· 2011-04-27 · Elsa Victoria Henao corrección de estilo Fernando Carretero diseño y ArmAdA...

AUTORES Fernando Ruiz Gómez Director del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana

Enrique Peñaloza QuinteroDirector del Grupo de Políticas y Economía de la Salud del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana

Jeannette Liliana Amaya LaraInvestigadora del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana

Liz Dexcy Garavito Beltrán Consultora del Cendex, Pontificia Universidad Javeriana

COmITé TéCnICO Elsa Victoria Henao – Fundación CoronaFélix nates – Departamento nacional de PlaneaciónArleth mercado – Gestar SaludEnrique Peñaloza – Cendex, Pontificia Universidad JaverianaFernando Ruiz – Cendex, Pontificia Universidad JaverianaElisa Torrenegra – Gestar Saludmiguel Uprimmy - Asocajas

AlternAtivAs de subsidio pArciAl pArA universAlizAr el AsegurAmiento sociAl en sAlud

COORDInADOR DEl PROyECTO Fernando Ruiz Gómez

Proyecto nuevas estrategias Para universalizar la salud en colombia

© 2009 Fundación Corona

las opiniones planteadas en este documento reflejan el pensamiento de sus autores y no necesariamente la posición de los financiadores.Se autoriza la reproducción parcial o total de esta obra citando la fuente.

coordinAción editoriAl

Elsa Victoria Henao

corrección de estilo

Fernando Carretero

diseño y ArmAdA electrónicA

aZoma Criterio Editorial ltda.

impresión y encuAdernAción

Gente nueva Editorial ltda.

isbn: 978-958-8402-11-6Primera ediciónImpreso en Colombia, febrero de 2009

FundAción coronA

Calle 90 no. 13A - 20 · Of. 503Teléfono: (57-1) 400 0031Fax: (57-1) 401 0540

[email protected]

5

contenido

Agradecimientos 11

Presentación 13

Introducción 15

cApítulo 1 Protección social y acceso de la población informal a la seguridad social 19

1.1 Segmentación y progresividad en el aseguramiento 191.2 El aseguramiento social en Colombia 201.3 El modelo en la ley 100 de 1993 211.4 Ámbito de ajuste en la ley 1122 de 2007 231.5 Aseguramiento social y utilidad en la población independiente 23

cApítulo 2 Metodologías de análisis del aseguramiento 27

2.1 Utilidad y consumo 272.2 metodología del estudio 27

2.2.1 Tipo de estudio 282.2.2 Supuestos del diseño 282.2.3 Hipótesis de diseño 282.2.4 Análisis cuantitativo 282.2.5 Datos y muestra 302.2.6 Instrumentos de recolección 312.2.7 Tratamiento de variables 332.2.8 Criterio de selección, entornos territoriales,

población de estudio y medición del ingreso 332.2.9 Definición de micropooles 342.2.10 Variables disponibles por micropooles 34

cApítulo 3Acumulación del capital en la población pobre no asegurada 37

3.1 Composición de los micropooles 373.2 Condiciones socioeconómicas 41

3.2.1 Aportantes por micropool 413.2.2 Capacidad económica 45

3.3 Condición de salud 50

6 DOCUmEnTO DE TRABAJO 16

cApítulo 4Utilidad del aseguramiento 51

4.1 Densidad familiar 514.2 Características de ingreso de la población 524.3 Densidad salarial 544.4 Características del riesgo 544.5 Características de uso de servicios 564.6 Gasto de bolsillo 604.7 Utilidad y variación equivalente 62

4.7.1 Variación equivalente 624.7.2 Capacidad de contribución y subsidio 63

cApítulo 5Alternativas de afiliación 71

5.1 Base normativa para el diseño 715.2 Subsidio a la cotización 72

5.2.1 Identificación de los beneficiarios y promoción del subsidio 725.2.2 Financiación del mecanismo 735.2.3 Afiliación 745.2.4 Gestión del aseguramiento 755.2.5 Seguimiento a las condiciones socioeconómicas y de uso y gasto 75

5.3 Subsidio a la unidad de pago por capitación 755.3.1 Identificación de los beneficiarios y promoción del subsidio 755.3.2 Financiación del mecanismo 75

5.4 matriz comparativa de las alternativas de subsidio 775.5 Efectos macroeconómicos 77

Conclusiones 79

Referencias bibliográficas 83

Anexo 1Utilidad esperada según ámbito territorial 85

Anexo 2Anexo técnico 87

7

índice DE TABLAS

TABLA 1. Resultados muestrales esperados y obtenidos 31

TABLA 2. Variables principales de la base de datos 32

TABLA 3. número de hogares según número de trimestres en que reportaron aportes (proxy del ingreso) en el momento de recolección 33

TABLA 4. Variables por micropool 35

TABLA 5. Porcentaje de cónyuges por micropool mes 38

TABLA 6. Porcentaje de hijos por micropool mes 38

TABLA 7. Porcentaje de personas en unión libre en la población mayor de 18 años por micropool mes 38

TABLA 8. Porcentaje de separados o divorciados mayores de 18 años por micropool mes 39

TABLA 9. Proporción años cursados en primaria respecto a años esperados 39

TABLA 10. Proporción años cursados en secundaria respecto a años esperados 40

TABLA 11. Proporción años cursados en estudios superiores respecto a años esperados 40

TABLA 12. Porcentaje de personas que recibieron subsidios sociales por micropool mes 41

TABLA 13. Porcentaje de personas con subsidios compensación por micropool mes 41

TABLA 14. Porcentaje de personas mayores de 18 años trabajadores por micropool mes 41

TABLA 15. Porcentaje de desempleados por micropool mes 42

TABLA 16. Porcentaje de personas mayores de 18 años desempleados por micropool mes 42

TABLA 17. Porcentaje de personas dependientes por micropool mes 43

TABLA 18. Porcentaje de trabajadores independientes por micropool mes 43

TABLA 19. Porcentaje de trabajadores independientes respecto a la población trabajadora 44

TABLA 20. Porcentaje de potenciales aportantes por micropool mes 45

TABLA 21. Porcentaje de mayores de 18 años potenciales aportantes por micropool mes 45

TABLA 22. Porcentaje de aportantes por micropool mes 46

TABLA 23. Porcentaje de mayores de 18 años aportantes por micropool mes 46

TABLA 24. Ingreso promedio por micropool mes según tipo de aportante 47


TABLA 25. Distribución de micropooles por nivel de ingreso 48

TABLA 26. Ingreso promedio por micropool mes según tipo de destinación 49

TABLA 27. Porcentaje de personas con problemas de salud percibidos por micropool mes 50

TABLA 28. Promedio de personas mes por micropool según su condición de aseguramiento 51

TABLA 29. Desviación estándar personas del uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento 51

TABLA 30. Promedio de personas mes por micropool de aseguramiento 52

TABLA 31. Definición de quintiles de ingreso 52

TABLA 32. Aporte promedio mes por rubro de gasto por micropool 53

TABLA 33. Ingreso promedio año por micropool 53

TABLA 34. Aportantes y densidad salarial promedio mensual por micropool 54

TABLA 35. Ponderador de riesgo por persona año según rango de edad y género 55

TABLA 36. Riesgo promedio por micropool año según tipo de aseguramiento 55

TABLA 37. Desviación estándar del riesgo promedio por micropool año según tipo de aseguramiento 55

TABLA 38. Uso promedio mes por persona según condición de aseguramiento 56

TABLA 39. Desviación estándar del uso promedio mes por persona según condición de aseguramiento 56

TABLA 40. Uso promedio de servicios al mes por persona 56

TABLA 41. Desviación estándar del uso promedio de servicios al mes por persona 57

TABLA 42. Uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento 57

TABLA 43. Desviación estándar del uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento 57

TABLA 44 Uso promedio de servicios al año por micropool 58

TABLA 45. Desviación estándar del uso promedio de servicios al año por micropool 58

TABLA 46. Uso promedio mes por persona por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total 59

TABLA 47. Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total 59

TABLA 48. Uso por unidad de riesgo por año 60

TABLA 49. Gasto promedio de servicios al año por micropool 60

9

TABLA 50. Gasto por unidad de riesgo al año 61

TABLA 51. Gasto promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total 61

TABLA 52. Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen contributivo 62

TABLA 53. Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago al régimen subsidiado 62

TABLA 54. Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen subsidiado 62

TABLA 55. UPC contributiva promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008 63

TABLA 56. UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada sin capacidad de pago, indexada 2008 64

TABLA 57. UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008 65

TABLA 58. Gasto esperado año de no afiliados con capacidad de pago según UPC contributiva (quintiles 2 a 5) 66

TABLA 59. Gasto esperado no vinculado sin capacidad de pago según UPC subsidiada (quintiles 1 y 2) 66

TABLA 60. Gasto esperado no vinculado con capacidad de pago según UPC subsidiada (quintiles 2 a 5) 66

TABLA 61. Cálculo de la base de cotización para la afiliación a régimen contributivo 67

TABLA 62. Cálculo de contribución y subsidio para el régimen contributivo 67

TABLA 63. Cálculo de la contribución y subsidio para el régimen subsidiado 68

TABLA 64. Cálculo de contribución de la población 68

TABLA 65. Cálculo de contribución cobertura porción no cubierta en régimen subsidiado 69

TABLA 66. matriz de alternativas de subsidio 77

TABLA 67. Impacto macroeconómico con subsidio a la cotización 2008 78

TABLA 68. Impacto macroeconómico con subsidio a la Unidad de pago por capitación 2008 78

TABLA 69. Impacto macroeconómico con aportes a valor diferencial entre las unidades de pago por capitación contributiva y subsidiada 78

11

AgrAdecimientos

todas las personas que colaboraron en el desarrollo de este proyecto, en especial a:

Roberto AnguloDiana CárdenasÁlvaro José CoboLeonardo CubillosJorge GutiérrezCarlos Jorge RodríguezAlfredo Rueda

Y a todos aquellos que participaron en las discusiones y análisis que enriquecieron este proyecto y la publicación de sus resultados.

a

13

presentAción

l estudio que se presenta a continuación es producto de una iniciativa conjunta de la Fundación Corona, Asocajas, Gestar Salud y el Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana, en la que se viene trabajando desde 2006 con el apoyo

del Departamento Nacional de Planeación, del Ministerio de la Protección Social y de entidades de otros sectores con experiencias útiles en el tema.

Para todos los efectos de este proyecto, el subsidio parcial se entiende como una afiliación al sistema en la que el individuo aporta una porción de los recursos necesarios para asegurarse con su grupo familiar, y el Estado complementa este aporte, tal como quedó contemplado en la Ley 1122 de 2007. La población beneficiaria estaría conformada por personas de nivel 3 de Sisben que se desempeñan como trabajadores independientes, de cuenta propia o informales, mayoritariamente no profesionales, con alguna capacidad de pago, pero no suficiente para realizar una cotización plena al régimen contributivo.

En esta publicación se plantean dos propuestas de subsidio parcial, que pueden contribuir con el avance de los principios fundamentales del actual sistema de salud, y que se ajustan a sus políticas, mecanismos y normas vigentes.

La información que sustenta las propuestas proviene de diversos estudios, fuentes y expertos, y abarca características sociodemográficas; composición y estructura familiar de la población objeto; necesidades y percepción del riesgo en salud; capacidad de pago y utilidad esperada de un esquema de seguros; comportamiento financiero y estrategias bancarias exitosas en otros sectores y que pudieran utilizarse para la vinculación de esta población al subsidio parcial, con menores riesgos financieros; entre otros aspectos.

La primera propuesta, de competencia de los operadores del régimen contributivo, consiste en una estrategia de concurrencia de aportes del ciudadano con un subsidio del Estado y recursos de la compensación del régimen contributivo, para completar el valor de una contribución que afilie al grupo familiar a un plan de beneficios de dicho régimen, aplicando el principio de solidaridad del sistema. Para algunos expertos y autoridades del sistema este esquema puede representar un riesgo para el equilibrio financiero del régimen contributivo.

Dadas las inquietudes, se exploró una segunda alternativa de subsidio a la unidad de pago por capitación (UPC), que sería operada por el régimen subsidiado y que consiste en una concurrencia de aportes del cotizante con un subsidio del Estado

E

Alternativas de subsidio parcial para universalizar el aseguramiento social en salud


para completar, entre los dos, el valor de las UPC requeridas para afiliar a todo el grupo familiar a un plan de beneficios de régimen contributivo.

Junto con estas dos propuestas se exponen elementos técnicos para ilustrar el debate y orientar la política en este sentido. Sin embargo, dado que no se cuenta con información suficiente para predecir todos los efectos y resultados sobre la sostenibilidad del sistema, sobre los operadores y sobre los usuarios, se recomienda la ejecución de una prueba piloto que permita, mediante un seguimiento sistemático de al menos un año, el comportamiento y las tendencias de las variables de mayor incertidumbre, y con base en esa experiencia, adoptar las alternativas que ofrezcan la mejor opción.

Tanto el grupo de investigación como los miembros del Comité Técnico de este proyecto, consideran que una buena decisión y una implementación correcta del subsidio parcial pueden contribuir a la integralidad, flexibilidad y sostenibilidad del sistema de salud al que solo aporta el 20% de la población, y a mejorar la equidad entre los ciudadanos que hoy se diferencian por su capacidad económica, sus oportunidades de trabajo y su régimen de salud. Las distancias entre estos dos regímenes son, a su vez, causa y efecto de las deficiencias del sistema para captar las necesidades y capacidades reales de las personas y responder a ellas de manera eficaz y oportuna.

15

introducción

un cuando las políticas de aseguramiento de los países que se han adoptado dan por sentado su beneficio social, desde la teoría económica el debate sigue vigente: Kenneth Arrow (1963) puntualizó la naturaleza incierta de la incidencia de la

enfermedad y la alta incertidumbre ligada a la recuperación de la salud, situaciones que permiten generar bienestar desde el aseguramiento. Mark V. Pauly (1968), en una crítica a Arrow, planteó que las pérdidas de bienestar, consecuencia del abuso moral en el consumo, podrían contrarrestar el efecto de la mancomunación de riesgo. Una persona al verse asegurada debería incrementar el consumo, debido a que el aseguramiento reduce el precio de los servicios a un valor cercano a cero.

John Nyman (2003) contradice los argumentos sobre el efecto negativo del aseguramiento sobre el bienestar, al indicar que bajo la definición de Pauly, sobre abuso moral, se pueden evidenciar dos condiciones con efectos contrarios sobre el bienestar: 1) abuso moral propiamente dicho, asociado a un consumo suntuario o inapropiado derivado del efecto precio1 y, 2) efecto acceso, que representa un consumo adicional que genera bienestar, particularmente en poblaciones sometidas al racionamiento de servicio consecuencia de sus costos.

En el fondo, la contradicción se relaciona con los dos postulados teóricos sobre el bienestar y la función de utilidad del aseguramiento. La teoría clásica del seguro aplicada a la salud derivada del teorema de Bernoulli (Friedman y Savage, 1995) establece que los individuos preferirían adquirir un seguro a un valor de prima que los proteja contra el costo de los servicios de salud que asumirían. La ganancia de bienestar se genera, en un siniestro en la mancomunación (pooling) de los riesgos, al reducir el riesgo agregado y el de cada asegurado. Bajo la teoría de Bernoulli, existe una utilidad marginal decreciente en la cobertura del aseguramiento: en la medida que aumenta el ingreso de la persona, el efecto de la cobertura del seguro generará nueva utilidad. La teoría convencional del aseguramiento adaptó el teorema de Bernoulli especificando que la curvatura de la función de utilidad estaba relacionada con el grado de aversión al riesgo de la persona. En la otra vertiente se encuentra la teoría de la utilidad prospectiva (Kahnemad y Tversky, 1979) la cual planteó que la decisión de demandar seguro se hace desde los puntos de referencia reclamados con el nivel de ingreso de cada individuo, frente a su percepción de riesgo lo cual es opuesto a la teoría convencional: los consumidores preferirían pérdidas inciertas a pérdidas actuarialmente ciertas.

a

1 Efecto precio: puede entenderse como el mayor consumo de un bien como consecuencia de una reducción en su precio.



Estas teorías, desde el punto de vista del aseguramiento social, tienen varias implicaciones: La mancomunación obligatoria de riesgos puede ser ineficiente contra cierto tipo

de eventos (Arrow, 1963), debido a las diferentes asimetrías en la demanda de aseguramiento y en sus efectos poscontractuales.

Asegurar poblaciones sometidas a restricciones en la demanda de servicios puede favorecer el acceso debido al efecto del seguro sobre el precio.

En ausencia de aseguramiento obligatorio o regulación del seguro, los riesgos tenderán a seleccionarse debido a las diferencias en la utilidad esperada entre personas o familias con diferente nivel o percepción del riesgo.

En Colombia el aseguramiento social se abordó desde una definición de derecho y servicio público, con la pretensión de universalidad en cobertura de poblaciones y riesgos en el corto plazo. Pero, adicionalmente, se implementó como una política de protección social con prioridad en aquello con mayor riesgo social y de salud, y por ende financiero. La restricción presupuestaria para la asignación de subsidios, determinó una política de focalización con base en las prioridades de la protección. La implementación de la política condujo a la selección (risk selection) de la población asegurada, tanto desde la política de protección de riesgos en salud como desde la de protección de los riesgos sociales de las familias. Esto llevó a una población residual, de características diferentes, conformada por trabajadores independientes, en su mayoría vinculados al sector informal de la economía.

El modelo mixto de financiación combina contribuciones de los asegurados y financiación desde impuestos generales para la asignación de subsidios. Dada la restricción presupuestaria en un país que gasta cerca del 9% del PIB en salud (Barón, 2007), el incremento de la contribución para apalancar la cobertura de la población no asegurada puede ser una opción de política.

Para la implantación de una política progresiva, desde la contribución, es necesario resolver dos preguntas:¿Cuál es el nivel óptimo de contribución que desde la conducta del demandante

de seguro incentive su cotización o apoyo al financiamiento?En una población ya seleccionada, ¿cuál es la utilidad (bienestar) esperada de un

esquema de aseguramiento para la población no asegurada y, bajo los postulados de la teoría prospectiva, qué tanto afecta ese bienestar la distribución de los riesgos en el pool de no asegurados?

Las diferentes mediciones realizadas sobre la utilidad del aseguramiento en Colombia tienden a mostrar niveles de utilidad apreciables. Esta utilidad se manifiesta tanto en reducción del gasto de bolsillo como en mayores frecuencias de uso (O’ Meara, 2001; Gideon, 2008). Sin embargo, parece existir una diferencia importante en la utilidad esperada entre regímenes de aseguramiento. La utilidad esperada, derivada de afiliarse al régimen subsidiado parece mayor que en el régimen contributivo (Ruiz, 2007).

Es importante resolver esta incógnita ya que en el primer caso, el consumo esperado de servicios y, por ende, el valor de la primera deberían ser menores. En el segundo caso, no se debería esperar diferencias en el valor de la prima.

17

Las decisiones de subsidio en el desarrollo del sistema de salud siempre han optado por la progresividad a través de su aplicación a la población con menor acumulación de capital (Sisben), o mediante la focalización direccionada a grupos vulnerables (indígenas, afroamericanos, otras étnias). Esto implica una garantía de progresividad. En el caso de la población residual no asegurada, esta progresividad solo es posible a través de 1) un adecuado aporte de la prima pagada por su cobertura, ó 2) la contribución de la población ajustada a su ingreso y la utilidad esperada del aseguramiento. Esta aparente contradicción puede estar relacionada con el mayor gasto de bolsillo en la población afiliada al contributivo, consecuencia de la selección de riesgos en ese régimen o de niveles de mayor consumo por fuera del seguro, derivada de su patrón de consumo.

El diseño de un esquema de afiliación a la seguridad social para población no asegurada debe discriminar de manera eficiente a la población evasora que, aun disponiendo de altos ingresos, no tiene disponibilidad para pagar por la prima de seguro. Para optimizar el modelo se deberán separar además, las poblaciones que no tienen capacidad de contribución, y que son sujetos de subsidio pleno en el régimen subsidiado.

Este documento presenta los resultados más relevantes del Proyecto de Análisis de Alternativas de Subsidio Parcial y plantea algunas alternativas para la generación de un esquema de afiliación y contribución al sistema, que permita el ingreso de la población independiente al aseguramiento social. El planteamiento insinúa incluso, alternativas para generar una “senda de progresividad” entre los dos regímenes, a partir del análisis de la utilidad del aseguramiento para las personas y las familias. Un sistema integrado era, de hecho, el objetivo final de equiparación en la Ley 100 de 1993.

El trabajo fue realizado a instancias de la Fundación Corona, Asocajas y Gestar Salud y contó con la participación del Departamento Nacional de Planeación y el Ministerio de la Protección Social. Los análisis cuantitativos fueron realizados por el Cendex. El componente cualitativo fue abordado por un Comité Técnico conformado por las organizaciones mencionadas y recibió aportes de diferentes expertos, organizaciones y otros sectores de la economía.

El documento está organizado en cuatro partes que comprenden 1) una revisión sobre la teoría de la utilidad del aseguramiento y su aplicación en la normatividad; 2) una explicación contextualizada de la metodología; 3) la caracterización de la informalidad y la focalización a través de los resultados descriptivos de la población analizada en la Base de Datos de “Usos y gastos en salud” (2001); y 4) las estimaciones sobre la utilidad y el planteamiento de alternativas de subsidio a la cotización y subsidio a la contribución. Al final, se presentan las conclusiones del proyecto, que recogen los principales resultados del análisis realizado por el grupo de trabajo.

19

Protección social y acceso de la Población informal a la seguridad social

1.1 segmentación y Progresividad en el aseguramiento

La Reforma de 1993 se planteó en su diseño teórico (Londoño y Frenk, 1997) como una solución al problema de segmentación derivada de modelos previos de seguridad social. La segmentación entre empleados del sector público y del sector privado resultó, como en la mayoría de países del continente, en dos sistemas independientes coordinados por las cajas de provisión social y el Instituto de Seguros Sociales. Estos segmentos tomaron la estructura de monopolios naturales, con un alto componente de integración vertical.

El diseño de la Ley 100 de 1993 buscó resolver dicha segmentación mediante la integración en la prestación. Sin embargo, el resultado fue la transición a un sistema segmentado, alrededor de planes diferenciales de beneficios y por ende, dos sistemas de aseguramiento donde existen diferencias profundas en sus beneficios, sistema de precios y esquemas regulatorios. Este resultado generó una alta progresividad en la afiliación del no asegurado, pero limitada en la transición del régimen subsidiado al contributivo. Adicionalmente, el regimen contributivo adoptó más características de un mercado privado mientras que el régimen subsidiado adoptó las de un sistema público.

El modelo segmentado por plan de beneficios ha implicado restricciones en la demanda de aseguramiento social con incentivos hacia la informalidad en el trabajo y la contratación no laboral. Los costos de transacción asociados a las barreras existentes entre los regímenes contributivo y subsidiado, generan incentivos hacia la

no formalización de las empresas y hacia la no contribución de los trabajadores.

Estos costos aún no han sido bien estimados. Según la Encuesta Nacional de Salud (Rodríguez, 2009), los afiliados al régimen contributivo habían sido superados aquellos que tenían cobertura por el régimen subsidiado: 16.500.000 y 17.200.000 respectivamente. La normatividad es diferencial para las poblaciones que migran del subsidiado al contributivo y posteriormente pierden el empleo. El modelo colombiano de aseguramiento social establece diferencias entre los regímenes tanto por el plan de beneficios como por el esquema de operación del aseguramiento. De esta manera no es posible establecer la capacidad de contribución del ciudadano del régimen al que está asegurado. La regulación, por su parte, ha direccionado a los aseguradores hacia la especialización y operación de un solo régimen, contribuyendo a la segmentación. Igualmente, están definidos los controles, las limitaciones y los procedimientos administrativos de los fondos destinados a los dos regímenes con una operación financiera más de tipo privado en el régimen contributivo y de naturaleza pública en el régimen subsidiado.

De otra parte, la restricción financiera del Estado y la dependencia en la solidaridad ocasionaron que los recursos disponibles hicieran poco factible la universalización, entendida como la cobertura universal y equiparación de los planes de beneficios. La sostenibilidad misma de la afiliación al régimen subsidiado se encuentra comprometida en el mediano a corto plazo. Esta es una amenaza de potenciales pérdidas de bienestar para los beneficiarios del sistema, en el largo plazo.

caPítulo 1

20 DOCUMENTO DE TRABAJO 16


1.2 el aseguramiento social en colombia

La protección financiera frente a las contingencias ocasionadas por la enfermedad es un aspecto predominante en el aseguramiento en salud. Esta protección tiene que ver con el riesgo financiero de las familias, en razón a que la incidencia de la enfermedad y su curso clínico no son eventos determinísticos. Se considera que tanto la demanda de servicios como sus resultados tienen un comportamiento incierto Dada esa incertidumbre, puede ser un bien asegurable (Arrow, 1963). Los esquemas de aseguramiento en salud pueden ser de naturaleza privada o social. En el primero, cada individuo paga por una protección para él o su familia, sin considerar las relaciones económicas y de riesgo con su entorno socioeconómico. En el segundo se generan mecanismos desde la sociedad para distribuir el riesgo, compensar solidariamente a quienes no pueden pagar una cobertura o proteger selectivamente a grupos sociales o de riesgo de enfermedad (Normand, 1999).

