-razo tienen mayor probabilidad de presentar abortos, muertes fetales y prematuridad9. Los títulos elevados de anticuerpos anti-ADNds se correlacionan directamente con exacerbacio-nes de la enfermedad y alto riesgo de prematuridad fetal10.

Un cambio fisiológico que puede estar directamente re-lacionado con las complicaciones y la actividad lúpica es el aumento del gasto cardiaco que eleva la tasa de filtración glomerular, que en conjunto con un brote de actividad lúpica predispone al depósito de inmunocomplejos, lo que facilita-ría la aparición de NL en pacientes con difícil control de la actividad del LES11.

Por otra parte, los cambios sistémicos propios del emba-razo dificultan el reconocimiento de la actividad de la enfer-medad. Síntomas generales como fatiga y artralgias son co-munes en embarazos normales, y muchas veces los edemas en los miembros inferiores en ausencia de HTA y proteinu-ria son de poco interés clínico durante el embarazo.

Asimismo, los niveles de complemento aumentan duran-te el embarazo, lo que repercute negativamente en su capa-cidad como valor de interpretación en la actividad de la en-fermedad, debiendo tomarse en cuenta las variaciones de los valores de C3 y C4 más que los valores absolutos11.

Desde hace unos años se han establecido escalas de acti-vidad lúpica validadas que son específicas para su uso duran-te el embarazo12, pero el reconocimiento clínico de las agu-dizaciones de la enfermedad todavía se basa en la habilidad del médico.

Nefritis lúpicaLas pacientes con daño de órganos diana en el momento de la gestación pueden tener dificultades y complicaciones. El embarazo supone una carga adicional sobre los órganos afectados. Este fenómeno es particularmente importante en pacientes con enfermedad renal, en diversas publicaciones se ha observado que la enfermedad renal materna es el único predictor estadísticamente significativo de pérdida fetal, pre-maturidad, HTA, preeclampsia y CIR11,13. La frecuencia de un brote de NL durante el embarazo es variable y depende sobre todo del estado de actividad preconcepcional del LES y de la historia previa de nefropatía.

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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DEL EMBARAZO EN UNA PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y/O SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

ta alguna alteración sugestiva de daño cardiaco, se deben ad-ministrar corticoides con capacidad para atravesar la placen-ta (dexametasona o betametasona, en dosis altas 4 mg/día), ya que el tratamiento corticoide parece disminuir su inciden-cia9,17. Estudios observacionales describen pobres resultados con la administración de inmunoglobulinas intravenosas du-rante el embarazo para disminuir la tasa de BCC.

El uso materno de HCQ puede estar asociado con tasas reducidas de manifestaciones cardiacas en el recién nacido, incluyendo bloqueo cardiaco congénito y la miocardiopatía aislada, y el uso de HCQ materna también se asocia con un menor riesgo de recurrencia de lupus neonatal cardíaco en los embarazos posteriores16,18. Las mujeres con anti-Ro/SSA y anti-La/SSB pueden tener cantidades detectables de estos anticuerpos en la leche, pero no hay ninguna evidencia de que se produzca lupus neonatal por la lactancia materna16.

Tratamiento del lupus en el embarazo

Al considerar las opciones de tratamiento, un principio fun-damental para tratar a las mujeres durante el embarazo es reducir al mínimo o evitar los medicamentos que pueden incrementar el riesgo de daño fetal. Sin embargo, los benefi-cios relativos y los riesgos para la madre y el feto de utilizar un medicamento en particular para mantener el control de la enfermedad o para tratar la enfermedad activa durante el embarazo dependerán del contexto clínico específico.

Los medicamentos que se utilizan normalmente para tra-tar a pacientes con LES se incluyen en las categorías que utiliza la Food and Drug Administration (FDA) para los trata-mientos durante el embarazo. Por cuestiones éticas es difícil precisar el perfil de seguridad de algunos fármacos, y la in-formación relacionada con la toxicidad y teratogenicidad de los medicamentos inmunosupresores en mujeres embaraza-das se interpreta de los antecedentes de resultados adversos durante el embarazo de la población general de mujeres.

Los medicamentos con un alto riesgo de causar defectos congé-nitos deben evitarse en torno al periodo de concepción y du-rante el embarazo. Estos incluyen: micofenolato mofetil, ci-clofosfamida (salvo que no exista otra alternativa disponible y esté comprometida la vida de la madre) y metotrexato, to-dos ellos reconocidos por su potencial teratogénico. Azatio-prina puede ser una opción a estos medicamentos.

