201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la...

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Monografías SECPAL Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos N.º 4 • OCTUBRE 2013 www.siosigrafico.com Autores y Coordinadores: R. Gallardo Avilés, Especialista en Farmacia Hospitalaria F. Gamboa Antiñolo, Especialista en Medicina Interna. Experto en Cuidados Paliativos. Profesor asociado Universidad de Sevilla. H. Universitario Ntra. Sra. de Valme. Sevilla 201309_MONOGRAFIA_SECPAL_4.indd 1 10/10/2013 19:48:55

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fam

ilia

s q

ue

se e

nfr

enta

n a

l p

rob

lem

a d

e la

en

ferm

edad

ava

nza

da

qu

e am

enaz

a la

vi

da.

Par

a el

lo s

e ce

ntr

a en

la

pre

ven

ció

n y

al

ivio

del

su

frim

ien

to m

edia

nte

la

det

ec-

ció

n,

eval

uac

ión

y t

rata

mie

nto

del

do

lor

y o

tro

s p

rob

lem

as f

ísic

os,

psi

coló

gico

s y

esp

i-ri

tual

es 2.

La

Med

icin

a Pa

liat

iva

afir

ma

la

vid

a, y

ace

pta

la

mu

erte

co

mo

un

pro

ceso

n

atu

ral;

no

aco

rta

ni

alar

ga l

a vi

da,

pro

po

r-ci

on

a al

ivio

del

do

lor

y d

e o

tro

s sí

nto

mas

es

tres

ante

s, i

nte

gra

los

asp

ecto

s p

sico

lógi

cos

y es

pir

itu

ales

en

el

cuid

ado

, o

frec

e u

n s

iste

-m

a d

e ap

oyo

par

a ay

ud

ar a

lo

s p

acie

nte

s a

vivi

r ta

n a

ctiv

amen

te c

om

o s

ea p

osi

ble

has

-ta

la

mu

erte

, y

apo

ya a

la

fam

ilia

du

ran

te l

a en

ferm

edad

del

pac

ien

te y

du

ran

te e

l d

uel

o.

Los

Cu

idad

os

Pali

ativ

os

está

n d

iseñ

ado

s p

ara

pro

po

rcio

nar

bie

nes

tar

o c

on

fort

y s

o-

po

rte

a lo

s p

acie

nte

s y

sus

fam

ilia

s en

las

fa-

ses

fin

ales

de

un

a en

ferm

edad

ter

min

al.

Pro

cura

n c

uid

ado

s m

édic

os

y p

sico

lógi

cos

esp

ecia

liza

do

s ju

nto

a u

n s

op

ort

e em

oci

on

al

y es

pir

itu

al d

ura

nte

la

fase

ter

min

al d

e m

a-n

era

qu

e el

pac

ien

te d

isp

on

ga d

e lo

s d

ías

qu

e le

res

ten

co

nsc

ien

te y

lib

re d

e d

olo

r,

con

lo

s sí

nto

mas

baj

o c

on

tro

l y

en u

n e

n-

torn

o r

od

ead

o d

e la

gen

te q

ue

le q

uie

re 3,

4.

El e

nve

jeci

mie

nto

de

la p

obl

ació

n, e

l au

-m

ento

de

la i

nci

den

cia

de

enfe

rmed

ades

de-

gen

erat

ivas

y c

rón

icas

ju

nto

co

n u

na

may

or

esp

eran

za d

e vi

da

hac

e q

ue

cad

a d

ía, e

l n

ú-

mer

o d

e p

acie

nte

s q

ue

req

uie

ren

cu

idad

os

pal

iati

vos

sea

may

or.

Est

o s

up

on

e u

na

may

or

dem

and

a d

e n

uev

as t

écn

icas

qu

e im

pli

qu

en

men

or

cost

e p

ero

tan

efi

cien

tes

com

o l

as a

c-tu

ales

5 , y

qu

e d

ich

os

pac

ien

tes

con

stit

uya

n

un

a d

ian

a d

e es

tud

io e

n a

uge

. El

do

lor

no

con

tro

lad

o y

otr

os

sín

tom

as a

fect

an d

e m

a-n

era

imp

ort

ante

a l

os

pac

ien

tes

qu

e p

reci

san

cu

idad

os

pal

iati

vos,

su

po

nie

nd

o e

stré

s fí

sico

, p

sico

lógi

co, s

oci

al y

esp

irit

ual

, y d

eter

ioro

de

la c

alid

ad d

e vi

da

de

los

mis

mo

s 6 .

La v

ía d

e el

ecci

ón

par

a tr

atar

lo

s sí

nto

mas

en

cu

idad

os

pal

iati

vos

es l

a ví

a o

ral,

per

o

cier

tas

circ

un

stan

cias

pu

eden

im

po

sibi

lita

r su

uso

, sie

nd

o n

eces

ario

rec

urr

ir a

otr

as v

ías

alte

rnat

ivas

. Las

po

sibl

es c

ausa

s d

e p

érd

ida

o

into

lera

nci

a d

e la

vía

ora

l p

ued

en s

er: i

nto

le-

ran

cia

gást

rica

, im

po

sibi

lid

ad d

e d

eglu

ció

n,

náu

seas

y v

óm

ito

s p

ersi

sten

tes,

in

tole

ran

cia

a o

pio

ides

ora

les

y n

eces

idad

de

do

sis

más

al

tas,

mal

abso

rció

n, d

ebil

idad

ext

rem

a, e

sta-

do

s co

nfu

sio

nal

es, a

gon

ía, d

ism

inu

ció

n d

e co

nsc

ien

cia,

obs

tru

cció

n i

nte

stin

al, e

tc 7,

8.

En e

sto

s ca

sos

otr

as v

ías

alte

rnat

ivas

a l

a o

ral

pu

eden

ser

la

vía

intr

aven

osa

, rec

tal,

in

tra-

mu

scu

lar,

su

blin

gual

y t

ran

sdér

mic

a, a

un

qu

e p

rese

nta

n c

iert

os

inco

nve

nie

nte

s.

En e

l ca

so d

e la

vía

in

trav

eno

sa, l

a n

eces

i-d

ad d

e p

erso

nal

ad

iest

rad

o p

ara

su e

mp

leo

, d

ific

ult

ad p

ara

el a

cces

o v

eno

so a

sí c

om

o

par

a su

man

ten

imie

nto

deb

ido

a l

a ca

qu

exia

q

ue

pre

sen

ta e

l p

acie

nte

, la

dif

icu

ltad

de

su

adm

inis

trac

ión

en

do

mic

ilio

y l

as f

recu

ente

s co

mp

lica

cio

nes

(in

fecc

ion

es)

y li

mit

acio

nes

q

ue

sup

on

e su

uso

ju

nto

a u

na

men

or

auto

-n

om

ía y

may

or

cost

e so

n s

us

pri

nci

pal

es i

n-

con

ven

ien

tes

8, 9.

La v

ía in

trav

enos

a se

rec

omie

nda

par

a el

co

ntr

ol d

el d

olor

inic

ial e

n lo

s pa

cien

tes

de

cuid

ados

pal

iati

vos,

per

o po

ster

iorm

ente

se

re-

com

ien

da q

ue

se s

ust

itu

ya p

or la

vía

ora

l o

subc

utá

nea

den

tro

de la

s 24

hor

as s

igu

ien

tes

10.

An

te l

os

pro

ble

mas

de

dis

fagi

a o

de

ab-

sorc

ión

, la

vía

rec

tal

pu

ede

resu

ltar

un

a b

uen

a o

pci

ón

11.S

in e

mb

argo

, a

pes

ar d

e su

baj

o c

ost

e, h

ay p

oco

s fá

rmac

os

qu

e se

p

ued

an e

mp

lear

po

r d

ich

a ví

a y

su a

bso

r-ci

ón

es

po

co p

red

ecib

le c

on

un

a gr

an v

a-ri

abil

idad

en

cu

anto

a s

u b

iod

isp

on

ibil

i-d

ad y

ab

sorc

ión

8,

12.

1.

Just

ific

aci

ón

de

la r

evis

ión

so

bre

el

uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

p

ara

su

em

ple

o e

n p

aci

ente

s d

e cu

ida

do

s p

ali

ati

vo

s

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 5

10/1

0/2

013 1

9:4

8:5

6

Page 6: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

6

MO

NO

GR

AFÍ

AS

SEC

PAL

La v

ía i

ntr

am

usc

ula

r p

rese

nta

el

gra

n i

n-

con

ven

ien

te d

e se

r m

uy d

olo

rosa

13, ad

emás

de

qu

e a v

eces

no

exis

te s

ufi

cien

te m

asa

mu

scu

lar

para

su

em

ple

o (

caq

uex

ia)

8, 9.

Po

r v

ía s

ub

lin

gu

al

resu

ltan

úti

les

cie

r-

tos

med

icam

en

tos

co

mo

el

lora

zep

am

y

dia

zep

am

, p

ero

tam

po

co

ex

iste

n m

uch

os

fárm

aco

s q

ue s

e p

ued

an

ad

min

istr

ar

po

r

est

a v

ía 8

, 1

2.

La v

ía t

ran

sdér

mic

a p

od

ría s

er o

tra o

pci

ón

an

te l

a i

mp

osi

bil

idad

o d

ific

ult

ad

de

emp

leo

de

la v

ía o

ral

o i

ntr

aven

osa

per

o p

rese

nta

in

-

con

ven

ien

tes

com

o e

l re

traso

de

hast

a 1

2-2

4

ho

ras

en a

lcan

zar

la s

itu

aci

ón

de

esta

do

est

a-

cio

nari

o c

on

lo

qu

e co

nll

eva u

n d

ifíc

il c

on

-

tro

l d

el d

olo

r d

entr

o d

e la

s p

rim

eras

72 h

ora

s

en p

aci

ente

s d

e cu

idad

os

pali

ati

vo

s. A

dem

ás

pre

sen

ta u

n p

erío

do

co

nsi

der

ab

le d

e co

nti

-

nu

aci

ón

del

efe

cto

tra

s su

ret

irad

a y

un

a g

ran

vari

ab

ilid

ad

in

div

idu

al.

Po

r to

do

est

o,

dic

ha

vía

se

con

sid

era m

ás

ap

rop

iad

a p

ara

el

con

-

tro

l d

el d

olo

r es

tab

le c

on

do

sis

baja

s-m

edia

s

de

op

ioid

es 1

4.

En

tre

el 5

3-7

0%

de

los

paci

ente

s o

nco

lógi-

cos

en s

itu

aci

ón

ter

min

al

pre

cisa

rán

alg

un

a

vía

alt

ern

ati

va p

ara

ad

min

istr

ar

fárm

aco

s,

au

men

tan

do

dic

ho

po

rcen

taje

cu

an

do

se

tra-

ta d

e si

tuaci

ón

agó

nic

a 8

.

Du

ran

te l

as

últ

imas

48

ho

ras

de

vid

a s

e

pu

ede

pre

scin

dir

de

cier

tos

med

icam

ento

s

per

o n

o d

e o

tro

s co

mo

: an

alg

ésic

os,

an

tiem

é-

tico

s, s

edan

tes

y a

nti

con

vu

lsiv

an

tes.

La v

ía

de

ad

min

istr

aci

ón

dep

end

erá d

e la

sit

uaci

ón

del

paci

ente

y l

as

cara

cter

ísti

cas

del

fárm

aco

a a

dm

inis

trar

15.

La v

ía s

ub

cu

tán

ea s

up

on

e u

na a

ltern

ati

-

va e

n s

itu

acio

nes

en

las

qu

e n

o r

esu

lta

ap

rop

iad

o e

l em

ple

o d

e l

a v

ía o

ral,

in

trav

e-

no

sa o

in

tram

usc

ula

r en

pacie

nte

s tr

ibu

ta-

rio

s d

e c

uid

ad

os

pali

ati

vo

s. A

pro

xim

ad

a-

men

te e

l 6

0%

de l

os

pacie

nte

s te

rmin

ale

s

será

can

did

ato

al

uso

de l

a v

ía s

ub

cu

tán

ea

11

, 1

6.

Segú

n B

ruera

y c

ol.

la v

ía s

ub

cu

tán

ea

resu

lta t

an

efe

cti

va c

om

o l

a v

ía i

ntr

av

en

o-

sa,

pero

co

n l

a v

en

taja

de s

er

men

os

inv

asi

-

va,

po

r ell

o e

s co

nsi

dera

da p

ara

alg

un

os

de

ele

cció

n p

ara

el

co

ntr

ol

del

do

lor

6.

Ad

e-

más

de e

sto

, la

vía

su

bcu

tán

ea s

up

on

e u

na

op

ció

n s

egu

ra y

sen

cil

la p

ara

el

pacie

nte

,

perm

itie

nd

o u

n m

ay

or

co

nfo

rt 1

7 y

co

n

ell

o p

rob

ab

lem

en

te u

na m

ejo

r cali

dad

de

vid

a,

sien

do

su

co

ste m

en

or

6,

11

, 1

5,

18

, 1

9.

No

exis

ten

cla

ras

reco

men

daci

on

es s

ob

re

su u

so a

sí c

om

o t

am

po

co m

uch

os

estu

dio

s

refe

ren

tes

al

mis

mo

, p

or

ello

se

reali

za u

na

revis

ión

de

tod

o l

o p

ub

lica

do

hast

a l

a f

ech

a.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 6

10/1

0/2

013 1

9:4

8:5

7

Page 7: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

7

Para

la lo

caliz

ació

n d

e ar

tícu

los

refe

ren

tes

al

uso

de la

vía

sub

cutá

nea

en

cui

dado

s pa

liati

vos

se r

ealiz

ó un

a bú

sque

da b

iblio

gráf

ica

en d

ifer

en-

tes

base

s de

dat

os (P

ubm

ed, M

edlin

e, C

och

ran

e,

CIN

AH

L, E

MBA

SE y

Tri

pdata

base

). C

omo

térm

i-n

os d

e bú

sque

da s

e em

plea

ron

las

sigu

ien

tes

pala

bras

cla

ve: i

nje

ctio

n s

ubcu

taneo

us,

infu

sion

s

subcu

taneo

us,

pallia

tive

care

, te

rmin

ally

ill.

Post

erio

rmen

te s

e re

aliz

ó ot

ra b

úsq

ued

a in

-tr

odu

cien

do c

omo

pala

bras

Med

ical

Su

bjec

t H

eadi

ngs

(M

eSH

) e

l nom

bre

de lo

s fá

rmac

os

más

em

plea

dos

por

las

un

idad

es d

e C

uid

ados

Pa

liati

vos

com

o: a

cety

lcys

tein

e, a

llop

uri

nol

,

am

iodaro

ne,

am

oxic

illin, bupi

vaca

ine,

bupr

enor

-

phin

e, c

alc

ium

, c

efot

axi

me,

cef

tazi

dim

e, c

eftr

iaxo

-

ne,

cip

rofl

oxaci

n, cl

ari

thro

myc

in, ch

lorp

rom

azi

ne,

clin

dam

ycin

, cl

onaze

pam

, dex

am

ethaso

ne,

di-

goxi

n, dob

uta

min

e, d

ompe

ridon

e, d

opam

ine,

phen

-

ytoi

n, fe

nta

nyl

, fl

uco

nazo

le, gr

anis

etro

n, halo

peri

-

dol

, hyd

roxy

zine,

hyo

scin

e N

-buty

l bro

mid

, ib

upr

o-

fen, im

ipen

em o

r ci

last

ati

n, im

ipen

em d

rug

com

bi-

nati

on, ke

tam

ine,

ket

orol

ac,

lev

oflo

xaci

n, th

yrox

i-

ne,

mes

na, m

ethadon

e, d

ipyr

one,

m

ethyl

pred

nis

o-

lone,

met

oclo

pram

ide,

met

ronid

azo

le, m

idazo

lam

,

mor

phin

e,, nit

rogl

ycer

in, oc

teot

ride,

om

epra

zole

,

ondanse

tron

, pa

mid

ronate

, pe

thid

ine,

ace

tam

ino-

phen

, pe

nto

xify

llin

e, r

ispe

ridon

e, s

ulp

irid

e, t

eico

-

planin

, to

bra

myc

in, tr

am

adol

, tr

anex

am

ic a

cid.

Igu

alm

ente

se

real

izó

un

a bú

squ

eda

po

r gr

up

os

de

med

icam

ento

s: a

nalg

esic

s, o

pio

id y

an

ti-b

act

eria

l age

nts

.Se

sel

ecci

onar

on t

odos

los

artí

culo

s, c

arta

s al

ed

itor

, res

úm

enes

de

com

un

icac

ion

es, g

uía

s de

pr

ácti

ca c

línic

a, a

rtíc

ulo

s or

igin

ales

, rev

isio

nes

y

resú

men

es d

e co

mu

nic

acio

nes

a c

ongr

esos

qu

e tu

vier

an r

elac

ión

con

la u

tiliz

ació

n d

e la

a su

bcu

tán

ea c

omo

alte

rnat

iva

de a

dmin

is-

trac

ión

en

pac

ien

tes

que

requ

iere

n c

uid

ados

pa

liati

vos

así c

omo

todo

s aq

uel

los

med

icam

en-

tos

que

se e

mpl

ean

par

a su

adm

inis

trac

ión

por

di

cha

vía

en d

ich

os p

acie

nte

s.La

s re

fere

nci

as d

e ar

tícu

los

o re

visi

ones

re-

leva

nte

s fu

eron

rev

isad

as p

ara

sele

ccio

nar

más

es

tud

ios

de

inte

rés.

Se in

cluy

eron

los

artí

culo

s es

crit

os e

n in

glés

, es

pañ

ol o

fran

cés

que

fuer

an r

elac

ion

ados

con

2.

Mét

od

o d

e lo

cali

zaci

ón

y s

elec

ció

n d

e fu

ente

s p

rim

ari

as

la e

valu

ació

n y

uso

de

med

icam

ento

s o

solu

cio-

nes

usa

das

por

vía

subc

után

ea a

sí c

omo

sobr

e la

cnic

a de

adm

inis

trac

ión

por

vía

sub

cutá

nea

.Se

cen

tral

izó

la b

úsq

ued

a en

est

ud

ios

real

i-za

dos

en

hu

man

os a

sí c

omo

pre

fere

nte

men

te

en lo

s ú

ltim

os 1

0 añ

os (

2000

-201

0).

Se e

xclu

yero

n lo

s ar

tícu

los

en lo

s q

ue

se u

la v

ía s

ubc

utá

nea

par

a la

ad

min

istr

ació

n d

e m

edic

amen

tos

o fl

uid

os e

n n

iños

, pre

mat

uro

s as

í com

o p

ara

med

icam

ento

s co

n a

pro

baci

ón

de

uso

por

vía

su

bcu

tán

ea c

omo

la in

suli

na

o

hep

arin

as d

e ba

jo p

eso

mol

ecu

lar

u o

tras

en

-fe

rmed

ades

o s

itu

acio

nes

no

rela

cion

adas

con

p

acie

nte

s d

e cu

idad

os p

alia

tivo

s.Se

obt

uvi

eron

un

tot

al d

e 50

art

ícu

los

rele

-va

nte

s si

endo

la m

ayor

ía o

rigi

nal

es, c

arta

s al

di

rect

or, s

erie

s de

cas

os y

est

udi

os r

elac

ion

ados

co

n la

com

pati

bilid

ad d

e m

edic

amen

tos.

Sól

o

un

os p

ocos

era

n e

nsa

yos

clín

icos

y r

evis

ion

es.

El t

ipo

de p

acie

nte

s in

clui

dos

en la

may

oría

de

los

estu

dios

sel

ecci

onad

os fu

eron

an

cian

os

de e

dade

s co

mpr

endi

das

entr

e (6

5-80

os)

aun

que

algu

nos

incl

uían

pac

ien

tes

jóve

nes

(30

años

) con

en

ferm

edad

es o

nco

lógi

cas

con

req

ue-

rim

ien

tos

de c

uida

dos

palia

tivo

s fu

nda

men

tal-

men

te e

n e

stad

o te

rmin

al y

deb

ido

a en

ferm

e-da

des

onco

lógi

cas,

rea

lizad

os e

n E

urop

a y

Esta

-do

s U

nid

os.

Los

estu

dios

incl

uid

os h

acen

ref

eren

cia

al

ámbi

to d

e la

ate

nci

ón p

rim

aria

, hos

pita

les,

re-

side

nci

a de

an

cian

os o

sim

plem

ente

est

udi

os

sobr

e es

tabi

lidad

de

mez

clas

de

med

icam

ento

s pa

ra s

u p

oste

rior

uso

por

vía

su

bcu

tán

ea.

Los

tam

años

de

mu

estr

a fu

eron

des

de 2

a 6

0 pa

ra a

dmin

istr

ació

n d

e m

edic

amen

tos

por

vía

subc

utá

nea

y d

e 2

a 15

0 pa

cien

tes

para

adm

i-n

istr

ar f

luid

os p

or v

ía s

ubc

utá

nea

. La

dura

ción

de

l tra

tam

ien

to p

or v

ía s

ubc

utá

nea

fu

e de

4-2

1 dí

as e

n la

may

oría

de

los

caso

s.La

def

icie

nci

a m

etod

ológ

ica

de la

may

oría

de

estu

dios

se

deri

va d

e in

clui

r un

tam

año

de m

ues-

tra

pequ

eño,

uso

de

mét

odos

no

esta

nda

riza

dos

para

eva

luar

los,

dife

ren

cias

en

los

grup

os d

e co

m-

para

ción

y n

o al

eato

riza

ción

. El c

álcu

lo d

e m

ues-

tra

se re

aliz

ó só

lo e

n d

os e

stud

ios

y el

an

ális

is p

or

inte

nci

ón tr

atar

sól

o se

llev

o a

cabo

en

un

o 20

.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 7

10/1

0/2

013 1

9:4

8:5

7

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

8

MO

NO

GR

AFÍ

AS

SEC

PAL

El t

ejid

o s

ubc

utá

neo

o h

ipo

der

mis

es

la

terc

era

cap

a d

e la

pie

l en

con

trán

do

se p

or

de-

bajo

de

la e

pid

erm

is y

der

mis

. Act

úa

com

o

aisl

ante

tér

mic

o, r

eser

va e

ner

géti

ca, a

lmo

ha-

dil

la d

e p

rote

cció

n f

ren

te a

tra

um

atis

mo

s m

ecán

ico

s ex

tern

os.

Al

con

trar

io q

ue

otr

as

cap

as d

e la

pie

l, l

a h

ipo

der

mis

dis

po

ne

de

mu

y p

oco

s re

cep

tore

s d

el d

olo

r. P

rese

nta

un

a bi

od

isp

on

ibil

idad

del

90%

, eli

min

and

o e

l m

etab

oli

smo

de

pri

mer

pas

o h

epát

ico

13,2

1 .

La v

ía s

ubc

utá

nea

fav

ore

ce l

a ad

min

istr

ació

n

de

fárm

aco

s ya

qu

e se

ext

ien

de

po

r to

da

la

sup

erfi

cie

corp

ora

l y

no

su

po

ne

un

a li

mit

a-ci

ón

del

acc

eso

, co

mo

pu

ede

ocu

rrir

co

n l

a ví

a in

trav

eno

sa o

in

tram

usc

ula

r. E

stá

mu

y ir

riga

da

favo

reci

end

o l

a ab

sorc

ión

de

fárm

a-co

s, t

ien

e ca

pac

idad

de

dis

ten

sió

n g

raci

as a

l te

jid

o c

on

ecti

vo y

es

cap

az d

e re

cobr

ar s

u e

s-ta

do

nat

ura

l tr

as l

a re

abso

rció

n d

el v

olu

men

d

e lí

qu

ido

ad

min

istr

ado

22.

La v

ía s

ubc

utá

nea

no

pre

sen

ta b

arre

ras

de

abso

rció

n p

ues

la

med

icac

ión

en

tra

dir

ecta

-m

ente

en

el

torr

ente

cir

cula

tori

o a

tra

vés

de

los

cap

ilar

es a

dif

eren

cia

de

la m

edic

ació

n

ora

l q

ue

req

uie

re d

e u

na

met

abo

liza

ció

n p

re-

via

en e

l h

ígad

o p

ara

po

der

alc

anza

r la

cir

cu-

laci

ón

sis

tém

ica.

El

flu

jo s

angu

íneo

y l

a so

lu-

bili

dad

del

med

icam

ento

det

erm

inan

lo

ráp

i-d

o q

ue

se a

bso

rber

á 6 .

La a

bso

rció

n d

el f

luid

o s

e p

rod

uce

po

r p

er-

fusi

ón

, dif

usi

ón

, pre

sió

n h

idro

stát

ica

y p

re-

sió

n o

smó

tica

. Se

con

sid

era

com

par

able

la

abso

rció

n d

e fl

uid

os

po

r ví

a su

bcu

tán

ea a

la

intr

aven

osa

sie

mp

re q

ue

la v

elo

cid

ad, c

anti

-d

ad y

el

tip

o d

e fl

uid

o s

ea e

l ap

rop

iad

o 18

.El

sis

tem

a li

nfá

tico

dev

uel

ve a

la

circ

ula

-ci

ón

gen

eral

en

tre

do

s y

cuat

ro l

itro

s d

e li

n-

fa a

l d

ía,

si e

sta

cap

acid

ad s

e p

rete

nd

e au

-m

enta

r se

pro

du

cirá

ed

ema.

La v

elo

cid

ad d

e ab

sorc

ión

po

r ví

a su

bcu

-tá

nea

se

pu

ede

incr

emen

tar

med

ian

te a

di-

ció

n d

e h

ialu

ron

idas

a, m

asaj

es e

n l

a zo

na

o

apli

caci

ón

de

calo

r lo

cal.

