LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL EN ADULTO

Mª Isabel Liceras Fuster

C.S. San José Centro

A PROPOSITO DE UN CASO ELONGACIÓN DEL

PLEXO BRAQUIAL

ELONGACIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL

• Mujer de 54 años sin alergias conocidas• Antecedentes: Hipotiroidismo,

sobrepeso, Asma• Trabaja en Centro de Salud• Al entrar en la consulta sufre un traspié

y para evitar caída se sujeta a la pila del lavabo con la mano derecha cayéndose sobre las rodillas y sufriendo un abducción forzada del hombro.

• Tras la caída se da parte a la MAZ por accidente laboral

• En ese momento no se encuentra patología.

• Al cabo de dos semanas comienza con dolor importante en el hombro derecho y en tercio superior del brazo derecho

• Se le realiza una RMN en la que no se localiza patología

• Comienza rehabilitación y ante la mala evolución tras tres semanas de RH se le realiza un EMG ( al mes y medio de la caída) en el que se detectan alteraciones por afectación nerviosa de los dos tercios distales del plexo braquial comprometiendo el n. radial y n. mediano.

• Se observa atrofia de la eminencia tenar e hipotenar y perdida de fuerza y funciones de la mano.

• En una segunda RMN dirigida al plexo braquial se detecta alteraciones de los 3 fascículos secundarios del plexo braquial.

• Presenta dolores importantes resistentes a analgésicos y AINES y comienza Tto con lyrica y duloxetina mas analgésico y AINES teniendo que dejar Lyrica por mala tolerancia.

• Tras cuatro meses actualmente esta en tto en rehabilitación evitando estiramientos de la articulación; han aumentado las atrofias musculares.

• La evolución se espera de recuperación en más de 12 meses y el mayor problema es el control del dolor.

LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL EN ADULTOS

ANATOMIA• El plexo braquial está formado por los

ramos anteriores de los nervios espinales de C5, C6, C7, C8 y parte de T1. En su trayecto se distinguen dos regiones: - Nivel supraclavicular, donde las fibras se distribuyen formando tres troncos primarios:

El tronco superior (C5 y C6) El tronco medio (C7) El tronco inferior (C8 y T1)

ANATOMIA

• Nivel infraclavicular, donde cada tronco se separa en una división anterior y otra posterior, que se reorganizan para formar los tres troncos secundarios, fascículos o cuerdas:

Fascículo o cuerda lateral Fascículo o cuerda medial

Fascículo o cuerda posterior

ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

Entre las causas más frecuentes de lesión del plexo braquial se encuentran:

Traumática Compresión o Atrapamiento Plexopatia Braquial Connatal Patología Vascular

ETIOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

Cirugía Torácica Por Posición Mantenida Tumoral Infecciones Idiopática Tóxicos/Fármacos Autoinmune/Inflamatorio Idiopática

TRAUMÁTICA:

Es la causa más frecuente de lesión del plexo braquial, ya que es particularmente vulnerable por la localización anatómica a nivel del hombro.

Las lesiones supraclaviculares son las más frecuentes y más graves, y comportan una peor evolución

Distinguimos entre traumatismo directo como fractura/luxación de hombro, fractura de clavícula y de primera costilla.

El traumatismo directo puede ser abierto o cerrado.

El traumatismo cerrado incluye mecanismos como la avulsión, tracción, compresión o estiramiento.

Este último es el más frecuente, y es el típico de los accidentes de moto o accidentes deportivos que supongan una abducción forzada de hombro

COMPRESIÓN O ATRAPAMIENTO

Puede desencadenarse con un curso clínico subagudo por presión exógena crónica, como cargar paquetes pesados sobre los hombros de forma prolongada (mochilas, pesas, etc.), o por compresión en correderas anatómicas: costilla cervical o espacio costo-clavicular anormalmente estrecho.

Dentro de las causadas por este mecanismo etiopatogénico se describe el síndrome del desfiladero torácico con compromiso puramente vascular (arteria y vena subclavia), con dolor, edema, cianosis y pérdida del pulso radial con la abducción por encima de los 90º.

Este síndrome compromiso exclusivamente nervioso es excepcional, siendo más frecuente mixto, lo que implica compromiso subagudo de tronco inferior de plexo braquial, asociado a signos de compromiso vascular.

