2007.Fisiopatología de la rigidez articular- bases para su prevención.Fisioterapia

Revisiones

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Fisioterapia 2007;29(2):90-8

RESUMEN

El objetivo del presente trabajo es realizar una revisiónbibliográfica de la fisiopatología de la rigidez articular yde sus repercusiones en el enfoque preventivo de lafisioterapia. La falta de movimiento y de tensionesaplicadas sobre las articulaciones da como resultadorigidez articular. El desconocimiento del origen de larigidez puede llevar consigo una recurrencia delproblema. El conocimiento de las causas y sus cambioshistológicos permitirá aplicar las técnicas másoportunas obteniendo mejores resultados.Método: Revisión bibliográfica de textos clásicos yBases de Datos específicas.Resultados: La rigidez articular se da como resultado dela falta de movimiento y de fuerzas aplicadas sobre lasarticulaciones. La falta de estrés altera las característicasmorfológicas, bioquímicas y biomecánicas de lostejidos. La inmovilización produce proliferación deltejido conectivo y desorganización del colágeno de losdistintos tejidos. La prevención de la rigidez se basa enminimizar los efectos nocivos de la inmovilización y

ABSTRACT

This article takes a look at the scientific basis of articularstiffness throughout a bibliographic review of thephysiopathology and its repercussions in physical therapy.Lack of movement and joint stress lead to articularstiffness. If the origin of the restriction is unknown,recurrence of the problem may occur. The causesknowledge and histological changes let us applyappropriate techniques to get better results.Methodology: bibliographic review of classic works andspecific Databases.Results: articular stiffness is the consequence of lack ofmovement and joint stress deprivation. Stress deprivationalters the morphologic, biochemical and biomechanicalcharacteristics of tissues. Proliferation of connective tissueand collagen disorganization appear as a result ofimmobilization. Stiffness prevention is based inminimizing dangerous effects of immobilization and goesthrough a complete physical therapy treatment, initiatedduring immobilization phase. Preventive measures areedema’s treatment, active and passive mobilization,

I. MirallesJ. BeceiroS. MontullS. Monterde

Fisiopatología de la rigidezarticular: bases para suprevención

Physiopathology of articularstiffness: preventive bases

Correspondencia:Iris Miralles RullFacultad de Medicina y Ciencias de la SaludUniversidad Rovira i VirgiliSant Llorenç, 2143201 Reus (Spain)[email protected]

Laboratorio de Biomecánica.Unidad de Fisioterapia.Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira i Virgili. Reus.

Fecha de recepción: 18/5/06Aceptado para su publicación: 23/1/06

FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 90

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Fisiopatología de la rigidez articular: bases para su prevención

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INTRODUCCIÓN

La rigidez en las articulaciones es la disminución desus movimientos y puede darse en diverso grado y ran-go del movimiento, pudiendo estar la articulación enflexión, extensión, varo, valgo o rotación. Tienen multi-tud de etiologías, siendo las más frecuentes las inflama-torias, las traumáticas y las secundarias a las parálisisfláccidas.

La falta de movimiento y de tensiones aplicadas sobrelas articulaciones da como resultado rigidez articular.Dicha pérdida del movimiento puede tener origen den-tro de la articulación (intraarticulares), en los tejidos quela rodean como ligamento, músculos y tendones (ex-trarticulares), pero generalmente acostumbran a sermixtas1.

Desde el punto un vista etiológico podemos encontrarrigideces derivadas de las diferentes enfermedades delaparto locomotor (fig. 1).

Entre las enfermedades congénitas, todas las que pro-vocan agenesias longitudinales se acompañan de unasubstitución del tejido óseo por estructuras fibrosas noextensibles lo que provoca retracción, desviaciones y ri-gideces extrarticulares (agenesia de tibia o peroné, age-nesia de cúbito o radio).

Las enfermedades infecciosas, sean artritis u osteomie-litis, van a alterar rápidamente el perfil articular con des-trucción y rigidez. Así mismo, la enfermedad inflamato-ria crónica es por definición la inflamación de los tejidosarticulares, frecuentemente con destrucción articular yde los sistemas estabilizadores.

Las de tipo degenerativo provocan laminación del car-tílago, irritación de la sinovial, derrame y aparición deosteofitos, que con el tiempo limitarán la funcionalidadde la articulación.