Igu

alm

ente

se

pu

e-d

e re

du

cir

la v

elo

cid

ad d

e ab

sorc

ión

po

r es

ta v

ía m

edia

nte

la

adm

inis

trac

ión

de

vaso

-co

nst

rict

ore

s co

mo

la

ad

ren

alin

a o

ap

lica

-ci

ón

de

frío

lo

cal

23.

En

alg

un

os

estu

dio

s se

hab

la i

nd

isti

nta

-m

ente

de

adm

inis

trac

ión

po

r ví

a su

bcu

tá-

nea

o h

ipo

der

mo

clis

is p

ara

con

sid

erar

cu

alq

uie

r ti

po

de

adm

inis

trac

ión

su

bcu

tá-

nea

11

, 2

4,

sin

em

bar

go a

lgu

no

s au

tore

s u

ti-

liza

n e

l té

rmin

o h

ipo

der

mo

clis

is p

ara

refe

-ri

rse

ún

icam

ente

a l

a h

idra

taci

ón

po

r ví

a su

bcu

tán

ea c

om

o a

lter

nat

iva

a la

flu

ido

te-

rap

ia i

ntr

aven

osa

7,

18

, 1

9,

25 .

La

hip

od

erm

o-

clis

is t

amb

ién

se

con

oce

co

n e

l n

om

bre

de

clis

is o

hid

rata

ció

n s

ub

cutá

nea

18.

3. D

efin

ició

n d

e ví

a su

bcu

tán

ea e

hip

od

erm

ocl

isis

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 8

10/1

0/2

013 1

9:4

8:5

7

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

9

4.

Ind

ica

cio

nes

de

la a

dm

inis

tra

ció

n d

e m

edic

am

ento

s p

or

vía

su

bcu

tán

ea

El

pri

mer

caso

de

uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

data

del

1913,

para

el

trata

mie

nto

de

la d

ia-

rrea

in

fan

til

26.

Sin

em

barg

o n

o f

ue

hast

a

19

40 c

uan

do

se

emp

ezó

a a

dm

inis

trar

suer

os

po

r vía

su

bcu

tán

ea e

n n

iño

s. E

n 1

95

0 s

e p

ro-

du

jero

n v

ari

os

epis

od

ios

de

mu

erte

s y s

ho

ck

a c

on

secu

enci

a d

e ca

mb

ios

osm

óti

cos

du

ran

-

te l

a i

nfu

sió

n s

ub

cutá

nea

qu

e ll

evaro

n a

l

ab

an

do

no

de

la t

écn

ica.

Po

ster

iorm

ente

se

ha v

isto

qu

e d

ich

os

fall

os

se d

ebie

ron

a u

n

mal

uso

de

la t

écn

ica,

la a

dm

inis

traci

ón

de

flu

ido

s in

ap

rop

iad

os

po

r d

ich

a v

ía (

hip

ertó

-

nic

os

y s

in e

lect

roli

tos)

, vo

lúm

enes

ele

vad

os

de

flu

ido

s y v

elo

cid

ad

es d

e in

fusi

ón

alt

as

18.

La d

esh

idra

taci

ón

es

un

pro

ble

ma m

uy f

re-

cuen

te e

n p

aci

ente

s an

cian

os

y e

stá r

elaci

on

a-

da c

on

la m

orb

imo

rtali

dad

. Pu

ede

con

llev

ar

la a

pari

ció

n d

e co

nfu

sió

n, d

ism

inu

ció

n d

el

vo

lum

en i

ntr

avasc

ula

r y d

e la

fil

traci

ón

glo

-

mer

ula

r d

an

do

lu

gar

a f

all

o r

enal

y c

on

ell

o

po

sib

le a

cum

ula

ció

n d

e o

pio

ides

res

po

nsa

ble

s

de

la t

oxic

idad

. A

dem

ás

sup

on

e u

n r

iesg

o d

e

ap

ari

ció

n d

e ú

lcer

as

po

r p

resi

ón

y e

stre

ñi-

mie

nto

qu

e h

ay q

ue

trata

r 8. Si

se

con

sigu

e u

n

con

tro

l d

e la

des

hid

rata

ció

n a

tie

mp

o s

e p

ue-

den

pre

ven

ir c

om

pli

caci

on

es u

ho

spit

ali

zaci

o-

nes

in

nec

esari

as

20. La h

ipo

der

mo

clis

is e

s ta

n

efec

tiva c

om

o l

a r

ehid

rata

ció

n i

ntr

aven

osa

20

pu

dié

nd

ose

em

ple

ar

para

tra

tar

la d

esh

idra

ta-

ció

n m

od

erad

a-m

edia

, p

érd

ida d

e fl

uid

os

se-

cun

dari

a a

diu

réti

cos,

mit

os,

dia

rrea

, h

iper

-

term

ia, d

ific

ult

ad

de

ad

min

istr

aci

ón

de

nu

tri-

ció

n e

nte

ral

y p

are

nte

ral

(am

ino

áci

do

s en

so

-

luci

ón

para

evit

ar

maln

utr

ició

n),

so

mn

ole

n-

cia, p

reven

ir l

a s

equ

edad

de

bo

ca, es

treñ

i-

mie

nto

, ú

lcer

as

po

r p

resi

ón

, h

iper

calc

emia

mali

gn

a, d

elir

io (

de

elec

ció

n p

ues

la v

ía i

ntr

a-

ven

osa

su

po

ne

un

au

men

to d

e ri

esgo

de

in-

serc

ion

es t

rau

máti

cas)

12 y

el

sín

dro

me

con

fu-

sio

nal

pro

du

cid

o p

or

los

op

ioid

es 5

, 18,2

5 .

La v

ía s

ub

cutá

nea

su

po

ne

un

a a

lter

nati

va

a l

a v

ía o

ral

o i

ntr

aven

osa

en

paci

ente

s d

e

cuid

ad

os

pali

ati

vo

s y e

n o

tro

s ca

sos

po

r p

re-

sen

tar

pro

ble

mas

para

la a

dm

inis

traci

ón

ora

l

de

los

med

icam

ento

s co

mo

: n

áu

seas,

mi-

tos,

dia

rrea

s, d

isfa

gia

, o

bst

rucc

ión

in

test

inal,

físt

ula

s es

ófa

go

-tra

qu

eale

s o

en

tero

-cu

tán

eas

(esp

ecia

lmen

te s

i se

en

cuen

tran

a n

ivel

de

inte

stin

o d

elgad

o, p

ues

es

a e

sa a

ltu

ra d

on

de

se a

bso

rben

la m

ayo

ría d

e lo

s fá

rmaco

s) 1

2,

en s

itu

aci

ón

de

ago

nía

, co

nfu

sió

n o

agit

a-

ció

n e

n p

aci

ente

s co

n d

emen

cia, d

ism

inu

-

ció

n d

el n

ivel

de

con

cien

cia 2

3, d

olo

r re

sis-

ten

te a

mo

rfin

a o

ral

16, 27, 28 d

ific

ult

ad

de

acc

e-

so v

eno

so, o

po

sici

ón

a o

tras

vía

s d

e ad

min

is-

traci

ón

17, 29, 30, d

ebil

idad

gen

erali

zad

a 3

1, tu

-

mo

res

con

met

ást

asi

s, p

ost

op

erato

rio

32, n

e-

cesi

dad

de

ad

min

istr

aci

ón

de

la m

edic

aci

ón

en c

entr

os

no

ho

spit

ala

rio

s o

en

el

do

mic

ilio

7, 11 a

dm

inis

traci

ón

de

qu

imio

tera

pia

5, an

al-

ges

ia e

n p

aci

ente

s co

n c

án

cer

avan

zad

o,

man

ten

imie

nto

de

cier

ta m

ovil

idad

en

el

pa-

cien

te 1

7 e

stad

ío t

erm

inal

(ago

nía

) 14, aver

-

sió

n a

la v

ía o

ral-

pro

ble

mas

de

cum

pli

mie

n-

to 3

3 , d

efic

ien

te c

on

tro

l p

or

otr

a v

ía 2

5, et

c.

Cu

an

do

se

req

uie

ren

niv

eles

pla

smáti

cos

elev

ad

os

de

form

a r

áp

ida d

ebid

o a

un

a e

xa-

cerb

aci

ón

del

do

lor,

la v

ía o

ral

no

es

úti

l y

un

a a

lter

nati

va e

fica

z y q

ue

ap

ort

a m

ejo

r ca

-

lid

ad

de

vid

a s

ería

la s

ub

cutá

nea

30,3

4.

Gen

eralm

ente

se

suel

e em

ple

ar

tan

to p

ara

trata

r el

do

lor

de

paci

ente

s te

rmin

ale

s cu

an

-

do

la a

nalg

esia

res

ult

a i

nap

rop

iad

a a

pes

ar

de

reci

bir

las

do

sis

máxim

as

tole

rad

as

de

op

ioi-

des

y/o

an

tiin

flam

ato

rio

s n

o e

ster

oid

eos

(AI-

NE

s) p

or

vía

ora

l 35 c

om

o p

ara

la h

idra

taci

ón

11. Se

suel

e u

sar

con

jun

tam

ente

co

n l

a v

ía

rect

al

y t

ran

sdér

mic

a 1

7.

Lo

s sí

nto

mas

qu

e se

pu

eden

tra

tar

po

r vía

sub

cutá

nea

so

n: d

olo

r, a

git

aci

ón

, n

áu

seas,

mit

os,

sec

reci

on

es e

xce

sivas,

co

nvu

lsio

nes

,

dis

nea

, to

s, d

iarr

ea, h

iper

ten

sió

n i

ntr

acr

a-

nea

l, f

ieb

re, su

do

raci

ón

, et

c 16.

Es

frec

uen

te q

ue

los

med

icam

ento

s u

tili

za-

do

s en

med

icin

a p

ali

ati

va n

o t

engan

au

tori

-

zad

as

en l

as

fich

as

técn

icas

las

ind

icaci

on

es,

do

sis

o v

ías

de

ad

min

istr

aci

ón

po

r la

s q

ue

son

usa

do

s 16.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 9

10/1

0/2

013 1

9:4

8:5

7

Page 10: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

10

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

Exis

ten

div

ersa

s si

tuac

ion

es e

n l

as q

ue

la

vía

su

bcu

tán

ea n

o s

e p

ued

e u

tili

zar:

la e

xis

-

ten

cia d

e u

na i

nci

sió

n q

uir

úrg

ica e

n l

a z

on

a

(po

rqu

e im

pid

e la

cir

cula

ció

n l

infá

tica

), l

a

dis

ecci

ón

de

gan

gli

os

ingu

inale

s, s

up

erfi

cies

irra

dia

das

(la r

ad

iote

rap

ia d

estr

uye

los

vaso

s

lin

fáti

cos

y s

u c

ap

aci

dad

de

ab

sorc

ión

ser

á

men

or

esp

ecia

lmen

te d

e gr

and

es v

olú

men

es

y in

fusi

on

es p

rolo

nga

das

) 16

, 17 .

En

el

caso

de

la a

dm

inis

traci

ón

de

suer

os

po

r vía

su

bcu

tán

ea (

hip

od

erm

ocl

isis

) h

emo

s

de

ten

er e

n c

uen

ta s

i el

paci

ente

pre

sen

ta f

a-

llo

cir

cula

tori

o,

sob

reca

rga h

ídri

ca,

des

hid

ra-

taci

ón

sev

era, d

eseq

uil

ibri

o e

lect

rolí

tico

sev

e-

ro (

Na+

>1

50 m

Eq

/ L, o

smo

lali

dad

>300

mO

sm/

Kg y

ure

a/

Crs

uer

o>25),

co

agu

lop

a-

tía, sh

ock

o c

on

dic

ion

es q

ue

req

uie

ran

ad

mi-

nis

traci

ón

ráp

ida d

e fl

uid

os

y e

n g

ran

des

5. C

on

train

dic

aci

on

es d

e la

vía

su

bcu

tán

ea

can

tid

ad

es (

mayo

res

de

3L

/ 2

4h

), p

ues

no

se

po

drí

a u

tili

zar

esta

vía

16, 20, 21, 26.

Tam

bié

n s

e h

a d

e te

ner

en

cu

enta

qu

e n

o

pre

sen

te z

on

as d

e la

pie

l d

añad

as (

infe

ctad

a,

infl

amad

a, u

lcer

ada)

, hip

oal

bum

inem

ia c

on

ed

ema

imp

ort

ante

(p

ued

e d

ism

inu

ir l

a ab

sor-

ció

n d

el m

edic

am

ento

) 26, lu

gare

s p

róxim

os

a u

na a

rtic

ula

ció

n (

dis

min

uye

la m

ovil

idad

del

paci

ente

), p

rom

inen

cias

óse

as

(hay m

e-

no

s te

jid

o s

ub

cutá

neo

), e

tc 1

6, 18, 25.

La h

ipo

alb

um

inem

ia c

au

sa u

na p

resi

ón

on

cóti

ca b

aja

qu

e p

ued

e co

nll

evar

a l

a a

pari

-

ció

n d

e ed

emas

más

fáci

lmen

te 1

7.

Las

con

train

dic

aci

on

es r

elati

vas

del

uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

do

mic

ilio

so

n: la

mala

ad

ap

taci

ón

del

paci

ente

, la

cla

ud

icaci

ón

de

los

fam

ilia

res

o l

a s

itu

aci

ón

so

cial

qu

e im

pi-

da e

l tr

ata

mie

nto

do

mic

ilia

rio

12.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

010/1

0/2

013 1

9:4

8:5

7

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

11

La m

edic

ació

n s

e p

ued

e ad

min

istr

ar d

e fo

rma

con

tin

ua

med

ian

te s

iste

mas

de

infu

-si

ón

, en

fo

rma

de

bolo

s o

in

fusi

ón

in

term

i-te

nte

(co

n p

alo

mit

a) 7

, 11,

36 .

La i

nfu

sió

n i

nte

rmit

ente

lo p

erm

ite

ad-

min

istr

ar 2

-3 m

L p

or

cad

a bo

lo (

el l

ímit

e d

e to

lera

nci

a d

e la

pie

l) 1

2, 1

3, 2

3 n

o s

ien

do

nec

esa-

ria

la d

ilu

ció

n p

revi

a d

e la

med

icac

ión

13,

16 .

Si

se a

dm

inis

tra

un

vo

lum

en m

ayo

r es

po

sibl

e q

ue

apar

ezca

n p

robl

emas

de

ind

ura

ció

n, e

ri-

tem

a y

do

lor 3

7 .Tr

as c

ada

bolo

ad

min

istr

ado

no

se

req

uie

re

hep

arin

izar

ni

real

izar

lav

ado

co

n s

uer

o a

di-

fere

nci

a d

e la

in

fusi

ón

co

nti

nu

a 13

au

nq

ue

algu

no

s sí

lo

rec

om

ien

dan

(su

ero

fis

ioló

gico

0.

9%; e

ntr

e 0.

2-0.

5 m

L) p

ara

así

gara

nti

zar

la

do

sis

pau

tad

a 12,

23 .

Un

a ve

nta

ja d

e es

te t

ipo

de

adm

inis

trac

ión

es

qu

e se

pu

ede

adm

inis

trar

la

med

icac

ión

ta

nto

pau

tad

a co

mo

de

form

a p

un

tual

en

fu

nci

ón

de

la a

gud

izac

ión

de

la s

into

mat

olo

-gí

a; a

dem

ás d

e la

po

sibi

lid

ad d

e p

od

er a

dm

i-n

istr

arla

lo

s fa

mil

iare

s o

cu

idad

ore

s 16 .

La i

nfu

sió

n i

nte

rmit

ente

pre

sen

ta s

u e

fec-

to e

n p

ico

s y

va a

um

enta

nd

o h

asta

alc

anza

r su

máx

ima

efic

acia

. Lo

s p

ico

s in

icia

les

pu

e-d

en o

casi

on

ar e

fect

os

secu

nd

ario

s y

los

niv

e-le

s ba

jos

ante

s d

e la

sig

uie

nte

do

sis

pu

eden

h

acer

rea

par

ecer

lo

s sí

nto

mas

22 .

La in

fusi

ón c

onti

nu

a se

pre

fier

e a

la in

term

i-te

nte

por

ser

men

os d

olor

osa,

más

fác

il de

co-

loca

r y

man

ten

er, e

vita

un

alt

o n

úm

ero

de

pun

cion

es, m

enor

man

ipu

laci

ón, m

ayor

es v

o-lú

men

es a

dmin

istr

ados

. No

se a

soci

a a

efec

to

bolu

s, p

rese

nta

ndo

con

cen

trac

ión

un

ifor

me

y ef

ecto

con

stan

te, l

o qu

e ad

emás

par

ece

redu

cir

la n

eces

idad

de

un

a do

sis

may

or 1

3, 2

2, 3

4 .La

in

fusi

ón

co

nti

nu

a co

n i

nfu

sor

per

mit

e la

lib

erac

ión

del

med

icam

ento

du

ran

te u

n

per

íod

o d

e h

asta

7 d

ías.

Exi

sten

dif

eren

tes

tip

os

de

infu

sore

s si

end

o l

os

de

tip

o g

lobo

lo

s m

ás r

eco

men

dad

os,

pu

es s

e li

bera

la

me-

dic

ació

n l

enta

men

te. P

rese

nta

n u

na

du

ra-

ció

n d

ifer

ente

; des

de

24 h

ora

s, h

asta

5 y

7

día

s. L

os

de

24 h

ora

s se

su

elen

usa

r en

el

ho

spit

al y

pu

eden

co

mp

leta

rse

con

do

sis

de

bolo

s ex

tras

si

es n

eces

ario

de

has

ta u

n 1

0%

de

la d

osi

s to

tal

de

24 h

8.

Los

tipo

s de

infu

sore

s qu

e po

dem

os e

mpl

ear

en la

adm

inis

trac

ión

con

tin

ua s

on d

e ti

po: e

las-

tom

éric

os; m

ecán

icos

o e

lect

rón

icos

36,

38 .

En

caso

de

no

disp

oner

de

nin

gun

o de

ello

s se

pue

-de

adm

inis

trar

la m

edic

ació

n d

iluid

a en

sue

ro o

ag

ua p

or g

rave

dad

med

ian

te m

icro

gote

ro 1

6 .Lo

s in

fuso

res

mo

no

uso

o d

e ti

po

ela

sto

mé-

rico

s so

n d

isp

osi

tivo

s d

esec

hab

les,

lig

ero

s,

peq

ueñ

os,

y c

óm

od

os.

So

n l

os

más

eco

mi-

cos

y p

rop

orc

ion

an m

ayo

r au

ton

om

ía y

mo

-vi

lid

ad a

l p

acie

nte

36 .

Exi

sten

de

dif

eren

tes

volú

men

es d

e ca

pac

idad

; des

de

48 m

L h

asta

u

n m

áxim

o d

e 27

5 m

L, d

ifer

ente

s ta

mañ

os

y d

ifer

ente

s ve

loci

dad

es d

e in

fusi

ón

. Dis

po

nen

d

e u

n r

eser

vori

o o

glo

bo i

nte

rio

r en

el

qu

e se

in

tro

du

ce l

a m

edic

ació

n. E

ste

rese

rvo

rio

est

á fa

bric

ado

de

po

liis

op

ren

o o

cau

cho

qu

e cr

ea

un

a p

resi

ón

po

siti

va c

on

tin

ua

per

mit

ien

do

la

lib

erac

ión

de

la m

edic

ació

n a

un

a ve

loci

-d

ad c

on

stan

te. E

l re

serv

ori

o e

stá

con

ecta

do

co

n e

l ca

téte

r d

el p

acie

nte

a t

ravé

s d

e u

na

con

exió

n t

ipo

lu

er-l

ock

12,

39 .

6.

Tip

os

de

ad

min

istr

aci

ón

po

r v

ía s

ub

cutá

nea

Fig

.6.1

. In

fuso

res

elast

omér

icos

.Fig

.6.3

. B

omba d

e in

fusi

ón e

lec-

trón

ica.

Fig

.6.2

. In

fuso

r m

ecán

ico

de

reso

rte

flot

an

te y

bom

ba d

e je

rin

ga.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

110/1

0/2

013 1

9:4

8:5

8

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

12

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

Infu

sió

n c

on

tin

ua

Infu

sió

n i

nte

rmit

en

te

Co

nce

ntr

aci

ón

del fá

rmaco

en

pla

sma u

nif

orm

e.

Mejo

r p

ara

tra

tam

ien

tos

pro

lon

gad

os.

Efe

cto

dis

con

tin

uo

de l

os

fárm

aco

s

Vo

lúm

en

es

gra

nd

es

lo p

erm

ite p

eq

ueñ

os

vo

lúm

en

es

Peo

r efe

cto

en

do

lor

ag

ud

oM

ejo

r efe

cto

en

do

lor

ag

ud

o

Men

or

man

ipu

laci

ón

Mayo

r m

an

ipu

laci

ón

Po

sib

ilid

ad

de m

ezcl

ar

dif

ere

nte

s fá

rmaco

s

Co

ste e

levad

oM

en

or

cost

e

Ta

bla

1: D

ifer

enci

as

entr

e in

fusi

ón

con

tin

ua

e i

nfu

sión

in

term

iten

te

Los

infu

sore

s m

ecán

icos

dis

pon

en d

e u

n d

is-

posi

tivo e

lect

rom

ecán

ico q

ue

emp

uja

el ém

bo-

lo d

e la

jer

inga

(bom

bas

de

jeri

nga)

o d

isp

osi

ti-

vo d

e re

sort

e q

ue

ejer

ce p

resi

ón

sobre

un

a bol-

sa d

e m

edic

ació

n a

loja

da

den

tro d

e u

na

bom

-

ba.

La

ven

taja

qu

e p

rese

nta

n e

s su

reu

tili

za-

ción

, ya

qu

e la

s bols

as d

e m

edic

ació

n s

on

las

ún

icas

des

ech

able

s.

Las

bo

mb

as

elec

tró

nic

as

fun

cio

nan

po

r u

n

mec

an

ism

o p

eris

tált

ico

y p

rese

nta

n u

n s

iste

-

ma d

e co

ntr

ol

pro

gra

mab

le y

sis

tem

a d

e ala

r-

ma

12, 40.

Cu

an

do

se

emp

lean

in

fuso

res

en l

a a

dm

i-

nis

traci

ón

de

med

icam

ento

s es

im

po

rtan

te:

mo

nit

ori

zar

al

paci

ente

para

co

mp

rob

ar

qu

e

está

n s

ien

do

efi

cace

s lo

s fá

rmaco

s, i

nsp

ecci

o-

nar

el i

nfu

sor

para

co

mp

rob

ar

qu

e se

est

á

des

carg

an

do

co

rrec

tam

ente

, n

o m

od

ific

ar

la

med

icaci

ón

un

a v

ez p

ues

to e

l in

fuso

r p

ues

po

drí

a o

casi

on

ar

erro

res

de

con

cen

traci

ón

de

la m

ezcl

a y

de

la v

elo

cid

ad

de

infu

sió

n, u

sar

el m

ínim

o n

úm

ero

de

fárm

aco

s en

la m

ezcl

a

para

dis

min

uir

el

ries

go

de

pre

cip

itaci

ón

y

po

sib

le r

edu

cció

n d

e ef

icaci

a, p

rote

ger

el

sis-

tem

a e

n c

aso

de

infu

nd

ir m

edic

am

ento

s fo

to-

sen

sib

les

com

o l

a m

orf

ina o

el

halo

per

ido

l 12.

Para

in

fusi

ón

co

nti

nu

a d

e m

edic

am

ento

s

se a

con

seja

n 3

mL/m

in (

180 m

L/h

) au

nq

ue

alg

un

os

au

tore

s ll

egan

a i

nd

icar

hast

a 7

mL

/

min

(4

20

mL

/h) 6

, 12, 13, 20.

Para

hid

rata

ció

n d

el p

aci

ente

, se

rec

o-

mie

nd

an

rit

mo

s d

e in

fusi

ón

de

1 m

L/m

in

(60

mL

/h) 4

1 c

on

un

máxim

o d

e 2

mL

/min

(12

0 m

L/h

) 42 o

bo

los

de

50

0 m

L e

n u

na

ho

ra; d

os

o t

res

vec

es a

l d

ía 1

2.

Las

lim

itac

ion

es d

e volú

men

es y

vel

oci

dad

es

son

de

1.5

L/

día

por

pu

nto

de

infu

sión

(1

mL/

min

), 1

2, 13 h

asta

3 L

/ d

ía r

epar

tid

os

en d

os

pu

n-

tos

de

inyec

ción

, 12, 42 1

L/

8h

en

in

fusi

ón

noc-

turn

a (l

a in

fusi

ón

in

term

iten

te n

oct

urn

a d

ura

-

rá e

ntr

e 8-1

2h

22)

y n

o m

ás d

e 1L/

2h

18,1

9 ,20 .

Par

a lo

s p

acie

nte

s en

fas

e m

uy a

van

zad

a d

e la

enfe

rmed

ad, en

tre

3-4

L d

e su

ero p

or

sem

ana

pu

ede

resu

ltar

su

fici

ente

12.

Si e

l p

acie

nte

tie

ne

dolo

r u

otr

os

sín

tom

as

agu

diz

ados

en e

l m

om

ento

de

inic

iar

la in

fu-

sión

con

tin

ua,

deb

e re

cibir

un

a d

osi

s in

icia

l d

e

carg

a ya

qu

e la

in

fusi

ón

con

tin

ua

pu

ede

tard

ar

tiem

po e

n s

er e

fect

iva 1

6.

