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Artculo deInvestigacin cientfica

Manejo del sulcus vocalis con injerto

de fascia temporalSulcus vocalis management with fascia temporal graft

Luis Jorge Morales R., MD* ; David Andrs Pineda C., MD* *; Vctor Hernndez, MD* **

* Otorrinolaringlogo. Laringlogo - Universidad Militar NuevaGranada. Departamento de Otorrinolaringologa. Servicio deLaringologia. Hospital Militar Central - Hospital UniversitarioClinica San Rafael.

** Otorrinolaringlogo. Laringlogo. Universidad Militar NuevaGranada.

*** Residente de Otorrinolaringologa. Universidad Militar NuevaGranada. Servicio Integrado Hospital Militar Central - HospitalUniversitario Clnica San Rafael.

Correspondencia:

Luis Jorge Morales R., [email protected]

Recibido: 28/II/2010

Aceptado: 18/V/2010

RESUMEN

El sulcus vocalis es una lesin en la cual el epitelio del pliegue vocal tiende a invaginarse y adherirse

al ligamento y/o msculo resultando en disfona. Existen mltiples tratamientos descritos ningunocon resultados ideales.

Este es un estudio descriptivo-prospectivo en el Hospital Militar Central en pacientes operados por

sulcus vocalis tipos II y III e implantados con fascia autloga entre junio de 2006 y diciembre de 2008.

De 17 pacientes operados cumplieron los criterios de inclusin 11. Edad promedio 32 aos. 9 presen-

taron mejora del anlisis acstico de la voz con una tendencia a la mejora en todas las variables,

particularmente en el Shimmer y la frecuencia fundamental. En la estroboscopia, 10 pacientes presen-

taron recuperacin de la onda mucosa y en 5 del cierre gltico. Ningn paciente present reacciones

adversas al procedimiento. Del presente estudio se puede considerar que el manejo del sulcus vocalis

con injerto autlogo de fascia temporal es un procedimiento seguro que en la mayora de los casos


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Volumen 38 Nmero 2junio de 2010 Manejo del sulcus vocalis con injerto de fascia temporal

representa una mejora subjetiva y objetiva de la calidad de voz. Es necesario aumentar el tamao de

la muestra para obtener resultados de mayor poder estadstico y definir los criterios de xito.

Palabras clave: sulcus vocalis, fascia temporal, clasificacin de Ford, anlisis acstico de la voz,

estroboscopia.

ABSTRACT

Sulcus vocalis is an injury in which the epithelium of the vocal fold tends to invaginate and attach to

the ligament and / or muscle resulting in dysphonia. There are multiple treatments as described but

none has ideal results.

This is a descriptive prospective study carried out at the Hospital Militar Central in patients that had

been operated on due to sulcus vocalis of the type II and III and who have been given implants with

autologous fascia between June, 2006 and December, 2008.

Out of 17 patients that were operated on, 11 complied with the inclusion criteria. The average age was

32 years old. 9 of them exhibited an improvement on the acoustic analysis of the voice with a tendency

to improvement in all variables, especially in Shimmer and the basic frequency. 10 patients exhibited

a recovery of the mucous wave in the stroboscope analysis and 5 in the glottal closure. Not one patient

showed adverse reactions to the procedure. It can be considered from this study that managing sulcus

vocalis with a temporalis fascia autologous graft is a safe procedure that represents a subjective and

an objective improvement of the quality of the voice. It is necessary to increase the size of the sample

in order to obtain results with a greater statistical power and be able to define the criteria for success.

Key words: sulcus vocalis, temporalis fascia, Fords classification, acoustic voice analysis, stroboscopy.

INTRODUCCIN

Se define como sulcus vocalis a una indentacin visibleen la superficie de la cuerda vocal verdadera que altera elepitelio y que tiende a invaginarse y profundizarse inclusi-ve hasta el msculo ocasionando distorcin de la anatomay la fisiologa local con la consecuente sintomatologa re-sultante: la disfonia. Esta cicatriz a nivel de la superficiede la cuerda vocal afecta principalmente las caractersticasvibratorias intrnsecas de la cuerda vocal segn el grado decompromiso y profundidad.