Dentro de un enfoque de aseguramiento social como el adoptado en Colombia, la eficiencia en la asignación de los recursos del Estado es una prioridad y medida fundamental de impacto del sistema. Si existen subsidios, estos deben llegar a la población más pobre, y asegurar su progresividad implica el diseño de estrategias de focalización y asignación eficientes.

El esquema pluralista plasmado en la Ley 100 de 1993 se fundamentó en la financiación del aseguramiento social sobre las contribuciones de la población vinculada a la economía formal y recaudada a través de la nómina. A partir de esa fuente se diseñó el esquema de financiación para la población no contribuyente mediante subsidios avanzados. El esquema fue complementado con impuestos generales acopiando diversas fuentes nacionales y locales. Sin embargo, al final del año 2001, la fuente de contribución privada había perdido dinamismo y la cobertura del sistema apenas había llegado al 57% (Ruiz et al., 2001). Ante dicha situación, el Gobierno buscó generar mayor

financiamiento al sistema a partir de sus propios recursos llegando al 71% de cobertura (Garavito, 2007). Empero, esta fuente también comienza a agotarse, en la medida en que la competencia de los demás sectores sociales por los recursos públicos bajo el argumento de la alta participación del sector salud en el PIB (Barón, 2007).

La Ley 100 previó un sistema donde la contribución estuviese ajustada a los ingresos de la población (Ley 100 de 1993, artículo 2, literal d). Transcurridos más de 14 años de afiliación al sistema, la mayor parte de la población sin capacidad de contribución está cubierta por el régimen subsidiado. La mayor parte de la población sin aseguramiento corresponde a las personas no focalizadas y ubicados en el segmento mediobajo de ingresos correspondiente al grupo clasificado en el nivel 3 del Sistema de Identificación de Beneficiarios de Programas Sociales (Sisben). Además, subsiste alguna población independiente con capacidad de pago que no ha buscado una cobertura contra los riesgos en salud.

Esta situación involucra una trampa de infraestructura: el precio del aseguramiento social es demasiado alto para la capacidad de pago de la mayor parte de la población carente de aseguramiento, lo cual acarrea un estancamiento en la dinámica de la oferta (infraestructura) de aseguramiento y servicios complementarios para dicha población; esta limitación en la inversión reduce aún más las posibilidades de obtener servicios por parte de la población no cubierta. La consecuencia social es una situación de inequidad donde las diferencias en bienestar social entre los grupos sociales afecta la valoración social sobre el sistema. Algunos estudios muestran de manera significativa cómo estas diferencias de acceso implican diferenciales en utilización y gasto de bolsillo en salud (Ruiz et al., 2007). La Ley 1122 de 2007 planteó un mecanismo privilegiado para resolver la situación a través de la combinación de financiamiento del Estado mediante subsidios que apalancarían la contribución de las familias de medianos ingresos, incrementando la participación privada en el financiamiento del sistema.

21

Protección social y acceso de la población informal a la seguridad socialCapítulo 1

Esta estrategia plantea un problema no resuelto de incentivos, todavía desde los modelos teóricos del aseguramiento en salud. ¿Cómo hacer que las familias sean conscientes del riesgo financiero asociado al riesgo de enfermedad y opten por contribuir de manera voluntaria cofinanciando una prima de seguro? La vía no voluntaria fracasó en el esquema colombiano y los esfuerzos para forzar dicha obligación no han sido exitosos por la carencia de información sobre ingresos de la población y de mecanismos eficaces de presión y control para la contribución de esas familias. De otra parte, el propio Estado coadyuva a esta situación al mantener servicios de salud sin restricciones en el acceso a partir de la red pública, que se constituyen en sustitutos del seguro.

La respuesta tiene que ver con la objetivación de la utilidad del aseguramiento por parte de las familias. Según el modelo clásico de aseguramiento, un comprador de aseguramiento debidamente informado adquiriría cobertura para su propio riesgo y el de su familia, tratando de ajustar el gasto del seguro con el gasto esperado de bolsillo durante el periodo de cobertura garantizada (Ellis, 1989). Una vez se alcanza un equilibrio entre el costo de seguro y gasto esperado, el consumidor adquirirá su protección. Este principio, válido para el aseguramiento privado, implica ajustes en el esquema de aseguramiento social planteado en Colombia.

El cálculo del ajuste de riesgo necesario para el diseño de un esquema contributivo voluntario de aseguramiento requiere de la disponibilidad de información actuarial, no disponible en Colombia en el corto plazo. Por esta razón, la implantación de un aseguramiento contributivo para la población independiente se planteó en dos fases: una de diseño a partir de la mejor información disponible, y una segunda, de prueba piloto donde se hará un seguimiento de un grupo de aseguradores y asegurados con el esquema diseñado de los cuales se recolectará información necesaria para el cálculo y ajuste de la prima, de acuerdo con el riesgo esperado.

1.3 el modelo en la ley 100 de 1993

La Ley 100 de 1993 fue promulgada como un modelo innovador para generar mayor cobertura de aseguramiento en salud y mejor acceso de la población colombiana a los servicios de salud. En 1990 la cobertura de aseguramiento no llegaba al 16% de la población (Yepes, 1990) y el gasto de bolsillo financiaba parte sustancial de los servicios de salud. Detrás de la reforma estaba una concepción técnica que buscaba partir del esquema segmentado existente hacia uno integrado horizontalmente que progresivamente fueron generando acceso, equidad y universalización.

La Ley 100 de 1993 define el Sistema de Seguridad Social Integral como garante de “los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten” (Ley 100 de 1993, artículo 1). Esta definición involucra una obligación taxativa de parte del Estado frente a los ciudadanos, en cuanto el compromiso se integra con el principio de universalidad, donde la garantía se hace extensible a toda la población, en las diferentes etapas de la vida (Ley 100 de 1993, artículo 2, literal b).

Esa garantía no es matizada en cuanto a su extensión o profundidad, sin embargo se modera en el preámbulo de la Ley en cuanto a la temporalidad, quedando sujeta a una estructura programática de la parte del mismo Estado. Para armonización, se establece un mecanismo de progresividad para el cumplimiento de estos planes y programas. Este proceso es formulado en el artículo 3, donde se ligan garantía y progresividad. Por su parte, la sentencia T 760 de 2008, proferida por la Corte Constitucional, delimita y caracteriza el derecho a la salud.

La seguridad social se define además como un servicio público obligatorio y esencial, en lo relacionado con la salud (Ley 100 de 1993, artículo 4). La Constitución de 1991 estableció que la seguridad social (artículo 48), la atención en



salud y el saneamiento básico (artículo 49) son servicios públicos. La definición característica de los servicios públicos tiene larga tradición jurídica en el contexto, y hace referencia a “toda actividad organizada que tienda a satisfacer necesidades de interés general, en forma regular y continua, de acuerdo con un régimen jurídico especial, bien que se realice por el Estado, directa o indirectamente, o por personas privadas” (Decreto 753 de 1956, artículo 1). La esencialidad es un desarrollo introducido en la Constitución de 1991 (artículo 56), donde se define, que por su naturaleza e impacto, este tipo de servicios públicos no pueden ser interrumpidos y consecuentemente su provisión se sobrepone al derecho de huelga que ostenten quienes tienen que ver con su provisión.

Dos principios ajustan la obligación del Estado con los deberes de los ciudadanos: el primero, la solidaridad, bajo la cual la contribución se extiende más allá del beneficio propio e individual, hacia la contribución a poblaciones de menores recursos, y segundo, la contribución de los ciudadanos al sistema debe estar ajustada de acuerdo con su capacidad económica sin que la retribución esperada sea diferencial frente al resto de la población (Ley 100 de 1993, artículo 2, literales c y d).

El Sistema de Seguridad Social parte de la base de prestaciones sociales consecuencia de la relación laboral o de aquellos no ligados laboralmente pero con capacidad económica; establece una complementariedad a esas prestaciones y a partir de la base prestacional, plantea el mecanismo de solidaridad para la cobertura de las poblaciones sin capacidad de contribución. De esta manera, se amplía el ámbito de la seguridad social desde los derechos propios del trabajo y lo extiende a un derecho de naturaleza social. El apalancamiento solidario y desde los impuestos generales complementa la estructura del financiamiento (Ley 100 de 1993, artículo 6).

También plantea un sistema equitativo en el cual exista un único plan de beneficios, independiente de la capacidad de pago de los ciudadanos, separando la cobertura integral de beneficios de la capacidad de pago de las personas. El Estado asu

me la obligación de llevar a cabo la financiación complementaria con los recursos de solidaridad. Desafortunadamente la contribución no se hace efectiva y se queda solo entre los principios del sistema, excepto aquella forzada por una relación laboral formal. Esto determinó un sistema financiado por las contribuciones ligadas a la nómina y complementadas por los recursos del Estado. La progresividad en la cobertura queda, de esta manera, ligada a la capacidad económica de los gobiernos para subsidiar la afiliación de la población más pobre (Ley 100 de 1993, artículo 154, literales d y h).

El modelo de cobertura de riesgos tradujo la estructura especializada propuesta en el pluralismo estructurado e incluyó elementos distintivos como el empoderamiento de los afiliados para modelar la oferta a través de la libertad de escogencia, la propagación por la estructura de articuladoresadministradores del sistema y facultó la autonomía de las organizaciones de salud, alinderando con la visión pluralista (Ley 100 de 1993, artículo 153, numerales 4, 5 y 6). Otro aspecto al cual se adhiere integralmente es el de la regulación ex ante sobre la base de una modulación basada en “reglas claras a los agentes” y una función pública reducida a la coordinación del sistema, con muy limitada capacidad regulatoria sobre los mercados de servicios generados a partir de la disolución del modelo centralizado previo, la consecuente fragmentación de funciones, mercados y agentes, adoptados por la Ley 100 de 1993.

Una importante divergencia de la Ley 100 se deriva de la naturaleza del Plan de Beneficios que se ofrece a la población, según el régimen de aseguramiento. Mientras la propuesta pluralista establece un paquete “esencial” de intervenciones seleccionadas a partir de criterios de costoefectividad, el planteamiento de la Ley 100 optó por un paquete integral con muy pocas exclusiones para el régimen contributivo y otro de menores contenidos para el régimen subsidiado. Esta decisión implicó una segmentación de la población según el plan de beneficios, dado que los fondos públicos no fueron suficientes para garantizar la cobertura universal de la población ni la integra

23


lidad de las prestaciones en salud. Esta brecha se ha agrandado con posterioridad: los denominados “subsidios parciales”, cuyo plan de beneficios es menor al del paquete subsidiado, interrumpen la senda de progresividad y llevan a una mayor segmentación.

1.4 Ámbito de ajuste en la ley 1122 de 2007

La Ley 1122 de 2007 constituyó la primera reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud y propició una mayor regulación técnica del sistema existente. Se introduce el concepto de subsidio parcial y da autonomía a la entidad reguladora (CRES) para delimitar la estructura y el funcionamiento del sistema (Ley 1122 de 2007, artículo 7, numeral 4).

En otro sentido, definió la ampliación de cobertura con subsidios parciales a la contribución una vez fuera alcanzada una cobertura del 90% de los niveles I y II del Sisben, por el régimen subsidiado. Esta ampliación solo podría hacerse en favor de la población clasificada en el Sisben 3 y estaba sujeta a una reglamentación especial por parte del Ministerio de la Protección Social. Igualmente se establece una reglamentación particular desde los “mecanismos e incentivos para promover que la población clasificada en el nivel 4 de Sisben pueda, mediante aportes complementarios, afiliarse al régimen contributivo o reciba los beneficios plenos del régimen subsidiado. La UPC de los subsidios parciales no podrá ser inferior al 50% de la UPCS” (artículo 14, literales b, c y d).

La nueva Ley plantea el objetivo de lograr cobertura universal de aseguramiento hasta la población de nivel 3 de Sisben, para los siguientes tres años. Para apoyar su financiamiento, define un presupuesto del Gobierno para la subcuenta de solidaridad e incrementa en medio punto la cotización que alimenta la subcuenta de solidaridad del Fosyga. Se establece una base de cotización máxima para los independientes relacionada por contratos de prestación de servicios en el 40% del valor mensualizado del contrato. Para los demás

tipos de contratos, se prevé una reglamentación prospectiva por parte del Gobierno.

En el artículo 22 se estableció la prioridad de asignar subsidio a la cotización a la población que haya cotizado dos de cuatro años al régimen contributivo y tengan derecho al subsidiado, beneficio que se deberá mantener por al menos un año a todos los beneficios de subsidio a la cotización.

La Ley 1122 de 2007 imprimió mayores posibilidades regulatorias al sistema que la figura moduladora planteada por la Ley 100 de 1993 a partir de la fórmula pluralista. Reconoce la necesidad de regular el sistema, aborda los principales aspectos de mercado, y precisa la función del asegurador (no solo articulador) y su responsabilidad con el manejo del riesgo financiero y de salud. En los aspectos de cobertura de beneficios, mantiene la rigidez de los planes de beneficios con una forzada discrecionalidad en una de las funciones de la Comisión Reguladora.

La Ley realiza un avance importante en la apertura a la contribución individual y de las familias independientes como punto de partida para la expansión del aseguramiento en la búsqueda de la universalización, postulando el esquema contributivo desde la población no cubierta.

1.5 aseguramiento social y utilidad en la Población indePendiente

Las políticas de aseguramiento social han sido impulsadas en diversos países como parte de las estrategias de protección social a los más pobres. Unos de sus objetivos es apalancar el financiamiento de los sistemas de salud con el aporte del Estado, las empresas y las familias. Así mismo, se ha utilizado como mecanismo para expandir la cobertura de los sistemas de salud. Los resultados del aseguramiento social se suelen medir por la reducción del gasto de bolsillo de la población asegurada y la expansión de las coberturas de la seguridad social tradicional. Todas estas medidas son la expresión del beneficio social y la utilidad



del individuo y las familias, ya sea por el mayor acceso a los servicios o por la protección financiera del ingreso de las familias frente al impacto del gasto en salud.

En Colombia, el aseguramiento social instaurado por la Ley 100 de 1993 ha sido exitoso en los dos aspectos: 1) crecimiento en la cobertura de la garantía de acceso a los servicios, cuyos resultados han crecido del 16% documentado en el Estudio Sectorial de Salud de 1990 (Yepes et al.,) al 81% arrojado por la Encuesta Nacional de Salud de 2007 (Rodríguez et al., 2009), y 2) el gasto de bolsillo de las familias, por su parte, se ha reducido del 52%, como participación del gasto total en salud en el país en 1993, hasta el 17% en 2003 (Barón, 2007).

Estos resultados justifican la inversión pública y privada que ha implicado la reforma de salud, que también ha logrado demostrar un alto grado de progresividad. El mecanismo de focalización de los subsidios ha permitido orientar los recursos hacia las familias más pobres, lo cual ha posibilitado una mayor protección financiera de esas familias, frente a los riesgos de la enfermedad (Giedion, 2008).

Sin embargo, el aseguramiento social ha mostrado limitaciones estructurales por su relación con el comportamiento del empleo formal que se hacen evidentes por:

La vulnerabilidad de la cobertura poblacional del régimen contributivo y consecuentemente la solidaridad que sustenta al régimen subsidiado. Esta eventualidad se manifiesta durante los ciclos recesivos de la economía, tal como fue evidente durante el estancamiento de la economía colombiana con altas tasas de desempleo en el periodo 19972001.

La limitación del sistema para afiliar y mantener la contribución de la población que labora de manera independiente, en su mayoría, vinculada al sector informal de la economía.

En la práctica, estos fenómenos suelen ser complementarios en tanto que para una economía

de mediano desarrollo como la colombiana, los ciclos económicos recesivos suelen tener un mayor impacto en la informalidad del empleo con periodos de recuperación más prolongados, tal como lo comprueba la lenta reducción de la tasa de desempleo durante el ciclo expansivo en 20022007. Una vez cubierta la población en extrema pobreza, es imperativa la extensión de las garantías en salud a la población trabajadora independiente a través de la seguridad social. Los mecanismos diseñados para ese fin deben partir de las características propias del empleo en el sector internacional, como son la estacionalidad en el ingreso y las características de los contratos no laborales que sustentan este tipo de vinculación.

La fórmula para afiliar a los trabajadores independientes planteada en la Ley 100 de 1993, fue particularmente regresiva e ineficiente. Durante varios años, la población independiente fue obligada a cotizar sobre la base dos salarios mínimos legales vigentes. Este tratamiento fue inequitativo frente a la población con empleo formal cuya cotización estaba ligada salario y forzaba un financiamiento del 75% por parte de los empleadores. La operativización trató a los independientes no asegurados como evasores al sistema e incluso se llegó a calcular el monto de esa evasión como una “mora a la contribución del sistema” cercana a un billón de pesos por año, sustentada por cotizaciones no pagadas al sistema en el año 2000 (Piza et al., 2008). En ese momento se estimó que la población ocupada evasora representaba 1.131.000 trabajadores independientes no afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta particular visión correspondió al diseño derivado de una aproximación del tipo “economía recaudista”, el cual se impuso sobre la visión de la economía de la salud, que se sustenta en la evaluación de la utilidad del demandante de servicios de salud y la incertidumbre asociada a los eventos de enfermedad (Arrow, 1963).

Las políticas implementadas por los diferentes gobiernos para forzar la cotización no han sido exitosas, en particular por el enfoque de evasor dado al trabajador independiente y la limitada efec

25


tividad de los instrumentos del Estado para obligar la cotización para esa población. Este impacto fue reconocido en la Ley 1122 de 2007, la cual disminuyo la base de cotización y abrió la puerta a otros mecanismos de financiación privada, diferentes a la cotización forzada sobre una base obligatoria.

Sin embargo, algunas de las limitaciones del modelo son estructurales y el enfoque hacia el trabajador independiente planteado en la Ley 100 de 1993, tiene dos problemas:

Asume que el ingreso del trabajador independiente no tiene estacionalidad y que su conducta previsiva sobre la porción de las prestaciones sociales es igual a la que se aplica por norma al empleado formal. Asume que es innata una conducta previsiva de la población, impulsada por una aversión al riesgo que lleva al trabajador independiente a destinar recursos de su ingreso a cubrir riesgos de invalidez, vejez, muerte y enfermedad.

Supone que la cotización a salud representa para toda la población, una prima “actuarialmente justa” y que la persona efectuará su cotización no sobre la base de su propio riesgo de enfermedad sino sobre la base del riesgo medio impuesta por el Estado, representada en un porcentaje del ingreso definido y un mínimo de riesgo salarial equivalente a dos salarios mínimos. Así mismo, asume como innata una conducta benevolente que impulsa al cotizante independiente a la solidaridad voluntaria en el sistema.

Es probable que la mayor parte de la población independiente asimile la contribución forzada a un impuesto ligado a la nomina más que a una

contribución social con un retorno esperado y objetivable. Varias características de la contribución en salud refuerzan esta hipótesis: 1) la contribución en salud no está actuarialmente ajustada al riesgo individual, incluye el riesgo medio de las familias de los contribuyentes y un componente de solidaridad que de manera cruzada financia a otras personas y aporta a una cuenta de solidaridad; 2) es probable que un contribuyente asalariado de ingresos medios o altos y con riesgo bajo de enfermedad, perciba una amplia desproporción entre el riesgo de enfermedad en su grupo familiar y el costo de la cotización; 3) así las cosas, visualizará la contribución más como un impuesto adicional para financiar el sistema de salud y no tanto para asegurar su riesgo y el de su familia; 4) ante la alternativa de un aseguramiento voluntario con opción de aseguramiento privado, es probable que opte por el último, ya que percibirá una prima más ajustada a su demanda potencial de servicios de salud y con menores cargas asociadas. Un trabajador independiente seguramente preferiría un aseguramiento privado, opción que tuvo que ser limitada para no generar una externalidad negativa al sistema desde la población con menos riesgo. Sumado a la limitada capacidad del Estado para forzar la contribución de trabajadores independientes y la restricción al aseguramiento privado, está la débil conexión actuarial de la prima de aseguramiento social en Colombia. La población de mayores riesgos o con enfermedad crónica tenderá a asegurarse y seleccionará adversamente el régimen contributivo, como ya existe alguna evidencia (Garavito, 2007); por su parte, la población de menor riesgo por condiciones de edad y sexo, optará por no asegurarse.

27

Metodologías de análisis del aseguraMiento

2.1 utilidad y consuMo

No existen muchas metodologías para evaluar los efectos del aseguramiento sobre la población y las mediciones específicas de utilidad del seguro son aún más limitadas. El estudio clásico de me-dición de utilización y gasto de bolsillo en salud es el Rand Health Insurance Experiment (Newhouse, 1996). Este estudio se desarrolló entre 1973-1982, su diseño fue de tipo experimental, se aplicó en seis ciudades de los Estados Unidos y realizó el seguimiento de 20.190 personas por año, en cinco diferentes planes con coaseguros en el rango entre el 0% y el 95%. El método utilizado para estimar el uso y gasto correspondió al modelo de cuatro partes (Duan, 1983), en el cual se separa el uso de servicios ambulatorios del uso hospitalario al igual que el gasto correspondiente.

Desde el punto de vista econométrico se utilizó el modelo estadístico de Probit. En diseños de encuesta se han aplicado modelos de dos y cuatro partes en diferentes escenarios como Egipto (Yip, 2001) y Colombia (Ruiz, 2007), en los cuales, la variante ha sido la estimación de modelos de tipo Logit. La principal virtud de estos, es la produc-ción de promedios no sesgados de uso y gasto.

Otra metodología utilizada en evaluación de programas de aseguramiento social son los de Pro-pensity Score Matching y variables instrumentales, cuya principal ventaja es la posibilidad de reducir el sesgo de selección en estudios no experimen-tales, ya que mediante variables seleccionadas se pueden generar casos y controles de carac-

terísticas similares para generar las estadísticas descriptivas requeridas.

2.2 Metodología del estudio

El objetivo de este estudio es evaluar la facti-bilidad y estimar un subsidio que apalanque la contribución de las familias de los trabajadores independientes no cubiertos por el aseguramiento social contributivo o subsidiado.

Este análisis se plantea desde la evaluación de la demanda de aseguramiento a partir de la fun-ción de la utilidad esperada por los asegurados. La utilidad entendida como: 1) el efecto ingreso que se origina en el aseguramiento social y se traduce en un mayor consumo de servicios de salud en poblaciones sometidas a racionamiento, y 2) el efecto sustitución que se genera por la reducción del gasto de bolsillo del no asegurado y que seguramente se traslada al consumo de otros bienes.

El análisis se enfrenta a dos problemas parti-culares: 1) el riesgo percibido por el trabajador independiente se relaciona con su propio riesgo y el de las personas que conforman su núcleo familiar y tienen derecho al aseguramiento, lo cual no necesariamente corresponde a la deno-minación demográfica de hogar, y 2) el régimen contributivo tiene, por diseño, cobertura familiar mientras el régimen subsidiado comparte un derecho individual a partir de la focalización de las personas. Esto se solucionó agrupando las fa-

capítulo 2



milias en micropooles2 lo que implica, el total de personas que conviven, tienen un derecho similar o están afiliados al mismo asegurador.

2.2.1 tipo de estudio

El diseño combina tanto el análisis cuantitativo como técnicas de tipo cualitativo. Para el análi-sis cualitativo se recolectó evidencia secundaria sobre condiciones de la población no asegurada y se realizaron talleres y discusiones de grupo con diferentes actores institucionales del sistema incluyendo las instancias ministeriales directa-mente involucradas en el problema, instancias de planeación, agentes de varios gremios, de organizaciones no gubernamentales y académi-cos con experiencia en el Sistema Colombiano de Seguridad Social y conocimientos sobre el problema de la población no asegurada.

El diseño de tipo cuantitativo tomó información del estudio de “Usos y gastos en salud” realizado en 2001 por el Cendex, en el marco de un análisis del régimen subsidiado3, en el que se seleccionó una cohorte de población de cuatro ciudades y se hizo seguimiento durante un año, a sus condicio-nes de utilización y gasto de bolsillo en salud.

2.2.2 supuestos del diseño

El diseño adoptado parte de los siguientes su-puestos:

Existe una población no asegurada cuyos in-gresos no le permiten contribuir efectivamente a la cotización.

Los recursos destinados a subsidiar la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Sa-lud no alcanzan para garantizar la cobertura de la totalidad de la población ni de los beneficios para la población independiente no asegurada.

De acuerdo con la Ley 100, el esquema de subsidio a la población debe ser progresivo, en la medida en que tienda a cubrir toda la población con un plan de beneficios del ré-gimen contributivo y reducen la inequidad entre las diferentes poblaciones; los subsidios deben ser transitorios en tanto que deben suplir limitaciones transitorias de la capacidad de contribución de las personas.

La política coercitiva que busca forzar la con-tribución a partir de un régimen de obligatorie-dad, ha sido ineficaz para lograr la contribución de la población no asegurada.