La

adm

inis

trac

ión

su

bcu

tán

ea c

on

tin

ua

per

-

mit

e m

ante

ner

un

efe

cto c

on

stan

te 1

6 y

evit

ar

las

toxic

idad

es d

e lo

s m

edic

amen

tos

adm

inis

-

trad

os

en b

olo

deb

ido a

los

pic

os

y v

alle

s de

con

cen

trac

ion

es 4

3.E

ntr

e lo

s in

con

ven

ien

tes

de

la in

fusi

ón

con

tin

ua

enco

ntr

amos:

la

lim

itac

ión

de

movilid

ad d

e lo

s p

acie

nte

s, la

lim

itac

ión

de

flu

idos

en 2

4h

, la

nec

esid

ad d

e em

ple

ar in

fuso

-

res

qu

e h

ace

may

or

el c

ost

e de

la t

écn

ica 2

2.

La a

dm

inis

traci

ón

co

nti

nu

a s

e su

ele

em-

ple

ar

en l

os

paci

ente

s h

osp

itali

zad

os

per

o l

a

dis

con

tin

ua e

s m

ás

frec

uen

te e

n d

om

icil

io 2

5,

32, 33. Tan

to u

na f

orm

a d

e ad

min

istr

aci

ón

com

o l

a o

tra, p

erm

iten

la c

om

bin

aci

ón

de

fárm

aco

s 30.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

210/1

0/2

013 1

9:4

8:5

8

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

13

Hip

od

erm

ocli

sis

(in

fusi

ón

con

tin

ua p

ara

su

eros)

Infu

sió

n c

on

tin

ua p

ara

med

icam

en

tos

Infu

sió

n i

nte

rmit

en

te o

tip

o

bo

lus

500-1

500 m

L/

pu

nto

in

serc

ión

(3 L

/ d

ía d

os

pu

nto

s)

2-3

mL

Hid

rata

ció

n: 5

00 m

L/ h

(2-3

ve

ces/

día

)

La

vad

o o

pci

on

al:

SF 0

.9%

0.2

-0.5

mL

1 m

L/

min

(60 m

L/ h

)2

-5 m

L/ m

in(1

20

-30

0 m

L/ h

)

x: 7

mL/ m

in(4

20

mL/ h

)

Ta

bla

2: C

ara

cter

ísti

cas

de

la a

dm

inis

tra

ción

med

ian

te i

nfu

sión

con

tin

ua

o

inte

rmit

ente

por

vía

su

bcu

tán

ea

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

310/1

0/2

013 1

9:4

8:5

8

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de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

14

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

Las

perf

usi

ones

con

tin

uas

en

mie

mbr

os s

u-

peri

ores

e in

feri

ores

deb

en e

vita

rse

para

evi

tar

sobre

carg

a d

e lí

qu

idos 1

7.

Se r

ecom

ien

da

no a

dm

inis

trar

en

zon

as irr

a-

dia

das

(al

est

ar e

scle

rosa

da

pre

sen

ta m

enos

irri

-

Fig

.7.1

. Z

onas

de

inse

rció

n de

la v

ía s

ubcu

táne

a.

Para

po

der

per

fun

dir

po

r vía

su

bcu

tán

ea s

e

nec

esit

a q

ue

el t

ejid

o s

ub

cutá

neo

pre

sen

te

un

esp

eso

r d

e al

men

os

1-2

.5 c

m 4

2.

La c

an

ti-

dad

de

teji

do

su

bcu

tán

eo v

arí

a d

e u

na p

erso

-

na a

otr

a y

dis

min

uye

cuan

do

la e

nfe

rmed

ad

pro

gre

sa. Se

reali

za l

a i

nse

rció

n e

n u

na z

on

a

pro

xim

al

para

un

a m

ejo

r d

ifu

sió

n,

sien

do

la

regió

n t

orá

cica

o p

are

d a

bd

om

inal

late

ral

las

más

frec

uen

tes 6

. La p

are

d a

bd

om

inal

pre

sen

-

ta u

na g

ran

su

per

fici

e d

e ab

sorc

ión

sie

nd

o l

a

de

elec

ció

n p

ara

la h

idra

taci

ón

16.

Co

mo

se-

cun

dari

os

se e

mp

lean

lo

s m

iem

bro

s su

per

io-

res

y f

inalm

ente

lo

s in

feri

ore

s q

ue

se c

on

si-

der

an

más

do

loro

sos 1

7, 40.

En

otr

os

estu

dio

s em

ple

an la

par

te s

up

erio

r

de

los

bra

zos

segu

ido d

e la

par

ed a

bd

om

inal

36,

los

hom

bro

s, la

regió

n in

gu

inal

, ca

ra in

tern

a

de

los

mu

slos,

las

nal

gas

, zo

na

pec

tora

l, s

up

ra-

clav

icu

lar,

su

bcl

avic

ula

r, e

spal

da

y f

inal

men

te

los

ante

bra

zos

8, 19, 25, 31, 42. La

zon

a su

pra

esca

pu

-

lar

o in

tere

scap

ula

r re

sult

a d

e in

teré

s en

pa-

cien

tes

qu

e p

ued

en r

etir

arse

el si

stem

a p

or

pre

-

sen

tar

esta

dos

de

con

fusi

ón

18.

7. L

ug

ar

de

inse

rció

n y

ma

teri

al

emp

lea

do

gac

ión

), in

fect

adas

, ed

emat

osa

s o in

filt

rad

as

por

un

tu

mor. S

e ev

ita

igu

alm

ente

la

zon

a d

el

om

bli

go o

hu

esu

da 8

, 42 a

sí c

om

o a

rtic

ula

cion

es

por

dis

min

uir

la

movil

idad

del

pac

ien

te 1

3.

Hay

qu

e ev

itar

in

terf

erir

en

la

movil

idad

del

pac

ien

te a

l m

ism

o t

iem

po q

ue

evit

arem

os

qu

e

les

sea

de

fáci

l ac

ceso

.

El m

ater

ial em

ple

ado e

n la

inse

rció

n d

e la

vía

es u

na

pal

om

ita

de

21-2

7 g

auge

(G) 1

3, 16, 19, 30. El

tejido s

ubcu

tán

eo s

e lo

caliza

deb

ajo d

e la

der

-

mis

, p

or

eso las

agu

jas

de

25 G

evit

an q

ue

lleg

ue

al m

úscu

lo y

con

ello

el d

olor

y p

robl

emas

de

abso

rció

n 8

.

Par

a p

acie

nte

s en

sit

uac

ión

de

caq

uex

ia e

n

los

qu

e se

esp

era

un

peq

ueñ

o g

roso

r d

el p

aní-

culo

ad

iposo

se

reco

mie

nd

a em

ple

ar e

l gro

sor

de

21 G

, m

ien

tras

qu

e en

aq

uel

los

con

may

or

gro

sor

de

pan

ícu

lo a

dip

oso

se

uti

liza

rá 2

3 G

38.

La

pal

om

illa

o m

arip

osa

es

un

dis

posi

tivo q

ue

con

sta

de

las

sigu

ien

tes

par

tes:

un

a ag

uja

ríg

ida

y c

ort

a, u

nas

“al

as”

qu

e si

rven

par

a so

sten

er la

agu

ja y

poder

rea

liza

r la

pu

nci

ón

y u

n p

equ

eño

tubo fle

xib

le q

ue

term

ina

en u

na

con

exió

n a

trav

és d

e la

cu

al s

e ad

min

istr

a el

tra

tam

ien

to 3

6.

Las

pal

om

illa

s m

etál

icas

a v

eces

pro

du

cen

rea

c-

cion

es a

lérg

icas

, si

endo r

ecom

endab

le e

l u

so d

e

cán

ula

s de

plá

stic

o d

e ca

libre

gru

eso t

ipo A

bbo-

cath

® 2

3 o

pal

om

illa

s de

tefl

ón

21.

An

tes

de

inse

rtar

la

pal

om

illa

se

reco

mie

nd

a

pu

rgar

el si

stem

a d

e in

yec

ción

13, 42 y

lim

pia

r la

zon

a co

n p

ovid

on

a yod

ada

o c

lorh

exid

ina

al

2%

du

ran

te 3

0 s

. La

agu

ja s

e in

sert

a co

n u

n á

n-

gu

lo d

e 45-6

6, 19 y

se

asp

ira

en e

l si

tio d

e

pu

nci

ón

an

tes

de

colo

car

el s

iste

ma

par

a co

m-

pro

bar

qu

e n

o s

e h

a p

un

zad

o u

na

ven

a. L

a p

a-

lom

ita

segu

irá

el t

rayec

to lin

fáti

co s

ubcu

tán

eo.

Un

a vez

in

sert

ada

hay

qu

e fi

jarl

a y c

ubri

rla

con

un

ap

ósi

to t

ran

spar

ente

, p

ara

así p

od

er

insp

ecci

on

ar f

ácil

men

te e

l si

tio d

e p

un

ción

(re

-

acci

on

es loca

les,

sal

ida

acci

den

tal d

e la

agu

ja,

etc)

31. La

du

raci

ón

de

la p

alom

ita

inse

rtad

a se

acon

seja

qu

e se

a d

e 3-4

día

s 6, 19, au

nq

ue

en a

l-

gu

nos

caso

s se

ha

man

ten

ido h

asta

un

máx

i-

mo d

e 7 d

ías 3

6.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

410/1

0/2

013 1

9:4

8:5

8

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de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

15

Fig.

7.2.

Áng

ulo

de i

nser

ción

seg

ún v

ía d

e ad

min

istr

ació

n.

Fig.

7.3.

Mat

eria

l em

plea

do e

n la

vía

sub

cutá

nea.

Apó

sito

tra

nspa

rent

e co

n pa

lom

illa

.

Se h

a d

escr

ito

otr

o t

ipo

de

sist

ema

de

in-

serc

ión

den

om

inad

o C

leo

90®

(si

stem

a e

m-

ple

ad

o p

ara

la a

dm

inis

traci

ón

de

insu

lin

a)

qu

e p

are

ce r

eco

men

dars

e p

ara

paci

ente

s co

n

del

irio

qu

e p

ued

en r

etir

ars

e la

s agu

jas

con

-

ven

cio

nale

s fá

cilm

ente

. E

ste

sist

ema r

esu

lta

más

cóm

od

o p

ara

el

cuid

ad

or

qu

e la

s agu

jas

de

palo

mit

a p

orq

ue

no

se

ve

la i

nse

rció

n e

n

el t

ejid

o y

ad

emás

con

el

sist

ema F

lex A

ttach

36

de

con

exió

n p

erm

ite

el m

ovim

ien

to

del

paci

ente

31. E

s im

po

rtan

te e

du

car

al

pa-

cien

te a

sí c

om

o a

su

s cu

idad

ore

s p

ara

rev

isar

la z

on

a u

nas

do

s vec

es a

l d

ía 1

9 p

or

si s

e p

ro-

du

ce u

na f

uga, ap

are

ce d

olo

r, e

nro

jeci

mie

n-

to, q

uem

azó

n, h

emato

mas,

etc

. E

n p

aci

ente

s

en t

rata

mie

nto

co

n h

epari

na, h

emo

s d

e vig

i-

lar

más

estr

ech

am

ente

po

r p

osi

bil

idad

de

he-

mo

rragia

en

el

pu

nto

de

inse

rció

n 1

2.

Es

más

fre

cuen

te in

fun

dir

en

dos

siti

os

a la

vez

con

dos

agu

jas

dif

eren

tes

o d

os

sist

emas

con

ecta

dos

con

ad

min

istr

ació

n e

n Y

18. Por

vía

subcu

tán

ea s

e p

ued

en a

dm

inis

trar

tan

to s

uer

os

com

o m

edic

amen

tos,

aco

nse

ján

dose

em

ple

ar

un

a vía

dif

eren

te p

ara

cad

a u

no d

e el

los 1

2.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

510/1

0/2

013 1

9:4

8:5

8

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la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

16

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

An

tes

de l

a i

nse

rció

n

1.

Co

mp

rob

ar

esp

eso

r te

jid

o s

ub

cutá

neo

: 1-2

.5 c

m

2.

Ele

cció

n lu

gar

de p

un

ció

n: h

idra

taci

ón

(p

are

d a

bd

om

inal)

perf

usi

ón

med

icam

en

tos

(tó

rax,

late

ral

ab

do

men

, cl

avíc

ula

, etc

) z

on

as

irra

dia

das,

in

fect

ad

as,

ed

em

ato

sas,

hu

esu

das,

om

bli

go

3.

Desi

nfe

cció

n: p

ovid

on

a y

od

ad

a o

clo

rhexid

ina 2

% e

n 3

0 s

Inse

rció

n d

e l

a p

alo

mit

a

4.

21-2

7 G

. 45-6

0 º

Pu

rgar

el si

stem

a d

e in

serc

ión

5.

Co

mp

rob

ar

no

pu

nci

ón

in

traven

osa

(asp

irad

o n

o s

an

gu

ino

len

to)

6.

Pu

nci

on

ar

dif

ere

nte

s si

tio

s p

ara

su

ero

s y p

ara

rest

o d

e m

ed

icam

en

tos

7.

Co

loca

r ap

ósi

to t

ran

spare

nte

para

faci

lid

ad

de i

nsp

ecc

ión

(d

os

vece

s al

día

)

Desp

ués

de l

a i

nse

rció

n

8.

c

am

bio

lu

gar

inse

rció

n: en

roje

cim

ien

to,

fug

as,

hem

ato

mas

9.

Cam

bio

palo

mit

a: 3-5

día

s (m

áxim

o: 7 d

ías)

Ta

bla

3: L

uga

r, m

ate

ria

l y r

ecom

end

aci

on

es d

e la

in

serc

ión

por

vía

su

bcu

tán

ea.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

610/1

0/2

013 1

9:4

8:5

9

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

17

La

adm

inis

trac

ión

de

med

icam

ento

s p

or

vía

sub

cutá

nea

y l

a h

ipo

der

mo

clis

is o

fre-

cen

un

a se

rie

de

ven

taja

s fr

ente

a l

a ví

a d

e ac

ceso

ven

osa

. E

s m

ás s

egu

ra,

po

co a

gres

iva

y m

eno

s co

mp

leja

7,

16

, 2

3.

La

inse

rció

n e

s fá

cil

y su

man

ten

imie

nto

es

más

sen

cill

o,

lo q

ue

sup

on

e m

eno

r ti

em-

po

de

enfe

rmer

ía e

in

clu

so n

o e

s n

eces

ario

p

erso

nal

tan

esp

ecia

liza

do

; p

ued

en a

pre

n-

der

la t

écn

ica l

os

pro

pio

s cu

idad

ore

s o

fa-

mil

iare

s y

real

izar

se l

a in

fusi

ón

en

el

do

mi-

cili

o 5

, 8

, 1

9,

25

, 2

6,

28

, 3

2.

Pres

enta

men

os c

omp

lica

cion

es o

las

mis

-m

as q

ue

la h

idra

taci

ón in

trav

enos

a; t

rom

bo-

fleb

itis

, ca

téte

r tr

om

bo

sad

o o

sep

tice

mia

19, 20.

Pre

sen

ta c

om

pli

caci

on

es l

oca

les

sim

ilare

s a l

a

intr

aven

osa;

eri

tem

a, c

onta

min

ació

n b

acte

ria-

na

o sa

lid

a d

e fl

uid

o, p

ero

poc

a in

cid

enci

a d

e fa

llo

card

iaco

, hip

onat

rem

ia, y

men

or r

iesg

o

de

hip

ervo

lem

ia 2

0, 2

4 . N

o re

qu

iere

hep

arin

iza-

ción

de

la v

ía 2

3 y

por

tan

to n

o p

rese

nta

pro

-bl

emas

de

coag

ula

ción

de

la v

ía a

l par

ar la

in-

fusi

ón a

dif

eren

cia

de

la v

ía in

trav

enos

a 26 .

Es

más

co

nfo

rtab

le,

no

req

uie

re s

iste

ma

esp

ecia

l d

e in

fusi

ón

, n

i in

mo

vili

zaci

ón

del

m

iem

bro

, p

erm

itie

nd

o u

na

may

or

auto

no

-m

ía d

el p

acie

nte

; p

ud

ien

do

in

clu

so r

eali

-za

rse

infu

sio

nes

no

ctu

rnas

23.

En

mu

cho

s es

tud

ios

resu

lta

igu

al d

e ef

ec-

tiva

qu

e la

vía

in

trav

eno

sa,

con

un

a b

iod

is-

po

nib

ilid

ad s

imil

ar 9,

vié

nd

ose

qu

e l

a i

nfu

-

sió

n s

ub

cutá

nea

pre

sen

ta e

l m

ism

o e

fect

o

an

alg

ési

co

qu

e l

a i

ntr

av

en

osa

cu

an

do

se

adm

inis

tra

en i

nfu

sió

n c

on

tin

ua,

evi

tan

do

lo

s p

ico

s y

caíd

as d

e n

ivel

es e

n s

angr

e y

sin

to

xic

idad

es i

mp

ort

ante

s 6,

13

, 3

4.

Ad

emás

la

vía

sub

cutá

nea

per

mit

e ad

mi-

nis

trar

mez

clas

de

med

icam

ento

s, a

un

qu

e en

rel

ació

n a

est

o h

ay m

uch

as c

om

bin

acio

-n

es i

nes

tab

les

o i

nco

mp

atib

les

y al

gun

as

otr

as s

in i

nve

stig

ar 1

3.

Otr

a ve

nta

ja e

s la

po

sib

ilid

ad q

ue

ofr

ece

de

adm

inis

trar

peq

ueñ

os

volú

men

es d

e m

edic

amen

tos

con

cen

trad

os 2

8.

Red

uce

el

mer

o d

e h

osp

ital

izac

ion

es;

sien

do

esp

ecia

lmen

te ú

til

en p

acie

nte

s an

-ci

ano

s q

ue

resi

den

en

su

do

mic

ilio

y r

equ

ie-

ren

cu

idad

os

pal

iati

vos 6

, 7,

9,

18.

Esto

per

mit

e u

n a

ho

rro

in

dir

ecto

del

gas

to s

anit

ario

7,

30.

El

cost

e d

e la

in

fusi

ón

su

bcu

tán

ea e

s d

os

vece

s m

eno

r a

la i

ntr

aven

osa

, en

tre

otr

as

razo

nes

, p

or

req

uer

ir u

n m

ater

ial

mín

imo

y

men

or

tiem

po

de

per

son

al d

e en

ferm

ería

cu

alif

icad

o p

ara

la c

olo

caci

ón

de

la v

ía y

su

per

visi

ón

de

la m

ism

a 20

, 2

5,

26

, 3

4.

En d

efin

itiv

a, s

e p

ued

e co

nsi

der

ar m

ás c

os-

te-e

fect

iva

y m

ás s

egu

ra q

ue

la v

ía in

trav

enos

a p

ara

la a

dm

inis

trac

ión

de

flu

idos

du

ran

te c

or-

to t

iem

po

(hip

oder

moc

lisi

s en

pac

ien

tes

des

-h

idra

tad

os) 1

8 y

par

a al

gun

os m

edic

amen

tos 1

9 .To

das

est

as v

enta

jas

der

ivan

en

un

a m

a-yo

r ca

lid

ad d

e vi

da

del

pac

ien

te 5

, 2

0,

27.

En c

om

par

ació

n c

on

la

vía

intr

amu

scu

lar

pre

sen

ta m

eno

s ri

esgo

de

lesi

on

es n

ervi

osa

s,

de

form

ació

n d

e h

emat

om

as; a

l es

tar

el t

eji-

do

men

os

vasc

ula

riza

do

y u

na

velo

cid

ad d

e ab

sorc

ión

sim

ilar

alc

anza

nd

o l

os

pic

os

pla

s-m

átic

os

entr

e 15

-30

min

des

pu

és d

e la

in

yec-

ció

n 2

3 . P

erm

ite

un

a co

bert

ura

co

nti

nu

a d

e la

m

edic

ació

n a

un

qu

e co

n u

na

adm

inis

trac

ión

in

term

iten

te y

es

men

os

do

loro

sa p

ues

to q

ue

el c

alib

re d

e la

agu

ja e

mp

lead

a p

ara

la i

nse

r-ci

ón

en

el

teji

do

su

bcu

tán

eo e

s m

eno

r 9, 1

2, 1

6 .A

l co

mp

arar

la

vía

sub

cutá

nea

co

n l

a o

ral

se h

a vi

sto

qu

e la

ab

sorc

ión

, ef

ecto

s ad

vers

os

e in

tera

ccio

nes

so

n s

imil

ares

. L

as

do

sis

a a

dm

inis

trar

tam

bié

n s

on

sim

ilare

s a

exce

pci

ón

de

la m

orf

ina

cuya

rel

ació

n d

o-

sis

ora

l: s

ub

cutá

nea

es

2:1

30.

La h

ipo

der

mo

clis

is p

rese

nta

las

sig

uie

nte

s ve

nta

jas:

dis

min

uye

la

inci

den

cia

de

del

irio

y

mej

ora

lo

s sí

nto

mas

y l

a fu

nci

ón

co

gnit

iva,

p

revi

ene

la d

esh

idra

taci

ón

dis

min

uye

nd

o a

la a

par

ició

n d

e ú

lcer

as p

or

pre

sió

n y

est

reñ

i-m

ien

to 1

2 , a

l ab

sorb

erse

más

len

tam

ente

hay

m

eno

s ri

esgo

de

sobr

ecar

ga h

ídri

ca y

po

r ta

nto

de

afec

ció

n d

el s

iste

ma

card

iaco

42 ,

po

r p

arte

de

los

fam

ilia

res

sup

on

e la

id

ea d

e es

tar

dan

do

un

mín

imo

de

cuid

ado

s es

tán

dar

es y

p

ara

el p

acie

nte

un

a es

per

anza

12 .

8.

Ven

taja

s d

e la

ad

min

istr

aci

ón

su

bcu

tán

ea

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

710/1

0/2

013 1

9:4

8:5

9

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

18

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

La a

dm

inis

tració

n s

ub

cu

tán

ea p

rese

nta

un

a t

asa

de a

bso

rció

n l

en

ta a

l p

rese

nta

r

men

or

flu

jo s

an

gu

íneo

8,

pero

es

co

nst

an

te

pro

du

cie

nd

o u

n e

fecto

sim

ilar

a l

a a

dm

i-

nis

tració

n i

ntr

am

usc

ula

r. D

ich

a v

elo

cid

ad

de a

bso

rció

n p

ued

e v

ers

e r

ed

ucid

a c

on

la

vaso

co

nst

ricció

n o

la h

ipo

ten

sió

n 1

1.

La

bio

dis

po

nib

ilid

ad

de l

a v

ía s

ub

cu

tán

ea s

e

ve a

fecta

da p

or

el

est

ad

o d

e h

idra

tació

n,

est

ad

o d

el

sist

em

a c

ard

iov

asc

ula

r, l

a c

on

s-

titu

ció

n c

orp

ora

l (o

besi

dad

), l

a h

ab

ilid

ad

de l

a p

ers

on

a q

ue i

nfu

nd

e l

a m

ed

icació

n

po

r v

ía s

ub

cu

tán

ea y

otr

os

asp

ecto

s 9.

An

te s

itu

acio

nes

de e

merg

en

cia

; co

mo

la n

ecesi

dad

de a

dm

inis

tració

n d

e g

ran

des

vo

lúm

en

es

de f

luid

os

(más

de 3

L/

día

),

solu

cio

nes

sin

ele

ctr

oli

tos

o h

ipert

ón

icas,

la h

ipo

derm

ocli

sis

pre

sen

ta u

n r

iesg

o,

raro

pero

po

ten

cia

l, d

e d

ese

ncad

en

ar

fall

o c

ar-

dia

co

e h

ipo

natr

em

ia y

fo

rmació

n d

e a

bs-

ceso

s 5,

20.

Otr

o i

nco

nv

en

ien

te e

s la

po

sib

i-

lid

ad

de d

esa

rro

llar

reaccio

nes

de s

en

sib

i-

lid

ad

a h

ialu

ron

idasa

cu

an

do

se a

dic

ion

a

ést

a p

ara

mejo

rar

la a

bso

rció

n.

Si

la a

gu

ja e

mp

lead

a e

n l

a i

nse

rció

n e

s d

e

meta

l p

ued

e a

pare

cer

do

lor

y m

ole

stia

s 31.

Ex

iste

cie

rta l

imit

ació

n e

n c

uan

to a

l

tip

o d

e f

luid

o q

ue s

e p

ued

e a

dm

inis

trar

po

r v

ía s

ub

cu

tán

ea (

no

se p

ued

en

ad

mi-

nis

trar

co

loid

es

o s

olu

cio

nes

de m

acro

mo

-

lécu

las)

, alg

un

as

co

ntr

ain

dic

acio

nes

en

cie

rto

s p

acie

nte

s (c

oagu

lop

ati

a,

dese

qu

ili-

bri

os

ele

ctr

olí

tico

s se

vero

s, p

acie

nte

s ex

-

trem

ad

am

en

te d

elg

ad

os

po

r care

cer

de s

u-

ficie

nte

teji

do

su

bcu

tán

eo

) 5

, 2

0.

Otr

o i

nco

nven

ien

te q

ue

pre

sen

ta l

a a

dm

i-

nis

traci

ón

de

med

icam

ento

s p

or

vía

su

bcu

tá-

nea

es

qu

e n

o t

od

os

los

fárm

aco

s so

n a

pro

pia

-

do

s p

ara

su

uso

po

r es

ta v

ía d

ebid

o a

las

reac-

cio

nes

cu

tán

eas

qu

e p

ued

en p

rod

uci

r 9, 16, 37, 43.