La parálisis es una afectación neuromuscular con pér-dida de la función motora, desequilibrio articular, re-tracción de cápsula y ligamentos en el lado sano y laxi-tud en el lado paralizado. La falta de fuerzas internasaplicadas sobre las articulaciones negará el estímulo ne-cesario para el desarrollo y mantenimiento de la ho-meostasis, llevando a la articulación a un estado rígido sino se aplican fuerzas externas compensatorias.

Los tumores que invaden las articulaciones o sobre-pasan el compartimiento óseo destruyen las partes blan-

pasa por un completo tratamiento de fisioterapia,iniciado en fase de inmovilización. Las medidaspreventivas se resumen en medidas antiedema,movilización pasiva y activa, isométricos, iniciotemprano del tratamiento y Movilización PasivaContinua combinada con fisioterapia.

PALABRAS CLAVE

Rigidez; Inmovilización; Prevención; Fisioterapia.

isometrics, early beginning of the treatment and Passive Continuous Motion (combined with physicaltherapy).

KEY WORDS

Stiffness; Immobilization; Prevention; Physical therapy.

Patología

1. Congénita2. Infecciosa3. Inflamatoria4. Degenerativa5. Paralítica6. Tumoral7. Traumática

Inmovilización

Rigidez

TratamientoFisioterapia

+ Tiempo

Fig. 1. Etiología de las rigideces articulares.



das y la posición antiálgica que provocan desencadenarigidez articular.

El traumatismo tanto de partes blandas como el osteo-articular tiene dos vertientes. Por un lado la propia le-sión, alteración de la continuidad muscular o fracturas yluxaciones, y por otro la subsiguiente inmovilización aque se debe someter el segmento para su cicatrización ola formación del callo óseo. En ambos casos la rigidezestá asegurada llegando a ser mixta con mucha frecuencia.

En cualquier caso el resultado final es la restricción enel rango de movimiento de la articulación afectada. Estarestricción puede ser inducida por el dolor, la destruc-ción articular, la incongruencia articular, o bien por lapérdida de actividad muscular. Sea cual sea el mecanis-mo originario de la restricción del movimiento, nos lle-vará a la rigidez.

El desconocimiento del origen de la rigidez puede lle-var consigo una recurrencia del problema. El conoci-miento de las causas y sus cambios histológicos nos per-mitirá aplicar las técnicas más oportunas obteniendolos mejores resultados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Junto a las propuestas de exploración y tratamientodescritas en los textos clásicos (libros de fisioterapia, re-habilitación, traumatología y ortopedia, reumatología,etc.) contrastadas con la experiencia propia, se han con-sultado distintas bases de datos a través de búsquedaselectrónicas: The Cochrane Database of Systematic Re-views, PEDro (Physiotherapy Evidence Database) yMEDLINE hasta el 20 de Marzo de 2006.

Para efectuar la búsqueda en las bases de datos se utili-zaron como palabras clave: rigidez, inmovilización, pre-vención, fisioterapia (stiffness, Immobilization, preven-tion, physical therapy).

Se han utilizado artículos y libros que han sido consi-derados de interés, con un período de selección que vadesde el 1960 hasta la actualidad.

La bibliografía consultada de publicaciones periódicasse seleccionó de entre las que tienen una temática afín ala fisioterapia, con factor impacto entre 0.107 y 3.916,tal y como se observa en la tabla 1.



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Tabla 1. Fuentes bibliográficas consultadas y su factor de impacto según en Journal Citation Reports (JCR) 2004

Revista Abreviación Factor impacto Referencia bibliográfica

Clinical Orthopaedics and Related Research Clin Orthop Related Res 1.403 1Journal of bone and joint surgery-American volume J Bone Joint Surg Am 1.946 7, 10, 11, 24, 28, 30Currents orthopaedics Curr Orthopaed 0.107 22Journal of Rehabilitation Research and Development J Rehabil Res Dev 0.705 23Hand Clinics Hand Clin 0.405 27Archives of physical medicine and rehabilitation Arch Phys Med Rehabil 1.656 14, 32, 33Orthopedic clinics of North America Orthop clin n am 0.950 2, 16Archives of orthopaedic and trauma surgery Arch Orthop Traum Sur 0.579 17Physical therapy Phys Ther 1.950 13, 18, 35Injury-international journal of the care of the injured Injury 0.742 20Annals of the rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 3.916 36Journal of Arthroplasty J Arthroplasty 1.058 29Muscle & Nerve Muscle nerve 2.432 34Knee Knee 0.783 37The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. J Am Acad Orthop Surg –* 3, 15Physiotherapy research international: the journal for researchers

and clinicians in physical therapy. Physiother Res Int –* 31Clinical orthopaedics. Clin orthop –* 4The Cochrane Library Cochrane Database Syst Rev –* 21Medicine Scientific Sports Exercise Med Sci Sports Exerc –* 19