2.2.3 Hipótesis de diseño

La utilidad esperada del aseguramiento en salud para población no asegurada es menor que el cos-to de la contribución total individual al sistema.

Brindar un subsidio ajustado a la capacidad de contribución por parte de estas poblaciones puede incentivar su aporte al sistema en un monto acorde con la utilidad esperada por dichas poblaciones.

Un esquema progresivo de vinculación de esta población podría apalancar la afiliación y generar una vía efectiva hacia la integralidad y universalización del sistema.

2.2.4 análisis cuantitativo

Para realizar el análisis cuantitativo se tomó la to-talidad de la población incluida en la base de datos del estudio de “Usos y gastos en salud”, (2001). Esta población fue segmentada según su condi-ción de aseguramiento para generar micropooles de riesgo que incluyen a todos los integrantes de una familia vinculada a un único asegurador en un régimen determinado. Con esta metodología

2 Para todos los efectos en este documento, se utiliza la palabra o sufijo “pool”, como mancomunación. Según la Real Academia Española, esta palabra se entiende como la unión de personas, fuerzas o caudales para un fin.

3 Programa de Apoyo a la Iniciativa Privada en el Régimen Subsidiado de Salud en Colombia. Ejecutado por el Cendex y financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo, la Fundación Social, la Fundación Corona y la Pontificia Universidad Javeriana, 2001.

29

Metodologías de análisis del aseguramientoCapítulo 2

se busca establecer las variables de uso, gasto y riesgo dentro de cada uno de los micropooles de aseguramiento.

Una vez vinculada la población a su base de ase-guramiento familiar, se definieron los siguientes siete grupos para el análisis:

1. Contributivo asegurado: población afiliada al régimen contributivo a través de un único asegurador.

2. Contributivo multiasegurado: población afi-liada al régimen contributivo a través de más de un asegurador, de manera simultánea.

3. Regímenes especiales: población afiliada a regímenes excepcionales: Fuerzas Militares, maestros y profesores, Ecopetrol.

4. Multiafiliados: población afiliada al mismo tiempo a diferentes regímenes.

5. No vinculado con capacidad de pago: po-blación dentro de micropooles con ingreso mensual mayor a un salario mínimo legal y que por ley, estarían obligados a contribuir.

6. No vinculado sin capacidad de pago: po-blación dentro de micropooles con ingreso mensual menor a un salario mínimo legal vigente.

7. Subsidiado: población afiliada al régimen subsidiado.

Las principales variables analizadas en el estu-dio fueron: las características del ingreso de la población, el uso de servicios, el gasto de bolsillo asociado al uso y el riesgo de las familias. A partir de esas variables, se calcularon los indicadores necesarios para la segmentación de los grupos analizados, como son las densidades salarial y familiar, la variación equivalente, la capacidad de contribución y los montos de subsidio estimado.

Dentro de las características de la población se estudiaron sus diferencias en todas las variables en relación con los cuatro entornos urbanos estu-diados como una cohorte única, y se calcularon las medias de manera integrada. El ingreso de la población fue medido a partir del proxy de aportes realizados por parte de la población y se segmentó la población para el análisis a partir de

los quintiles de ingresos establecidos teniendo en cuenta los aportes por micropool mes. Se analizó la distribución de los aportes de las familias a diferentes rubros como: educación, alimentos, arriendo y servicios públicos. El gasto de bolsillo fue evaluado bajo la condición de aseguramiento y de acuerdo con el tipo de servicios consumidos en los tres grupos: ambulatorios, hospitalarios y medicamentos. Esta segmentación se realizó dado que existen (Newhouse, 1996) diferencias en elasticidad-precio para la demanda entre los servicios ambulatorios, hospitalarios y los me-dicamentos.

El gasto de bolsillo fue valorado de acuerdo con las condiciones de aseguramiento, y se buscó estable-cer la estacionalidad en el gasto. La distribución del riesgo al interior del micropool fue analizada teniendo en cuenta las condiciones de gasto de la cohorte, comparando el gasto medio de la cohorte con los gastos en los diferentes grupos de edad. Para el efecto estos últimos se contemplaron en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: menores de 1 año, 1-4 años, 5-14 años, 15-44 años (mujeres), 15-44 años (hombres), 45-59 años y mayores de 60 años. En la frecuencia de utilización y gasto, se definieron unidades de riesgo de la población.

La densidad salarial fue medida como el número de salarios a partir de los aportes; la densidad familiar se midió por el número de integrantes del micropool de riesgo. Mediante la variación equivalente, medida indirecta del excedente del consumidor, se buscó establecer la diferencia en la utilidad esperada entre la población asegu-rada y la no asegurada. A partir de la utilidad esperada se estimó la capacidad de contribución y el subsidio requerido por la población. Para la medición del subsidio se tomaron en cuenta los parámetros de la Ley 100 de 1993 y de la Ley 1122 de 2007.

Para estimar la reacción de la demanda de servi-cios al aseguramiento, se requiere la realización de un estudio tipo Health Insurance Experiment o un experimento donde las personas o familias pasen de una condición de no asegurados a asegurados,



y se pueda medir el cambio en el consumo y gasto de bolsillo de cada individuo o familia. Esto no es posible en Colombia debido a que no existe una información de tipo experimental. Por esta razón, para el presente estudio se optó por la medición de la variación equivalente que mide los cambios de la renta (o ingreso), parte de la base de precios actuales y se pregunta qué variación de la utili-dad equivaldría a la situación planteada por los nuevos precios y qué utilidad sería generada por el cambio. Esta medición se realiza bajo el supuesto de que el consumidor mantiene las condiciones de bienestar, en el punto de utilidad al cual se quiere llegar.

El cambio en la utilidad se especifica de la siguien-te manera o a partir de la medición en la diferencia de la utilidad indirecta (utilidad monetaria):

M(q;p1,m1) – M(q,p0 ,m0)

Donde m0 y p0 son los precios y los presupuestos iniciales, m1 y p1 son los precios y presupuestos finales y M es la utilidad “normalizada”.

La variación compensatoria sería:

VE=M(q1;p1,m1) – M(q1;p0 ,m0)= m1–m(q1;p0m0)

Si se supone que q=p0 entonces

VE=m1–m(p1;p0m0)

En este caso, la medición de la variación equi-valente busca establecer el efecto esperado del seguro, el efecto ingreso generado por el asegu-ramiento avanzado cuando se pasa de no ase-gurado a asegurado. Para solucionar la carencia de información experimental, el estudio de usos y gastos provee la opción de un análisis cuasi experimental en tanto que se puede comparar la utilidad entre grupos asegurados y no asegurados,

controlando las demás variables, particularmente el ingreso de las familias. Esta utilidad es ajustada además, por el “efecto acceso” que se genera al pasar a un grupo donde se puede consumir más servicios. A partir de la medición de la variación compensatoria más el efecto acceso, es posible estimar la utilidad esperada y derivar la capacidad de contribución de las familias.

2.2.5 datos y Muestra

Para realizar el análisis se utilizó la base de datos de “Uso y gasto en salud”. Esta base de datos fue recolectada en un diseño longitudinal mediante el seguimiento del consumo y gasto mensual en salud de la población de las ciudades de Bogotá, Manizales, Campoalegre (Huila) y Palermo (Hui-la). Los datos se recolectaron entre junio de 2000 y noviembre de 2001 y es representativa de la población total de las cuatro ciudades. La finalidad del estudio fue investigar las características de uso y gasto de la población afiliada al régimen subsi-diado en comparación con el comportamiento de los afiliados a otros regímenes y de la población no afiliada. Dado que un estudio de seguimiento representativo a nivel nacional resulta muy dis-pendioso, se estableció como opción la selección de casos de acuerdo con la clasificación de muni-cipios dado por el índice de tamaño funcional del Ministerio de Desarrollo4 y en concordancia con los operativos desarrollados por los demás compo-nentes del proyecto “Programa de apoyo a la ini-ciativa privada en el régimen subsidiado de salud”. Con base en estos criterios fueron seleccionados cuatro entornos territoriales que corresponden a una metrópoli: Bogotá, un centro regional mayor; Manizales, un centro subregional intermedio: Campoalegre, y un centro local: Palermo.

A partir de las variables aportadas por la base original con la cual se calculó el índice de tamaño funcional, se integraron otras variables como el ín-

4 Índice de tamaño funcional (ITF): determinado por un conjunto de indicadores que en conjunto expresan la magnitud de las funciones urbanas de cada municipio. Clasifica los municipios en cuatro niveles y siete tipos de municipios: Nivel 1: Tipo 1 Centro Metropolitano Nacional, Tipo 2 Centros Metropolitanos Regionales; Nivel 2: Tipo 3 Centros Regionales Mayores; Nivel 3: Tipo 4 Centros Regionales Intermedios; Nivel 4: Tipo 5 Centros Subregionales Mayores, Tipo 6 Centros Subregionales Intermedios y Tipo 7 Centros Locales.

31


dice de necesidades básicas insatisfechas para 1997, número de camas hospitalarias y concentración de aseguradores. La información sobre necesidades básicas insatisfechas (NBI) fue suministrada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP), el número de camas hospitalarias se calculó a partir de una información previamente recolectada por el Cendex, y los índices de contratación del asegu-ramiento en el régimen subsidiado se calcularon teniendo en cuenta la información entregada por la Superintendencia Nacional de Salud.

Los parámetros principales medidos en este es-tudio corresponden al uso y gasto en servicios de salud, tomando como universo la población colombiana no institucional habitante de los mu-nicipios anotados, y como unidad de análisis el hogar y las personas que lo conforman. El diseño incluye una muestra probabilística, autopondera-da, de conglomerados, con elementos finales los hogares y las personas. Se considera probabilística y autoponderada por el método de selección en el que cada elemento de la población tiene la misma probabilidad de ser seleccionado, y de conglomera-dos puesto que se selecciona un segmento de diez viviendas en promedio donde se encuestan todas las viviendas y los hogares que las habitan.

El marco muestral se conformó por el inventario cartográfico y el listado de viviendas ofrecido por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (Dane). A partir de este marco fue determinado el tamaño de la muestra con base en la variabilidad esperada de la principal variable dependiente: cobertura de la seguridad social con un error estándar relativo con un nivel de confianza del 95%, el respectivo ajuste por factor de conglomeración y el tamaño probable de la

cohorte al final del estudio. Originalmente fue asumido un porcentaje adicional de muestra con-templando la posibilidad de un 30% de deserción. Los tamaños de muestra correspondientes a cada uno de los municipios, con sus respectivos niveles de deserción al final del estudio son presentados en la tabla 1.

Teniendo en cuenta el operativo de campo realiza-do y la selección de la muestra, el estudio resulta representativo por municipio. Dado el interés de comparar las cuatro cohortes (determinadas por el correspondiente índice de tamaño funcional), el análisis se enfocó en las cohortes muestrales seguidas independientemente en cada uno de los municipios (Cepal, 2002).

En los estratos socioeconómicos altos de Bogotá y Manizales la efectividad de la muestra fue menor que la obtenida en los estratos bajos, aun cuando se establecieron diferentes incentivos. Del total de segmentos establecidos a nivel muestral en dichos estratos, el 78% y el 63% de los segmen-tos de Bogotá y Manizales respectivamente no lograron el tamaño mínimo estipulado para sus respectivos conglomerados, situación que limita la representatividad en los estratos altos.

2.2.6 instruMentos de recolección

Para la recolección de la información fueron utilizados dos formularios básicos: la “Encuesta general” y la “Encuesta de seguimiento de usos y gastos en salud”. La primera consta de tres partes que registran las características sociodemográfi-cas, socioeconómicas y de seguridad social de cada integrante de los hogares entrevistados en cada uno de los municipios; la “Encuesta de seguimien-

Resultados muestrales esperados y obtenidostAblA 1

Datos bogotá Manizales Campoalegre Palermo

n segmentos esperados 301 140 41 30

n esperado de hogares (asumiendo 30% de deserción) 4.000 1.440 450 350

n hogares encuestados al final del estudio 2.810 1.252 449 326

Porcentaje deserción final 29,8% 13,1% 0,2% 6,9%



to de usos y gastos en salud” se implementó mes tras mes durante los doce meses de ejecución del estudio, a cada uno de los hogares seleccionados.

La encuesta de seguimiento cuenta adicionalmente con registro de cambios de afiliación, composición del hogar y actividad laboral, así como uso y gasto en salud y principal razón de no uso de los servicios de salud. El primero incluye las variables relaciona-das con el informante, nueva ubicación del hogar

en caso de traslados o cambios de nomenclatura, cambios en trabajo o seguridad social de todos o algunos de los integrantes del hogar, ingresos o egresos de personas del hogar y una parte de control de instrumento. El segundo incluye reporte sobre problemas de salud presentados en el mes y tipos de servicios de salud utilizados, forma de pago y nombre de las instituciones donde recibió el servi-cio. El tercero fue diseñado específicamente en el último mes de seguimiento con el fin de conocer

Variables Nombres EspecificaciónVariables personaEdad Eda560 (1) Entre 5 y 60 años (2) Menor de 5 y mayor de 60 años

Género Género (1) Masculino (2) Femenino

Alfabetismo ALFABE (1) Alfabeta, (2) Analfabeta

Máxima escolaridad MAXESCO (1) Primaria, (2) Secundaria, (3) Superiores, (4) Ninguno

Subsidios P32 (1) Recibe subsidios, (2) No recibe subsidios

Categoría de trabajo P30CAT3(1) Obrero empleado particular o del Gobierno, (2) Por cuenta propia, (3) Otros trabajadores, (4) No trabajadores

Profesionalidad PROFESIO (1) Mayor de 25 años con más de 5 años de estudio universitario

Formalidad laboral FORMAL (1) Mayor de 12 años trabajador afiliado a la seguridad social

Desempleo DESEM (1) Mayor de 12 años que busca trabajo

Ocupación OCUPAC (1) Mayor de 12 años que trabaja

Ocupación con baja calificación OCUPBAJA (1) Mayor de 12 años que trabaja y tiene máximo algún estudio de secundaria

Formalidad laboral FORMALAB (1) Mayor de 12 años que trabaja y se encuentra afiliado a la seguridad social

Dependencia laboral DEPLAB (1) Hombre mayor de 60 años, o mujer mayor de 55 años, que trabaja

Participación laboral público – privado

PUBPRIV (1) Trabajador público, (2) Trabajador privado, (3) No trabajador

Variables hogarJefatura femenina JEFAFEM (1) Hogar con jefatura femenina, (2) Hogar sin jefatura femenina

Dependencia demográfica DEPDEM3 (1) Baja dependencia demográfica, (2) Alta o total dependencia demográfica

Tipo de hogar TIPHOGPE (1) Nuclear, (2) Compuesto, (3) Extendido

Tipo de padres TIPPADPE (1) Uniparentales, (2) Biparentales

Escolaridad del jefe del hogar JEFE3AÑO (1) Jefe con menos de 3 años de escolaridad, (2) Jefe con más de 3 años de escolaridad

Densidad ocupacional DENOCU2 (1) Baja densidad ocupacional, (2) Alta densidad ocupacional

Clima educacional CLIMAED (1) Bajo clima educacional, (2) Alto clima educacional

Estado conyugal del jefe del hogar ESTAJEF2 (1) Casado, (2) Unión libre, (3) Soltero, viudo, separado o divorciado

Desempleo DESEM Meses de desempleo del jefe del hogar

Grupo de ingreso GRUPIN01 (1) Menos de $260.106, (2) Entre $260.106 y $520.212, (3) Más de $520.212

Tamaño del hogar TAMHOG Número máximo de personas en el hogar

Desempleo DESEJEFE Meses de desempleo del jefe del hogar

Línea de pobreza LP (1) Por debajo de la línea de pobreza, (2) Por encima de la línea de pobreza, (3) No información

Línea de indigencia LI(1) Por debajo de la línea de indigencia, (2) Por encima de la línea de indigencia, (3) No información

Variables principales de la base de datos tAblA 2

33


el número de hogares que reportaron problemas de salud sin uso de servicios y las principales causas de no uso.

2.2.7 trataMiento de variables

Como en todo estudio de seguimiento se presen-taron diversos comportamientos identificados como ingresos y retiros. Los ingresos al estudio se diferencian por nacimientos y residentes habi-tuales, mientras que los retiros se identifican por ausencias temporales, ausencias permanentes o muerte. De la misma manera, la estabilidad po-blacional por grupo de asegurador y régimen se ve influenciada por los cambios de régimen durante el estudio, y por los cambios de asegurador dentro de un régimen determinado.

2.2.8 criterio de selección, entornos territoriales, población de estudio y Medición del ingreso

Se cuenta con una base de datos que contiene in-formación acerca de características sociodemográ-ficas, socioeconómicas, afiliación a la seguridad social, uso y gasto en servicios de salud.

Una de las variables que puede determinar en gran medida el uso y gasto en salud de la población bajo estudio es el aporte que realiza cada persona al mantenimiento del hogar, que corresponde a un

proxy de la variable de ingresos5. Dada la difi-cultad de obtener información verídica de esta variable, la recolección se realizó trimestralmente, de manera que, contando la encuesta de inicio, se obtuvieron cinco mediciones de los aportes.

Teniendo en cuenta la movilidad de la población durante el periodo de estudio, y la importancia del nivel de ingresos para el análisis del gasto mediante datos panel, del total de los hogares se seleccionaron aquellos que permanecieron todo el periodo de estudio y que informaron el nivel de ingresos en cada uno de los meses de recolección de esta variable.

En la tabla 3 se presenta la relación de hogares según los trimestres en que permanecieron en el estudio y en los que efectivamente reportaron ni-vel de ingresos. Se cuenta con información de una muestra representativa de hogares en cada uno de estos municipios, para un total de 280.281 regis-tros de persona por mes, correspondientes a 6.353 hogares demográficos, tomando como definición de hogar aquella utilizada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (Dane): “grupo de personas que comen de la misma olla”. De los 4.594 hogares que estuvieron todos los trimestres y reportaron los aportes, se selecciona-ron solo 4.592 que cumplen adicionalmente con la condición de haber permanecido en el estudio durante todo el periodo.

5 Para todos los efectos en este documento, se utiliza la palabra “proxy” como aproximación a una variable.

Número de hogares según número de trimestres en que reportaron aportes (proxy del ingreso) en el momento de recolección

tAblA 3

Estuvo en el trimestreInformó aportes (proxy de ingresos) en el trimestre

0 1 2 3 4 5 Promedio

1 3 664 667

2 7 354 361

3 1 7 267 275

4 2 11 198 211

5 1 2 5 23 214 4594 4839

total 4 674 368 301 412 4594 6353



2.2.9 definición de Micropooles

Como se muestra en la figura 1, se definieron siete grupos que identifican micropooles dentro de cada hogar. Los micropooles son: contributivo asegurado, contributivo multiasegurado, especial, multiafiliado, no vinculado con capacidad de pago, no vinculado sin capacidad de pago y subsidiado.

Aquellos que se encuentran dentro del régimen contributivo pero cubiertos solamente por un asegurador, conforman el grupo de contributivo asegurado, mientras que aquellos que se en-cuentran en varios aseguradores se denominan contributivo multiasegurado. Los grupos especial y subsidiado se conforman por personas que se

encuentran afiliados respectivamente a alguno, mientras que los multiafiliados corresponden a los que presentan afiliaciones en varios regímenes de salud. Por último, el grupo de no vinculados fue discriminado de acuerdo con la capacidad de pago, de manera que aquellos micropooles con ingresos inferiores a 1 SMLV fueron separados de aquellos con más de 1 SMLV, con capacidad de pago estos últimos.

2.2.10 variables disponibles por Micropooles

A partir del registro de personas se generó una base por micropooles, mes a mes, que contiene información consolidada sobre las variables pre-sentadas en la tabla 4.

Diagrama de definición de los micropoolesfIguRA

1

familia demográfica

Vinculación seguridad social

No vinculados

Distribución régimenSin capacidad de pago

(<1SMLV)Con capacidad de pago

(>1SMLV)

Subsidiado Multiafiliados Contributivo Especiales

MultiaseguradoAseguradosmicropool

Aportantes Beneficiarios

35


Variables por micropooltAblA 4

grupos Variable Descripción

Com

posic

ión d

e los

micr

opoo

les

Personas Total de personas

Cónyuges Total de cónyuges

Hijos Total de hijos

Otros familiares Total de otros familiares

Otros no familiares Total de otros no familiares

Solteros Total de solteros

Casados Total de casados

Unión libre Total de personas en unión libre

Viudos Total de viudos

Divorciados Total de divorciados

Analfabetismo Total de personas analfabetas

Analfabetismo jefe 1 si el jefe de hogar es analfabeta; 0 en otro caso

Educación jefe Total de años de educación del jefe

Educación cónyuge Total de años de educación del cónyuge

Índice educación

Por cada nivel de educación: primaria, secundaria, superior y posgrado:

Índice=Años de educación de las personas del micropool

Total de años que deberían haber cursado en ese nivel dada su edad

Subsidio socialTotal de personas con algún subsidio social (subsidio de vivienda, subsidio escolar en especie, subsidio de alimento, beca de estudio)

Subsidio de compensación Total de personas con algún subsidio de caja de compensación

Cond

icion

es so

cioec

onóm

icas

Trabajadores Total de personas cuya actividad principal es el trabajo

Desempleados Total de personas cuya actividad principal es buscar trabajo

DependientesTotal de personas que dependen de los trabajadores del micropool, dado que están buscando trabajo o estudiando o son incapacitados.

Independientes Total de trabajadores por cuenta propia

Independencia jefe 1 si el jefe es trabajador por cuenta propia; 0 en otro caso

Potenciales aportantesTotal de personas cuya actividad principal es el trabajo y reciben alguna remuneración, por lo cual se consideran potenciales aportantes

Aportantes Total de personas que aportan efectivamente al micropool

No trabajadores aportantes Total de personas cuya principal actividad no es el trabajo, pero que aportan al mantenimiento del micropool

Ingreso Ingreso total (aportes) de las personas del micropool

Salarios mínimos <1 SMLV, 1-2 SMLV, 2-3 SMLV, 3-4 SMLV, 4-5 SMLV, ≥5 SMLV

Uso y

gast

o en

salu

d Antigüedad Tiempo de permanencia en el régimen (meses)

Problemas de salud Total de personas que presentó por lo menos un problema de salud

Uso de servicios Total de personas que usó algún servicio de salud en el mes anterior

Servicios de salud Número de servicios de salud utilizados por el micropool

Gasto en salud Gasto total en servicios de salud

37

AcumulAción del cApitAl en lA poblAción pobre no AsegurAdA

n análisis realizado para el presente estudio, se generaron pruebas no paramétricas en diferencias de medias para cada uno de los re-

sultados presentados en este capítulo, teniendo en cuenta que la mayoría de las variables no cumplen con el supuesto de normalidad. Inicialmente se generó la prueba no paramétrica de Kruskall-Wa-llis para verificar la igualdad de los valores genera-dos en los siete micropooles tanto a nivel general como discriminado por municipio. Adicional a estas pruebas se revisó si había diferencias entre los resultados obtenidos para los micropooles de no vinculados con y sin capacidad de pago, por lo cual se aplicó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney, que mide las diferencias entre dos poblaciones independientes.

3.1 composición de los micropooles

En relación con la composición de los micro-pooles, se hizo evidente una alta proporción de personas en los grupos de no vinculados con ca-pacidad de pago y subsidiado respecto al resto de micropooles. En contraposición a los municipios pequeños, en Bogotá y Manizales los grupos sub-sidiados mostraron una mayor densidad familiar que en los otros municipios.

Los resultados indican que dentro del grupo de población independiente, cuando se segmenta por ingreso, existen dos grupos diferentes, y que la densidad familiar es menor entre quienes no tienen ingresos. Hay que tener en cuenta que el proceso de focalización de beneficiarios de sub-sidios en salud, dadas sus prioridades, selecciona a poblaciones con ciertas características de edad,

sexo y carga familiar. Por tanto es posible que el grupo no asegurado de menores ingresos sea residual.

En cuanto a la distribución de la población por micropool en términos de la relación de paren-tesco, se pudo observar que el comportamiento de Bogotá es muy similar al promedio, en el cual el grupo de no vinculados sin capacidad de pago presenta la menor proporción de personas con relación de cónyuge con el jefe del hogar. Estos porcentajes difieren significativamente de los en-contrados entre los no vinculados con capacidad de pago y subsidiados (tabla 5).

En el mismo contexto, se calculó el porcentaje de hijos como la cantidad de hijos mes respecto al total de personas del micropool por mes. En ge-neral se encuentra mayor densidad de hijos entre los no vinculados, con y sin capacidad de pago, y subsidiados. Aunque en Bogotá se encuentran diferencias significativas entre la proporción de hijos de los no vinculados con y sin capacidad de pago, en el resto de municipios tales proporciones no son significativamente diferentes.

Al tomar como denominador la población mayor de 18 años de edad en unión libre, se encuentra, al igual que en el caso anterior, que no existen diferencias significativas entre los no vinculados con y sin capacidad de pago. Con excepción de un mayor número de personas en unión libre en los micropooles subsidiados de Campoalegre y Palermo.