9. In

con

ven

ien

tes

de

la a

dm

inis

tra

ció

n s

ub

cutá

nea

Ven

taja

sIn

co

nv

en

ien

tes

Seg

ura

Ab

sorc

ión

len

ta y

se

n h

idra

taci

ón

Sen

cilla, m

en

os

ag

resi

va

lo p

erm

ite p

eq

ueñ

os

vo

lúm

en

es

Lim

itaci

ón

de v

olu

men

Men

os

com

pli

caci

on

es

Mayo

r m

an

ipu

laci

ón

Lim

itaci

ón

fárm

aco

s y t

ipo

flu

ido

s

Co

nfo

rtab

le, au

ton

om

ía p

aci

en

teC

on

train

dic

aci

on

es

en

div

ers

as

situ

aci

on

es

Bio

dis

po

nib

ilid

ad

-efe

ctiv

idad

sim

ilar

iv

Peq

ueñ

os

vo

lúm

en

es

con

cen

trad

os

Ah

orr

o g

ast

o s

an

itari

o: m

en

os

pers

on

al, m

en

os

ho

spit

alizaci

ón

Ta

bla

4: V

enta

jas

e in

con

ven

ien

tes

de

la a

dm

inis

tra

ción

por

vía

su

bcu

tán

ea.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

810/1

0/2

013 1

9:4

8:5

9

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

19

En g

ener

al l

os

efec

tos

adve

rso

s q

ue

ocu

-rr

en p

or

la a

dm

inis

trac

ión

po

r ví

a su

bcu

tá-

nea

so

n d

e ti

po

lo

cal.

Su

elen

ocu

rrir

en

ap

roxim

ad

am

ente

un

5%

de

los

caso

s, s

ien

-

do

la

más

fre

cuen

te l

a ir

rita

ció

n, i

nd

ura

ció

n

o h

emo

rrag

ia 6

.

Otr

os e

fect

os d

e la

ad

min

istr

ació

n s

ubc

utá

-n

ea s

on: e

nro

jeci

mie

nto

, in

flam

ació

n, e

xtra

-va

saci

ón d

el f

árm

aco,

ed

ema

en la

zon

a p

róxim

a a

l si

tio

de

infu

sió

n, re

acc

ion

es a

lérg

i-

cas

a l

a m

edic

aci

ón

16 o

a l

as

palo

mil

las

me-

táli

cas 2

3, sa

lid

a a

ccid

enta

l d

e la

palo

mil

la d

el

pu

nto

de

inse

rció

n, in

du

raci

ón

, h

emato

mas,

hem

orr

agia

s, q

uem

azó

n, in

fecc

ión

, ap

ari

ció

n

de

ab

sces

os,

hin

chazó

n o

cel

uli

tis 1

7,1

9.

A v

eces

se

ha d

escr

ito

pic

or

y d

olo

r en

el

siti

o d

e p

un

ció

n o

in

clu

so n

ecro

sis

cutá

nea

po

r la

ad

min

istr

aci

ón

de

alg

un

os

an

tib

ióti

-

cos 1

1.

El

pru

rito

pu

ede

rela

cio

nars

e co

n m

ez-

clas

de

infu

sió

n d

e p

H e

levad

o 4

4. E

l d

olo

r en

el p

un

to d

e in

serc

ión

su

ele

ser

deb

ido

a q

ue

se h

a a

lcan

zad

o e

l m

úsc

ulo

en

lu

gar

del

tej

i-

do

su

bcu

tán

eo.

Las

co

mp

licacio

nes

de l

a h

ipo

derm

ocli

sis

tam

bié

n s

on

de t

ipo

lo

cale

s; r

egis

trán

do

se

en

un

2.5

-16

% d

e l

os

pacie

nte

s. E

l m

ás

fre-

cu

en

te e

s el

ed

em

a,

po

r ad

min

istr

ació

n d

e

solu

cio

nes

hip

otó

nic

as

5,

segu

ido

de o

tro

s

co

mo

la i

nfl

am

ació

n,

do

lor

(po

r ad

min

is-

tració

n d

e s

olu

cio

nes

hip

ert

ón

icas)

, h

in-

ch

azó

n,

qu

em

azó

n,

ind

ura

ció

n,

ex

trav

asa

-

ció

n o

san

gra

do

20

, 2

3 ,

41.

La m

ay

orí

a d

e e

sto

s

efe

cto

s ad

vers

os

ap

are

cen

a l

os

tres

día

s d

e

inic

iars

e l

a i

nfu

sió

n s

ub

cu

tán

ea.

El

edem

a p

ued

e re

du

cirs

e co

n u

na d

ism

inu

-

ció

n d

e la

vel

oci

dad

de

infu

sió

n y

a v

eces

re-

qu

iere

in

clu

so a

dm

inis

traci

ón

de

diu

réti

cos 5

.

Las

infe

ccio

nes

así

co

mo

las

hem

orr

agia

s

po

r le

sió

n d

e alg

ún

vaso

san

gu

íneo

, so

n

po

co f

recu

ente

s y p

oco

gra

ves

req

uir

ien

do

para

su

res

olu

ció

n u

n s

imp

le c

am

bio

del

lu

-

gar

de

inyec

ció

n 8.

Es

raro

qu

e ap

are

zca e

dem

a d

e p

ulm

ón

,

des

equ

ilib

rio

ele

ctro

líti

co o

so

bre

carg

a c

ircu

-

lato

ria; a d

ifer

enci

a d

e la

ad

min

istr

aci

ón

in

-

traven

osa

.

Se h

a d

escr

ito

un

caso

de

mu

erte

po

r h

emo

-

rragia

sev

era d

ura

nte

un

a i

nfu

sió

n s

ub

cutá

nea

en u

na p

aci

ente

a l

a q

ue

se l

e h

ab

ía a

dm

inis

-

trad

o r

ecie

nte

men

te p

rofi

laxis

co

n h

epari

na

de

bajo

pes

o m

ole

cula

r. N

o q

ued

a c

laro

la i

m-

pli

caci

ón

de

la t

écn

ica d

e ad

min

istr

aci

ón

así

com

o t

am

po

co q

ued

a e

xcl

uid

a l

a p

osi

bil

idad

de

imp

lica

ció

n d

e u

na c

oagu

lop

atí

a 2

4.

El

man

ejo

de e

sto

s efe

cto

s ad

vers

os

suele

ser

segú

n a

lgu

no

de e

sto

s p

un

tos:

ro

tació

n

del

pu

nto

de i

nse

rció

n,

cam

bio

de l

a p

alo

-

mil

la a

2-3

cm

del

pu

nto

an

teri

or

(en

roje

ci-

mie

nto

, in

flam

ació

n,

ex

trav

asa

ció

n,

ed

e-

ma) 4

2,

masa

jead

o d

e l

a z

on

a,

red

ucció

n d

e

la v

elo

cid

ad

de i

nfu

sió

n (

ed

em

a),

uso

de

hia

luro

nid

asa

6,

25

, 4

5.

Si

se p

rod

uce

n r

eacc

ion

es l

oca

les

rep

etid

as,

incl

uso

cam

bia

nd

o e

l si

tio

de

inse

rció

n d

e la

agu

ja, se

rec

om

ien

da a

dm

inis

trar

25-1

00 m

g

de

hid

roco

rtis

on

a e

n b

olu

s o

mez

clad

a e

n e

l

sist

ema d

e in

fusi

ón

25.

Es

con

ven

ien

te r

evis

ar

la z

on

a d

e in

serc

ión

do

s vec

es a

l d

ía y

mo

nit

ori

zar

los

sín

tom

as

y

sign

os

del

paci

ente

para

la d

etec

ció

n d

e es

te

tip

o d

e p

rob

lem

as

loca

les 1

8, 30, 46.

Es

imp

ort

an

te i

nfo

rmar

y e

du

car

a l

os

cui-

dad

ore

s so

bre

el

man

ejo

de

la v

ía y

efe

cto

s

ad

ver

sos 4

7.

10

. C

om

pli

caci

on

es d

e la

ad

min

istr

aci

ón

po

r v

ía s

ub

cutá

nea

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 1

910/1

0/2

013 1

9:4

8:5

9

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

20

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

11.

Med

ica

men

tos

emp

lea

do

s p

or

vía

su

bcu

tán

ea

Se h

an

em

ple

ad

o e

n l

a p

rácti

ca c

lín

ica

vari

os

med

icam

en

tos

po

r est

a v

ía s

ien

do

los

más

uti

liza

do

s lo

s an

alg

ési

co

s, a

nsi

olí

ti-

co

s, d

iuré

tico

s, c

ort

ico

ides

y a

nti

em

éti

co

s

en

tre o

tro

s 11.

Lo

s m

ás

usa

do

s so

n:

mo

rfin

a,

bro

mu

ro

de h

iosc

ina o

bu

tile

sco

po

lam

ina,

mid

azo

-

lam

, m

eto

clo

pra

mid

a y

halo

peri

do

l 7,

17.

Tam

bié

n s

e h

an

em

ple

ad

o o

tro

s co

mo

: le

-

vo

mep

rom

azin

a,

furo

sem

ida,

tram

ad

ol,

keto

rola

co

, d

ex

am

eta

son

a,

octe

otr

ida,

tra-

mad

ol 7

.

La m

ay

orí

a d

e l

os

med

icam

en

tos

no

tie

-

nen

ap

rob

ad

o e

n s

u f

ich

a t

écn

ica l

a a

dm

i-

nis

tració

n p

or

vía

su

bcu

tán

ea,

req

uir

ien

do

la t

ram

itació

n d

e u

so c

om

pasi

vo

para

po

-

der

ser

ad

min

istr

ad

os

po

r d

ich

a v

ía.

Un

est

ud

io r

eali

zad

o p

or

Co

cksh

ott

y

co

l. 4

8 s

ugie

re q

ue l

a m

ay

orí

a d

e l

os

pa-

cie

nte

s re

cib

en

la m

ed

icació

n p

or

vía

su

b-

cu

tán

ea c

uan

do

se l

es

ad

min

istr

a p

or

vía

intr

am

usc

ula

r. P

or

est

e m

oti

vo

, se

po

drí

a

ded

ucir

qu

e,

salv

o e

xcep

cio

nes,

y e

n c

uid

a-

do

s p

ali

ati

vo

s, a

qu

ell

os

med

icam

en

tos

qu

e

ten

gan

ap

rob

ad

a s

u a

dm

inis

tració

n p

or

vía

intr

am

usc

ula

r, t

am

bié

n s

e p

od

rían

uti

liza

r

po

r v

ía s

ub

cu

tán

ea

12.

Lo

s m

ed

icam

en

tos

más

aco

nse

jad

os

para

la a

dm

inis

tració

n p

or

vía

su

bcu

tán

ea h

an

de p

rese

nta

r b

aja

vis

co

sid

ad

, n

o s

er

cit

o-

tóx

ico

s, n

o i

rrit

an

tes,

co

n b

uen

a a

bso

rció

n

po

r el

teji

do

ad

ipo

so y

co

necti

vo

. L

as

solu

-

cio

nes

neu

tras

o i

sotó

nic

as

se a

bso

rben

mejo

r p

or

vía

su

bcu

tán

ea;

si n

o r

esu

ltan

irri

tan

tes

pro

du

cie

nd

o d

olo

r y

necro

sis,

las

solu

cio

nes

ole

osa

s p

ued

en

pro

du

cir

ab

sce-

sos

y e

l p

eso

mo

lecu

lar

y l

a c

on

cen

tració

n

del

fárm

aco

tam

bié

n p

ued

en

in

flu

en

cia

r en

la a

bso

rció

n 2

3.

Si

no

pre

sen

tan

est

as

cara

c-

terí

stic

as,

pu

ed

en

cau

sar

necro

sis

tisu

lar

al

ad

min

istr

ars

e p

or

vía

su

bcu

tán

ea

9.

Lo

s fá

rmaco

s q

ue c

on

más

gara

ntí

a s

e

pu

ed

en

em

ple

ar

para

ad

min

istr

ació

n s

ub

-

cu

tán

ea s

on

lo

s h

idro

solu

ble

s, l

os

de p

H

neu

tro

y a

qu

ell

os

qu

e n

o s

ean

irr

itan

tes

o

necro

san

tes

12

, 2

2,

39.

Alg

un

os

fárm

aco

s, a

pesa

r d

e p

rese

nta

r

un

pH

ácid

o,

se h

an

em

ple

ad

o p

or

vía

su

b-

cu

tán

ea s

in q

ue a

pare

zca i

rrit

ació

n.

Pare

ce

ser

qu

e s

e d

eb

e m

ás

al

ritm

o d

e i

nfu

sió

n

qu

e a

l p

H e

n s

í, p

ues

si s

e i

nfu

nd

en

a u

n

ritm

o l

en

to (

0.3

-10

mL

/ h

) n

o p

rese

nta

n

dic

ho

s p

rob

lem

as.

En

la t

ab

la 5

se m

ues-

tran

alg

un

os

de e

sto

s m

ed

icam

en

tos 4

9.

Fárm

aco

pH

Reacció

n e

n l

a p

iel

Bu

tilb

rom

uro

de h

iosc

ina(b

uti

lesc

op

ola

min

a)

3.7

-5.5

Po

co f

recu

en

te

Halo

peri

do

l3-3

.8Po

co f

recu

en

te

Meto

clo

pra

mid

a3.0

-5.0

Po

co f

recu

en

te

On

dan

setr

on

3.5

Po

co f

recu

en

te

Levo

mep

rom

azin

a3.0

-3.5

Oca

sio

nal

Cic

lizin

a3.2

-4.7

Oca

sio

nal

Ta

bla

5: C

ara

cter

ísti

cas

de

alg

un

os

fárm

aco

s em

ple

ad

os

por

vía

su

bcu

tán

ea

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

010/1

0/2

013 1

9:4

8:5

9

Page 21: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

21

Ta

bla

6: L

ista

de

med

ica

men

tos

qu

e pre

-se

nta

n a

pro

ba

da

en

fic

ha

téc

nic

a l

a a

d-

min

istr

aci

ón

por

vía

su

bcu

tán

ea

Fárm

aco

s

Mo

rfin

a

Bu

tile

sco

po

lam

ina

Oxic

od

on

a

Tram

ad

ol

Bu

piv

aca

ína

Calc

ito

nin

a

Alg

un

as

gu

ías

no

aco

nse

jan

el

uso

de

cier

-

tos

med

icam

ento

s p

or

vía

su

bcu

tán

ea c

om

o

dia

zep

am

, m

etam

izo

l, c

lorp

rom

azi

na, p

ro-

clo

rper

azi

na,

po

r la

po

sib

ilid

ad

de

cau

sar

ne-

cro

sis

en e

l te

jid

o 1

6, 37, 43 c

on

sid

erán

do

se a

l-

gu

no

s h

ast

a c

on

train

dic

ad

os 1

2, 13, 16 , 2

2.

El

clo

ruro

po

tási

co (

KC

l) e

stá c

on

train

dic

a-

do

tan

to p

ara

su

ad

min

istr

aci

ón

en

bo

los

com

o e

n i

nfu

sió

n s

ub

cutá

nea

.

El

dia

zep

am

se

con

train

dic

a p

or

con

ten

er

exci

pie

nte

s li

po

solu

ble

s q

ue

imp

iden

la

ab

sorc

ión

, p

reci

pit

an

do

al

ad

min

istr

arl

o

po

r vía

su

bcu

tán

ea y

pro

du

cien

do

rea

ccio

-

nes

dér

mic

as

loca

les.

El

met

am

izo

l p

rese

nta

un

ele

vad

o p

od

er

irri

tan

te l

oca

l.

La c

lorp

rom

azi

na p

rod

uce

nec

rosi

s gra

sa

en e

l p

un

to d

e in

serc

ión

.

Ta

bla

7: F

árm

aco

s co

ntr

ain

dic

ad

os

por

vía

su

bcu

tán

ea

Fárm

aco

s co

ntr

ain

dic

ad

os

po

r v

ía

sub

cu

tán

ea

Clo

ruro

po

tási

co (

KC

l)

Dia

zep

am

Meta

miz

ol

Clo

rpro

mazin

a

11

.1.

Su

eros

La a

dm

inis

traci

ón

de s

uero

tera

pia

po

r vía

su

bcu

tán

ea o

hip

od

erm

ocl

isis

perm

ite a

d-

min

istr

ar

flu

ido

s is

otó

nic

os 1

8,

19

, 2

9 c

om

o e

l su

ero

fis

ioló

gic

o a

l 0

.45

% (

SF 0

.45

%)

o a

l 0

.9%

(SF 0

.9%

), s

uero

glu

cosa

do

al

2.5

% (

SG

2

.5%

) o

al

5%

(SG

5%

) o

glu

cosa

lin

o (

al

33

% d

e S

F) 1

6,

25 p

ara

co

rregir

el

bala

nce

de

ele

ctro

lito

s y d

e f

luid

os

en

sit

uaci

on

es

de

desh

idra

taci

ón

o d

ese

qu

ilib

rio

ele

ctro

líti

co

mo

dera

do

-med

io d

e p

aci

en

tes

an

cian

os 1

9,

25.

Las

solu

cio

nes

con

o s

in l

act

ato

tam

bié

n

pu

ed

en

em

ple

ars

e p

or

est

a v

ía.

Pare

ce q

ue l

a

solu

ció

n R

inger

lact

ato

pre

sen

ta u

na v

en

ta-

ja a

la h

ora

de a

dm

inis

trarl

a p

or

vía

su

bcu

-tá

nea f

ren

te a

l SF 0

.9%

, q

ue e

s su

pH

más

sim

ilar

al

fisi

oló

gic

o 2

6.

Se p

ued

e a

ñad

ir h

as-

ta 2

0-4

0 m

mo

l/ L

de K

Cl

(eq

uiv

ale

n a

20

-40

mE

q/

L d

e K

Cl)

18.

Sin

em

barg

o n

o e

s re

co-

men

dab

le a

dm

inis

trar

KC

l en

fo

rma d

e b

olo

su

bcu

tán

eo

o e

n i

nfu

sore

s 12.

Par

a q

ue

sea

segu

ra la

hid

rata

ción

por

vía

su

bcu

tán

ea h

a d

e co

nte

ner

ele

ctro

lito

s. L

as s

o-

luci

on

es q

ue

con

tien

en d

extr

osa

, au

nq

ue

se

pu

eden

ad

min

istr

ar p

or

vía

su

bcu

tán

ea p

rod

u-

cen

mu

cho d

olo

r p

ues

atr

aen

líq

uid

os

adya-

cen

tes

al lu

gar

de

inyec

ción

. Por

ello

, se

pre

fie-

re, en

cas

o d

e ad

min

istr

arla

, u

na

com

bin

ació

n

de

SG 5

% y

SF 0

.9%

en

pro

porc

ión

2:1

12.

No

se

aco

nse

jan

so

luci

on

es d

e SG

al

10%

, so

luci

on

es c

olo

idale

s o

hip

ero

smo

lare

s 12, so

-lu

cio

nes

hip

otó

nic

as

sin

ele

ctro

lito

s; p

ues

se

aso

cian

co

n s

ho

ck o

ap

ari

ció

n d

e te

rcer

os

es-

paci

os 2

5, n

i h

iper

tón

icas

po

rqu

e p

rod

uci

rán

ed

emas

y s

u v

elo

cid

ad

de

ab

sorc

ión

es

len

ta 5.

Se a

con

seja

em

ple

ar

vía

s d

ifere

nte

s p

ara

la

ad

min

istr

aci

ón

de f

árm

aco

s y d

e s

uero

te-

rap

ia1

2.

Para

la m

ayo

ría d

e p

aci

en

tes

en

fase

mu

y

avan

zad

a,

de 3

-4 L

/ se

man

a d

e s

uero

su

ele

se

r su

fici

en

te 1

2.

Se r

eco

mie

nd

a m

ayo

r vig

ilan

cia d

e l

a h

i-p

od

erm

ocl

isis

en

aq

uell

os

paci

en

tes

en

tra

-ta

mie

nto

co

n h

ep

ari

na,

deb

ido

al

riesg

o d

e h

em

orr

agia

en

el

pu

nto

de i

nse

rció

n 1

2.

En

alg

un

as

oca

sio

nes

es

nece

sari

o v

igil

ar

la d

iure

sis,

ten

sió

n a

rteri

al

y e

l gra

do

de v

i-gil

ia d

ura

nte

la h

idra

taci

ón

po

r vía

su

bcu

tá-

nea p

ara

evit

ar

la s

ob

reca

rga d

e l

íqu

ido

s.

Pu

ed

e q

ue a

pare

zca c

iert

o d

olo

r o

dis

con

fort

q

ue p

ued

e r

ed

uci

rse d

ism

inu

yen

do

la v

elo

-ci

dad

de i

nfu

sió

n 1

2.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

110/1

0/2

013 1

9:4

9:0

0

Page 22: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

22

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

11

.2.

An

tib

ióti

cos

Hay

des

crit

a p

oca

exp

erie

nci

a co

n a

nti

-b

ióti

cos,

en

su

may

orí

a so

n s

erie

s d

e ca

sos

con

mero

vari

ab

le d

e p

aci

en

tes,

en

oca

-si

on

es

con

est

ud

io f

arm

aco

cin

éti

co.

En

fu

n-

ció

n d

e l

a s

itu

aci

ón

del

paci

en

te h

ab

rá q

ue

valo

rar

su i

nd

icaci

ón

; n

o e

xis

te c

on

sen

so

resp

ect

o a

l u

so o

no

de l

os

mis

mo

s p

ara

tra

-ta

r p

roce

sos

infe

ccio

sos

en

paci

en

tes

de c

ui-

dad

os

pali

ati

vo

s 11.

11

.2.1

.Ceft

riax

on

a

En

do

s est

ud

ios

pro

specti

vo

s se

ale

ato

-ri

zaro

n l

os

pacie

nte

s a r

ecib

ir c

eft

riax

on

a

intr

av

en

osa

o s

ub

cu

tán

ea s

in o

bse

rvars

e d

ifere

ncia

s si

gn

ific

ati

vas

en

lo

s p

ará

me-

tro

s fa

rmaco

cin

éti

co

s (A

UC

, v

olu

men

de

dis

trib

uci

ón

y s

emiv

ida

de

elim

inac

ión

) n

i en

efe

cto

s ad

ver

sos

ni

en l

a to

lera

nci

a

50.

En

otr

os

do

s es

tud

ios

al c

om

par

arlo

co

n l

a ad

min

istr

ació

n i

ntr

aven

osa

se

ob

-se

rvó

qu

e lo

s p

ico

s d

e co

nce

ntr

ació

n p

las-

máti

ca e

ran

más

tard

íos

qu

e l

os

co

rres-

po

nd

ien

tes

a l

a v

ía i

ntr

av

en

osa

pero

re-

sult

aro

n s

up

eri

ore

s a l

as

24

ho

ras.

Lo

s efe

cto

s ad

vers

os

regis

trad

os

fuero

n:

do

lor

en e

l p

un

to d

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yec

ció

n y

nec

rosi

s su

b-

cu

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ea c

on

cic

atr

izació

n l

en

ta.

Otr

o e

s-tu

dio

co

nclu

qu

e r

esu

ltab

an

bio

eq

uiv

a-

len

tes

am

bo

s ti

po

s d

e a

dm

inis

tracio

nes

(in

trav

en

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vers

us

sub

cu

tán

ea)

al

no

ob

-se

rvar

dif

ere

ncia

s si

gn

ific

ati

vas

en

lo

s p

a-

rám

etro

s fa

rmac

oci

nét

ico

s 11.

Lo

s cr

iter

ios

de

incl

usi

ón

qu

e se

co

nsi

-d

erar

on

en

est

os

estu

dio

s p

ara

ind

icar

el

uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

la

adm

inis

tra-

ció

n d

e an

tib

ióti

cos

fuer

on

: v

enas

en

mal

es

tad

o,

agit

ació

n,

deb

ilid

ad-d

eter

ioro

fís

i-co

del

pac

ien

te,

rech

azo

de

la v

ía i

ntr

ave-

no

sa,

pac

ien

tes

aten

did

os

en s

u d

om

icil

io

50. P

ara

su a

dm

inis

trac

ión

su

bcu

tán

ea s

e re

com

ien

da

reco

nst

itu

ir e

l v

ial

de

adm

i-n

istr

ació

n i

ntr

amu

scu

lar

con

lid

oca

ína

1%

y d

ilu

ir c

on

50

-10

0 m

L S

F 0

.9%

. A

d-

min

istr

ar e

n 1

0-2

0 m

in.

Vig

ilar

la

infu

-si

ón

en

cas

o d

e in

dic

ios

de

irri

taci

ón

o

do

lor

esp

ecia

lmen

te e

n l

os

pri

mer

os

mi-

nu

tos 1

2.

En

otr

o e

stu

dio

fas

e I,

co

n 5

4 v

olu

nta

-ri

os

san

os,

se

com

par

ó l

a ad

min

istr

ació

n

sub

cutá

nea

de

un

a so

la d

osi

s d

e ce

ftri

axo

-n

a p

rece

did

a d

e la

ad

min

istr

ació

n d

e h

ia-

luro

nid

asa

o S

F 0

.9%

fre

nte

a l

a ad

min

is-

trac

ión

de

ceft

riax

on

a in

trav

eno

sa.