Existe un predominio en el sexo femenino, con una edad media de debut a los 32 años.

El síntoma inicial suele ser el dolor, irradiado por el borde interno del antebrazo y mano, acompañado de parestesias de igual distribución, asociado o no a debilidad y atrofia en musculatura intrínseca de la mano.

PLEXOPATIA BRAQUIAL CONNATAL

• Tanto por desproporción pélvica, como por lesión directa al aplicar un fórceps.

• La lesión puede ser total, aunque con más frecuencia es parcial.

• La mayoría se recuperan espontáneamente, pero algunos persisten con déficits definitivos.

PATOLOGÍA VASCULAR

• Por compromiso de espacio si se desarrolla un hematoma o pseudoaneurisma del paquete vascular cervical.

• También se ha descrito como complicaciones de procedimientos invasivos como canalización venosa para vía central o angiografía

CIRUGÍA TORÁCICA

Como reducción mamaria Simpatectomía

Cirugía de lesiones intratorácicas

POR POSICIÓN MANTENIDA

• Dada la superficialidad del paquete nervioso es especialmente susceptible y puede lesionarse por compresión directa en cirugías prologadas, intoxicación por alcohol o drogas y coma.

• También está descrito este mecanismo en pacientes con polineuropatía por susceptibilidad a la presión, con episodios de plexopatía braquial recurrente

TUMORAL En la que distinguimos cinco mecanismos:

En tumores primarios de plexo. En neoplasias próximales como en el

ápex pulmonar (Pancoast). Por infiltración directa, y con más

frecuencia. En enfermedad metastásica. Secundario a tratamiento radioterápico

• A menudo se plantea dificultad en el diagnóstico diferencial.

• A favor del origen metastático está una lesión dolorosa de tronco con síndrome de Horner asociado.

• Mientras que una afectación indolora de tronco superior, con linfedema, y hallazgos en EMG de descargas mioquímicas apunta a una plexopatía por radiación.

INFECCIONES

Las más frecuentes:La lepra La tuberculosisLa enfermedad de Lyme VIH Familia herpes

TÓXICOS/FÁRMACOS

Entre los más frecuentes:• Quimioterápicos, • Antibióticos:

– Isoniacida –Metronidazol

• Tóxicos como la heroína.

AUTOINMUNE/INFLAMATORIO

• En el seno de conectivopatías como el Lupus eritematoso sistémico, o de otras enfermedades autoinmunes con afectación exclusivamente de sistema nervioso periférico como la polineuropatía desmielinizante cronica (CIDP) o la neuropatía por bloqueos de la conducción.

IDIOPÁTICA

Neuralgia Amiotrófica o Síndrome de Parsonage Turner:

Plexitis idiopática o seguida de infección viral, inmunización o cirugía reciente, con afectación predominantemente de nervios axilar, supraescapular, musculocutáneo y torácico largo.

IDIOPÁTICA• También se ha descrito una forma

hereditaria, con patrón autosómico dominante, que cursa con episodios recurrentes de plexopatía braquial.

Se caracteriza por dolor intenso a nivel de hombro irradiado a brazo.

El dolor suele ser refractario a terapia analgésica convencional, resolviéndose espontáneamente en días, desarrollando una paresia braquial de predominio proximal con importante amiotrofia de la musculatura afecta

CLASIFICACIÓNA. TIPOS ANATOMOPATOLÓGICOS:

1. AVULSIÓN RADICULAR O LESIÓN PREGANGLIONAR

2. LESIÓN POSTGANGLIONAR

B. TIPOS DE LESIÓN

1. SUPRACLAVICULARES. Superiores (Erb Duchenne).

Medias (Remack).

Inferiores (Déjerine Klumpke).

Totales.

2. RETROCLAVICULARES.

3. INFRACLAVICULARES

4. DOBLE NIVEL.

AVULSIÓN RADICULAR O LESIÓN PREGANGLIONAR

• Se trata de un arrancamiento de las raíces de la médula con la muerte de las neuronas medulares

• A veces la laceración medular origina signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos y se observa un síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard).

• Esta es una lesión gravísima e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna posibilidad de recuperación espontánea.