Manteniendo el mismo denominador, se incre-mentó la magnitud de separados o divorciados en

cApítulo 3

e



la población multiafiliada de Palermo. En Bogotá se mantienen los más bajos niveles dentro de los micropooles subsidiados. Al igual que en los re-sultados presentados respecto a la población total, se encuentra que no hay diferencias significativas entre el número de divorciados de los micropooles de no vinculados con y sin capacidad de pago en los municipios de Bogotá y Palermo, a diferencia

de los otros dos municipios donde sí resultan significativas.

En el aspecto de escolaridad, se estableció una variable por cada nivel de educación (primaria, secundaria, superior y posgrado), la cual fue cons-truida como el cociente entre la cantidad de años que han cursado los integrantes del micropool

Porcentaje de cónyuges por micropool mestAblA 5

Micropooles bogotá Manizales Campoalegre Palermo Promedio

Contributivo asegurado 19,4% 20,5% 22,1% 23,8% 20,1%

Contributivo multiasegurado 24,9% 25,6% 100,0% 50,0% 25,5%

Especial 22,0% 16,8% 42,9% 20,7% 21,1%

Multiafiliado 19,4% 29,2% 58,7% 0,0% 23,5%

No vinculado con capacidad de pago 15,7% 14,0% 14,9% 18,5% 15,4%

No vinculado sin capacidad de pago 7,5% 7,7% 12,3% 13,2% 8,8%

Subsidiado 17,1% 11,8% 15,1% 18,3% 15,8%

Fuente: Estudio “Usos y gastos en salud”. Cálculo: Cendex.

Porcentaje de hijos por micropool mestAblA 6





Especial 39,4% 42,0% 28,6% 52,7% 40,8%

Multiafiliado 44,9% 24,7% 0,0% 53,1% 37,6%



Subsidiado 50,9% 46,0% 52,5% 46,9% 49,3%

Porcentaje de personas en unión libre en la población mayor de 18 años por micropool mestAblA 7





Especial 5,5% 5,8% 18,2% 38,9% 7,8%

Multiafiliado 13,3% 9,7% 17,5% 0,0% 12,4%



Subsidiado 32,2% 22,1% 30,1% 26,1% 28,7%

39

Acumulación del capital en la población pobre no aseguradaCapítulo 3

respecto al número de años que deberían haber cursado hasta el momento, dada su edad. De esta manera una cifra igual a 1 indica que las perso-nas del micropoool han estudiado la cantidad de años requeridos para su edad, mientras que un indicador menor a 1 revela lo contrario.

En la tabla 9 se encuentra que en todos los casos, excepto en los multiafiliados de Campoalegre, los indicadores son inferiores a 1, lo cual revela que en promedio los integrantes de los micropooles tie-nen menos educación primaria de la que deberían tener según su edad. Esta situación se presenta con más peso en el caso de los subsidiados y los no vinculados sin capacidad de pago. Al observar los grupos de no vinculados, se encuentra que las diferencias en el nivel de educación de primaria entre los dos grupos definidos a su interior, no son significativamente diferentes en Bogotá ni en Palermo.

El indicador de secundaria se calculó como el cociente entre la cantidad de años de secundaria cursados por los integrantes del pool y la cantidad de años de primaria que deberían haber cursado hasta el momento, dada la edad de los integran-tes. En este sentido, se espera que los menores de 10 años no cuenten con estudios de secunda-ria, los mayores de 16 años tengan secundaria completa de 6 años y la población entre 10 y 16 tengan el número de años de secundaria cursada según su edad. En este caso se observan igualmente proporciones inferiores a la unidad (tabla 10), lo cual indica bajo cumplimiento de los años de estudio que los integrantes del micropool deberían haber cur-sado de secundaria dada su edad. En Bogotá, los grupos que más se acercan a la cantidad de años esperados son los contributivos multiasegurados, especiales y multiafiliados, teniendo los restantes

Porcentaje de separados o divorciados mayores de 18 años por micropool mestAblA 8

Micropooles bogotá Manizales Campoalegre Palermo total



Especial 7,6% 14,9% 0,0% 2,1% 8,7%

Multiafiliado 8,0% 6,6% 20,6% 46,7% 9,3%



Subsidiado 6,1% 12,2% 7,5% 2,9% 7,4%


Proporción años cursados en primaria respecto a años esperadostAblA 9



Contributivo asegurado 0,912 0,881 0,792 0,881 0,895

Contributivo multiasegurado 0,942 0,893 0,800 0,500 0,928

Especial 0,944 0,910 0,883 0,821 0,927

Multiafiliado 0,812 0,960 1,000 0,850 0,870

No vinculado con capacidad de pago 0,893 0,851 0,795 0,836 0,869

No vinculado sin capacidad de pago 0,853 0,797 0,701 0,737 0,806

Subsidiado 0,784 0,690 0,670 0,721 0,741



un promedio de estudios de secundaria inferior al esperado. Se observan proporciones de años de secundaria muy similares entre no vinculados con y sin capacidad de pago, sin embargo, tales seme-janzas no son significativas excepto en el caso de Palermo donde la evidencia no es suficiente para rechazar la hipótesis de igualdad de medias entre las dos poblaciones.

Para estudios superiores, se tomó como denomi-nador el total de años que debería haber cursado cada persona, de tal manera que los mayores a 22 años deben tener estudios superiores completos (6 años), y los años de estudios superiores de los que se encuentran entre 16 y 22 años, dependiendo de su edad. En este nivel se reduce el cumplimiento de los años esperados de estudio, y se hacen evidentes los bajos niveles de educación superior entre la población subsidiada y no vinculada.

Es de resaltar cómo la población no asegurada presenta niveles educativos inferiores a los de

los grupos de asegurados, con excepción de los afiliados al régimen subsidiado.

Las mayores proporciones de personas que reciben subsidios sociales se encuentran entre los contri-butivos asegurados de Manizales y los subsidia-dos de Palermo. No hay mayores diferencias entre los porcentajes calculados, por lo cual no se tiene evidencia suficiente para rechazar la hipótesis de igualdad de las proporciones encontradas en los dos grupos de vinculados en Campoalegre y Palermo.

Estos resultados sobre acceso a subsidios indican alta regresividad en su destinación final. Los grupos cubiertos por el régimen contributivo y los regímenes especiales tienen también la mayor cobertura de subsidios. Esta diferencia probable-mente es gerenciada por los subsidios asociados al Régimen de Compensación Familiar. Un com-portamiento similar se presenta respecto a los subsidios directos o efectiva de compensación, sin

Proporción años cursados en secundaria respecto a años esperadostAblA 10





Especial 0,675 0,672 0,647 0,427 0,660

Multiafiliado 0,670 0,544 0,650 0,557 0,627



Subsidiado 0,322 0,213 0,212 0,218 0,270

Proporción años cursados en estudios superiores respecto a años esperadostAblA 11





Especial 0,241 0,338 0,159 0,168 0,258

Multiafiliado 0,298 0,253 0,390 0,255 0,291



Subsidiado 0,016 0,008 0,018 0,022 0,015

41


Porcentaje de personas que recibieron subsidios sociales por micropool mestAblA 12




Especial 3,1% 14,6% 14,3% 2,3% 6,1%

Multiafiliado 1,8% 0,0% 0,0% 0,0% 1,2%



Subsidiado 0,4% 0,3% 0,3% 3,8% 0,8%


Porcentaje de personas mayores de 18 años trabajadores por micropool mestAblA 14





Especial 36,2% 45,6% 63,6% 39,3% 39,2%

Multiafiliado 61,8% 48,2% 82,5% 46,7% 59,3%



Subsidiado 48,1% 46,9% 48,0% 32,2% 45,7%

embargo para este caso las mayores frecuencias en Bogotá se presentan en los micropooles de mul-tiafiliados, contributivo asegurados y especiales. En los demás municipios la mayor cantidad de subsidios se concentran en los micropooles de regímenes especiales de salud. Entre los no vin-culados y subsidiados la proporción de subsidios es bastante baja.

3.2 condiciones socioeconómicAs

3.2.1 AportAntes por micropool

Tomando como denominador el total de personas mayores de 18 años, se encuentra una mayor pro-porción de trabajadores entre los multiafiliados y contributivo multiasegurados. En las grandes ciu-

Porcentaje de personas con subsidios compensación por micropool mestAblA 13




Especial 6,1% 11,7% 14,3% 11,5% 8,0%

Multiafiliado 8,7% 3,4% 0,0% 0,0% 6,6%



Subsidiado 0,5% 0,5% 0,3% 0,5% 0,5%




Porcentaje de desempleados por micropool mestAblA 15





Especial 2,3% 2,2% 0,0% 5,5% 2,5%

Multiafiliado 1,0% 9,7% 0,0% 12,5% 3,4%



Subsidiado 5,1% 8,0% 3,7% 10,1% 6,3%

Porcentaje de personas mayores de 18 años desempleados por micropool mestAblA 16




Especial 2,8% 2,3% 0,0% 7,9% 2,9%

Multiafiliado 1,4% 11,5% 0,0% 0,0% 4,2%



Subsidiado 8,3% 12,9% 5,0% 16,8% 10,3%


dades, Bogotá y Manizales, la menor proporción de trabajadores se encuentra en los micropooles no vinculados sin capacidad de pago, contrario a lo encontrado en Campoalegre y Palermo, donde las menores proporciones se encuentran en micropooles subsidiados. En promedio, hay menor peso de población trabajadora entre los afiliados a regímenes especiales y los no afiliados sin capacidad de pago.

En respuesta a las hipótesis planteadas, no se encuentran diferencias significativas en las pro-porciones de trabajadores de los siete micropooles. Los porcentajes encontrados en Campoalegre para los no vinculados sin capacidad de pago y los subsidiados no son significativamente diferentes (Mann-Whitney U=4036571; Asymp. Sig. (2-tailed)=0,160). De la tabla 14 se puede inferir el esfuerzo de las familias. En los regímenes excepcionales, la

densidad de empleados es baja pero el ingreso medio es alto, situación contraria a los no ase-gurados sin capacidad de pago, la proporción de trabajadores aportantes es también baja pero presentan bajos ingresos. Si se considera la escasa educación, los bajos ingresos y el desempleo de la población, se podría esperar una alta posibilidad de progresividad en programas que aborden estos tres aspectos.

Los desempleados dentro de la población total, aquellos cuya principal actividad era buscar traba-jo, se identifican con mayor peso en el micropool de no vinculados sin capacidad de pago, como era de esperarse, y seguido por una considerable proporción dentro del pool de no vinculados con capacidad de pago, especialmente en Manizales y Palermo.

Sin embargo, teniendo en cuenta que el anterior cálculo se realizó sobre la población total y que

43


la mayor proporción de hijos se ubicó entre los no vinculados, es posible que esta alta proporción se deba a este hecho. Por este motivo se recalcularon estos porcentajes considerando la población ma-yor de 18 años. Aunque las proporciones se incre-mentan, se mantiene el mismo comportamiento analizado anteriormente, con mayor nivel de desempleo en los no vinculados sin capacidad de pago, seguidos por los no asegurados que tienen capacidad de pago y los subsidiados.

El grupo de personas que dependen económi-camente de los trabajadores del micropool, fue establecido como el conjunto de personas que realizan actividades diferentes al trabajo y los oficios del hogar, y que no son rentistas, pensiona-dos ni jubilados. Es decir, dentro de este grupo se encuentran por ejemplo los estudiantes y las per-sonas con incapacidad que no generan ingresos. En los micropooles de no vinculados al sistema o subsidiados se evidencia a nivel general, que más

de la mitad de las personas son dependientes de quienes trabajan dentro del micropool.

Respecto a la población total, se calculó la propor-ción de trabajadores independientes por micropool mes, estos son los trabajadores por cuenta propia. Se evidencia una gran proporción de las personas del micropool de no vinculados con capacidad de pago, que ejercen trabajos independientes, seguidos por los subsidiados y los no vinculados sin capacidad de pago en menores proporciones. Particularmente, en Bogotá se presentan los mayores niveles de tra-bajadores independientes, en contraposición a los bajos porcentajes que se observan en los municipios pequeños. Ahora, si este cálculo se realiza solamente sobre la población que reporta haber tenido un empleo pago en el último mes, se encuentra en general una alta proporción de trabajadores por cuenta propia en los micropooles de no vinculados y

Porcentaje de trabajadores independientes por micropool mestAblA 18





Especial 7,8% 2,6% 0,0% 0,0% 5,8%

Multiafiliado 11,2% 20,6% 0,0% 0,0% 12,5%



Subsidiado 18,9% 16,9% 7,0% 6,7% 15,7%

Porcentaje de personas dependientes por micropool mestAblA 17




Especial 41,5% 46,9% 28,6% 56,6% 43,7%

Multiafiliado 42,3% 29,6% 0,0% 78,1% 37,8%



Subsidiado 54,5% 49,9% 52,8% 59,9% 53,9%




subsidiados, especialmente en Bogotá y Maniza-les. Por el contrario, en los municipios pequeños se encuentra una alta cantidad de trabajadores independientes entre los trabajadores de los mi-cropooles contributivo asegurado.

Específicamente en Campoalegre, los porcentajes de trabajadores independientes en los grupos de no vinculados con y sin capacidad de pago no presentan diferencias significativas, mientras en los demás municipios, esos dos grupos sí pre-sentan grandes diferencias. En los micropooles contributivo multiasegurado, especial y multia-filiado la población trabajadora no corresponde a trabajadores por cuenta propia, como se observa en la tabla 19.

Se consideró como potencial aportante a aquella persona que trabaja y obtiene algún tipo de remu-neración. Se calculó el porcentaje de aportantes sobre el total de la población del micropool. Al comparar este porcentaje con el de trabajadores, calculado sobre el total de la población, se puede deducir que son muy pocos los trabajadores fa-miliares sin remuneración.

La mayor proporción de potenciales aportantes se encuentra en los contributivos multiasegurados y los multiafiliados. Por otra parte, en todos los municipios, esta proporción es superior en el caso de no vinculados con capacidad de pago que entre aquellos sin capacidad de pago y subsidiados.

Al realizar el cálculo tomando como denomina-dor la población mayor de 18 años, se encuentra

que, con excepción de los micropooles especiales, no vinculados con capacidad de pago y subsidia-dos, más de la mitad de las personas mayores de 18 años son potenciales aportantes por su condición de trabajadores con algún tipo de re-muneración. Específicamente en Bogotá, el menor peso de personas en condición de ser potenciales aportantes se encuentra en los no vinculados sin capacidad de pago, y difiere significativamente de lo encontrado en el micropool de no vinculados con capacidad de pago.

Respecto a la población total se calculó la propor-ción de aportantes efectivos al mantenimiento del hogar. En general, los micropooles que pre-sentan mayor cantidad de aportantes son los multiafiliados y contributivos multiasegurados. La menor proporción de aportantes se evidencia en el micropool de no vinculados sin capacidad de pago y subsidiados, con el número de aportantes efectivos. Esto indica que la población se encuen-tra en una trampa de generación de ingreso en la cual las posibilidades de ingresos se reducen por la limitada participación de potenciales aportan-tes. También se evidencia una alta fragilidad en estas familias, ya que la pérdida del empleo del aportante principal, puede conducirlos a situación de indigencia.

Teniendo en cuenta las pruebas de hipótesis de igualdad de la proporción de aportantes, en los municipios grandes el número de aportantes son significativamente diferentes entre los no vinculados sin capacidad y con capacidad de pago. Sin embargo, se resalta el hecho de que

Porcentaje de trabajadores independientes respecto a la población trabajadoratAblA 19





Especial 29,9% 9,2% 0,0% 0,0% 21,6%

Multiafiliado 26,3% 50,5% 0,0% 0,0% 28,6%



Subsidiado 69,7% 58,6% 25,3% 36,2% 59,3%

45


Porcentaje de potenciales aportantes por micropool mestAblA 20




Especial 27,2% 29,7% 50,0% 19,5% 27,8%

Multiafiliado 44,2% 40,8% 82,5% 21,9% 44,9%



Subsidiado 27,6% 29,8% 27,5% 19,3% 27,0%


Porcentaje de mayores de 18 años potenciales aportantes por micropool mestAblA 21





Especial 37,7% 47,5% 63,6% 39,3% 40,7%

Multiafiliado 64,4% 48,2% 82,5% 46,7% 60,9%



Subsidiado 48,9% 48,3% 48,0% 33,8% 46,7%

en Campoalegre y Palermo no hay diferencias significativas de aportantes por mes entre los dos micropooles de no vinculados.

Al tomar como denominador la población mayor de 18 años, se presenta el mismo comportamien-to discriminado en la tabla 22, con los menores porcentajes dentro de los micropooles de no vinculados y subsidiado. Sin embargo, en este caso los porcentajes obtenidos en los no vincu-lados con capacidad de pago y los subsidiados se identifican con pesos similares, especialmente en Manizales (Mann-Whitney U=21278726 con Asymp. Sig. (2-tailed)=0,906) y Campoalegre (Mann-Whitney U=5606822 con Asymp. Sig. (2-tailed)=0,815) donde no hay evidencia esta-dística para rechazar la hipótesis de igualdad en el número de aportantes.

Aunque se esperaría que la cantidad de potencia-les aportantes fuera superior a la de aportantes

efectivos, no se observa este comportamiento en las tablas 20, 21, 22 y 23. Al analizar la po-blación total se encuentra que la mayor parte de los trabajadores que aportan efectivamente al mantenimiento del micropool, corresponden a obreros, empleados particulares y trabajadores por cuenta propia. Sin embargo, de tal población, el 18,6% corresponde a personas que no trabajan, pero que dada su condición de pensionado o jubilado, o rentista, o por tener ingresos de otra fuente, aportan finalmente al hogar.

3.2.2 cApAcidAd económicA

Entrando ahora al nivel de ingresos del micropool, medido como el aporte efectivo de sus integran-tes, se determinó el ingreso promedio por mes. En este ejercicio, se hizo evidente la gran diferencia de ingresos entre los micropooles, los cuales va-rían entre $745.458 en el grupo de contributivo asegurado, a $66.297 en los no vinculados sin



capacidad de pago. En general, los ingresos de los no vinculados con capacidad de pago son similares a los contributivos, lo cual sugiere que la ausencia de afiliación al sistema por parte de este grupo no se debe a bajos ingresos, caso con-trario al encontrado entre los no vinculados sin capacidad de pago.

Es importante resaltar que en todos los munici-pios, los ingresos de la población no vinculada sin capacidad de pago es inferior a los ingresos de la población asegurada por el régimen subsidiado. La tabla 24 demuestra cómo desde la perspec-tiva del ingreso de las familias, la focalización y asignación de subsidios tiende a ser regresiva seleccionando adversamente poblaciones de ingresos bajos. Esto sugiere una limitación del instrumento.

Si se observa la proporción de micropooles no vinculados según niveles de ingreso, se encuentra

que solo el 56% de ellos tienen ingresos inferiores a 1 SMLV, lo cual confirma lo encontrado en el párrafo anterior. En el caso específico de Bogo-tá, la proporción de micropooles no vinculados con ingresos de más de 2 SMLV es superior al promedio.

Como ya se mencionó, los ingresos del hogar fue-ron medidos por medio de la variable de aportes al mantenimiento del mismo. Para la recolección de esta información, se indagó sobre el aporte que realizaba cada persona mensualmente para ali-mentos, arriendos o cuota de vivienda, servicios públicos, educación, salud y a otras destinaciones. En la tabla 26 se presenta el ingreso promedio total discriminado por el tipo de destinación.

En los resultados generales se observa que los micropooles con mayor ingreso promedio por mes, son los contributivos asegurados, multiase-gurados y especiales, y esta condición se mantiene

Porcentaje de aportantes por micropool mes.tAblA 22





Especial 43,9% 46,5% 42,9% 36,5% 43,9%

Multiafiliado 47,0% 67,0% 82,5% 34,4% 53,6%



Subsidiado 29,0% 35,1% 27,8% 30,7% 30,6%

Porcentaje de mayores de 18 años aportantes por micropool mestAblA 23





Especial 60,7% 74,3% 54,5% 70,4% 64,1%

Multiafiliado 68,5% 79,2% 82,5% 46,7% 72,3%



Subsidiado 51,5% 57,2% 50,3% 53,7% 53,1%

47


Municipio Micropooles Jefe Cónyuge Hijo Otro familiar

Otro no familiar total

Bogotá

Contributivo asegurado 552.287 94.026 72.896 20.455 5.794 745.458

Contributivo multiasegurado 758.762 215.525 60.847 24.670 917 1.060.721

Especial 623.248 111.775 31.239 12.384 8.908 787.553

Multiafiliado 521.291 159.554 29.649 5.512 0 716.005

No vinculado con capacidad de pago 522.196 64.173 58.939 23.496 6.678 675.481

No vinculado sin capacidad de pago 40.050 5.281 16.597 4.079 290 66.297

Subsidiado 277.314 45.305 30.153 5.256 737 358.765

Manizales


Contributivo multiasegurado 569.675 111.173 17.272 0 0 698.120

Especial 434.789 98.654 43.004 2.769 0 579.217

Multiafiliado 350.707 55.387 8.763 0 0 414.858


No vinculado sin capacidad de pago 52.011 3.352 27.170 10.110 1.519 94.162

Subsidiado 131.148 20.075 45.989 12.091 1.238 210.541

Campoalegre

Contributivo asegurado 323.717 45.582 13.859 1.489 0 384.646

Contributivo multiasegurado 0 26.697 0 0 0 26.697

Especial 158.959 123.403 0 0 0 282.362

Multiafiliado 397.266 198.990 0 0 0 596.256



Subsidiado 161.019 21.280 12.359 2.596 697 197.951

Palermo


Contributivo multiasegurado 145.434 0 0 0 0 145.434

Especial 381.356 110.397 1.770 0 0 493.522

Multiafiliado 263.258 0 1.570 0 0 264.828



Subsidiado 172.337 22.054 14.170 2.394 558 211.513

Total


Contributivo multiasegurado 720.190 197.444 53.812 20.885 776 993.106

Especial 546.064 108.862 31.441 8.865 5.880 701.112

Multiafiliado 451.318 125.682 20.132 3.275 0 600.406


No vinculado sin capacidad de pago 53.655 4.983 19.163 5.851 923 84.574

Subsidiado 215.734 33.581 30.018 6.258 830 286.421


Ingreso promedio por micropool mes según tipo de aportantetAblA 24



Distribución de micropooles por nivel de ingresotAblA 25


Micropooles SMlV bogotá Campoalegre Manizales Palermo Promedio

Contributivo asegurado

<1 SMLV 18,0% 36,7% 27,9% 30,8% 22,5%

1-2 SMLV 30,8% 48,6% 41,2% 49,7% 35,6%

2-3 SMLV 23,1% 8,6% 16,6% 10,7% 19,9%

3-4 SMLV 12,0% 3,6% 6,4% 4,6% 9,6%

4-5 SMLV 6,0% 1,1% 3,3% 1,8% 4,8%

>=5 SMLV 10,0% 1,4% 4,6% 2,4% 7,6%

Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Contributivo multiasegurado

<1 SMLV 30,3% 100,0% 31,1% 76,9% 31,5%

1-2 SMLV 13,3% 0,0% 29,2% 23,1% 15,5%

2-3 SMLV 9,7% - 14,0% - -

3-4 SMLV 8,8% - 7,4% - -

4-5 SMLV 8,9% - 7,8% - -

>=5 SMLV 28,9% - 10,5% - -

Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Especial

<1 SMLV 24,4% 56,4% 22,7% 38,9% 26,0%

1-2 SMLV 25,0% 29,1% 36,0% 31,7% 28,2%

2-3 SMLV 19,8% 7,7% 21,1% 18,0% 19,6%

3-4 SMLV 11,7% 5,1% 10,7% 4,2% 10,8%

4-5 SMLV 5,7% 1,7% 6,1% 1,8% 5,5%

>=5 SMLV 13,3% 0,0% 3,3% 5,4% 9,9%

Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Multiafiliado

<1 SMLV 39,8% 36,0% 45,3% 68,8% 42,5%

1-2 SMLV 16,0% 34,0% 28,5% 12,5% 20,7%

2-3 SMLV 12,8% 16,0% 16,2% - -

3-4 SMLV 9,9% 6,0% 5,0% 12,5% 8,4%

4-5 SMLV 8,1% 0,0% 1,7% 6,3% 5,6%

>=5 SMLV 13,4% 8,0% 3,4% 0,0% 9,5%

Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

No vinculado con capacidad de pago

1-2 SMLV 58,1% 82,3% 77,1% 87,2% 66,6%

2-3 SMLV 24,5% 13,5% 14,2% 11,2% 20,3%

3-4 SMLV 8,1% 2,4% 4,5% 1,0% 6,3%

4-5 SMLV 3,7% 0,7% 1,4% 0,3% 2,6%

>=5 SMLV 5,6% 1,1% 2,8% 0,4% 4,2%

No vinculado sin capacidad de pago

<1 SMLV 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Subsidiado

<1 SMLV 44,9% 70,5% 71,8% 68,6% 57,3%

1-2 SMLV 35,8% 26,9% 24,9% 27,4% 31,1%

2-3 SMLV 12,9% 1,9% 2,7% 3,4% 8,0%

3-4 SMLV 3,9% 0,3% 0,5% 0,3% 2,2%

4-5 SMLV 1,2% 0,0% 0,0% 0,1% 0,6%

>=5 SMLV 1,2% 0,5% 0,1% 0,2% 0,7%

Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

49


Ingreso promedio por micropool mes según tipo de destinacióntAblA 26


Muni-cipio Micropooles Alimentos Arriendo Servicios

públicos Educación Salud Otro total

Bogo

tá

Contributivo asegurado 299.300 92.303 138.028 133.211 28.427 54.191 745.458

Contributivo multiasegurado 371.958 114.417 185.969 174.097 89.579 124.700 1.060.721

Especial 316.917 72.072 149.514 163.692 39.745 45.614 787.553

Multiafiliado 255.632 64.027 132.812 157.485 56.251 49.799 716.005


276.989 110.998 115.379 101.343 27.410 43.362 675.481


35.045 8.538 15.002 2.605 1.970 3.136 66.297

Subsidiado 173.772 50.525 64.371 38.462 8.698 22.938 358.765

Man

izales


Contributivo multiasegurado 252.794 48.590 134.817 150.046 10.712 101.163 698.120

Especial 212.576 49.437 110.179 118.439 11.251 77.334 579.217

Multiafiliado 172.047 55.988 76.815 50.462 14.947 44.599 414.858


224.300 78.467 91.384 62.685 19.587 51.936 528.359


48.496 9.476 19.455 3.269 2.577 10.890 94.162

Subsidiado 108.896 24.979 37.915 13.061 4.710 20.980 210.541

Cam

poal

egre


Contributivo multiasegurado 12.835 0 6.674 0 7.188 0 26.697

Especial 145.574 4.617 34.636 64.075 1.091 32.369 282.362

Multiafiliado 220.516 0 57.239 269.312 37.886 11.303 596.256


284.304 25.846 55.811 64.370 28.635 11.758 470.724


90.807 3.590 17.689 4.182 2.677 1.671 120.615

Subsidiado 134.683 2.778 26.057 19.907 10.444 4.082 197.951

Paler

mo


Contributivo multiasegurado 95.847 0 33.478 2.679 13.429 0 145.434

Especial 229.557 27.356 77.191 121.431 15.675 22.312 493.522

Multiafiliado 117.289 0 41.559 75.120 19.978 10.881 264.828


239.059 17.567 69.860 61.279 25.273 19.124 432.161


61.504 1.944 17.740 5.122 1.709 6.082 94.102

Subsidiado 132.992 7.161 34.846 21.828 6.001 8.685 211.513

Tota

l


Contributivo multiasegurado 349.940 103.334 175.890 167.409 77.490 119.043 993.106Especial 279.856 61.532 131.572 146.443 29.916 51.793 701.112

Multiafiliado 222.748 53.624 106.806 132.288 41.520 43.421 600.406No vinculado con capacidad de pago

265.322 88.289 100.275 86.544 25.878 39.655 605.963


48.679 7.722 17.015 3.211 2.243 5.704 84.574

Subsidiado 148.519 33.576 50.025 28.147 7.553 18.601 286.421



en los municipios grandes. Los menores niveles de ingreso se identifican en los no vinculados sin capacidad de pago, con diferencias sustanciales respecto al ingreso encontrado en los micro-pooles subsidiado y no vinculado con capacidad de pago. Sin embargo, entre estos dos últimos grupos se evidencia superioridad de ingresos en los no vinculados con capacidad de pago, ya que son más del doble de los correspondientes a los subsidiados.