Se a

d-

min

istr

aro

n d

e 1

-2 g

de

ceft

riax

on

a a

con

-ce

ntr

acio

nes

co

mp

ren

did

as e

ntr

e 1

0-3

50

mg/

mL

. Se

co

ncl

uy

e q

ue

no

hay

dif

eren

-ci

as e

n e

l A

UC

en

tre

la a

dm

inis

trac

ión

in

-tr

aven

osa

y s

ub

cutá

nea

. E

n l

a ad

min

istr

a-ci

ón

su

bcu

tán

ea,

la a

dic

ión

pre

via

de

hia

-lu

ron

idas

a re

du

jo e

l t

máx

en

1h

(p

<0

.00

01

) y

au

men

tó e

n u

n 1

2%

la

C

máx

(p

<0

.00

01

) al

can

zab

le f

ren

te a

la

ad-

min

istr

ació

n p

rev

ia d

e SF

0.9

% 5

1.

Cef

tria

xo

na

está

ap

rob

ada

par

a su

uso

p

or

vía

sub

cutá

nea

en

Fra

nci

a ad

min

istr

án-

do

se d

e 1

a 2

g/

día

en

un

a so

la i

nfu

sió

n.

Se r

eco

mie

nd

a d

iso

lver

el

po

lvo

de

cef-

tria

xo

na

en A

PI

o e

n S

G5

%,

SF0

.9%

. Si

se

adm

inis

tra

com

o b

olo

se

reco

mie

nd

a d

ilu

ir

1g

de

ceft

riax

on

a en

3.5

mL

co

mo

mín

imo

. Si

se

adm

inis

tra

en p

erfu

sió

n c

on

tin

ua

la

dil

uci

ón

mín

ima

reco

men

dad

a es

de

20

mL

par

a 1

g d

e ce

ftri

axo

na.

La

per

fusi

ón

se

ha

de

adm

inis

trar

en

tre

15

-30

min

52.

11

.2.2

. C

efe

pim

e

Este

an

tib

ióti

co t

ien

e ap

rob

ado

su

uso

p

or

vía

intr

aven

osa

e i

ntr

amu

scu

lar 5

3 .En

un

est

ud

io r

eali

zad

o en

pac

ien

tes

san

os

con

ed

ades

com

pre

nd

idas

en

tre

los

18 y

65

años

, sob

re la

uti

liza

ción

de

cefe

pim

e su

bcu

tá-

neo

com

par

ado

con

su

ad

min

istr

ació

n p

or v

ía

intr

amu

scu

lar

se o

bser

vó q

ue

el p

erfi

l pla

smá-

tico

res

ult

ó si

mil

ar a

sí c

omo

los

efec

tos

adve

r-so

s (s

ólo

se d

escr

iben

rea

ccio

nes

loca

les

en e

l p

un

to d

e in

yecc

ión

; in

flam

ació

n le

ve c

on e

ri-

tem

a d

ura

nte

la in

fusi

ón y

dol

or q

ue

des

apa-

rece

ráp

idam

ente

). S

e le

s ad

min

istr

ó 1

g d

e ce

-fe

pim

e d

ilu

ido

en 5

0 m

L d

e SG

5%

en

30

mi-

nu

tos

adm

inis

trad

o en

bom

ba d

e in

fusi

ón

subc

utá

nea

y c

on u

na

pal

omil

la d

e 23

G 1

1, 4

6 .

11

.2.3

. To

bra

mic

ina

Al c

ompa

rar

tobr

amic

ina

subc

utá

nea

; 80

mg/

50

mL

de S

F 0.

9% e

n 2

0 m

in c

on la

adm

i-n

istr

ació

n in

trav

enos

a de

la m

ism

a pr

epar

a-ci

ón e

n 3

0 m

in, s

e ob

serv

ó qu

e el

tie

mpo

par

a al

can

zar

la c

once

ntr

ació

n p

lasm

átic

a m

áxim

a fu

e m

ayor

en

los

caso

s de

la a

dmin

istr

ació

n

subc

utá

nea

per

o el

AU

C f

ue

sim

ilar 1

1, 5

4 .

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

210/1

0/2

013 1

9:4

9:0

0

Page 23: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

23

11

.2.4

. A

mp

icil

ina

Al

com

par

ar a

mp

icil

ina

sub

cutá

nea

; 1

g/

50 m

L d

e SF

0.9

% e

n 2

0 m

in,

con

la

adm

i-n

istr

aci

ón

in

traven

osa

de l

a m

ism

a s

olu

ció

n

pero

en

30

min

, se

ob

serv

ó u

n r

etr

aso

en

la

ob

ten

ció

n d

el

pic

o d

e n

ivele

s p

lasm

áti

cos

pero

no

en

la c

on

cen

traci

ón

fin

al

del

fárm

a-

co.

El

AU

C f

ue s

imil

ar 1

1,

54.

11

.2.5

. Teic

op

lan

ina

Un

est

ud

io a

leato

riza

do

qu

e c

om

paró

tei-

cop

lan

ina i

ntr

aven

osa

co

n s

ub

cutá

nea a

6

mg/

Kg/

día

ob

serv

ó q

ue l

a a

dm

inis

traci

ón

su

bcu

tán

ea c

on

segu

ía u

na c

on

cen

traci

ón

p

lasm

áti

ca m

áx

ima m

ayo

r p

ero

más

tard

ía

qu

e l

a i

ntr

aven

osa

; el

AU

C f

ue s

imil

ar

en

am

bo

s gru

po

s 11

, 5

5

11

.2.6

. E

rtap

en

em

En

un

est

ud

io s

e c

om

paró

la f

arm

aco

cin

é-

tica

de 1

g d

e e

rtap

en

em

dil

uid

o e

n 5

0 m

L

de S

F 0

.9%

en

30

min

po

r vía

in

traven

osa

fr

en

te a

la a

dm

inis

traci

ón

po

r vía

su

bcu

tá-

nea.

Se o

bse

rvó

qu

e a

pesa

r d

e r

ed

uci

rse l

a

con

cen

traci

ón

máx

ima t

res

vece

s y e

l ti

em

-p

o h

ast

a l

a c

on

cen

traci

ón

máx

ima a

um

en

-ta

r en

cin

co v

ece

s, e

l A

UC

resu

ltó

sim

ilar

y

se a

lcan

zó u

na c

on

cen

traci

ón

pla

smáti

ca

máx

ima i

ncl

uso

su

peri

or

a l

a c

on

segu

ida

po

r vía

in

traven

osa

a l

as

3 h

. Se c

on

clu

ye

qu

e p

uest

o q

ue e

rtap

en

em

tie

ne u

n e

fect

o

tiem

po

dep

en

die

nte

, u

na r

ed

ucc

ión

en

la C

m

áx

y u

n t

iem

po

mayo

r p

ara

alc

an

zar

dic

ha

con

cen

traci

ón

máx

ima n

o a

fect

arí

a a

la e

fi-

caci

a c

lín

ica y

po

r ta

nto

po

drí

a r

esu

ltar

com

o a

ltern

ati

va l

a a

dm

inis

traci

ón

po

r vía

su

bcu

tán

ea e

n p

aci

en

tes

pali

ati

vo

s o

co

n

dif

ícil

acc

eso

a l

a v

ía i

ntr

aven

osa

56.

11

.3.

An

alg

ésic

os

opio

ides

La v

ía s

ub

cutá

nea p

ued

e s

er

úti

l en

el

con

tro

l d

e l

a a

nalg

esi

a e

n c

uid

ad

os

pali

ati

-vo

s p

ues

con

sigu

e n

ivele

s est

ab

les

y a

livio

d

el

do

lor

con

tin

uo

en

paci

en

tes

qu

e n

o

pu

ed

en

to

mar

med

icam

en

tos

po

r vía

ora

l 57.

Lo

s o

pio

ides

son

lo

s an

alg

ési

cos

más

uti

liza

-d

os;

se r

eq

uie

ren

en

más

de u

n 8

0%

de l

os

paci

en

tes

on

coló

gic

os 5

8.

Sin

em

barg

o,

no

to

do

tip

o d

e d

olo

r es

trata

do

co

n o

pio

ides,

tam

bié

n s

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mp

lean

AIN

Es

para

el

do

lor

óse

o y

ben

zod

iace

pin

as

para

esp

asm

os

mu

s-cu

lare

s 15.

11

.3.1

. M

orf

ina

La m

orf

ina p

rese

nta

un

a a

bso

rció

n y

dis

-tr

ibu

ció

n r

áp

ida y

es

foto

sen

sib

le 1

2,

34.

Su

po

ne e

l an

alg

ési

co d

e p

rim

era

lín

ea

para

el

con

tro

l d

el

do

lor

inte

nso

de t

ipo

on

-co

lógic

o (

97

%) 6

, 5

7,

59 s

egu

ido

de l

a h

idro

-m

orf

ina y

dia

mo

rfin

a (

en

otr

os

país

es)

28.

Tam

bié

n s

e e

mp

lea e

n e

l co

ntr

ol

de l

os

sín

-to

mas

de a

go

nía

33

o e

n e

l tr

ata

mie

nto

de

la d

isn

ea a

do

sis

mu

y v

ari

ab

les 8

, 1

6,

30

, 3

8.

Resu

lta u

n f

árm

aco

mu

y f

lex

ible

en

cu

an

-to

a d

osi

s y r

uta

s d

e a

dm

inis

traci

ón

perm

i-ti

en

do

un

man

ejo

ráp

ido

del

do

lor 1

0.

En

el

est

ud

io d

e N

els

on

y c

ol,

qu

e c

om

pa-

ró l

a e

fica

cia y

segu

rid

ad

de l

a m

orf

ina a

d-

min

istr

ad

a e

n i

nfu

sió

n c

on

tin

ua p

or

vía

in

-tr

aven

osa

o s

ub

cutá

nea d

ura

nte

cu

atr

o d

ías,

se

ob

serv

ó q

ue a

mb

as

vía

s so

n b

ioeq

uiv

a-

len

tes 3

4.

Se c

on

sigu

en

lo

s m

ism

os

niv

ele

s en

p

lasm

a p

or

vía

su

bcu

tán

ea q

ue p

or

vía

in

-tr

aven

osa

60.

Alc

an

za c

on

cen

traci

on

es

pla

s-m

áti

cas

sim

ilare

s a l

a v

ía i

nta

ven

osa

a l

os

15

min

desp

ués

de s

u a

dm

inis

traci

ón

12.

Es

reco

men

dab

le e

l em

ple

o d

e la

in

fusi

ón

co

nti

nu

a fr

ente

a la

inte

rmit

ente

por

con

segu

ir

man

ten

er n

ivel

es e

stab

les

y p

reven

ir e

l ef

ecto

bolo

(n

áuse

as, se

dac

ión

, au

men

to d

el d

olo

r)6.

En

un

est

ud

io s

e v

io q

ue l

a d

osi

s a a

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i-n

istr

ar

de m

orf

ina p

or

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su

bcu

tán

ea e

ra

prá

ctic

am

en

te l

a m

ism

a q

ue l

a n

ece

sari

a p

or

vía

in

traven

osa

; 5

.7 m

g/

h v

ía s

ub

cutá

nea y

5

.05

mg/

h v

ía i

ntr

aven

osa

. E

l p

ico

de c

on

-ce

ntr

aci

ón

es

alg

o m

ayo

r p

or

vía

su

bcu

tá-

nea y

la v

ida m

ed

ia e

s d

e 1

.5-2

h 3

4.

La e

qu

ivale

ncia

de d

osi

s d

e m

orf

ina i

n-

trav

en

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o s

ub

cu

tán

ea f

ren

te a

la o

ral

va-

ría s

egú

n l

os

est

ud

ios.

Para

un

os

es

1:3

; p

or

cad

a 2

00

mg d

e m

orf

ina i

ntr

av

en

osa

o

sub

cu

tán

ea s

e r

eq

ueri

rán

60

0 m

g d

e m

or-

fin

a p

ara

ad

min

istr

ar

po

r v

ía o

ral 3

4.

Otr

os

co

nsi

dera

n q

ue l

a r

ela

ció

n m

orf

ina o

ral

resp

ecto

a l

a a

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inis

trad

a p

or

vía

su

bcu

-tá

nea e

s d

e 2

:1 3

8.

Para

alc

an

zar

los

niv

ele

s en

san

gre

ap

ro-

pia

do

s d

e m

orf

ina s

e r

eq

uie

re m

ás

tiem

po

y

do

sis

cuan

do

se a

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inis

tra p

or

vía

su

bcu

tá-

nea q

ue p

or

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in

traven

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. L

a v

elo

cid

ad

d

e a

bso

rció

n d

e l

a m

orf

ina v

arí

a s

egú

n l

a

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

310/1

0/2

013 1

9:4

9:0

0

Page 24: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

24

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

vía

de a

dm

inis

traci

ón

; p

or

vía

in

traven

osa

se

in

icia

su

efe

cto

en

men

os

de u

n m

inu

to y

alc

an

za e

l m

áx

imo

a l

os

20

min

; p

or

vía

in

-tr

am

usc

ula

r se

in

icia

su

efe

cto

a l

os

15

-30

m

inu

tos

y e

l p

ico

máx

imo

de e

fect

o a

nalg

é-

sico

ap

are

ce a

lo

s 4

5-9

0 m

in y

po

r vía

su

b-

cutá

nea;

se i

nic

ia e

l efe

cto

a l

os

15

-30

min

u-

tos

sien

do

su

pic

o m

áx

imo

an

alg

ési

co a

lo

s 3

0-6

0 m

in.

La f

ich

a t

écn

ica d

e l

a m

orf

ina i

ny

ecta

ble

al

1%

in

dic

a q

ue s

e p

ued

e a

dm

inis

trar

po

r v

ía s

ub

cu

tán

ea.

Las

do

sis

ap

rob

ad

as

para

ad

min

istr

ació

n s

ub

cu

tán

ea s

on

de 2

0 m

g/

4h

, in

icia

nd

o c

on

10

mg

61.

Otr

as

refe

ren

-cia

s b

ibli

ográ

ficas

ind

ican

la i

nfu

sió

n l

en

ta

de m

orf

ina,

au

nq

ue r

em

arc

an

ate

nció

n a

la

s co

ncen

tracio

nes

alt

as

de m

orf

ina s

ulf

a-

to;

no

reco

men

dad

as

po

r v

ía s

ub

cu

tán

ea

62

y a

lo

s ed

em

as;

en

cu

ya s

itu

ació

n n

o s

e aco

nse

ja l

a a

dm

inis

tració

n s

ub

cu

tán

ea d

e m

orf

ina.

Las

do

sis

de m

orf

ina s

up

eri

ore

s a 1

30

mg

pare

cen

est

ar

rela

cio

nad

as

con

co

mp

lica

cio

-n

es

de t

ipo

pla

ca q

ue s

e c

ara

cteri

zan

po

r:

eri

tem

a,

ind

ura

ció

n,

ed

em

a,

do

lor

o h

em

a-

tom

a.

Para

su

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

su

bcu

tá-

nea s

e r

eco

mie

nd

a d

ilu

ir e

n a

gu

a p

ara

in

-yect

ab

les

o e

n s

uero

fis

ioló

gic

o 4

3.

Se r

eco

-m

ien

da a

dm

inis

trar

los

op

ioid

es

a u

na v

elo

-ci

dad

de i

nfu

sió

n d

e 3

-5 m

L/

h 1

9.

Hay q

ue t

en

er

en

cu

en

ta l

as

mo

dif

icaci

o-

nes

cin

éti

cas

deb

idas

a i

nsu

fici

en

cia h

ep

áti

-ca

, re

nal,

alc

alo

sis

o h

ipo

pro

tein

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ia,

así

co

mo

la p

osi

bil

idad

de t

ox

icid

ad

po

r el

op

ioid

e 3

2,

43.

Igu

alm

en

te s

e h

a d

e t

en

er

pre

-ca

uci

ón

en

caso

s d

e p

aci

en

tes

en

est

ad

o d

e sh

ock

, p

ues

al

ex

isti

r u

na a

ltera

ció

n d

e l

a

perf

usi

ón

, p

ued

e q

ue n

o s

e p

rod

uzc

a u

na

ab

sorc

ión

co

mp

leta

a t

ravés

de l

a v

ía s

ub

cu-

tán

ea y

un

a a

dm

inis

traci

ón

rep

eti

da p

ued

e o

casi

on

ar

sob

red

osi

s al

ab

sorb

ers

e u

na c

an

-ti

dad

ex

cesi

va t

ras

recu

pera

ció

n d

e l

a c

ircu

-la

ció

n 6

1.

Pu

ed

e e

mp

lears

e e

n c

om

bin

aci

ón

co

n

otr

os

fárm

aco

s (h

ast

a c

on

cin

co f

árm

aco

s).

La c

om

bin

aci

ón

más

frecu

en

te e

s h

iosc

ina o

N

-bu

tilb

rom

uro

de h

iosc

ina,

mid

azo

lam

y

mo

rfin

a 7

, 1

6,

37.

Otr

as

com

bin

aci

on

es

son

: h

iosc

ina-m

orf

ina,

mo

rfin

a-m

idazo

lam

.A

vece

s p

rod

uce

efe

cto

s in

dese

ab

les

com

o

alu

cin

aci

on

es,

náu

seas,

co

nfu

sió

n,

est

reñ

i-m

ien

to,

sed

aci

ón

. E

n e

sto

s ca

sos

se a

con

seja

cam

bia

r d

e o

pio

ide a

ox

ico

do

na o

fen

tan

ilo

, p

ara

red

uci

r lo

s efe

cto

s ad

vers

os 6

3.

La m

orf

ina o

ral

resp

ect

o a

la a

dm

inis

tra-

da p

or

vía

su

bcu

tán

ea s

ufr

e e

fect

o d

e p

rim

er

paso

qu

e o

rigin

a u

n m

eta

bo

lito

act

ivo

qu

e p

are

ce s

er

resp

on

sab

le d

e l

os

efe

cto

s ad

ver-

sos

de l

a m

orf

ina,

ori

gin

án

do

se e

n m

ayo

r ca

nti

dad

cu

an

do

se a

dm

inis

tra p

or

vía

ora

l q

ue p

or

vía

su

bcu

tán

ea.

El

meta

bo

lito

act

i-vo

de l

a m

orf

ina e

s el

mo

rfin

a-6

-glu

curó

ni-

do

(M

6G

). E

ste m

eta

bo

lito

tie

ne a

ctiv

idad

an

alg

ési

ca 6

0 q

ue d

ura

más

cuan

do

se a

dm

i-n

istr

a p

or

vía

su

bcu

tán

ea q

ue p

or

vía

in

tra-

ven

osa

64.

Sin

em

barg

o,

el

efe

cto

ad

vers

o

qu

e p

rod

uce

po

r acc

ión

dir

ect

a s

ob

re e

l tr

act

o g

ast

roin

test

inal

cuan

do

se a

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inis

tra

po

r vía

ora

l es

men

or

cuan

do

se a

dm

inis

tra

po

r vía

su

bcu

tán

ea

63.

Las

reacc

ion

es

ad

vers

as

regis

trad

as

rela

-ci

on

ad

as

con

la a

dm

inis

traci

ón

su

bcu

tán

ea

son

de t

ipo

mo

dera

do

y t

ran

sito

rio

y s

e p

ro-

du

cen

en

el

lugar

de i

nyecc

ión

: ra

sh,

eri

te-

ma,

pru

rito

59

, 6

4.

La a

dm

inis

traci

ón

su

bcu

tá-

nea p

ued

e p

rod

uci

r p

ruri

to d

eb

ido

a l

a l

ibe-

raci

ón

de h

ista

min

a q

ue o

casi

on

a d

ilata

ció

n

de l

os

vaso

s sa

ngu

íneo

s. S

e p

ued

en

ad

min

is-

trar

cort

ico

ides

para

el

trata

mie

nto

sin

tom

á-

tico

, au

nq

ue n

o s

uele

ser

nece

sari

o 1

2.

11

.3.2

. Fen

tan

ilo

Est

e fá

rmaco

es

lip

oso

lub

le l

o q

ue

le c

on

fie-

re u

na r

áp

ida d

istr

ibu

ció

n e

n e

l si

stem

a n

er-

vio

so c

entr

al

(SN

C).

Su

vid

a m

edia

es

de

7 h

y

tien

e alt

a p

ote

nci

a a

nalg

ésic

a. Es

50-1

00 v

eces

m

ás

po

ten

te q

ue

la m

orf

ina c

on

un

a r

elaci

ón

en

tre

la d

osi

s d

e fe

nta

nil

o y

mo

rfin

a d

e 100:1

(p

or

cad

a 1

0 m

g d

e m

orf

ina s

e re

qu

iere

n 1

00

µg d

e fe

nta

nil

o)

segú

n a

lgu

no

s es

tud

ios

60,

au

nq

ue

en o

tro

s re

sult

a a

lgo

men

or

68:1

14.

No

qu

eda m

uy c

laro

est

e asp

ecto

pu

es l

os

es-

tud

ios

se r

eali

zan

en

un

bajo

mer

o d

e p

a-

cien

tes

y s

on

de

tip

o r

etro

spec

tivo

58.

Se a

con

seja

el u

so s

elec

tivo d

e fe

nta

nil

o s

ub-

cutá

neo

en

pac

ien

tes

qu

e n

o c

on

trola

n e

l d

o-

lor

o p

rese

nta

n e

fect

os

adver

sos

(alu

cin

acio

nes

, p

esad

illa

s, n

áuse

as y

sed

ació

n)

con

in

fusi

on

es

de

otr

os

op

ioid

es. Su

s m

etab

oli

tos;

com

o e

l n

orf

enta

nil

o s

e co

nsi

der

an in

acti

vos 6

3.

La i

nfu

sió

n c

on

tin

ua p

or

vía

su

bcu

tán

ea

de

fen

tan

ilo

pare

ce c

on

segu

ir c

on

tro

lar

el

do

lor

cró

nic

o d

e fo

rma r

áp

ida; asp

ecto

qu

e n

o e

s p

osi

ble

co

n l

a a

dm

inis

traci

ón

tra

nsd

ér-

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

410/1

0/2

013 1

9:4

9:0

1

Page 25: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

25

mic

a,

pu

es r

equ

iere

más

de

un

día

para

al-

can

zar

la d

osi

s te

rap

éuti

ca.

Est

a v

ía d

e ad

mi-

nis

traci

ón

pre

sen

ta b

uen

a t

ole

ran

cia, p

erm

i-ti

end

o a

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inis

trar

gra

nd

es d

osi

s y r

esu

lta s

er

un

a a

lter

nati

va c

uan

do

la p

iel

no

es

ap

rop

ia-

da p

ara

la a

dm

inis

traci

ón

tra

nsd

érm

ica.

En

cu

an

to a

la e

fica

cia c

om

para

da d

e la

vía

su

bcu

tán

ea r

esp

ecto

a l

a v

ía i

ntr

aven

osa

no

p

are

ce o

frec

er d

ifer

enci

as

sign

ific

ati

vas 5

8.

En

el

est

ud

io p

rosp

ect

ivo

reali

zad

o p

or

Hu

nt

y c

ol

en

19

99

se c

om

paró

la e

fica

cia

de l

a m

orf

ina s

ub

cutá

nea f

ren

te a

l fe

nta

nil

o

sub

cutá

neo

no

ob

serv

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do

se d

ifere

nci

as

en

cu

an

to a

l co

ntr

ol

del

do

lor

en

paci

en

tes

de

cuid

ad

os

pali

ati

vo

s y p

rese

nta

nd

o e

l fe

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-n

ilo

la

ven

taja

de

oca

sio

nar

men

os

estr

eñi-

mie

nto

. En

cu

anto

a o

tro

s ef

ecto

s ad

vers

os

apen

as e

xist

en d

ifer

enci

as 6

3 .Lo

s b

enef

icio

s d

el c

amb

io d

e m

orf

ina

a fe

nta

nil

o s

e o

bse

rvan

más

en

pac

ien

tes

con

al

ta t

oxi

cid

ad a

mo

rfin

a.A

l p

asar

del

fen

tan

ilo

tra

nsd

érm

ico

al

sub-

cutá

neo

se

emp

lea

la m

ism

a d

osi

s, a

un

qu

e en

otr

os

estu

dio

s h

a si

do

nec

esar

io u

n a

u-

men

to d

e la

mis

ma.

La

do

sis

emp

lead

a es

de

10

0-4

800 µ

g/

día

, au

nq

ue

exis

te c

iert

a v

ari

a-

bil

idad

in

teri

nd

ivid

ual.

La d

osi

s se

aju

stará

se

n r

esp

ues

ta c

lín

ica.

Pare

ce q

ue

la i

nfu

-si

ón

co

nti

nu

a s

ub

cutá

nea

es

bie

n t

ole

rad

a 1

2,

57. Se

ha r

egis

trad

o e

l u

so d

e fe

nta

nil

o p

or

vía

su

bcu

tán

ea d

esd

e 70 h

ast

a 1

57

día

s.E

l su

fen

tan

ilo

resu

lta m

ás

po

ten

te q

ue

fen

tan

ilo

co

n u

na r

ela

ció

n 1

6:1

. Se a

dm

inis

-tr

a a

un

a d

osi

s d

e 1

00

-10

00

µg/

24

h 1

4.

El

alf

en

tan

ilo

tam

bié

n s

e u

tili

za e

n e

l tr

ata

mie

nto

del

do

lor

y l

a d

isn

ea p

or

vía

su

bcu

tán

ea.

No

pre

sen

ta l

imit

ació

n d

e d

o-

sis

y s

e e

mp

lea a

nte

la a

pari

ció

n d

e e

fecto

s ad

vers

os

into

lera

ble

s co

n m

orf

ina,

dia

mo

r-fi

na,

ox

ico

do

na o

hid

rom

orf

ina

43.

En

pa-

cie

nte

s co

n f

all

o r

en

al

est

e o

pio

ide r

esu

lta

más

segu

ro.

