2010 Enero-Diciembre V6No8

1 / 2010 / Enero - Diciembre / Volumen 6, No.8 / ISSN: 1815-3119

SDOTRevista

Técnicas Quirúrgicas ............................................................10Clavo Endomedular Expansible ........................................... 11Tumor Pardo del Hiperparatiroidismo ....................................12Tratamiento de la Epicondilitis por Mínimo acceso .................15Hemimelia Paraaxial Peronea, Reconstrucción delMaléolo lateral con Injerto Filial ...........................................19Actualización sobre Inhibidores COX.2 ................................25Osteosíntesis con Clavos Elásticos de Titanio (TEN)................29Reflexiones sobre la Epifisiolisis Traumáticas .........................33

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Indice

Volumen 6, No. 8 SumarioPalabras de Nuestro Presidente .................................................................................. 3Página Editorial ........................................................................................................... 5Haga usted el diagnóstico .............................................................................................7Archivo ortopédico ........................................................................................................9Técnicas Quirúrgicas ..................................................................................................10 Clavo Endomedular Expansible..................................................................................11Tumor Pardo del Hiperparatiroidismo....................................................................................12Tratamiento de las epicondilitis por mínima incisión ............................................. 15Hemimelia Peronea Paraaxial y Reconstrucción Maléolo Lateral con injerto filial ...................................................... 19Actualización sobre Ihibidores de la COX2 y AINES............................................. 25Osteosíntesis con Clavos Elásticos deTitanium........................................................ 29Reflexiones sobre las Epifisiolisis Traumáticas ....................................................... 33

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noticiasnoticiasAplicación de Pamidronato (Bifosfo-nato) a pacientes con Osteogenesis

Imperfecta(“Enfermedad de los Huesos de Cristal”)

La Osteogenesis Imperfecta (O.I) agrupa diversoscuadros clínicos de una enfermedad hereditariaen la que hay un trastorno del colágeno, que esuna proteína presente en todos los tejidos de sos-tén del organismo pero especialmente en elhueso. Como consecuencia, hay fragilidad ósea,fracturas frecuentes ante cualquier mínimotrauma o incluso espontáneamente, deformida-des óseas, dolores esqueléticos y talla baja enmuchos casos. Muchos pacientes tienen escle-ras azules, dientes pequeños y manchados, asícomo disminución de la capacidad auditiva y dela fuerza muscular.

Aunque no se puede hablar de un tratamiento“curativo” de la enfermedad hasta que se logre enel futuro con ingeniería genética; en la actualidades posible con medicamentos especiales, mejo-rar la calidad del hueso y así evitar las fracturasfrecuentes y otras manifestaciones de la enfer-medad. Al incrementar la densidad ósea, el pa-ciente logra sostener mejor el peso de su cuerpo,camina bien y aun practica actividades deporti-vas, mejorando así su calidad de vida.

En muchos centros ortopédicos se maneja la O.Icon Bifosfonatos. Estos son fármacos que seacumulan en el hueso y lo hacen más resistente.

De los Bifosfonatos más usados para la O.I estánel Pamidronato y el Neridronato, que se aplica porvía intravenosa. Se puede utilizar en niños y adul-tos, pero autores como Glorieux, en Canadá, handemostrado que es más conveniente iniciar lomás precozmente posible, inclusive en niños me-nores de (2) años. Iniciando a dosis de 0.5 mgr.del bifosfonato /Kg. de peso, se aplica una infu-sión I.V lenta que dure de 3 a 4 horas cada día, du-rante (3) días. Se hace una vigilancia médica y deenfermería estricta durante la aplicación. Los ci-clos deben repetirse, en promedio, cada 3 meses,al menos por 1 a 2 años.

Los efectos secundarios, son pocos y consistenen molestias seudogripales y gastrointestinales,sobretodo en los 2 o 3 primeros ciclos. No se pre-sentan en todos los pacientes y con medicamen-tos adecuados se controlan fácilmente.

Se recomienda mantener una ingesta adecuadade calcio (800.-1000 mg) y vitamina D (400 u) día).

La respuesta es: Sí, y es lo mejor.

Correr descalzo parece ser lo mejor para los pies, yaque produce menor estrés de impacto comparado conel calzado deportivo, de acuerdo con un estudio del Dr.Daniel Lieberman, biólogo de la Universidad de Har-vard, publicado en la revista Nature.

La investigación fue financiada en parte por una com-pañía fabricante de calzado minimalista que trata deimitar el pie descalzo. Lieberman dijo que la compañíano intervino en el diseño del estudio ni tuvo influenciasobre los resultados.

La gente que crece corriendo descalza (como los varo-nes de la provincia Valley Rift de Kenia, conocida porsus maratonistas campeones) tiende a caer con el antepie al tocar tierra. Y cuando usan calzado, siguen co-rriendo así. Sin embargo, la gente que siempre hausado calzado deportivo acolchado tiende a caer sobreel talón.

Esta diferencia es importante. En el estudio, Liebermanestudió el impacto que tienen los distintos tipos de ca-rrera sobre los pies y halló que los corredores calza-dos tocan el suelo con la masa de toda la pierna, sobreel talón. Este impacto tres veces mayor del que sufre elpie del corredor descalzo en su antepie.

"Se trata de saber cómo se toca el suelo", dijo Lieber-man, especialista en biología evolutiva humana."Cuando uno toca el suelo, una parte del cuerpo se de-tiene en seco". Para el que corre con el pie calzado, "escomo sufrir un golpe de martillo en el talón", dijo Lie-berman. En cambio, "los corredores descalzos prácti-camente no sufren colisión".

Pero los corredores no deben despojarse del calzadobruscamente o adoptar el calzado que imita el correrdescalzo de manera abrupta, dijo Lieberman. Quiencambie bruscamente "tiene una alta probabilidad de le-sionarse", advirtió. El cambio en el calzado o la distan-cia debe ser gradual, a razón del 10% por semana.

El estudio no indaga en las lesiones ni concluye queéstas son más frecuentes en los que corren calzados.Ese debería ser tema de una próxima investigación,sostuvo Lieberman. El doctor Pietro Tonino, jefe de me-dicina deportiva en el sistema de salud de la Universi-dad Loyola en Chicago, quien no participó del estudio,dijo que las conclusiones le parecían sensatas. "La le-sión más común en los corredores es la de talón"y lamás frecuente es la fascitis plantar.

Correr descalzo es bueno para los pies

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noticiasnoticiasAplicación de Pamidronato (Bifosfo-nato) a pacientes con Osteogenesis

Imperfecta(“Enfermedad de los Huesos de Cristal”)

La Osteogenesis Imperfecta (O.I) agrupa diversoscuadros clínicos de una enfermedad hereditariaen la que hay un trastorno del colágeno, que esuna proteína presente en todos los tejidos de sos-tén del organismo pero especialmente en elhueso. Como consecuencia, hay fragilidad ósea,fracturas frecuentes ante cualquier mínimotrauma o incluso espontáneamente, deformida-des óseas, dolores esqueléticos y talla baja enmuchos casos. Muchos pacientes tienen escle-ras azules, dientes pequeños y manchados, asícomo disminución de la capacidad auditiva y dela fuerza muscular.

Aunque no se puede hablar de un tratamiento“curativo” de la enfermedad hasta que se logre enel futuro con ingeniería genética; en la actualidades posible con medicamentos especiales, mejo-rar la calidad del hueso y así evitar las fracturasfrecuentes y otras manifestaciones de la enfer-medad. Al incrementar la densidad ósea, el pa-ciente logra sostener mejor el peso de su cuerpo,camina bien y aun practica actividades deporti-vas, mejorando así su calidad de vida.

En muchos centros ortopédicos se maneja la O.Icon Bifosfonatos. Estos son fármacos que seacumulan en el hueso y lo hacen más resistente.

De los Bifosfonatos más usados para la O.I estánel Pamidronato y el Neridronato, que se aplica porvía intravenosa. Se puede utilizar en niños y adul-tos, pero autores como Glorieux, en Canadá, handemostrado que es más conveniente iniciar lomás precozmente posible, inclusive en niños me-nores de (2) años. Iniciando a dosis de 0.5 mgr.del bifosfonato /Kg. de peso, se aplica una infu-sión I.V lenta que dure de 3 a 4 horas cada día, du-rante (3) días. Se hace una vigilancia médica y deenfermería estricta durante la aplicación. Los ci-clos deben repetirse, en promedio, cada 3 meses,al menos por 1 a 2 años.

Los efectos secundarios, son pocos y consistenen molestias seudogripales y gastrointestinales,sobretodo en los 2 o 3 primeros ciclos. No se pre-sentan en todos los pacientes y con medicamen-tos adecuados se controlan fácilmente.

Se recomienda mantener una ingesta adecuadade calcio (800.-1000 mg) y vitamina D (400 u) día).

La respuesta es: Sí, y es lo mejor.

Correr descalzo parece ser lo mejor para los pies, yaque produce menor estrés de impacto comparado conel calzado deportivo, de acuerdo con un estudio del Dr.Daniel Lieberman, biólogo de la Universidad de Har-vard, publicado en la revista Nature.

La investigación fue financiada en parte por una com-pañía fabricante de calzado minimalista que trata deimitar el pie descalzo. Lieberman dijo que la compañíano intervino en el diseño del estudio ni tuvo influenciasobre los resultados.

La gente que crece corriendo descalza (como los varo-nes de la provincia Valley Rift de Kenia, conocida porsus maratonistas campeones) tiende a caer con el antepie al tocar tierra. Y cuando usan calzado, siguen co-rriendo así. Sin embargo, la gente que siempre hausado calzado deportivo acolchado tiende a caer sobreel talón.

Esta diferencia es importante. En el estudio, Liebermanestudió el impacto que tienen los distintos tipos de ca-rrera sobre los pies y halló que los corredores calza-dos tocan el suelo con la masa de toda la pierna, sobreel talón. Este impacto tres veces mayor del que sufre elpie del corredor descalzo en su antepie.

"Se trata de saber cómo se toca el suelo", dijo Lieber-man, especialista en biología evolutiva humana."Cuando uno toca el suelo, una parte del cuerpo se de-tiene en seco". Para el que corre con el pie calzado, "escomo sufrir un golpe de martillo en el talón", dijo Lie-berman. En cambio, "los corredores descalzos prácti-camente no sufren colisión".

Pero los corredores no deben despojarse del calzadobruscamente o adoptar el calzado que imita el correrdescalzo de manera abrupta, dijo Lieberman. Quiencambie bruscamente "tiene una alta probabilidad de le-sionarse", advirtió. El cambio en el calzado o la distan-cia debe ser gradual, a razón del 10% por semana.

El estudio no indaga en las lesiones ni concluye queéstas son más frecuentes en los que corren calzados.Ese debería ser tema de una próxima investigación,sostuvo Lieberman. El doctor Pietro Tonino, jefe de me-dicina deportiva en el sistema de salud de la Universi-dad Loyola en Chicago, quien no participó del estudio,dijo que las conclusiones le parecían sensatas. "La le-sión más común en los corredores es la de talón"y lamás frecuente es la fascitis plantar.

Correr descalzo es bueno para los pies

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DIRECTIVA S.D.O.T.2008/2010

Dr. Rafael CamiloPresidente

Dr. Domingo MartínezVicepresidente

Dr. José ApontePresidente Electo 2010-2012

Dr. Andrés García Inmediato Pasado Presidente

Dr. William Desueza S.Secretario

Dr. Miguel Robiou K.Tesorero

Dr. Felipe ReynosoDelegado Norte

Dr. Miguel Molina CruzDelegado Sur

Dr. Rafael Pérez y PérezDelegado Este

Dr. Frank L. Pérez GuerreroDelegado DN y Santo DomingoDr. Máximo Pericchi Eusebio

Comité CientíficoDr. Máximo Pericchi Eusebio

Dr. Eros De La Cruz S.Dr. Domingo Martínez

Delegados InternacionalesDr. Leonidas Benzán (SICOT)

Director General:Dr. Rafael Camilo(Presidente SDOT)Director Ejecutivo

y EditorDr. Máximo Pericchi Eusebio

Secretaria Redacción: Dra. Elizabeth Vidal Morales

Palabras de NuestroPresidente

Palabras de NuestroPresidente

Dr. Rafael Camilo

Queridos Colegas, ya al términode este mandato de dos de los años más significativosde nuestra sociedad, porque asistimos al nacimientode la Regional del Distrito Nacional y Santo Domingo,y hemos sido testigos del resurgimiento de la RegionalSur y la consolidación de la Regional Este, comple-tando así, junto a la Regional Norte, el cuadro com-pleto de nuestro desarrollo gremial; solo me quedadecirles que nos mantengamos unidos, porque solo launidad, nos dará fortaleza, esa fortaleza que necesi-tamos para poder seguir avanzando en lo gremial y enlo científico; esa fortaleza que necesitamos para de-fender nuestros derechos, para reclamar lo que nos co-rresponde. Es imperativo que marchemos como unsolo soldado, es imperativo que fortalezcamos la insti-tucionalidad de nuestra sociedad.

En otro orden, deseo agradecer a todos aquellos cole-gas que siempre estuvieron donde los necesité, quierohacer una mención especial de agradecimiento al Dr.Eros De La Cruz Sánchez, uno de nuestros viejos ro-bles e incansable entusiasta de cualquier actividad denuestra sociedad, actitud que ha mantenido desde queparticipó como cofundador hasta nuestros días. Tam-bién quiero agradecer al Presidente de la Regional Surel Dr. Rafael Pérez y Pérez, que además de trabajar ac-tivamente por su regional, se ha mantenido militante-mente al lado nuestro en todas las actividadesgremiales y científicas. Por último, agradezco a todoslos que conformaron mi Directiva, que me acompaña-ron durante estos dos años hasta el final y a todos us-tedes. miembros de nuestra Sociedad Dominicana deOrtopedia y Traumatología.

Muchas Gracias

3-Palabras Presidente:Layout 1 16/11/10 18:36 Página 1

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JORNADA ESTEAbril 2010

JORNADA SUR

4-Eventos:Layout 1 16/11/10 18:37 Página 1

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JORNADA ESTEAbril 2010

JORNADA SUR

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Nota Editorial

Dr. Máximo Pericchi EusebioEditor

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Hacen yacuatro décadas que fue fundadanuestra Sociedad Dominicana de Or-topedia y Traumatología - SDOT y eshora de trabajar hacia el afianza-miento de nuestras normas y regla-mentos, que es lo que garantizará lainstitucionalidad de nuestra sociedadque ha crecido lo suficiente comopara, que por vez primera, las regio-nales sur y este, realizaron sus jorna-das sin la intervención de la nacionaly por otro lado, surgió, este año, laRedional del Distrito Nacional y SantoDomingo.

Este año, fueron modificados nues-tros estatutos, los cuales fueron ade-cuados a los requerimientos denuestro Colegio Médico Dominicano.

Sin embargo, no fue completada laobra, pues quedaron algunos aspec-tos que no pudieron tocarse por ra-zones de tiempo y cansancio.Aspectos que tienen que ver con lasextensiones de toda sociedad espe-cializada, como es el caso de los Ca-pítulos.

Pienso que debe ser punto de agendade la próxima directiva una terceraconvocatoria para resolver lo refe-rente a la sección de Capítulos. Ade-más, en los estatutos modificados yaceptados, se establece la autonomía

aceptados, se establece la financierade las regionales de la sociedad, de-cisión que no pudo ser más desacer-tada por lo que eso significa, todossabemos que lo económico deter-mina lo político y los riesgos de queuna o más de las regionales decidanindependizarse de su raíz, que es laNacional. Sostengo que ese es un ar-tículo nocivo que debe ser modifi-cado.

Los estatutos originales establecíanque la Nacional ayudaba económica-mente a las regionales, correspon-diendo a una situación de escasodesarrollo en donde la gran mayoríade los ortopedístas vivían en la Capi-tal aunque trabajaran en el interior.

Ahora, la situación es totalmente di-ferente, hemos crecido y ya tenemosregionesles fuertes como la Norte yla del DN, en tanto que la del Este ydel Sur ya están en vías de desarro-llo, entonces, es hora de que las re-gionales coticen para la Nacional.

Lo inmediato deberá ser la composi-ción de la nueva Directiva, la cual de-berá ajustarse a los cargos esta-blecidos en los actuales estatutos.

Saludamos al nuevo Presidente el Dr.José Aponte quien tendrá la nuevaresponsabilidad de conducirnos.

AVANCEMOS HACIA LA INSTITUCIONALIDAD

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Haga usted el Diagnóstico

Caso No.1

Caso No.2 Recién nacido con las articulaciones rígidasregularmente en extensión. Suele cursar con luxacióncongénita de ambas caderas y deformidades de los pies,frecuentemente pies equino varo, también de pies talo.

Rodillas en hiperex-tensión provocandouna angulación cuyovértice esposterior yel ángulo abre haciaadelante

Inauguran Hospital Traumatológico

“Dr. Ney Arias Lora”

En el mes de agosto deeste año 2010, el Go-bierno Dominicano en-tregó al Hospital Trauma-tológico “Dr. Ney AriasLora”, una supermodernaedificación que ha cos-tado más de 40 millonesde dólares. Cuenta con

Fachada principal del edificio que alberga estefabuloso centro hospitalario. Al ver esta majes-

tuosa obra nos pregun-tamos ¿De dondesacará el Gobierno los16 millones mensualespara su operación si elpresupuesto destinadoa la salud no se au-mentó?

250 camas y 12 salones de cirugía, más las áreas de Emer-gencia, Consulta Externa, Diagnóstico, morgue, laborato-rio, salas de espera, entre otras. La enorme edificación selevanta en el parque denominado como “Ciudad Sani-taria Charles de Gaulle” en la avenidadel mismo nombre perteneciente aSanto Domingo Norte.

El hospital cuenta con más de 600 em-pleados con 120 médicos y 150 enfer-meras. Su Director, el Dr. Félix Her-nández manifestó que en total, el hospital contará con unas322 camas, incluyendo las de las unidaes de UCI, pre ypos operatorio. Dijo además, que se contará con dos am-bulancias, 25 consultorios, unidad de diálisis para 5 pa-cientes simultáneos. También tiene una unidad parapacientes quemados, así como 5 ascensores.

Para abrir sus puertas, se necesitó un presupuesto de 16millones de pesos y de inmediato nos surge la pregunta:¿Cumplirá la SESPAS con este compromiso mensual?. Elservicio de traumatología y ortopedia es dirigido por elDr. Rafael Ben.

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7-Haga usted el Dx - listo copia:Layout 1 16/11/10 19:46 Página 16-anuncios exels- listo copia:Layout 1 16/11/10 18:39 Página 1

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Apoyar el antebrazo durante el trabajo ante un or-denador puede evitar dolores en hombros, cuelloy brazoApoyar el antebrazo durante el trabajo ante un or-denador puede evitar dolores en hombros, cuelloy brazo y posibles trastornos en estas zonas,según un estudio de la Universidad de Californiaen Los Ángeles, EEUU, publicado en 'The BritishJournal of Occupational and Environmental Me-dicine'.

El estudio concluye que el uso de apoyos parabrazos y una formación ergonómica reduce eldolor de cuello, hombros, mano, muñeca y ante-brazo, proporciona un efecto más protector y re-duce el riesgo de trastornos en estas zonas,frente a aquellas personas que no usan este tipode apoyos. Se explica que al estar los codos y elantebrazo en descanso sobre el apoyo; los mús-culos del cuello y del hombro se mantienen rela-jados y de esta forma se evitan contracturas queproducen los dolores.

Se tomo como muestra los empleados de doscentros de atención al cliente de una amplia or-ganización sanitaria en el que se hacía uso del or-denador en un mínimo de 20 horas a la semana.182 personas realizaron un cuestionario semanaldurante un año para poder medir el nivel de dolorde las zonas anteriormente mencionadas.

Los trastornos musculoesqueletales de cuello,hombros y brazos forman parte de los problemascomunes de aquellas personas que realizan tra-bajos basados en el uso del ordenador.

Apoyar los codos y antebrazos al trabajaren el ordenador

MásMás

Desde que Stryker Corporation compró a la gi-gante Howmedica, hace ya algunos años, estamultinacional ha continuado su crecimiento enel mercado en base a la compra de otras corpo-raciones. En enero del 2010 fue comprada laempresa Ascenso Solutions Healthcare Inc. quese especializa en fabricar y remanufacturar dis-positivos médicos de todo tipo. En agosto com-pró a Industrias Gaymar que son fabricantes decamas y dispositivos relacionados y que ahorase fabrican bajo la firma de Stryker. En el mesde octubre adquirieron la línea neurovascular dela compañía Boston Scientific. Ahora le tocó a laPorex Surgical Corporation, empresa que se de-dica a fabricar implantes utilizados en cirugíacraneomaxilofacial. Stephen MacMillan presi-dente de Stryker, dijo que esa compra amplíaaún más la presencia de la empresa en el mer-cado MCF, permitiendo ampliar su oferta de pro-ductos a los pacientes y a los médicos.

Ojos en la CarreteraSegún un estudio pagado por la Alianza deFabricantes de Automóviles de los EstadosUnidos de Norteamérica y realizado por la“Virginia Tech Transportation Instituteesta-blece que cuando un conductor quita la mi-rada de la carretera por más de dossegundos, los riesgos de sufrir un accidentese duplican.

Esta agencia también está probando un dis-positivo que evitará que los conductores sedistraigan al manejar o que se duerman mien-tras van al volante. Los fabricantes esperantenerlo a disposición para el próximo año2011. No se ha revelado aún si el dispositivovendrá integrado en el interior de los autos.

Stryker Corporationcontinúa enguyendo a otras

Kryptonite SuperglueYa está en nuestro paísel nuevo superpega-mento para hueso queha sido probado en másde 500 pacientes opera-dos de corazón abierto alos que se le practicó es-ternotomía.

El pegamento tiene un gran poder adhesivo quese hace efectivo a los 5 minutos y permite el cre-cimiento trabeculado del hueso y según los re-sultados de la investigación, soporta más de 5 a10 veces la fuerza de distracción interfragmenta-ria ejercida por las parrillas esterno-costales.Disminuye considerablemente el dolor, permi-tiendo una consolidación más rápida y menorescomplicaciones para el paciente.

Es bueno destacar que en un año de seguimientoa estos pacientes, no se detectó ningún efecto se-cundario asociado a esta sustancia, tampoco setuvieron complicaciones algunas.

