Alejandro Miguens UrielCatherina Monteghirfo Núñez

C.S. San José Norte – HUMS 2-II-2012

En nuestra actividad asistencial nos podemos encontrar ante pacientes con clínica buco-dental. Este hecho puede ser de importancia por:

Gravedad variable, de procesos banales a infecciones graves.

No asistencia dental gratuita, que propicia mayor prevalencia poblacional de afecciones de la cavidad oral.

La cavidad oral es un hábitat microbiano heterogéneo y complejo.

Las infecciones odontogénicas constituyen las infecciones más frecuentes de cabeza y cuello. En su progresión pueden tener afectación ósea e incluso drenar hacia la cavidad oral o piel.

Normalmente suelen ser infecciones autolimitadas, pero a veces se produce una diseminación secundaria hacia otras regiones anatómicas.

En los casos más rebeldes, tras tratar la causa primaria con drenajes, se tratan con antibióticos.

Vías de difusión primaria• Absceso vestibular.• Absceso palatino.• Absceso de fosa canina.• Absceso bucal o geniano.• Absceso de localización sinusal.• Absceso sublingual (en su evolución mas grave

puede originar la Angina de Ludwig).• Absceso submandibular/paramandibular.

Vías de difusión secundaria:• Absceso del espacio masetérico/mandibular.• Absceso del espacio pterigomandibular.• Absceso del espacio temporal.• Absceso del espacio parotídeo.• Absceso del espacio faríngeo.• Absceso de espacio prevertebral.• Fascitis cervicofacial necrosante.

Descrita por el Dr. Wilhem Friedric von Ludwig en 1836 como una “Induración gangrenosa de los tejidos conectivos que involucran los músculos de la laringe y el suelo de la boca” .

En la literatura se comenta que fue descrito por un francés, el Dr. Gensoul, 6 años antes que Ludwig, por tanto allí se conoce como Flemón de Gensoul.

Constituye la infección de los tejidos blandos del cuello y suelo de la boca por debajo de la lengua. Causa compromiso de la vía aérea debido a su rápida y silenciosa progresión.

Se caracteriza por una celulitis aguda y agresiva que afecta a los espacios celuloaponeuróticos sublingual y submentoniano sin compromiso de ganglios linfáticos y se localiza en el espacio submandibular.

Según la literatura revisada:• Pico de incidencia entre los 20 y 40 años.• Predominio masculino.• Nivel socio económico medio-bajo. (Véase la

gran relación de los problemas dentales en la etiopatogenia de la Angina de Ludwig y la falta de recursos para recibir la atención necesaria).

En el 90% de los casos es de origen dental y periodontal de los primeros y segundos molares inferiores.

Polimicrobiana:• Estreptococo Viridans.• Estreptococo no hemolítico.• Estafilococos Albus.• Estafilococos Aureus• Espiroquetas.

En un 10 % el origen no es dental:• Sialoadenitis de la glándula submaxilar.• Fractura mandibular abierta.• Laceraciones de tejidos blandos orales.• Heridas en suelo de la boca.• Infecciones orales secundarias.

Cuando la etiología no es infecciosa se ha llegado a nombrar como pseudo-angina de Ludwig.

Los pacientes presentan signos de respuesta inflamatoria sistémica:• Fiebre.• Taquicardia y taquipnea.• Leucocitosis con neutrofilia.

Además síntomas específicos:• Protrusión de la lengua con elevación del suelo

de la boca e induración blanda a la palpación.• Dolor cervical anterior.• Disfagia• Trismo con limitación entre 20 y 30 mm.

Sospecha de compromiso del espacio submandibular y de la vía aérea:• Disnea, con posición de olfateo para maximizar la

entrada de aire a los pulmones• Disfonía, estridor o “voz de papa caliente”.• Uso de los músculos accesorios y mal manejo de

las secreciones (babeo). Además podemos encontrar:

• Desorientación y astenia excesiva.• Rubor cervical con limitación funcional y aumento

de volumen.• Halitosis fétida y otalgia.

Elevación del suelo de la boca

Posición de olfateo

Aumento del volumen cervical

TAC cervical.• Estudio de imagen de elección. Útil para valorar

extensión del proceso infeccioso en los espacios del cuello, para valorar compromiso de vía y de cara a tto. quirúrgico en caso de ser necesario.

Ortopantomografía.• Identificación de diente problema.

Rx Tórax.• Descartar mediastinitis o derrame pleural.

Cultivo microbiológico.• De cara a iniciar antibioterapia adecuada.

Aspectos iniciales en el manejo inicial: • Medidas generales respecto a la vía aérea.• Administración temprana de antibióticos.• Control adecuado del dolor. • Rapidez en el diagnóstico.• Intervención quirúrgica si procede.