Warfarina u otros anticoagulantes orales son teratógenos cuando se usan durante las primeras semanas del embarazo, aunque ha sido sugerido, por algunos autores, su uso caute-loso después del primer trimestre4,15; sin embargo, estos fár-macos atraviesan la placenta y pueden alterar la coagulación fetal. Las heparinas tienen en general un perfil seguro, pero deben interrumpirse antes del parto para reducir el riesgo de hemorragia.

Los siguientes medicamentos se pueden usar durante el emba-razo (cada uno tiene un pequeño riesgo de causar daño fetal, pero su uso puede ser aceptable si es necesario para controlar las manifestaciones del LES durante el embarazo): el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o AAS (en dosis

El tratamiento de base es la antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS), y la asociación o no con anticoagulan-tes dependerá de la historia obstétrica previa y los eventos trombóticos. En cualquier caso, en todas las pacientes con positividad para AAF se recomienda el tratamiento con AAS (tabla 1)4,15.

La plasmaféresis, una opción en el tratamiento de las en-fermedades autoinmunes refractarias a tratamiento conven-cional, unida a bajas dosis de prednisona ha demostrado ser útil, ya que disminuye las complicaciones obstétricas, las complicaciones neonatales y las pérdidas fetales4,16. Las indi-caciones dependerán en gran medida del criterio clínico, no existiendo indicaciones absolutas.

Lupus neonatalEl lupus neonatal es una enfermedad por autoinmunidad pa-siva de la madre al feto. Ocurre con mayor frecuencia en neonatos de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB positivos, muchas de estas mujeres no tienen lupus u otra enfermedad autoinmune, pero frecuentemente desarro-llan la enfermedad durante el seguimiento.

La complicación más grave en el recién nacido es el blo-queo cardiaco completo (BCC), que ocurre en aproximada-mente el 2% de esos embarazos, y la prevalencia aumenta a un 18% si existe el antecedente de un hijo previo con esta complicación. Otra presentación, aunque de menor repercu-sión clínica, que ocurre en un porcentaje similar, son las le-siones cutáneas tipo exantema eritematoso en zonas expues-tas al sol (características de lupus), que pueden generalizarse, con remisión del cuadro clínico en 6-8 meses, tiempo en que tardan en disminuir los anticuerpos maternos de la circula-ción del bebé4. Los neonatos pueden presentar elevación asintomática de enzimas hepáticas y citopenias aisladas auto-limitadas17.

En las mujeres portadoras de anticuerpos anti-Ro y anti-La, y/o con antecedente de neonatos con BCC, la recomen-dación es realizar ecocardiogramas seriados por lo menos cada 2 semanas (preferiblemente una vez por semana) a par-tir de la semana 16 a 25 de gestación, que es el período de paso transplacentario de anticuerpos maternos11. Si se detec-

TABLA 1Recomendaciones para el tratamiento del síndrome antifosfolípido durante el embarazo

Síndrome antifosfolípido sin trombosis previa

Abortos tempranos de repetición (pre embrionario o embrionario)

AAS en dosis bajas sola o asociada a HBPM en dosis profilácticas habituales (por ejemplo, enoxaparina 40 mg/día SC o dalteparina 5.000 U/día SC)

Muerte fetal (> 10 semanas de gestación) o parto prematuro (< 34 semanas de gestación) secundario a pre eclampsia grave o insuficiencia placentaria

AAS en dosis bajas asociada a HBPM en dosis profilácticas habituales (por ejemplo, enoxaparina 40 mg/día SC o dalteparina 5.000 U/día SC)

Síndrome antifosfolípido con trombosis previa

AAS en dosis bajas asociada a HBPM en dosis terapéuticas habituales (por ejemplo, enoxaparina 1 mg/kg SC o dalteparina 100 U/kg cada 12 horas SC o enoxaparina 1,5 mg/kg/día SC o dalteparina 200 U/kg/día SC)

AAS: ácido acetilsalicílico; HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutánea.Fuente: Ugarte A, et al9.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

munosupresor aceptado durante este periodo es azatioprina (tabla 2). El pronóstico del embarazo en el lupus ha mejora-do en base al mejor conocimiento de la patología y a su ma-nejo, siendo esencial la colaboración estrecha entre el reu-matólogo y el gineco-obstetra.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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antiinflamatoria), cerca del momento de la concepción o du-rante el embarazo temprano puede interferir con la implan-tación. Por lo tanto, estos agentes deben evitarse durante el periodo de concepción y el embarazo precoz19. Una excep-ción son las dosis bajas de AAS, indicadas en el SAF asociado a lupus. El uso de AINE en el tercer trimestre puede causar el cierre prematuro del ductus arterioso e inhibición del parto. Paracetamol es una opción ideal durante el embarazo4.