11

.3.3

. D

iam

orf

ina

Se e

mp

lea e

n e

l co

ntr

ol

de l

a a

nalg

esi

a e

s-p

eci

alm

en

te e

n p

aís

es

an

glo

sajo

nes 1

2,

37.

Est

e o

pio

ide r

esu

lta e

l m

ás

po

ten

te,

con

alt

a s

olu

bil

idad

y n

o r

eq

uie

re p

or

tan

to r

e-

peti

das

inyecc

ion

es 1

5.

Se p

ued

e m

ezc

lar

con

o

tro

s m

ed

icam

en

tos 1

2.

La d

osi

s se

in

div

idu

ali

za p

ara

alc

an

zar

ni-

vele

s ap

rop

iad

os.

No

ex

iste

un

a d

osi

s m

áx

i-

ma

43.

Se a

dm

inis

tran

60

mg/

24

h e

n u

na

jeri

nga.

Si

ap

are

cen

pic

os

de d

olo

r, s

e a

dm

i-n

istr

an

10

mg s

ub

cutá

neo

s. S

e p

ued

e d

ilu

ir

en p

equ

eño

s vo

lúm

enes

de

agu

a es

téri

l 43 .

La c

on

vers

ión

de

do

sis

de

mo

rfin

a o

ral

o

rect

al a

dia

mo

rfin

a su

bcu

tán

ea e

s 3:

1 15 .

N

o e

stá

com

erci

aliz

ada

en E

spañ

a.

11

.3.4

. H

idro

mo

rfin

a

Es u

n d

eriv

ado

sem

isin

téti

co d

e la

mo

rfi-

na

con

un

per

fil

farm

aco

cin

étic

o s

imil

ar 6

0 .

Se e

mp

lea

si l

as d

osi

s d

e m

orf

ina

req

uer

idas

so

n m

uy

elev

adas

, p

ues

la

hid

rom

orf

ina

es

más

co

nce

ntr

ada

y p

erm

ite

ritm

os

de

infu

-si

ón

más

len

tos 6

. Ta

mb

ién

en

cas

os

de

efec

-to

s ad

vers

os

into

lera

ble

s co

n o

tro

s o

pio

ides

, co

mo

la

dia

mo

rfin

a o

la

oxi

cod

on

a, e

s u

na

alte

rnat

iva 4

3 .A

ctú

a m

ás r

ápid

o c

uan

do

se

adm

inis

tra

po

r ví

a su

bcu

tán

ea d

ebid

o a

su

ráp

ida

ab-

sorc

ión

en

el

sist

ema

ner

vio

so c

entr

al 6

0 . L

a re

laci

ón

de

po

ten

cia

entr

e m

orf

ina:

hid

ro-

mo

rfin

a es

de

6:1.

Así

, co

n u

na

do

sis

de

mo

rfin

a d

e 20

0 m

g p

ara

adm

inis

trac

ión

in

-tr

aven

osa

o s

ub

cutá

nea

se

req

uer

irán

33

mg

de

hid

rom

orf

ina

par

a ad

min

istr

arlo

po

r ví

a in

trav

eno

sa o

su

bcu

tán

ea 6.

Se h

an e

mp

lead

o d

osi

s d

e h

idro

mo

rfin

a d

e 25

mg/

24h

64 .

Se

pu

ede

dil

uir

en

SF

0.9%

o

en

agu

a p

ara

inye

ctab

les

(API

) p

ara

su a

d-

min

istr

ació

n e

n i

nfu

sió

n c

on

tin

ua

sub

cutá

-n

ea.

No

hay

lím

ite

de

do

sis

máx

ima 4

3 . N

o

está

co

mer

cial

izad

a en

Esp

aña.

11

.3.5

. O

xic

od

on

a c

lorh

idra

to

Se e

mp

lea

po

r ví

a su

bcu

tán

ea p

ara

el t

ra-

tam

ien

to d

el d

olo

r y

de

la d

isn

ea 1

6 .Se

em

ple

a co

mo

alt

ern

ativ

a a

la m

orf

ina

y d

iam

orf

ina

si n

o s

e to

lera

n p

or

sus

efec

tos

adve

rso

s. N

o p

rese

nta

un

a d

osi

s m

áxim

a 43 .

En f

ich

a té

cnic

a se

in

dic

a la

vía

su

bcu

tá-

nea

co

mo

po

sib

le v

ía d

e ad

min

istr

ació

n i

n-

dic

and

o q

ue

las

do

sis

se a

just

arán

en

fu

n-

ció

n d

e la

in

ten

sid

ad d

el d

olo

r y

el e

stad

o

gen

eral

del

pac

ien

te.

La d

osi

s d

e in

icio

rec

o-

men

dad

a p

ara

pac

ien

tes

adu

lto

s en

bo

lus

es

de

5 m

g d

e u

na

solu

ció

n c

uya

co

nce

ntr

a-ci

ón

sea

de

10 m

g/ m

L p

ud

ién

do

se r

epet

ir

cad

a 4h

. Si

se

adm

inis

tra

en p

erfu

sió

n s

e re

-co

mie

nd

a d

ilu

ir e

n S

F 0.

9%,

en S

G 5

% o

en

A

PI s

ien

do

la

do

sis

inic

ial

de

7.5

mg/

día

(si

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

510/1

0/2

013 1

9:4

9:0

1

Page 26: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

26

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

al p

acie

nte

no

se

le h

an a

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inis

trad

o o

pio

i-d

es p

revi

amen

te y

co

n a

just

e gr

adu

al p

ost

e-ri

or)

o d

osi

s su

per

iore

s si

el

pac

ien

te h

a re

ci-

bid

o o

pio

ides

co

n a

nte

rio

rid

ad 6

5 .Segú

n f

ich

a t

écn

ica,

est

ud

ios

farm

aco

ci-

néti

cos

en

su

jeto

s sa

no

s h

an

dem

ost

rad

o

qu

e l

a b

iod

isp

on

ibil

idad

de o

xic

od

on

a a

d-

min

istr

ad

a t

an

to p

or

vía

in

traven

osa

co

mo

su

bcu

tán

ea s

on

eq

uiv

ale

nte

s 65.

11

.3.6

. M

eta

do

na

Div

ers

os

est

ud

ios

han

pro

bad

o e

l u

so d

e m

eta

do

na p

or

vía

su

bcu

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ea.

Tra

s la

ad

-m

inis

tració

n s

ub

cu

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ea o

in

trav

en

osa

el

pic

o d

e c

on

cen

tració

n p

lasm

áti

ca s

e a

l-can

za a

las

1-2

h 6

0.

En

el

o 2

00

0,

Ma-

thew

y S

tore

y a

dm

inis

traro

n e

ntr

e 1

00

-2

80

mg d

e m

eta

do

na e

n i

nfu

sió

n c

on

ti-

nu

a s

ub

cu

tán

ea o

bse

rván

do

se e

fecto

s ad

-v

ers

os

locale

s co

mo

irr

itació

n q

ue m

ejo

ra-

ron

co

n e

l cam

bio

del

pu

nto

de i

ny

ecció

n.

Cen

ten

o y

Vara

tam

bié

n i

nd

ican

in

cid

en

-cia

alt

a d

e i

rrit

ació

n 6

, 6

6.

Se h

a r

egis

trad

o

su u

so e

n v

ari

os

est

ud

ios

vié

nd

ose

qu

e p

rese

nta

ten

den

cia

a l

a i

nd

ura

ció

n c

uan

do

se

ad

min

istr

a p

or

vía

su

bcu

tán

ea p

ero

es

bie

n t

ole

rad

a 2

5.

En

un

est

ud

io r

eali

zad

o e

n p

acie

nte

s co

n

cán

cer

av

an

zad

o e

in

gre

sad

os

en

un

a u

ni-

dad

de c

uid

ad

os

pali

ati

vo

s se

ad

min

istr

ó

meta

do

na p

or

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su

bcu

tán

ea d

ura

nte

un

m

áx

imo

de s

iete

día

s. S

e r

egis

tró

in

du

ra-

ció

n y

en

roje

cim

ien

to e

n l

a z

on

a d

e i

nfu

-si

ón

. H

ub

o v

ari

os

pacie

nte

s q

ue n

o t

ole

ra-

ron

lo

s b

olo

s su

bcu

tán

eo

s d

e m

eta

do

na;

se

rela

cio

co

n d

osi

s ad

min

istr

ad

as

de 4

0-4

5

mg

66.

Lo

s b

olu

s d

e m

en

os

de 2

5 m

g f

uero

n

bie

n t

ole

rad

os

co

n u

na f

recu

en

cia

de

8 h

o

12

h.

En

un

caso

se r

egis

tró

el

uso

de m

eta

-d

on

a s

ub

cu

tán

ea a

do

sis

de 5

mg c

uatr

o v

e-

ces

al

día

67.

Au

nq

ue s

e s

ab

e q

ue p

rod

uce i

rrit

ació

n,

hay

pu

bli

cacio

nes

qu

e a

po

yan

el

uso

po

r v

ía s

ub

cu

tán

ea.

Alg

un

os

reco

mie

nd

an

para

d

ism

inu

ir l

a i

nfl

am

ació

n l

ocal

o i

rrit

ació

n

en

el

pu

nto

de i

ny

ecció

n,

rota

r el

pu

nto

in

serc

ión

o a

um

en

tar

la d

ilu

ció

n 1

2.

11

.3.7

. T

ram

ad

ol

La f

ich

a t

écn

ica d

e t

ram

ad

ol

intr

aven

oso

re

coge l

a a

dm

inis

traci

ón

su

bcu

tán

ea c

om

o

alt

ern

ati

va.

Se r

eco

mie

nd

an

do

sis

inic

iale

s d

e 1

00

mg p

ud

ien

do

ad

min

istr

ar

50

mg

cad

a 1

0-2

0 m

inu

tos

desp

ués

de e

sta d

osi

s y

sin

so

bre

pasa

r lo

s 4

00

mg a

l d

ía 6

8.

En

dif

e-

ren

tes

est

ud

ios

se h

a e

mp

lead

o p

ara

el

trata

-m

ien

to d

el

do

lor

mo

dera

do

-severo

co

n d

o-

sis

de 1

00

-30

0 m

g/

24

h,

sien

do

el

máx

imo

em

ple

ad

o d

e 6

00

mg/

24

h 1

6,

30

, 3

8.

En

un

est

ud

io r

eali

zad

o e

n p

aci

en

tes

tras

un

a p

ielo

lito

tom

ía s

e o

bse

rvó

qu

e l

a a

dm

i-n

istr

aci

ón

su

bcu

tán

ea d

el

tram

ad

ol

a 2

mg/

Kg/

24

h d

ilu

ido

en

SF 0

.9%

en

20

mL

en

in

-fu

sió

n c

on

tin

ua p

rod

ucí

a m

en

or

do

lor

qu

e la

in

traven

osa

, m

en

or

sed

aci

ón

y e

l ti

em

po

p

ara

el

resc

ate

co

n m

ep

eri

din

a f

ue m

ayo

r co

n l

a a

dm

inis

traci

ón

su

bcu

tán

ea q

ue l

a i

n-

traven

osa

. E

sto

su

po

ne u

n m

en

or

con

sum

o

de o

pio

ides

y m

en

os

náu

seas

y v

óm

ito

s q

ue

su a

dm

inis

traci

ón

in

traven

osa

69.

A p

esa

r d

e est

os

resu

ltad

os

se r

eq

uie

ren

más

est

ud

ios

cen

trad

os

en

paci

en

tes

pali

ati

vo

s.

11

.3.8

. K

eta

min

a

Est

e a

nest

ési

co p

are

nte

ral

pre

sen

ta a

ctiv

i-d

ad

op

ioid

e a

l se

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tago

nis

ta d

el

rece

pto

r N

MD

A (

N-M

eti

l-D

-Asp

art

ato

). A

do

sis

sub

a-

nest

ési

cas

se h

a e

mp

lead

o p

ara

tra

tar

el

do

-lo

r, e

speci

alm

en

te e

l d

e t

ipo

neu

rop

áti

co,

con

gra

n p

ote

nci

a a

nalg

ési

ca y

perm

itie

nd

o

un

esp

aci

ad

o d

e d

osi

s d

e o

pio

ides 7

0.

La

Fo

od

an

d D

rug A

dm

inis

trati

on

(FD

A)

ap

rue-

ba s

u a

dm

inis

traci

ón

in

traven

osa

y p

are

nte

-ra

l. N

o t

ien

e a

pro

bad

a s

u a

dm

inis

traci

ón

p

or

vía

su

bcu

tán

ea e

n f

ich

a t

écn

ica

70.

Exis

te u

na r

etic

enci

a a

su

uso

deb

ido

esp

e-ci

alm

ente

a s

us

efec

tos

ad

ver

sos

de

tip

o p

si-

com

imét

ico

, o

casi

on

an

do

alu

cin

aci

on

es, su

e-ñ

os

vív

ido

s, s

ensa

ció

n d

e “e

star

flo

tan

do

”,

etc.

Est

o s

e d

ebe

a s

u e

stru

ctu

ra a

nálo

ga a

la

fen

ilci

clin

a 7

0. A

lgu

no

s au

tore

s co

nsi

der

an

q

ue

do

sis

po

r en

cim

a d

e 290 m

g/

24h

(p

a-

cien

te d

e 80 K

g)

y a

rit

mo

s m

ayo

res

de

2.5

m

g/

Kg/

min

pro

du

cen

efe

cto

s p

sico

mim

éti-

cos.

Est

as

do

sis

son

su

per

iore

s a l

as

emp

lea-

das

en e

l p

ost

op

erato

rio

co

mo

an

alg

ésic

o 7

1.

Se h

a e

mp

lead

o p

ara

tra

tar

el

do

lor

de l

a

neu

ralg

ia p

ost

herp

éti

ca m

ed

ian

te a

dm

inis

-tr

ació

n d

e u

na i

ny

ecció

n d

e k

eta

min

a i

n-

trav

en

osa

segu

ida d

e i

nfu

sió

n c

on

tin

ua

sub

cu

tán

ea d

e k

eta

min

a a

do

sis

de e

ntr

e 0

.05

-0.1

5 m

g/

Kg/

h d

ura

nte

un

a s

em

an

a.

Lo

s p

acie

nte

s ex

peri

men

taro

n r

ed

ucció

n

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

610/1

0/2

013 1

9:4

9:0

1

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

27

del

do

lor

así

co

mo

de l

a f

recu

en

cia

y s

ev

e-

rid

ad

del

do

lor

inte

rmit

en

te.

Lo

s efe

cto

s ad

vers

os

ob

serv

ad

os

fuero

n d

e t

ipo

lo

cal;

d

olo

r, p

ruri

to e

in

du

ració

n.

Lo

s au

tore

s n

o

reco

mie

nd

an

su

em

ple

o e

n i

nfu

sió

n c

on

ti-

nu

a p

ara

el

do

lor

cró

nic

o d

eb

ido

a e

sto

s efe

cto

s ad

vers

os 7

0.

En

pacie

nte

s o

nco

lógic

os

term

inale

s en

lo

s q

ue

ya n

o r

esu

lta

úti

l la

mo

rfin

a, s

e h

a vi

sto

qu

e 1

0 m

g d

e ke

tam

ina

clo

rhid

rato

ad

min

istr

ada

en b

olo

seg

uid

a d

e la

ad

mi-

nis

tració

n d

e i

nfu

sió

n c

on

tin

ua d

e k

eta

-m

ina

sub

cutá

nea

a 1

0 m

g/ h

med

ian

te

bo

mb

a d

e i

nfu

sió

n,

ali

via

el

do

lor

de l

os

pacie

nte

s h

ast

a 4

8 d

ías

co

mo

an

alg

ési

co

ú

nic

o,

pu

dié

nd

ose

au

men

tar

la d

osi

s ad

-m

inis

trad

a e

n 2

.5 m

g/

día

más

y a

un

a v

e-

locid

ad

máx

ima d

e 1

5 m

g/

h;

segú

n l

os

req

ueri

mie

nto

s d

e l

os

pacie

nte

s. L

os

efe

c-

tos

ad

vers

os

desc

rito

s fu

ero

n i

nfl

am

ació

n

en

el

pu

nto

de i

ny

ecció

n,

au

men

to d

e s

a-

liv

ació

n e

in

som

nio

72.

Otr

os

est

ud

ios

mu

est

ran

qu

e l

a k

eta

min

a

en

in

fusi

ón

co

nti

nu

a a

baja

s d

osi

s (0

.01

-0

.25

mg/

Kg/

h a

just

an

do

la d

osi

s se

n

do

lor

y p

ud

ien

do

au

men

tarl

a c

ad

a 4

8 h

en

1

-2 m

g/

h)

pu

ed

e r

ed

ucir

el

do

lor

neu

rop

á-

tico

de p

acie

nte

s n

o o

nco

lógic

os

du

ran

te a

l m

en

os

och

o s

em

an

as,

sie

nd

o l

os

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cto

s ad

vers

os

ob

serv

ad

os

po

co

im

po

rtan

tes;

fa-

tiga,

mare

o o

co

nfu

sió

n 7

3.

Jackso

n y

co

l em

ple

aro

n k

eta

min

a e

n i

nfu

sió

n c

on

tin

ua

sub

cu

tán

ea a

do

sis

esc

ala

das

de e

ntr

e 1

00

-5

00

mg/

24

h,

co

mo

ad

yu

van

te e

n e

l tr

ata

-m

ien

to d

el

do

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refr

acta

rio

a o

pio

ides

en

co

mb

inació

n c

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AIN

Es

y f

árm

aco

s p

ara

el

do

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neu

rop

áti

co

. M

ás

de l

a m

itad

de l

os

resp

on

ded

ore

s re

qu

irie

ron

do

sis

de e

ntr

e 3

00

-50

0 m

g/

24

h,

Se c

on

sigu

ió c

on

tro

lar

el

do

lor

hast

a d

os

o m

ás

sem

an

as.

A p

esa

r d

e p

rese

nta

r efe

cto

s n

eu

roló

gic

os

de t

ipo

so

m-

no

len

cia

, b

ajo

niv

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de c

on

scie

ncia

o c

on

-fu

sió

n,

la m

ay

orí

a f

uero

n d

e g

rad

o 1

ó 2

y

no

su

pu

siero

n e

l ab

an

do

no

del

trata

mie

n-

to.

Se e

mp

learo

n b

en

zod

iacep

inas

y h

alo

-p

eri

do

l d

e m

od

o p

rofi

lácti

co

o t

era

péu

tico

p

ara

tra

tar

los

efe

cto

s p

sico

mim

éti

co

s.

Otr

os

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cto

s ad

vers

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fuero

n n

áu

seas,

-m

ito

s e i

nfe

cció

n e

n e

l si

tio

de i

ny

ecció

n.

Lo

s p

aci

en

tes

qu

e r

eq

uir

iero

n m

ás

de 3

00

mg/

24

h e

xp

eri

men

taro

n a

luci

naci

on

es

de

gra

do

4 p

ero

ell

o n

o s

up

uso

el

ab

an

do

no

del

trata

mie

nto

. P

are

ce q

ue l

os

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cto

s n

eu

roló

-

gic

os

pu

ed

en

lle

gar

a c

om

pen

sar

los

ben

efi

-ci

os

del

con

tro

l d

el

do

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en

est

os

paci

en

tes.

Sin

em

barg

o s

up

on

en

un

ob

stácu

lo p

ara

el

trata

mie

nto

du

ran

te l

arg

o t

iem

po

y d

e t

ipo

d

om

icil

iari

o 7

1.

Baja

s d

osi

s d

e k

eta

min

a (

1 m

g/

Kg/

día

) en

ad

yu

van

cia c

on

mo

rfin

a,

con

sigu

iero

n

red

uci

r la

s d

osi

s d

e m

orf

ina d

e r

esc

ate

den

-tr

o d

e l

as

4-7

h t

ras

inic

io d

e k

eta

min

a,

me-

jora

nd

o l

a a

nalg

esi

a e

n p

aci

en

tes

on

coló

gi-

cos

en

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term

inal

con

do

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intr

ata

ble

. Se

ob

serv

ó u

n a

um

en

to d

e l

a s

om

no

len

cia.

La

acc

ión

an

tago

nis

ta d

el

rece

pto

r N

MD

A q

ue

pre

sen

ta l

a k

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min

a,

pare

ce s

er

la i

mp

lica

-d

a e

n s

u a

cció

n f

ren

te a

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olo

r n

eu

rop

áti

co

y t

ole

ran

cia y

dep

en

den

cia d

e a

nalg

ési

cos

op

ioid

es

com

o l

a m

orf

ina

74.

El

do

lor

neu

rop

áti

co r

efr

act

ari

o a

op

ioi-

des

en

paci

en

tes

on

coló

gic

os

pu

ed

e r

ed

uci

r-se

co

n e

l u

so d

e k

eta

min

a s

ub

cutá

nea e

n i

n-

fusi

ón

co

nti

nu

a a

do

sis

de 2

mg/

Kg/

día

se-

n e

l est

ud

io d

e M

erc

ad

an

te y

co

l. 7

5.

Lo

s efe

cto

s p

sico

mim

éti

cos

de l

a k

eta

mi-

na p

are

cen

est

ar

rela

cio

nad

os

con

do

sis

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ési

cas,

no

sie

nd

o l

imit

an

tes

a d

osi

s an

alg

ési

cas.

Au

nq

ue a

ún

hace

n f

alt

a m

ás

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ud

ios

qu

e d

efi

nan

el

riesg

o-b

en

efi

cio

de

la k

eta

min

a e

n e

l tr

ata

mie

nto

del

do

lor,

pa-

rece

ten

er

un

pap

el

com

o a

nalg

ési

co e

n p

a-

cien

tes

qu

e r

eq

uie

ren

do

sis

de m

orf

ina d

e m

ás

de 1

g/

h o

refr

act

ari

os

al

trata

mie

nto

d

e l

a n

eu

rop

atí

a.

En

do

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cró

nic

o s

e p

od

ría

em

ple

ar

com

o a

dyu

van

te 7

0.

11

.3.9

. B

up

ren

orf

ina

En

cu

an

to a

l u

so d

e b

up

ren

orf

ina p

or

vía

sub

cutá

nea

se

han

en

con

trad

o e

stu

dio

s en

per

ros

para

pre

an

este

sia q

ue

con

clu

yen

qu

e

dic

ha v

ía r

esu

lta m

eno

s d

olo

rosa

qu

e la

vía

intr

am

usc

ula

r. O

tro

est

ud

io r

eali

zad

o e

n p

a-

cien

tes

ob

serv

ó q

ue

la c

om

bin

aci

ón

de

un

a

solu

ció

n d

e d

rop

erid

ol

52 µ

g/

mL y

bu

pre

-

no

rfin

a a

25

µg/

mL

o 1

6.7

µg/

mL p

or

vía

sub

cutá

nea

a 1

mL

/ h

du

ran

te 4

8 h

res

ult

ó

efec

tiva p

ara

red

uci

r el

do

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tras

ciru

gía

lum

bar

(valo

res

men

ore

s d

e la

esc

ala

an

aló

gi-

ca v

isu

al,

red

ucc

ión

de

ad

min

istr

aci

ón

de

otr

os

an

alg

ésic

os

y s

imil

are

s ef

ecto

s ad

ver

sos

qu

e el

co

mp

ara

do

r co

ntr

ol;

so

luci

ón

de

dro

-

per

ido

l su

bcu

tán

eo) 7

6.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

710/1

0/2

013 1

9:4

9:0

2

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

28

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

11

.3.1

0.

Peti

din

a

El

uso

su

bcu

tán

eo d

e p

etid

ina

o m

eper

i-d

ina e

stá a

pro

bad

o e

n f

ich

a t

écn

ica

77 y

ta

mb

ién

est

á r

eco

gid

o e

n a

lgu

no

s li

bro

s d

e ad

min

istr

ació

n d

e m

ed

icam

en

tos 6

2,

78 L

as

do

sis

para

el

trata

mie

nto

del

do

lor

osc

ilan

en

tre 2

5-1

00

mg,

pu

dié

nd

ose

ad

min

istr

ar

cad

a 2

-4h

.E

n f

ich

a t

écn

ica n

o s

e r

eco

mie

nd

an

más

de 4

00

mg/

24

h y

en

an

cia

no

s se

reco

mie

n-

da i

nic

iar

co

n d

osi

s d

e 2

5 m

g c

om

o m

áx

i-m

o p

or

ser

más

sen

sib

les

a l

os

efe

cto

s ad

-v

ers

os

en

el

sist

em

a n

erv

ioso

cen

tral 7

7.

11.4

. A

nti

infl

am

ato

rios

no e

ster

oid

eos

11

.4.1

. D

iclo

fen

aco

Se e

mp

lea e

n e

l co

ntr

ol

del

do

lor

a u

na

do

sis

de 1

50

mg/

24

h.

Se d

ilu

ye e

n S

F

0.9

% 1

5,

16

, 4

3.

En

un

a g

uía

de c

uid

ad

os

pali

a-

tiv

os

se r

eco

mie

nd

a q

ue s

e a

dm

inis

tre s

ola

-m

en

te p

or

infu

sió

n c

on

tin

ua s

ub

cu

tán

ea.

Pu

ed

e s

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irri

tan

te.

Se r

eco

mie

nd

a q

ue s

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ilu

ya l

o m

áx

imo

po

sib

le y

se a

dm

inis

tre

po

r u

na v

ía d

ifere

nte

y n

un

ca e

n c

om

bin

a-

ció

n c

on

otr

os

fárm

aco

s 12

, 4

3.

11

.4.2

. K

eto

rola

co

Pare

ce s

er

el

AIN

E m

ejo

r to

lera

do

po

r v

ía

sub

cutá

nea

12.

