HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

PLAN DE AUDITORÍA DE

LA CALIDAD 2014

HOSPITAL NACIONAL

ARZOBISPO LOAYZA

Lima – Perú

2014

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 2

INDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. NATURALEZA DE LA AUDITORÍA

3. BASE LEGAL

4. OBJETIVO GENERAL

5. ACTIVIDADES

6. METODOLOGÍA

7. CRITERIOS DE SELECCIÓN

8. CONTROL Y EVALUACIÓN

9. MATRIZ DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE AUDITORIA

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 3

PLAN DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD 2014

DELHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

1. INTRODUCCIÓN

El término “Auditoría” deriva del latín “audire”, que significa “oir”, de cuyo

sustantivo “auditum” deriva no sólo la audición, sino también “auditor”, entre otros

términos o vocablos afines. Entonces Auditar proviene del verbo oír. Se trata de una confrontación entre una situación observada (procedimiento de evaluación) y el marco referencial normado técnica y administrativamente (parámetros e indicadores preestablecidos). Las eventuales desviaciones se registran en un informe (dictamen o recomendaciones) para corregir una situación observada.

Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro del desarrollo del conocimiento. Éstas nos permiten, por una parte, pesquisar errores y corregirlos y, por otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. En el área de la salud este concepto cobra gran importancia, sin embargo, es el escenario donde más difícil resulta hacer evaluaciones objetivas.

La importancia de la Auditoría es reconocida desde los tiempos más remotos, teniéndose conocimientos de su existencia ya en las lejanas épocas de la civilización sumeria. En la edad antigua, en Egipto y la India, existían funcionarios que observaban el cumplimiento de las normas sanitarias. En Babilonia (XVIII a.C.) existía el Código de Hammurabi, que imponía severos castigos para los malos resultados de una terapéutica u operación. En el Juramento Hipocrático (IV a.C.) había elementos de auditoría.

La historia de la auditoría médica se remonta a 1910, cuando aparece el informe Flexner respecto a la enseñanza de la Medicina en las diferentes universidades en USA, criticando severamente el sistema existente, y que concluyó en la no-acreditación de 47 facultades de Medicina.

En 1912 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditación hospitalaria. A partir de los años 50 del pasado siglo se perfecciona aún más la necesidad de auditar la atención médica. En 1950 surge en Japón el concepto de calidad total y se realiza un estudio piloto en 15 hospitales americanos, institucionalizándose el procedimiento, venciendo el temor y la suspicacia de considerar a la auditoría como un instrumento de control y punición.

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 4

En 1990, se implementa la Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe. En el año 1992, se crea el modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria, por la Federación Latinoamericana de Hospitales y la Organización Panamericana de la Salud.

En la década de los noventa, el Ministerio de Salud (MINSA) del Perú, desarrolló diversas actividades tendientes a la promoción de la calidad de los servicios y auditoría. Ello incluyó el desarrollo de protocolos de manejo materno-infantil, de sistemas de supervisión, de manuales de visitas domiciliarias, de sistemas y manuales de auditoría, los cuales fueron utilizados temporalmente, sin llegar a institucionalizarse en las direcciones de salud y los establecimientos, sino sólo iniciativas estimuladas por el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB) del MINSA, Proyecto PASA (de la Unión Europea), con énfasis en el sub-sector público.

Junto con ello, las universidades se interesaron en formar recursos humanos con competencias en el campo de la calidad y la auditoría, y continúan realizándolo. Estas últimas actividades con implicancias para los sub-sectores público y privado.

Últimamente, como consecuencia de un esfuerzo de varios años ha sido publicada una norma técnica de Auditoría, la cual fundamentalmente está enfocada a ser un manual, más que al diseño de un sistema, con énfasis en el espacio público.

En el año 1991 se oficializa la Auditoría Médica en el Hospital Guillermo Almenara. En el Instituto de Salud del Niño durante años ha venido funcionando un Comité de Auditoría Médica dependiente inicialmente del Cuerpo Médico. Actualmente se está proponiendo la implementación de la Auditoría Médica como un sistema de mejoramiento de la calidad de atención médica.

En el Perú, a partir de 1996 la Dirección General del Hospital Guillermo Almenara crea la Unidad de Calidad, y dentro de ella el Comité de Auditoría Médica e Historia Clínica conformado por médicos nombrados por la Dirección General y propuestos por el Cuerpo Médico. Este Comité realiza labor de Auditoría Médica básicamente referida a Historias Clínicas referidas por la Dirección debido a problemas médico legales, posible negligencia médica, permanencia hospitalaria prolongada.

En el Perú, la Ley que rige la Auditoría es la “Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud” (NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01), Resolución Ministerial Nº 474-2005/MINSA, decretado el 23 de Junio del 2005, en donde se incluyen los capítulos de Auditoría Clínica y Auditoría de la Historia Clínica.

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 5

2. NATURALEZA

El Plan de Auditoría de la Calidad 2014 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, se elabora en el marco de la Norma Técnica No 029 de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.

3. BASE LEGAL

Resolución Ministerial No 474-2005/MINSA, que aprueba la Norma Técnica No 29-MINSA/DGSP-VO1 del 23 de junio de 2005.