Las revistas marcadas con un (*) no disponen de factor de impacto, pero tienen su relevancia para la temática del estudio.



RESULTADOS

Cambios observados

La rigidez articular se da como resultado de la falta demovimiento y de las fuerzas aplicadas sobre las articula-ciones. Las fuerzas internas y externas que actúan sobreel organismo proveen a este del estímulo necesario parael desarrollo y mantenimiento de la homeostasis. El mo-vimiento articular favorece la nutrición de los tejidos2 yprovoca el reclutamiento de las fibras de colágeno en ladirección de la tensión, aumentando su resistencia3,4.

La falta de estrés altera las características morfológicas,bioquímicas y biomecánicas de los tejidos articulares. Elresultado es la proliferación del tejido conectivo dentrode la articulación, adherencias entre los pliegues sinovia-les, adherencias del tejido conectivo con la superficie ar-ticular, atrofia del cartílago, ulceración de los puntos decontacto entre cartílago y cartílago, desorganización delas células y fibras de los ligamentos, debilitación de la in-serción ligamentosa a hueso por reabsorción osteoclásti-ca, osteoporosis regional de la extremidad afectada y au-mento de la fuerza requerida para mover la articulación2.

En las articulaciones sinoviales, la falta de movimien-to influirá en la síntesis y degeneración de fibroblastos ycondrocitos. Estudios hechos en rodillas inmovilizadasde ratas adultas a las que se les permitió la carga duran-te la inmovilización nos muestran cambios histológicosimportantes, como atrofia muscular y proliferación detejido conectivo en la articulación5. A los 30 días, el teji-do conectivo está bien desarrollado e impide el funcio-namiento normal de la articulación. Entre los 30 y60 días se desarrollan las adherencias entre el tejido co-nectivo, el tejido graso y las superficies articulares2.Cuando aparecen las adherencias, la capa tangencial delcartílago articular y las capas de tejido conectivo fibrosoy graso se mezclan y adquieren un patrón fibroso.

Al mes se observa adelgazamiento y pérdida de matrizde los puntos en contacto permanente y a los dos mesesaparecen úlceras articulares en las zonas de compresión.Es en este momento cuando se puede observar tambiénproliferación fibrovascular en el hueso subcondral de laarticulación inmovilizada.

En este experimento todas las rodillas presentaban ri-gidez tras la inmovilización pero su movilidad fue recu-

perada totalmente tras un período de tiempo el dobledel de la inmovilización (200 días para las ratas inmovi-lizadas 110 días)5. Los efectos sobre el cartílago genera-dos por la inmovilización persistieron incluso despuésde la removilización.

Si se comparan los resultados con un grupo al que nose le ha sometido a carga durante la inmovilización, loscambios son más marcados en el grupo de carga6 (mayorpérdida de concentración celular y matriz, y mayor de-generación en las zonas de contacto del cartílago).

Si la inmovilización se realiza en posición de flexiónforzada se observan lesiones degenerativas a los 6 días7.

La aplicación de estos estudios posteriormente en hu-manos confirmó que tras 12 meses de inmovilización laarticulación aparecía obliterada por la proliferación de te-jido conectivo y la anquilosis se establecía como secuela2.

Se podría concluir que la inmovilización produce pro-liferación del tejido conectivo intraarticular favorecien-do la formación de adherencias. La carga durante la in-movilización provoca lesiones compresivas del cartílagoacelerando los procesos degenerativos.

El incremento de la rigidez articular tras inmoviliza-ción no solo es el resultado de la formación de adheren-cias articulares sino también resultado de la alteración delas características de cápsula y ligamentos. Se convier-ten en estructuras desorganizadas y finas, frágiles anteagresiones externas.