• Exige la utilización de transferencias nerviosas

LESIÓN POSTGANGLIONAR.

Después del ganglio raquídeo.

Pueden ser lesiones en continuidad con conservación de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formación de doble neuroma (las lesiones se clasifican según la clasificación de Seddon)

Las raíces C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las raíces C8 y T1 se arrancan de la médula

Clasificación De Seddon

TIPOS DE LESIÓN

SUPRACLAVICULARES  Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares o postganglionares

Dentro de ellas se distinguen varios tipos:

Superiores (Erb Duchenne).

Son el 22% de las supraclaviculares.

Provoca debilidad en la abducción y rotación externa del brazo, flexión del codo y supinación del antebrazo, alteración sensitiva en la cara externa de miembro superior y arreflexia bicipital y estilorradial

Implican las raíces C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.

SUPRACLAVICULARES Medias (Remack).

Son muy raras. Afectan la raíz C7 o el tronco medio exclusivamente.

Inferiores (Déjerine Klumpke).

Afecta a la musculatura flexora de muñeca y dedos e intrínseca de la mano, con abolición del reflejo flexor de los dedos y alteración sensitiva de la cara medial de mano y antebrazo, puede asociar síndrome de Horner si afecta a nivel T1.

Totales.

Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen después de un traumatismo más violento.

RETROCLAVICULARES.

• Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones.

• Se observan en fracturas de clavícula

INFRACLAVICULARES• Son postganglionares y ocurren en los

cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronóstico.

• En estos casos la tracción nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulación acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de húmero.

• Tienen una alta incidencia de lesión vascular asociada.

DOBLE NIVEL

• Suceden en un 10% de las supraclaviculares.

• A una lesión supraclavicular se le asocia una afectación infraclavicular.

DIAGNÓSTICO

1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE

2. SIGNOS FÍSICOS ESPECIALES

3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Pruebas de imagen

Estudios neurofisiológicos

Test intraoperatorios

EVALUACIÓN DEL PACIENTE• Existen tres puntos primordiales a la hora de

examinar un paciente con una lesión del plexo.

En primer lugar es determinar la extensión de la lesión con el número de raíces afectadas.

• El candidato típico para realizar una reconstrucción microquirúrgica es el que tiene una parálisis total unilateral o casi total.

• El examen físico puede identificar con razonable exactitud las fibras nerviosas lesionadas conociendo los grupos musculares afectados y las áreas de alteración sensitiva.

En segundo lugar es crucial la localización del nivel de la lesión tanto para saber el pronóstico funcional como para establecer un criterio quirúrgico.

Debemos saber por tanto si las lesiones son preganglionares o postganglionares y dentro de estas últimas si supraclaviculares o infraclaviculares.

El examen clínico a veces es insuficiente y puede ser necesario realizar pruebas complementarias o incluso la exploración quirúrgica.

Por último es determinante conocer la severidad de la lesión neurológica desde un estiramiento del nervio con parálisis transitoria a una ruptura o arrancamiento nervioso irrecuperable.

Para este último punto la evolución clínica es determinante, especialmente en lesiones parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa de una reconstrucción temprana o de un periodo de mayor observación

SIGNOS FÍSICOS ESPECIALES

Un indicador importante de la severidad de la lesión es el signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesión que consiste en caída de los párpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminución de la sudoración en ese lado de la cara (anhidrosis).

Este suele presentarse inmediatamente pero a veces aparece a los 3-4 días del traumatismo.

El signo de Horner indica lesión severa de las raíces C8 y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsión de una o dos de estas raíces

SIGNO de HORNER

Otro signo importante es la presencia de dolor severo en una extremidad insensible.

Es un signo de mal pronóstico. A veces el paciente se presenta con una

desviación de la cabeza sobre el hombro contralateral, signo de la bailarina balinesa, y se produce por una denervación de los músculos paraespinales del lado lesionado, es de mal pronóstico

La parálisis del músculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, del romboides o de los escalenos también indican lesión muy próxima a la médula y por lo tanto de mal pronóstico.