Este pegamento viene a revolucionar las técnicasoperatorias en la cirugía ortopédica.

El pegamento óseo tiene la patente de laborato-rios Johnson & Johnson y en nuestro país lo re-presenta la empresa OrtoTécnica.

Resultados de haga usted el diagnóstico:Caso No.1 .-Genu Recurvatum Caso No.2 .- Artrogriposis múltiple

8-más noticias:Layout 1 16/11/10 19:50 Página 1

11Archivo Ortopédico

Rebajar comiendo dulces - Mark Haub,profesor de la Universidad del Estado de Kan-sas (EE.UU.), de 41 años, logró perder 12.2kilogramos en 10 semanas, alimentándose depasteles y productos con alto contenido deazúcar. Lo que quiso demostrar es que paraperder peso basta con limitar las calorías, sinprestar atención al valor nutricional de la co-mida. Así, durante las 10 semanas de su ex-perimento, Haub comió bizcochos, pasteles,cereales con azúcar, papas fritas, es decir, to-das las comidas chatarra típicas. La únicacondición fue limitar las porciones a 1.800 ca-lorías por día, en vez de las 2.600 que tendríaque consumir por su peso y altura. Para recu-perar la falta de vitaminas, Haub tomó un ba-tido con proteínas y verduras diario. Parece mentira, pero en este plazo de tiempoel profesor perdió más de 12 kilos gracias aesta dieta. Además, se registró que sus nivelesde colesterol malo habían bajado un 20%,mientras que los del bueno habían aumentado.Los especialistas señalan que la salud deHaub mejoró a causa de la pérdida de peso,ya que el sobrepeso provocaba alta presiónsanguínea, niveles elevados de colesterol y di-abetes. Pero los médicos no se apresuran a re-comendar a sus pacientes este tipo de dieta.El propio Haub, pese a los resultados positivosde su prueba, dijo que “no hay bastante infor-mación” sobre los métodos de adelgazamiento‘dulce’, por lo cual no aconseja no repetir suexperimento.

GALERIA DE LA HISTORIA

Nació en Stralford, Ontario, Canada,en el 1924. Considerado en todo elmundo como uno de los principalesinvestigadores y educadores de la or-topedia es autor de más de 130 artícu-los, de unos 30 capítulos de libros de laespecialidad y autor único de su pro-pio libro de texto: “Trastornos y Le-siones del Sistema Musculoesque-lético” que de inmediato fue acogido

como libro de cabecera en los cursos de residencias en muchaspartes del mundo por ser puntual en la enseñanza de los princi-pios de la ortopedia.Estudió medicina en la Universidad de Toronto, realizó su entre-namiento en cirugía general y ortopédica en la Misión MédicaGrenfell en Northem Newfourdiand. Luego realizó otro entre-namiento por un año en el London Hospital en Inglaterra, GranBretaña y regresó a Canada para formar parte del grupo quirúrgicodel Hospital para Niños Enfermos (HSC) en donde dos años de-spués es nombrado jefe de su Servicio de Cirugía Ortopédica, a laedad de 32 años.Fue el precursor de la teoría del Movimiento Pasivo Contínuo, sumás importante aporte a la ortopedia del siglo XX. Salter observóque aquellos pacientes con lesiones ligamentosas incompletas queno se inmovilizaban, cicatrizaban más rápido y más funcional quelas que se inmovilizaban y luego de protocolizar su investigación,desarrolló este concepto planteando que el movimiento pasivocontínuo estimulaba células mesenquimatosas pluripotenciales,hoy llamadas células madres, que cambian su expresión fenotípicay producen tekido similar al dañado.El Dr.Salter también hizo un aporte trascendente en el tratamientode displasia congénita de la cadera cuando en el 1957 propuso suosteotomía innominada para redireccionar el acetábulo y darmayor cpbertura y estabilidad a la cabeza femoral. Posteriormentehizo otros aportes sobre el diagnóstico y la mensuración de lacadera en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. En 1962, juntoal Dr.W.Robert Harris propone una clasificación para las epifi-siolisis traumáticas que es la más usada en todo el mundo.Es indudable que este prominente maestro de la ortopediamundial ha dejado un extenso legado en la especialidad de talforma que no se pueden tocar importantes lesiones y enfer-medades de la ortopedia y la traumatología sin que se mencionesu nombre. Robert Bruce Salter vive en Canada con su esposa quien es es-critora científica y novelista, tiene 5 hijos y goza con sus 8 nietos.Este insigne maestro visitó nuestro país a finales de los años 80cuando el Dr.Pérez Simó era presidente de la Sociedad Domini-cana de Ortopedia y Traumatología.

Robert B. SalterAngulo deCosta-Bartani-Moreau

Es el ángulo formado por dos líneas, unaque se traza desde el borde inferior delsesamoideo debajo de la cabeza delprimer metatarso hasta el punto más infe-rior de la articulación astrágalo escafoideay otra desde este punto hasta el punto másanterior e inferior de la tuberosidad del cal-cáneo. Su valor normal es de 125ª aunquehay autores que reclaman un valor normalde 118ª, otros plantean que de 120 a 125grados es lo normal. La determinación deeste ángulo es útil para la evaluación delpie plano así como del pie cavo.

NOTICIAS DEL MUNDO

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9-Archivo ortopédico- listo copia:Layout 1 16/11/10 18:41 Página 1

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Apoyar el antebrazo durante el trabajo ante un or-denador puede evitar dolores en hombros, cuelloy brazoApoyar el antebrazo durante el trabajo ante un or-denador puede evitar dolores en hombros, cuelloy brazo y posibles trastornos en estas zonas,según un estudio de la Universidad de Californiaen Los Ángeles, EEUU, publicado en 'The BritishJournal of Occupational and Environmental Me-dicine'.

El estudio concluye que el uso de apoyos parabrazos y una formación ergonómica reduce eldolor de cuello, hombros, mano, muñeca y ante-brazo, proporciona un efecto más protector y re-duce el riesgo de trastornos en estas zonas,frente a aquellas personas que no usan este tipode apoyos. Se explica que al estar los codos y elantebrazo en descanso sobre el apoyo; los mús-culos del cuello y del hombro se mantienen rela-jados y de esta forma se evitan contracturas queproducen los dolores.

Se tomo como muestra los empleados de doscentros de atención al cliente de una amplia or-ganización sanitaria en el que se hacía uso del or-denador en un mínimo de 20 horas a la semana.182 personas realizaron un cuestionario semanaldurante un año para poder medir el nivel de dolorde las zonas anteriormente mencionadas.

Los trastornos musculoesqueletales de cuello,hombros y brazos forman parte de los problemascomunes de aquellas personas que realizan tra-bajos basados en el uso del ordenador.

Apoyar los codos y antebrazos al trabajaren el ordenador

MásMás

Desde que Stryker Corporation compró a la gi-gante Howmedica, hace ya algunos años, estamultinacional ha continuado su crecimiento enel mercado en base a la compra de otras corpo-raciones. En enero del 2010 fue comprada laempresa Ascenso Solutions Healthcare Inc. quese especializa en fabricar y remanufacturar dis-positivos médicos de todo tipo. En agosto com-pró a Industrias Gaymar que son fabricantes decamas y dispositivos relacionados y que ahorase fabrican bajo la firma de Stryker. En el mesde octubre adquirieron la línea neurovascular dela compañía Boston Scientific. Ahora le tocó a laPorex Surgical Corporation, empresa que se de-dica a fabricar implantes utilizados en cirugíacraneomaxilofacial. Stephen MacMillan presi-dente de Stryker, dijo que esa compra amplíaaún más la presencia de la empresa en el mer-cado MCF, permitiendo ampliar su oferta de pro-ductos a los pacientes y a los médicos.

Ojos en la CarreteraSegún un estudio pagado por la Alianza deFabricantes de Automóviles de los EstadosUnidos de Norteamérica y realizado por la“Virginia Tech Transportation Instituteesta-blece que cuando un conductor quita la mi-rada de la carretera por más de dossegundos, los riesgos de sufrir un accidentese duplican.

Esta agencia también está probando un dis-positivo que evitará que los conductores sedistraigan al manejar o que se duerman mien-tras van al volante. Los fabricantes esperantenerlo a disposición para el próximo año2011. No se ha revelado aún si el dispositivovendrá integrado en el interior de los autos.

Stryker Corporationcontinúa enguyendo a otras

Kryptonite SuperglueYa está en nuestro paísel nuevo superpega-mento para hueso queha sido probado en másde 500 pacientes opera-dos de corazón abierto alos que se le practicó es-ternotomía.

El pegamento tiene un gran poder adhesivo quese hace efectivo a los 5 minutos y permite el cre-cimiento trabeculado del hueso y según los re-sultados de la investigación, soporta más de 5 a10 veces la fuerza de distracción interfragmenta-ria ejercida por las parrillas esterno-costales.Disminuye considerablemente el dolor, permi-tiendo una consolidación más rápida y menorescomplicaciones para el paciente.

Es bueno destacar que en un año de seguimientoa estos pacientes, no se detectó ningún efecto se-cundario asociado a esta sustancia, tampoco setuvieron complicaciones algunas.

Este pegamento viene a revolucionar las técnicasoperatorias en la cirugía ortopédica.

El pegamento óseo tiene la patente de laborato-rios Johnson & Johnson y en nuestro país lo re-presenta la empresa OrtoTécnica.

Resultados de haga usted el diagnóstico:Caso No.1 .-Genu Recurvatum Caso No.2 .- Artrogriposis múltiple

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Técnicas QuirúrgicasTécnicas QuirúrgicasCorticotomía Percutánea

Esta técnica es utilizada como elección en elServicio de Traumatología y OrtopediaPediátrica del hospital Dr. Darío Contreraspara todos los pacientes que presentan genuvarum o valgum, también la hemos utilizado enel calcáneo y en el extremo distal del húmeropara corregir deformidades en valgo y varodel codo. El fundamento de esta técnica es de-bilitar una porción de la cortical ósea y provo-car, por compresión forzada, el aplastamientode dicha porción. No debe hacerse cuando e-xista discrepancia de miembros en el lado máscorto.

Instrumental necesario:Un transfixor automático (electrónico oneumático) y un juego de barrenas de dis-tintos diámetros.

Procedimmiento:El procedimiento es sencillo pero requiere delconocimiento de la anatomía del área endonde se realiza para tener una visión tridi-mensional de la zona. También debe educarseel pulso para evitar que la punta de la barrena,una vez traspase la segunda cortical, no le-sione las estructuras blandas adyacentes.Debe planificarse lo que vamos a hacer:

1ro.- Se sobrepone una página en blancosobre la radiografía (que tiene sus ejes traza-

dos) en el negatoscopio, sehace un calca, a este se le trazan los ejes y se le hace un corte transversal incompleto enel lugar elegido para la corticotomía, luego seendereza la porción distal del corte hasta quese sobreponen ambos ejes ( el del fragmento

Dr. Andy De León

proximal del de la radiografía con el distal delcalca),

2do.- Se dibuja la cuña necesariapara la corrección.

En el paciente,se hacen agu-jeros con eltransfixor de lamisma formaen que se ve en el dibujo.Algo importante es; tratarde no perforar la corticalopuesta, es decir, la del

lado cóncavo, de tal forma que cuando elhueso quiebre, ésta se angule y además, nodañe el periostio.

Luego se forza la correcciónaplicando fuerzas con-trarias hasta que cedela corticalagujereaday se aplas-ta, como seobserva en

el dibujo, consi-guiéndose la corrección total pormedio de una herida puntiformepor donde penetró el barreno. Enocasiones, es necesario abordarpor otro ángulo, con otra herida puntiformepara poder completar el debilitamiento.

Radiografía de un adoles-cente operado por esta téc-nica.

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10-Técnicas quirúrgicas- listo:Layout 1 16/11/10 19:06 Página 1

Clavo Endomedular ExpansibleClavo Endomedular ExpansibleDr. Máximo Pericchi Eusebio

El clavo endomedular expansible por infla-miento con solución salina, surge de los esfuerzosde los investigadores israelíes Dr. Motti Beyar, Mr.Lewis Pell, Mr.Oren Globerman y Elad Magal en elaño 1998, inspirados quizás, en los clavos expansi-

bles longitudinalmente y motivados porbuscar un método más rápido para re-solver las fracturas de huesos largos desus soldados. La compañía israelí sellama Disc-O-Tech Medical Technolo-gies, radicada en Herzliya, Israel.Tiene como subsidiarias a la New Jer-sey Disc Orthopaedic Technologies enEstados Unidos de Norteamérica, y ala Disc-O-Tech Medical Technologies enAlemania.

La técnica quirúrgica es similar a la que se utliza alcolocar un endomedular percutáneo:1ro.Se coloca al paciente en decúbito lateral, se aplicaasepsia y antisepsia, luego se hace una pequeña incisiónpor encima de la punta del trocánter mayor...

2do. Se introduce el iniciador con el que seperfora el fémur por la fosita digital deltrocánter mayor...3ro. Se monta el clavoen el mango válvula y

se procede a introducirlo por el ori-ficio de la fosita digital. 4to. Se introduce el clavo...

5to. Se coloca el impacta-dor y se empieza a pene-trar el clavo por el frag-mento proximal a la cazadel distal... En la genera-

lidad de los casos, el fragmento distal estará rotado ex-ternamente y será necesario aplicar tracción y desrotación.Si esto es insuficiente, se manipularán los fragmentos pormedio de una pequeña herida (puntiforme) por donde seintroduce un instrumento (gancho) para manipular el frag-mento distal mientras se aplica tracción al miembro y almismo tiempo se desrota, consiguiéndose la reducción y se

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hace pasar el clavo al fragmentodistal... Una vez colocado elclavo en su posición correcta, seva al siguiente paso...5to. Se prepara la bombahidráulicacon la cualse hará ex-

pandir el clavo. La bomba es dese-chable y es suministrada en el kit conel que se vende el clavo. 6to. Se succiona solución salina y seprocede a expulsar el aire dentro de la bomba...

7mo. Se conecta la manguera de labomba a la válvula del mango unido alclavo... Se empieza a llenar el clavorotando el manubrio de la bomba que

empuja al líquido hasta el interiordel clavo expandiéndolo por au-mento de la presión interna. Veamosla secuencia que ilustra la expansióndel clavo endomedular:

El medidor tiporeloj, tiene una es-cala y dos co-lores, amarillo yrojo. Cuando mar-

que el límite del amarillo, el clavo habrá expandido lo su-ficiente. No se aconseja cruzar al rojo y si lo hace, deberáhacerlo con mucho cuidado de no estallar la cortical.

11-clavo endomed expandible:Layout 1 16/11/10 19:07 Página 1

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Técnicas QuirúrgicasTécnicas QuirúrgicasCorticotomía Percutánea

Esta técnica es utilizada como elección en elServicio de Traumatología y OrtopediaPediátrica del hospital Dr. Darío Contreraspara todos los pacientes que presentan genuvarum o valgum, también la hemos utilizado enel calcáneo y en el extremo distal del húmeropara corregir deformidades en valgo y varodel codo. El fundamento de esta técnica es de-bilitar una porción de la cortical ósea y provo-car, por compresión forzada, el aplastamientode dicha porción. No debe hacerse cuando e-xista discrepancia de miembros en el lado máscorto.

Instrumental necesario:Un transfixor automático (electrónico oneumático) y un juego de barrenas de dis-tintos diámetros.

Procedimmiento:El procedimiento es sencillo pero requiere delconocimiento de la anatomía del área endonde se realiza para tener una visión tridi-mensional de la zona. También debe educarseel pulso para evitar que la punta de la barrena,una vez traspase la segunda cortical, no le-sione las estructuras blandas adyacentes.Debe planificarse lo que vamos a hacer:

1ro.- Se sobrepone una página en blancosobre la radiografía (que tiene sus ejes traza-

dos) en el negatoscopio, sehace un calca, a este se le trazan los ejes y se le hace un corte transversal incompleto enel lugar elegido para la corticotomía, luego seendereza la porción distal del corte hasta quese sobreponen ambos ejes ( el del fragmento

Dr. Andy De León

proximal del de la radiografía con el distal delcalca),

2do.- Se dibuja la cuña necesariapara la corrección.

En el paciente,se hacen agu-jeros con eltransfixor de lamisma formaen que se ve en el dibujo.Algo importante es; tratarde no perforar la corticalopuesta, es decir, la del

lado cóncavo, de tal forma que cuando elhueso quiebre, ésta se angule y además, nodañe el periostio.

Luego se forza la correcciónaplicando fuerzas con-trarias hasta que cedela corticalagujereaday se aplas-ta, como seobserva en

el dibujo, consi-guiéndose la corrección total pormedio de una herida puntiformepor donde penetró el barreno. Enocasiones, es necesario abordarpor otro ángulo, con otra herida puntiformepara poder completar el debilitamiento.

Radiografía de un adoles-cente operado por esta téc-nica.

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10-Técnicas quirúrgicas- listo:Layout 1 16/11/10 19:06 Página 1

13partes blandas, extrayéndose abundante tejido decolor amarillo parduzco friable de aspecto cerebroidecon áreas de hemorragias y abundante líquido amar-illo cetrino, se realiza una amplia limpieza de la cavi-dad procediendo al rellenado de la misma concemento de metilmetacrilato. El cierre se realizó conpuntos reabsorbibles y nylon monofilamento 3/0. Lamuestra extraída se envió a anatomía patológica.La evolución clínica fue satisfactoria pudiendo in-

corporar a la paciente a tratamiento rehabilitador delcuádriceps y la rodilla izquierda de forma inmediataasí como deambulación temprana.

Discusión.-El tumor pardo del hiperparatiroidismo es una lesiónpseudotumoral benigna que afecta con mayor fre-cuencia a mujeres en edades medias de la vida, es unamasa circunscrita de tejido, caracterizada por nu-merosas células gigantes dispuestas en grupos y sep-aradas por tejido fibroso vascularizado con zonas deformación óseas (1). El tejido óseo circundante pre-senta signos de reabsorción osteoclástica exagerada yde neoformación ósea osteoblástica. Pueden existirzonas de hemorragias recientes o antiguas. Este tumorsuele confundirse con el Tumor de Células Gigantes(TCG) y aunque no aparecen las células fusiformesmononucleadas, típicas del TCG y el tejido es más fi-broso, es la localización diafisária de las lesionesóseas la que establece la diferencia así como los sig-nos bioquímicos del hiperparatiroidismo. Cuando lalesión aparece en el maxilar puede ser imposible dis-tinguir histológicamente el tumor pardo del TCG(1)(2).

La etiologíadel HPT pri-mario puedeser una hiper-plasia de laparatiroides, unadenoma o car-cinoma de laglándula o de locontrario laasociación de lahiperplasia con

adenoma. La lesión puede ser única, interesar a todaslas glándulas o de localización ectópica, cercana alesófago o en el mediastino superior.El hiperparatiroidismo es más frecuente de lo que secree, la mayoría de los pacientes consultan con uncuadro de litiasis renal, hipercalcemia asintomática yaumento de actividad de la fosfatasa alcalina. Actual-mente son raros los casos con extensas lesiones esque-

léticas como el que nos ocupa(3)(4).

Radiología:Características radiológicas dela afectación esquelética: Ini-cialmente las radiografíaspueden ser normales, posterior-mente la afectación más severa del esqueleto puedeconducir a tumores quísticos o pardos, corticalesadelgazadas y rarefactas, trabéculas distorsionadas,callos óseos, fracturas patológicas, infartos y de-formidades.La resorción ósea subperióstica puede aparecer en lasmanos tanto en el hiperparatiroidismo primario comoen el secundario, afectando con más frecuencia lacara radial de las falanges, sobre todo del segundo ytercer dedo, así como en la porción proximal de latibia, fémur, húmero, márgenes costalesLa resorción ósea intracortical se puede ver a niveldel segundo metacarpiano.La resorción ósea endostal se observan como defec-tos óseos localizados al margen interno de la corti-cal. La resorción ósea subcondral es evidente en las ar-ticulaciones sacroilíacas, esternoclaviculares,acromioclaviculares, sínfisis del pubis, unionesdisco-vertebrales y en las articulaciones del esqueletoapendicular.La resorción ósea subepifisaria aparece en niñoscomo áreas de defectos irregulares en las metáfisisadyacentes a las placas de crecimiento similares a lasalteraciones del raquitismo.La resorción de hueso trabecular es más evidente enel cráneo con un patrón característico denominado“en sal y pimienta”.Los tumores pardos se observan como imágenes os-teolíticas bien definidas, únicas o múltiples en el es-queleto axial o apendicular, que afecta con mayorfrecuencia los huesos faciales, la pelvis, costillas, fé-mures y tibias.El depósito de hueso en las zonas subcondrales de loscuerpos vertebrales da lugar a la columna en “jerseyde rubby” (5) (6).El diagnóstico diferencial con el mieloma múltiple,

Fig.1. Vista anteroposterior de cráneo ycara donde se aprecia la pérdida de losincisivos y la osteosíntesis con alambresFig.2. Vista lateral del cráneo dondeaparece apolillado en “sal y pimienta”.

Fig.3. Vista lateral de rodilla dondese observa extensa lesión osteolíticacon ruptura de la cortical posterior yfractura patológica del tercio distaldel fémur.Fig.4. Vista anterior de rodilla dondeaparecen lesiones osteolíticas múlti-ples del tercio superior de la tibia yosteoporosis de los cóndilos femora-les.