Es una entidad de la que se conoce poco y su estadisticaan no ha sido estandarizada. En un estudio realizado encadveres se document la presencia incidental de sulcushasta en el 20% de los especmenes evaluados (1).

Su etiologa es incierta y se especula que podra ser deorgen congnita o adquirida por procesos inflamatorioscrnicos (2), unilateral o bilateral, que no discrimina edadesni sexo y podran existir agravantes como la rinitis alrgicay el reflujo gastroesofgico.

Los sulcus vocalis pueden ser de etiologa congnita oadquirida. Segn Bouchayer y colegas, las causas congni-tas parecen estar atribuidas a un defecto en la embriognesisdel IV y VI arcos branquiales con la consecuente alteracinde la microarquitectura (3).

Se ha planteado una relacin estrecha con la ruptura dequistes epidermoides de restos epiteliales entre el plieguevocal causando la apariencia caracterstica del desorden confibrosis, neovascularizacin, e inflamacin. Su aparicin enla niez, la ausencia de recurrencia luego de la escisin y la

predisposicin familiar hacen pensar en la naturaleza con-gnita de la lesin (4).

En cuanto a las causas secundarias o adquiridas se en-cuentran entre otras, el trauma vocal, infecciones de tipomicobacteriano, degeneracin de lesiones benignas osobrerreseccin de las capas superficiales de la lmina propiade la cuerda vocal durante procedimientos quirrgicos (5).

Con el fin de clarificar su fisiopatologa y el consecuen-te desarrollo de una aproximacin teraputica racional, Ford


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Luis Jorge Morales R., David Andrs Pineda C., Vctor HernndezActa de Otorrinolaringologa &

Ciruga de Cabeza y Cuello

et al. (6) y Hsiung et al. (7), propusieron categorizar el sulcusvocalis en 3 tipos:

Tipo I: (Fisiolgico) lmina propia normal y mnima dis-

torsin de onda mucosa.

Tipo II: (vergeture) prdida de lmina propia superficialcon presencia de una depresin lineal.

Tipo III: (Sulcus vocalis) depresin profunda extendin-dose entre el ligamento vocal o msculo vocalis.

Desde el punto de vista clnico, los pacientes con sulcususualmente se quejan de disfona pero lo ms comn es en-contrar sntomas de insuficiencia gltica (fatiga vocal, unpobre volumen de la voz, y una pobre proyeccin vocal).

La exploracin con el nasofibrolaringoscopio flexible yla microlaringoscopia diagnstica logra identificar una de-presin lineal blanquecina y dura sobre la superficie de lacuerda vocal asociado a un cierre gltico incompleto resul-tando de gran utilidad para el diagnstico definitivo lavideolaringoestroboscopia larngea de luz fra.

La videolaringoestroboscopia es la herramienta ms im-portante para la observacin de la vibracin de las vocesnormales y patolgicas. A travs de un endoscopio rgido oflexible conectado a una cmara de video, se graba la vibra-cin de la cuerda vocal. Aunque la estroboscopia no mues-tra los detalles finos de cada ciclo vibratorio, permite laestimacin del patrn vibratorio por encima de varios ciclossucesivos. Las caractersticas observadas incluyen la frecuen-cia fundamental, periodicidad, simetra entre los plieguesvocales, cierre gltico, amplitud, onda mucosa, porcin novibrante y otras. La estroboscopia es considerada la pruebade oro en determinar los cambios patolgicos y el modovibratorio del pliegue vocal. Sin embargo, la informacinen trminos de profundidad como diferencias en grosor yposicin vertical entre los pliegues vocales no es suminis-trada por esta herramienta. En este examen se observar unrea con disminucin de la onda mucosa, que correspondeal rea del sulcus y el cierre gltico incompleto asociado.