Los glucocorticoides (GC) son relativamente seguros durante el embarazo. Prednisona, prednisolona y metilpred-nisolona cruzan la placenta en una concentración muy baja, mientras que dexametasona y betametasona llegan al feto en mayor concentración. En general, los GC se relacionan con un aumento en el riesgo de paladar hendido en niños, rotura prematura de las membranas, hipertensión materna, diabetes gestacional y restricción del crecimiento intrauterino. Se re-comienda, si es posible, el control de la enfermedad con dosis bajas (menos de 10 mg/día) de prednisona7,18.

Azatioprina es el único inmunosupresor considerado se-guro y puede ser usado con mucha precaución. Los datos sobre el uso de ciclosporina y tacrolimus en los seres huma-nos derivan principalmente de pacientes receptores de tras-plante renal, y pueden ser utilizados durante el embarazo, en casos necesarios, en dosis mínimas efectivas.

Con respecto a los antipalúdicos, HCQ es la más em-pleada y segura, y no parece producir malformaciones ni efectos secundarios en los fetos, a diferencia de cloroquina que atraviesa la placenta, se acumula en la úvea y en dosis altas produce malformaciones del oído interno en el feto17,20. Datos de estudios observacionales de las pacientes con enfer-medades reumáticas, LES y otras que recibieron antipalúdi-cos sugieren que estos fármacos son seguros durante el em-barazo21. Las pacientes que interrumpen el tratamiento con HCQ antes o durante el embarazo son más propensas a tener exacerbaciones del LES18.

En el grupo de fármacos que se recomienda evitar si existen otros fármacos disponibles en el LES y el embarazo se incluyen los fármacos biológicos, debido a la falta de datos sobre la seguridad durante la gestación. Rituximab (anticuerpo mo-noclonal anti-CD20) se ha usado en pacientes refractarios al tratamiento convencional del LES, existen publicaciones de embarazos en pacientes que recibieron rituximab por diver-sas enfermedades, sin evidencia de un aumento de malforma-ciones congénitas o infecciones; de todas formas se reco-mienda retrasar el embarazo entre 6-12 meses después de suspendido este tratamiento3. Otro agente biológico, beli-mumab (anticuerpo monoclonal anti-BLyS), ha sido recien-temente autorizado para el tratamiento del LES, sin expe-riencia de uso durante la gestación.

Fármacos utilizados como antihipertensivos con buen perfil de seguridad durante el embarazo son metildopa, nife-dipino y labetalol, con contraindicación del resto de antihi-pertensivos (IECA, diuréticos).

En resumen, el tratamiento de un brote leve de LES en la paciente gestante es similar al de una paciente no embara-zada, se prefiere prednisona en dosis bajas (10-20 mg/día). El analgésico de referencia durante el embarazo es paraceta-mol. Los expertos recomiendan no interrumpir el tratamien-to con HCQ en ninguna etapa del embarazo, y el único in-

TABLA 2Fármacos, gestación y lupus

Sustancia Aceptado (categoría de riesgo de la FDA)

No aceptado

Corticoides Prednisona B Dexametasona

Metilprednisolona B

Antipalúdicos Hidroxicloroquina A Cloroquina

Inmunosupresores Metotrexato

Azatioprina C/D*

Ciclofosfamida

Tacrolimus

Anticoagulantes Heparina B Warfarina

Dicumarínicos

Antiagregantes AAS B/D

Antiinflamatorios Indometacina B/D

Hipotensores Metildopa Diuréticos

Labetalol IECA

Hidralacina

Nifedipino

Otros Inmunoglobulina C Rituximab

B: no existen pruebas de riesgo en especie humana, probablemente seguro; C: riesgo no identificable, evitarlos si existe otra alternativa; D: existen pruebas de riesgo, evitarlos si existe otra alternativa; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina.*Gran experiencia de uso, los beneficios para la madre superan los riesgos para el feto.Fuente: Valverde Pareja M, et al4.

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