Tras unas semanas de inmovilización las fibras de co-lágeno del ligamento pierden su disposición paralela,disminuye su capacidad para resistir fuerzas de tensión yse debilita su inserción por reabsorción osteoclástica. Elpunto en que el tejido deja de deformarse y se rompe severá disminuido hasta un tercio. La masa de colágenodisminuye un 10 %2.

La pérdida de masa total de colágeno no es importan-te en períodos tempranos de inmovilización (5 % en9 semanas) pero si lo es la formación de nuevo coláge-no desorganizado y con tendencia a la formación de en-laces entre sus fibras lo que favorece que los diferentesplanos tisulares no se deslicen correctamente entreellos2. Posteriormente va aumentando la cantidad demasa perdida (25 % a las 12 semanas); a medida que lainmovilización continúa la masa total de colágeno dis-minuye de forma exponencial. Se puede concluir que la



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desorganización de los componentes de dichos tejidos esconsecuencia directa de la disminución de la actividadfísica2. El mismo patrón se observa en el colágeno deltendón8.

En la cápsula y la sinovial, la desorganización de lasfibras de colágeno disminuye la flexibilidad del tejido eimpide su correcto deslizamiento. Ello dificultará la mo-vilidad articular.

La limitación de un rango de movimiento dependeráde la posición de inmovilización, limitándose más aque-llas estructuras que no están sometidas a tensión9. Porejemplo, al inmovilizar la rodilla en flexión las estructu-ras anteriores (cápsula y músculos) se hallan a tensiónmientras que las posteriores están relajadas. Tras la in-movilización se observa mayor déficit en la extensión(de cuyo movimiento es responsable la elasticidad delas estructuras posteriores) que de flexión, junto con unamayor proliferación sinovial en la zona relajada que tien-de a adherirse entre sí9. Estos datos justificarían los pa-trones de restricción de movimiento descritos porCyriax10.

El resumen de todos los cambios anatomopatológicosobservados en las articulaciones sinoviales después deuna inmovilización prolongada puede observarse en latabla 2.

La inmovilización también afectará la estructuramuscular que participará como causa secundaria en larigidez articular11. Mientras que los cambios histológi-cos de los tejidos articulares son linealmente progresivos,los cambios musculares son marcados durante las pri-meras semanas pero se estabilizan posteriormente. Conla inmovilización los músculos se acortan por pérdida desarcómeras, proliferación de tejido fibroso y cambiosestructurales de la fascia, y recuperan su equilibrio en lanueva longitud. Una lesión muscular da una cicatriz fi-brosa interna, que disminuye la capacidad contráctildel músculo y su longitud, favoreciendo la rigidez seg-mentaria3,4,11.

La sensibilidad propioceptiva también se verá afectadatanto por la propia inmovilización como por la altera-ción de la información procedente de los tejidos afectos(cápsula, ligamentos y músculos)1. La recuperación de laamplitud articular no está directamente relacionada conla recuperación de la sensación articular. Así pues, recu-

perando la amplitud articular y la fuerza muscular no es-tamos reprogramando los circuitos propioceptivos. Pre-cisaremos de la reeducación propioceptiva.

Es mucho mayor el tiempo necesario para la recupera-ción que para la producción de la lesión. La recupera-ción de la lesión del ligamento cruzado anterior de rodi-lla tras 8 semanas de inmovilización no se consiguetotalmente hasta después de 1 año2.

Implicaciones para la fisioterapia

Los cambios fisiopatológicos observados en las situa-ciones de rigidez explican las limitaciones detectadas enlas diferentes pruebas exploratorias que se detallan en latabla 2. Cabe destacar que la utilización de los conceptospropuestos por Cyriax como la relación dolor-resistenciay la sensación final de movimiento no se mencionan yaque su utilización en las situaciones de rigidez son cues-tionables12.

La prevención se basa en minimizar los efectos noci-vos de la inmovilización. La biomecánica articular re-quiere que las articulaciones se mantengan tan móvilescomo sea posible durante el período de tratamiento.Las estructuras musculoesqueléticas están a menudo in-tactas por lo que el programa de tratamiento se centraráen ejercicios para recuperar el rango de movilidad ar-ticular y en el uso de yesos o férulas funcionales. Cadavez más se disminuye el tiempo y el grado de inmovili-zación mediante yeso.