Resolución Ministerial No 519-2006/MINSA, que aprueba el documento técnico Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.

4. OBJETIVO GENERAL

Contribuir al mejoramiento de la calidad de los procesos de atención del usuario externo del Hospital Loayza, así como a la mejora interna en la realización de los mismos.

5. ACTIVIDADES

1. Elaboración de auditorías de caso de la atención en emergencia, consulta externa y hospitalización en las diferentes áreas del hospital.

2. Elaboración de auditorías de calidad de registro de la atención en emergencia, consulta externa y hospitalización en las diferentes áreas del hospital.

3. Realizar auditorías de registro de los consentimientos informados.

4. Realizar auditorías de oficio de los casos de muerte materna, muerte fetal

y/o otros casos de manera inopinada.

5. Monitoreo de las recomendaciones formuladas en los informes de auditoría elaborados por el Comité de Auditoría.

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 6

6. Evaluación anual del Plan de Auditoría 2013.

7. Auditar los formatos de referencia y contra referencia.

6. METODOLOGÍA La auditoría de la calidad de atención será realizada por el Comité de Auditoría de la Calidad del Hospital Arzobispo Loayza, aprobado por Resolución Directoral. Dicho Comité, estará integrado por profesionales médicos que hayan recibido una formación académica Universitaria en Auditoría Médica por un periodo no menos a 60 horas. Auditorías de Caso Las auditorías de caso, sólo podrán ser solicitadas por el Titular de la Entidad, quien a través de un memorando lo solicita al Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad, éste a su vez solicitará al Jefe del Comité de Auditoría de la Calidad la realización de dicha auditoría. Únicamente las auditorías de caso por muerte materna, muerte podrán ser realizadas de oficio por el Comité de Auditoría sin requerir de la autorización del Titular de la entidad. Auditorías de Calidad de Registro Las auditorías de calidad de registro serán realizadas por el Comité de Auditoría de Calidad a solicitud del Titular de la Entidad o de oficio por el propio Comité de Auditoría. Auditorías del formato de Consentimiento Informado Las auditorías del formato de consentimiento informado serán realizadas por el Comité de Auditoría de acuerdo a la programación anual consignada en su Plan 2014. Auditorías de oficio de Historias Clínicas Las auditorías de oficio de las historias clínicas serán realizadas por el Comité de Auditoría de acuerdo a la programación anual consignada en su Plan 2014.

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 7

Auditorías de los formatos de Referencia y Contra referencia Las auditorías de formatos de referencia y contra referencia serán realizadas por el Comité de Auditoría de acuerdo a la programación anual consignada en su Plan 2014.

7. CRITERIOS DE SELECCIÓN Auditorías de Caso Se realizará a la demanda de acuerdo a las solicitudes y quejas suscitadas en el proceso de atención. Asimismo, estarán incluidas las auditorías de oficio para abordar casos de mortalidad materna. Auditorías de Calidad de Registro Se evaluarán las historias clínicas de los Departamentos de Emergencia, hospitalización y consulta externa. Auditorías del formato de Consentimiento Informado Se abordarán los servicios de medicina general, cirugía general, gineco obstetricia y cirugía por especialidades. Auditorías de oficio de Historias Clínicas Se realizarán de manera inopinada sobre los casos de muerte materna, muerte neonatal y/o otros casos de carácter representativo. Auditorías de los formatos de Referencia y Contra referencia Se realizarán auditorías de los formatos de referencia y contra referencia.

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 8

8. CONTROL Y EVALUACIÓN El Comité de Auditoría de la Calidad realizará un proceso de control por cada trimestre del año; con la finalidad de garantizar el adecuado cumplimiento de las metas programadas. Asimismo, realizara un monitoreo trimestral de las recomendaciones que se hayan formulado en los respectivos informes de auditoría realizados. Finalmente, el Comité de Auditoría de la Calidad, realizará una evaluación al finalizar el año 2014, con la finalidad de hacer un análisis comparativo entre las metas programadas y las metas alcanzadas.

9. MATRIZ DE ACTIVIDADES DE PLAN DE AUDITORIA 2014

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 9

MATRIZ DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE AUDITORÍA 2014 – HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

No

Actividades

Unidad de Medida

Meta

Responsable

Trimestre

I II III IV

1 Elaboración de auditorías de caso.

Informe 24 Comité de Auditoría

6 6 6 6

2 Elaboración de auditoría de calidad.

Historia Clínica

Auditada

320 Comité de Auditoría

80 80 80 80

3 Elaboración de auditoría de registro de

consentimientos informados.

Formato Auditado

320 Comité de Auditoría

80 80 80 80

4 Elaboración de auditorías de oficio de

casos clínicos.

Historia Clínica

8 Comité de Auditoría

2 2 2 2

5 Monitoreo de las recomendaciones contenidas en los

informes de auditoría.

Informe 8 Comité de Auditoría

2 2 2 2

6 Elaboración de auditoría de las

referencias y contra referencias

Formato de referencia y

contra referencia

12 Comité de Auditoría

3 3 3 3

7 Evaluación del Plan de Auditoría

Informe 4 Comité de Auditoría

1 1 1 1

OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD HNAL Página 10