¡LLAMA AL PSIQUIATRA!

SESIÓN RESIDENTE 1, HUMSERVET

Berta Vázquez BañuelosMaría-Fe Barcones Molero

Zaragoza, 5 de noviembre de 2013

objetivos

1. Protocolo de actuación de paciente con sospecha de patología psiquiátrica que llega a Urgencias.

2. La agitación psicomotriz

3. El delirium

4. La conducta suicida

5. Las crisis de ansiedad

6. Las complicaciones de la medicación psicotropa

CARDIOLOGÍA

CIRUGÍA

DERMATOLOGÍA

DIGESTIVO

ENDOCRINOLOGÍA

HEMATOLOGÍA

INFECCIOSAS

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA MEDICINA INTERNA

NEFROLOGÍA

NEUMOLOGÍA

NEUROLOGÍA

ONCOLOGÍA

TRAUMATOLOGÍA

UROLOGÍA...

1. Protocolo de actuación de paciente con sospecha de patología psiquiátrica que llega a Urgencias1

PACIENTE

URGENCIAS

ORGÁNICO PSIQUIÁTRICO

PROBLEMÁTICA SOCIAL

Transeúntes, violencia intrafamiliar…

DIFICULTADES DE MANEJO SIN PATOLOGÍA ORGÁNICA Y/0 PSIQUIÁTRICA

Demandas, violencia...

VALORACIÓN BÁSICA PARA CLASIFICAR

Valoración básica en Urgencias del paciente con sospecha de patología psiquiátrica

1) ¿Cómo se llama (nombre y apellidos)? Si no puede responder, solicitar información a los acompañantes si los hubiera -familiares, amigos, fuerzas del orden público, sanitarios...-

2) ¿Cómo y con quién viene? Solo, acompañado, en ambulancia, traído por la policía...

3) ¿Por qué acude a Urgencias? ¿Qué le pasa y desde cuándo?

4) ¿Tiene antecedentes de alguna enfermedad?

5) ¿Toma habitualmente algún medicamento? ¿Cuál/es?

6) ¿Dónde le controlan? ¿Acude a algún psiquiatra?

Anamnesis básica

Cuándo derivar a un paciente a Psiquiatría Dos formas básicas:

Como solicitud de colaboración en un paciente asumido desde otro profesional de Urgencias (MI, cirugía, etc.). Ejemplo: anciano agitado por un cuadro de delirium, para

ayudar en la sedación Como derivación completa, que asume Psiquiatría en su

totalidad hasta el alta/ingreso del paciente Ejemplos:

Paciente que acude con sospecha de descompensación psiquiátrica (por los antecedentes, información recogida, …) Atención! El paciente con un trastorno psiquiátrico puede

padecer cualquier otro tipo de patología no psiquiátrica (por eso es importante la anamnesis básica)

Paciente que tras descartar sospecha de una patología orgánica, presenta clínica psiquiátrica manifiesta que requiere atención urgente

Cómo derivar a Psiquiatría

Clasificar el grado de Urgencia Siempre se deberá llamar al Busca de

Psiquiatría (por cada paciente)… además de la atención en Urgencias, se atienden

urgencias psiquiátricas de nuestras plantas (Psiquiatría de Adultos y Psiquiatría Infanto-Juvenil), o de cualquier otras planta del Hospital

Tener en cuenta …

Dejar siempre el BOX de Psiquiatría preparado para valoración psiquiátrica

- 4 sillas de Plástico- Camilla- Mesa

(¡Y nada más!)...ojo con: alcohol, banquetas, clips, palos de gotero, sillas de rueda, etc.

Respetar el piloto rojo (encima de la puerta del Box de Psiquiatría), y no interrumpir salvo emergencia

ORDEN DE PRIORIDAD DIAGNÓSTICA

Ante paciente con sintomatología conductual pendiente de filiar:

1º) Descartar patología orgánica aguda

2º) Dentro de la patología psiquiátrica

-Riesgo auto o heterolítico

-Descompensación de Psicosis

-Trastorno afectivo mayor

-Neurosis/Trastornos de la personalidad

NIVELES DE PRIORIDAD Y CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Prioridad 2: NECESIDAD DE ACOMPAÑAMIENTO SANITARIO

Organizado por Enfermera de Psiquiatría (se comparte con Vitales), tras ser avisado por el clasificador, en paciente que está solo y necesita supervisión hasta ser valorado.

Avisar a Enfermera de vitales.

Ej: riesgo de autoagresión o fuga en paciente con patología psiquiátrica descompensada...

