Dr. Rafael Gutiérrez CarreñoDr. Valeriano SuarezDr. Marcos Antonio Velasco Pérez

PIE DIABÉTICO

Antecedentes HistóricosAreteo de Capadocia (año 70 a. de C.) «La diabetes es

una extraña enfermedad que funde la carne y las extremidades en la orina

1679 T. Willis probó el sabor dulce de la orina de un diabético y le agregó el adjetivo mellitus (miel).

1889 Von Mering y Minkowsky produjeron diabetes en un perro al extirparle el páncreas.

1921 Banting y Best aislaron la insulina de extractos de páncreas; esta sustancia mejoró la sobrevida e hizo notables las manifestaciones crónicas de la enfermedad.

Pie diabéticoDatos estadísticos

El 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con DM se relaciona a las úlceras

La incidencia anual es del 2% en los pacientes diabéticos

Prevalencia 12%Mortalidad del 39% a 68%

Brem H. et al. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004; 187: 1S-10S

Pie diabéticoFisiopatología

Resultado de soluciones de continuidad en la piel con erosión del tejido celular subcutáneo subyacente

La triada de neuropatía, deformidad y trauma está presente en dos tercios de los pacientes

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabéticoFisiopatología – Neuropatía

Involucra fibras somáticas y autonómicas Las fibras sensitivas tipo A se asocian a

propiocepción, tacto superficial, presión, vibraciónLas fibras sensitivas tipo C se asocian a:Terminales

nerviosas libres coadyuvantes en los estímulos nocioceptivos y térmicos

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabéticoFisiopatología – Diabetes Mellitus

Úlceras de componente mixto (isquémico y neuropático)Ateroesclerosis

Evolución rápida y tempranaAfecta primordialmente a la vasculatura tibioperoneal

NeuropatíaPresente en el 42% de los pacientes a los 20 años del DxPolineuropatía mixta de predominio distal

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabéticoFisiopatología – deformidad

Pérdida del tono de los músculos intrínsecosSubluxación de las articulaciones metatarso-falángicas

Pie de “botón de roca” (rocker boton)

Destrucción completa de las articulaciones

Pie de Charcot

Doherty H. et al. CURRENT SURGICAL Diagnosis and Treatment, 12 ed LANGE-McGraw Hill 2006 807 p

Pie diabéticoFisiopatología – Formación de las úlceras

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabético

Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S–37S

Disminución en la

sensibilidad

Dedos “en posición de

garra”

Isquemia debida a enfermedad ateroesclerótica tibioperoneal

Deformidad cava con incremento en la presión bajo las cabezas de

los metatarsos

Pie diabéticoValoración clínica BOULTON Puntuac

iónUmbral de vibración (128 Hz desde la punta hasta el tobillo) Normal Anormal

0 1

Temperatura (aplicar al dorso del pie agua tibia y un objeto previamente sumergido en agua helada) Normal Anormal

0 1

Prueba del pinchazo (aplicar un objeto con punta filosa y posteriormente uno con punta roma) Normal Anormal

0 1

Reflejo aquiliano Presente Presente pero disminuído Ausente

0 1 2

Puntuación total para 1 pie 0 - 5

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabéticoValoración clínica

Una puntuación >6 para ambos pies es predictiva de ulceración

La incidencia anual de úlceras con una puntuación <6 es de 1.1% y de 6.3% con puntuación ≥6

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabéticoValoración vascular

PulsosPérdida de anexos cutáneosAtrofia cutánea y muscularUSG dopplerAngiorresonanciaAngiografía

Faries P et al .Am J Surg 2004; 187:34S–37S

Pie diabéticoResonancia magnética

UlceraciónAbsceso (T2 – gadolinio)

Morrison E. Et al. Radiol Clin N Am 2004; 106: 61–71

Pie diabéticoClasificación de Wagner0 Pie en riesgo, sin lesiones1 Úlcera superficial que afecta piel y tejido celular subcutáneo2 Úlcera profunda que afecta hasta músculo y ligamentos, respeta

hueso, sin formación de abscesos 3 Úlcera profunda asociada a celulitis y/o formación de abscesos4 Gangrena localizada5 Gangrena generalizada que compromete todo el pie

Pie diabéticoInfección de la úlcera

Generalmente es consecuencia y no causa Los cultivos superficiales en pacientes sin

datos clínicos no son de utilidadEl Dx es clínico y se hace con base en:

Signos sistémicos de infecciónSecreciones purulentasSignos locales de inflamación

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabéticoInfección de la úlcera

PolimicrobianaS. Aureus (incluyendo MRSA)Especies de estreptococoBacterias anaerobias

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Infección de la úlcera

En caso de infección debe tomarse un cultivo de tejidos profundos

Las infecciones son generalmente mixtas (aerobios y anaerobios)

Antibióticos de elección Clindamicina, cefalexina, ciprofloxacina, amoxicilina-

clavulanato Imipenem, Piperacilina-Tazobactam linezolid

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabéticoOsteomielitis

Hasta dos tercios de los pacientes presentan ésta complicación

Se recomiendan radiografías en los casos de infección

El gold estándar del Dx es la biopsia de huesoSe considera que el estudio de imagen de elección

es la RMLa sensibilidad y especificidad de la RM es de hasta

90%Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabéticoManejo

Erradicación de la infecciónLiberación de la presiónControl de la glucosaCese del tabaquismo

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabéticoManejo Pulsos pedios

palpables

Sí No o dudososSignos clínicos de

celulitis u osteomielitis

Realizar valoración vascular no

invasivaSí No Enfermedad arterial

clínicamete significativa

o Eliminar la presióno Tratar cualquier infeccióno Referir a medicina vascular

o Realizar debridacióno Eliminar la presión o Obtener un espécimen profundo para cultivo

o Realizar debridacióno Eliminar la presión

Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reducción del edema con

compresiónCuración después de 4 semanas

o Educación al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarmao Dar seguimiento

o Considerar terapia adyuvanteo Estudio vascular indicado

Sí No

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Manejo de la infección

Debe ser guiado por cultivos Se recomiendan regímenes de 1-2 semanas 6 meses en caso de osteomielitis Debridación quirúrgica

Tejido blando Tejido óseo

Uso de antibióticos de amplio espectro para aerobios y anaerobios

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabéticoManejo vascular

RevascularizaciónPreservación de la extremidad del 80% a 5 años

Reconstrucción arterial pedio-tibialÉxito del 70% a 5 años

Bypass safeno/braquialÉxito del 80% a 5 años

Angioplastía transluminal de la arteria iliaca

Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S–37S

Pie diabético Terapia adyuvante

Factores de crecimiento No se ha demostrado que mejoren la curación

Tejido cutáneo cultivado Dermis y epidermis cultivadas Se asocia con mejores tasas de curación Disminuye la incidencia de osteomielitis

La indicación para su uso es posterior a 4 semanas de tratamiento convencional

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabético Pulsos pedios palpables

Sí No o dudososSignos clínicos de

celulitis u osteomielitis

Realizar valoración vascular no

invasiva

Sin obstrucción arterial significativa

(índice tobillo-braquial 0.9-1.3)Sí No Enfermedad arterial

clínicamete significativa

o Eliminar la presión o Tratar cualquier infeccióno Referir a medicina vascular

o Realizar debridacióno Eliminar la presión o Obtener un espécimen profundo para cultivo

o Realizar debridacióno Eliminar la presión

Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reducción del edema con

compresión

Curación después de 4 semanas

o Educación al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarmao Dar seguimiento

o Considerar terapia adyuvanteo Estudio vascular indicado

Sí No

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109