13-Tumor pardo 2:Layout 1 16/11/10 19:11 Página 1

14 con la osteoporosis senil o idiopática o con las metás-tasis óseas es a veces muy difícil y debemos apo-yarnos en los datos del interrogatorio, el examenfísico y los estudios complementarios que permiten irdescartando cada una de dichas afecciones y apoyarsedefinitivamente en los estudios humorales caracterís-ticos del tumor pardo, como son los niveles elevadosde calcio y fósforo en sangre y orina así como lascifras elevadas de PTH. La forma localizada deltumor pardo se puede confundir con el Quiste ÓseoAneurismático (QOA) o TCG.Se conoce que el sello de HPT primario por carci-

noma paratiroideo es la severidad clínica, siendo fre-cuente la osteítis fibrosa quística, el compromisorenal, la pancreatitis aguda y la anemia, la cual se pre-senta en este caso, no así las complicacionesplanteadas anteriormente.En los carcinomas los niveles de calcio, fosfatasa y

de PTH son más elevados que en las causas benignas.En este caso hasta ahora no hemos comprobado lapresencia de tumor cervical palpable y sí la presenciade tumores óseos pardos con osteoporosis severademostrada en los estudios radiológicos y Densito-metría así como las frecuentes fracturas.El tratamiento consiste en la utilización de distintos

fármacos que retrasen la desmineralización ósea y re-ducen los niveles plasmáticos y urinarios de calcio. Aveces es necesario recurrir al tratamiento quirúrgicopara extirpar la glándula afecta de una tumoración queno responde al tratamiento o que tiene un potencialmaligno.En el caso en cuestión debido a la larga evolución y

la dificultad para la dosificación de PTH, se recurrióa tratamiento quirúrgico de la lesión mayor localizadaen el cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda,la cual provocó adelgazamiento y ruptura cortical,aprovechándose la misma para tomar muestra parabiopsia y rellenar la cavidad con cemento de metil-metacrilato.Después de la cirugía la paciente ha evolucionado sat-isfactoriamente y ha sido posible incorporarla a susactividades habituales y actualmente se encuentrabajo tratamiento endocrinológico.

Radiología para el Diagnóstico Diferen-cial:

Fig.5 Tuberculosis vertebral o “Mal dePott”da una imagen que se parece ala lesión del tumor pardo por lo quese debe hacer el diagnóstico diferen-cial.

Fig.6 Osteomielitis cró-nica es una patologíacon la que se debe ha-cer el diagnóstico dife-rencial obligatorio.

Fig.7 Osteomieli-tis enproceso curativo, cuyaimagen obliga a dife-renciarlo.

Fig.8 Abceso de Brodie puedeconfundirse con el tumor pardo.

Fig.9 La osteomielitis crónicaen su forma esclerosante deGarré, debe tomarse en cuen-ta al hacer el diagnóstico difer-encial.

Fig.10Condrocalcinosis es otra pa-tología con la que debemoshacer el diferencial

Fig.10La artritis gotosa produce imágenes ra-diográficas como esta mano con arti-cu-laciones afectadas por tofos

Referencia bibliográfica:1- Ríos SL, Sapunar ZJ, Roa EL. Hiperparatiroidismo pri-mario con compromiso esquelético grave. Un caso de car-cinoma paratiroideo. Rev Med Chile 2005; 133: 77-81.2- Rodríguez Arias OD, Fong Difourt M, Castillo NuñezB. Hiperparatiroidismo en su forma ósea (artículo en línea)MEDISAN 2008; 12 (2) 3- Lawrence G, Raisy B, Kream E, Joseph L. MetabolicBone Disease. In: William´s text book of endocrinology.Philadelphia, W.B. Saunders, 2002; cap. 27: 1373- 1403 4- Spitale L, Piccinni DJ. Tumor pardo en el hiper-paratiroidismo secundario a insuficiencia renal crónica. RevFac Cienc Med Córdova 2004; 6: (2): 65-95- Donal Resniela, MD. Huesos y articulaciones en imagenpág 552-558. Edición en español MARBÁN libros,SL1998. Joaquín María López 72. 28015 Madrid, España6- Clyder A. Helms, MD: Fundamentos de radiología delesqueleto 3ra ed. De bolsillo. MARBÄN libros SL 2006pág 23. Joaquín María López 72.28015 Madrid, España

14-tumor pardo 3:Layout 1 16/11/10 19:12 Página 1

13partes blandas, extrayéndose abundante tejido decolor amarillo parduzco friable de aspecto cerebroidecon áreas de hemorragias y abundante líquido amar-illo cetrino, se realiza una amplia limpieza de la cavi-dad procediendo al rellenado de la misma concemento de metilmetacrilato. El cierre se realizó conpuntos reabsorbibles y nylon monofilamento 3/0. Lamuestra extraída se envió a anatomía patológica.La evolución clínica fue satisfactoria pudiendo in-

corporar a la paciente a tratamiento rehabilitador delcuádriceps y la rodilla izquierda de forma inmediataasí como deambulación temprana.

Discusión.-El tumor pardo del hiperparatiroidismo es una lesiónpseudotumoral benigna que afecta con mayor fre-cuencia a mujeres en edades medias de la vida, es unamasa circunscrita de tejido, caracterizada por nu-merosas células gigantes dispuestas en grupos y sep-aradas por tejido fibroso vascularizado con zonas deformación óseas (1). El tejido óseo circundante pre-senta signos de reabsorción osteoclástica exagerada yde neoformación ósea osteoblástica. Pueden existirzonas de hemorragias recientes o antiguas. Este tumorsuele confundirse con el Tumor de Células Gigantes(TCG) y aunque no aparecen las células fusiformesmononucleadas, típicas del TCG y el tejido es más fi-broso, es la localización diafisária de las lesionesóseas la que establece la diferencia así como los sig-nos bioquímicos del hiperparatiroidismo. Cuando lalesión aparece en el maxilar puede ser imposible dis-tinguir histológicamente el tumor pardo del TCG(1)(2).

La etiologíadel HPT pri-mario puedeser una hiper-plasia de laparatiroides, unadenoma o car-cinoma de laglándula o de locontrario laasociación de lahiperplasia con

adenoma. La lesión puede ser única, interesar a todaslas glándulas o de localización ectópica, cercana alesófago o en el mediastino superior.El hiperparatiroidismo es más frecuente de lo que secree, la mayoría de los pacientes consultan con uncuadro de litiasis renal, hipercalcemia asintomática yaumento de actividad de la fosfatasa alcalina. Actual-mente son raros los casos con extensas lesiones esque-

léticas como el que nos ocupa(3)(4).

Radiología:Características radiológicas dela afectación esquelética: Ini-cialmente las radiografíaspueden ser normales, posterior-mente la afectación más severa del esqueleto puedeconducir a tumores quísticos o pardos, corticalesadelgazadas y rarefactas, trabéculas distorsionadas,callos óseos, fracturas patológicas, infartos y de-formidades.La resorción ósea subperióstica puede aparecer en lasmanos tanto en el hiperparatiroidismo primario comoen el secundario, afectando con más frecuencia lacara radial de las falanges, sobre todo del segundo ytercer dedo, así como en la porción proximal de latibia, fémur, húmero, márgenes costalesLa resorción ósea intracortical se puede ver a niveldel segundo metacarpiano.La resorción ósea endostal se observan como defec-tos óseos localizados al margen interno de la corti-cal. La resorción ósea subcondral es evidente en las ar-ticulaciones sacroilíacas, esternoclaviculares,acromioclaviculares, sínfisis del pubis, unionesdisco-vertebrales y en las articulaciones del esqueletoapendicular.La resorción ósea subepifisaria aparece en niñoscomo áreas de defectos irregulares en las metáfisisadyacentes a las placas de crecimiento similares a lasalteraciones del raquitismo.La resorción de hueso trabecular es más evidente enel cráneo con un patrón característico denominado“en sal y pimienta”.Los tumores pardos se observan como imágenes os-teolíticas bien definidas, únicas o múltiples en el es-queleto axial o apendicular, que afecta con mayorfrecuencia los huesos faciales, la pelvis, costillas, fé-mures y tibias.El depósito de hueso en las zonas subcondrales de loscuerpos vertebrales da lugar a la columna en “jerseyde rubby” (5) (6).El diagnóstico diferencial con el mieloma múltiple,

Fig.1. Vista anteroposterior de cráneo ycara donde se aprecia la pérdida de losincisivos y la osteosíntesis con alambresFig.2. Vista lateral del cráneo dondeaparece apolillado en “sal y pimienta”.

Fig.3. Vista lateral de rodilla dondese observa extensa lesión osteolíticacon ruptura de la cortical posterior yfractura patológica del tercio distaldel fémur.Fig.4. Vista anterior de rodilla dondeaparecen lesiones osteolíticas múlti-ples del tercio superior de la tibia yosteoporosis de los cóndilos femora-les.

13-Tumor pardo 2:Layout 1 16/11/10 19:11 Página 1

16permitiendo la producción del tejido colágenonormal y la reparación tendinea. En la cirugíaretiramos todo el tejido angiofibroblastico, au-mentamos el aporte sanguíneo (decorticaciono perforaciones oseas en el epicodilo lateral) yse hubiera necesidad, procedemos al reparodel tejido anatómico.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestraexperiencia en el tratamiento quirúrgico por“mini- incisión” en pacientes con epicondilitis la-teral del codo refractarios al tratamiento con-servador. Sigue la tendencia de proporcionarlea los pacientes procedimientos minimamente in-vasivos, de menor agresividad y rápida reha-bilitación.

miento quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA.´-Los pacientes fueron operados en decúbito dorsal ho-rizontal, con el miembro afectado apoyado en la mesaauxiliar. Usamos bloqueo del plexo braquial y seda-ción en todos. No hubo indicación de torniquete neu-mático y vendaje de Smarch. La rigurosa hemostasiadisminuyó el dolor y el edema pos operatorio. Con elcodo flexionado, realizamos incisión de aproximada-mente 4 a 5 cm centrada en el epicóndilo lateral. (Fig.3 y 4).

El aceso a los planos profundos es realizado entre elmusculo extensor radial largo del carpo (extensorcarpi radialis longus) e la aponeurosis extensora. Se-parándose esas dos estructuras anatomicas acesamosa la región de origen del musculo extensor radialcorto del carpo(extensor carpi radialis brevis) que ha-bitualmente se presenta degenerado. Retiramos esosrestos tendineos y el tejido de granulación encontradoen el local (tejido angiofibroblastico). Con el uso decureta o de pequeñas brocas (Fig. 5) aplicadas en lasuperficie osea del epicondilo lateral promovemos elsangramiento mejorando la condición circulatoria,permitiendo la regeneración tendinea normal.

En 8 casos hicimos la reinserción tendinea con el usode anclas(anchors) debido a ruptura tendinea con ta-maño entre 1 a 2 cms . La incisión quirúrgica era ce-rrada de manera habitual (Fig. 6).

En el pos operatorio, realizamos vendaje compresivode la región por cinco a siete días. Después de la re-tirada de la inmovilización, los pacientes fueron libe-rados para actividades leves. Para el regreso a lasactividades mas intensas (trabajadores brazales) y enlos deportistas, esperamos 90 dias.

MATERIAL Y MÉTODO.-En el periodo comprendido entre enero de 2006 a no-viembre de 2009, tratamos 17 pacientes. Como crite-rio de inclusión, el procedimiento fue indicado en lospacientes que no presentaron mejora con el trata-miento conservador realizado por un periodo mínimode seis meses. Doces eran hombres y cinco mujerescon edades comprendidas entre 23 y 75 años (prome-dio de 39 años). Ocho, eran deportistas en nivel re-creativo, 3 trabajadores brazales (braceros) y en seispacientes no correlacionamos ningún esfuerzo en elcodo como causa de la sintomatología. El tiempo deseguimiento varió de 10 a 18 meses, con un promediode 14 meses.Aparte del diagnóstico clínico, en todos realizamoslos exámenes, radiológico y ultrasonografico. En 14pacientes el estudio por imagen fue complementadocon la imagen de resonancia magnéticaTodos fueron sometidos a tratamiento conservadorpor un periodo de 6 a 12 meses con el objetivo delcontrol del dolor y de la inflamación, consistiendo enreposo, crioterapia, analgésicos, antiinflamatorios noesteroídeos (AINES), estimulación eléctrica de altovoltaje (cuatro a seis sesiones por dos semanas) y re-habilitación. A pesar de Nirschl(1,2) citar que el usode AINES en el tratamiento de la epicondilitis lateraldel codo no tiene indicación clínica por tratarse de unproceso degenerativo tendíneo y no inflamatorio, esamediada terapéutica es frecuentemente utilizada.La indicación del tratamiento quirúrgico fue hechadespués del fracaso del tratamiento conservador y ba-sado en cuatro criterios clínicos: presencia de dolornocturna; presencia de dolor en reposo; dificultadpara las actividades de la vida diaria; y presencia dedolor durante la practica deportiva. Cuando dos o másde esos criterios, están presentes, indicamos el trata-

Fig.3

Fig.4

Fig.5

Fig.6

16-epicondilitis:Layout 1 16/11/10 19:14 Página 1

La epicondilitis lateral del codo, también cono-cida como codo de tenista (tennis elbow) ohiperplasia angiofibroblástica, es definidacomo una lesión crónica de repetición queafecta los tendones con origen en el epicondilolateral del codo llevando a alteraciones inter-nas de su estructura y degeneración de su ma-triz impidiendo su regeneración y maduraciónen el tendón normal(1,2,6).Esa alteración de la estructura tendínea esdefinida como tendinosis (1,2). El termino ten-dinitis, es indicativo de inflamación de los ten-dones y no debe ser empleado. En la tendinitisel proceso inflamatorio puede regredir, con elregreso a la estructura tendinea normal. Ya latendinosis tiene por características las al-teraciones de la estrutura del tendón, general-mente de carácter irreversible.La tendinosis, cuando es estudiada mi-croscópicamente, se caracteriza por procesodegenerativo con aumento del número de fi-broblastos, hiperplasia vascular y desorgani-zación del colágeno. En su patogénesis sondefinidos cuatro estadios: 1) proceso inflama-torio, sin alteraciones patológicas; 2) al-teraciones en la estructura tendinosa(tendinosis/hiperplasia angiofibroblasticas);3) tendinosis con ruptura tendinea; 4) tendi-nosis con ruptura asociada con calcificación yosificación periarticular (2).La epicondilitis del codo puede manifestase apartir de la adolescencia hasta las edadesavanzadas, con pico de incidencia en los gru-pos de edades entre 35 y 50 años y en indi-viduos que ejecutan movimientos crónicos derepetición en el codo, como trabajadoresmecánicos, carpinteros , en los deportes delanzamientos y en jugadores de tenis (3,11). Clinicamente, la epicondilitis lateral se mani- fiesta con dolor sobre el epicóndilo lateral del

codo, con irradiación a la región de la muscu-latura extensora de la mano y de muñeca. Eltest de Cozen (codo en 90º con el antebrazopronado, se pide al paciente extender lamuñeca contra nuestra resistencia Fig. 1), eltest de Mill (codo y muñeca en extensión,mano cerrada, se le pide al paciente que man-tenga resistencia contra la fuerza de flexiónsobre la muñeca ejercida por el examinador –Fig. 2) el test del apretón de mano (handshake test)(21) – apretamos la mano del pa-ciente con el codo doblado mantenemos elaprieto y extendimos el codo, produciendodolor – son procedimientos semiológicos quepueden ayudar en la evaluación clínica (4,5).

La epicondilitis enla mayoría de loscasos, tiene unaevolución satisfac-toria con el tra-tamiento conser-vador (3): controldel dolor y la in-flamación por

medio de reposo, crioterapia, analgésicos, an-tiinflamatorios no esteroideos y rehabilitación.Aparte del control del dolor, el tratamientoconservador tiene por obejetivo la preser-vación de la flexibilidad, de la movilidad y dela fuerza del codo.Existen casos enque, aun con el ade-cuado tratamientoconservador esosobjetivos no son al-canzados, restandola cirugía como opción. El objetivo deltratamiento quirúrgico es la resección deltejido angiofibroblastico, mejora de las condi-ciones circulatorias de la región epicondilea,

Dr. Américo Zoppi Filho - MD. PhD.Dr. Luciano Pascarelli - MD.

Cirujanos Ortopedistas

Tratamiento de las Epicondilitis Lateral del Codo por “Minima incisión”

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15-Tratamiento Epicondilitis:Layout 1 16/11/10 19:13 Página 1

17RESULTADOS.-A pesar de no haber una escala de evaluación especi-fica de tratamiento para la epicondilitis lateral delcodo, utilizamos los criterios de Morrey et al(3), queevalúa el dolor, amplitud de movimiento, estabilidady función en las actividades cotidianas; esos paráme-tros son cuantificados por puntos, cuyo sumatorio in-dica el resultado final en: excelente (encima de 90puntos), bueno (entre 75 y 89 puntos), regular (entre60 y 74 puntos y malo (debajo de 60 puntos).Los resultados fueron considerados excelentes en 14pacientes y bueno en 3. Todos evolucionaron sindolor, sin limitación de la amplitud de movimientosy regreso normal a las actividades previas al trata-miento instituido.Las complicaciones inmediatas o tardias, como neu-ropraxia del nervio ulnar, flacidez ligamentar, limi-tación articular o infección no fueron observadas eneste estudio.Todos los pacientes informaron estar plenamente sa-tisfecho con los resultados alcanzados.

DISCUSIÓN.-Desde la primera descripción de la epicondilitis delcodo, en 1882, varios autores han discutido el trata-miento de esa condición(4,5,7) . La articulación delcodo es sede frecuente de lesiones debido a movi-mientos crónicos de repetición. La epicondilitis late-ral del codo es la más común de esas lesiones, siendola queja más frecuente de dolor en la región del codoen los consultorios ambulatorios(8).Aparte de ocurrir en todas las categorías de jugado-res de tenis, la epicondilitis lateral del codo puedeestar presente en practicantes de otros deportes o re-lacionada a la ocupación del individuo.El diagnóstico clínico es fácil por el tipo de dolor y lairradiación referida. En nuestra casuística, el dolordurante la actividad diaria, deportiva y el reposo queno presentaba regresión con el tratamiento conserva-dor realizado por periodo mínimo de seis meses fueel criterio de indicación quirúrgica(6,8,9,21).En ese grupo el examen radiológico no mostró alte-raciones. El examen ultrasonografico fue realizadoen todos los pacientes, en tanto, en 7 el resultado fueconsiderado normal. Creemos que el examen ultra-sonográfico es operador dependiente, debiendo el ra-diólogo estar familirizado con la anatomía ypatología de la región para firmar un diagnóstico conla anatomía y patología de la región para firmar undiagnostico mas preciso(21). Cuatro de esos pacien-tes considerados como sin alteración por la ultraso-nografia fueron sometidos al examen por resonanciamagnética y constatadas alteraciones de señal en el

origen de los tendones epicondileos.Debemos estar atentos a diagnósticos diferencialesque con frecuencia pueden ser confundidos con la epi-condilitis lateral: el síndrome de compresión del ner-vio interóseo posterior, las inestabilidades articularescrónicas en los atletas de lanzamientos y cuadros defibromialgia con manifestaciones de dolor en la re-gión del codo y el antebrazo(5,9,10,14,18).

El tratamiento con infiltraciones de corticoesteroidesa pesar de ampliamente indicado en el tratamiento dela epicondilitis lateral del codo, debe ser evi-tada(8.9.12,16,17). Existe degeneración y no infla-mación del tendón. En ese estudio los 17 pacientes,13 habian recibido 1 o más infiltraciones (máximo 4)en el codo. De ese grupo, 11 se le realizó resonanciamagnética y en todos observamos grados variados deruptura tendinea. Creemos que muchas de esas rup-turas fueron provocadas y agravadas por la degenera-ción causada por la aplicación de los corti-coesteroides.

El tratamiento de elección es el conservador(9,13,15,19,21). La cirugía es la excepción, cerca de3 a 5 % de los pacientes, quedando recomendada ape-nas para los casos con sintomatología persistente sinrespuesta al tratamiento conservador.

Hay diferentes opiniones en cuanto a la etiología y eltipo de intervención quirúrgica. Nirschl(1,2,11,21)cree que la afección es extra articular en la aponeuro-sis de los tendones extensores y en el espacio sub-aponeurotico triangular, habiendo sido sugerido, paralos síntomas prolongados, la liberación y el realinea-miento de las aponeurosis de los extensores común ydel extensor radial corto del carpo, así como la ex-ploración del espacio subaponeurotico. Gardner(6)recomienda mínima resección del epicondilo lateral,reparo de las laceraciones y avance proximal del ten-dón extensor común de los dedos hasta un nuevo ori-gen en el epicondilo lateral del codo. Bosworthenfatizó que la inflamación o la fibrosis del ligamentoanular es la causa de la epicondilitis lateral, supo-niendo que tales alteraciones serian causadas por larepetida rotación de una cabeza del radio asimétrica ypor lo tanto defendió, como principio del tratamientola excisión de un segmento del ligamento anular. Ka-plan(9), cree que la causa del codo del tenista es des-conocida, y recomienda la denervación del epicondilolateral y de la capsula lateral de la articulación delcodo.

La cirugía abierta tradicional con amplia exposición

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17RESULTADOS.-A pesar de no haber una escala de evaluación especi-fica de tratamiento para la epicondilitis lateral delcodo, utilizamos los criterios de Morrey et al(3), queevalúa el dolor, amplitud de movimiento, estabilidady función en las actividades cotidianas; esos paráme-tros son cuantificados por puntos, cuyo sumatorio in-dica el resultado final en: excelente (encima de 90puntos), bueno (entre 75 y 89 puntos), regular (entre60 y 74 puntos y malo (debajo de 60 puntos).Los resultados fueron considerados excelentes en 14pacientes y bueno en 3. Todos evolucionaron sindolor, sin limitación de la amplitud de movimientosy regreso normal a las actividades previas al trata-miento instituido.Las complicaciones inmediatas o tardias, como neu-ropraxia del nervio ulnar, flacidez ligamentar, limi-tación articular o infección no fueron observadas eneste estudio.Todos los pacientes informaron estar plenamente sa-tisfecho con los resultados alcanzados.