Lo primero que debemos considerar. • Hasta un tercio de los pacientes

necesita intubación nasotraqueal. • Si por el edema del suelo de la

boca y el trismo no se puede intubar debe realizarse una traqueotomía o cricotiroidectomía.

• La intubación debe realizarse sin narcóticos, los cuales pueden exacerbar la dificultad respiratoria.

Toma de cultivos e inicio tratamiento antibiótico empírico.

La mayoría de autores recomiendan:• Penicilina G con una dosis en adultos

de 4 a 30 millones de UI/día iv dividida en dosis cada 4-6 horas o en infusión continua; junto a Metronidazol 1gr de carga, seguidos de 500mg cada 6 horas o Clindamicina 400mg a 950mg iv cada 8 horas.

Si no hay respuesta a penicilina:• Novobiocina + Metronidazol o• Cloranfenicol iv en dosis de 500 mg cada 6

horas.

Si el paciente es alérgico a penicilina podemos usar como alternativa Cefalosporinas intravenosas.

La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 - 48 horas de tratamiento antibiótico iv hay mejoría.

En la mayoría de los casos la fuente de infección es diente cariado o cavitado. Su extracción temprana disminuye el tiempo de recuperación y la necesidad de incisión y drenaje.

Es potencialmente mortal. El tratamiento adecuado con antibióticos,

corticoides y si es necesario quirúrgico (necesario en un un 45% a 65% de los casos), curará este proceso en la mayoría de los pacientes.

Antes 50 % de mortalidad, ahora en torno al 4%.

Alrededor del 35% de los afectados requerirá intubación o traqueostomía.

Rara complicación si tratamiento precoz.En su progresión puede afectar:

• La vía aérea.• La arteria carótida.• La vena yugular.• El mediastino.

Con ello puede producirse:• Cierre de las vías respiratorias.• Sepsis, en incluso Shock séptico.

Adecuada higiene bucal, con visitas regulares al odontólogo y tratando precozmente las infecciones bucales o dentales.

Recordar que la patología asociada más frecuente es la diabetes mellitus en un 18.5%.

Caso Clínico

Grado III.“Tumefacción , masa, bulto o nódulo

superficial localizado”.Varón de 47 años. Llamada telefónica desde triaje por

parte de enfermería, comentando que es una odontalgia con masa cervical “rara”.

20 minutos de espera previa a la asistencia en “Ambulantes”.

Tumoración franca en hemifacie derecha, con afectación cervical.

Voz en “papa caliente”.Posición al sentarse con cuello en

hiperextensión.Taquipneico. Intenso olor a tabaco y rancio.

Fumador 20 cig/día y bebedor ocasional. No antecedentes médicos de interés. Dolor y tumefacción de 4 días de evolución,

con empeoramiento progresivo hasta hoy. Lo relaciona con llevar unas semanas

haciéndose “limpiezas” en dentista. Lleva días tomando Clamoxyl (amoxicilina) 750

mg 1/8 h y Flagyl (metronidazol) 250 mg 1/8 h. Sin fiebre termometrada. Disfagia, tanto a líquidos como a sólidos. No sensación disneica.

Ausencia de fiebreTensión arterial 149/98 a 114 p.m. Orientado y colaborador.Exploración bucal:

• Boca séptica: múltiples caries, sarro, halitosis intensa…

• Afectación del suelo de la boca, con intensa y marcada elevación del mismo. Rebasamiento de línea media y retracción posterior de la lengua.

Inicio tratamiento con:• Enantyum iv (dexketoprofeno), Omeprazol 40

mg iv y Fortecortin 4 mg iv (dexametasona).Pruebas complementarias:

• Analítica: bioquímica, hemostasia y hematimetría.

Aviso a adjunto responsable previo a llamada a Maxilofacial, tras visto bueno por su parte, llamada a especialista.

Tras consultar telefónicamente con Maxilofacial, se añade:• Colinesterasa en analítica de sangre.• Ortopantomografía urgente.

Maxilofacial valora al paciente en el Box y añade: • TAC Cervical urgente.• Ajuste de tratamiento (antibiótico y analgésico). • Ingreso en C. Oral y Maxilofacial.

Analítica sangre:• 16900 leucos (76.6% neutrófilos), fibrinógeno

derivado 9.6 g/dL.• Colinesterasa en suero en rango (4879 U/L).

Rx Tórax:• Sin hallazgos de interés.

En paciente con clínica compatible con angina de Ludwig.• Rapidez en el inicio de tratamiento.• Control de síntomas, especialmente evitar

compromiso de vía aérea.• Valoración por Maxilofacial y posterior

tratamiento si procede. Pensar en la angina de Ludwig, es

potencialmente mortal y puede pasar desapercibida.

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Gracias por su atención