El inicio temprano, ya en período de inmovilización,del tratamiento de fisioterapia es una buena medida deprevención13-15. Con un grado de colaboración y con-ciencia importante por parte del paciente, junto con unbuen control por parte del fisioterapeuta, se acostum-bra a pautar ejercicios que el paciente puede realizar ensu casa.

Dichos ejercicios se basarán en isométricos de la mus-culatura inmovilizada, ejercicios activos de las articula-ciones libres (no inmovilizadas), ejercicios globales delsegmento inmovilizado y otras extremidades para man-tener el buen trofismo muscular y el estado cardiovascu-lar en óptimas condiciones3,4,16-18.

Se aplicarán también todas aquellas medidas que favo-rezcan la disminución del edema para evitar su organi-



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Tabla 2. Cambios anatomopatológicos observados en articulaciones sinoviales después de un periodo de inmovilización y las indicaciones de fisioterapia

Estructura Cambios observados Implicación para la fisioterapia Exploración de fisioterapia

Hueso Osteoporosis general del hueso Las tensiones producidas por las Radiografía: baja densidad óseacortical y esponjoso movilizaciones activas, carga y tracción,

facilitan la recuperación de la masa ósea36 Densitometría: baja densidad ósea

Ligamento Pérdida de la organización paralela La movilización, las maniobras de tracción Restricción en las pruebas de las fibras de colágeno y estiramiento y el trabajo excéntrico específicas de elasticidad

Destrucción de las fibras que unen facilitarán la reorganización de las fibras ligamentosa*el ligamento al hueso como de colágeno y la recuperación de la tensión resultado de la reabsorción normal del tejidoosteoclástica (debilitación La movilización articular, activa o pasiva, de la inserción) previene la degeneración de la sinovial

No se deben hacer movimientos forzados que Cápsula Pérdida de la organización de las podrían provocar lesiones del de los Limitación del balance articular

fibras de colágeno diferentes tejidos por falta de resistencia (Balance articular pasivo igual La movilización se deberá realizar bajo ligera que el activo)

Sinovial Proliferación de tejido conectivo tracción para evitar la presión dañina sobre en el espacio articular las superficies articulares

Adherencias entre los pliegues de la membrana sinovial

Desgarro de la superficie articular por adherencias durante manipulaciones forzadas

Cartílago Adherencias de tejido conectivo Crepitacionesen las superficies articulares

Atrofia del cartílago (pérdida de grosor y de sus características, alteración del proceso de nutrición)

Necrosis por presión en los puntos de contacto directo

Músculo Acortamiento estructural por: La movilización (activa o pasiva) impide Dificultad al estiramiento– pérdida de sarcómeras o retrasa el acortamiento estructural, Acortamiento al estiramiento – proliferación de tejido fibroso favoreciendo su capacidad contráctil (Balance articular pasivo igual – cambios estructurales de la fascia El trabajo activo aumenta la capacidad al activo)Disminución de capacidad contráctil Contracción débil

contráctil El trabajo excéntrico facilita la reorganización Balance articular pasivo mayor Aumento de la fuerza requerida del colágeno del tendón en la misma que el activo

para mover la articulación dirección de las fuerzas de tensión Test isocinético (valorar la evolución)mejorando sus capacidades resistivas ante RNM. Pérdida de masa muscular37

fuerzas externas8

Propiocepción Alteración de la información La reeducación propioceptiva facilitará Alteración de la memoria de posiciónpropioceptiva la recuperación de dicha alteración y capacidad de reproducción

*En estas pruebas se valora conjuntamente el tejido ligamentoso con el capsular.



zación y la consecuente formación de adherencias19. Di-chas medidas están basadas en la activación de la circu-lación de retorno para favorecer el drenaje del edema yla activación de la bomba muscular que tiene un efectomecánico sobre el edema, favoreciendo su evacuación.De entre las técnicas habituales encontramos: baños decontraste, elevación de la extremidad, vendaje compresi-vo, masaje de derivación circulatorio, presoterapia, ejer-cicios activos y electroestimulación, entre otros20-25.