Esta patologa es susceptible de manejo mdico-quirrgi-co apoyado en gran parte en la clasificacin de Ford (severi-dad de la alteracin anatmica de la cuerda vocal) al igualque de la sintomatologa del paciente. La prdida de rango defrecuencia, fuerza, control y calidad asociado a la cicatrizpuede ser algo revertida con terapia de voz y acondiciona-miento. Bajo circunstancias de cicatrices significativas la te-rapia de voz por s sola no puede restaurar la voz hacia lanormalidad, pero podra mejorarla considerablemente respec-to al estado inicial una vez diagnosticada la patologa (5).

El tratamiento quirrgico busca la restitucin del de-fecto de la lmina propia a travs de diferentes tcnicas ymateriales implantables (laringoplastia de inyeccin,tefln, colgeno bovino, gelfoam, grasa autloga, fascia) y

la medializacin de la cuerda intentando compensar la in-suficiencia gltica (2).

Aunque el tefln corrige adecuadamente los defectosglticos, se han reportado casos de granuloma por reaccina cuerpo extrao y rigidez de la cuerda vocal (8). Por otrolado, El Gelfoam y el colgeno funcionan temporalmentemientras no sean absorbidos. Tambin se ha injertado grasaautloga con resultados aceptables, pero su mejor uso se hadestinado al manejo de ciertos pacientes con insuficienciagltica, especialmente en casos de parlisis de cuerda vocalo atrofia (9). El problema de su uso en el sulcus vocalisradica en la imposibilidad de resolver el problema de cubrir

la lesin entre el epitelio y la lmina propia.

La fascia temporal tiene la caracterstica de presentar bajoriesgo de infeccin, seguridad inmunolgica por ser autlogaal igual que es un tejido voluminoso y slido. Se especulaque la fascia autloga podra regenerar la lmina propia talvez a travs de un mecanismo que es similar al proceso queocurre durante el trasplante de clulas madre en otros rga-nos. Las clulas proliferativas en la fascia trasplantada po-dran ser una poblacin de clulas madre (10).

Tambin se han estudiado los trasplantes de injertosautlogos como la fascia dentro de la cuerda vocal. Una

tcnica descrita por Tsunoda y cols. (11) toma fascia tempo-ral remplazando la tcnica de relleno con colgeno bovino.sta se introduce en el espacio de Reinke o entre el msculovocalis segn necesidad y complejidad del caso.

El objetivo del estudio es determinar la eficacia de la fasciatemporal en el manejo del sulcus vocalis tipos II y III medianteel anlisis acstico de la voz y la videoestroboscopia larngeaen una poblacin disfnica de un hospital de Bogot.

MATERIALES Y MTODO

Se trata de un estudio observacional descriptivo de se-ries de casos de manera retrospectiva y concurrente de lospacientes con disfona en el Hospital Militar Central, quepresentaron sulcus vocalis tipos II y III y que posteriormentefueron sometidos a microciruga endoscpica larngea parainjertar fascia temporal.

Se requera determinara la eficacia del tratamiento entrminos de anlisis acstico de la voz y parmetrosestroboscpicos a los 3 y 6 meses del procedimiento qui-rrgico.


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Se incluyeron 17 pacientes disfnicos con diagnsticode sulcus vocalis desde marzo 2006 y diciembre de 2008por el servicio de Otorrinolaringologa y Fonoaudiologadel Hospital Militar Central de la ciudad de Bogot. Se ex-

cluyeron del estudio aquellos pacientes que por su estadogeneral de salud y comorbilidad no podan cumplir con elplan de tratamiento estipulado, los pacientes que no acce-dieron a someterse al plan de tratamiento planteado, los pa-cientes con otras patologas larngeas concomitantes (incluyelesiones tumorales) que tuvieran algn antecedente de ciru-ga que alteren la estructura larngea (ej. laringectoma) oque recibieron tratamientos previos para sulcus vocalis. Serevisaron las historias clnicas y se les practic lavideolaringoestroboscopia. De los 17 pacientes, slo 11cumplan con los criterios de seleccin.