Al observar el ingreso promedio por tipo de destinación, se encuentra que más del 80% de los ingresos se destinan a alimentos, arriendo, servicios públicos y educación, los cuales son básicos para el mantenimiento del micropool y el 20% restante se destinan a salud u otros aspec-tos. Como era de esperarse, los micropooles que presentan un ingreso menor para dedicar a salud corresponden a los no vinculados sin capacidad de pago y los subsidiados.

3.3 condición de sAlud

Entre la información recolectada se cuenta con el reporte de la percepción de salud de cada persona por mes, de manera que fue posible calcular el por-centaje de personas que sintieron estar enfermas. En general, la mayor percepción de enfermedad se encuentra en los micropooles contributivos asegurados de lo cual se puede suponer una rela-ción directa entre la posibilidad de acceder a los servicios y la percepción de enfermedad.

Con menores proporciones de personas que se perciben con problemas de salud, están los micro-pooles contributivo multiasegurado, especial y multiafiliado. En promedio, seguido del contributi-vo asegurado, los no vinculados con capacidad de pago y los subsidiados tienen mayor porcentaje de personas con problemas de salud respecto a los no vinculados sin capacidad de pago. Dado que la percepción de salud es bastante subjetiva, se estableció el porcentaje de personas que usaron los servicios de salud en el mes.

Porcentaje de personas con problemas de salud percibidos por micropool mestAblA 27





Especial 1,8% 0,0% 0,8% 0,1% 2,8%

Multiafiliado 0,3% 0,0% 0,1% 0,0% 0,4%



Subsidiado 6,1% 1,0% 4,1% 1,5% 12,8%

51

Utilidad del asegUramiento

a población incluida en el análisis fue clasificada de acuerdo con sus condiciones de afiliación al Sistema de Seguridad Social en

Salud, tomando como referentes los regímenes en el sistema. Todos los afiliados a una misma entidad aseguradora fueron considerados como un micropool de personas afiliadas. A partir de este núcleo se establecieron las características de las familias según sus condiciones de afiliación a la seguridad social. Por tanto, un hogar demográfico podría estar afiliado en diferentes micropooles, según las condiciones de afiliación dentro del mismo hogar.

4.1 densidad familiar

Los resultados se presentan en medias o indicadores acumulados por personas mes o micropool año. La primera unidad indica lo acumulado por

persona en un mes, la unidad de micropool año incluye los acumulados durante el año de seguimiento para el conjunto de personas incluidas en un micropool.

La tabla 29 presenta el promedio de personas por micropool mes. Se observa como los pooles de población no asegurada tienden a ser de menor tamaño que los de la población asegurada aunque hay diferencias entre los centros urbanos y los rurales.

La tabla 30 segmenta la población según el grupo de aseguramiento. El tamaño de la población en el régimen contributivo es similar en los diferentes ámbitos territoriales. La población no afiliada diverge en cuanto a densidad familiar: los micropooles con mayor capacidad de pago tienden a ser más grandes, a diferencia de los de menor capacidad de contribución. La densidad

CapítUlo 4

l

Promedio de personas mes por micropool según su condición de aseguramientotabla 28


asegurado bogotá Campoalegre Manizales Palermo Promedio

No 2,45 2,67 2,44 2,88 2,52

Si 2,83 2,95 2,77 3,11 2,84

Desviación estándar personas del uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento

tabla 29



No 1,20 1,06 1,46 1,23 1,26

Si 1,73 1,88 1,94 1,48 1,81


alternativas de subsidio parcial para universalizar el aseguramiento social en salud

familiar del subsidiado es mayor que la de los demás grupos.

Por su parte, los micropooles de multiafiliados tienden a ser unipersonales. Los contributivos multiasegurados tienden a ser más pequeños que los contributivos asegurados. Estos resultados pueden sugerir que la población se ha seleccionado en algunos segmentos de aseguramiento.

Se evidencia una importante diferenciación en la composición familiar, entre los grupos de riesgo afiliados y no afiliados al sistema, así como entre los distintos grupos de aseguramiento. Las diferentes políticas de preferencia en la afiliación al subsidiado o afiliación selectiva al régimen contributivo pueden ser causas de este resultado.

Entre los cuatro grupos analizados se agregan 5.498 micropooles año, con mayor participación del régimen contributivo frente del régimen subsidiado y no vinculados sin capacidad de pago. Es de anotar que para el año de ejecución del estudio (2001), el nivel de afiliación global al régimen subsidiado era menor al actual.

4.2 CaraCterístiCas de ingreso de la poblaCión

Para analizar el ingreso de la población, que se clasificaría como un nivel 3 del Sisben, es necesario considerar que la base original contiene información de ingreso medida como el proxy de los aportes de las familias a los diferentes

rubros de gasto. Esto se adoptó por la dificultad inherente para medir el ingreso. La población fue segmentada según quintiles de ingreso, determinados teniendo en cuenta los aportes totales por micropool mes.

La tabla 31 muestra la definición de quintiles de ingreso: el primer quintil es de micropooles cuyos ingresos mensuales fueron menores o iguales a $177.870; el segundo percentil incluye micropooles cuyos ingresos mensuales llegaron a los $443.268, el tercero hasta los $674.618, el cuarto hasta $1.068.960 y el quinto a los micropooles cuyos ingresos mes fueron más de $1.068.960. El grupo ubicado en el percentil 1, percibe menos de un salario mínimo mensual de ingresos.

Al evaluar las diferencias de gasto de los micropooles según quintil de ingreso, se encuentran diferencias particularmente apreciables entre el quintil 1 y el 2. En el quintil 5, el gasto en alimentación casi triplica el gasto en arriendo y en los demás rubros, es igualmente alto en edu

Promedio de personas mes por micropool de aseguramientotabla 30

Micropool bogotá Campoalegre Manizales Palermo Promedio



Especial 2,35 1,56 2,32 3,09 2,35

Multiafiliado 1,81 1,33 1,11 1,00 1,59



Subsidiado 3,21 3,03 3,05 3,20 3,15


Definición de quintiles de ingresotabla 31


Quintiles Rangos en valores 2008

1 $177.870 ó menos

2 Entre $177.871 y $443.268

3 Entre $443.267 y $674.618

4 Entre $674.617 y $1.068.960

5 Mayor a $1.068.960

53

Utilidad del aseguramientoCapítulo 4

cación sugiriendo mayor consumo de educación privada o educación superior. Sin embargo, los altos promedios observados en este quintil se asocian a las altas desviaciones de los aportes por micropool, a diferencia de lo encontrado en los demás quintiles donde los ingresos tienden a ser más homogéneos.

Entre los quintiles 3 y 4, las mayores diferencias en términos de gasto se dan en los rubros de servicios públicos y educación. En otros rubros, el gasto en los quintiles 1 y 2 es muy limitado y solamente en el quintil 5 se encuentran gastos diferentes a los de alimentos, arriendo, servicios públicos, educación y salud, o sea a los rubros básicos de gasto. El gasto en salud es diferente en los quintiles 4 y 5, tendiendo a ser un poco mayor respecto a los demás quintiles. Los resultados indican que la población del quintil 1 no tiene

ninguna capacidad de contribución y no pueden ser objeto de una partida de contribución.

La tabla 33 discrimina el gasto del micropool según rubros de gasto. Se evidencian diferencias apreciables en el gasto, particularmente entre las poblaciones aseguradas y con capacidad de pago con la población afiliada al régimen subsidiado y la población no vinculada al sistema, en los rubros de alimentación, arriendo, servicios públicos y educación.

En el rubro de gasto en salud, esta tendencia se invierte de manera significativa: los menores gastos los hacen la población no vinculada sin capacidad de pago y los afiliados al régimen subsidiado. Esta tendencia se da en las cuatro ciudades analizadas. En Bogotá el gasto medio mes por micropool en salud es $12.214 en el régimen subsidiado, mien

aporte promedio mes por rubro de gasto por micropooltabla 32


Quintil alimentos arriendo Servicios públicos Educación Salud Otro total

1 12.854 994 5.217 821 810 1.629 22.326

2 187.644 29.036 65.867 13.299 9.447 20.021 325.315

3 300.066 60.220 105.289 35.666 17.228 34.837 553.306

4 409.735 103.812 162.172 77.815 30.393 57.511 841.438

5 682.930 239.977 327.992 469.208 89.552 176.757 1.986.416

Ingreso promedio año por micropooltabla 33


Micropool alimentos arriendo Servicios públicos Educación Salud Otro total

Contributivo asegurado 5.097.475 1.397.179 2.282.691 2.152.584 447.534 1.051.570 12.429.033

Contributivo multiasegurado 6.720.726 2.015.233 3.449.033 3.173.903 1.566.446 2.283.426 19.208.767

Especial 5.484.670 1.204.966 2.601.484 2.940.454 609.862 1.029.473 13.870.909

Multiafiliado 4.309.273 881.090 2.196.491 2.558.342 899.764 840.084 11.685.043No vinculado con capacidad de pago

3.469.766 1.171.751 1.264.819 1.181.706 344.824 477.630 7.910.498


781.572 137.846 231.884 51.267 37.956 58.686 1.299.211

Subsidiado 2.785.982 603.253 950.390 519.192 140.137 334.555 5.333.508



tras la población no vinculada con capacidad de pago gasta $40.362, en Manizales estos valores son $6.916 y $32.246 respectivamente.

4.3 densidad salarial

La densidad salarial es uno de los elementos críticos para el análisis de la capacidad de contribución de las personas, por esta razón, esta variable se estudió en la base completa. El número de asalariados por micropool y la densidad salarial se midieron a partir de la población mayor de 18 años.

En la tabla 34 se muestra el número de aportantes que hay en los micropooles. Los grupos de régimen subsidiado y no vinculado con capacidad de pago son los de mayor cantidad de personas promedio en el micropool. Sin embargo, los grupos con mayor número de aportantes son el contributivo y los no vinculados con capacidad de contribución. En estos dos grupos y en el de régimen subsidiado está la mayor proporción de personas mayores de 18 años.

Al analizar los ingresos promedio se encuentran diferencias importantes en los grupos de no

vinculados con capacidad de pago y régimen subsidiado. La dispersión del ingreso mensual en la población no vinculada con capacidad de pago es alta ya que va desde $425.052 hasta $10.898.727.

Los resultados indican que la densidad salarial entre las poblaciones contributiva asegurada y no afiliada con capacidad de pago, no difieren de manera importante mientras que sí resultan significativas las diferencias entre los grupos de contributivos asegurados y especiales. La densidad salarial en los no vinculados sin capacidad de pago y en los subsidiados es menor que en el resto de la cohorte.

4.4 CaraCterístiCas del riesgo

Un aspecto importante en la metodología del estudio, fue evaluar las condiciones de riesgo de la población según las características asociadas como edad y sexo y su representación en los diferentes grupos de aseguramiento. El riesgo se estimó como el cociente entre el gasto promedio por persona año, según rangos de edad y el gasto promedio por persona año en la cohorte completa.

aportantes y densidad salarial promedio mensual por micropooltabla 34

Micropool Personas aportante Mayor de 18 años

Ingreso mínimo

Ingreso máximo

Ingreso promedio Salario Densidad

salarial


2,84 1,27 1,97 0 $ 16.108.605 $ 956.079 $ 461.500 2,07


2,01 1,02 1,61 0 $ 13.320.901 $ 1.477.597 $ 461.500 3,20

Especial 2,35 1,03 1,61 0 $ 18.690.496 $ 1.066.993 $ 461.500 2,31

Multiafiliado 1,59 0,83 1,18 0 $ 9.345.667 $ 898.849 $ 461.500 1,95


3,12 1,13 1,77 $ 425.052 $ 10.898.727 $ 895.394 $ 461.500 1,94


1,94 0,57 1,15 0 $ 424.596 $ 150.258 $ 461.500 0,33

Subsidiado 3,15 0,92 1,78 0 $ 7.124.495 $ 410.270 $ 461.500 0,89


55


puede indicar una fuente de descompensación en el sistema, particularmente en la retribución a los aseguradores desde la compensación cubierta por la respectiva cuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) en todos los grupos hasta los 44 años, y lo contrario en los dos grupos de mayores de 45 años.

Estas diferencias son relevantes en los grupos de menores de 1 año, de 1 a 4 años, de 5 a 14 años y en el grupo mujeres de 15 a 44 años donde la frecuencia de utilización calculada da un ponderador menor. También son relevantes en los grupos de 45 a 59 y en mayores de 60 años pero con un resultado inverso: el ponderador es mayor.

En la tabla 37 se agregan los riesgos de cada subgrupo, por cohortes y de acuerdo con la condición de aseguramiento. Los mayores acumuladores de riesgo se encuentran en el régimen subsidiado, contributivos asegurados y no vincu

En la tabla 35 se comparan los ponderadores de riesgo definidos por Ley y los ponderadores calculados en la cohorte, encontrando una tendencia similar en términos del impacto según grupos de edad y género, pero con diferencias importantes en el valor de los ponderadores. El alto moderador de gasto evidenciado en la población de 4559 años frente al determinado por ley,

Ponderador de riesgo por persona año según rango de edad y género

tabla 35

Grupo de edad Por ley Cohorte

< 1 año 2,47 1,8051

1-4 años 1,28 0,9065

5-14 años 0,68 0,4788

15-44 años H 0,60 0,6334

15-44 años M 1,24 0,9664

45-59 año 0,81 1,3181

>60 años 2,28 2,3338


Riesgo promedio por micropool año según tipo de aseguramientotabla 36





Especial 2,67 1,48 2,37 2,91 2,56

Multiafiliado 2,06 1,37 1,67 0,60 1,88



Subsidiado 3,24 3,11 3,19 3,21 3,21

Desviación estándar del riesgo promedio por micropool año según tipo de aseguramiento

tabla 37




Contributivo multiasegurado 1,32 1,28 0,30 1,30

Especial 1,47 1,07 1,12 1,74 1,40

Multiafiliado 1,35 0,22 0,95 1,22



Subsidiado 1,68 2,12 1,67 1,54 1,71



lados con capacidad de pago. El nivel de riesgo en los no vinculados sin capacidad de pago también es apreciable. Las desviaciones estándar no mostraron diferencias importantes.

4.5 CaraCterístiCas de Uso de serviCios

La utilización de servicios se midió como eventos de uso realizados en un periodo determinado por parte de la persona o el micropool. Esta utilización fue segmentada según condición y tipo de aseguramiento.

En todos los municipios estudiados se encontró que la utilización promedio por mes entre las personas aseguradas, es casi el doble que la de población no asegurada con una desviación están

dar igualmente mayor en la población asegurada. Este resultado sugiere que, en comparación a la población no asegurada al sistema de salud, los asegurados tienen mayor tendencia a valores atípicos de uso, resultado que puede estar condicionado por un alto racionamiento de servicios en los no asegurados.

Cuando se divide la utilización según tipo de aseguramiento, se evidencia como el uso promedio mes es mayor en la población afiliada a regímenes especiales, multiasegurados, multiafiliados y afiliados al régimen contributivo. La frecuencia de uso en la población no vinculada con capacidad de pago es aproximadamente la mitad de la encontrada en la población asegurada y no difiere de manera importante con la población sin capacidad de pago, lo que indica cómo estas

Desviación estándar del uso promedio mes por persona según condición de aseguramiento

tabla 39



No 0,67 0,57 0,85 0,64 0,70

Sí 0,86 0,84 1,07 0,72 0,92

Uso promedio mes por persona según condición de aseguramiento

tabla 38



No 0,53 0,48 0,89 0,62 0,61

Sí 0,97 0,97 1,60 0,83 1,14

Uso promedio de servicios al mes por personatabla 40





Especial 0,45 0,17 0,55 0,27 0,46

Multiafiliado 0,42 0,69 0,68 0,17 0,48



Subsidiado 0,30 0,25 0,46 0,25 0,32

57


poblaciones presentan un fuerte racionamiento. Por otro lado, el régimen subsidiado presenta un nivel de utilización relativamente menor al resto de la población asegurada. En las desviaciones estándar no hay diferencias importantes.

Cuando se analiza la utilización anual, se observa cómo se mantiene la tendencia de menor utilización en la población no asegurada; este hecho se confirma con la menor dispersión encontrada en la desviación estándar. Lo que sugiere que el consumidor no asegurado tiende a ajustar su gasto a un valor medio esperado, de manera más exacta que el asegurado.

Al consolidar la información por micropooles, las diferencias son similares a las encontradas en la utilización por personas. La utilización por

los micropooles asegurados es casi el doble de los no asegurados, aunque en este caso, es mayor la desviación estándar.

Las tablas 44 y 45 muestran la menor utilización de la población no asegurada con una mayor diferencia en el micropool sin capacidad de pago y menor desviación estándar, lo cual sugiere que el racionamiento en esa población es mayor. La utilización anual por micropool de acuerdo con la tabla 45, mantiene la evidencia encontrada según la cual el uso en el régimen contributivo no es muy diferente al uso en régimen subsidiado, a los contributivos multiasegurados y a las personas afiliadas a regímenes especiales. Por el contrario, la utilización de las personas no vinculadas con capacidad de pago es menos de la mitad de los grupos con aseguramiento y la utilización de la

Uso promedio mes por micropool según condición de aseguramientotabla 42



No 0,53 0,48 0,89 0,62 0,61

Sí 0,97 0,97 1,60 0,83 1,14

Desviación estándar del uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento

tabla 43



No 1,20 1,06 1,46 1,23 1,26

Sí 1,73 1,88 1,94 1,48 1,81

Desviación estándar del uso promedio de servicios al mes por personatabla 41




Especial 0,97 0,53 1,00 0,77 0,96

Multiafiliado 0,84 1,50 1,02 0,58 0,93



Subsidiado 0,78 0,71 0,92 0,67 0,80




población sin capacidad de pago tiende a ser una tercera parte. Las desviaciones estándar acentúan este resultado al ser menores en los grupos de no asegurados.

La tabla 46 ilustra la utilización promedio mes por micropool, según el tipo de servicios: ambulatorios, hospitalarios y medicamentos, y concentrados en tres grandes grupos de utilización: gasto de bolsillo, copago y total.

La utilización con cargo a gasto de bolsillo en servicios ambulatorios de la población no vinculada con capacidad de pago, es más de cuatro veces mayor que la de la población afiliada al régimen contributivo y casi cinco veces más que en la población subsidiada. Esta tendencia se invierte de manera crítica en la utilización ambulatoria con copago, dado que la cobertura de los regímenes de aseguramiento es bastante alta en comparación a lo encontrado en la población no asegurada. Sin embargo, aún cuando pueda existir racionamien

to, la utilización en servicios ambulatorios es alta por parte de la población no asegurada.

Al evaluar los servicios hospitalarios se encuentra mayor homogeneidad en la utilización de todos los grupos, alrededor de 0,1 eventos hospitalarios por micropool mes. Este resultado corrobora que la utilización de servicios hospitalarios tiende a ser inelástica a la condición de aseguramiento de la población y que el aseguramiento no genera un acceso diferencial al tratamiento hospitalario. Esto puede ser consecuencia de una alta utilización de la red pública complementaria o de la existencia de diferentes mecanismos solidarios en los que se apoyan las familias no aseguradas ante la eventualidad de los altos gastos generados por los eventos de internación.

En medicamentos la utilización de bolsillo es más alta en la población contributiva o subsidiada; sin embargo, no difiere en gran medida del nivel de uso de medicamentos por parte de la población no

Uso promedio de servicios al año por micropooltabla 44





Especial 12,78 3,11 15,33 10,18 12,91

Multiafiliado 9,12 11,00 9,11 2,00 9,08



Subsidiado 11,48 9,24 16,70 9,61 12,26

Desviación estándar del uso promedio de servicios al año por micropooltabla 45



Contributivo multiasegurado 10,51 11,21 0,71 10,61

Especial 11,27 3,98 11,36 7,29 11,15

Multiafiliado 6,64 14,93 4,83 6,88



Subsidiado 9,35 10,40 9,71 6,89 9,63


59


vinculada con capacidad de pago. El menor consumo de medicamentos se encuentra entre la población no afiliada sin capacidad de contribución, siendo muy similar al consumo de la población afiliada a múltiples regímenes de salud.

La tabla 47 ilustra la tasa de consumo, medida en eventos de uso, entre la población que presentó al menos una utilización durante el periodo del

mes analizado. En total, el uso de servicios de salud tiende a ser mayor en la población asegurada que en la población no asegurada, sugiriendo racionamiento, no solo de la población general, sino también de los usuarios.

Hay diferencias, entre asegurados y no asegurados, en la tasa de utilización de servicios ambulatorios. La tendencia es diferente en los servicios

Uso promedio mes por persona por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y totaltabla 46


Micropoolambulatorio Hospitalario Medicamentos total

bolsillo Copago total bolsillo Copago total bolsillo Copago total bolsillo Copago total


0,08 0,66 0,73 0,00 0,01 0,01 0,13 0,32 0,45 0,21 0,99 1,20


0,09 0,61 0,70 0,00 0,02 0,02 0,19 0,12 0,32 0,29 0,74 1,03

Especial 0,05 0,67 0,72 0,00 0,01 0,01 0,08 0,26 0,35 0,14 0,94 1,08

Multiafiliado 0,05 0,43 0,48 0,00 0,01 0,01 0,06 0,21 0,27 0,12 0,64 0,76


0,34 0,04 0,38 0,01 0,00 0,02 0,34 0,01 0,35 0,70 0,05 0,74


0,20 0,03 0,22 0,01 0,00 0,01 0,25 0,01 0,25 0,45 0,03 0,49

Subsidiado 0,07 0,53 0,60 0,00 0,02 0,02 0,17 0,23 0,40 0,25 0,78 1,02

Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y totaltabla 47





0,19 1,55 1,73 0,00 0,03 0,03 0,30 0,76 1,06 0,49 2,33 2,82


0,23 1,46 1,68 0,00 0,04 0,04 0,46 0,29 0,76 0,69 1,79 2,48

Especial 0,14 1,67 1,80 0,00 0,03 0,03 0,20 0,66 0,87 0,34 2,35 2,69

Multiafiliado 0,15 1,24 1,39 0,00 0,02 0,02 0,19 0,59 0,78 0,33 1,85 2,19


1,06 0,12 1,18 0,04 0,01 0,05 1,05 0,02 1,07 2,15 0,15 2,30


0,80 0,11 0,91 0,03 0,01 0,04 1,00 0,03 1,02 1,83 0,14 1,97

Subsidiado 0,18 1,34 1,52 0,01 0,04 0,05 0,43 0,57 1,01 0,62 1,95 2,57



hospitalarios, donde la utilización de la población no asegurada es similar e incluso mayor que en la población asegurada. En cuanto a medicamentos, la tendencia tiende a ser similar. Estos últimos dos resultados sugieren que la necesidad de servicios es relevante en la población no asegurada.