Box Psiquiatría acompañado

En caso de paciente agitado PROTOCOLO DE AGITACIÓN

Prioridad 3-4: PACIENTE SOLO O ACOMPAÑADO

Sala ambulatoria o general

Riesgos especiales del paciente con patología psiquiátrica

Enfermedad orgánica que se nos “escape” Fuga del paciente

Atención a la necesidad de acompañamiento Conducta suicida Agitación psicomotriz Agresividad

En absoluto patognomónica de los pacientes con patología psiquiátrica

SITUACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES EN LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Excitación mental y de aumento de la actividad motriz que puede preceder a conductas violentas

1º) Prioritario garantizar la seguridad del paciente y del personal

2º) Valoración orgánica: constantes vitales, exploración, analíticas... Si no la justifica:

3º) Valoración psiquiátrica del estado mental

AGITACIÓN/ALTERACIÓN CONDUCTUAL (Auto/heteroagresividad v/ f, conductas extrañas, riesgo de fugas, desinhibición...)

Patología Orgánica / Tóxica

que provoca disfunción cerebral: Medicina Interna

Problemática social

Sin patología aguda orgánica y/o psiquiátrica: Transeúntes: valorar en urgencias avisar a Trabajo Social (Busca 527) y /o remitir a Servicios Sociales de su área.

Personas violentas

Importante tener en cuenta que un paciente violento puede no tener una patología psiquiátrica y la primera actuación en Urgencias tiene que ir encaminada a garantizar la seguridad propia y ajena.

1º) Descartar patología orgánica aguda

Intoxicación/Abstinencia

-Sustancias psicoactivas (alcohol, ...)

-Fármacos/psicofármacos

-Otros (gases, metales...)

-DD: Efecto 2º (litio, NL, digital, fár.serotoninérgicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos); Intox.involuntaria/voluntaria.

PG. Cerebral

-Infecciosa

-Inflamatoria

-Tumoral

-Vascular

-Degenerativa

-Epilepsia...

PG. Extracerebral

-Tr.endocrino-metabólicos: hiper/hipoglucemia; hiper/hipotiroidismo;tr. del Na, Ca, K ; alt. equilibrio ácido-base...

-Cardiovascular: crisis HTA, IAM...

-Respiratoria: TEP...

-Nefro-uropatía, Hepatopatía

-Hemorragias. Anemia...

¡DISFUNCIÓN CEREBRAL!!

DATOS QUE NOS ORIENTAN A PATOLOGÍA ORGÁNICA AGUDA

Forma de comienzo, generalmente agudo

• Inquietud-Agitación aguda + síntomas vegetativos

• Ausencia de antecedentes psiquiátricos

• Disfunción de la consciencia y/o cognoscitiva

• Descompensación de enfermedad orgánica

previa

• Alteraciones sensoperceptivas: visuales, olfatorias, táctiles

• Consumo tóxicos, alcohol...

Nivel de conciencia:

Importante, para poder detectar alteraciones aunque sean sutiles (nivel cualitativo):

1. la orientación en tiempo, espacio y persona .

2. la capacidad de atención-concentración.

3. tendencia a la somnolencia.

4. fluctuaciones en el nivel de alerta a lo largo del día.

Trastornos cuantitativosHipervigilia

Normovigil

Obnubilación

Somnolencia

Sopor

Coma_

+ Trastornos cualitativos

AGITACIÓN/ALTERACIÓN CONDUCTUAL: Causas psiquiátricas

Psicótica: secundaria a vivencias psicóticas

(delirios, alucinaciones)

Neurótica: por dificultad de afrontamiento y búsqueda de ayuda (de forma inconsciente)

Tr. de la personalidad: por intolerancia a frustración e impulsividad

PROTOCOLO DE AGITACIÓN:

( Garantizar la seguridad propia y ajena)

El Administrativo llama a centralita (9016) para avisar a Seguridad.

El Celador de puerta llama al encargado de celadores para refuerzo.

El Clasificador avisa ante sospecha de :

Agitación orgánica: Agitación psiquiátrica

Adjunto de Urgencias Residente de Psiquiatría

CONTENCIÓN MECÁNICA

Cualquier médico, ante situación de riesgo para el paciente o entorno del mismo, puede

indicar y organizar la contención mecánica del mismo hasta remisión de dicho estado.

INDICACIONES DE CONTENCIÓN

1. Potencial riesgo autolesivo y manifestaciones autolesivas inminentes.

2. Potencial riesgo de heteroagresividad.

3. Peligro la integridad física en patologías médicas susceptibles de empeorar por ello.

4. Garantizar la seguridad física en pacientes frágiles.

5. Evitar alteraciones graves del programa terapéutico (arrancarse vías, monitores, equipos etc.) o destrucción del mobiliario del servicio.

CONTENCIÓN MECÁNICA

•Técnica para la restricción de movimientos físicos del paciente que sólo puede llevarse a cabo por prescripción médica . Antes o después de la contención siempre hay que comunicarle el motivo de la misma

•Objetivo: ante pérdida del control, protegerlo de las lesiones que pueda ocasionarse a sí mismo o a otros

Como se realiza la contención mecánica

Extraer objetos peligrosos que lleve el paciente.