DISCUSIÓN.-Desde la primera descripción de la epicondilitis delcodo, en 1882, varios autores han discutido el trata-miento de esa condición(4,5,7) . La articulación delcodo es sede frecuente de lesiones debido a movi-mientos crónicos de repetición. La epicondilitis late-ral del codo es la más común de esas lesiones, siendola queja más frecuente de dolor en la región del codoen los consultorios ambulatorios(8).Aparte de ocurrir en todas las categorías de jugado-res de tenis, la epicondilitis lateral del codo puedeestar presente en practicantes de otros deportes o re-lacionada a la ocupación del individuo.El diagnóstico clínico es fácil por el tipo de dolor y lairradiación referida. En nuestra casuística, el dolordurante la actividad diaria, deportiva y el reposo queno presentaba regresión con el tratamiento conserva-dor realizado por periodo mínimo de seis meses fueel criterio de indicación quirúrgica(6,8,9,21).En ese grupo el examen radiológico no mostró alte-raciones. El examen ultrasonografico fue realizadoen todos los pacientes, en tanto, en 7 el resultado fueconsiderado normal. Creemos que el examen ultra-sonográfico es operador dependiente, debiendo el ra-diólogo estar familirizado con la anatomía ypatología de la región para firmar un diagnóstico conla anatomía y patología de la región para firmar undiagnostico mas preciso(21). Cuatro de esos pacien-tes considerados como sin alteración por la ultraso-nografia fueron sometidos al examen por resonanciamagnética y constatadas alteraciones de señal en el

origen de los tendones epicondileos.Debemos estar atentos a diagnósticos diferencialesque con frecuencia pueden ser confundidos con la epi-condilitis lateral: el síndrome de compresión del ner-vio interóseo posterior, las inestabilidades articularescrónicas en los atletas de lanzamientos y cuadros defibromialgia con manifestaciones de dolor en la re-gión del codo y el antebrazo(5,9,10,14,18).

El tratamiento con infiltraciones de corticoesteroidesa pesar de ampliamente indicado en el tratamiento dela epicondilitis lateral del codo, debe ser evi-tada(8.9.12,16,17). Existe degeneración y no infla-mación del tendón. En ese estudio los 17 pacientes,13 habian recibido 1 o más infiltraciones (máximo 4)en el codo. De ese grupo, 11 se le realizó resonanciamagnética y en todos observamos grados variados deruptura tendinea. Creemos que muchas de esas rup-turas fueron provocadas y agravadas por la degenera-ción causada por la aplicación de los corti-coesteroides.

El tratamiento de elección es el conservador(9,13,15,19,21). La cirugía es la excepción, cerca de3 a 5 % de los pacientes, quedando recomendada ape-nas para los casos con sintomatología persistente sinrespuesta al tratamiento conservador.

Hay diferentes opiniones en cuanto a la etiología y eltipo de intervención quirúrgica. Nirschl(1,2,11,21)cree que la afección es extra articular en la aponeuro-sis de los tendones extensores y en el espacio sub-aponeurotico triangular, habiendo sido sugerido, paralos síntomas prolongados, la liberación y el realinea-miento de las aponeurosis de los extensores común ydel extensor radial corto del carpo, así como la ex-ploración del espacio subaponeurotico. Gardner(6)recomienda mínima resección del epicondilo lateral,reparo de las laceraciones y avance proximal del ten-dón extensor común de los dedos hasta un nuevo ori-gen en el epicondilo lateral del codo. Bosworthenfatizó que la inflamación o la fibrosis del ligamentoanular es la causa de la epicondilitis lateral, supo-niendo que tales alteraciones serian causadas por larepetida rotación de una cabeza del radio asimétrica ypor lo tanto defendió, como principio del tratamientola excisión de un segmento del ligamento anular. Ka-plan(9), cree que la causa del codo del tenista es des-conocida, y recomienda la denervación del epicondilolateral y de la capsula lateral de la articulación delcodo.

La cirugía abierta tradicional con amplia exposición

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18CONCLUSIÓN.-El tratamiento por mini incisión en la epicondilitis la-teral del codo es una opción en el tratamiento quirúr-gico. Es método minimamente invasivo, de rápidaejecución en manos experientes, permitiendo rehabi-litación precoz y con bajo índice de complicaciones.

Bibliografía.-1. Nirschl R.P.: Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med 11: 851-870, 1992. 2. Nirschl R.P., Pettrone F.A.: Tennis elbow: the treatment of lateral epi-condyli- tis. J Bone Joint Surg [Am] 61: 832-839, 1979. 3. Morrey B.F., An K.N., Chao E.Y.S.: Functional Evaluation of the Elbow.2nd ed., Philadelphia, Saunders, p. 86-97, 1993. 4. Ciccotti M.G.: Epicondylitis in the athlete. Instr Course Lect 48: 375-381,1999. 5. Bynum C.K., Tasto J.: Arthroscopic treatment of synovial disorders in theshoulder, elbow and ankle. Am J Knee Surg 15: 57-59, 2002. 6. Gardner R.C.: Surgery for tennis elbow: a five-year follow-up. OrthopRev 3: 45, 1974.7. Bosworth D.M.: The role of the orbicular ligament in tennis elbow. J BoneJoint Surg [Am] 37: 527, 1955. 8. Bosworth D.M.: Surgical treatment of tennis elbow: a follow-up study. JBone Joint Surg [Am] 47: 1533, 1965. 9. Kaplan E.B.: Treatment of tennis elbow (epicondylitis) by denervation. JBone Joint Surg [Am] 41: 147-150, 1959. 10. Sonnabend D.H., Coolican M.R.: Recent advances in arthroscopy. AustFam Physician 21: 421-423, 1992. 11. Baker C.L., Brooks A.A.: Arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med15: 261-281, 1996. 12. Ward W.G., Anderson T.E.: Elbow arthroscopy in a mostly athletic po-pula- tion. J Hand Surg [Am] 18: 220-224, 1993. 13. O’Driscoll S.W.: Arthroscopic treatment for osteoarthritis of the elbow.Or- thop Clin North Am 26: 691-706, 1995. 14. Ruch D.S., Poehling G.G.: Anterior interosseous nerve injury followingel- bow arthroscopy. Arthroscopy 13: 756-758, 1997. 15. Owens B.D., Murphy K.P., Kuklo T.R.: Arthroscopic release for lateralep- icondylitis. Arthroscopy 17: 582-587, 2001. 16. Baker C.L. Jr., Murphy K.P., Gottlob C.A., Curd D.T.: Arthroscopic clas-sification and treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results. JShoulder Elbow Surg 9: 475-482, 2000. 17. Grifka J., Boenke S., Kramer J.: Endoscopic therapy in epicondylitis ra-dialis humeri. Arthroscopy 11: 743-748, 1995. 18. O’Driscoll S.W., Morrey B.F.: Arthroscopy of elbow. Diagnostic andtherapeutic benefits and hazards. J Bone Joint Surg [Am] 74: 84-94, 1992. 19. Reddy A.S., Kvitne R.S., Yocum L.A., Elattrache N.S., Glousman R.E.:Arthroscopy of the elbow: a long-term clinical review. Arthroscopy 16: 588-594, 2000. 20. Savoie F.H., Field L.D.: Arthrofibrosis and complications in arthroscopyof the elbow. Clin Sports Med 20: 123-129, 2001. 21. Zoppi Filho. A., Vieira L.A.G., Ferreira Neto A. A., Benegas. E. : Trata-mento artroscópico da epicondilite lateral do cotovelo. Rev. Bras. Ortop:Vol.39, no.3 (mar. 2004) p.93-101

“Autorretrato con traje de tercio-pelo” de Frida Kalho en el que lapintora hace su primer autoretratodurante su convalescencia en 1926,pintado como regalo para su com-pañero de estudio y novio para recu-perar su amor. Posiblemente sentíamolestias o dolor en su codo derechoya que ese brazo había sufrido lesio-nes cuando tuvo el accidente. Ten-dría en ese momento una epicon-dilitis de su codo izquierdo?

articular tiene un índice semejante de buenos resulta-dos, pero, son descritas mayor número de complica-ciones, principalmente lesiones ligamentarias (lesióndel ramo ulnar del ligamento colateral late-ral)(14,20,21), pudiendo evolucionar para un cuadroclínico de inestabilidad postero lateral del codo. Porser mas agresivas, cursan con mas dolor en el periodopos operatorio, tiene mayor periodo de inmoviliza-ción y retarda el regreso de los pacientes para sus ac-tividades normales y deportivas.En el tratamiento quirúrgico están formalmente con-traindicados las epicondilectomias, resecciones ten-dinosas amplias y lesión de las estructuras liga-mentares del codo.

El uso diagnóstico y terapéutico de la artroscopia au-mento considerablemente en la última década; ini-cialmente aplicada solamente en la articulación de larodilla, la artroscopia ya tiene su lugar establecido enel tratamiento de las lesiones del hombro, codo, mu-ñeca, mano y tobillo. La cirugía artroscópica sigue latendencia de proporcionarnos a los pacientes proce-dimientos minimamente invasivos y de menor agre-sividad. En el tratamiento de la epicondilitis lateraldel codo, contempla los mismos objetivos de la ciru-gía abierta: resección del tejido patológico y estimu-lación de la irrigación sanguínea local, permitiendo lacicatrización normal de los tendones (10,13, 15, 16,17,18,20,21).

En artículo publicado en 2004 Zoppi y cols. (21) tra-tamos 8 casos de epicondilitis lateral del codo con ar-troscopia obteniendo los mismos índices de buenosresultados como los aquí descritos y relatados por va-rios autores. La artroscópia tiene algunos inconve-nientes. Como todo procedimiento artroscócpico,necesita de equipo y entrenamiento adecuado.Creemos que la epicondilitis lateral del codo es unaafección consecuente con movimientos crónicos derepticion, afectando primariamente el tendón del ex-tensor radial corto del carpo, ocasionalmente los ten-dones del extensor radial largo del carpo y extensorcomún de los dedos. Creemos, también, que pacien-tes con la presencia de dos mas de esos criterios (dolornocturna, dolor en reposo, dificultades para las acti-vidades de la vida diaria, dolor durante la practica de-portiva y el tratamiento clínico prolongado sin éxito)deben ser sometidos a cirugía y que el tratmiento pormini incisión es de bajo costo, fácil de ser realizado,reproduciendo los buenos resultados verificados en lacirugía artroscópica y en la cirugía abierta tradicio-nal. Es una opción a ser considerada en el tratamientoquirúrgico de esa afección.

18-epicondilitis4 :Layout 1 16/11/10 21:48 Página 1

La hemimelia peronea paraaxial es una ano-malía congénita relativamente rara, fue des-crita inicialmente por Gollier en 1698 (9, 19).

Predomina en varones con incidencia de 3x1,con una prevalencia de 1x50.000 recién naci-dos vivos (2, 4), suele afectar el lado derecho2x1, no es considerada una malformación ais-lada, sino parte de diversas displasias de todala extremidad pélvica y puede variar desde laausencia parcial del peroné hasta la ausenciacompleta (10). En el 75% de los casos coe-xisten con otras malformaciones; en 2/3 de loscasos la anomalía es unilateral. La agenesiaperonea bilateral es aún mas rara y sueleacompañarse de diversas malformacionesgraves, tanto de índole esquelético (agenesia,focomelia de extremidad superior, braquidac-tilea, sindactilea, oligodactileas, coalicionesdel tarso, agenesia de artejos o metatarsianos,craneosinostosis entre otras) como extra es-quelético (malformaciones cardiovasculares,renales, oculares, anoftalmia, hendidura tora-coabdominal, espina bifida, retraso mental ytrombocitopenia) (5, 11, 12, 13).

Muchos autores persisten en que las causasson idiopáticas y su patogenia no dilucidadaaun (9, 11 y 12). Estudios recientes realizadospor biocientíficos y genetistas de la Universi-dad de Sao Paulo de forma indirecta y casualen su investigación encontraron y demostraronsu nexo genético describiéndola como un sín-drome genético autosómico dominante(1,3,22). Fue evidenciado también en padresconsanguíneos con patrón autosómico domi-nante con penetración incompleta. La alteración de la organogénesis múscu-loesquelética ocurre entre las 4-8 semanas deembarazo alterando el desarrollo embrio-nario de las extremedidades durante la for-mación del primordio. Se señalan como fac-tores posibles las alteraciones mecánicas,metabólicas, teratogénicas (RX, fármacos) ydeficiencias alimentarias (10, 11, 12, 13).

Creemos que en la ac-tualidad no se ha estu-diado la afección deforma integral porequipos multidisciplina-rios para aunar criteriosy prevenir su incidencia,pues contrario a la ideade que se trataba de unarara afección, hoy día esconsiderada probable-mente la hipoplasia oagenesia de huesos lar-gos mas frecuente en la

ortopedia y su distribución geo-gráfica abarcavarios continentes destacándose Asia, Europa,America Central, Suramérica, y Latinoamérica.

Dr. Máximo Pericchi EusebioDr. Lázaro Robaina


Hemimelia Peronea Paraaxialo

Deficiencia Longitudinal Congénita del peronéReconstrucción Maléolo Externo con Injerto Filial

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La hemimelia peronea paraaxial es una ano-malía congénita relativamente rara, fue des-crita inicialmente por Gollier en 1698 (9, 19).

Predomina en varones con incidencia de 3x1,con una prevalencia de 1x50.000 recién naci-dos vivos (2, 4), suele afectar el lado derecho2x1, no es considerada una malformación ais-lada, sino parte de diversas displasias de todala extremidad pélvica y puede variar desde laausencia parcial del peroné hasta la ausenciacompleta (10). En el 75% de los casos coe-xisten con otras malformaciones; en 2/3 de loscasos la anomalía es unilateral. La agenesiaperonea bilateral es aún mas rara y sueleacompañarse de diversas malformacionesgraves, tanto de índole esquelético (agenesia,focomelia de extremidad superior, braquidac-tilea, sindactilea, oligodactileas, coalicionesdel tarso, agenesia de artejos o metatarsianos,craneosinostosis entre otras) como extra es-quelético (malformaciones cardiovasculares,renales, oculares, anoftalmia, hendidura tora-coabdominal, espina bifida, retraso mental ytrombocitopenia) (5, 11, 12, 13).

Muchos autores persisten en que las causasson idiopáticas y su patogenia no dilucidadaaun (9, 11 y 12). Estudios recientes realizadospor biocientíficos y genetistas de la Universi-dad de Sao Paulo de forma indirecta y casualen su investigación encontraron y demostraronsu nexo genético describiéndola como un sín-drome genético autosómico dominante(1,3,22). Fue evidenciado también en padresconsanguíneos con patrón autosómico domi-nante con penetración incompleta. La alteración de la organogénesis múscu-loesquelética ocurre entre las 4-8 semanas deembarazo alterando el desarrollo embrio-nario de las extremedidades durante la for-mación del primordio. Se señalan como fac-tores posibles las alteraciones mecánicas,metabólicas, teratogénicas (RX, fármacos) ydeficiencias alimentarias (10, 11, 12, 13).

Creemos que en la ac-tualidad no se ha estu-diado la afección deforma integral porequipos multidisciplina-rios para aunar criteriosy prevenir su incidencia,pues contrario a la ideade que se trataba de unarara afección, hoy día esconsiderada probable-mente la hipoplasia oagenesia de huesos lar-gos mas frecuente en la

ortopedia y su distribución geo-gráfica abarcavarios continentes destacándose Asia, Europa,America Central, Suramérica, y Latinoamérica.

Dr. Máximo Pericchi EusebioDr. Lázaro Robaina


Hemimelia Peronea Paraaxialo

Deficiencia Longitudinal Congénita del peronéReconstrucción Maléolo Externo con Injerto Filial

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20Posterior a 1960 el tratamiento de primeraelección era la amputación (tipo Syme o Boyd)durante la niñez y la colocación temprana deuna prótesis con buenos resultados a largoplazo (6, 7,16, 20).

Pasada la década de los 70, con la introduc-ción de los fijadores externos (tipo Ilizarov), fuenecesaria una nueva evaluación en las indica-ciones para la amputación de la extremidad,reservándose solo para las deformidades deacortamiento severo (18,20).

Actualmente se mantiene con gran utilidad elempleo del cálculo de la diferencia final delcrecimiento de las extremidades inferiores nor-mal vs. afectada, midiendo las radiografías ycomparándolas en base a las tablas de Ander-son, Green y Messner para calcular la longituddel fémur y la tibia normales en la etapa demaduración esquelética (12,13).

Es adecuado adoptar una actitud conserva-dora en la agenesia o hipoplasia (Tipo I).Cuando la discrepancia de longitud es mayorde 2 cm. y descompensa la columna se indicaun calzado con elevación suplementaria,dando seguimiento a la diferencia de creci-miento de los miembros y en la edad adecuadase practica epifisiodesis en la extremidad nor-mal para igualar la longitud. De igual modo seindica alargamiento metafisario del lado acor-tado, pero se conoce que la consolidaciónósea es mas lenta en el lado hipoplasico (11,12,19).

La agenesia completa del peroné (Tipo II yTipo III) genera problemas difíciles de superaren el tratamiento debido a la inestabilidad deltarso, el pie deforme, la notable desigualdadde longitud de las extremidades inferiores y lasmalformaciones asociadas (11 y 12). Tachdjian escribe la técnica de Gruca para laagenesia Tipo II, basada en la osteotomía sa-gital de la tibia inferior para reconstruir la mor-taja del tobillo, comentado además el re-sultado favorable obtenido por Serafín con laaplicación de la técnica en tres pacientes entre4 y 8 años, recomendando su uso en niños

El diagnóstico estará basado en su prevenciónpor diagnóstico prenatal y enfoque genético enfamilias con riesgo, así como el seguimiento delembarazo para su prevención temprana.Pasado el nacimiento, el examen físico del niñoacompañado del examen de imágenes confir-maran el diagnostico (1, 3, 8).

Además de la clasificación de Frantz-O´Rehillyde las deficiencias congénitas de miembros enterminales e intercalares (transversa-paraaxial), utilizamos la clasificación anatómica de Achterman–Kalamchi, pero creemos que laclasificación propuesta por Coventry–Johnsonnos resulta mas completa e incluye los dos tiposde Achterman y Kalamchi (11,12).

Achterman – Kalamchi describen dos tipos:Tipo I (A y B) y Tipo II :

Tipo IA: Peroné presente e hipoplasico con fisis su-perior e inferior presentes pero ubicadas pordebajo y por encima de la rodilla y tobillo re-spectivamente.B: Falta tercio superior del peroné y la fisis in-ferior esta elevada y no apoya en el tobillo.

Tipo II: Agenesia unilateral completa del per-oné.

Coventry – Johnson describen tres tipos, en elTipo I incluyen el A y B de Achterman – Kalam-chi, el Tipo II es igual para ambos autores y elTipo III como una agenesia bilateral completadel peroné asociada a otras malformacionesgraves y diversas.

El tratamiento constituye un reto para el orto-pedista, el paciente y sus familiares por el cursoprolongado en el seguimiento, tratamiento ypronóstico de la afección. La meta principalpara el ortopeda consiste en igualar la longitudde las extremidades inferiores y lograr un pieplantígrado y funcional (2, 4, 11).

Antes de 1960 el tratamiento tradicional con-sistía en realizar alargamientos óseos paracompensar la discrepancia de longitud de lasextremidades inferiores asociado altratamiento combinado para corregir las de-formidades de las rodillas y pies, pero conestos procederes se obtenía pobre resultadofuncional a la vez que estéticamente inacept-able (2,3,8).

20-hemimelia2:Layout 1 16/11/10 19:55 Página 1

21mal, puntaje de Apgar 9,7 y desarrollo psicomotornormal. Niega enfermedades y traumas durante el em-barazo asi como ingestión de fármacos. Niega gradosde consanguinidad paternos.

Examen físico:Paciente cooperadora, con desarrollo pondo estaturalacorde a su edad cronológica.Piel y Anexos: Sin alteracionesCráneo y cara: NormalExtremidades Superiores: Sin alteraciones.Extremidades Inferiores: Deformidad en valgo del to-billo izquierdo con inestabilidad del mismo a los mo-vimientos de flexión, extensión, inversión y eversióndel tobillo, imposible pararse en punta de pié iz-quierdo; acortamiento aproximado de 4,5 cms. delmiembro inferior izquierdo a predominio de la pierna;se aprecia ligera hipotrofia del muslo y pierna iz-quierda comparada con la extremidad inferior dere-cha normal. Claudicación a la marcha pordiscrepancia de longitud en miembros inferiores.Mensuración en miembros inferiores: Distancia desdeespina iliaca antero superior (EIAS) al maleolo tibial(MT) comparativa entre ambas extremidades Distancia desde la espina iliaca antero superior(EIAS) a las tuberosidades anteriores de la tibia (TAT)comparativas.Distancia desde la TAT al maleolo tibial (MT) com-parativas.Diámetros (grosor) en tercio medio de muslo y terciomedio de piernas comparativasM.I.D: EIAS – MT= 50 cms.M.I.I: EIAS –MT= 46 cms.EIASD – TATD = 30 cms.EIASI – TAT I= 28,5 cms.TATD – MTD = 20 cms.TATI – MTI = 16 cms.Grosor muslo D = 26 cms.Grosor muslo I = 24 cms.Grosor pierna D = 14 cms.Grosor pierna I = 12 cms.Complementarios:Hb: 22g/lHto: 36%G.Roj: 4.130.000/mm3.Neutrófilos: 58%Linfocitos: 41%Eosinófilos: 0.1%Monocitos: 0%Basófilos: 0%VCM: 87,8 V3 HCM: 29,3 pgCHCM: 33,1%

Caso ClínicoResumen.-

La hemimelia peronea Tipo II de Achterman – Ka-lamchi y Coventry Johnson es una malformación con-génita relativamente rara, descrita recientementecomo síndrome genético autosomico dominante, queen el 75% de los casos coexiste con otras malforma-ciones. Numerosos estudios muestran éxitos al tratarestos pacientes con amputación y alargamiento de laextremidad a largo plazo; en cambio muy escasos es-tudios muestran otro tipo de tratamientos para la in-estabilidad del tobillo en la edad pediátrica.

El objetivo de nuestro trabajo es presentar un caso pe-diátrico que hemos tratado con injerto del peroné pro-ximal donado por la madre que, en cirugíassimultaneas, colocamos en la extremidad dañada re-construyendo la mortaja tibioperonea además de con-formar, con el empleo del periostio del segmento delperoné donado, los ligamentos laterales del tobillo dela niña corrigiendo asi la inestabilidad.

Este es el procedimiento de elección en nuestro ser-vivio de ortopedia y traumatología del Hospital Do-cente Universitario “Dr. Dar´ío Contreras” en dondehemos operado, con esta técnica, unos 9 casos desde1992 hasta el 2010. En otros dos casos, hemos utili-zado un metatarso sin su línea de falánges correspon-dientes, el cual lo hemos colocado a manera demaléolo lateral y fijado con tornillo.

Historia de la enfermedad actual:Se trata de una paciente femenina de cuatro años,natural de San Isidro, mestiza, acompañada porsu madre a nuestro centro por deformidad y acor-tamiento de la extremidad inferior izquierda, ade-más de claudicación a la marcha desde 18 mesesde meses de edad y que aumenta con el curso deltiempo.