En consecuencia, la población asegurada genera mayor utilidad del aseguramiento en el acceso a los servicios de tipo ambulatorio. En el caso de los medicamentos la mayor utilidad en el acceso afecta de manera similar a la población sin capacidad de contribución.

En la tabla 48 se presenta el uso por unidad de riesgo por año, calculado como el cociente entre el uso promedio año por micropool y el riesgo promedio año por micropool. Se encuentra que la utilización en la población no asegurada es mucho menor que en la población asegurada, de

acuerdo con el riesgo concentrado en cada una de las poblaciones, lo cual ilustra el grado de racionamiento entre estas dos poblaciones.

4.6 gasto de bolsillo

El gasto de bolsillo se midió como el valor en pesos pagado por cada uno de los eventos de servicio consumidos durante todo el periodo del estudio, y se estableció el gasto promedio de bolsillo en cada uno de los micropooles de asegurameinto. Como se muestra en la tabla 49, el mayor gasto promedio de servicios por año se registra en los micropooles de multiasegurados en el régimen contributivo, con un promedio de $519.988, situación que induce a pensar que la población con mayor nivel de riesgo tiende a concentrar varios esquemas de aseguramiento para obtener una mayor protección.

Uso por unidad de riesgo por añotabla 48




Especial 4,79 2,10 6,46 3,50 5,05

Multiafiliado 4,42 8,05 5,46 3,33 4,83



Subsidiado 3,54 2,97 5,24 2,99 3,82


Gasto promedio de servicios al año por micropooltabla 49



Contributivo asegurado 258.948 142.248 183.213 105.621 224.052

Contributivo multiasegurado 555.834 52.131 364.088 0 519.988

Especial 206.158 29.918 96.262 71.187 164.669

Multiafiliado 96.889 508.852 23.370 46.584 110.322

No vinculado con capacidad de pago 308.006 228.753 209.112 178.558 263.897

No vinculado sin capacidad de pago 78.166 129.128 116.952 118.728 102.243

Subsidiado 120.172 196.304 69.391 101.136 113.377

61


Gasto por unidad de riesgo al añotabla 50



Contributivo asegurado 85.452 45.702 60.253 33.610 73.643

Contributivo multiasegurado 245.215 22.865 145.601 0 228.286

Especial 77.256 20.184 40.539 24.501 64.370

Multiafiliado 47.033 372.330 13.994 77.641 58.706

No vinculado con capacidad de pago 110.167 71.378 71.312 53.681 89.879

No vinculado sin capacidad de pago 34.858 47.475 47.038 42.773 41.751

Subsidiado 37.058 63.053 21.773 31.495 35.323

Gasto promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y totaltabla 51





92.364 28.562 120.925 22.444 13.223 35.667 72.252 11.558 83.810 187.060 53.342 240.402


143.403 120.768 264.171 0 19.160 19.160 259.378 14.128 273.506 402.781 154.056 556.838

Especial 95.969 15.737 111.706 8.723 5.001 13.723 55.612 2.377 57.989 160.303 23.116 183.419

Multiafiliado 53.915 14.846 68.761 0 1.066 1.066 42.133 4.326 46.459 96.047 20.238 116.286


153.316 1.349 154.664 57.054 847 57.901 130.630 112 130.743 341.000 2.308 343.308


59.144 71 59.215 16.768 0 16.768 75.618 0 75.618 151.530 71 151.601

Subsidiado 32.482 11.800 44.282 7.181 8.485 15.667 58.606 3.510 62.116 98.270 23.795 122.065

A este grupo le sigue la población no vinculada con capacidad de pago y los asegurados en el régimen contributivo, con gastos anuales promedio de $263.897 y $224.052 respectivamente. Los micropooles de los demás regímenes presentan un gasto promedio año inferior a $200.000, sin mayores variaciones.

El gasto por unidad de riesgo, medido como el cociente entre el gasto promedio en servicios de salud al año por micropool y el riesgo promedio año por micropool, resulta menor en los micropooles subsidiados y los no vinculados sin

capacidad de pago. El gasto por unidad de riesgo es mayor en los no vinculados con capacidad de pago que en los contributivos asegurados.

Al considerar solo los micropooles que presentaron gasto por servicios de salud en el año (tabla 51), los mayores gastos se encuentran en los grupos de contributivo multiasegurados y los no vinculados con capacidad de pago, con diferencias sustanciales respecto a los demás regímenes. Este comportamiento se mantiene al evaluar de manera discriminada por grandes grupos de servicios de salud: ambulatorios, hospitalarios y consumo



de medicamentos. Los menores gastos se encuentran en los micropooles con múltiple afiliación y los no vinculados sin capacidad de pago.

4.7 Utilidad y variaCión eqUivalente

4.7.1 variaCión eqUivalente

El objeto de esta parte es estimar la disponibilidad a pagar el aseguramiento por parte del individuo y su micropool, de acuerdo con la ganancia de bienestar que obtendría. Esta ganancia se expresa en la diferencia entre el gasto de bolsillo y el efecto acceso a los servicios contratados, en comparación con un grupo de similares condiciones. La medida de bienestar que expresa este cambio se denomina “variación equivalente” y estima la cantidad máxima que pagaría el individuo para entrar a un grupo de aseguramiento que presenta condiciones similares de riesgo.

El monto que estaría dispuesto a pagar para reducir su riesgo financiero se mide como el efecto ingreso y resulta al comparar su gasto de bolsillo con el de un grupo de ingreso similar. El efecto acceso por su parte, tasa el valor de los servicios adicionales que se obtendrían.

Se considera que los hogares presentan ingresos similares si se encuentran dentro de un mismo quintil de ingreso (sección 6.2). Por la misma definición de micropooles con y sin capacidad de pago, aquellos que no cuentan con capacidad de pago se ubican en los quintiles 1 y 2 de ingreso, y particularmente, el grupo ubicado en el quintil 1 percibe ingresos que no superan un salario mínimo mensual.

Las tablas 52, 53 y 54 muestran la variación equivalente calculada bajo los siguientes escenarios de aseguramiento:

Para no vinculado con capacidad de pago (NVCCP) que pasa al régimen contributivo.

Para no vinculado sin capacidad de pago (NVSCP) que pasa al régimen subsidiado.

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen contributivo

tabla 52

QuintilUtilidad

esperada (UE)

DifGasto (GastoNVCCP

- GastoCa)

Variación equivalente

(UE+DifGasto)

Quintil ingreso

Valor efecto acceso

Valor efecto ingreso

Utilidad indexada 2008

2 31.596 -137.372 -105.776

3 6.059 279.001 285.059

4 11.524 233.177 244.701

5 28.860 191.910 220.769


Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago al régimen subsidiado

tabla 53


QuintilUtilidad

esperada (UE)

DifGasto (GastoNVSCP

- GastoS)


Quintil ingreso

Valor efecto acceso



1 12.102 141.766 153.8682 6.681 246.753 253.434

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen subsidiado

tabla 54

Quintil Utilidad esperada (UE)

DifGasto ((GastoNVSCP

- GastoSVariación equivalente

Quintil ingreso

Valor efecto acceso



2 13.144 -13.494 -350

3 2.869 169.251 172.120

4 3.476 327.304 330.7795 1.825 433.900 435.726


Para no vinculado con capacidad de pago (NVCCP) que pasa al régimen subsidiado.

Como se puede observar en la tabla 54, en la población no asegurada de quintil 1, la variación equivalente es muy alta, debido al alto efecto ingreso ocasionado por el alto gasto de bolsillo

63


que enfrenta, frente al bajo nivel de gasto en el régimen subsidiado. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el ingreso mensual de esta población es muy reducido y sus características se acercan más a las de la población con condiciones de cobertura total en el régimen subsidiado.

En el caso de la población no asegurada con capacidad de pago, la mayor variación equivalente se relaciona con el bajo gasto de bolsillo en el régimen subsidiado de los quintiles más altos. En el quintil dos, la variación es negativa indicando que este grupo no tendría un incentivo para ingresar al régimen subsidiado.

Las variaciones equivalentes son más bajas, cuando los aseguradores pasan al régimen contri

butivo. Este menor nivel de bienestar se relaciona con el alto gasto de bolsillo en la población de características similares, afiliada al régimen contributivo, gasto que es mayor al de la población similar en el régimen subsidiado.

4.7.2 CapaCidad de ContribUCión y sUbsidio

En las tablas 55, 56 y 57 se presenta el cálculo de la prima ajustada según ponderadores de densidad familiar, grupos de edad, sexo y distribución de la cohorte estudiada. El objetivo es determinar la base de cálculo para la estimación de la contribución y subsidios en cada quintil de población y para cada régimen de aseguramiento. Debido a la diferencia en la distribución poblacional según densidad familiar, la UPC contributiva ponderada

UPC contributiva promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008

tabla 55

Quintil Rangos edad Distribución NVCCP Distribución densidad familiar

UPC contributiva por ley 2008 UPC contributiva Promedio

Quintil de ingreso Grupos de edad

Distribución poblacional no vinculados con

capacidad de pago

ajuste distribución poblacional según

densidad familiar de no vinculados con capacidad de pago

UPC contributiva ponderada 2008


ajustada por distribución poblacional según densidad familiar

UPC contributiva

promedio ajustada

2

< 1 año 2,0% 0,0564 1.097.621,9 61.927

450.687

1 a 4 años 10,8% 0,3063 510.559,7 156.3725 a 14 años 21,2% 0,6005 265.073,8 159.16615 a 44 años hombres 22,2% 0,6287 264.677,6 166.39515 a 44 años mujeres 22,8% 0,6448 523.941,0 337.83245 a 59 años 13,5% 0,3828 438.458,9 167.86160 años o más 7,4% 0,2096 1.075.833,2 225.448

3

< 1 año 1,9% 0,0578 1.097.621,9 63.390

442.792


4

< 1 año 1,5% 0,0489 1.097.621,9 53.681

431.151


Continúa à



UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada sin capacidad de pago, indexada 2008

tabla 56


Quintil Rangos edad Distribución NVSCP Distribución densidad familiar Por ley UPC contributiva Promedio


Distribución poblacional no vinculados sin

capacidad de pago

ajuste distribución poblacional según densidad familiar

de no vinculados sin capacidad de pago

UPC subsidiada 2008

UPC subsidiada 2008 ajustada por distribución

poblacional según densidad familiar

UPC subsidiada ajustada

1

< 1 año 2,1% 0,0319 278.726 8.898

278.726

1 a 4 años 8,5% 0,1290 278.726 35.963

5 a 14 años 19,0% 0,2873 278.726 80.083

15 a 44 años hombres 16,6% 0,2501 278.726 69.702

15 a 44 años mujeres 23,3% 0,3512 278.726 97.879

45 a 59 años 13,7% 0,2075 278.726 57.837

60 años o más 16,7% 0,2527 278.726 70.443

2

< 1 año 2,3% 0,0564 278.726 15.728

278.726

1 a 4 años 9,8% 0,2445 278.726 68.153

5 a 14 años 20,8% 0,5178 278.726 144.325

15 a 44 años hombres 21,0% 0,5211 278.726 145.250

15 a 44 años mujeres 23,0% 0,5709 278.726 159.128

45 a 59 años 14,3% 0,3563 278.726 99.301

60 años o más 8,7% 0,2169 278.726 60.444

àContinuación

Quintil Rangos edad Distribución NVCCP Distribución densidad familiar

UPC contributiva por ley 2008 UPC contributiva Promedio



capacidad de pago





ajustada por distribución poblacional según densidad familiar

UPC contributiva

promedio ajustada

5

< 1 año 1,0% 0,0310 1.097.621,9 33.975

429.209

1 a 4 años 7,7% 0,2476 510.559,7 126.430

5 a 14 años 23,8% 0,7710 265.073,8 204.379

15 a 44 años hombres 21,1% 0,6838 264.677,6 180.985

15 a 44 años mujeres 26,4% 0,8554 523.941,0 448.204

45 a 59 años 14,6% 0,4727 438.458,9 207.280

60 años o más 5,4% 0,1745 1.075.833,2 187.697


UPC contributiva promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008

tabla 55

65


Quintil Rangos edad Distribución NVSCP Distribución densidad familiar Por ley UPC contributiva Promedio



capacidad de pago



UPC subsidiada 2008

UPC subsidiada 2008 ajustada por distribución

poblacional según densidad familiar

UPC subsidiada promedio ajustada

2

< 1 año 2,0% 0,0564 278.726 15.725

278.726

1 a 4 años 10,8% 0,3063 278.726 85.367

5 a 14 años 21,2% 0,6005 278.726 167.364

15 a 44 años hombres 22,2% 0,6287 278.726 175.227

15 a 44 años mujeres 22,8% 0,6448 278.726 179.720

45 a 59 años 13,5% 0,3828 278.726 106.709

60 años o más 7,4% 0,2096 278.726 58.409

3

< 1 año 1,9% 0,0578 278.726 16.097

278.726

1 a 4 años 9,4% 0,2854 278.726 79.538

5 a 14 años 22,5% 0,6806 278.726 189.693

15 a 44 años hombres 21,3% 0,6443 278.726 179.593

15 a 44 años mujeres 24,7% 0,7474 278.726 208.315

45 a 59 años 13,8% 0,4167 278.726 116.151

60 años o más 6,3% 0,1891 278.726 52.710

4

< 1 año 1,5% 0,0489 278.726 13.632

278.726

1 a 4 años 8,8% 0,2851 278.726 79.452

5 a 14 años 24,2% 0,7797 278.726 217.326

15 a 44 años hombres 21,3% 0,6875 278.726 191.620

15 a 44 años mujeres 25,2% 0,8146 278.726 227.062

45 a 59 años 13,6% 0,4402 278.726 122.684

60 años o más 5,3% 0,1705 278.726 47.516

5

< 1 año 1,0% 0,0310 278.726 8.628

278.726

1 a 4 años 7,7% 0,2476 278.726 69.021

5 a 14 años 23,8% 0,7710 278.726 214.906

15 a 44 años hombres 21,1% 0,6838 278.726 190.592

15 a 44 años mujeres 26,4% 0,8554 278.726 238.436

45 a 59 años 14,6% 0,4727 278.726 131.767

60 años o más 5,4% 0,1745 278.726 48.628

UPC subsidiada promedio por quintiles de ingreso, ajustada según distribución poblacional y densidad familiar por grupo de edad, población no vinculada con capacidad de pago, indexada 2008

tabla 57




Gasto esperado año de no afiliados con capacidad de pago según UPC contributiva (quintiles 2 a 5)tabla 58

Fuente: Estudio Usos y Gastos Cálculo: Cendex

Quintil de Ingreso Densidad familiar no vinculado con capacidad de pago

Gasto esperado persona año según UPC contributiva

Gasto esperado por micropool año según UPC contributiva

2 2,83 450.687 1.275.0013 3,02 442.792 1.337.777

4 3,23 431.151 1.391.079

5 3,24 429.209 1.388.951

Gasto esperado no vinculado sin capacidad de pago según UPC subsidiada (quintiles 1 y 2)tabla 59


Quintil de Ingreso Densidad familiar no vinculado sin capacidad de pago

Gasto esperado persona año según UPC subsidiada

Gasto esperado por micropool año según UPC subsidiada

1 1,51 278.726 420.8052 2,48 278.726 692.328

tabla 60 Gasto esperado no vinculado con capacidad de pago según UPC subsidiada (quintiles 2 a 5)


Quintil de Ingreso Densidad familiar no vinculado con capacidad de pago

Gasto esperado persona año según UPC subsidiada

Gasto esperado por micropool año según UPC subsidiada

2 2,83 278.726 788.5213 3,02 278.726 842.097

4 3,23 278.726 899.292

del año 2008 es ajustada por la distribución del grupo de no vinculados con capacidad de pago, como se observa en la tabla 58.

En la población no asegurada con capacidad de pago, la prima media disminuye en la medida que aumenta el quintil de ingreso, pasando de $450.687 en el quintil 2 a $429.209 en quintil más alto de ingreso. Al ajustar la UPC contributiva por la distribución poblacional según densidad familiar, en todos los quintiles de ingreso se evidencia el mayor peso por parte de las mujeres en edad reproductiva y un menor valor en la población menor de 1 año de edad. A diferencia de los quintiles de ingreso 2 y 3, los gastos esperados para los quintiles superiores son inferiores a la prima media definida por ley de $440.176 para el año 2008, diferencia que se debe en gran medida a la

distribución poblacional y la densidad familiar de los mismos.

El mismo ejercicio se realizó para la población no vinculada respecto al valor de la UPC subsidiada fijada para el año 2008 en $278.726. Puesto que la UPC subsidiada es fija, independientemente de la edad, sexo, quintil de ingreso o distribución de la población no vinculada con o sin capacidad de pago, la UPC subsidiada promedio por persona año corresponde al mismo valor para cada uno de los quintiles de ingreso. Los correspondientes cálculos se presentan en las tablas 56 y 57.

Las tablas 58, 59 y 60 presentan el gasto esperado al año bajo los tres escenarios planteados. En cada uno de los casos, el gasto esperado por micropool

67


Cálculo de la base de cotización para la afiliación a régimen contributivotabla 61


Quintil Densidad salarial

Densidad salarial

ajustada a ley 1122

SMMlV 2008

IbC ajustado a ley 1122

Cotización mes mínima

ley 1122

Cotización año mínima

ley 1122

Gasto esperado por micropool año según UPC

contributiva

Cotización - gasto

IbC equilibrado

2 0,94 0,38 461.500 173.274 55.518 666.221 1.275.001 -608.780 1.275.001

3 1,20 0,48 461.500 220.609 55.518 666.221 1.337.777 -671.556 1.337.777

4 1,79 0,72 461.500 330.171 55.518 666.221 1.391.079 -724.857 1.391.079

5 4,03 1,61 461.500 743.758 89.474 1.073.689 1.388.951 -315.263 1.388.951

al año es calculado al ponderar las UPC contributiva y subsidiada promedio por persona año por la densidad familiar respectiva de cada uno de los quintiles de ingreso. Como se evidencia, el gasto esperado es mayor en la afiliación a la UPC contributiva, oscilando entre $1.275.001 y $1.388.951 entre los quintiles de ingreso 2 a 5.

Igualmente, resultan superiores los valores de gasto esperado en la afiliación a la UPC subsidiada por parte de los no vinculados con capacidad de contribución, respecto al grupo que no tiene capacidad de pago. Mientras el gasto esperado del no vinculado sin capacidad de pago no supera $700.000 en el quintil 2, este valor es de $788.521 en el quintil 2 a $901.978 en el quintil 5 dentro del grupo de no vinculados con capacidad de contribución. Esta diferencia radica esencialmente en la mayor capacidad de pago que tienen los hogares que se encuentran en los quintiles superiores de ingreso.

Para establecer la capacidad de contribución de los micropooles, se tuvo en cuenta el marco regulato

rio para la afiliación de la población independiente al régimen contributivo y las definiciones de ley para la operación de este régimen, como se puede observar en la tabla 61.

Dado que de acuerdo con la normatividad vigente, la población independiente cotiza sobre el 40% de su ingreso promedio mensual, se encontró que solo el quintil 5 podría tener ingresos superiores al salario mínimo. Por esta razón, los quintiles del 2 al 4 se calcularon para cotizar sobre el salario mínimo. A partir de esta base, se consideró que la población contribuiría con el 33,33%, y el subsidio equivaldría al 66,67% de la cotización, simulando el comportamiento de la afiliación de un empleado. Se construyó una UPC teniendo en cuenta las edades promedio y sexo de los integrantes de los micropooles, y este valor se multiplicó por la densidad familiar para establecer el gasto esperado año. Los resultados del ejercicio se muestran en la tabla 63, donde todos los quintiles tiene un comportamiento deficitario entre la cotización más el subsidio y el gasto esperado de su grupo familiar.

Cálculo de contribución y subsidio para el régimen contributivotabla 62


Utilidad esperada micropool año 2008

33,33% de cotización mínima

micropool año ley 1122


micropool mes ley 1122

33,33% de cotización

mínima persona mes ley 1122

66,67% de subsidio mínima micropool

año ley 1122

66,67% de subsidio mínima micropool

mes ley 1122

66,67% de subsidio mínima persona

mes ley 1122

-105.776 222.052 18.504 6.541 444.170 37.014 13.084

285.059 222.052 18.504 6.125 444.170 37.014 12.251

244.701 222.052 18.504 5.735 444.170 37.014 11.472

220.769 357.860 29.822 9.215 715.828 59.652 18.434



Se construyó un primer escenario buscando afiliar esta población al régimen contributivo. Al analizar la información se observa por un lado, que la utilidad esperada con respecto a su cotización, de los micropooles de los quintiles 1 y 5 era negativa, y positiva en micropooles 2 y 3. De otro lado, se estableció que el costo medio por micropool mes para la población era de $18.504 para los quintiles del 2 al 4 y de $29.822 para el quintil 5; para el sistema era de $37.014 en los tres quintiles de menor ingreso y de $59.652 para el quintil 5.

Para continuar con el ejercicio, se construyó un segundo escenario buscando afiliar esta población al régimen subsidiado. En este caso se optó por

comparar la utilidad esperada con el pago que harían como parte de la UPC. En este caso y manteniendo la misma participación en la financiación del régimen contributivo que opera actualmente con la población empleada, se encontró que en los quintiles 2 y 3, esta utilidad era negativa con respecto al gasto actual y el gasto que tendrían por aportes. Para el resto de los quintiles esta utilidad resultaba positiva. El gasto esperado como aportes a la UPC, se observa en la tabla 64 por micropool y por persona para cada uno de los quintiles de ingresos. Se encontró además, que este gasto sería mayor para las familias en el marco de sus aportes a la UPC que si se hace vía subsidio a la cotización.

Cálculo de la contribución y subsidio para el régimen subsidiadotabla 63

Quin

til

Dens

idad

fam

iliar

Gast

o es

pera

do

por p

erso

na

año

segú

n UP

C su

bsid

iada

Gast

o es

pera

do

por m

icro

pool

añ

o se

gún

UPC

subs

idia

da

Utili

dad

espe

rada

po

r mic

ropo

ol a

ño

33,3

3% d

e pa

go

a la

s UPC

por

m

icro

pool

año

33,3

3% d

e pa

go

a la

s UPC

por

m

icro

pool

mes

33,3

3% d

e pa

go

a la

s UPC

por

pe

rson

a m

es

66,6

7% d

e pa

go

a la

s UPC

por

m

icro

pool

año

66,6

7% d

e pa

go

a la

s UPC

por

m

icro

pool

mes

66.6

7% d

e pa

go

a la

s UPC

por

pe

rson

a m

es

1 1,51 278.726 420.805 153.868 140.254 11.688 7.742 280.550 23.379 15.486

2 2,48 278.726 692.328 253.434 230.753 19.229 7.742 461.575 38.465 15.4862 2,83 278.726 788.521 -350 262.814 21.901 7.742 525.707 43.809 15.4863 3,02 278.726 842.097 172.120 280.671 23.389 7.742 561.426 46.786 15.486

4 3,23 278.726 899.292 330.779 299.734 24.978 7.742 599.558 49.963 15.4865 3,24 278.726 901.978 435.726 300.629 25.052 7.742 601.349 50.112 15.486


Cálculo de contribución de la poblacióntabla 64


Quin

til

Dens

idad

fam

iliar

Gast

o es

pera

do p

or

pers

ona

año

segú

n UP

C su

bsid

iada

Gast

o es

pera

do p

or

mic

ropo

ol a

ño se

gún

UPC

subs

idia

da

Prim

a añ

o po

r m

icro

pool

año

Prim

a - g

asto

por

m

icro

pool

año

Utili

dad

espe

rada

por

m

icro

pool

año

200

8

33,3

3% d

e pa

go a

las

UPC

por m

icro

pool

año

33,3

3% d

e pa

go a

las

UPC

por m

icro

pool

mes

33,3

3% d

e pa

go a

las

UPC

por p

erso

na m

es

66,6

7% d

e pa

go a

las

UPC

por m

icro

pool

año

66,6

7% d

e pa

go a

las

UPC

por m

icro

pool

mes

66.6

7% d

e pa

go a

las

UPC

por p

erso

na m

es

1 1,51 440.176 420.805 664.551 243.746 153.868 221.495 18.458 12.226 443.056 36.921 24.455

2 2,48 440.176 692.328 1.093.352 401.023 253.434 364.414 30.368 12.226 728.937 60.745 24.455

2 2,83 450.687 788.521 1.275.001 486.480 -350 424.958 35.413 12.518 850.043 70.837 25.039

3 3,02 442.792 842.097 1.337.777 495.680 172.120 445.881 37.157 12.299 891.896 74.325 24.601

4 3,23 431.151 899.292 1.391.079 491.787 330.779 463.647 38.637 11.975 927.432 77.286 23.954

5 3,24 429.209 901.978 1.388.951 486.973 435.726 462.937 38.578 11.921 926.014 77.168 23.846

69


En el tercer escenario, se trabajó con una UPC de régimen contributivo, donde se otorgarían los mismos beneficios de ese régimen. En este escenario el comportamiento de la utilidad esperada es negativo para todos los quintiles de ingresos y los aportes que tendría que realizar la persona y el sistema serían mucho mayores al no existir la compensación por parte de la subcuenta de compensación del Fosyga (tabla 65).