Se h

a em

ple

ado

en

pac

ien

tes

on

co

lógic

os,

en

sit

uació

n d

e c

uid

ad

os

pa-

liat

ivo

s co

mo

an

tiin

flam

ato

rio

, an

algé

sico

y

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tité

rmic

o p

or

vía

su

bcu

tán

ea a

do

sis

de

en

tre 3

0-1

40

mg/

día

25

, 3

0,

35.

No

se h

an

re-

gis

trad

o r

eaccio

nes

infl

am

ato

rias,

do

lor

o

qu

em

azó

n e

n e

l lu

gar

de i

nse

rció

n p

ero

san

gra

do

en

el

pu

nto

de i

ny

ecció

n.

El

co

n-

tro

l d

el

do

lor

es

acep

tab

le 2

5,

79.

Se r

eco

-m

ien

da n

o a

dm

inis

trar

más

de t

res

sem

a-

nas

en

in

fusi

ón

co

nti

nu

a p

or

riesg

o d

e s

an

-gra

do

en

el

lugar

de p

un

ció

n y

ad

min

istr

ar

sep

ara

do

del

rest

o d

e m

ed

icació

n p

or

el

riesg

o d

e p

recip

itació

n 1

2.

11

.4.3

. Ten

ox

icam

Tam

bié

n s

e h

a d

esc

rito

el

uso

de t

e-

no

xic

am

co

mo

AIN

E p

ara

el

trata

mie

nto

in

icia

l d

el

do

lor

en

paci

en

tes

on

coló

gic

os

refr

act

ari

os

a o

tro

s tr

ata

mie

nto

s. S

e h

an

ad

-m

inis

trad

o h

ast

a 2

0 m

g/

8-1

2h

hast

a u

n

máx

imo

de 6

4 d

ías

en

alg

un

os

paci

en

tes

y

no

se h

an

pro

du

cid

o e

fect

os

ad

vers

os

en

el

lugar

de i

nyecc

ión

80.

11

.5.

Cort

icoid

es

11

.5.1

. D

ex

am

eta

son

a

Se e

mp

lea p

ara

el

con

tro

l d

e l

os

ed

em

as

cere

bra

les,

lo

s vó

mit

os.

Tam

bié

n s

e h

a u

tili

-za

do

po

r vía

su

bcu

tán

ea p

ara

tra

tar

la a

no

-re

xia

, ca

qu

ex

ia y

co

ad

yu

van

te d

el

do

lor

a

un

a d

osi

s d

e e

ntr

e 1

6-2

4 m

g/

día

30

, 3

8.

Ha s

ido

uti

lizad

a e

n d

ivers

os

est

ud

ios

po

r v

ía s

ub

cu

tán

ea p

ara

la m

ejo

ra d

el

est

a-

do

gen

era

l, e

l án

imo

, el

ap

eti

to,

co

mo

co

ad

yu

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te d

el

do

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pro

vo

cad

o p

or

las

metá

stasi

s ó

seas

y l

a c

om

pre

sió

n n

erv

iosa

, co

mo

tra

tam

ien

to d

e l

a h

ipert

en

sió

n i

n-

tracra

neal,

la c

om

pre

sió

n m

ed

ula

r y

el

sín

dro

me d

e l

a v

en

a c

av

a s

up

eri

or.

En

o

tro

s caso

s se

ha e

mp

lead

o p

ara

tra

tar

la

sud

ora

ció

n i

nte

nsa

y l

a f

ieb

re.

Las

do

sis

em

ple

ad

as

será

n s

imil

are

s a l

as

uti

lizad

as

po

r v

ía o

ral 4

3.

Deb

ido

a s

u l

arg

a v

ida m

e-

dia

36

-54

h,

es

pre

feri

ble

la a

dm

inis

tra-

ció

n u

na o

do

s v

eces

al

día

12

, 4

3,

81.

En

bo

lo s

e h

an

lle

gad

o a

ad

min

istr

ar

hast

a d

osi

s d

e 8

mg y

po

r in

fusi

ón

co

nti

-n

ua d

osi

s su

peri

ore

s. C

uan

do

se a

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inis

-tr

a e

n f

orm

a d

e b

olo

, gen

era

lmen

te e

s se

-gu

ido

de o

tro

bo

lo d

e S

F 0

.9%

o A

PI

de

0.2

-2 m

L p

ara

ev

itar

qu

e l

a m

ed

icació

n

qu

ed

e e

n e

l si

stem

a.

El

tiem

po

de i

nfu

sió

n

del

bo

lo s

uele

ser

de u

no

s 1

5 m

in 8

1.

Au

n-

qu

e s

e h

an

regis

trad

o u

sos

tan

to e

n b

olu

s co

mo

en

in

fusi

ón

co

nti

nu

a p

or

vía

su

bcu

-tá

nea,

alg

un

os

pre

fiere

n l

a i

nfu

sió

n c

on

ti-

nu

a i

nclu

so p

ara

do

sis

peq

ueñ

as

para

pre

-se

rvar

la v

ía 8

1.

Pu

ed

e s

er

irri

tan

te,

po

r ell

o e

s re

co

men

-d

ab

le s

u d

ilu

ció

n p

rev

ia t

an

to c

on

agu

a

para

in

yecció

n c

om

o S

F 0

.9%

. N

o h

ay

mu

-ch

a i

nfo

rmació

n r

esp

ecto

a l

a e

stab

ilid

ad

d

e l

as

mezcla

s co

n o

tro

s fá

rmaco

s. P

are

ce

qu

e c

rist

ali

za e

n c

om

bin

ació

n c

on

otr

os

fárm

aco

s y

po

r ell

o e

s p

refe

rib

le s

u a

dm

i-n

istr

ació

n s

ep

ara

da a

ex

cep

ció

n d

e l

a m

or-

fin

a c

on

la q

ue p

are

ce s

er

co

mp

ati

ble

12

, 4

3.

En

dif

ere

nte

s in

dic

acio

nes

las

do

sifi

ca-

cio

nes

osc

ilan

en

tre 4

-20

0 m

g 4

5.

En

hi-

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

810/1

0/2

013 1

9:4

9:0

2

Page 29: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

29

per

ten

sió

n i

ntr

acra

nea

l se

han

em

ple

ado

d

osi

s d

e 1

6 m

g/ d

ía a

l in

icio

y p

ost

erio

r-m

ente

2-4

mg/

día

de

dex

amet

aso

na

com

o m

ante

nim

ien

to.

En

el

caso

del

sín

-d

rom

e d

e la

ven

a ca

va

sup

erio

r se

han

ad

min

istr

ado

do

sis

inic

iale

s d

e 6

-10

mg/

6

-8 h

qu

e se

red

uce

n p

ost

erio

rmen

te.

Par

a el

do

lor,

an

ore

xia

, su

do

raci

ón

y f

ie-

bre

se

han

des

crit

o d

osi

s d

e en

tre

2-4

mg/

d

ía 8

. Se

rec

om

ien

da

qu

e la

ad

min

istr

a-ci

ón

sea

len

ta p

ues

la

iny

ecci

ón

es

do

lo-

rosa

. E

s fo

tose

nsi

ble

12.

11

.6.

Ben

zod

iace

pin

as:

11

.6.1

. M

idazo

lam

Mid

azo

lam

pre

sen

ta u

na

acci

ón

ráp

ida,

d

ifer

ente

s ru

tas

de

adm

inis

trac

ión

, ex

ce-

len

te t

ole

ran

cia,

am

pli

o r

ango

ter

apéu

ti-

co,

ráp

ida

reve

rsib

ilid

ad,

vid

a m

edia

co

rta

per

o u

na

gran

var

iab

ilid

ad i

nte

rin

div

idu

a-li

dad

82.

Es

la ú

nic

a b

enzo

dia

cep

ina

hid

ro-

solu

ble

y d

e el

ecci

ón

par

a su

uso

po

r ví

a su

bcu

tán

ea.

No

se

reco

mie

nd

a el

dia

ze-

pam

po

r se

r li

po

solu

ble

y p

reci

pit

ar p

or

vía

sub

cutá

nea

8,

25

, 8

3.

Se e

mp

lea

com

o s

edat

ivo

y a

nsi

olí

tico

a

baj

a d

osi

s, a

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om

o t

amb

ién

an

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nvu

lsi-

van

te,

par

a la

dis

nea

o e

stad

os

con

fusi

o-

nal

es 1

6,

30.

Las

do

sis

emp

lead

as s

on

mu

y va

riab

les:

en

tre

1-6

mg/

4-6

h p

ara

la a

d-

min

istr

ació

n e

n b

olu

s y

entr

e 5

-80

mg/

24

h c

uan

do

se

adm

inis

tra

po

r in

fusi

ón

co

n-

tin

ua 1

5,

30

, 4

3,

84.

Se h

a u

sad

o t

amb

ién

co

mo

ad

yuva

nte

ju

nto

a m

orf

ina

par

a al

ivia

r la

d

isn

ea s

ever

a en

pac

ien

tes

on

coló

gico

s 85.

Se r

eco

mie

nd

a su

dil

uci

ón

en

SF

0.9%

o

API

, p

ues

se

ha

vist

o q

ue

pu

ede

ser

irri

tan

te.

Pued

e d

esar

roll

ar t

ole

ran

cia

tras

var

ios

día

s d

e tr

atam

ien

to q

ue

req

uer

irá

un

au

men

to

de

do

sis 4

3 .La

vía

su

bcu

tán

ea p

arec

e m

ás v

enta

josa

q

ue

la i

ntr

aven

osa

en

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adm

inis

trac

ión

de

mid

azo

lam

pu

es n

o p

rod

uce

hip

ote

nsi

ón

o

dep

resi

ón

res

pir

ato

ria.

Se

reco

mie

nd

a in

i-ci

ar c

on

un

bo

lus

de

2.5-

5 m

g y

lueg

o i

ni-

ciar

un

a in

fusi

ón

co

nti

nu

a d

e 5-

10 m

g/ 2

4h

qu

e se

irá

aju

stan

do

de

man

era

ind

ivid

ual

i-za

da.

La

infu

sió

n s

ub

cutá

nea

co

n m

idaz

o-

lam

se

ha

adm

inis

trad

o h

asta

21

día

s d

e fo

r-m

a co

nti

nu

ada 1

5 .

11

.6.2

. C

lon

azep

am

Un

est

ud

io r

eali

zad

o e

n p

acie

nte

s vo

lun

-ta

rio

s a

los

qu

e se

les

ad

min

istr

ó 2

.7 m

g d

e cl

on

azep

am e

n m

icro

esfe

ras

(fo

rmu

laci

ón

d

e li

ber

ació

n r

etar

dad

a) p

or

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sub

cutá

nea

n

o o

bse

rvó

dif

eren

cias

en

cu

anto

a l

a b

io-

dis

po

nib

ilid

ad d

e la

ad

min

istr

ació

n e

n d

osi

s m

últ

iple

s p

or

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ora

l, s

in e

mb

argo

no

est

á cl

aro

si

resu

lta

o n

o i

gual

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te e

fect

iva

pu

esto

qu

e el

ob

jeti

vo d

el e

stu

dio

era

de

tip

o f

arm

aco

cin

étic

o 8

6 .

11

.6.3

. Flu

nit

razep

am

Se h

a d

escr

ito

el

uso

de

flu

nit

raze

pam

po

r ví

a su

bcu

tán

ea p

ara

la a

gita

ció

n,

inso

mn

io,

dis

ton

ía e

n a

du

lto

s y

en n

iño

s en

sit

uac

ión

te

rmin

al 87

.

11

.7.

Neu

rolé

pti

cos:

Ni

clo

rpro

maz

ina

(Lar

gact

il®

) n

i p

rocl

or-

per

azin

a (S

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etil

®,

no

co

mer

cial

izad

o e

n

Esp

aña)

pu

eden

ser

usa

das

po

r ví

a su

bcu

tá-

nea

po

r se

r m

uy

irri

tan

tes 8

3 , s

in e

mb

argo

, sí

se

pu

ede

emp

lear

lev

om

epro

maz

ina 2

5 .

11

.7.1

. L

ev

om

ep

rom

azin

a

Su u

so e

s o

casi

on

al y

se

emp

lea

com

o s

e-d

ante

, an

tiem

étic

o,

esta

do

s d

e co

nfu

sió

n,

agit

ació

n y

del

irio

16,

30,

38,

43 .

El

inic

io d

e ac

-ci

ón

su

ele

apar

ecer

a l

os

30 m

inu

tos

y p

ues

-to

qu

e p

rese

nta

un

a la

rga

vid

a m

edia

, la

du

-ra

ció

n d

el m

ism

o p

ued

e se

r en

tre

12-2

4 h

, fa

vore

cien

do

la

adm

inis

trac

ión

do

s ve

ces

al

día

o i

ncl

uso

la

do

sis

ún

ica 4

3, 8

8 .La

do

sis

a ad

min

istr

ar p

ued

e va

riar

des

de

2.5-

500

mg/

24h

dep

end

ien

do

de

la i

nd

ica-

ció

n p

ara

la q

ue

se e

mp

lee 1

2, 1

5, 8

4 . O

tro

s in

-d

ican

la

po

sib

ilid

ad d

e ad

min

istr

ació

n e

n

jeri

nga

au

tom

átic

a a

do

sis

com

pre

nd

idas

en

tre

25-2

00 m

g/ d

ía 7

8 . P

ued

e ad

min

istr

arse

ta

nto

en

in

yecc

ión

su

bcu

tán

ea ú

nic

a co

mo

en

in

fusi

ón

co

nti

nu

a 88

.Pa

ra n

áuse

as y

mit

os

se h

an r

egis

trad

o

do

sis

de

2.5-

25 m

g/ d

ía 1

5, 4

3, 8

8 . E

stas

do

sis

peq

ueñ

as r

esu

ltan

en

men

os

efec

tos

adve

r-so

s 12,

78 ,

pu

die

nd

o o

casi

on

ar u

na

leve

sed

a-ci

ón

88 .

Par

a se

dac

ión

(co

mo

seg

un

da

elec

-ci

ón

tra

s m

idaz

ola

m),

co

nfu

sió

n,

agit

ació

n:

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 2

910/1

0/2

013 1

9:4

9:0

2

Page 30: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

30

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

25-2

00 m

g/ 2

4h o

rep

arti

do

s en

tre

s to

mas

al

día

8,

43.

Hem

os

de c

on

sid

era

r q

ue p

ued

e o

casi

on

ar

hip

ote

nsi

ón

ort

ost

áti

ca,

esp

eci

alm

en

te c

on

alt

as

con

cen

traci

on

es 4

3,

84.

Alg

un

as

refe

ren

-ci

as

reco

mie

nd

an

su

ad

min

istr

aci

ón

dil

uid

a

en

SF 0

.9%

o e

n A

PI

para

red

uci

r la

po

sib

le

irri

taci

ón

en

el

pu

nto

de i

nyecc

ión

esp

eci

al-

men

te p

ara

la a

dm

inis

traci

ón

en

in

fusi

ón

co

nti

nu

a s

ub

cutá

nea

43

, 6

2,

88.

Si

se a

dm

inis

tra

en

do

sis

ún

ica p

or

vía

su

bcu

tán

ea s

e r

eco

-m

ien

da d

ilu

ir a

l d

ob

le c

on

SF 0

.9%

y e

n

caso

de a

dm

inis

trarl

o e

n i

nfu

sió

n c

on

tin

ua,

dil

uir

al

máx

imo

vo

lum

en

qu

e n

os

perm

ita

la j

eri

nga d

e i

nfu

sió

n 8

8.

Otr

os

reco

mie

nd

an

, p

ara

red

uci

r la

irr

itaci

ón

en

el

pu

nto

de i

n-

serc

ión

, ca

mb

iar

la v

ía a

lo

s p

oco

s d

ías 1

2.

11

.7.2

. H

alo

peri

do

l

Se e

mp

lea p

ara

tra

tar

la a

git

ació

n,

in-

qu

ietu

d,

deli

rio

, est

ad

os

de c

on

fusi

ón

co

n

alt

era

ció

n s

en

sori

al,

náu

seas

y v

óm

ito

s (p

rod

ucid

os

po

r o

pio

ides

o d

eb

ido

a a

ltera

-cio

nes

meta

licas)

y s

ed

ació

n 3

0.

Actú

a

co

mo

an

tiem

éti

co

a n

ivel

cen

tral 1

5,

16.

Est

e n

eu

rolé

pti

co

pro

du

ce m

en

os

sed

ació

n q

ue

otr

os

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éti

co

s y

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os

irri

tació

n d

u-

ran

te s

u a

dm

inis

tració

n e

n i

nfu

sió

n p

or

vía

su

bcu

tán

ea

28.

Las

do

sis

y p

au

ta p

ara

su

ad

min

istr

aci

ón

co

mo

an

tiem

étic

o p

or

vía

su

bcu

tán

ea e

s d

e 0.5

-2 m

g/

8 h

o d

e 2.5

-15 m

g/

24h

8, 12, 30, 43, 84.

La d

osi

s p

ara

tra

tar

est

ad

os

de a

git

aci

ón

o

scil

a e

ntr

e 2

.5-3

0 m

g/

día

30

, 4

3.

Para

tra

tar

est

ad

os

de c

on

fusi

ón

las

do

sis

reco

men

dad

as

2.5

-20

mg/

día

15

, 3

0,

78.

Para

la s

ed

aci

ón

se e

mp

lean

do

sis

de 2

.5-5

m

g/

bo

los

o 2

-20

mg/

24

h 1

5,

30

, 4

3.

La d

osi

s m

áxim

a d

escr

ita o

scil

a e

ntr

e 1

5-

30

mg/

día

8, 13, 43.

Se r

eco

mie

nd

a i

nic

iar

en

an

cia

no

s co

n

la m

itad

de d

osi

s d

e l

a e

mp

lead

a e

n a

du

l-to

s 15

, 7

8.

Co

mo

sed

an

te y

para

est

ad

os

de

con

fusi

ón

co

n a

lter

aci

ón

sen

sori

al

se e

mp

lea u

na d

osi

s d

e 2.5

-10

mg/

bo

lus

o 5

-30 m

g/

24h

15, 43.

Se p

ued

e a

dm

inis

trar

en

fo

rma d

e b

olo

su

bcu

tán

eo

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ico

dia

rio

po

r te

ner

larg

a v

ida

med

ia.

Pre

cip

ita a

alt

as

con

cen

traci

on

es

cuan

do

se

dil

uye c

on

SF 0

.9%

; p

or

ell

o s

e a

con

seja

d

ilu

irlo

en

AP

I 12

, 4

3.

Es

foto

sen

sib

le 1

2.

11

.8.

An

tiep

ilép

tico

s

11

.8.1

. L

ev

eti

raceta

m

Ind

icad

o e

n e

l tr

ata

mie

nto

de l

a e

pil

ep

sia.

No

est

á a

pro

bad

a s

u a

dm

inis

traci

ón

po

r vía

su

bcu

tán

ea,

pero

intr

aven

osa

y o

ral 8

9.

Se h

a e

mp

lead

o e

n u

n c

aso

de g

iob

last

o-

ma m

uti

form

e p

ara

el

con

tro

l d

e l

as

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vu

l-si

on

es

com

o a

ltern

ati

va a

la v

ía i

ntr

aven

osa

en

un

a p

aci

en

te q

ue n

o t

ole

rab

a l

a v

ía o

ral

y e

l acc

eso

in

traven

oso

resu

ltab

a d

ific

ult

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p

or

dete

rio

ro d

e l

as

ven

as

peri

féri

cas

y a

pa-

rici

ón

fre

cuen

te d

e e

dem

as

y f

leb

itis

co

n e

l co

nsi

gu

ien

te d

olo

r y d

isco

nfo

rt d

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a p

a-

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te.

Se a

dm

inis

tró

la p

rese

nta

ció

n i

ntr

a-

ven

osa

a d

osi

s d

e 1

g/

12

h d

ilu

ida e

n 1

00

m

L d

e S

F 0

.9%

po

r vía

su

bcu

tán

ea.

Se e

m-

ple

ó u

n c

até

ter

de 2

4G

y s

e a

dm

inis

tró

en

3

0 m

in,

con

sigu

ién

do

se n

ivele

s n

orm

ale

s en

sa

ngre

(2

5.3

µg/d

L)

a l

os

13

día

s. E

l ra

ngo

te

rap

éu

tico

de e

ste m

ed

icam

en

to e

n s

uero

o

scil

a e

ntr

e 5

-30

µg/d

L.

El

trata

mie

nto

se

ad

min

istr

ó u

n m

áx

imo

de 1

8 d

ías.

No

se

ob

serv

aro

n e

fect

os

ad

vers

os

imp

ort

an

tes 9

0.

La

ún

ica

evid

enci

a de

uso

de

levet

irac

etam

su

bcu

tán

eo s

e h

a re

aliz

ado e

n p

erro

s obte

nie

n-

do r

angos

tera

péu

tico

s a

los

15 m

in d

e la

adm

i-n

istr

ació

n y

sin

even

tos

adver

sos

imp

ort

ante

s 91.

Sin

em

bar

go, n

o h

ay e

stu

dio

s so

bre

la

farm

a-co

cin

étic

a y far

mac

odin

ámic

a de

este

med

ica-

men

to p

or

vía

su

bcu

tán

ea q

ue

podrí

an r

eforz

ar

el u

so d

e es

ta v

ía c

om

o a

lter

nat

iva

en p

acie

nte

s p

alia

tivos

con

met

ásta

sis

o t

um

ore

s ce

rebra

les

qu

e re

qu

iera

n e

l u

so d

e an

tico

nvu

lsiv

ante

s.

11

.9.

An

ties

pa

smód

icos

11

.9.1

. B

uti

lesc

op

ola

min

a

No

s p

od

em

os

refe

rir

a e

lla c

on

dif

ere

nte

s n

om

bre

s: N

-bu

tilb

rom

uro

de h

iosc

ina o

bu

-ti

lesc

op

ola

min

a o

su

más

con

oci

do

no

mb

re

com

erc

ial

Bu

scap

ina®

.E

s im

po

rtan

te n

o c

on

fun

dir

co

n o

tra p

re-

sen

taci

ón

qu

e es

hid

rob

rom

uro

en

lu

gar

qu

e b

uti

lbro

mu

ro. T

ien

e d

ifer

ente

do

sifi

caci

ón

43.

La b

uti

lesc

op

ola

min

a o

Bu

scap

ina®

se

pre

-se

nta

en

am

po

llas

de

20 m

g/1

mL. Se

em

ple

a

para

tra

tar

la o

bst

rucc

ión

gast

roin

test

inal,

la

dis

nea

, co

mo

an

tise

cret

or

(sec

reci

on

es r

esp

ira-

tori

as)

, an

tiem

étic

o, an

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pasm

ód

ico

, co

mo

se

dan

te y

para

tra

tar

los

este

rto

res

agó

nic

os

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

010/1

0/2

013 1

9:4

9:0

2

Page 31: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

31

pre

mor

tem

8, 1

6, 3

0 . S

e em

ple

an d

osis

de

10-2

0 m

g/

6-8

h y

aju

stan

do

la d

osi

s se

n e

l p

aci

en-

te 8

, 12, 30. L

as d

osis

máx

imas

seg

ún

fic

ha

técn

i-ca

es

de

100

mg/

día

au

nq

ue

en a

lgu

nos

est

u-

dio

s se

ind

ica

has

ta 1

20 m

g/ 2

4h 3

0, 9

2 . P

ued

e p

rod

uci

r se

qu

edad

de

boca

78 .

Alg

un

os li

bros

d

e ad

min

istr

ació

n d

e m

edic

amen

tos

ind

ican

la

pos

ibil

idad

de

adm

inis

trac

ión

su

bcu

tán

ea

dil

uid

a en

SG

5%

o b

ien

en

SF

0.9%

y a

dm

i-n

istr

arla

en

per

fusi

ón 6

2 , a

un

qu

e ta

mbi

én in

-d

ican

dil

uir

con

API

15 .

Es i

mp

ort

ante

no

co

nfu

nd

ir c

on

la

pre

sen

-ta

ció

n q

ue

con

tien

e m

etam

izo

l (B

usc

apin

a co

mp

osi

tum

®)

pu

es l

a ad

min

istr

ació

n s

ub-

cutá

nea

est

á co

ntr

ain

dic

ada 9

3 .

11

.9.2

. E

sco

po

lam

ina

Otr

o an

tico

lin

érgi

co e

s la

1-h

iosc

ina

o es

co-

pol

amin

a, q

ue

resu

lta

más

pot

ente

qu

e la

bu

-ti

lesc

opol

amin

a. S

e p

rese

nta

en

am

pol

las

de

0.5

mg/

1 m

L. N

o ti

ene

regi

stro

san

itar

io y

p

ara

su u

tili

zaci

ón s

e re

qu

iere

au

tori

zaci

ón d

e la

Com

isió

n d

e Fa

rmac

ia y

Ter

apéu

tica

. Es

más

pot

ente

40. S

e em

ple

a p

ara

los

este

rtor

es

pre

mor

tem

, sec

reci

ones

y s

edac

ión

(at

ravi

esa

la b

arre

ra h

emat

oen

cefá

lica

) a

dos

is d

e 0.

25-

1 m

g/ 4

-6 h

8, 3

0, 4

0, 7

8 . C

omo

anti

emét

ico

la d

osis

a

adm

inis

trar

es

de

300-

600

µg 7

8 .

11

.10

. A

nti

emét

icos

11

.10

.1.