Antecedentes personales y familiares:Refiere la madre embarazo post termino con Cesariaa las 42,1 semanas del embarazo, con nacimiento nor-

entre 2 y 7 años (11,12 y 17).

En intercambios científicos en la especialidad,con el Profesor, Dr. Álvarez Cambras, hemosvisto la utilización del injerto libre de peronépara reparar diversas afecciones ortopédicas(20,21), entre ellas, la mortaja tibioperonea,con buenos resultados, lo cual motivo nuestrotrabajo.

21-hemimelia3 :Layout 1 16/11/10 19:17 Página 1

21mal, puntaje de Apgar 9,7 y desarrollo psicomotornormal. Niega enfermedades y traumas durante el em-barazo asi como ingestión de fármacos. Niega gradosde consanguinidad paternos.

Examen físico:Paciente cooperadora, con desarrollo pondo estaturalacorde a su edad cronológica.Piel y Anexos: Sin alteracionesCráneo y cara: NormalExtremidades Superiores: Sin alteraciones.Extremidades Inferiores: Deformidad en valgo del to-billo izquierdo con inestabilidad del mismo a los mo-vimientos de flexión, extensión, inversión y eversióndel tobillo, imposible pararse en punta de pié iz-quierdo; acortamiento aproximado de 4,5 cms. delmiembro inferior izquierdo a predominio de la pierna;se aprecia ligera hipotrofia del muslo y pierna iz-quierda comparada con la extremidad inferior dere-cha normal. Claudicación a la marcha pordiscrepancia de longitud en miembros inferiores.Mensuración en miembros inferiores: Distancia desdeespina iliaca antero superior (EIAS) al maleolo tibial(MT) comparativa entre ambas extremidades Distancia desde la espina iliaca antero superior(EIAS) a las tuberosidades anteriores de la tibia (TAT)comparativas.Distancia desde la TAT al maleolo tibial (MT) com-parativas.Diámetros (grosor) en tercio medio de muslo y terciomedio de piernas comparativasM.I.D: EIAS – MT= 50 cms.M.I.I: EIAS –MT= 46 cms.EIASD – TATD = 30 cms.EIASI – TAT I= 28,5 cms.TATD – MTD = 20 cms.TATI – MTI = 16 cms.Grosor muslo D = 26 cms.Grosor muslo I = 24 cms.Grosor pierna D = 14 cms.Grosor pierna I = 12 cms.Complementarios:Hb: 22g/lHto: 36%G.Roj: 4.130.000/mm3.Neutrófilos: 58%Linfocitos: 41%Eosinófilos: 0.1%Monocitos: 0%Basófilos: 0%VCM: 87,8 V3 HCM: 29,3 pgCHCM: 33,1%

Caso ClínicoResumen.-

La hemimelia peronea Tipo II de Achterman – Ka-lamchi y Coventry Johnson es una malformación con-génita relativamente rara, descrita recientementecomo síndrome genético autosomico dominante, queen el 75% de los casos coexiste con otras malforma-ciones. Numerosos estudios muestran éxitos al tratarestos pacientes con amputación y alargamiento de laextremidad a largo plazo; en cambio muy escasos es-tudios muestran otro tipo de tratamientos para la in-estabilidad del tobillo en la edad pediátrica.

El objetivo de nuestro trabajo es presentar un caso pe-diátrico que hemos tratado con injerto del peroné pro-ximal donado por la madre que, en cirugíassimultaneas, colocamos en la extremidad dañada re-construyendo la mortaja tibioperonea además de con-formar, con el empleo del periostio del segmento delperoné donado, los ligamentos laterales del tobillo dela niña corrigiendo asi la inestabilidad.

Este es el procedimiento de elección en nuestro ser-vivio de ortopedia y traumatología del Hospital Do-cente Universitario “Dr. Dar´ío Contreras” en dondehemos operado, con esta técnica, unos 9 casos desde1992 hasta el 2010. En otros dos casos, hemos utili-zado un metatarso sin su línea de falánges correspon-dientes, el cual lo hemos colocado a manera demaléolo lateral y fijado con tornillo.

Historia de la enfermedad actual:Se trata de una paciente femenina de cuatro años,natural de San Isidro, mestiza, acompañada porsu madre a nuestro centro por deformidad y acor-tamiento de la extremidad inferior izquierda, ade-más de claudicación a la marcha desde 18 mesesde meses de edad y que aumenta con el curso deltiempo.

Antecedentes personales y familiares:Refiere la madre embarazo post termino con Cesariaa las 42,1 semanas del embarazo, con nacimiento nor-

entre 2 y 7 años (11,12 y 17).

En intercambios científicos en la especialidad,con el Profesor, Dr. Álvarez Cambras, hemosvisto la utilización del injerto libre de peronépara reparar diversas afecciones ortopédicas(20,21), entre ellas, la mortaja tibioperonea,con buenos resultados, lo cual motivo nuestrotrabajo.


22para y proteje para evitar lesionarlo. Luego se despe-gan con cuidado las inserciones musculares de la me-táfisis peronea proximal y la inserción de loselementos fascio-ligamentarios de la punta de la ca-beza peronea, sin levantar el periostio. Se hace un

corte sobre el periostio adherido a la metáfisis a ma-nera de banda con base proximal de unos 8 cms(Fig.3), se separa esta bandeleta y se retrae proximal-mente. Sobre la metáfisis peronea desperiostizada selabra una linea de agujeros con una barrena (Fig.4) yse osteotomíza ya bien con un osteótomo o con unaminisierra y se levanta y extrae la cabeza peronea

junto a su metáfisis (Fig.5)

En la figura 6, se aprecia el lecho dejado por el huesoextirpado mientras se observa el nervio ciático pol-plíteo externo íntegro. Se cierra por planos.Se trabaja la bandeleta pe-rióstica del injerto extraídola que se divide en dos mi-tades y con cada mitad sefabrican dos ligamentos tu-bulizando ambas bandas(Fig.7).

En el niño, se ha incidido en cara lateral del tobillocon una incisión de unos 7 cms, se decola el tejido in-cluyendo una banda fibrocartilaginosa que existía enel lugar del maléolo peroneo la que es extirpada. Seidentifica la articulación tibio-astragalina y se marca

Plaquetas: 285.000 x 10 a la 3ª.Glicemia: 75 mmg/dl.VDRL: No ReactivaAnti HyV 1/11: NegativoAnti HVC: NegativoHb Sag: NegativoGrupo: 0 PositivoRadiografías: AP y lateral comparativa de miembrosinferiores donde se aprecia agenesia peronea com-pleta izquierda, asociado a hipotrofia de tibiaizquierda con engrosamiento e incurvación anteromedial de la tibia izquierda.

A la madre, se le hacen los exámenes de laboratoriocorrespondientes y se le hace una radiografía de supierna izquierda, la elegida para donar el injerto.

El día del procedimiento, se operan simultáneamente,la niña en un quirófano y la madre en otro.

Para fines didácticos, describiremos la técnica opera-toria realizada a cada paciente.

Exéresis extremo proximal del peroné:

En posición decúbito supino, se realiza vaciado pro-ximal isquémico del miembro inferior izquierdo de lamadre, se aplica asepsia y antisepsia, se hace una in-cisión lateral sobre la prominencia de la cabeza per-onea extendida unos 6 cms distalmente, se decola eltejido celular subcutáneo, se incide fascia superficialy se abre epa-cio intersticialentre los pero-neos, se buscae identifica alnervio ciáticopoplíteo ex-terno y se le se

Fig.2

Fig.3 Fig.4

Fig.5

Fig.6

Fig.7

Fig.8


23materno construyendo lamortaja de la articula-ción del tobillo.

La experiencia nos hadicho que la porción ma-leolar del injerto debeser, al menos, el doble dela normal. Esto porquela tibia, aunque hipoplá-sica, crece a un ritmomayor que el injerto.Nuestros primeros casospresentaron ese inconveniente, que al continuar el cre-cimiento, el maléolo injertado ha ido subiendo hastaquedar sin efecto la reconstrucción de la mortaja.Afortunadamente, de esos tres casos iniciales solo unoha tenido que ser reintervenido, por eso, en la actua-lidad colocamos el injerto de tal forma que la puntadel nuevo maléolo casi está al ras del brde inferior delcalcáneo. Claro que depediendo de la edad en que serealice esta plastia reconstructiva. Se puede decir quea mientras más potencial de crecimiento exista; másbaja deberá estar la punta del nuevo maléolo.

A la izquierda lafoto de la niña conla desviación envalgo corregidapero con acorta-miento por la hi-poplasia tibial,

previo a la colocación de un fijador externo para elon-gar su pierna afectada. Arriba a la derecha, la radio-grafía de la madre en donde se puede observar eldefecto por sustracción de la cabeza y la metáfisisproximal. pero, si observan bien, podrán ver como lapunta de la cabeza se ha dejado en su lugar ya que esasiento de inserciones importantes como son el liga-mento lateral y fascículos de la cintilla iliotibial.A la izquierda, la imagen radiológica del tobillo re-construído a expensas de la cabeza peronea de lamadre.

el punto en donde se colocará el injerto y se mide elinjerto como en la figura 8, se rebaja, si es necesario,la prominencia de la cabeza peronea, de manera queno abulte demasiado y pueda provocar una deshicen-cia de la herida quirúrgica. Una vez comprobado quecolocado el injerto, la piel lo cubre sin tensión, en-tonces se procede a fijarlo con una tornillo corticalAO como en la (Fig.9).

Luego de fijar el injerto en la tibia con un tornillo cor-tical AO 3.5mm, se continúa realizando la ligamen-toplastia con las bandas tubulares periósticas hastaque queda una estructura estable, (Fig.10 y Fig.11).

Se sutura piel y se colocauna inmovilización con fé-rula posterior. Esta inmovi-lización se deja por 6 se-manas, al término de lascuales se le hace control ra-diográfico y se indica lamarcha.

Radiografía control al día siguiente a la cirugía quemuestra la fijación del injerto de la cabeza del peroné

Fig.9 Fig.10

Fig.11

23-hemimelia :Layout 1 16/11/10 19:18 Página 1

23materno construyendo lamortaja de la articula-ción del tobillo.

La experiencia nos hadicho que la porción ma-leolar del injerto debeser, al menos, el doble dela normal. Esto porquela tibia, aunque hipoplá-sica, crece a un ritmomayor que el injerto.Nuestros primeros casospresentaron ese inconveniente, que al continuar el cre-cimiento, el maléolo injertado ha ido subiendo hastaquedar sin efecto la reconstrucción de la mortaja.Afortunadamente, de esos tres casos iniciales solo unoha tenido que ser reintervenido, por eso, en la actua-lidad colocamos el injerto de tal forma que la puntadel nuevo maléolo casi está al ras del brde inferior delcalcáneo. Claro que depediendo de la edad en que serealice esta plastia reconstructiva. Se puede decir quea mientras más potencial de crecimiento exista; másbaja deberá estar la punta del nuevo maléolo.

A la izquierda lafoto de la niña conla desviación envalgo corregidapero con acorta-miento por la hi-poplasia tibial,

previo a la colocación de un fijador externo para elon-gar su pierna afectada. Arriba a la derecha, la radio-grafía de la madre en donde se puede observar eldefecto por sustracción de la cabeza y la metáfisisproximal. pero, si observan bien, podrán ver como lapunta de la cabeza se ha dejado en su lugar ya que esasiento de inserciones importantes como son el liga-mento lateral y fascículos de la cintilla iliotibial.A la izquierda, la imagen radiológica del tobillo re-construído a expensas de la cabeza peronea de lamadre.

el punto en donde se colocará el injerto y se mide elinjerto como en la figura 8, se rebaja, si es necesario,la prominencia de la cabeza peronea, de manera queno abulte demasiado y pueda provocar una deshicen-cia de la herida quirúrgica. Una vez comprobado quecolocado el injerto, la piel lo cubre sin tensión, en-tonces se procede a fijarlo con una tornillo corticalAO como en la (Fig.9).

Luego de fijar el injerto en la tibia con un tornillo cor-tical AO 3.5mm, se continúa realizando la ligamen-toplastia con las bandas tubulares periósticas hastaque queda una estructura estable, (Fig.10 y Fig.11).

Se sutura piel y se colocauna inmovilización con fé-rula posterior. Esta inmovi-lización se deja por 6 se-manas, al término de lascuales se le hace control ra-diográfico y se indica lamarcha.

Radiografía control al día siguiente a la cirugía quemuestra la fijación del injerto de la cabeza del peroné

Fig.9 Fig.10

Fig.11


24Bibliografía.-1.- Santos, SC. et al. A previously undescribed syndrome combin-ing fibular agenesis/hypoplasia, oligodactylous clubfeet, anony-chia/ungual hypoplasia and other defects. American Journal ofMedical Genetics. V. 14 6A, n.24, p. 3126-3131.2008.2.- Inestabilidad del tobillo secundaria a hemimelia peronea enadulto. Presentación de un caso. Enríquez CJA , López VA, MolinaMV, Cedilo SA, Macias CCR, Labastida E: Acta Ortop Mex 2006.20 (4).3.- Recién nacido con extremidad inferior corta por G. del Río Ca-macho, L. Tapia Ceballos, B. Picazo, J.A. Matos, A. Martín. An.Pediatr. (Barcelona) 2005; 63: 469-70.4.- Acta Ortopédica Mexicana 2005; 19 (3): Mayo-Junio 99-103.Alargamiento óseo en pacientes con hemimelia peronea. 5.- Moore K.: Embriología Clínica. Editorial Mc Graw – Hill, Sép-tima Edición; México 2004. 6.- Hemimelia peronea. Resultado a largo plazo de un caso tratadomediante amputación de Syme por J. Tomas Gill, D. ValverdeBelda. Rev. Soc. Andaluza Traumatol. Ortop., 2002; volumen 22,nº 02, página 198-202. 7. - Mc Carthy J, Glancy Gl, Chang FM, Eirlert RE: Fibularhemimelia: Comparison of out come measurements alter amputa-tion and lengthening. J Bone Joint Surg 2000; 82-A: 1732-1735.8.- Acta Ortop. Mex. 2000. 14 (5), Viveros Al, Olalde HM, ÁvilaGG, Velasco GM. “Aplasia de peroné, Informe Preliminar de uncaso”.9. - Gibbons PJ, Bradish CF: Fibular hemimelia; a preliminary re-port on management of the severe abnormality. J Pedriatr. Orthop.1996; B5: 20-26.10.- Extremidad inferior: Agenesia peronea, Volumen 2, parte 2,página 281, 284 por Ramón Viladot Pericé, Oriol Cohí Rianbau,Salvador Clavel Paloma. Elsevier, Masson, SA. Travessa de Gra-cia, 17-21-08021 Barcelona (España).11.- Cirugía Ortopédica Campbell: “Malformaciones congénitas dela extremidad inferior”, Tomo I, página 973-1028, 10ª ediciónPanamericana.12.- Mihran O. Tachdjiam,: Ortopedia Clínica y Pediátrica: Diag-nostico y Tratamiento. Tomo 1 página 669. Editorial médicaPanamericana, 199913. - Achterman C, Kalanchi A: Congenital deficiency of the fibula.J Bone Joint Surg 1979; 61-B (2): 133-137.14. - Williams, P.: Personal Communication, 1980. Gruca, A:Chirugia Ortopedyczma, PZWL, 32915. - Davidson, W; and Bohne, W. Ho.: The Syme amputation inchildren. J.Bone Joint Surg; 57A: 905, 1975.16.- Serafin J.: A new operation for congenital absence of thefibula. J. Bone Joint Surg; 49-B: 59, 1967.17. - Miller FL, Bell DF: Management of congenital fibular defi-ciency by Ilizarov Technique. J. Pedriatr. Orthop. 1992; 5: 651-657.3. - Achterman C, Kalanchi A: Congenital deficiency of the fibula.J Bone Joint Surg 1979; 61-B (2): 133-137.14. - Williams, P.: Personal Communication, 1980. Gruca, A:Chirugia Ortopedyczma, PZWL, 32915. - Davidson, W; and Bohne, W. Ho.: The Syme amputation inchildren. J.Bone Joint Surg; 57A: 905, 1975.16.- Serafin J.: A new operation for congenital absence of thefibula. J. Bone Joint Surg; 49-B: 59, 1967.17. - Miller FL, Bell DF: Management of congenital fibular defi-ciency by Ilizarov Technique. J. Pedriatr. Orthop. 1992; 5: 651-657.8.- Coventry M.B. and Johnson. E.W.; Jr.: Congenital absence ofthe fibula. J. Bone Joint Surg; 34-A: 905, 1975.19.- Syme, J.: Amputation at the ankle joint. London and Edim-burgh Month. J.Med. Sci; 3: 93, 1943.20.- Revista Cubana de Ortopedia y traumatología de C.C. Or-topédico “Frank País”- 2001. El uso del peroné libre para reem-plazar los defectos óseos de los huesos largos Dr. Sc. Rodrigo

Álvarez Cambras, scielo.sld.cu, S0864.21.- Rev. Venez. Cir. Ortop. Taumatol.; 28 (1): 100-3, marz.-1996.Yanez Samuel; Otero José Rafael; Bendahan Yona. Complicacionescon el alargamiento de tibia como tratamiento de la genesia per-onea.22.- Agenesia bilateral de peroné “Caso Clínico”. Guerra Martín,A.; Méndez Lorenzo Y.; Padilla Pérez A.; García Rodriguez S.; Ál-varez de La Rosa M.; Troyano Luque J.: Hospital Universitario deCanarias, Tenerife, 30 Congreso Sociedad Española de Ginecologíay Obstetricia, 15-19 Junio 2009.

“El rapto de Europa”, de Tiziano. Se puede observar que el pie deEuropa está en valgo del tobillo. Será que la modelo elegida por elpintor ¿padecía de agenesia peronea?El cuadro cuenta de como la hermosa joven Europa, hija de Agenory Telefasa, de la cual el dios Zeus se enamora perdidamente. Undía, Europa se encontraba jugando con sus amigas en la playa deSidón, Zeus, para llegar a ella se convierte en un toro de una blan-cura inimaginable y cuernos semejante a una luna creciente, comotoro se coloca a los pies de la bella joven que al inicio se asusta,pero al pasar el tiempo, toma confianza y se recuesta sobre su lomoy es cuando Zeus aprovecha y la rapta, llevándola a la isla de Cretaen donde se unen debajo de un banano el cual queda privilegiadode nunca perder sus hojas. La mitología griega nos cuenta que conZeus, Europa procreó tres hijos y luego casó con el rey de Creta,Asterión.El cuadro fue pintado en el año 1560 y reposa en la actualidad enel Museo Isabella Stewart Gardner de la ciudad de Boston.Tiziano Vecellio, nació en Pieve di Cadore, Belluno, Italia, en 1477y murió en Venecia en 1576, fue un pintor del Renacimiento y unode los mayores exponentes de la escuela veneciana, pintó retratos,paisajes, escenas mitológicas y obras de temática religiosa. Su pin-tura se caracteriza por el uso del color vívido, luminoso, y con-trastante, dueño de una pincelada suelta y dotada de modulacionescromáticas sin precedentes en el arte occidental.


Un estimado de 30 millones de per-sonas en todo el mundo toman medica-

mentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES)diariamente como tratamiento para el dolor y la in-flamación. Esta revisión trata de proveer una visióngeneral sobre el uso actual de los AINES en eltratamiento de lesiones atléticas. AINES no selec-tivos, inhibidores selectivos de la COX-2 y AINESinyectables son examinados por su impacto en la ci-catrización, son administrados antes de un eventoatlético.

MECANISMO DE ACCIÓN Y USO DE LOSAINES Y LOS INHIBIDORES DE LA COX-2:Los AINES convencionales disminuyen la infla-mación por bloqueo de ambas enzimas isoformes Ci-clooxignesa(COX) COX-1 Y COX-2, y reducen eldolor por inhibición de la producción de prostaglan-dinas(PG). Las prostaglandinas estimulan los noci-ceptores locales y mejoran la formación de edemaaumentando la permeabilidad vascular. Limitando laproducción de PG através de la alteración del metab-olismo del acido araquidonico, los AINES puedenafectar otras funciones fisiológicas tales como agre-gación plaquetaria, función gástrica y varios efectosen el riñón.

La inhibición de la COX-1 por AINES conven-cionales es sabido que causa efectos gastrointesti-nales, tanto como ejerce efectos renales adversosatravés de la inhibición de la síntesis de prostagland-inas. TABLA-1. Por estos efectos, exclusivamentebloqueando la COX-2 mediando la inflamación y eldolor mientras mantiene la COX-1 y la prostagland-ina mediando la función gástrica y la función pla-quetar fué que fueron tan atrayentes. Celecoxib(Celebrex) y Rofecoxib(Vioxx) fueron losprimeros de estos nuevos agentes y rápidamente lle-garon hacer los AINES más ampliamente prescritosen los Estados Unidos.

EFECTOS DE LOS AINES SOBRE LESIONESMUSCULOESQUELETICAS.Ensayos clínicos han demostrado que los AINES

COX-1 pueden disminuir los síntomas después deuna lesión musculoesqueletica aguda, reducir la in-flamación y ayudar en el regreso a la función com-pleta. El uso de AINES aparece indicado en eltratamiento de esguince ligamentares agudos, dis-tensiones musculares, tendonitis y lesión muscularexcéntrica. AINES no selectivos de la COX-2 talesdomo diclofenac, piroxicam, nimesulida, naproxenoe ibuprofeno son comúnmente usados como terapiaadjunta en el tratamiento de la lesión articular aguda.Los AINES COX-2 también han demostrado eficaciasimilar. Informaciones clínicas han demostrado la eficacia delos AINES en el alivio a corto plazo del dolor leve amoderado y la inflamación aguda, pero una menosasociación consistente con cicatrización a largo plazode tejidos lesionados. En una revisión de los AINESusados en lesiones agudas de los tejidos blandos,Hertel citó pobre diseño investigativo y carencia deestudios controles aleatorios, a doble-ciego y conplacebo como las limitaciones para identificar losbeneficios del uso de AINES después de una lesión.Comparaciones entre estudios han proporcionado re-sultados conflictivos relacionados a las diferenciasentre los medicamentos, dosis, y severidad de lalesión investigada. Dada esta disparidad citada, esdifícil recomendar o condenar el uso de AINES en eltratamiento de lesiones agudas de tejidos blandos.