Para finalizar, se construyó un cuarto escenario, donde el sistema pagaría el valor de la UPC sub

sidiada más el 66,67% del valor diferencian entra la UPC contributiva y la subsidiada y las personas contribuirían con el 33,33% de esta diferencia. Si bien el pago por micropool es menor, el esfuerzo que tendía que hacer el sistema es mucho mayor (tabla 66).

Estos escenarios pretendieron mostrar cuatro alternativas para financiar la afiliación de esta población al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Cálculo de contribución cobertura porción no cubierta en régimen subsidiadotabla 65

Quin

til Densidad familiar

UPC contributiva -

UPC subsidiada

33,33% de pago a

las UPC por micropool año

33,33% de pago a

las UPC por micropool mes

33,33% de pago a

las UPC por persona mes

66,67% de pago a

las UPC por micropool año

66,67% de pago a

las UPC por micropool mes

66,67% de pago a

las UPC por persona mes

1 1,51 161.449 53.811 4.484 2.970 107.638 8.970 5.9412 2,48 161.449 53.811 4.484 1.805 107.638 8.970 3.6112 2,83 161.449 53.811 4.484 1.585 107.638 8.970 3.1713 3,02 161.449 53.811 4.484 1.484 107.638 8.970 2.9694 3,23 161.449 53.811 4.484 1.390 107.638 8.970 2.7805 3,24 161.449 53.811 4.484 1.386 107.638 8.970 2.772


71

AlternAtivAs de AfiliAción

5.1 BAse normAtivA pArA el diseño

La Ley 100 de 1993 definió la operación del Sistema General de Seguridad Social a través de dos alternativas de afiliación: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. La afiliación se hace por medio de una entidad promotora de salud que la persona selecciona y de la que recibe un carné de salud con el cual entra a formar parte del sistema.

Las personas que tienen una vinculación laboral formal o los independientes que tienen capacidad de pago, deben afiliarse al régimen contributivo, mientras que el grupo de personas que no tiene capacidad de pago y sean seleccionados a través de la encuesta de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales (Sisben), tienen derecho a su afiliación en el régimen subsidiado. Como se ha ilustrado en los capítulos anteriores, existe una población colombiana sin suficiente capacidad de pago para afiliarse de manera autónoma, que no fue clasificada en los niveles 1 y 2 del Sisben como población objeto de subsidio y que se encuentra hoy sin afiliación al Sistema.

La Ley 1122 de 2007, en su artículo 14 define el aseguramiento en salud y su organización, así: la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Esta misma Ley plantea en el literal d, que el Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos

e incentivos para promover que la población del nivel 3 del Sisben pueda, mediante los aportes complementarios al subsidio parcial, afiliarse al régimen contributivo o recibir los beneficios plenos del régimen subsidiado.

Como alternativa para incorporar a la población de nivel 3 de Sisben que trabaja de manera independiente y que no está vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se diseña la alternativa de subsidiar parte de su contribución, completar su aporte y obtener su afiliación. Para alcanzar este propósito, se plantean varias posibilidades: por un lado, generar un subsidio a su cotización con el fin de que este grupo se afilie al régimen contributivo; o subsidiar parte del valor de la unidad de pago por capitación con el fin de unirlo a la operación del régimen subsidiado pero con beneficios del plan obligatorio de salud del régimen contributivo.

Estas alternativas se desarrollaron bajo la premisa fundamental de no crear un nuevo mecanismo de afiliación por fuera de los dos regímenes existentes. Para la operación de los subsidios se planteó un proceso enmarcado en la normatividad actual y que tiene subprocesos comunes a las dos alternativas planteadas. En el siguiente cuadro, se presentan de forma comparativa las propuestas para una posible operación del subsidio parcial a través de las alternativas de subsidio a la contribución y de subsidio a la UPC.

A continuación se describen en detalle, los procesos necesarios para la operación de estas alternativas.

cApítulo 5



5.2 suBsidio A lA cotizAción

Para la operación del subsidio parcial a la cotización se definieron cinco macroprocesos: 1) identificación de los beneficiarios y promoción del subsidio; 2) financiación del mecanismo; 3) afiliación; 4) gestión del aseguramiento; y 4) seguimiento a las características socioeconómicas de los beneficiarios. Esta operación se realizaría mediante operación del régimen contributivo.

5.2.1 identificAción de los BeneficiArios y promoción del suBsidio

Como política pública para mejorar la equidad en el acceso a los servicios públicos el Gobierno Nacional utiliza la herramienta de focalización Sisben, con la cual identifica, selecciona y prioriza la población beneficiaria de un subsidio de gasto social en salud, educación, vivienda o bienestar familiar. Este sistema de información permite el ordenamiento de las personas y las familias de acuerdo con su nivel de estándar de vida o de pobreza, medido por un indicador continuo.

La identificación y selección de potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado de Salud con

base en la encuesta Sisben se reglamenta a partir de 1995 con la expedición del Acuerdo 23 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Posteriormente, los acuerdos 77 de 1997 y 244 de 2003, ratifican la obligatoriedad de identificar a los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado de Salud mediante la encuesta Sisben o el instrumento que haga sus veces, con excepción para las comunidades indígenas y para algunos grupos vulnerables que se identifican mediante listados censales.

Este marco normativo plantea que para otorgar un subsidio parcial a la cotización es necesario que la persona haya sido identificada mediante el Sisben y que se encuentre en el nivel 3. De acuerdo con los criterios establecidos de la población beneficiaria, la estrategia está orientada a población nivel 3 del Sisben no asegurada, sin capacidad de pago pleno del seguro, pero cuyas condiciones económicas le permiten hacer un aporte.

Dado que los procesos de focalización se han dado en los territorios principalmente para identificar población de niveles 1 y 2 del Sisben, resulta claro que el número de personas de nivel 3 puede encontrarse subestimado en los territorios, por lo que

Características Subsidio a la contribución Subsidio a la UPC

Beneficiarios Población de Sisben 3 ubicada en los quintiles 2, 3 y 4

Quienes lo operan EPS de régimen contributivo EPS de régimen subsidiado

Aplicación del subsidio

A la contribución que debe hacer el aportante A la UPC de cada beneficiario del régimen subsidiado

Financiación

TripartitaRecursos de la población beneficiaria (cotización)Recursos de solidaridadRecursos de la cuenta de compensación

BipartitaRecursos de la población beneficiaria.Recursos del régimen subsidiado con todas sus fuentes

AfiliaciónAfiliación individual o colectiva siguiendo el proceso regular del régimen contributivo y se adiciona una encuesta de capacidad de contribución

Afiliación siguiendo el proceso regular del régimen subsidiado y se adiciona una encuesta de capacidad de contribución

Beneficios Plan obligatorio de salud de régimen contributivo, sin prestaciones económicas

Mecanismos de cotización de los usuarios

Ahorro programadoMicrocrédito

Recaudo por facturas de servicios públicosPago directo

Recaudo Por mecanismos actuales de recaudo del régimen contributivoPor desarrollo de procesos de recaudo en EPS de RSPor asignación de la operación a entidades que cuentan con operaciones que hacen recaudo de sus beneficiarios

73

Alternativas de afiliaciónCapítulo 5

se hace necesario que la entidad territorial identifique aquellas zonas donde no se han aplicado procesos de focalización, pero donde existe una alta probabilidad de concentración de población objeto de un subsidio como este.

En la actualidad se adelanta una revisión por parte del Departamento Nacional de Planeación de la ficha de clasificación socioeconómica que utiliza el Sisben. Es necesario estar al tanto de los cambios que este proceso pueda producir, dadas las implicaciones que pueden tener sobre la población seleccionada.

En los ámbitos territoriales donde se implemente la estrategia, se deberán realizar campañas de divulgación sobre el esquema de subsidio, con el fin de que la población solicite la aplicación de la encuesta por demanda, a la entidad territorial. Para esto se debe diseñar un plan de medios de acuerdo con las características del territorio, la dispersión y la localización de la población beneficiaria. Dentro de las opciones se encuentra el uso de los medios masivos de comunicación (radio y prensa), medios personalizados (redes sociales en los territorios) y el entrenamiento de informantes calificados que servirían de enlace entre la comunidad y los operadores de esta estrategia.

Con el propósito de agilizar el proceso, una vez adelantada la promoción en las zonas seleccionadas, se debe disponer de un punto para que la población pueda solicitar y coordinar para que le sea aplicada la encuesta Sisben, y una vez obtenida la información, clasificar la población mediante la asignación del puntaje de acuerdo con el procedimiento establecido en el marco normativo actual.

Finalizado este proceso, se realizará la identificación de la población que en la encuesta Sisben haya sido clasificada como nivel 3 y que no esté afiliada a ningún régimen de aseguramiento. Para lo anterior, es necesario verificar en la bases de datos de afiliados al régimen subsidiado y contributivo, la presencia o no de la población incorporada al Sisben y clasificada como nivel 3. Esta actividad se realizará de acuerdo con el procedimiento fijado en el marco normativo actual.

La actual ficha de clasificación socioeconómica no fue diseñada para caracterizar la capacidad de contribución que tiene la población del nivel 3. Por este motivo, es necesario desarrollar un modelo y un instrumento de presunción de ingresos, a partir del cual se verifique y se estime la capacidad de contribución de la familia potencial beneficiaria, para su afiliación. Para esto, se adelantarán dos estrategias:

Aplicación de una encuesta estructurada a los miembros de la familia.

Búsqueda de esta población en las bases de datos de la población bancarizada.

A partir de la información recolectada por estas estrategias, se construirá un perfil del gasto, desde la que se clasificaría la persona.

Con el desarrollo de este macroproceso, se construye una base de datos de potenciales beneficiarios de los subsidios parciales a la contribución.

5.2.2 finAnciAción del mecAnismo

El financiamiento de la estrategia se haría de manera tripartita: recursos de las cotizaciones de la población, recursos de solidaridad para subsidiar la cotización y recursos de la cuenta de compensación. A continuación se expone el sistema de operación y recaudo para cada una de las fuentes mencionadas.

n Cotización del usuario

La operación regular del régimen contributivo plantea que el valor de la cotización es de 12% del salario mensual, 8% le corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado. Para el caso de la población independiente este paga el 12% del 40% de sus ingresos como valor de la cotización, y en ningún caso esta base puede ser inferior a un salario mínimo mensual legal vigente. Para el caso de la operación del subsidio parcial a la cotización se propone que la participación de la persona se homologue a la del empleado, o sea, que el usuario pague el 33,33 % y se subsidie el 66,67% sobre el 40% del promedio mensual de los



ingresos totales recibidos, con una base mínima de un SMMLV. En la operación regular, el recaudo de la cotización está delegada a la Empresa Promotora de Salud y el aporte lo realiza el empleador, previo recaudo directo o retención por nómina del aporte del empleado.

Con el fin de facilitar la regularidad del aporte de este grupo de independientes, se propone explorar diferentes opciones entre ellas:

Ahorro programado: desarrollar un esquema de ahorro programado para los aportes y que estos recursos sean pagados de manera anticipada a la EPS. Esto mejoraría el flujo de las cotizaciones y disminuiría la incertidumbre de los pagos periódicos por parte de los usuarios.

Microcrédito: se propone una estrategia de bancarización de esta población en la cual, ellos accedan a un microcrédito por parte de la banca que tiene por objeto regularizar los pagos a la EPS. El usuario adquiere el compromiso de crédito con la banca y el sistema asegura el flujo de las contribuciones. En esta estrategia se buscarían socios estratégicos del sector bancario, a través de los cuales la población beneficiaria pueda regularizar el pago de su contribución, superando obstáculos ya conocidos como la irregularidad de sus ingresos. Por otro lado, el recibir microcréditos para seguridad social le permite a esta población abrir un conjunto nuevo de posibilidades para su desarrollo. De otro lado, estas alianzas pueden disminuir los costos de recaudo lo que haría más atractivo para los aseguradores participar en el proceso.

Adherir la cotización a un servicio público esencial: con el fin de asegurar el recaudo de la cotización, la persona adquiere un compromiso de pagos con la empresa de servicios públicos y esta giraría directamente a la EPS. En este sentido, la empresa de servicios públicos actuaría como un recaudador de la EPS.

Pago directo: esta alternativa buscaría que la persona realice sus pagos de manera directa, como realiza la cancelación de cualquier compromiso financiero o de servicios público, a través de los recaudadores autorizados para estos fines.

n Recursos de solidaridad para subsidiar la cotización

A partir de la población identificada y priorizada, se realizaría un proceso de compensación entre las subcuentas del Fosyga, donde la cuenta de solidaridad remite los recursos correspondientes al 66,67% del subsidio de cotización; una vez transferidos estos recursos, llegarían a las EPS que administren el aseguramiento de esta población, mediante la compensación regular

n Recursos de la cuenta de compensación

En caso de que la operación de esta población resultara deficitaria por la relación entre la densidad salarial y la densidad familiar, entraría a operar la compensación interna de la subcuenta de compensación que se utiliza actualmente para cualquier grupo de afiliados cuyas cotizaciones no alcanzan a cubrir las UPC de su grupo familiar.

5.2.3 AfiliAción

El proceso de afiliación para esta población se adelantará de acuerdo con la normatividad existente para el régimen contributivo. La EPS está obligada a informar al beneficiario sobre los mecanismos de operación de la entidad, la red prestadora y las causales de pérdida del subsidio. La única diferencia radica en que al momento de diligenciar el formulario de afiliación, se deberá realizar la encuesta de capacidad de contribución con la cual se definirá la línea base. El asegurador reportará los nuevos afiliados a la entidad encargada.

Una segunda alternativa de afiliación se puede realizar a través de la afiliación colectiva. En este caso el proceso se desarrollaría cumpliendo lo establecido en la Resolución 2228 de 2004.

75


5.2.4 Gestión del AseGurAmiento

En términos de la atención de estos usuarios, se deben desarrollar los mismos procesos que velan por la satisfacción del usuario en el régimen contributivo, que dan solución a sus necesidades y requerimientos, y que se derivan de la relación contractual para la administración del plan obligatorio de salud como son: entrega de carnés, autorización de servicios, recepción de copagos y cuotas moderadoras, control de novedades, seguimiento de satisfacción de los usuario, resolución de dudas, quejas y reclamos, resolución de derechos de petición y tutelas. El asegurador utilizará la red prestadora ya conformada para su operación actual.

La EPS deberá aplicar los procesos a través de los cuales determina el riesgo financiero derivado de las características del pool de usuarios así como las medidas de administración que se toman regularmente a este respecto, como son: la determinación del riesgo financiero y el manejo de reaseguros.

Con el fin de realizar el seguimiento y la evaluación del esquema de subsidio a la contribución, la EPS deberá incorporar en su operación, un proceso mediante el cual, recoge y posteriormente suministra información acerca del uso y gasto en salud de la población beneficiaria al proyecto.

5.2.5 seGuimiento A lAs condiciones socioeconómicAs y de uso y GAsto

Con el fin de identificar el equilibrio microeconómico de la UPC de este grupo de población, su capacidad de contribución y el nivel de subsidios requerido para el equilibrio macroeconómico de la estrategia, se debe hacer seguimiento tanto al uso y gasto en salud como a los ingresos de las familias beneficiarias.

Para esto, durante la prueba piloto o los primeros años de implementación, se debe aplicar una encuesta periódica a la población beneficiaria, mediante la cual se haga seguimiento a las modificaciones en sus patrones de gasto que arroje información sobre el efecto ingreso, efecto precio

y tipologías de reconversión del gasto; modificaciones en sus patrones de uso en salud a fin establecer el efecto acceso y abuso moral; la percepción del riesgo en salud y diferenciales del servicio

Adicionalmente, se deberá hacer seguimiento a las familias que se retiran con el fin de caracterizar los motivos de este evento. Si el retiro es del SGSSS, se deberá buscar alternativas para mantener el aseguramiento de estas familias.

5.3 suBsidio A lA unidAd de pAGo por cApitAción

Para el desarrollo de la segunda alternativa de subsidio, se plantea el subsidio de la UPC. Para esta alternativa se diseñaron los mismos macroprocesos del subsidio a la cotización y se realizaron los ajustes del caso en la operación, que se realizaría por vía del régimen subsidiado.

5.3.1 identificAción de los BeneficiArios y promoción del suBsidio

El proceso de identificación de potenciales beneficiarios implica desarrollar las mismas actividades descritas para el subsidio a la cotización.

5.3.2 finAnciAción del mecAnismo

El financiamiento de la estrategia se haría de manera bipartita: recursos del régimen subsidiado con todas sus fuentes y recursos de la población beneficiaria del subsidio.

A continuación se presenta cómo sería el sistema de recaudo para cada una de estas fuentes.

n Cotización del usuario

La operación regular del régimen subsidiado plantea que el valor de la unidad de pago por capitación proviene de varias fuentes: el Sistema General de Participaciones, recursos de cofinanciación de la cuenta de solidaridad del Fosyga, esfuerzo propio de las entidades territoriales y recursos de las cajas de compensación. Bajo este



esquema, y siendo consecuentes con la propuesta de financiación del subsidio a la cotización, se propone que el usuario aporte el 33,33% del costo y el sistema, el 66,67% restante en forma de subsidio.

El hecho de que las personas contribuyan, hace necesario que el plan de beneficios de salud que se otorgue, sea el del régimen contributivo. La operación se enmarca en el esquema general actual de contratación del régimen subsidiado, aunque los contratos para este grupo de población difieren en las fuentes que financiarían la UPC, los valores a reconocer al asegurador y los beneficios que recibirían los afiliados serían los del plan de beneficios del régimen contributivo. En esta propuesta se plantea que los beneficios que se otorgarían serian exclusivamente en materia de salud, lo que implica que estos usuarios no recibirían compensaciones económicas por incapacidad o licencia de maternidad.

En la operación regular del régimen subsidiado, las EPS no reciben recursos de los beneficiarios para financiar la UPC. Con el fin de hacer viable la estrategia, se debe establecer un mecanismo de recaudo que podría ser habilitando un proceso nuevo en las EPS de régimen subsidiado, o seleccionando para el desarrollo de la estrategia a entidades que ya tengan operación de régimen contributivo u operen otros servicios que requieren de recaudo, como EPS de régimen contributivo o cajas de compensación. Esto permitiría que la EPS reciba los recursos de manera directa para que pueda incorporarlos con la contrapartida proveniente del contrato firmado con la entidad territorial con destinación para este grupo poblacional y para cubrir los beneficios del plan obligatorio de salud contratado. Si esta opción es factible, se podría utilizar las mismas estrategias de ahorro programado, microcrédito, adherencia de la cotización a un servicio público esencial o pago directo (ver sección 5.2.2), para la financiación del mecanismo de subsidio parcial a la contribución.

n Recursos del régimen subsidiado

El 66,67% de los recursos de subsidio, en esta alternativa, se aplicaría bajo el esquema actual de financiación del régimen subsidiado. En esta campo, se debe especificar que los contratos entre los entes territoriales y las EPS escogidas hagan referencia a esta población, al monto de los recursos que aportan los usuarios y a los beneficios a que tendrían derecho en el marco del plan de beneficios del régimen contributivo.

n Afiliación

En términos generales, la afiliación para esta población se adelantaría de acuerdo con la normatividad existente para el régimen subsidiado; sin embargo dicha alternativa requiere algunos ajustes en término de los beneficios y la red prestadora de servicios ya que si bien se contrata como régimen subsidiado, sus beneficios serían de POS contributivo, y la red prestadora debe tener la capacidad resolutiva para estos servicios adicionales. Al igual que en la alternativa de subsidio a la cotización, al momento de diligenciar el formulario de afiliación se deberá realizar la encuesta de capacidad de contribución para consolidar la línea base. El asegurador reportará los nuevos afiliados a la entidad encargada.

n Gestión del aseguramiento

La gestión del aseguramiento implica los mismos procesos que hoy se realizan en la operación del régimen subsidiado y también en este caso, se deberá incorporar en su proceso de recolección y suministro de información sobre uso y gasto en salud de la población beneficiaria.

n Seguimiento a las características socioeconómicas de los beneficiarios.

El seguimiento a las características socioeconómicas de los beneficiarios en este esquema, implica las mismas actividades descritas para el subsidio a la cotización.

77


5.4 mAtriz compArAtivA de lAs AlternAtivAs de suBsidio

Para comparar los efectos positivos y negativos de las dos alternativas la tabla 66 presenta la matriz.

5.5 efectos mAcroeconómicos

En el presente apartado se analizan los efectos macroeconómicos de las dos alternativas de subsidio parcial diseñadas para la población de nivel 3 de Sisben, y que al interior de este nivel hayan sido ubicados en los quintiles 2, 3 y 4, dado que tiene alguna capacidad de pago y no se consideran evasores de seguridad social.

Con la alternativa de subsidio a la cotización, se estima que el esfuerzo macroeconómico por fuentes que se presenta en la tabla 68, para afiliar 2.051.989 personas durante 2008, sería el siguien

te: la población aportaría $150,2 mil millones, la subcuenta de solidaridad del Fosyga realizaría un aporte de $300,4 mil millones y por compensación se generaría una financiación de $453,8 millones. El costo total sería de $904,4 mil millones. La población podría contribuir con el 16,6% del costo de afiliación, mientras las subcuentas de solidaridad y compensación financiarían el 33,2% y 50,2% respectivamente.

Con la alternativa de subsidio a la UPC, la población haría un esfuerzo mayor que en el subsidio a la cotización, equivalente al 31,8% de la financiación requerida. Con este esquema (tabla 69), la población tendría que aportar $287,8 mil millones. De igual manera, los recursos que deberá aportar el régimen subsidiado ascienden a $616,5 mil millones, lo que corresponde al 68,2% y define un esfuerzo mucho mayor que el que se realiza en el esquema de subsidio a la contribución.

Matriz de alternativas de subsidioTABlA 66

Subsidio a la cotización Subsidio a la UPC

Identificación de los usuarios Igual para las dos alternativas Igual para las dos alternativas

Financiación de la alternativa • La contribución de la población es menor si cuenta con un grupo de beneficiarios.

• La financiación con recursos del presupuesto general de la nación es menor.

• La subcuenta de compensación contribuye en la financiación de la estrategia.

• Una densidad familiar alta y una densidad sala-rian baja en los potenciales participantes podría generar déficit en la operación

• La contribución de la población es mayor si cuenta con un grupo de beneficiarios.

• La financiación con recursos del presupuesto general de la nación es mayor.

• La subcuenta de compensación no contribuye a la equidad del financiamiento.

• No afecta la subcuenta de compensación.• Hay cofinanciación por parte de las entidades

territoriales.

Afiliación • Afiliación colectiva por grupo familiar.• El mecanismo contractual de la afiliación

se desarrolla entre el usuario y la EPS.• El flujo de recursos es más rápido.

• Afiliación individual por la estructura de afiliación del régimen subsidiado.

• El mecanismo contractual se realiza en-tre la entidad territorial y la EPS.

• El flujo de lo recursos tiene un comportamiento histórico con retrasos importantes.

Gestión del aseguramiento • La entidad territorial no ejerce vigilancia sobre la operación del régimen contributivo.

• La entidad territorial ejerce interventoría sobre la operación del régimen subsidiado.

• Existe una institucionalización de la participación comunitaria y control social.

Seguimiento a las características socioeconómicas de los beneficiarios

• Igual para las dos alternativas. • Igual para las dos alternativas.



Esto hace que se reduzcan los incentivos para la población objeto y disminuya la posibilidad de la afiliación de los trabajadores independientes.

Otro escenario sería que a través de los subsidios de demanda se asigne al valor de la unidad de pago por capitación subsidiada más el 66,67% del diferencial de los valores entre la UPC contributi

Impacto macroeconómico con subsidio a la UPC 2008TABlA 68

Fuente: Estimaciones de Cendex en miles de pesos.

