Alejandro Miguens UrielCatherina Monteghirfo Núñez

C.S. San José Norte – HUMS 22-V-2012

(…) el penoso accidente de retención de orina, acompañado de grandes dolores y cólicos nefríticos calculosos, y a sus resultas ha echado muchas arenas y pequeños cálculos petrificados…)

Debe mirarse como habitual esta enfermedad en el referido Caballero, y también por causa próxima debe mirarse lo destemplado y frío de este país, con sus gruesas y pesadas aguas, lo que (…) según entiendo hacen tan frecuentes, repetida y expuesta esta enfermedad, y por ello entiendo le sería conducente hacer elección de país más templado para aquellas estaciones más frías y húmedas del año, pues se ha visto que la estación (…).

La litiasis renal se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario superior .

El cólico nefrítico aparece cuando un cálculo se deposita en el sistema colector del riñón, lo que aumenta la presión intraluminal, estimulando la síntesis y liberación de prostaglandinas que inducen al espasmo del musculo liso de la pared del uréter, activando las terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando dolor.

Dolor repentino que es de gran intensidad, a “oleadas”.

Sales de calcio: oxalato cálcico, fosfato cálcico o ambos, (60–80%) .

Estruvita (5–15%).

Ácido úrico (5–10%).

Cistina (1%).

Otras sustancias (1%).

Prevalencia en hombres (10–20%), en mujeres (3–5%).

Incidencia global en Europa Occidental de 0.5%, con una prevalencia del 5%.

El riesgo se va igualando ¿cambios de estilo de vida?

En la mayoría de cólicos nefríticos, no se identifica la causa, ni hay enfermedad de base.

La presencia de factores de riesgo aumenta el riesgo de recurrencias, que son cercanas al 50%.

Sexo masculino, Hº familiar de litiasis renal, obesidad y síndrome metabólico. Enfermedades metabólicas primarias como la hipercalciuria, hiperoricusuria,

hipocitraturia, hiperoxaliuria y cistinuria. Hipercalcemia de cualquier etiología: hiperparatiroidismo, neoplasia,

sarcoidosis e inmovilización prolongada. Enfermedades intestinales: enfermedad de Crohn, abuso de laxantes, bypass

yeyuno-ileal. Depleción crónica de volumen: ingesta inadecuada de líquidos o exceso de

pérdida (véase climas cálidos). Acidosis tubular renal tipo I. Infecciones urinarias recurrentes. Gota. Anormalidades anatómicas urológicas que faciliten el éstasis de la orina:

riñón en herradura, estenosis ureteral, obstrucción de la unión pieloureteral, ureterocele, divertículo caliceal, quiste caliceal y esctasia tubular (riñón en esponja), riñón único, cirugía renal previa.

Fármacos: diuréticos de asa, antiácidos, acetazolamida, indinavir, corticoesteroides, teofilina, AAS, alopurinol y vitaminas C y D.

La depleción de volumen, por ejemplo en casos de deshidratación franca.

Aumento de ingesta de proteínas. Últimamente se han descrito casos de cólicos nefríticos con ciertas dietas hiperproteicas.

El dolor típico del cólico renal es de inicio brusco, unilateral y muy intenso, a “oleadas”.

Se localiza en fosa lumbar y se irradia característicamente por el trayecto ureteral hasta genitales externos e incluso cara interna de muslo.

Si la litiasis está en la pelvis renal, el dolor puede ser de bajo grado o intermitente.

Hasta en un 25% de los pacientes el cuadro se presenta con dolores atípicos: dolor abdominal difuso, espasmos o calambres.

Se considera que el dolor es por un cólico nefrítico cuando el dolor abdominal es de inicio agudo y de menos de 12 horas de evolución.

El dolor no mejora con el reposo ni con cambios posturales.

Náuseas y vómitos muy frecuentes, su ausencia debería hacernos dudar del diagnóstico.

Polaquiuria, disuria, urgencia miccional y tenesmo suelen aparecer cuando la litiasis entra en el uréter.

La clínica es clave y una buena anamnesis es diagnóstica.

La exploración abdominal nos permite localizar la zona de mayor hipersensibilidad lumbar (puño percusión positiva) y diferenciarlo de otras entidades.

Medir las constantes vitales para excluir signos de shock o de infección sistémica.

Nos podemos ayudar de las siguientes exploraciones complementarias:• Tira reactiva y/o análisis de orina: Hematuria, ausente en un 14.5%. La presencia de leucocitos o nitritos nos indicará infección.

• Análisis de sangre: No estaría indicado en el periodo agudo ya que incluso con

una función renal dentro de la normalidad no se descarta obstrucción.

Si dudas diagnósticas con un proceso infeccioso si estaría indicado.

• Pruebas de imagen. Se recomienda realizar estudios radiológicos en caso de complicaciones del episodio agudo. En la radiografía solo se verá litiasis en el caso de ser litiasis

radiopacas. También podremos ver las piedras en haciendo uso de

ultrasonidos (ECO). Urografía intravenosa. La prueba “gold estándar“. TAC. La prueba más sensible (rara vez se hace).

Pielonefritis. Salpingitis o embarazo ectópico. Ruptura de aneurisma abdominal. Patología intestinal como diverticulitis,

apendicitis, isquemia intestinal u obstrucción intestinal.

Isquemia miocárdica aguda. Dolor músculo esquelético. Cólico biliar.