AVISOS TEMPRANOS CON CELEBREX YVIOXX:En medio de la atención alrededor de estos medica-mentos fue lo concerniente que la inhibición selec-tiva de la COX-2 debe suprimir la prostaciclina,dejando la enzima plaquetar Tromboxano A2, relati-vamente inactivas favoreciendo la trombosis. Tam-bién los antiinflamatorios selectivos COX-2supusieron que evitaban los efectos renales y gas-trointestinales vistos con los AINES COX-1, datossoportando este reclamo es inconsistente en el mejorde los casos. Para octubre del año 2000, la FDArecibió 233 reportes de fallo renal asociado con la ad-ministración de refecoxib y celecoxib. Anualmenteun estimado de 2.5 millones de individuos en los

Dr. José Joaquín NúñezCirujanos Ortopedistas

Actualización sobre Inhibidores delCox.2 y Antiinflamatorios no

Esteroideos (AINES) No Selectivos

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Un estimado de 30 millones de per-sonas en todo el mundo toman medica-

mentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES)diariamente como tratamiento para el dolor y la in-flamación. Esta revisión trata de proveer una visióngeneral sobre el uso actual de los AINES en eltratamiento de lesiones atléticas. AINES no selec-tivos, inhibidores selectivos de la COX-2 y AINESinyectables son examinados por su impacto en la ci-catrización, son administrados antes de un eventoatlético.

MECANISMO DE ACCIÓN Y USO DE LOSAINES Y LOS INHIBIDORES DE LA COX-2:Los AINES convencionales disminuyen la infla-mación por bloqueo de ambas enzimas isoformes Ci-clooxignesa(COX) COX-1 Y COX-2, y reducen eldolor por inhibición de la producción de prostaglan-dinas(PG). Las prostaglandinas estimulan los noci-ceptores locales y mejoran la formación de edemaaumentando la permeabilidad vascular. Limitando laproducción de PG através de la alteración del metab-olismo del acido araquidonico, los AINES puedenafectar otras funciones fisiológicas tales como agre-gación plaquetaria, función gástrica y varios efectosen el riñón.

La inhibición de la COX-1 por AINES conven-cionales es sabido que causa efectos gastrointesti-nales, tanto como ejerce efectos renales adversosatravés de la inhibición de la síntesis de prostagland-inas. TABLA-1. Por estos efectos, exclusivamentebloqueando la COX-2 mediando la inflamación y eldolor mientras mantiene la COX-1 y la prostagland-ina mediando la función gástrica y la función pla-quetar fué que fueron tan atrayentes. Celecoxib(Celebrex) y Rofecoxib(Vioxx) fueron losprimeros de estos nuevos agentes y rápidamente lle-garon hacer los AINES más ampliamente prescritosen los Estados Unidos.

EFECTOS DE LOS AINES SOBRE LESIONESMUSCULOESQUELETICAS.Ensayos clínicos han demostrado que los AINES

COX-1 pueden disminuir los síntomas después deuna lesión musculoesqueletica aguda, reducir la in-flamación y ayudar en el regreso a la función com-pleta. El uso de AINES aparece indicado en eltratamiento de esguince ligamentares agudos, dis-tensiones musculares, tendonitis y lesión muscularexcéntrica. AINES no selectivos de la COX-2 talesdomo diclofenac, piroxicam, nimesulida, naproxenoe ibuprofeno son comúnmente usados como terapiaadjunta en el tratamiento de la lesión articular aguda.Los AINES COX-2 también han demostrado eficaciasimilar. Informaciones clínicas han demostrado la eficacia delos AINES en el alivio a corto plazo del dolor leve amoderado y la inflamación aguda, pero una menosasociación consistente con cicatrización a largo plazode tejidos lesionados. En una revisión de los AINESusados en lesiones agudas de los tejidos blandos,Hertel citó pobre diseño investigativo y carencia deestudios controles aleatorios, a doble-ciego y conplacebo como las limitaciones para identificar losbeneficios del uso de AINES después de una lesión.Comparaciones entre estudios han proporcionado re-sultados conflictivos relacionados a las diferenciasentre los medicamentos, dosis, y severidad de lalesión investigada. Dada esta disparidad citada, esdifícil recomendar o condenar el uso de AINES en eltratamiento de lesiones agudas de tejidos blandos.

AVISOS TEMPRANOS CON CELEBREX YVIOXX:En medio de la atención alrededor de estos medica-mentos fue lo concerniente que la inhibición selec-tiva de la COX-2 debe suprimir la prostaciclina,dejando la enzima plaquetar Tromboxano A2, relati-vamente inactivas favoreciendo la trombosis. Tam-bién los antiinflamatorios selectivos COX-2supusieron que evitaban los efectos renales y gas-trointestinales vistos con los AINES COX-1, datossoportando este reclamo es inconsistente en el mejorde los casos. Para octubre del año 2000, la FDArecibió 233 reportes de fallo renal asociado con la ad-ministración de refecoxib y celecoxib. Anualmenteun estimado de 2.5 millones de individuos en los

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Actualización sobre Inhibidores delCox.2 y Antiinflamatorios no

Esteroideos (AINES) No Selectivos

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26Estados Unidos dicen tener una experiencia deefectos renales adversos atribuidos al uso deAINES. También los agente inhibidores de laCOX-2 pueden demostrar más bajo riesgo delesión gastrointestinal(GI), cuando se comparancon los AINES COX-1, AINES COX-2 poseen aunun pequeño riesgo de sangrado gastrointestinal.

CONFLICTO ETIQUETANDO AINES NO SE-LECTIVOS Y SELECTIVOS DE LA COX-2 :

En los últimos 5 años ha habido un interésintenso en los efectos renales, cardiovasculares ygastrointestinales de ambos AINES inhibidores dela COX-2 y de la COX-1. Autoridades regulatoriashan provistos avisos variables recordando la se-guridad de estas drogas. En los Estados Unidos, laFDA requiere que ambos inhibidores de la COX-2y AINES lleven el aviso destacando el potencial deriesgo aumentado para eventos cardiovasculares.En contraste, las agencias médicas europeas so-licitan etiquetar los inhibidores selectivos de laCOX-2 pero no solicitan etiquetar la seguridadcardiovascular de los AINES COX-1.

EFECTOS RENALES Y CARDIOVASCU-LARES DE LOS INHIBIDORES DE LA COX-2Y AINES NO SELECTIVOS:Zhang et al revisaron todos los ensayos clínicos dedoble ciego aleatorios de inhibidores de la COX-2.Cuando compararon con controles, rofecoxib(Vioxx) fue asociado con un aumento del riesgo dearritmia (RR.= 2.90) mientras eventos renales ad-versos fué asociado con grandes dosis y duracióndel tratamiento (P<0.05). En contraste , celecoxib(Celebrex) fue asociado con un riesgo más bajo dedisfunción renal (RR=0.61) e hipertensión(RR=0.83) comparado con controles y el efecto noparece ser dosis dependiente. Ningún efecto ad-verso de la función renal y la presión arterialfueron observados con otros agentes COX-2.McGettigan et al realizó un meta análisis com-parando los riesgos de serios eventos cardiovascu-lares asociados con AINES COX-1 y COX-2. Losautores encontraron riesgo dosis-relación con elrofecoxib comenzando con 25mg/día (RR=1.06).Este riesgo se duplicaba cuando rofecoxib fué au-mentado a 50mg/día y fue notado en el primer mesde tratamiento. Por el contrario celecoxib no fuéasociado con elevado riesgo de oclusión vascular(RR=1.06). Datos insuficientes preveen el calculode efectos a diferentes dosis. Entre los AINES másviejos todos poseen riesgos relativos cercano a1 ex-cepto el diclofenaco (RR=1.4).

Kearney et al reportaron un meta análisis de en-sayos aleatorios examinando los efectos de losAINES sobre el sistema cardiovascular. El infartoagudo del miocardio aumentó con el rofecoxib a25mg/día (RR=1.73) comparado con el placebo. Elriesgo relativo de infarto al miocardio fué aúnmayor (RR=2.70) con celecoxib a 400 mg/día odosis más alta. Entre los AINES más viejo sola-mente el naproxeno no fue asociado con una au-mento del riesgo cardiovascular (naproxenoRR=0.92;diclofenaco,RR=1.63;(ibuprofenoRR=1.51).

RIESGO GASTROINTESTINALES DE LOSAINES COX-1 Y COX-2:Varios estudios han documentado complicacionesgastrointestinales altas asociadas con el uso deAINES no selectivos. Weil et al demostraron unriesgo relativo cuádruple(4-fold) de complica-ciones del tracto gastrointestinal alto, con el uso delos AINES tradicionales. Cuando los AINES y laaspirina se usaron combinados, el riesgo relativofue de ocho veces(8-fold). Lewis et al encontraronque sobre la dosis máxima, el uso de AINES pormás de 4 días tuvo un pico aproximado de 1.83 detoxicidad gastrointestinal(GI) mientras la dosismáxima para los AINES que usaron por menos de4 días tuvo un riesgo de (0.67). Finalmente, Allisonet al demostraron un aumento estadístico impor-tante de muertes secundaria a toxicidad gastroin-testinal por el uso de los AINES COX-1 cuando secomparó al placebo.

Una muy baja incidencia de eventos GI con in-hibidores de la COX-2 han sido reportados cuandose compara con los AINES COX-1. Peura et alnotó un aumento cercano a diez veces(10-fold) endaños de la mucosa con ibuprofeno comparado alplacebo, por el igual al placebo. Recientemente ter-apia con inhibidores de la bomba de protones handemostrado prevenir y asistir en el manejo de losAINES relacionados a daños GI.

IMPACTO DE LOS AINES SOBRE LESIONESDE TEJIDOS BLANDOS Y HUESOS:

El uso de AINES ha sido evaluado en elmanejo de lesiones óseas, ligamentosas, muscu-lares y tendinosas. Su eficacia en promover la curaes todavía a ser provada primeramente debido ala variedad de AINES estudiados tanto como losdiferentes regímenes de dosis. Estudios en ani-males han demostrado que los inhibidores de laCOX-2, dados después de una lesión aguda va en


detrimento de la reparación tisular y causa disminu-ción de la fuerza mecánica en el hueso, ligamento ytendón. Murnaghan et al tratarón a seguidas de unalesión muscular y recomienda evitar su uso con unalesión muscular crónica. Si los efectos deseados delos AINES no son obtenidos después de 10-14 días detratamiento, un ensayo con un AINES de otra clasi-ficación química ha sido también recomendado.

CONSIDERACIONES DE LOS AINES EN LAPOBLACIÓN ATLÉTICA:El resultado deseado cuando se trata de una lesiónatlética es mejorar el dolor y la recuperación; por lotanto, los efectos analgésicos de los AINES son amenudo benéficos. Es importante optimizar la dosis, intervalos entredosis y duración del tratamiento. El médico debe con-siderar las ventajas de la terapia a larga duración(naproxeno: vida media de 14 horas) versus corta du-ración (ibuprofeno: vida media de 6 horas). El picosanguíneo se alcanzará solo hasta darse 5 veces lavida media del fármaco. Además, prescribir unAINES con una vida media más corta podría lograrun nivel sanguíneo estable (steady-state) y optimizarmás temprano los efectos analgésicos y antinflama-torios.En atletas, la absorción de los AINES y paso del in-testino delgado a la sangre debe ser considerada. Laabsorción de la mayoría de los medicamentos ad-ministrados por vía oral ocurre en el intestino del-gado, con la hidratación del atleta impactando estaabsorción. La eficacia de la absorción del medica-mento, metabolismo y excreción son afectadas por laintensidad y duración del ejercicio. Durante el ejer-cicio, la frecuencia de la absorción del medicamentovía oral usualmente disminuye, y el aporte sanguíneoal tracto GI es reducido. Cuando se prescribe unAINE en el atleta previo o durante una competiciónatlética, el médico debe decidir si los beneficios deprescribir un AINE superan el potencial de los efec-tos GI debido a la deshidratación y ó a la carencia deconsumo de alimentos. Datos también indican queefectos adversos ocurren más frecuentemente du-rante el ejercicio intenso y de larga duración.Cuando tratamos atletas con AINES COX-1 y COX-2 el uso concomitante de otras drogas debe ser cono-cido para reducir interacciones no deseables opotencialmente letales. AINES pueden disminuir laefectividad de diuréticos, beta bloqueadores e in-hibidores de ECA. AINES pueden disminuir la efec-tividad de agentes hipoglicemiantes orales usadospara tratar diabetes mellitus no insulino dependien-te. Desde que muchos atletas se auto medican con

AINES sobre la dosis normal, ellos los atletas deberser avisados de no tomar los AINES simultáneamentey que la combinación simultanea no proveerá ben-eficios terapéuticos adicionales y pueden aumentarel riesgo de toxicidad renal, cardiaca y gastrointesti-nal.

Trometamina de ketorolaco (Tradol) es un AINE in-yectable aprobado para uso de más de 5 días, parauso moderado o severo del dolor agudo. Su pico deefecto analgésico ocurre de 30 a 60 minutos de ad-ministración. Su eficacia analgésica ha sido extensi-vamente evaluada en el pos operatorio ha sidoreportado que produce mejora del dolor moderado osevero. McAleer et al demostró que el ketorolacodado en una dosis intramuscular de 15-30mg, fuebien tolerada sin efectos adversos de etiología gas-trointestinal. Reacciones severas pueden ocurrir, sinembargo. Novembre et al reportaron una muerte aseguida de una inyección intramuscular de ketoro-laco. El ketorolaco es un inhibidor reversible de laagregación plaquetaria con un aumento teórico deriesgo de sangrado lo cual limitaría su uso en eltratamiento del atleta lesionado. Singer et al deter-minaron el efecto de una dosis simple intramuscularde 60mg en 4 horas evaluando las veces del sangradoen voluntarios y encontraron una prolongación im-portante del tiempo de sangrado de 1 minuto y 46 se-gundos. El significado clínico de esta prolongacióndel tiempo de sangrado es incierta, especialmente du-rante el ejercicio, cuando el flujo sanguíneo se incre-menta durante la actividad física. Algunas preguntastambién deben ser recordadas sobre la seguridad delmedicamento cuando se usa en atletas que reanudansu participación y poseen un trauma subcutáneo o in-tramuscular.

Tokish et al investigaron el uso de Tradol en la liganacional de futbol americano (NFL) durante la tem-porada del 2000. Los autores encontraron que 93%de los equipos usaron ketorolaco y 93% usaron lamedicación el mismo dia del juego. La mayoría delos médicos de los equipos notaron que una simpleinyección aliviaba el 50-75% de los jugadores condolor durante 1 a 2 días. Vente y un porciento de losequipos reportaron leves reacciones adversas; la máscomún fué por sensibilidad muscular,(lugar de la in-yección) lesiones musculares aisladas y disturbiosgastrointestinales. También muchos médicos expre-saron no tener complicaciones relacionadas a san-grados. Actualmente, pocos datos publicados existenmencionando la eficacia y efectos colaterales del usode ketorolacos en atletas.

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27-AINES copia:Layout 1 16/11/10 19:20 Página 1

detrimento de la reparación tisular y causa disminu-ción de la fuerza mecánica en el hueso, ligamento ytendón. Murnaghan et al tratarón a seguidas de unalesión muscular y recomienda evitar su uso con unalesión muscular crónica. Si los efectos deseados delos AINES no son obtenidos después de 10-14 días detratamiento, un ensayo con un AINES de otra clasi-ficación química ha sido también recomendado.

CONSIDERACIONES DE LOS AINES EN LAPOBLACIÓN ATLÉTICA:El resultado deseado cuando se trata de una lesiónatlética es mejorar el dolor y la recuperación; por lotanto, los efectos analgésicos de los AINES son amenudo benéficos. Es importante optimizar la dosis, intervalos entredosis y duración del tratamiento. El médico debe con-siderar las ventajas de la terapia a larga duración(naproxeno: vida media de 14 horas) versus corta du-ración (ibuprofeno: vida media de 6 horas). El picosanguíneo se alcanzará solo hasta darse 5 veces lavida media del fármaco. Además, prescribir unAINES con una vida media más corta podría lograrun nivel sanguíneo estable (steady-state) y optimizarmás temprano los efectos analgésicos y antinflama-torios.En atletas, la absorción de los AINES y paso del in-testino delgado a la sangre debe ser considerada. Laabsorción de la mayoría de los medicamentos ad-ministrados por vía oral ocurre en el intestino del-gado, con la hidratación del atleta impactando estaabsorción. La eficacia de la absorción del medica-mento, metabolismo y excreción son afectadas por laintensidad y duración del ejercicio. Durante el ejer-cicio, la frecuencia de la absorción del medicamentovía oral usualmente disminuye, y el aporte sanguíneoal tracto GI es reducido. Cuando se prescribe unAINE en el atleta previo o durante una competiciónatlética, el médico debe decidir si los beneficios deprescribir un AINE superan el potencial de los efec-tos GI debido a la deshidratación y ó a la carencia deconsumo de alimentos. Datos también indican queefectos adversos ocurren más frecuentemente du-rante el ejercicio intenso y de larga duración.Cuando tratamos atletas con AINES COX-1 y COX-2 el uso concomitante de otras drogas debe ser cono-cido para reducir interacciones no deseables opotencialmente letales. AINES pueden disminuir laefectividad de diuréticos, beta bloqueadores e in-hibidores de ECA. AINES pueden disminuir la efec-tividad de agentes hipoglicemiantes orales usadospara tratar diabetes mellitus no insulino dependien-te. Desde que muchos atletas se auto medican con

AINES sobre la dosis normal, ellos los atletas deberser avisados de no tomar los AINES simultáneamentey que la combinación simultanea no proveerá ben-eficios terapéuticos adicionales y pueden aumentarel riesgo de toxicidad renal, cardiaca y gastrointesti-nal.

Trometamina de ketorolaco (Tradol) es un AINE in-yectable aprobado para uso de más de 5 días, parauso moderado o severo del dolor agudo. Su pico deefecto analgésico ocurre de 30 a 60 minutos de ad-ministración. Su eficacia analgésica ha sido extensi-vamente evaluada en el pos operatorio ha sidoreportado que produce mejora del dolor moderado osevero. McAleer et al demostró que el ketorolacodado en una dosis intramuscular de 15-30mg, fuebien tolerada sin efectos adversos de etiología gas-trointestinal. Reacciones severas pueden ocurrir, sinembargo. Novembre et al reportaron una muerte aseguida de una inyección intramuscular de ketoro-laco. El ketorolaco es un inhibidor reversible de laagregación plaquetaria con un aumento teórico deriesgo de sangrado lo cual limitaría su uso en eltratamiento del atleta lesionado. Singer et al deter-minaron el efecto de una dosis simple intramuscularde 60mg en 4 horas evaluando las veces del sangradoen voluntarios y encontraron una prolongación im-portante del tiempo de sangrado de 1 minuto y 46 se-gundos. El significado clínico de esta prolongacióndel tiempo de sangrado es incierta, especialmente du-rante el ejercicio, cuando el flujo sanguíneo se incre-menta durante la actividad física. Algunas preguntastambién deben ser recordadas sobre la seguridad delmedicamento cuando se usa en atletas que reanudansu participación y poseen un trauma subcutáneo o in-tramuscular.

Tokish et al investigaron el uso de Tradol en la liganacional de futbol americano (NFL) durante la tem-porada del 2000. Los autores encontraron que 93%de los equipos usaron ketorolaco y 93% usaron lamedicación el mismo dia del juego. La mayoría delos médicos de los equipos notaron que una simpleinyección aliviaba el 50-75% de los jugadores condolor durante 1 a 2 días. Vente y un porciento de losequipos reportaron leves reacciones adversas; la máscomún fué por sensibilidad muscular,(lugar de la in-yección) lesiones musculares aisladas y disturbiosgastrointestinales. También muchos médicos expre-saron no tener complicaciones relacionadas a san-grados. Actualmente, pocos datos publicados existenmencionando la eficacia y efectos colaterales del usode ketorolacos en atletas.

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28PUEDEN LOS AINES E INHIBIDORES DE LA

COX-2 SER ADMINISTRADOS SEGURAMENTE ?

El uso de COX-2 en pacientes con enfermedad car-diovascular importante puede aumentar el riesgo deun evento cardiovascular adverso. Varios AINESCOX-1 (tales como ibuprofeno, diclofenaco e in-dometacina) e inhibidores de la COX-2 como elMeloxicam también aumentan el riesgo cardiovascu-lar. Basados en meta análisis, celecoxib 200mg/dia onaproxeno 1000mg/día parece ser seguro en pacientescon riesgo bajo o moderado de enfermedad cardio-vascular. Entre los inhibidores COX-1 y COX-2celecoxib parece estar asociado con muy bajo riesgode disfunción renal, mientras que rofecoxib y los otrosmás viejos AINES no selectivos parecen aumentar elriesgo de disfunción renal. Eventos adversos GI hansido también documentados con AINES COX-1 peroparece haberse reducido con el uso de inhibidores dela COX-2. Finalmente la protección GI parece mejo-rar para ambas clases de AINES con el uso de in-hibidores de la bomba de protones.

SUMARIO:El médico practicante de medicina deportiva debe en-tender que los inhibidores de la COX-1 y COX-2 conllevan riesgos de eventos cardiovascular renal o GI ydebe de identificar esos atletas que pueden estar enriesgo. Todos los AINES deben ser evitados en elatleta con enfermedad cardiovascular, renal y gas-trointestinal importante. En pacientes con riesgo bajoo moderado de enfermedad renal, celecoxib200mg/día parece ser seguro. En pacientes que estánen riesgo y el uso de AINES es crítico, celecoxib200mg/día en conjunto con un inhibidor de la bombade protones parece disminuir el riesgo de un eventoGI adverso. El médico puede incorporar un inhibidorde la bomba de protones aun en pacientes con bajoriesgo de problemas GI que esté tomando AINES pormas allá de varios días.En conclusión el uso rutinario de AINES por un cortoperiodo parece benéfico para la mejora del dolor acorto plazo seguido de una lesión aguda inducida porel ejercicio. Sin embargo, datos conflictivos existensi el uso de AINES a corto puede retrazar la consoli-dación ósea. Los efectos clínicos sobre la cica-trización de los tejidos parecen ser desconocidos y sugarantía amerita una evaluación crítica sobre su usoen la población atlética.