El test del reflejo de histamina también puede orientar sobre si una lesión es pregangliorar o postganglionar. Está en desuso porque sus resultados son de difícil interpretación y por el riesgo de reacciones anafilácticas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1.PRUEBAS DE IMAGEN Angiografía.   Mielografía con contraste hidrosoluble Mielo TAC Resonancia magnética nuclear.

• Es la única técnica capaz de mostrar las partes blandas de las lesiones del plexo braquial postganglionares lo que permite la localización y detección de lesiones a doble nivel.

Mielo TAC

• En la actualidad es la mejor prueba de imagen de que se dispone para el diagnóstico de las lesiones preganglinares.

Resonancia magnética nuclear..

• Es la única técnica capaz de mostrar las partes blandas de las lesiones del plexo braquial postganglionares lo que permite la localización y detección de lesiones a doble nivel.

ESTUDIOS ELECTRONEUROFISIOLÓGICO

S Electromiografía.

• Los cambios secundarios a la degeneración neuronal aparecen a partir de las dos semanas por lo tanto esta prueba se debe demorar por lo menos hasta entonces.

Estudio de las velocidades de conducción neurosensitivas.oSensitivas. oMotoras:.

TEST INTRAOPERATORIOS

El estudio clínico y las pruebas complementarias son bastante orientativos pero el diagnóstico definitivo de las lesiones del plexo braquial se establece en la exploración quirúrgica

TRATAMIENTO:

DOLOR REHABILITADOR QUIRURGICO CIRUGÍA ORTOPEDICA DE LAS SECUELAS

TRATAMIENTO DEL DOLOR

• El dolor en las lesiones del plexo braquial es un grave problema y de muy difícil tratamiento.

• El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las raíces C8 y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayoría de los casos se acompaña de ataques paroxísticos de dolor muy intenso.

• El tratamiento farmacológico con analgésicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes. (pregabalina: lyrica)

• Otras medidas consisten en apoyo psicológico, rehabilitación y técnicas de distracción y estimulación nerviosa transcutánea, pero, a veces, es muy resistente al tratamiento.

• En los casos más refractarios al tratamiento está indicado la termocoagulación de las astas dorsales desaferenciadas o zona DREZ.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

La rehabilitación especializada, es junto con la cirugía uno de los pilares del tratamiento de estas lesiones. Sus funciones son:

-- Evaluación del grado de parálisis

-- Seguimiento de la progresión y la mejoría.

-- Indicación y control de ortesis y férulas parta evitar contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes

-- Indicación y realización de terapia física con electroestimulación muscular.

-- Realización de cinesiterapia pasiva

-- Instrucción del paciente para la realización de ejercicios.

-- Terapia ocupacional se enseña al paciente a utilizar la extremidad para las actividades de la vida diaria y para el trabajo

TRATAMIENTO QUIRURGICO1º Neurolisis

2º Injertos nerviosos

3º Transferencias nerviosas

Objetivo:

El objetivo es restablecer la fuerza perdida en el brazo, especialmente de las funciones más importantes del brazo y recuperar la sensibilidad en las áreas más esenciales.

CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE LAS SECUELAS

• La cirugía paliativa se basa fundamentalmente en las transferencias tendinosas para recuperar funciones esenciales del brazo paralizado como es la abducción del hombro, flexión del codo, o la extensión de la muñeca.

BIBLIOGRAFÍA1. http:/ / neuros.net/ ita/ descompresion_nervio_cubital.php

2. http:/ / www.neurowikia.es/ content/ plexo-braquial

3. www.teknon.es/ .../ 104978/ 79949192-3d7c-495d-9d06-9f2aeb3adfd...

4. wwwhttp:/ / www.neuros.net/ nv/ sindrome_del_tunel_carpiano.php

5. .hca.es/ huca/ web/ .../ CSUR/ .../ plexobraquial/ .../ PROTODXlogo.p...

6. www.em-consulte.com/ .../ paralisis-traumaticas-del-plexo-braquial-del...

7. http:/ / todo-en-salud.com/ 2010/ 08/ lesiones-traumaticas-del-plexo-braquial-

del-adulto

8. http:/ / www.plexobraquial.es/ clasificacion/

9. http:/ / www.plexobraquial.es/ tratamiento-quirurgico/ definicion/

10. http:/ / www.plexobraquial.es/ estudios-complementarios/