Todos los pacientes fueron evaluados de forma com-pleta por un mismo otorrinolaringlogo y una mismafonoaudiloga. Durante la evaluacin se clasific la seve-ridad del sulcus con base en la clasificacin de Ford me-

diante la estroboscopia estableciendo la presencia o no delcierre gltico y de la onda mucosa que posteriormente se-ran verificados durante el procedimiento quirrgico. Ade-ms se realiz una evaluacin integral de la funcinfonatoria del paciente que incluy una historia clnica, elanlisis acstico de la voz, una evaluacin perceptivo-acs-tica, pruebas aerodinmicas, evaluacin respiratoria,postural y msculo-esqueltica y por ltimo una valora-cin subjetiva por parte del paciente (Tabla 1).

El anlisis acstico de la voz se realiz con el equipo

CSL (computarizad Speech Laboratory) 4500 De Kay pentax,utilizando el programa MDVP (Multidimensional VoiceProgram) y el programa Real Time Pitch. Se tuvieron encuenta los siguientes parmetros: tiempo mximo defonacin, frecuencia fundamental, razn armnico/ruido,Shimmer y Jitter.

Todos los pacientes recibieron durante un mes antes dela ciruga tratamiento fonoaudiolgico integral con una in-tensidad de 3 sesiones por semana. Durante esta fase se pre-tendi desarrollar pautas de higiene vocal, disminuir el

riesgo de fonacin vestibular, preparar al paciente para el

reposo vocal y disminuir los comportamientos hiperfun-cionantes y compensatorios.

La tcnica quirrgica que se utiliz en el manejo de lapatologa fue la del microcolgajo lateral bajomicrolaringoscopia, con reseccin del tejido fibroso ycicatrizal, liberacin del sulcus como tal de la estructurasubyacente y restitucin del volumen de la cuerda vocalcon fascia temporal autloga que se obtena mediante unapequea incisin retroauricular y toma de un segmento dela fascia temporal superficial. (Figuras 1 y 2)

Tabla 1Caractersticas demogrficas de la poblacin.

Hallazgos de la estroboscopia larngea. CV: cuerda vocal. I-II-III: tipo Sulcus Onda MucosaA: ausente, P: presente. Cierre gltico; C: Completo, I: incompleto

Preoperatorio Posoperatorio

Caso Edad Sexo CV I CV D Onda Cierre Onda Cierre

1 23 F II II A I P I

2 31 F II I A I P C

3 26 M II III A I P I

4 28 M II II A I P C

5 46 F II II A I P I

6 50 F I II A I P I

7 24 M II III A I P C

8 40 F II II A I A I

9 31 M II II A I P I




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Insertado el injerto de fascia temporal, se repuso elmicrocolgajo y se fij con sellante de fibrina evitando as elafrontamiento con sutura. Adems, el uso de este material

permiti acortar el tiempo quirrgico, permiti realizar elprocedimiento de manera simultnea en ambas cuerdas vo-cales en los casos de sulcus bilateral y disminuy los costosy el riesgo por exposicin del paciente a un segundo tiempoquirrgico y anestsico.

En el posoperatorio inmediato se indic al paciente man-tener reposo de voz por 15 das y restriccin de la actividadfsica de alto impacto. Se orden antibitico (amoxicilina500 mg v.o 3 veces al da por 1 semana), inhibidor de bombade protones (omeprazol 20 mg v.o 2 veces al da, uso indefi-

Figura 1. Microcolgajo lateral con liberacin del sulcus

Figura 2. Injerto de fascia temporal sobre el ligamento vocal.

nido) y analgsico (acetaminofn 500 mg v.o cada 6 horasen caso de dolor y mximo por 4 das). Se controlaron a las72 horas, a la semana y 15 das despus del procedimiento.

Se inici la rehabilitacin vocal a los 30 das delposoperatorio con una primera valoracin por el servicio deFonoaudiologa del Hospital Militar. Se les realizseguimiento estroboscpico y de anlisis acstico a los 6meses del procedimiento quirrgico. Se realiz larecoleccin de datos y anlisis estadstico con el programaSPSS (SPSS Inc. Chicago Illinois).