Cada miembro del personal sujetará una de sus extremidades.

El paciente debe situarse de espaldas al suelo.

Personal debe mostrar seguridad y actuar coordinadamente.

Mínimo de cuatro-cinco personas para reducir e inmovilizar al paciente.

Ojo: no sujetar nunca sólo de cintura

Después de la contenciónA) Si no se ha hecho, se le comunica al paciente el

motivo de la contención.

B) Siempre deber personal sanitario pendiente del paciente, se recomienda que enfermería lo observe cada 25 min y lo valore cada 2h.

C) El médico lo valorará periódicamente para ver su evolución y respuesta al tratamiento.

D) Cuando el paciente esté tranquilo y colaborador se pueden ir retirando las sujeciones.

CONTENCIÓN PSICOFARMACOLÓGICA PREGUNTAR POR ALERGIAS TOMAR LAS CONSTANTES MÍNIMAS QUE

PERMITA LA SITUACIÓN FÁRMACOS: ANTIPSICÓTICOS VIA IM

HALOPERIDOL SINOGAN ZYPREXA

BENZODIACEPINAS IM VALIUM TRANXILIUM

Las consecuencias médico-legales en casos de alteración de conducta pueden derivar de:

Un exceso en los medios empleados para la contención del enfermo (sujeción mecánica o química)

No tomar las medidas necesarias para evitar lesiones hacia sí mismo o hacia terceros.

TODOS LOS CIUDADANOS ESTAMOS OBLIGADOS A AYUDAR O EN CASO DE NO PODER PRESTAR AYUDA, AVISAR A QUIEN PUEDA RESOLVER EL CONFLICTO.

PATOLOGÍA ORGÁNICA QUE PUEDE EXPRESARSE CON CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Síndrome Confusional Agudo o Delirium El delirium o síndrome confusional agudo es un trastorno

médico que implica la alteración global del estado mental y que se caracteriza por la pertubación de la consciencia, de las funciones cognitivas y de la conducta del enfermo.

Emergencia médica ¡compromiso vital! (mortalidad del 20%)

Potencialmente reversible si se identifican las causas subyacentes y se instauran las medidas adecuadas para su tratamiento.

Es el gran imitador de todos los posibles trastornos mentales existentes.

Etiología: fármacos, abstinencia, encefalopatías metabólicas, infecciones, trauma craneal, epilepsia, neoplasias, enfermedades vasculares, LIOE, patología hematológica, por agentes físicos.

Clínica: Se desarrolla en un breve periodo de tiempo (horas-

días) y cursa de forma fluctuante. Alt consciencia. Alt de las funciones cognoscitivas:

Deterioro de la orientación Deterioro de la memoria Deterioro del lenguaje

Alteraciones de la percepción (alucinaciones visuales) Alt emocionales. Alt psicomotoras (hiper o hipo activo). Alt del ciclo sueño-vigilia.

Diagnóstico etiológico: Historia clínica detallada. Examen físico cuidadoso. Estudios evaluativos iniciales:

Hemograma y bioquímica sérica. Glucemia capilar inmmediata. Sistemático de orina. Rx de tórax y ECG. Gasometría de sangre arterial.

Si no se identifica la causa, considerar posibles estudios adicionales.

Tratamiento:Controlar las constantes, vía aérea, vía venosa, corrección

temperatura…

Fcos: - Dosis inicial de TIAMINA 100 mg (si no tenemos accesos a

antecedentes o ante minima sospecha de alcoholismo o desnutricion)

- Agitación psicomotriz: Risperidona (0,25-0,5 mg c/12h) Haloperidol (2,5-5 mg IM/30´hasta que ceda, máx 30-50 mg al día) ojo distonía.

- Agitación psicomotriz no delirante: Diazepam (valium) 5-20mg/6 v.o o perfusion iv lenta de 10-20 mg/8h

- (ancianos y hepatópatas lorazepam)

LACONDUCTA SUICIDA

CONDUCTA SUICIDA

No realizar juicios de valor acerca del potencial suicida: ¡no toda conducta autolesiva es un intento autolítico!¡no banalizar! (“es una llamada de atención”)

Emitir juicios diagnósticos descriptivos lo más asépticos posibles:

Cortes superficiales

Venoclisis

Intoxicación medicamentosa

Etc. Mantener al paciente acompañado hasta que sea valorado por

el personal facultativo

Valoración por Psiquiatría: Tras tratamiento médico adecuado

CONDUCTA SUICIDA (I)Toda amenaza debe ser tenida en cuenta

IDEACIÓN DE MUERTE: Pensamientos en torno a la muerte, con o sin ideación

autolítica. GESTO AUTOLÍTICO:

Conducta autolesiva de baja letalidad, poco planificada, como respuesta a situación estresante, destinada a solicitar ayuda.