En fases tempranas de tratamiento algunos autoresdestacan los beneficios del Movimiento Pasivo Conti-nuo o Continuous passive motion (CPM), aplicado me-diante un aparato externo que permite el movimientopasivo de la articulación en un arco de movimiento pre-establecido26,27. Actúa como una bomba vascular que fa-vorece el drenaje del edema de la articulación y tejidoscircundantes, permitiendo el funcionamiento normal delos tejidos periarticulares y evitando la formación deadherencias. El CPM es efectivo para prevenir la rigidezarticular si se aplica inmediatamente después de la inter-vención quirúrgica, siendo menos efectivo una vez haempezado a formarse el tejido granular y no es efectivoen la fase de fibrosis28,29. Siempre se recomienda combi-narlo con el tratamiento analítico de fisioterapia y contécnicas de soporte como la crioterapia, TENS, trabajoisométrico, biofeedback, etc.26. Se demuestra más efectivaesta técnica que la aplicación de posturas mantenidas30.

Los principios de aplicación del CPM, complicacio-nes y contraindicaciones se describen en la tabla 3.

Tanto en el tratamiento como en la prevención es im-portante también la educación del paciente16,31-35.A partir de los cambios observados e implicaciones parala fisioterapia (tabla 2) podemos deducir las técnicas fi-sioterapéuticas que podrían estar justificadas de ser apli-cadas en casos de rigidez, siempre adaptándolas a cadapaciente en particular. Debemos concienciar al pacien-te de la importancia del movimiento en su proceso decuración y prevención de la rigidez: la falta de movi-miento puede perjudicarle a la larga pero un movimien-to excesivo en tiempo, magnitud y amplitud puede pro-vocar nuevas lesiones de partes blandas. También se leenseñarán las normas de higiene postural que en su casopuedan ser beneficiosas para evitar cuadros álgicos aña-didos.

CONCLUSIONES

– La rigidez es consecuencia de la falta de movimien-to y de fuerzas aplicadas sobre las articulaciones

– La rigidez no solo es de origen articular sino quetambién puede tener origen en otras estructuras, porejemplo el músculo.

– La falta de estrés altera las características morfológi-cas, bioquímicas y biomecánicas de los tejidos (articula-res y periarticulares).

– La inmovilización produce proliferación del tejidoconectivo favoreciendo la formación de adherencias.

– La carga durante la inmovilización provoca lesionescompresivas del cartílago acelerando los procesos dege-nerativos



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Tabla 3. Resumen de los efectos, parámetros, complicaciones ycontraindicaciones de la movilización pasiva continúa

Movimiento pasivo continuo o Continuous passive motion (CPM)

Efectos Reabsorción del hemartros y del edema periarticular por oscilación sinusoidalde la presión intrarticular.

Acción analgésicaDisminución del consumo de analgésicosAceleración del proceso de reparación

tisularIncremento de la amplitud articular

Parámetros Inicio precoz: postoperatorio inmediatoTener en cuenta el ángulo de

movimiento pasivo y los límites demovimiento establecidos en laintervención

Velocidad constante y gradualIntervalo de movilización 8-10h/día,

1 semanaTratamientos asociados

Complicaciones Incremento del sangradoProblemas sobre la herida y proceso

de cicatrizaciónCompresión nerviosaLesiones cutáneas

Contraindicaciones Estabilización pasiva articular insuficienteFijación de la fractura inestable





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– La desorganización del colágeno de los distintos te-jidos es consecuencia directa de la disminución de laactividad física y el tratamiento de fisioterapia facilitasu reestructuración.

– Es mucho mayor el tiempo necesario para la recupe-ración que para la producción de la lesión.

– El conocimiento de las causas de la rigidez y suscambios histológicos nos permitirá aplicar las técnicasmás oportunas obteniendo los mejores resultados.

– La prevención de la rigidez se basa en minimizar losefectos nocivos de la inmovilización y pasa por un com-

pleto tratamiento de fisioterapia, iniciado en fase de in-movilización.

– Las medidas preventivas de fisioterapia se resumenen movilización pasiva y activa, trabajo isométrico, ini-cio temprano del tratamiento de fisioterapia, medidasantiedema y el Movimiento Pasivo Continuo combina-do con fisioterapia

– Son necesarios nuevos estudios que aporten una ma-yor evidencia científica respecto al tipo de intervenciónde fisioterapia eficaz para tratar la rigidez articular.

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2007.Fisiopatología de la rigidez articular- bases para su prevención.Fisioterapia

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