RESULTADOS

Se revisaron las historias clnicas y se hizo seguimiento

a los pacientes a quienes se les diagnostic sulcus vocalisdesde junio de 2006 hasta diciembre de 2008. Se handocumentado 17 casos de los cuales 11 cumplan los criteriosestablecidos para nuestro estudio. 11 pacientes fueronllevados a ciruga de acuerdo a lo establecido en nuestroprotocolo. En el procedimiento se corrobor el diagnsticode sulcus vocalis y el grado de la lesin en la cuerda vocalidentificados previamente por estroboscopia larngea. No seencontraron otras lesiones asociadas durante la exploracinEl rango de edad de la poblacin estudiada fu comprendidoentre los 23 y los 50 aos con un promedio de 33,2 aos. Nose encontr diferencia significativa en cuanto a lapredileccin del sexo (6 hombres, 5 mujeres). Tampoco se

encontr relacin en cuanto a la severidad de la lesin y lacuerda vocal afectada. El promedio de seguimiento fu de 9meses con un rango de 3-24 meses.

Todos los pacientes fueron llevados a estroboscopialarngea preoperatorio y posoperatoria, encontrando comocaracterstica comn la ausencia de la onda mucosa y elcierre gltico incompleto prequirrgico, los resultados pre yposoperatorios se encuentran en la Tabla 1.

Tambin se recolectaron los datos suministrados por elanlisis acstico de la voz que tambin fueron realizadospre y posoperatoriamente por las fonoaudilogas del Hospital

Militar Central. (Tabla 2).

El anlisis acstico de la voz present una tendencia ala mejora en todas las variables, particularmente en elShimmer, tiempo mximo de fonacin y prdida de voz,pero debido al tamao de la muestra no son estadsticamentesignificativas.

Tambin se observ una tendencia en los resultados demejora a medida que se aumentaba el tiempo posoperatoriopero no fue estadsticamente significativo.


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Todos los pacientes refirieron algn grado de mejora de

la calidad de la voz. (Figura 3). Ningn paciente ha reportado

Tabla 2Resultados del anlisis acstico de voz pre y posoperatorio

Variables Normal Preqx Postqx Diferencia p

Fz fundamental 100-200 195,18 187,07 8,11 0,002

Jitter % 0.6,33 1,68 2,11 -0,43 0,00

Shimmer % 1,977 4,75 4,37 0,38 0,935

NHR 0,112 0,151 0,171 0,020 0,160

Tiempo mximo fonacin 15-20 10,07 10,06 0,01 0,721

hasta el momento del corte de este estudio algn efecto

adverso o necesidad de un segundo procedimiento quirrgico.

DISCUSIN

Los resultados hasta ahora obtenidos suponen que la re-seccin y relleno del defecto de sulcus vocalis en el plieguevocal conlleva bajo riesgo de infeccin y esinmunolgicamente seguro. En nuestra experiencia de 11casos se encontr mejora importante en 9 casos y en los 2restantes no hubo empeoramiento de la voz. Los resultadosdel anlisis acstico y estroboscpico sugieren que la fasciatemporal permite mejorar la onda mucosa y el cierre glticoen la mayora de los pacientes, adems se podra interpretarde los anlisis que a medida que pasa el tiempo la calidad devoz mejorara en los pacientes pero no disponemos de canti-

Figura 1. Grado de mejora subjetiva posoperatoria.

dad de pacientes o el seguimiento suficiente para tener unamuestra estadsticamente significativa. La tcnica quirrgi-ca con la utilizacin de sellante de fibrina permiti acortarel tiempo quirrgico, permiti realizar el procedimiento demanera simultnea en ambas cuerdas vocales en los casos desulcus bilateral.

Actualmente nuestro proyecto contina en la fase de re-coleccin de datos ya que an se requiere vincular ms pa-cientes con sulcus vocalis y que adems cumplan con loscriterios especificados en nuestro estudio y de esta maneraintentar conseguir una muestra que sea ms representativa.Adems es fundamental hacer seguimiento en el tiempo tan-


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to clnico como paraclnico apoyado del anlisis acsticode la voz y la estroboscopia larngea a los pacientes ya ope-rados para conocer el comportamiento de la enfermedad ydel procedimiento ejecutado a largo plazo para as poder

definir unos aspectos.

BIBLIOGRAFA

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