FACTORES DE RIESGOS DE PACIENTES PARA UN EVENTOADVERSO GASTROINTESTINAL CON EL USO DE AINES:

• EDAD SOBRE LOS 60 AÑOS• PREVIO EVENTO GASTROINTESTINAL• USO CONCOMITANTE DE ESTEROIDE Y

ANTICOAGULANTE•CON LOS PRIMEROS 3 MESES DE TRATAMIENTO

• AINES EN DOSIS ALTAS

Bibliografía.-1. Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID inducedgastrointestinal complications. J Rheumatol Suppl 1999;56:18-24.2. Kujubu D, Fletcher B, Varnum B, et al. TIS10, a phorbol estertumor promoter-inducible mRNA from Swiss 3T3 cells, encodesa novel prostaglandin synthase/cyclooxygenase homologue. J BiolChem 1991;266:12866-72.3. O’Banion M, Winn V, Young D. cDNA cloning and functionalactivity of a glucocorticoid-regulated inflammatory cyclooxygenase.Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:4888-92.4. Xie W, Chipman J, Robertson D, et al. Expression of a mitogenresponsivegene encoding prostaglandin synthase is regulated byMRNA splicing. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:2692-96.5. Kargman S, Charleson S, Cartwright M, et al. Characterizationof prostaglandin G/H synthase 1 and 2 in rat, dog, monkey andhuman gastrointestinal tracts. Gastroenterology 1996;111:445-54.6. Ofman J, MacLean C, Straus W, et al. A metaanalysis of severeupper gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatorydrugs. J Rheumatol 2002;29:804-12.7. Stichtenoth D, Frolich J. COX-2 and the kidneys. Curr Pharm Des2000;6:1737-53.8. Mehallo C, Drezner J, Bytomski J. Practical management:Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use in athleticinjuries. Clin J Sport Med 2006;16:170-74.9. Houglum J. Pharmacologic considerations in the treatment ofinjured athletes with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J AthlTrain 1998;33:259-63.10. Murnaghan M, Li G, Marsh D. Nonsteroidal anti-inflammatorydrug-induced fracture nonunion: An inhibition of angiogenesis?J Bone Joint Surg Am 2006;88-A(S3):140-7.

“Laocoonte y sus hijos”Grupo escultórico griego deAgesandro Polidoro y Ate-

nodoro de Rodas, elaborada en mármol blanco que repre-senta la muerte del sacerdote Laocoonte que fue condenadoa morir estrangulado por serpientes marinas junto a sushijos. Reposa en el Museo Pio Clementino de los MueseosVaticanos de Roma. En el recuadro de la derecha se ob-serva la expresión de dolor del sacerdote, dolor que no ce-derá ante ningún analgésico antiinflamatorio no esteroideo.


El enclavado intramdular, desde que Kuntscher, de-sarrolló el primero durante la Segunda GuerraMundial, han ido evolucionando vertiginosamente.En los años 80s, Ender presentó su clavo flexible decolocación retrógrada que permite tratar, no solo lasfracturas diafisarias, sino también, las metafisarias.Con el advenimiento de la fluoroscopia intraoperato-ria con el “brazo en C” o Intensificador de Imágenes,la técnica se ha sofisticado aún más, en vista de queel procedimiento se puede realizar a distancia a cielocerrado. Ender presentó su clavo de acero inoxidableflexible y con una incurvación en ambos extremos,facilitando su deslizamiento por dentro del canalmedular sin atascarse en su cortical rugosa interna, yen su extremo posterior un agujero para su extracción.Su técnica de colocación es fácil de aprender.

Ahora se presenta el clavo endomedular elástico detitanium o TEN (Titanium Elastic Nail). Este clavo,más elástico que el Ender, proporciona una exelenteestabilidad de la reducción del foco fracturario ya queproduce una estabilidad en todos los planos: axial,rotacional, translacional y deflexional. Se presenta devariados diámetros siendo el menor de 1.5mm y elmayor de 4.0mm. En huesos finos como los del an-tebrazo y la clavícula, se utilizan los finos, mientrasque en húmero, tibia y fémur se utilizan los más grue-sos en dependencia de la edad del paciente.

Técnica Quirúrgica:1- Se coloca al paciente en lamesa quirúrgica y se posiciona elbrazo en C, y probar las dos posi-ciones.

2- Se toma el clavoTEN elegido y sedobla o flexionapara que adquiera

su propiedad vde elasticidad vtensional, cualidad que

necesita para dar estabilidad a la reducción.

3- Se monta el clavo en sumango. (Nosotros lo montamosen un dril manual). También sepuede usar un alicate de presiónfuerte.

4- Se hace una pequeña herida anivel de la metáfisis en que se in-troducirán los clavos. (En estepaciente, que tenía una tracciónesquelética supracon- dílea delfémur ya que la fractura es en launnión del tercio medio con eltercio distal, decidimos dejarla ycolocarle peso para mantener latracción). En el recuadro se ilus-tra el lugar de acceso por la metá-fisis distal femoral.

5- Se introduce el iniciador porla herida hasta llegar al punto dela metáfisis por donde se hace elorificio de entrada y de inmedi-ato se perfora, se hace un giro de45º para que al introducir elTEN, éste se dirija hacia el canalmedular, aprovechando tambien,la torción que se le dió y la flex-ión que trae en su punta. Comoes hueso trabecular, el orificio sehace con mucha facilidad.

6- Se toma el TEN y se introducepor el orificio. Primero se utilizala punta flexionada para penetraren 90º y luego se rota para diri-girla hacia el canal medular. Enesta fased e b e m o susar el mar-tillo parahacer avan-zar al clavohasta el fo-

Dr. Máximo Pericchi EusebioCirujanosOrtopedista

Osteosíntesis con Clavos Elásticos de Titanium (TEN)

29

Diámetros según edad:de 6 a 8 años 3.0 mmde 9 a 11 años 3.5 mmde 12 a 14 es 4.0 mm

29-TEN:Layout 1 16/11/10 19:20 Página 1

El enclavado intramdular, desde que Kuntscher, de-sarrolló el primero durante la Segunda GuerraMundial, han ido evolucionando vertiginosamente.En los años 80s, Ender presentó su clavo flexible decolocación retrógrada que permite tratar, no solo lasfracturas diafisarias, sino también, las metafisarias.Con el advenimiento de la fluoroscopia intraoperato-ria con el “brazo en C” o Intensificador de Imágenes,la técnica se ha sofisticado aún más, en vista de queel procedimiento se puede realizar a distancia a cielocerrado. Ender presentó su clavo de acero inoxidableflexible y con una incurvación en ambos extremos,facilitando su deslizamiento por dentro del canalmedular sin atascarse en su cortical rugosa interna, yen su extremo posterior un agujero para su extracción.Su técnica de colocación es fácil de aprender.

Ahora se presenta el clavo endomedular elástico detitanium o TEN (Titanium Elastic Nail). Este clavo,más elástico que el Ender, proporciona una exelenteestabilidad de la reducción del foco fracturario ya queproduce una estabilidad en todos los planos: axial,rotacional, translacional y deflexional. Se presenta devariados diámetros siendo el menor de 1.5mm y elmayor de 4.0mm. En huesos finos como los del an-tebrazo y la clavícula, se utilizan los finos, mientrasque en húmero, tibia y fémur se utilizan los más grue-sos en dependencia de la edad del paciente.

Técnica Quirúrgica:1- Se coloca al paciente en lamesa quirúrgica y se posiciona elbrazo en C, y probar las dos posi-ciones.

2- Se toma el clavoTEN elegido y sedobla o flexionapara que adquiera

su propiedad vde elasticidad vtensional, cualidad que

necesita para dar estabilidad a la reducción.

3- Se monta el clavo en sumango. (Nosotros lo montamosen un dril manual). También sepuede usar un alicate de presiónfuerte.

4- Se hace una pequeña herida anivel de la metáfisis en que se in-troducirán los clavos. (En estepaciente, que tenía una tracciónesquelética supracon- dílea delfémur ya que la fractura es en launnión del tercio medio con eltercio distal, decidimos dejarla ycolocarle peso para mantener latracción). En el recuadro se ilus-tra el lugar de acceso por la metá-fisis distal femoral.

5- Se introduce el iniciador porla herida hasta llegar al punto dela metáfisis por donde se hace elorificio de entrada y de inmedi-ato se perfora, se hace un giro de45º para que al introducir elTEN, éste se dirija hacia el canalmedular, aprovechando tambien,la torción que se le dió y la flex-ión que trae en su punta. Comoes hueso trabecular, el orificio sehace con mucha facilidad.

6- Se toma el TEN y se introducepor el orificio. Primero se utilizala punta flexionada para penetraren 90º y luego se rota para diri-girla hacia el canal medular. Enesta fased e b e m o susar el mar-tillo parahacer avan-zar al clavohasta el fo-

Dr. Máximo Pericchi EusebioCirujanosOrtopedista

Osteosíntesis con Clavos Elásticos de Titanium (TEN)

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Diámetros según edad:de 6 a 8 años 3.0 mmde 9 a 11 años 3.5 mmde 12 a 14 es 4.0 mm

29-TEN:Layout 1 16/11/10 19:20 Página 1

30co fracturario.7- Se hace lo mismo del otro ladode la metáfisis. Ambos clavos seintroducen hasta el foco de la frac-tura. Una vez hecho esto,

8- Se reduce la fractura con laayuda de la tracción, desrotacióny si es necesario se introduce unganco percutáneamente a nivel delfoco fracturario para manejar alfragmento distal hasta eue se lograpescar con el TEN a este frag-mento y se termina de introducirel primer clavo.

En la mayoría de los casos, alpasar el primer clavo, del foco defractura, la misma no quedará es-table hasta que se pase el se-gundo. Con frecuencia se deberádesrotar de nuevo y puede dar unpoco de trabajopescar, con el se-gundo clavo, alfragmento proxi-mal.

9- Pescar con elsegundo clavo alfragmento proxi-mal y llevarlo hasta la línea intertrocantérica.

En la foto, esta-mos utilizando elalicate de presiónpara introducir elclavo ya que brin-da una rigidez deagarre excelente,además es econó-mico con relaciónal costo del man-

go que trae su instrumental, que en nuestro país lo vendela empresa Synthes.Para retirar los clavos, el instrumental trae un alicatede presión de punta fina, muy fuerte, que es ideal parala ablación de los mismos, sin embargo, nosotros us-amos el alicate de presión de la ferretería que tienepunta fina.

En los siguientes recuadros se puede observar elefecto de la elasticidad tensional sobre los fragmentosfracturados una vez que los clavos TEN se han intro-ducido y estabilizado lareducción. En el primerrecuadro se ve clara-mente como cada clavo,por separado ejerce unafuerza en deflexión queal unirse el efecto deambos, estabilizan elfoco fracturario en re-ducción.En el segundo recuadrose aprecia como ofrecenuna estabilidad de tras-lación, impidiendo que elfragmento distal se des-place lateral o medial-mente, anterior o poste-rior.

En este cuadro se es-quematiza la estabilidadrotacional que brindanestos clavos. Al impedirla rotación de los frag-mentos, se aprovechaesta cualidad para iniciarel apoyo precoz del pa-ciente.

En el último recuadro seilustra la estabilidadaxial. Gracias a la elasticidadtencional de los clavosTEN, la fractura consoli-dará en un tiempo breveya que estas fuerzas tra-bajan produciendo com-presión dinámica perma-nente, por lo que aúncuando el paciente noesté apoyando, estosejercen una fuerza com-presiva a nivel del foco fracturario.

En el Servicio de Traumatología y Ortopedia del hos-pital “Dr. Darío Contreras” venimos usando los TENdesde enero del 2010 luego del terremoto en Haití yque una brigada de médicos rusos los trajeron y nosdejaron una cantidad que todavía nos quedan.

30-Ten:Layout 1 16/11/10 19:21 Página 1

El TEN es ideal para cualquier fracturadiafisaria y metafisaria de huesos lar-gos. En el fémur se puede utilizar parafracturas intertrocantéricas y hasta delcuello. En el húmero, la única limitantees en la “paleta” humeral debido a queno posee canal medular y no se puedeusar en esa parte, pero en todo el restosi se puede utilizar. Es ideal para latibia y para los huesos del antebrazo.En la bibliografía revisada, encon-tramos una fractura de la cúpula radialreducida y fijada, percutáneamente conun TEN, fotografía de la serie radi-ográfíca que presentamos a contin-uación:

Traumatólogos rusos acabando de colocar un TEN en tibia

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31-ten:Layout 1 16/11/10 19:21 Página 1

El TEN es ideal para cualquier fracturadiafisaria y metafisaria de huesos lar-gos. En el fémur se puede utilizar parafracturas intertrocantéricas y hasta delcuello. En el húmero, la única limitantees en la “paleta” humeral debido a queno posee canal medular y no se puedeusar en esa parte, pero en todo el restosi se puede utilizar. Es ideal para latibia y para los huesos del antebrazo.En la bibliografía revisada, encon-tramos una fractura de la cúpula radialreducida y fijada, percutáneamente conun TEN, fotografía de la serie radi-ográfíca que presentamos a contin-uación:

Traumatólogos rusos acabando de colocar un TEN en tibia

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32 debe representar un 30 a un 40% del diámetro totaldel canal medular.Segunda recomendación es utilizar siempre dos TENdel mismo diámetro o grosor, pues así se evitan lasdesviaciones en varo o en valgo.Estos clavos no están diseñados para fracturas arti-culares ni para fracturas de la fisis de crecimiento, porconsiguiente, su inserción debe ser alejada de ésta, almenos por 1.5 cms.Otra recomendación importante es sobre el tensadode los clavos antes de proceder a su insercion; se re-comienda curvar la parte del clavo que habra de que-dar implantada hasta el triple (3d) del diametro de lacavidad medular. El vertice de la curvatura debequedar a la altura de la linea de fractura, y la punta delclavo debe continuar el arco de la curvatura. Ambosclavos deben curvarsede forma identica.Nota: Un precurvadomás intenso permite po-tenciar la compresion in-terna y desplazar lospuntos de entrecruza-miento de los clavos mas hacia la metafisis, con loque aumenta la estabilidad en las fracturas comple-jas.Nota: Evitese siempre que los clavos giren mas de180o sobre su propio eje, asi como el llamado «efectosacacorchos» (entrecruzamiento de los clavos en masde dos puntos). Finalmente, al terminar la colocaciónde los TEN, al cortarlos, no se deben doblar como sehace con los Kirschner, se pueden dejar subcutáneos,hasta 1.0cm por fuera de la cortical y no es recomen-dable dejarlos expuestos.

“Guernica”, de Pablo Picasso, pintado entre mayo y junio del1937 alegórico al bombardeo genocida a esta ciudad realizadopor los aviones de la Alemania Nazi en ayuda al falangismo diri-gido por Franco el 26 de abril de ese año. Es uno de los cuadrosmás famosos del mundo y el autor lo hizo por encargo del Go-bierno de la República para la exposición internacional de Paríscon el fin de atraer solidaridad con la lucha republicana. Cuandose instaló la dictadura de Franco, Picasso optó porque su obrafuera custodiado por el museo de Nueva York hasta que se resta-bleciera la democracia en España. En 1981, la obra fue devueltaa España en donde se expuso al público en el museo Casón delBuen Retiro hasta que en el 1992 se llevó al Museo de la ReinaSofía de Madrid en donde se encuentra en exhibición permanente.Muchos niños y adolescentes murieron y muchos fueron heridoscon fracturas que se hubiesen podido tratar con los TEN.

Indicaciones del TEN.-El clavo elástico de titanio fue diseñado para laestabilización de fracturas por mínimo abordajeen los niños y adolescentes.

No fue diseñado para las fracturas de los adultos, sinembargo, en huesos como el radio y el cúbito, inclu-sive en el húmero, lo hemos utilizado con éxito. Nodebe utilizarse en fracturas de fémur y tibia de losadultos.

EdadEl intervalo de edad para el clavo TEN depende deldesarrollo biologico del nino. La experiencia clinicaapunta hacia un limite inferior en torno a los 3 o 4anos y un limite superior entre los 13 y los 15 anos.Nosotros lo hemos utilizado en adolescentes de 16años en nuestro servicio.

Su aplicación según el:Tipo de fractura:– Fracturas transversas – Fracturas transversas y oblicuas cortas en mariposa – Fracturas oblicuas largas con posibilidad de apoyo

cortical – Fracturas espiroideas – Fracturas multifragmentarias y bifocales – Fracturas espontaneas en caso de quistes oseos esen-

cialesLocalizacion de la fractura:– Fracturas diafisarias de femur – Fracturas metafisarias distales de femur – Fracturas subtrocantereas de femur – Fracturas diafisarias de tibia (con o sin fractura simul-

tanea de perone) – Fracturas metafisarias distales de tibia (con o sin frac-

tura simultanea de perone) – Fracturas diafisarias y subcapitales de humero– Fracturas supracondileas de humero – Fracturas diafisarias de radio y cubito – Fracturas cervicales de radioOtras posibles indicaciones:– Fracturas de humero, radio o cubito en los adultos – Politraumatismos con traumatismos craneoencefali-

cos, incluso fuera de los limites de edad mencionados – Quistes oseos esenciales (estabilizacion profilactica) – Osteogenesis imperfecta

Contraindicaciones– Fracturas intrarticulares – Fracturas femorales complejas, sobre todo en cone-

xion con obesidad (50 a 60 kg) y/o edad (mayor de 16 anos)

Recomendaciones para una buena técnica quirúr-gica aplicada: Se debe determinar correctamente eldiámetro de los TEN a utilizar. Esto se hace tomandola radiografía y medir visualmente el diámetro delcanal medular y sobreponer el diámetro del clavo que


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Sin pretender en nuestro artículodecirlo todo sobre lesiones epifis-arias en los niños, queremos hacerhincapié en algunos elementosconceptuales que muchas vecesson verdaderamente subestima-

dos por todos los que de una forma u otra tienenque ver con esta área. Uno de estos es precisamenteel alcance de la clasificación de Salter y Harris,que, siendo sencillamente genial en muchos pun-tos, en otros se le escapan algunos aspectos, comoson otras lesiones epifisarias las cuales la mismano contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos as-pectos relacionados con los epónimos de Salter yHarris. Por otra parte, insistimos en que elconocimiento de la histología del cartílago de crec-imiento es fundamental para comprender sus al-teraciones y el porqué de éstas, sobre todo suscomplicaciones. Dentro de éstas, colocamos a lasepifisiodesis como líderes, e igualmente plan-teamos una clasificación de las mismas en base a lalocalización exacta del puente óseo transcartilagi-noso neoformado. Desarrollamos ampliamente lostipos de lesiones epifisarias que se escapan de laclasificación y que de hecho aparecen y son sub-valoradas o subestimadas. Hacemos especial ref-erencia a las lesiones del complejo fibrocar-tilaginoso pericondrial de La Croix, y sobre todo asus contusiones y fracturas periféricas.

Sin pretender en nuestro artículo decirlo todo sobrelesiones epifisarias en los niños, queremos hacer hin-capié en algunos elementos conceptuales que muchasveces son verdaderamente subestimados por todos losque de una forma u otra tienen que ver con esta área.Uno de estos es precisamente el alcance de la clasifi-cación de Salter y Harris, que, siendo sencillamentegenial en muchos puntos, en otros se le escapan al-gunos aspectos, como son otras lesiones epifisariaslas cuales la misma no contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos as-pectos relacionados con los epónimos de Salter y Har-ris. Por otra parte, insistimos en que el conocimientode la histología del cartílago de crecimiento es fun-damental para comprender sus alteraciones y elporqué de éstas, sobre todo sus complicaciones. Den-

tro de éstas, colocamos a las epifisiodesis comolíderes, e igualmente planteamos una clasificación delas mismas en base a la localización exacta del puenteóseo transcartilaginoso neoformado. Desarrollamosampliamente los tipos de lesiones epifisarias que seescapan de la clasificación y que de hecho aparecen yson subvaloradas o subestimadas. Hacemos especialreferencia a las lesiones del complejo fibrocartilagi-noso pericondrial de La Croix, y sobre todo a sus con-tusiones y fracturas periféricas.

La mal llamada epífisis de crecimiento (tengamos encuenta que la denominación correcta es físis de crec-imiento) ya que se encuentra entre la epífisis y lametafísis, es una estructura de extrema importanciapara el paciente, ya que de su funcionamiento normaldepende que se produzca un crecimiento óptimo, ymás importante aún, que el mismo sea llevado a caboen una dirección correcta y armónica con las consid-eraciones estéticas adecuadas. Es por ello que semantiene un celo extremo en conservarla en lasmejores condiciones posibles. Desde el punto de vistahistológico, consta de varias capas celulares, cada unacon distinta función, acorde con sus particularidadescelulares. Éstas son las siguientes: • Capa de células de reserva, de reposo o de las

células germinales o germinativas. • Capa de células en proliferación o células prolif

erativas. • Capa de células hipertróficas, ésta a su vez se di

vide en: - Capa de maduración- Capa de degeneración- Capa de calcificación provisional (1,2)Existe un detalle importante, y es que en la base deesta última capa hay varias características, tales como,baja tensión de oxígeno y depleción de glucógeno.Todo esto trae como consecuencia que las mitocon-drias no puedan retener el calcio y este pase a formarparte de la zona de calcificación provisional. Esto de-termina que la inmensa mayoría de las fracturas seproduzcan entre el cartílago calcificado y el no calci-ficado donde existe depleción de calcio. Debido a que casi siempre las fracturas epifisariasocurren en la zona que está situada entre la transfor-mación y la osificación, y que no afecta la regióndonde están las asas vasculares, se afecta poco la zonade células germinales y la hemorragia no es una

Reflexiones sobre las Epifisiolisis Traumáticas en los Niños.