Quintiles Población estimada Sisben 3

Gasto esperado persona año según UPC contributiva Gasto esperado Aportes año Resultado

2 584.437 450.687 263.398.093.924 81.969.674.240 181.428.419.684

3 707.095 442.792 313.096.126.755 99.173.094.545 213.923.032.210

4 760.457 431.151 327.871.603.340 106.657.249.944 221.214.353.396

Totales 2.051.989 287.800.018.729 616.565.805.289

va y la UPC subsidiada, la población aportaría el 33,33% sobre el valor de esta diferencia (tabla 69).

Este esquema daría como resultado que la financiación proveniente de las familias sería del 12,3% de las UPC, equivalente a $110,8 mil millones y la subcuenta de solidaridad aportaría el 87,7% correspondiente a $793,6 mil millones.

Impacto macroeconómico con aportes a valor diferencial entre las unidades de pago por capitación contributiva y subsidiada

TABlA 69

QuintilesPoblación estimada Sisben 3

Gasto esperado

Aportes por UPCS (subsidio a demanda actual)

Diferencial de UPCC y UPCS

Aportes año de las familias

(33,33%)

Aporte adicional subsidio

(66,67%)

Aportes totales solidaridad

2 584.437 263.398.093.924 162.897.905.715 100.500.188.208 33.496.712.730 67.003.475.479 229.901.381.194

3 707.095 313.096.126.755 197.086.173.081 116.009.953.674 38.666.117.559 77.343.836.114 274.430.009.195

4 760.457 327.871.603.340 211.959.396.035 115.912.207.305 38.633.538.695 77.278.668.610 289.238.064.645

Totales 2.051.989 110.796.368.984 221.625.980.203 793.569.455.035


Impacto macroeconómico con subsidio a la cotización 2008TABlA 67


QuintilesPoblación estimada Sisben 3

Cotizantes


micropool años ley 1122

(aporte de la población)

66,67% de subsidio

mínima micropool año ley 1122

Cotizaciones año

Egresos por UPC

Resultado para la subcuenta compensación y solidaridad (if)

2 584.437 206.587 45.872.874.413 91.759.512.064 137.632.386.477 263.398.093.923,95 125.765.707.447

3 707.095 234.042 51.969.412.794 103.954.417.971 155.923.830.764 313.096.126.754,85 157.172.295.991

4 760.457 235.696 52.336.653.113 104.689.008.793 157.025.661.906 327.871.603.339,88 170.845.941.434

Totales 2.051.989 676.325 150.178.940.320 300.402.938.828 450.581.879.147 904.365.824.019 453.783.944.872

79

ConClusiones

egún datos del Departamento Nacional de Planeación, para 2006 el país tenía 3.216.120 personas pertenecientes al nivel 3 de Sisben que no se encontraban afiliadas al SGSSS. Entre esta población había personas no asalariadas (em-

pleados domésticos y jornaleros), o profesionales independientes sin capacidad de pago, no pensionados y no jubilados. De esta población, un grupo importante no tiene capacidad de contribuir con el total de los recursos necesarios para acceder a la afiliación en el régimen contributivo pero sí podría aportar una parte para su aseguramiento en salud.

Con este proyecto, se diseñaron dos esquemas de subsidio para dar respuesta a esta población del Sisben 3, no cubierta por SGSSS, sin capacidad de pago pleno del seguro, pero cuyas condiciones, definidas en la investigación, le permiten hacer un aporte. Las alternativas se encuentran entre el aseguramiento con subsidio a la cotización, con operación régimen contributivo o el aseguramiento con subsidio a la UPC con operación régimen subsidiado.

Las diferencias fundamentales de los esquemas propuestos frente al subsidio parcial vigente, son la cofinanciación de la cotización o las UPCS, según sea el caso, para dar acceso a un plan de beneficios similar al de régimen contributivo.

La recomendación del equipo técnico, en ambos casos, es realizar una prueba piloto de mínimo un año de duración, con el objetivo de aclarar los vacíos que se generen en cada una de las operaciones en prueba, mostrar evidencia sobre la factibilidad técnica y política de esta estrategia de afiliación, ajustar el esquema e identificar factores críticos en la implementación; idealmente, esta prueba se debe desarro-llar en cuatro territorios para que se dé en diferentes contextos y arroje mayores elementos de juicio para su ajuste previo a su extensión como política pública del orden nacional; la participación de los entes territoriales y los aseguradores en el proceso deberá ser voluntaria y ampararse en un acuerdo expedido por la autoridad competente, que especifique los procesos excepcionales, la reglamentación especial y los compromisos adquiridos para el desarrollo del proyecto y debe existir una que permita la operación de las entidades territorales y aseguradoras, en el marco de una experiencia piloto.

Para las dos alternativas, se han definido las premisas para el manejo de los factores críticos y los procesos involucrados en la operación y la prueba piloto. Entre estas

s



definiciones se encuentran: la preparación de los operativos, la concertación de alianzas bancarias, la identificación de los territorios de operación, la sensibilización sobre la estrategia a los funcionarios de los entes territoriales y operadores del seguro, la selección de la oferta aseguradora, la identificación y selección de la población beneficiaria en los territorios con la promoción del modelo en las zonas de interés, la aplicación de la encuesta Sisben por demanda, y un instrumento para la presunción de ingresos de la población, los mecanismos para el acceso a créditos, el mercadeo y la afiliación, la gestión de aseguramiento, el seguimiento a las características socioeconómicas de los beneficiarios y el esquema de financiamiento.

A continuación se describen los aspectos relevantes de cada una de las alternativas con sus ventajas y desventajas:

El “Aseguramiento con subsidio a la contribución (a la cotización)” –con operación de régimen contributivo– es en esencia el subsidio otorgado a una persona para completar su cotización al sistema de salud, que le da el derecho al plan obligatorio de salud del régimen contributivo para él y su grupo familiar.

Las principales ventajas de esta opción son:No se requieren ajustes normativos de fondo, dado que sigue los lineamientos y

normas de operación del régimen contributivo.Aproxima las operaciones del régimen contributivo y subsidiado.La contribución y afiliación es del “grupo familiar del SGSSS”.Otorga derechos de POS contributivo.La UPC se ajusta por riesgo.Es una operación que “impulsa” a las personas a la progresividad.Se aplica el principio de solidaridad del sistema de salud y sus mecanismos.

Las principales dificultades son:No se conoce el impacto real sobre la subcuenta de compensación.Se limita la operación a EPS de régimen contributivo o implica ajustes en las com-

petencias y marco jurídico de la operación de las EPS del régimen subsidiado.Puede no haber incentivos en el municipio para “motivar” esta afiliación.Requiere la aplicación de la encuesta Sisben por demanda.

Los principales elementos a observar son:De las aseguradoras: la capacidad de afiliación, aplicación del modelo de presun-

ción de ingresos a la población, y la capacidad de recaudo.De los afiliados: las alteraciones y modificaciones en las características socioeco-

nómicas del beneficiario: la capacidad y comportamiento de pago de los afiliados, los patrones de uso y gasto, la percepción del riesgo en salud y los diferenciales del servicio.

El “aseguramiento con subsidio a la unidad de pago por capitación, UPC” –con operación régimen subsidiado– es el subsidio otorgado a cada beneficiario paracom-pletar el valor de la UPC y hacer efetivo su derecho al plan obligatorio de salud del régimen contributivo para cada uno de los cotizantes.

81

Conclusiones

Las principales ventajas son:Experiencia y conocimiento acumulado por los operadores (EPS de régimen

subsidiado) de los territorios.Desarrollo importante para los operadores del régimen subsidiado.No afecta la subcuenta de compensación.

Las principales dificultades son:Se debe desarrollar competencias en las EPS de régimen subsidiado en particular,

para realizar los procesos de recaudo y administrar estos recursos.Se debe pagar la contribución por cada afiliado.Requiere la aplicación de la encuesta Sisben por demanda.No se aplica el principio de solidaridad del sistema de salud.

Los principales elementos a observar son los siguientes:De los afiliados: las alteraciones y modificaciones en las características socioeco-

nómicas del beneficiario: la capacidad y comportamiento de pago de los afiliados, los patrones de uso y gasto, la percepción del riesgo en salud y los diferenciales del servicio.

De las aseguradoras: capacidad para aplicar el modelo de presunción de ingresos de la población, capacidad de recaudo y administración de un POS de régimen contributivo.

De los municipios: incentivos para implementar la estrategia, capacidad e incen-tivos para celebrar y hacer seguimiento a los contratos.

Los resultados y sistematización de la prueba piloto permitirían generar una reco-mendación final con más elementos de juicio válidos y evidencia sobre la factibilidad técnica y política de desarrollar el subsidio parcial en los diferentes contextos terri-toriales e identificar los puntos críticos para una política de estas características. A partir de esta evidencia y de la discusión con los diferentes actores que participen durante el piloto, se podrá seleccionar, ajustar y consolidar la estrategia para que resulte viable desde lo técnico y lo político.

Por último, la prueba piloto permitirá identificar las brechas en la normatividad y en los modelos de gestión, con lo cual podrá construir senderos estratégicos tendientes a una operación eficiente.

83

Arrow, K.J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of health care. American Economics Review, (53), 941-973.

Barón, G. (2007). Cuentas de salud de Colombia 1993-2003. Minprotección, PARS. Bogotá.

Bernoulli, D. (1954). Exposition of a new theory of measurement of risk. Louise Sommer (trans.) Econometrica, (22), 23-36.

Departamento Nacional de Planeación. (2006). Caracterización de la población objeto de subsidios parciales del SGSSS (ECV 2003).

Duan, N.; Manning, W.; Morris, C.; Newhouse, J. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126.

Ellis, R.P. (1989). Employee choice of health insurance. The Review of Economics and Statistics, (71), 215–233.

Flórez, C.E.; Acosta, O.L. (2007). Avances y desafíos de la equidad en el sistema de salud colombiano. Fundación Corona, Departamento Nacional de Planeación, Universidad de los Andes, Universidad del Rosario. Bogotá.

Friedman, M.; Savage, L.J. (1948). The Utility Analysis of Choices Involving Risk. Journal of Political Economy, 66(4), 279-304

Garavito, L.; Ruiz, F. (2007). Effects of regulation of market concentration in the subsidized insurance in Colombia. 6th IHEA World Congress. Copenhague.

Giedion U. (2008). Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización, protección financiera y estado de salud. Primer Congreso Acoes. Bogotá.

Kahneman, D.; Tversky, A. (1979). Prospect theory: An analysis of decision under risk. Econometrica, (47), 263-91.

Londoño, J. L.; Frenk, J. (1997). Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. Observatorio de la Salud, Necesi-dades, Servicios, Políticas. Economía y Salud, Funsalud. Primera edición, México D.F.

Newhouse, J.P.; The Insurance Experiment Group (1996). Free for all? Lessons from the RAND health insurance experiment. Harvard University Press: Cambridge, MA.

Normand, C. (1999). Using social health insurance to meet policy goals. Social Science and Medicine, (48), 865–869.

Nyman, J. (2003). The Theory of Demand for Health Insurance. Stanford University Press.

O’Meara, G.; Ruiz, F.; Amaya, J.L. (2003). Impacto del aseguramiento sobre uso y gasto en salud en Colombia. CEJA. Bogotá.

Pauly, M.V. (1968). The Economics of Moral Hazard: Comment. American Economic Review, 58(3), 531-37.

RefeRenCias BiBliográficas



Real Academia Española (1997). Diccionario Escencial de la Real Academia Española. Espasa.

República de Colombia. Ley 100 de 1993, Sistema de Seguridad Social Integral. ECOE Ediciones, Bogotá, pp. 2-3.

República de Colombia, Ley 1122 de 2007.

República de Colombia (2008). Sentencia T-760. Corte Constitucional. Bogotá

República de Colombia (1956). Decreto 753. Bogotá.

Rodríguez, J.; Ruiz, F.; Peñaloza, E.: Eslava, J.; Gómez, L.C.; Sánchez; H., Amaya, J.L.; Arenas, R.; Botiva, Y. (2008). Encuesta Nacional de Salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá.

Ruiz, F.; Ayala, U.; Acosta, O.L.; Matallana, M.A.; Jurado, C.; Camacho, S. (2001). Los recursos humanos de salud en Colombia: balance, competencias y prospectiva. Centro Editorial Javeriano. Ceja. Bogotá.

Ruiz, F.; Amaya, L.; Venegas, S. (2007). Progressive segmented health insurance: Colombian health reform and access to Health services. Health Economics. Health Economics, (16), 3–18, Publicado 23 de agosto de 2006 en Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/hec.1147.

Yepes, F. (1990). La salud en Colombia. Tomo II. Ministerio de Salud - DNP, Estudio Secto-rial de Salud. Bogotá.

Yip, W.; Berman P., (2001). Targeted health insurance in a low income country and its impact on access and equity in access: Egypt’s school health insurance. Health Economics, 10, 207-220.

85

utilidad espeRada según ámbito teRRitoRialanexo 1

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen contributivo. Bogotá

ANEXO1.A

Quintil Utilidad esperada (UE) DifGasto (GastoNVCCP - GastoCA) Utilidad final 2008

Quintil ingreso Valor efecto acceso Valor efecto ingreso Utilidad indexada 2008

2 62.126 -274.372 -212.2473 3.941 366.452 370.3934 8.692 291.429 300.1215 25.561 176.758 202.319

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen contributivo. Campoalegre

ANEXO1.C



2 12.224 -22.766 -10.5433 11.023 112.223 123.2464 18.966 51.763 70.7295 8.543 429.951 438.493

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen contributivo. Palermo

ANEXO1.D



2 5.000 11.364 16.3633 818 140.288 141.1054 4.617 112.443 117.0615 14.248 -91.988 -77.740

Variación equivalente para afiliación del no vinculado con capacidad de pago al régimen contributivo. Manizales

ANEXO1.B



2 10.108 -22.559 -12.4513 5.296 231.576 236.8724 9.676 201.461 211.1375 31.178 206.445 237.623



Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago al régimen subsidiado. Bogotá

ANEXO1.E

Quintil Utilidad esperada (UE) DifGasto (GastoNVSCP - GastoS) Utilidad final 2008


1 15.878 85.936 101.814

2 5.891 286.872 292.764

Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago al régimen subsidiado. Manizales

ANEXO1.F



1 9.641 233.152 242.794

2 3.730 209.289 213.019

Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago al régimen subsidiado. Campoalegre

ANEXO1.G



1 10.467 170.898 181.365

2 24.527 48.366 72.893

Variación equivalente para afiliación del no vinculado sin capacidad de pago al régimen subsidiado. Palermo

ANEXO1.H



1 7.248 39.792 47.040

2 5.309 215.765 221.074

87

anexo téCniCoanexo 2

Concentración de población por micropool según aseguramiento

Promedio de personas mes por micropool según su condición de aseguramientopersonas x condición de aseguramiento del micropool (mes)

# de micropooles según condición de aseguramiento (mes)

Promedio de personas mes por micropool según tipo de aseguramientopersonas x micropool (mes)

# de micropooles (mes)

Concentración de riesgo esperado por micropool

Promedio del riesgo total por micropool año según tipo de aseguramientoRiesgo total x del micropool (año)

# de micropooles (año)

Uso global de servicios según aseguramiento

Uso promedio mes por micropool según condición de aseguramiento uso x condición de aseguramiento del micropool (mes)

# de micropooles según condición de aseguramiento (mes)

Uso promedio de servicios al mes por persona según tipo de aseguramientouso x persona (mes)

# de personas (mes)

Uso promedio de servicios al mes por micropool según tipo de aseguramientouso x micropool (mes)


Uso promedio de servicios al año por persona según tipo de aseguramientouso x persona (año)

# de personas (año)

Uso promedio de servicios al año por micropool según tipo de aseguramientouso x micropool (año)




Gasto según aseguramiento Gasto promedio por micropool según condición de aseguramiento

gasto x micropool (mes)


Gasto promedio en servicios al mes por persona según tipo de aseguramientogasto x persona (mes)

# de personas (mes)

Gasto promedio en servicios al mes por micropool según tipo de aseguramiento gasto x micropool (mes)


Gasto promedio de servicios al año por persona según tipo de aseguramiento

gasto x persona (año)

# de personas (año)

Gasto promedio de servicios al año por micropool según tipo de aseguramiento gasto x micropool (año)


Gasto y utilización según riesgo

Uso por unidad de riesgo por año según tipo de aseguramientouso x micropool (año)

Riesgo promedio x micropool (año)

Gasto por unidad de riesgo por año según tipo de aseguramiento gasto x micropool (año)

Riesgo promedio x micropool (año)

Uso y gasto según edad

Promedio de uso de servicios por persona al año según rangos de edad y tipo de aseguramiento

uso x persona año (edad)

# personas año (edad)

Promedio de gasto servicios por persona al año según rangos de edad y tipo de aseguramiento gasto x persona año (edad)

# personas año (edad)

Ingreso (aportes) por micropool según aseguramiento

Ingreso promedio mes por micropool

aporte x micropool mes (aseguramiento)

# micropooles mes (aseguramiento)

89

Ingreso promedio año por micropoolaporte x micropool año (aseguramiento)

# micropooles año (aseguramiento)

Ingreso (aportes) segmentado por definición normativa

Ingreso promedio mes por micropool según SMMLV aporte x micropool mes (SMMLV)

# micropooles mes (SMMLV)

Ingreso promedio año por micropool según SMLVaporte x micropool año (SMMLV)

# micropooles año (SMMLV)

Ingreso (aportes) segmentado según estrato

Ingreso promedio mes por micropool según estrato socioeconómicoaporte x micropool mes (estrato)

# micropooles mes (estrato)

Ingreso promedio año por micropool según estrato socioeconómico

aporte x micropool año (estrato)

# micropooles año (estrato)

Ingreso (aportes) segmentado según quintil de ingreso

Ingreso promedio mes por micropool según quintil de ingreso aporte x micropool mes (quintil)

# micropooles mes (quintil)

Ingreso promedio año por micropool según quintil de ingreso

aporte x micropool año (quintil)

# micropooles año (quintil)

Uso segmentado por tipo de servicio

Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

uso x micropool (mes)

# micropooles (mes)

Uso promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

uso x micropool (año)

# micropooles (año)

Anexo técnicoAnexo 2



Gasto segmentado por tipo de servicio

Gasto promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

gasto tipo x micropool (mes)

# micropooles (mes)

Gasto promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

gasto tipo x micropool (año)

# micropooles (año)

Uso en población usuaria

Uso promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

uso tipo x micropool mes (usuarios)

# micropooles mes (usuarios)

Uso promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

uso tipo x micropool año (usuarios)

# micropooles año (usuarios)

Gasto en población usuaria

Gasto promedio mes por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

gasto tipo x micropool mes (usuarios)

# micropooles mes (usuarios)

Gasto promedio año por micropool por tipo de servicio (ambulatorio, hospitalario y medicamentos) y total

gasto tipo x micropool año (usuarios)

# micropooles año (usuarios)

Estacionalidad del gasto

Gasto promedio en servicios de salud por mes por micropool gasto tipo x micropool mes (aseguramiento)

# micropooles mes (aseguramiento)

Gasto promedio en servicios de salud por mes por quintiles de ingreso

gasto x micropool mes (quintil)

# micropooles mes (quintil)

91

Gasto promedio en servicios de salud por mes por SMMLVgasto x micropool mes (SMMLV)

# micropooles mes (SMMLV)

Gasto promedio en servicios de salud por mes por estrato socioeconómico

gasto x micropool mes (estrato)

# micropooles mes (estrato)

Densidad salarial

ingreso x micropool mes

SMMLV


S: subsidiadoC: contributivoNVSCC: no vinculado sin capacidad de contribuciónNVCCC: no vinculado con capacidad de contribución

Variación equivalente (no vinculado vs. contributivo asegurado)

UtilidadNVCCC = Gasto diferencial+Utilidad esperada

= Gasto Diferencial+[(Utilidad en gasto) x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblaciónNVCCC)]

= GastoNVCCC –GastosCA+ (FusoCA –FusoNVCCC) x GastoCA

UsoCA

x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblaciónNVCCC)

Variación equivalente (no vinculado vs. subsidiado)

UtilidadNVSCC = Gasto diferencial+Utilidad esperada

= Gasto Diferencial+[(Utilidad en gasto) x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblaciónNVSCC)]

= GastoNVSCC –GastoS+ (FusoS –FusoNVSCC) x GastoS

UsoS

x (Ponderador de riesgo x Ponderador poblaciónNVSCC)¡

Capacidad de contribución y subsidio

Gasto esperado no afiliado con capacidad de contribución

(Y x UPC contributivo 2007)

# grupos etáreosgrupos etáreo

=

Y: participación del grupo de edad dentro de la densidad familiar del micropool

Gasto esperado micropool año según UPC contributiva (quintil)= Gasto esperado micropool año según UPC contributiva (quintil) x densidad familiar (quintil)

Costo esperado persona año según UPC subsidiada (quintil)=$227.578




Costo esperado micropool año según UPC subsidiada (quintil)= Costo esperado persona año según UPC subsidiada (quintil) x densidad familiar (quintil)

Gasto esperado no afiliado sin capacidad de contribución

Gasto esperado persona año según UPC subsidiada (quintil)

(Y x UPC subsidiada 2007)

# grupos etáreosgrupo etáreo

=

Y: participación del grupo de edad dentro de la densidad familiar del micropool

Gasto esperado micropool año según UPC subsidiada (quintil)= Gasto esperado micropool año según UPC subsidiada (quintil) x densidad familiar (quintil)

Cálculo del índice base de cotización para afiliación a régimen contributivo

Densidad salarial ajustada por Ley (quintil) = Densidad salarial (quintil) x 40%

IBC ajustado a Ley 1122 (quintil) = SMMLV x densidad salarial ajustada por Ley (quintil)

Cotización mes mínima Ley 1122 (quintil) = IBC mínimo Ley 1122 (quintil) x 12,03%

Cotización año mínima Ley 1122 (quintil) =Cotización mes mínima Ley 1122 (quintil) x 12

Cotización - Gasto = Cotización mes mínima Ley 1122 (quintil) - Gasto esperado por micropool año según UPC contributiva (quintil)

IBC equilibrado = Cotización año mínima Ley 1122 (quintil) - (Cotización-Gasto)

Cálculo contribución y subsidio para el régimen contributivo

32% cotización mínima micropool año Ley 1122= IBC equilibrado * 32%

32% cotización mínima micropool mes Ley 1122=32% cotización mínima micropool año Ley 1122

12

32% cotización mínima persona mes Ley 1122=32% cotización mínima micropool mes Ley 1122

densidad familiar (quintil)

68% subsidio mínimo micropool año Ley 1122= IBC equilibrado * 68%

68% subsidio mínimo micropool mes Ley 1122=68% subsidio mínimo micropool año Ley 1122

12

68% subsidio mínimo persona mes Ley 1122=68% subsidio mínimo micropool mes Ley 1122

densidad familiar (quintil)

Cálculo contribución y subsidio para el régimen subsidiado

Prima por micropool año=UPC subsidiado x densidad familiar

Prima - Gasto por micropool año = Prima por micropool año - Gasto esperado por micropool año según UPC subsidiada

Utilidad esperada ajustada por subsidio parcial por micropool año 2007 = Utilidad esperada por micropool año 2007 - subsidio parcial (subsidio parcial= $90.000)

93

Utilidad esperada por persona año 2007

= Utilidad esperada ajustada por subsidio parcial por micropool año

densidad familiar

Utilidad esperada por persona año 2007= Utilidad esperada por persona año 2007

12

Parámetros del modelo

Ficha técnica modelo de aseguramiento

Utilidad esperada por persona año 2007= UPC subsidiado

12 - Contribución persona mes

Personas mes por quintil de ingreso

Personas mes (quintil)=

Personas mes

quintil

Personas mes (quintil)=


Documentos de trabajo es una serie de

publicaciones de la Fundación Corona, que

hace parte de su estrategia de comunica-

ciones dirigida a divulgar la producción de

conocimiento científico y de saber práctico

en sus campos de acción. El objeto de esta

serie es aportar insumos para calificar

los debates públicos y promover espacios

de discusión, reflexión e intercambio de

planteamientos y experiencias en torno

a problemáticas especificas de interés

para el país.

Este estudio busca incorporar a trabajadores independientes, de cuenta propia o informales, mayoritariamente no profesionales y con alguna capacidad de pago, al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

En esta perspectiva se plantean dos propuestas de subsidio par-cial, que pueden contribuir con el avance de la universalidad y la equidad en el sector y que se rigen por sus políticas, mecanismos y normas vigentes.

Como soporte de las propuestas se exponen una serie de ele-mentos técnicos para ilustrar el debate y orientar la política en este sentido.

El estudio es producto de una iniciativa conjunta de la Funda-ción Corona, Asocajas, Gestar Salud y el Cendex de la Pontificia Universidad Javeriana, en la que se viene trabajando desde 2006 con el apoyo del Departamento Nacional de Planeación, del Ministerio de la Protección Social y de entidades de otros sectores con experiencias útiles en el tema.

· 2011-04-27 · Elsa Victoria Henao corrección de estilo Fernando Carretero diseño y ArmAdA...

Documents

Transcript of · 2011-04-27 · Elsa Victoria Henao corrección de estilo Fernando Carretero diseño y ArmAdA...