Sólo se hará en caso de cólicos de repetición o complicados, por parte de urología y a posteriori.• Análisis mineralógico del cálculo expulsado.• Análisis completo de la primera orina de la

mañana.• Cultivo. • Orina de 24 horas. • Análisis sanguíneo. • Diagnóstico por imagen.

AINEs. Se recomienda usar Diclofenaco (Voltaren®) 75mg IM. También podemos usar (Enantyum®).

El Ketorolaco (Droal®) 30 mg IM ha demostrado ser igual de efectivo que el Diclofenaco.

El Metamizol (Nolotil®) IM no ha demostrado ser mejor que el Diclofenaco.

No se recomienda usar opiáceos, por la mayor probabilidad de vómitos.

Tamsulosina (Omnic Ocas®) 0,4 mg al día durante 4 semanas. • Disminuye intensidad y duración del cólico y es útil para

la expulsión de cálculos ureterales yuxtavesicales El calor local con una esterilla eléctrica a 42ºC

parece ser efectivo en la disminución del dolor y las náuseas.

Ingesta hídrica. Con la finalidad de acelerar el paso del cálculo y mejorar síntomas. Escasas evidencias sobre su efectividad.

< 5 mm, tratamiento conservador con vigilancia. Expulsión espontánea antes de 4 semanas.

5-10 mm, se expulsan espontáneamente en el 50% de las veces. Vigilar complicaciones si no expulsión.

>10 mm no se expulsarán espontáneamente y requerirán de actuación por parte del especialista.

Dolor incoercible, rebelde al tratamiento analgésico, sin efecto tras una hora.

Náuseas rebeldes pese a tratamiento antiemético y analgésico.

Fiebre, infección o anuria. Enfermedades debilitantes o comorbilidades

mayores. Edad superior a 60 años. Embarazadas. Riñón único funcionante o trasplantados renales. Imposibilidad de dar AINEs.

Cuando la litiasis sea >10 mm ó >5 mm con intolerancia al dolor o múltiples visitas a urgencias. • Las opciones de tratamiento serán: litotricia o

nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia.

Dolor persistente por cálculo que no se haya expulsado después de 2-4 semanas de observación.

Existe cierta controversia respecto a la recomendación de ingesta abundante de agua.

Últimos estudios recomiendan:• Dieta normocálcica (mejor que una baja en

calcio) y baja en proteínas y sal.• Abundante líquido. • Suplementos de K y Mg y dietas restrictivas de

Vit C. Un IMC <25 y tener más de 60 años sería un

factor protector.

Varón de 27 años que acude a urgencias por dolor abdominal tipo cólico en fosa renal derecha.

AP: Cólico nefrítico hace 4 y 2 años.El paciente refiere que hace 2 días, se

despertó por un dolor tipo cólico que le recordaba a los cólicos renales sufridos en el pasado.

Afebril y normotenso.

Por su cuenta el paciente inició tratamiento con Ibuprofeno y Nolotil alterno, requiriendo de rescate Enantyum intramuscular, que se auto-administró.

El paciente refiere que ha ingerido menos agua de la habitual.

El dolor cedía parcialmente, pero al tercer día, al continuar la sintomatología el paciente decide acudir a urgencias.

Paciente se encuentra consciente y orientado, normohidratado, con palidez cutánea y eupneico.

AC: rítmico sin soplos ni extratonos a 70 lpm.

AP: normoventilación en todos los campos.ABD: peristaltismo conservado, blando y

depresible, sin palparse masas ni megalias. Doloroso a la palpación a la palpación a nivel de vadío derecho, con sucusión renal derecha muy positiva.

A la espera de pruebas complementarias:• Análisis sangre y orina.• Eco abdominal• Rx Tórax• Rx Abdominal.

Se le administra al paciente:• Nolotil iv.• Omeprazol iv• Suero fisiológico 500 cc a pasar en dos horas.

En analítica de sangre:• Creatinina de 1.47 y urea de 34.• FGR estimado de 60• EAB, coagulación, ionograma sin alteraciones y

en el hemograma una leve eosinofilia. • Marcadores de infección/inflamación que

resultaron negativos (PCR 2.38 y calcitonina 0.1).Analítica de orina

• 1-3 leucos y 1-3 hematíes por campo x 400 aumentos.

• Nitritos -.

Debido a persistencia de clínica y resultados, se habla con urólogo de guardia, el cual recomienda el siguiente tratamiento:

• Tamsulosina (Omnic Ocas®), 1 comprimido al día hasta cese de síntomas.

• Deflazacort (Zamene®) 30 mg, ½ comprimido cada 24 h durante 7 días.

• Paracetamol 1 g cada 4 horas alternando con Nolotil.• En caso de continuar con dolor, de rescate tomará Adolonta +

Primperan.• Omeprazol 20 mg, un comprimido en desayuno mientras tome

antiinflamatorios.• Beber abundante líquido, más de 3 litros de agua al día.

Se avisa al paciente que en caso de que el dolor no cediera en 3-5 días o no expulsión de cálculo renal se citará para realización de urografía intravenosa urgente.

El paciente refiere al día siguiente la expulsión de un cálculo renal, que recoge.

Pero ante la persistencia de los síntomas, a los 5 días de su visita a urgencias el paciente acude a radiología a hacerse la urografía intravenosa.

En Rx abdominal previa a la urografía, no se veían alteraciones, no vislumbrándose calculo alguno.

El paciente continuó con molestias unos días más y finalmente éstas desaparecieron espontáneamente.

El paciente un mes después se encuentra asintomático, a la espera de cita con el urólogo y del resultado del análisis del cálculo expulsado y recogido.

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Gracias por su atención