INTENTO AUTOLÍTICO: Conducta autolesiva de alta letalidad, planificada y consistente,

en respuesta a malestar psíquico intenso (con desesperanza), e intención de morir, que persiste tras ser salvado (no alivio).

CONDUCTA SUICIDA (II): INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS

Ante todo paciente que ha realizado una intoxicación medicamentosa, conviene mantenerlo en Boxes de Observación por 3 motivos:

- Elaboración de lo sucedido.- Dar lugar a que desaparezcan las alteraciones

anímicas propias de la intoxicación

- Prevenir las potenciales complicaciones médicas tardía.

SÍNDROME ANSIOSO EN URGENCIAS

Crisis de Ansiedad (I)

Crisis de angustia o crisis de pánico. Episodios de ansiedad paroxística, de aparición brusca y

espontánea, generalmente en persona joven y sin antecedentes médicos. No conlleva riesgo vital y evoluciona hacia la resolución ad integrum.

Clínica:- Ansiedad aguda y grave, intenso malestar.- Palpitaciones, dolor torácico, sensación de asfixia, mareo.- Síntomas vegetativos: sudoración, sequedad de boca,

taquicardia, ... - Hormigueos.- Sensaciones de irrealidad, despersonalización y

desrrealización.- Miedo secundario a morir, perder el control o volverse loco.

Crisis de Ansiedad (II)

Diagnóstico diferencial: Patología cardiaca aguda (IAM). Patología respiratoria aguda (TEP). Intoxicación por estimulantes. Otros.

Pruebas complementarias mínimas: Toma de constantes, exploración física básica. ECG. Según la clínica, valorar analítica y/o pruebas Rx.

Crisis de Ansiedad (III)

• Tratamiento:Tranquilizantes menores:

Benzodiazepina de vida media corta vía sublingual: LORAZEPAM

Empezar por dosis bajas: 1-2 mg de lorazepam. Reevaluar a la media hora, y repetir dosis si es

necesario. Si no responde, benzodiazepina de vida media larga:

DIAZEPAM 5 mg ó 10 mg, CLORAZEPATO DIPOTÁSICO (10 mg a 15 mg).

Si no responde a esta pauta, avisar a Psiquiatría.

Crisis de Ansiedad (IV)

• Principal intervención:• Descartar un origen no psíquico de la ansiedad • Informar sobre origen de la crisis y tranquilizar sobre la

gravedad.

• Evitar comentarios despectivos: “No tiene nada…no se preocupe sólo son nervios”.

• Recomendar seguimiento en MAP, quien valorará la necesidad o no de derivación a Salud Mental.

• Escribir en la Hª Clínica todos los actos médicos realizados.

EFECTOS SECUNDARIOS POTENCIALES Y/O SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA A PSICOTROPOS

Psicótropos

Una sustancia psicotrópica o psicótropo (del griego psyche “mente y tropein “tornar”) es un agente químico que actua sobre el SNC, lo cual trae como consecuencia cambios temporales en la percepción, el ánimo, el estado de conciencia y el comportamiento,

Efectos adversos:

Hipotensión Depresión respiratoria Extrapiramidalismos Síntomas neurovegetativos Convulsiones Alteraciones hematológicas Alteraciones hepáticas Síntomas anticolinérgicos Ojo: síndrome neuroléptico maligno

Efectos adversos

Ojo!

El hecho de estar tomando un psicofármaco no implica que todo lo que le ocurre deriva de sus efectos secundarios

Benzodiacepinas

Fcos seguros, eficaces y bien tolerados por los pacientes (90%)

- Tolerancia - Dependencia - SD de abstinencia Cuidado con la sobredosificación Atención ante intoxicación

Intoxicación por litio

Clínica:

-Síntomas gastrointestinales.

-Síntomas renales.

-Síntomas neurológicos: temblor y mioclonías

-Confusión/Coma/Muerte.

Importante en pacientes que tomen litio (Plenur):

-¡Solicitar litemia URGENTE!

ALGUNAS SUGERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Manual de Psiquiatría de Urgencias. Harold Kaplan, Benjamin Sadock. Ed. Panamericana. 1996.

Manual de Urgencias. M. Rivas. 2007. Manual de Urgencias psiquiátricas. Steven

Hyman, George Tesar. Ed. Masson, 1996. Guía práctica de farmacología del SNC 2004.

Neurociencias Pfizer. Manejo de pacientes difíciles. Paciente agitado y

con riesgo suicida. Ed. Entheos, Madrid 2005

Gracias por vuestra atención