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Sin pretender en nuestro artículodecirlo todo sobre lesiones epifis-arias en los niños, queremos hacerhincapié en algunos elementosconceptuales que muchas vecesson verdaderamente subestima-

dos por todos los que de una forma u otra tienenque ver con esta área. Uno de estos es precisamenteel alcance de la clasificación de Salter y Harris,que, siendo sencillamente genial en muchos pun-tos, en otros se le escapan algunos aspectos, comoson otras lesiones epifisarias las cuales la mismano contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos as-pectos relacionados con los epónimos de Salter yHarris. Por otra parte, insistimos en que elconocimiento de la histología del cartílago de crec-imiento es fundamental para comprender sus al-teraciones y el porqué de éstas, sobre todo suscomplicaciones. Dentro de éstas, colocamos a lasepifisiodesis como líderes, e igualmente plan-teamos una clasificación de las mismas en base a lalocalización exacta del puente óseo transcartilagi-noso neoformado. Desarrollamos ampliamente lostipos de lesiones epifisarias que se escapan de laclasificación y que de hecho aparecen y son sub-valoradas o subestimadas. Hacemos especial ref-erencia a las lesiones del complejo fibrocar-tilaginoso pericondrial de La Croix, y sobre todo asus contusiones y fracturas periféricas.

Sin pretender en nuestro artículo decirlo todo sobrelesiones epifisarias en los niños, queremos hacer hin-capié en algunos elementos conceptuales que muchasveces son verdaderamente subestimados por todos losque de una forma u otra tienen que ver con esta área.Uno de estos es precisamente el alcance de la clasifi-cación de Salter y Harris, que, siendo sencillamentegenial en muchos puntos, en otros se le escapan al-gunos aspectos, como son otras lesiones epifisariaslas cuales la misma no contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos as-pectos relacionados con los epónimos de Salter y Har-ris. Por otra parte, insistimos en que el conocimientode la histología del cartílago de crecimiento es fun-damental para comprender sus alteraciones y elporqué de éstas, sobre todo sus complicaciones. Den-

tro de éstas, colocamos a las epifisiodesis comolíderes, e igualmente planteamos una clasificación delas mismas en base a la localización exacta del puenteóseo transcartilaginoso neoformado. Desarrollamosampliamente los tipos de lesiones epifisarias que seescapan de la clasificación y que de hecho aparecen yson subvaloradas o subestimadas. Hacemos especialreferencia a las lesiones del complejo fibrocartilagi-noso pericondrial de La Croix, y sobre todo a sus con-tusiones y fracturas periféricas.

La mal llamada epífisis de crecimiento (tengamos encuenta que la denominación correcta es físis de crec-imiento) ya que se encuentra entre la epífisis y lametafísis, es una estructura de extrema importanciapara el paciente, ya que de su funcionamiento normaldepende que se produzca un crecimiento óptimo, ymás importante aún, que el mismo sea llevado a caboen una dirección correcta y armónica con las consid-eraciones estéticas adecuadas. Es por ello que semantiene un celo extremo en conservarla en lasmejores condiciones posibles. Desde el punto de vistahistológico, consta de varias capas celulares, cada unacon distinta función, acorde con sus particularidadescelulares. Éstas son las siguientes: • Capa de células de reserva, de reposo o de las

células germinales o germinativas. • Capa de células en proliferación o células prolif

erativas. • Capa de células hipertróficas, ésta a su vez se di

vide en: - Capa de maduración- Capa de degeneración- Capa de calcificación provisional (1,2)Existe un detalle importante, y es que en la base deesta última capa hay varias características, tales como,baja tensión de oxígeno y depleción de glucógeno.Todo esto trae como consecuencia que las mitocon-drias no puedan retener el calcio y este pase a formarparte de la zona de calcificación provisional. Esto de-termina que la inmensa mayoría de las fracturas seproduzcan entre el cartílago calcificado y el no calci-ficado donde existe depleción de calcio. Debido a que casi siempre las fracturas epifisariasocurren en la zona que está situada entre la transfor-mación y la osificación, y que no afecta la regióndonde están las asas vasculares, se afecta poco la zonade células germinales y la hemorragia no es una

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característica fundamental, más bien es de escasa im-portancia. Esto posee particular importancia en laclínica, debido a que al examinar a estos pacientes, ensu inmensa mayoría encontramos muy pocos sín-tomas y signos, sobre todo la búsqueda de hematomaes infructuosa, pero es inconfundible la palpación pro-funda dolorosa en extremo sobre la región delcartílago de crecimiento, aún cuando como ya vere-mos más adelante, la radiografía sea aparentementenegativa. La equimosis postrauma es igualmente muypobre clínicamente, si la comparamos con las frac-turas.El siguiente esquema ilustra lo anterior:➢ Zona de crecimiento ➢ Zona de transformación (zona no calcificada):

área donde se producen con mayor frecuencia las fracturas.

➢ Zona de osificación (zona calcificada) Casi siempre afortunadamente, la zona de crecimientoresulta indemne y por tanto puede continuar creciendoadecuadamente la región. Nótese además que el áreamás afectada es la situada entre la zona calcificada yla no calcificada, por ser la zona más vulnerable; en lamisma no se afectan las asas vasculares ni las célulasgerminales. Ahora bien, esto ocurre con los trazoshorizontales y no con los verticales, los cuales síafectan de manera inevitable a la zona germinal y alcartílago articular.La niñez como etapa evolutiva de las edades de un in-dividuo, es, per se, extremadamente activa en la in-mensa mayoría de los casos, por lo que cabepreguntarse cómo es posible que una estructura carti-laginosa, aparentemente tan vulnerable como la placade crecimiento, puede resistir los embates de múlti-ples traumas, tanto macrotraumas como microtrau-mas, debido a la actividad del niño, expresadafundamentalmente mediante el juego en todas susmanifestaciones (3,4).Existen numerosas clasificaciones de las lesiones epi-fisarias, sin dudas la más empleada internacional-mente es la Robert B. Salter y Harris, pero aún siendola más popular y brillante en su concepción, existenalgunos aspectos que se le escapan a la misma; sobreeste hecho vamos a hacer obligatoriamente un alto.Como curiosidad histórica, hemos de plantear que losepónimos de Salter y Harris, vienen de los profesoresRobert Bruce Salter (1924-) prominente cirujanocanadiense , semiretirado en la actualidad como pro-fesor universitario y profesor emérito de cirugía or-topédica e investigador emérito de la Universidad deToronto. En “Archivo Ortopédico” de esta revista sehace una reseña de su vida. W. Robert Harris (1922)es un prominente cirujano ortopédico canadiense ac-

tualmente retirado. Es profesor emérito de cirugía dela Universidad de Toronto y “fellow” del Real Cole-gio de Médicos y cirujanos. De forma general, ya quees por todos conocida, la clasificación de Salter yHarris divide estas lesiones en cinco tipos. El tipo I esuna lesión en la cual la fractura separa completamentela epífisis de la metáfisis, pero no necesariamentetiene que existir desplazamiento, sobre todo si el pe-riostio está intacto; esto hace que radiográficamenteaparente normalidad absoluta, aunque se puede pre-sentar un ligero ensanchamiento de la placa ocartílago de crecimiento. Sin lugar a dudas en estetipo lo más relevante y orientador es la clínica, dondeencontramos sensibilidad local sobre la placa de cre-cimiento y tumefacción de los tejidos blandos. Sumecanismo principal de producción son las fuerzasde torsión, avulsión y cizallamiento. El tipo II es bási-camente igual al tipo I, pero se le suma una fracturade un fragmento metafisario triangular en el lado op-uesto (signo de Thurston-Holland). De lo anteriorsacamos como conclusión que el tipo I es una epifi-siolísis pura, pero el tipo II es una fractura-epifisiolí-sis, en este caso de mucho mejor pronóstico que lasque veremos a continuación, debido a que esta frac-tura es extraarticular y extraepifisaria, es decir, no in-volucra al cartílago de crecimiento ni al cartílagoarticular. A partir del tipo III encontramos que la frac-tura asociada es totalmente intrarticular involucra alcartílago articular, lo que empeora el pronóstico.Aquí, se produce una fractura que atraviesa elcartílago de crecimiento, la epífisis y la superficie delcartílago articular, en ángulo recto. El plano de sepa-ración, al igual que los dos primeros tipos, pasa ini-cialmente por el cartílago de crecimiento, pero luegocontinúa verticalmente, cruzando en dirección a la ar-ticulación. El tipo IV sigue siendo una fractura in-trarticular-epifisiolísis, en la cual el trazo abarca elcartílago articular, la epífisis, el cartílago de crec-imiento y la metáfisis. Comporta en sí misma unpésimo pronóstico, sobre todo cuando está de-splazada. Por último, el tipo V es una lesión por aplas-tamiento, que es prácticamente indistinguibleradiográficamente, y que su diagnóstico es eminente-mente prospectivo, casi siempre de sus complica-ciones, fundamentalmente las epifisiodesis.Conceptualmente éste es el peor tipo de todos, por losolapado y lo sutíl de su presentación, y porque sólodiagnosticamos sus complicaciones, mucho tiempodespués de producidas. Con el paso del tiempo, apare-cen signos clínicos y paraclínicos de detención o dedistorsión del cartílago de crecimiento.De forma general, podemos plantear los tipos deSalter y Harris de la siguiente forma:

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35• Tipo I: es una epifisiolísis pura, no exis-ten elementos fracturarios acompañantes.Porlo general no se presenta desplazadapues por el mismo mecanismo se reduce,pero a veces se puede desplazar conside-rablemente.• Tipo II: es una fractura-epifisiolísis, de-bido al fragmento metafisario acom-pañante, pero comporta buen pronósticoporque es extraarticular y extraepifisario.Es típico el fragmento triangular metafi-sario.• Tipo III: es una fractura-epifisiolísis,pero de peor pronóstico, debido a su trazovertical que la hace intrarticular e in-traepifisaria. De pronóstico más reservadopor lo general necesita la reducciónquirúrgica.• Tipo IV: es igualmente una fractura-epi-fisiolísis, y al igual que la anterior, es in-trarticular e intraepifisaria, de peorpronóstico aún pues pone en contacto elhueso epifisario con el metafisario.

• Tipo V: es un tipo extremadamente peli-groso, pues es por un mecanismo de com-presión, pero sobre todo porque puedeestar detrás de cualquier tipo de las ante-riores. Sólo diagnosticamos sus complica-ciones.

Hemos expuesto este punto de vista porque se acos-tumbra a manejar y a conceptualizar estas lesionescomo epifisiolísis puras, y esto no es correcto, ya que,afecta la filosofía para confrontarlas y por ende paratratarlas, éste es el principal factor que conduce a lasubestimación de estas peligrosas lesiones.El principal peligro, como ya hemos planteado, es laepifisiodesis en todas sus manifestaciones. Ahorabien, ¿qué es la epifisiodesis? No es más que la de-tención del crecimiento de una parte o de la totalidaddel cartílago de crecimiento por la formación de unpuente óseo transcartilaginoso; es decir, se formahueso donde normalmente debe haber sólo cartílago.Recordemos que no siempre aparecen puentes tran-scartilaginosos, sino que de hecho puede que desa-parezca completamente el cartílago de crecimiento,como sucede en el tipo V. Las mismas pueden clasi-ficarse de la siguiente forma:a) Epifisiodesis totales: aquí el trastorno abarca atoda la físis, su principal complicación es la deten-ción total del crecimiento, resultando fundamental-mente en una discrepancia longitudinal de losmiembros. No tiene porqué aparecer necesariamente

una deformidad posicional en el plano sagital o coro-nal.b) Epifisiodesis parciales: a su vez éstas se dividenen, centrales y periféricas. En el caso de las centralesla deformidad principal que se establece es la de-formidad en cola de pescado, denominada así porquese detiene el crecimiento en la zona central, pero con-tinúa en las zonas periféricas, medial y lateral, se-mejando una cola de pescado. Por otra parte, en elcaso de las periféricas, éstas pueden ser mediales olaterales. Las mediales causan una deformidad envarus, y las laterales causan una deformidad en val-gus. Así mismo, si la lesión asentara en las zonas an-terior o posterior, las deformidades serían básica-mente recurvatum y antecurvatum, respectivamente(5,6).

Cuando se habla de epifisiodesis tenemos que teneren cuenta muchos factores a la hora de determinar quétipo de lesión puede provocar, con mayor frecuencia,dicha complicación. Esto es muy difícil de categorizarya que, el tipo V de lesión (mecanismo de compre-sión) puede esconderse solapadamente detrás decualquier modalidad de epifisiolísis y lo peor quetiene es que es prácticamente indistinguible desde elpunto de vista radiográfico. Ahora bien, es un hechoque los tipos que peor se comportan son los tipos IIIy IV debido a su compromiso de severa lesión delcartílago de crecimiento y del cartílago articular sobretodo si están desplazadas. Otro aspecto que habla afavor de su severidad es el hecho de que ponen encontacto íntimo el hueso epifisario con el huesometafisario lo que formará un puente óseo imposiblede corregir por medios conservadores. Es por ello quea los tipos III y IV, aparte de su gravedad, se le sumaun pronóstico sumamente reservado y por tanto unamayor tendencia a las epifisiodesis. De todo esto sedesprende, de cierta forma, algo que podemos de-nominar Regla de Oro de los trazos fracturarios queinvolucran las epífisis:➢ En su inmensa mayoría los trazos horizontales queafectan el cartílago de crecimiento poseen buenpronóstico.➢ Los trazos verticales serán siempre graves hastaque no se demuestre lo contrario.La justificación de esto radica en que los trazos hori-zontales no afectan a las células germinales ni alcartílago articular. Los trazos verticales siempre le-sionan al cartílago de crecimiento y al cartílago artic-ular además de que poseen una enorme tendencia aldesplazamiento aún siendo correctamente inmovi-lizados.Está más que claro que la clasificación de Salter-Ha-


35• Tipo I: es una epifisiolísis pura, no exis-ten elementos fracturarios acompañantes.Porlo general no se presenta desplazadapues por el mismo mecanismo se reduce,pero a veces se puede desplazar conside-rablemente.• Tipo II: es una fractura-epifisiolísis, de-bido al fragmento metafisario acom-pañante, pero comporta buen pronósticoporque es extraarticular y extraepifisario.Es típico el fragmento triangular metafi-sario.• Tipo III: es una fractura-epifisiolísis,pero de peor pronóstico, debido a su trazovertical que la hace intrarticular e in-traepifisaria. De pronóstico más reservadopor lo general necesita la reducciónquirúrgica.• Tipo IV: es igualmente una fractura-epi-fisiolísis, y al igual que la anterior, es in-trarticular e intraepifisaria, de peorpronóstico aún pues pone en contacto elhueso epifisario con el metafisario.

• Tipo V: es un tipo extremadamente peli-groso, pues es por un mecanismo de com-presión, pero sobre todo porque puedeestar detrás de cualquier tipo de las ante-riores. Sólo diagnosticamos sus complica-ciones.

Hemos expuesto este punto de vista porque se acos-tumbra a manejar y a conceptualizar estas lesionescomo epifisiolísis puras, y esto no es correcto, ya que,afecta la filosofía para confrontarlas y por ende paratratarlas, éste es el principal factor que conduce a lasubestimación de estas peligrosas lesiones.El principal peligro, como ya hemos planteado, es laepifisiodesis en todas sus manifestaciones. Ahorabien, ¿qué es la epifisiodesis? No es más que la de-tención del crecimiento de una parte o de la totalidaddel cartílago de crecimiento por la formación de unpuente óseo transcartilaginoso; es decir, se formahueso donde normalmente debe haber sólo cartílago.Recordemos que no siempre aparecen puentes tran-scartilaginosos, sino que de hecho puede que desa-parezca completamente el cartílago de crecimiento,como sucede en el tipo V. Las mismas pueden clasi-ficarse de la siguiente forma:a) Epifisiodesis totales: aquí el trastorno abarca atoda la físis, su principal complicación es la deten-ción total del crecimiento, resultando fundamental-mente en una discrepancia longitudinal de losmiembros. No tiene porqué aparecer necesariamente

una deformidad posicional en el plano sagital o coro-nal.b) Epifisiodesis parciales: a su vez éstas se dividenen, centrales y periféricas. En el caso de las centralesla deformidad principal que se establece es la de-formidad en cola de pescado, denominada así porquese detiene el crecimiento en la zona central, pero con-tinúa en las zonas periféricas, medial y lateral, se-mejando una cola de pescado. Por otra parte, en elcaso de las periféricas, éstas pueden ser mediales olaterales. Las mediales causan una deformidad envarus, y las laterales causan una deformidad en val-gus. Así mismo, si la lesión asentara en las zonas an-terior o posterior, las deformidades serían básica-mente recurvatum y antecurvatum, respectivamente(5,6).

Cuando se habla de epifisiodesis tenemos que teneren cuenta muchos factores a la hora de determinar quétipo de lesión puede provocar, con mayor frecuencia,dicha complicación. Esto es muy difícil de categorizarya que, el tipo V de lesión (mecanismo de compre-sión) puede esconderse solapadamente detrás decualquier modalidad de epifisiolísis y lo peor quetiene es que es prácticamente indistinguible desde elpunto de vista radiográfico. Ahora bien, es un hechoque los tipos que peor se comportan son los tipos IIIy IV debido a su compromiso de severa lesión delcartílago de crecimiento y del cartílago articular sobretodo si están desplazadas. Otro aspecto que habla afavor de su severidad es el hecho de que ponen encontacto íntimo el hueso epifisario con el huesometafisario lo que formará un puente óseo imposiblede corregir por medios conservadores. Es por ello quea los tipos III y IV, aparte de su gravedad, se le sumaun pronóstico sumamente reservado y por tanto unamayor tendencia a las epifisiodesis. De todo esto sedesprende, de cierta forma, algo que podemos de-nominar Regla de Oro de los trazos fracturarios queinvolucran las epífisis:➢ En su inmensa mayoría los trazos horizontales queafectan el cartílago de crecimiento poseen buenpronóstico.➢ Los trazos verticales serán siempre graves hastaque no se demuestre lo contrario.La justificación de esto radica en que los trazos hori-zontales no afectan a las células germinales ni alcartílago articular. Los trazos verticales siempre le-sionan al cartílago de crecimiento y al cartílago artic-ular además de que poseen una enorme tendencia aldesplazamiento aún siendo correctamente inmovi-lizados.Está más que claro que la clasificación de Salter-Ha-


rris hasta este punto es sencillamente genial, peroquedan algunos tipos de lesiones epifisarias que se leescapan. Éstas son las siguientes:• Lesiones por avulsión: éstas son lesiones muchasveces inadvertidas por el cirujano, ocurren funda-mentalmente en los sitios de inserción de ligamentos,por ejemplo tenemos las de la base de la falange, pro-ducida por un mecanismo de hiperextensión del dedo,las de la estiloides ulnar, y las de la espina tibial. Éstasfracturas comportan una importancia capital, sobretodo las de la espina tibial, producida por un mecan-ismo de hiperestiramiento del ligamento cruzado an-terior; al ser un niño, el ligamento va a ser mucho másfuerte y resistente que la epífisis, y por tanto la avul-siona. El fragmento continúa nutriéndose por la in-serción ligamentosa, y puede que consolide porformación de tejido fibroso, haciendo al LCA muchomás largo desde el punto de vista biomecánico, pudi-endo el fragmento bloquear la extensión de la rodilla.• Contusiones periféricas de la placa epifisaria:ésta lesión específicamente es la añadida por Rang ala clasificación de Salter-Harris como tipo VI. Ini-cialmente se observa en la radiografía como una ele-vación perióstica, por hematoma, que luegoevoluciona hacia la calcificación. Es dicha calcifi-cación la que provoca cicatrización, tirantez y deten-ción del crecimiento de una porción periférica de laplaca, siendo el área más crítica, ya que provoca ladeformidad angular, tanto en el plano coronal, comoen el sagital.• Fracturas periféricas a nivel del pericondrio: laenorme importancia de estas lesiones radica en queson las más infravaloradas y subestimadas de todas.• Fracturas osteocondrales u osteocartilaginosas:es curioso el señalamiento de que prácticamenteningún cirujano se dirige directamente a buscar lasfracturas osteocondrales cuando observa una radi-ografía, a menos que la consideren de antemano.Éstas poseen una enorme importancia pues puedenconvertirse en su evolución en cuerpos libres intrar-ticulares, pudiendo potencialmente bloquear el recor-rido articular (5, 6,7).

Nótense los distintos tipos de lesiones que puedenocurrir en la zona epifisaria, tanto en la zona de la per-iferia del cartílago como fuera de ésta, sin embargo,no son contempladas en la clasificación antes men-cionada. Es por ello que varios subtipos han sido aña-didos a la misma, por autores como Rang, etc. Deforma general, la zona más crítica de lesión delcartílago de crecimiento es la periférica, debido a quees donde se produce la angulación, tanto en el planocoronal como en el sagital, afectando mucho más la

estética del paciente; no ocurre lo mismo con los acor-tamientos secundarios a epifisiodesis ya que éstos sonun poco más difíciles de detectar clínicamente, sobretodo cuando no han sobrepasado los 2 centímetros dediscrepancia longitudinal.

Conclusiones.-Es necesario recalcar la extrema importancia de laslesiones del cartílago de crecimiento, pero el enfoqueparcializado a éste hace que se obvien o se subva-loren otras lesiones que involucran la epífisis y alcomplejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix.Esto se evita cuando se cambia la filosofía de enfoquehacia estas lesiones. Por otra parte, es necesario llevara la mente de todos que no podemos aplicar la clínicade las fracturas a éstas lesiones, debido a que la he-morragia, la equimosis y el aumento de volumengrosero no son elementos acompañantes constantes yque además son muy pobres por las justificacionesantes expuestas. Se debe dirigir nuestra atención a lascomplicaciones post epifisiolísis, buscando funda-mentalmente las epifisiodesis postraumáticas, tantoparciales como totales. Esto hace que podamos de-tectar a tiempo las posibles desviaciones en el planocoronal y sagital, así como las discrepancias longitu-dinales que igualmente pueden aparecer. Enfocamosnuestras consideraciones hacia el punto de que el tipoV puede localizarse en cualquier tipo de lesión. En laparte de los exámenes paraclínicos se debe tener encuenta que los tipos I y V son prácticamente indis-tinguibles desde el punto de vista radiográfico y eldiagnóstico. Por tanto, tiene que poseer un alto índicede sospecha. En fin, éstas lesiones constituyen unpatrimonio único de los niños y se deben enfocar conla filosofía que éstos requieren, nunca aplicando o ex-trapolando conocimientos o conceptos de adultos.Ésta es nuestra principal recomendación.

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Un poco de humor paraRefrescar

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2010 Enero-Diciembre V6No8

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