Cic

lizin

a

Se e

mp

lea

com

o an

tiem

étic

o a

dos

is d

e 25

-50

mg/

8h

en

for

ma

de

bolu

s. L

a d

osis

máx

i-m

a es

de

150

mg/

24h

. Se

reco

mie

nd

an c

on-

cen

trac

ion

es m

enor

es d

e 25

mg/

mL

par

a ev

i-ta

r q

ue

pre

cip

ite 8

4 . S

e d

ilu

ye e

n A

PI e

xclu

siva

-m

ente

; no

es c

omp

atib

le c

on S

F 0.

9% 1

5, 4

3, 8

4 .Pu

ede

oca

sio

nar

irr

itac

ión

y e

nro

jeci

mie

n-

to e

n e

l lu

gar

de

inse

rció

n. R

edu

ce e

l p

eris

-ta

ltis

mo

po

r su

efe

cto

an

tico

lin

érgi

co 4

3 . N

o

está

co

mer

cial

izad

a en

Esp

aña.

11

.10

.2.

Meto

clo

pra

mid

a

Indi

cado

en

el t

rata

mie

nto

de

las

náu

seas

y

vóm

itos

16 .

Se a

dmin

istr

a a

una

dosi

s de

10-

20

mg/

6-8

h e

n b

olus

8, 1

5, 6

7 o 2

0-12

0 m

g/ 2

4h 1

2, 4

3, 8

4 .Se

rec

om

ien

da

dil

uir

mu

cho

pu

es p

ued

e se

r ir

rita

nte

12,

43 ;

pre

firi

énd

ose

co

mo

dil

u-

yen

te e

l SF

0.9

% e

n l

uga

r d

el A

PI 4

3 . L

a ad

-m

inis

trac

ión

co

mb

inad

a co

n o

tro

s m

edic

a-m

ento

s p

ued

e o

casi

on

ar p

reci

pit

ació

n.

En

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de

pre

par

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n d

e m

ezcl

as,

se r

eco

-m

ien

da

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uir

la y

adir

la

met

ocl

op

ram

ida

pri

mer

o 1

2 .

11

.10

.3.

Gra

nis

etr

on

En u

n e

stu

dio

rea

liza

do

co

n p

acie

nte

s o

n-

coló

gico

s se

obs

ervó

qu

e gr

anis

etro

n r

esu

ltó

se

r u

na

alte

rnat

iva

po

r p

rese

nta

r bu

ena

bio

-d

isp

on

ibil

idad

po

r ví

a su

bcu

tán

ea a

do

sis

de

3 m

g d

ura

nte

do

s ci

clo

s d

e tr

atam

ien

to q

ui-

mio

terá

pic

o b

asad

o e

n p

lati

no

s. S

u f

arm

aco

-ci

nét

ica

se d

ifer

enci

a d

e la

ad

min

istr

ació

n

intr

aven

osa

en

qu

e la

co

nce

ntr

ació

n m

áxim

a re

sult

ó s

er a

lgo

men

or

qu

e la

in

trav

eno

sa a

l-ca

nzá

nd

ose

a l

os

30 m

inu

tos

per

o c

on

un

A

UC

a l

as 2

4 h

ora

s si

mil

ar. S

e re

qu

iere

n m

ás

estu

dio

s p

ara

det

erm

inar

la

efic

acia

em

etó

ge-

na

po

r ví

a su

bcu

tán

ea 9

4 .Se

rec

om

ien

da

adm

inis

trar

exc

lusi

vam

en-

te e

n b

olo

s p

or

vía

sub

cutá

nea

12 .

11

.10

.4.

On

dan

setr

on

Se h

a re

gist

rad

o u

n c

aso

de

un

pac

ien

te a

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ue

se l

e ad

min

istr

ó u

na

infu

sió

n c

on

tin

ua

de

on

dan

setr

on

po

r ví

a su

bcu

tán

ea a

un

rit

-m

o d

e in

fusi

ón

de

1 m

g/ h

. El

pac

ien

te n

o

exp

erim

entó

rea

cció

n c

utá

nea

en

el

siti

o d

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serc

ión

, se

su

pri

mie

ron

las

náu

seas

y e

l h

ipo

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os

vóm

ito

s se

co

nsi

guie

ron

red

uci

r.

A p

esar

de

ser

un

fár

mac

o c

on

pH

áci

do

; 3.

5, e

sto

no

afe

ctó

a l

a p

iel

ya q

ue

la v

elo

ci-

dad

de

infu

sió

n f

ue

len

ta 4

9 .

11

.11

. In

hib

idore

s d

e la

bom

ba

de

pro

ton

es

11

.11

.1.

Eso

mep

razo

l

En u

na

seri

e d

e d

os c

asos

, se

emp

leó

esom

e-p

razo

l por

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su

bcu

tán

ea p

ara

red

uci

r el

san

-gr

ado

de

úlc

eras

gás

tric

as r

ecu

rren

tes

en p

a-ci

ente

s d

e cu

idad

os p

alia

tivo

s co

n A

lzh

eim

er

qu

e n

o to

lera

ban

ni l

a ví

a or

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i la

intr

ave-

nos

a y

en lo

s q

ue

la a

dm

inis

trac

ión

por

son

da

o p

or v

ía r

ecta

l no

era

fáci

l. Se

ad

min

istr

ó se

-gú

n la

sig

uie

nte

pos

olog

ía: 4

0 m

g/ 5

0 m

L d

e SF

0.9

% e

n 1

h (

20 m

L/ h

) o

4 m

g/ 5

0 m

L d

e

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

110/1

0/2

013 1

9:4

9:0

2

Page 32: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

32

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

SF 0

.9%

(1/

10 v

ial)

en

20 m

inu

tos

el p

rim

er

día

, 20 m

g e

l se

gu

nd

o d

ía y

40 m

g e

l te

rcer

d

ía. Se

reg

istr

ó u

na d

ura

ció

n d

el t

rata

mie

nto

p

or

vía

su

bcu

tán

ea d

e h

ast

a 1

3 d

ías 2

9.

En

lo

s est

ud

ios

de f

orm

ula

ció

n d

e e

so-

mep

razo

l in

trav

en

oso

, se

ob

serv

ó u

na l

i-gera

reacció

n i

nfl

am

ato

ria t

isu

lar

en

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lu-

gar

de i

ny

ecció

n a

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min

istr

arl

o p

or

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su

bcu

tán

ea.

Sin

em

barg

o,

son

resu

ltad

os

de u

n e

stu

dio

reali

zad

o c

on

do

sis

alt

as

du

-ra

nte

3 d

ías 9

5.

11

.11

.2.

Om

ep

razo

l

Un

a s

eri

e d

e t

res

caso

s re

fleja

qu

e o

me-

pra

zol

po

r vía

su

bcu

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ea s

e p

ued

e e

mp

lear

en

el

trata

mie

nto

del

refl

ujo

gast

roeso

fágic

o

o d

isp

ep

sia.

Se h

a d

esc

rito

el

em

ple

o d

e 4

0

mg/

3-4

h d

ilu

ido

en

10

0 m

L d

e S

F 0

.9%

du

-ra

nte

un

máx

imo

de 4

día

s. S

e r

eco

mie

nd

a

ad

min

istr

arl

o d

ilu

ido

y l

en

tam

en

te p

ara

evi-

tar

irri

taci

ón

en

el

pu

nto

de i

nyecc

ión

67.

11

.12

. D

iuré

tico

s

11

.12

.1.

Fu

rose

mid

a

Se h

a d

esc

rito

su

ad

min

istr

ació

n p

or

vía

su

bcu

tán

ea p

ara

tra

tar

alt

era

cio

nes

ele

ctr

o-

líti

cas

y d

e v

olu

men

, ed

em

a g

en

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liza

do

p

or

inm

ov

ilid

ad

, fa

llo

ren

al,

fall

o c

ard

iaco

q

ue p

rod

uce e

dem

a e

hip

ert

en

sió

n.

El

ini-

cio

del

efe

cto

diu

réti

co

tard

a u

no

s 3

0 m

i-n

uto

s; a

lgo

más

qu

e s

i se

ad

min

istr

a p

or

vía

in

trav

en

osa

, p

ero

men

os

qu

e l

a v

ía o

ral

y s

imil

ar

a l

a i

ntr

am

usc

ula

r. C

on

sigu

e a

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men

tar

el

vo

lum

en

uri

nari

o,

un

a m

ay

or

co

ncen

tració

n d

e s

od

io e

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rin

a,

más

rap

i-d

ez

en

el

inic

io d

el

vacia

do

uri

nari

o.

Se h

a

regis

trad

o u

na d

ura

ció

n d

el

efe

cto

de u

nas

4 h

ora

s.A

lgu

nas

lim

itacio

nes

de l

a a

dm

inis

tra-

ció

n d

e e

ste m

ed

icam

en

to p

or

vía

su

bcu

-tá

nea e

s q

ue s

ólo

se p

ued

e a

dm

inis

trar

un

m

áx

imo

de 2

0 m

g p

or

bo

lus

deb

ido

a q

ue

la p

rese

nta

ció

n d

e f

uro

sem

ida d

isp

on

ible

es

de 1

0 m

g/

mL

y e

l v

olu

men

máx

imo

a

iny

ecta

r en

fo

rma d

e b

olu

s es

de 2

mL

. U

na p

osi

ble

so

lució

n a

est

e i

nco

nv

en

ien

-te

es

la a

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inis

tració

n d

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ari

os

bo

lus

en

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ifere

nte

s p

un

tos;

qu

e p

od

ría c

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llev

ar

a

pro

ble

mas

de d

olo

r en

el

pu

nto

de i

ny

ec-

ció

n o

in

fusi

ón

co

nti

nu

a a

10

mL

/ h

de

10

0 m

g 9.

La d

osi

s q

ue s

e h

a a

dm

inis

trad

o p

or

vía

su

bcu

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n b

om

ba o

in

fuso

res

ela

sto

mé-

rico

s en

dif

ere

nte

s est

ud

ios

fue d

e e

ntr

e 2

0-

14

0 m

g/

día

a v

elo

cid

ad

de 2

mL

/ h

para

el

trata

mie

nto

de l

a i

nsu

fici

en

cia c

ard

iaca

en

-tr

e o

tro

s, c

on

sigu

ien

do

au

men

to d

e l

a d

iu-

resi

s y m

ejo

ría c

lín

ica (

dis

min

uci

ón

de e

de-

mas

y d

isn

ea) 4

4,

96

, 9

7.

La z

on

a p

ecto

ral

pare

ció

ser

mejo

r to

le-

rad

a q

ue l

a d

e l

as

ex

trem

idad

es 4

4.

Alg

un

os

efe

cto

s ad

vers

os

qu

e s

e h

an

regis

trad

o t

ras

su a

dm

inis

tració

n s

ub

cu

tán

ea (

más

del

90

% d

e l

os

caso

s) s

on

: q

uem

azó

n,

sen

sa-

ció

n p

un

zan

te,

inclu

so i

rrit

an

te 9

, 1

2.

Est

os

ap

are

cen

en

men

or

pro

po

rció

n e

n a

qu

e-

llo

s p

acie

nte

s a l

os

qu

e s

e l

es

ad

min

istr

ó

la f

uro

sem

ida e

n i

nfu

sió

n c

on

tin

ua

97.

Es

foto

sen

sib

le 9

8.

11

.13

. D

eriv

ad

os

de

horm

on

as

11

.13

.1.

Calc

ito

nin

a

Se e

mp

lea p

ara

el

co

ntr

ol

del

do

lor

de l

as

metá

stasi

s ó

seas.

La b

iod

isp

on

ibil

idad

po

r v

ía s

ub

cu

tán

ea e

s alt

a y

sim

ilar

a l

a e

xp

eri

-m

en

tad

a p

or

vía

in

tram

usc

ula

r; 7

1%

y 6

6%

re

specti

vam

en

te 9

9.

En

fic

ha t

écn

ica e

stá

ap

rob

ad

a s

u a

dm

inis

tració

n s

ub

cu

tán

ea

co

n d

osi

s d

e 1

00

UI

cad

a 6

-8h

pu

dié

nd

ose

au

men

tar

a 4

00

UI/

6-8

h s

i la

resp

uest

a n

o

es

sati

sfacto

ria t

ras

un

o o

do

s d

ías 8

, 9

9.

Se

reco

mie

nd

a l

a a

dm

inis

tració

n d

e a

ltas

do

-si

s en

in

fusi

ón

co

nti

nu

a 1

2.

Pu

ed

e p

rod

ucir

re

accio

nes

infl

am

ato

rias

en

el

pu

nto

de i

n-

yecció

n.

Req

uie

re r

efr

igera

ció

n 9

9.

11

.13

.2.

Octe

otr

ida

Est

e a

nálo

go

de l

a s

om

ato

stati

na s

e e

m-

ple

a p

ara

el

trata

mie

nto

de l

os

mit

os

aso

cia

do

s a l

a o

bst

rucció

n i

nte

stin

al 1

3,

16

,

10

0.

Las

ind

icacio

nes

ap

rob

ad

as

en

fic

ha t

éc-

nic

a (

acro

megali

a,

vari

ces

gast

roeso

fágic

as

san

gra

nte

s, t

um

ore

s gast

roen

tero

pan

cre

áti

-co

s y

pre

ven

ció

n d

e c

om

pli

cacio

nes

de l

a

cir

ugía

pan

cre

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ca)

son

dif

ere

nte

s a l

as

qu

e s

e e

mp

learí

an

en

pacie

nte

s d

e c

uid

a-

do

s p

ali

ati

vo

s 10

1.

En

un

est

ud

io r

eali

zad

o e

n p

aci

en

tes

con

tu

mo

res

avan

zad

os

meta

státi

cos

con

ob

s-

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

210/1

0/2

013 1

9:4

9:0

2

Page 33: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

33

tru

cció

n i

nte

stin

al,

se a

dm

inis

tró

oct

eotr

ida

po

r vía

su

bcu

tán

ea a

do

sis

de 3

00

-60

0 µ

g

(0.3

-0.6

mg)/

24

h 1

00.

Se p

ued

e a

dm

inis

trar

tan

to e

n p

erf

usi

ón

co

nti

nu

a c

om

o e

n b

olo

s

12

, 1

00 y

do

sis

de h

ast

a 1

mg/

24

h 4

3.

Se r

eco

-m

ien

da d

ilu

ir e

n A

PI

o e

n S

F 0

.9%

ya q

ue

pu

ed

e s

er

irri

tan

te 1

5,

43.

Req

uie

re r

efr

igera

-ci

ón

y e

s fo

tose

nsi

ble

. P

ara

red

uci

r el

do

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de l

a i

nyecc

ión

, se

reco

mie

nd

a e

spera

r a

qu

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dq

uie

ra t

em

pera

tura

am

bie

nte

o c

ale

n-

tar

el

via

l en

tre l

as

man

os

pre

via

men

te 1

01.

11

.14

. O

tros

med

ica

men

tos

11

.14

.1.

Meti

lnalt

rex

on

a

El

bro

mu

ro d

e m

eti

lnalt

rex

on

a a

uto

riza

-d

o e

n 2

00

9 t

ien

e a

pro

bad

a s

u u

tili

zació

n

co

mo

lax

an

te e

n p

acie

nte

s co

n e

stre

ñi-

mie

nto

ocasi

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ad

o p

or

op

ioid

es

y e

n t

rata

-m

ien

to p

ali

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vo

cu

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do

lo

s la

xan

tes

hab

i-tu

ale

s n

o r

esu

ltan

su

ficie

nte

men

te e

fecti

-v

os.

Se p

rese

nta

en

so

lució

n p

ara

ad

min

is-

tració

n p

or

vía

su

bcu

tán

ea 1

2 m

g/

0.6

mL

.Se d

osi

fica s

egú

n e

l p

eso

del

pacie

nte

; si

en

do

la d

osi

s d

e 8

mg (

0.4

mL

) la

reco

-m

en

dad

a p

ara

pacie

nte

s en

tre 3

8-6

1 K

g y

d

e 1

2 m

g (

0.6

mL

) la

do

sis

reco

men

dad

a

para

pacie

nte

s d

e e

ntr

e 6

2-1

14

Kg.

Lo

s p

a-

cie

nte

s co

n p

eso

su

peri

or,

recib

irán

un

a

do

sis

de 0

.15

mg/

Kg s

ien

do

el

vo

lum

en

de

iny

ecció

n (

mL

) =

peso

(K

g)

x 0

.00

75

. Se a

d-

min

istr

a e

n d

osi

s ú

nic

a e

n d

ías

alt

ern

os

o

en

in

terv

alo

s m

ay

ore

s, s

egú

n p

recis

e.

Re-

qu

iere

aju

ste e

n p

acie

nte

s co

n i

nsu

ficie

ncia

re

nal

gra

ve (

ClC

r<3

0 m

L/m

in).

Est

á c

on

train

dic

ad

o s

u u

so e

n p

acie

nte

s co

n o

bst

rucció

n i

nte

stin

al

mecán

ica o

ab

-d

om

en

agu

do

qu

irú

rgic

o.

Su

uso

se h

a e

stu

dia

do

du

ran

te u

n p

erí

o-

do

de c

uatr

o m

ese

s, p

or

lo q

ue s

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eco

-m

ien

da e

mp

learl

o d

ura

nte

un

perí

od

o l

i-m

itad

o n

o s

up

eri

or

a e

ste t

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po

.L

os

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cto

s ad

vers

os

más

frecu

en

tes

qu

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ued

e p

rod

ucir

so

n:

do

lor

ab

do

min

al,

fla

-tu

len

cia

, n

áu

seas

y d

iarr

ea 1

02

. Se h

an

d

esc

rito

sie

te c

aso

s d

e p

erf

ora

cio

nes

gas-

tro

inte

stin

ale

s en

pacie

nte

s a l

os

qu

e s

e le

s h

a a

dm

inis

trad

o m

eti

lnalt

rex

on

a s

e-

n d

osi

s e i

nte

rvalo

s re

co

men

dad

os.

Pa-

rece s

er

qu

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ste t

ipo

de e

ven

tos

se p

rod

u-

cen

más

en

pacie

nte

s co

n a

ltera

cio

nes

an

ató

mic

as

o p

ato

lógic

as

del

tracto

gast

ro-

inte

stin

al

sup

eri

or

o i

nfe

rio

r 10

3.

Un

a r

ev

isió

n d

e l

a C

och

ran

e d

e 2

01

0 e

n

la q

ue s

e p

rete

nd

e a

nali

zar

la e

fecti

vid

ad

d

e l

os

lax

an

tes

en

el

trata

mie

nto

del

est

re-

ñim

ien

to e

n p

acie

nte

s p

ali

ati

vo

s, h

a e

va-

luad

o s

iete

en

say

os

ran

do

miz

ad

os

y c

on

-tr

ola

do

s in

clu

yen

do

div

ers

os

lax

an

tes

y

tam

bié

n l

a m

eti

lnalt

rex

on

a.

To

do

s ell

os

pre

sen

taro

n b

aja

cali

dad

meto

do

lógic

a,

sien

do

lo

s est

ud

ios

co

n m

eti

lnalt

rex

on

a

(co

mp

ara

do

s co

n p

laceb

o)

los

qu

e p

rese

n-

taro

n r

esu

ltad

os

más

cla

ros.

No

pare

cen

ex

isti

r d

ifere

ncia

s en

cu

an

to a

la p

rese

nta

-ció

n d

e e

fecto

s ad

vers

os

al

reali

zar

el

an

áli

-si

s co

mb

inad

o p

ero

se h

an

vis

to e

fecto

s ad

vers

os

gra

ves

co

n l

a m

eti

lnalt

rex

on

a.

Se

pre

cis

an

más

en

say

os

co

ntr

ola

do

s y

ran

do

-m

izad

os

sob

re l

ax

an

tes

y e

stu

dio

s so

bre

la

segu

rid

ad

de l

a m

eti

lnalt

rex

on

a 1

04.

El

bro

mu

ro d

e m

eti

lnalt

rex

on

a e

s fo

to-

sen

sib

le y

no

se r

eco

mie

nd

a a

dm

inis

trarl

o

en

co

mb

inaci

ón

co

n o

tro

s m

ed

icam

en

tos

po

r n

o e

xis

tir

en

sayo

s d

e c

om

pati

bil

idad

10

2.

11

.14

.2.

Bu

piv

acaín

a

Un

est

ud

io r

efe

ren

te a

l u

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up

ivaca

í-n

a p

or

vía

su

bcu

tán

ea s

e r

eali

zó e

n p

aci

en

-te

s co

n h

ern

ias

ingu

inale

s o

bse

rván

do

se

qu

e s

u u

so d

ism

inu

ye e

l d

olo

r re

trasa

nd

o e

l u

so d

e o

pio

ides

10

5.

En

otr

o e

stu

dio

se i

nte

n-

tó v

er

el

efe

cto

de l

a b

up

ivaca

ína s

ub

cutá

-n

ea s

ob

re e

l d

olo

r tr

as

la n

efr

oli

toto

mía

per-

cutá

nea s

in o

bse

rvar

dif

ere

nci

as

au

nq

ue c

on

u

na c

iert

a t

en

den

cia a

la r

ed

ucc

ión

del

uso

d

e o

pio

ides 1

06.

En

fic

ha t

écn

ica v

ien

e r

eco

gid

a l

a a

d-

min

istr

ació

n s

ub

cu

tán

ea d

e b

up

ivacaín

a

iny

ecta

ble

al

0.5

%,

sien

do

la d

osi

s m

áx

i-m

a d

e 1

50

mg

(3

0 m

L d

e b

up

ivacaín

a a

l 0

.5%

) o

hast

a 2

mg

/ K

g d

e p

eso

de b

up

i-v

acaín

a 1

07.

11

.14

.3.

Fen

ob

arb

ital

Au

nq

ue e

n a

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nas

refe

ren

cias

se i

nd

ica

su p

osi

bil

idad

de a

dm

inis

traci

ón

su

bcu

tá-

nea 7

8,

otr

os

aco

nse

jan

qu

e n

o s

e e

mp

lee

po

r vía

su

bcu

tán

ea p

or

ser

alc

ali

no

y o

casi

o-

nar

po

r ell

o d

os

tisu

lare

s 62.

Fen

ob

arb

ital

se h

a e

mp

lead

o p

ara

el

con

-tr

ol

de l

as

con

vu

lsio

nes

en

paci

en

tes

con

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

310/1

0/2

013 1

9:4

9:0

3

Page 34: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

34

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

cán

cer.

Si

se d

osi

fica

co

rrec

tam

ente

y s

e co

ntr

ola

la p

osi

ble

irr

itaci

ón

qu

e p

ued

a p

ro-

du

cir,

se p

ued

e i

ncl

uso

ad

min

istr

ar

en

el

do

-m

icil

io 8

4.

Se a

con

seja

ad

min

istr

ar

po

r u

na

vía

in

dep

en

die

nte

22.

Las

do

sis

reco

men

da-

das

po

r vía

su

bcu

tán

ea s

on

de 2

00

mg/

6h

78

o u

n b

olo

in

icia

l d

e 6

5-1

30

mg s

egu

ido

de

un

a i

nfu

sió

n s

ub

cutá

nea c

on

tin

ua d

e 1

30

-2

60

mg/

día

84.

11

.14

.4.

Clo

rfen

am

ina

El

male

ato

de c

lorf

en

am

ina o

clo

rfen

ira-

min

a p

ued

e s

er

ad

min

istr

ad

o p

or

vía

su

b-

cu

tán

ea e

n 1

min

62 c

on

do

sis

de e

ntr

e 1

0-

20

mg s

ien

do

el

máx

imo

reco

men

dad

o d

e 4

0 m

g e

n 2

4h

.78.

La d

ex

clo

rfen

iram

ina,

sin

em

barg

o n

o

dis

po

ne d

e b

ibli

og

rafí

a a

cerc

a d

e s

u a

d-

min

istr

ació

n s

ub

cu

tán

ea.

11

.14

.5.

Neo

stig

min

a

El

uso

de

la n

eost

igm

ina p

or

vía

su

bcu

tán

ea

es c

on

sid

erad

o e

n a

lgu

no

s li

bro

s d

e ad

min

is-

traci

ón

de

med

icam

ento

s si

end

o r

eco

men

da-

ble

su

ad

min

istr

aci

ón

len

ta y

en

fo

rma d

e m

e-ti

lsu

lfato

a d

osi

s d

e en

tre

0.5

-2.5

mg, co

n u

n

máxim

o d

e 5-2

0 m

g a

l d

ía 6

2, 78.

11

.14

.6.

Pir

ido

xin

a o

vit

am

ina B

6

Igual

men

te e

nco

ntr

amos

refe

ren

cias

de

uso

de

pir

idoxin

a o v

itam

ina

B6 p

or

vía

subcu

tán

ea e

n

libro

s de

adm

inis

trac

ión

de

med

icam

ento

s 62, 7

8.

11

.14

.7.

Fit

om

en

ad

ion

a o

vit

am

ina K

La v

itam

ina K

o f

ito

men

ad

ion

a s

e p

ued

e ad

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istr

ar

po

r vía

su

bcu

tán

ea, si

end

o l

a v

ía

de

elec

ció

n j

un

to c

on

la i

ntr

am

usc

ula

r 62.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

410/1

0/2

013 1

9:4

9:0

3

Page 35: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

35

12

. M

ezcl

as

de

med

ica

men

tos

pa

ra a

dm

inis

tra

ció

n p

or

vía

su

b-

cutá

nea

Lo

s m

edic

amen

tos

pu

eden

ad

min

istr

ar-

se s

olo

s o

co

nst

itu

yen

do

mez

clas

. L

a d

ilu

-ci

ón

se

real

iza

gen

eral

men

te e

n s

uer

o f

i-si

oló

gic

o,

po

r su

to

nic

idad

más

pró

xim

a a

la

fis

ioló

gic

a.

El

AP

I p

rese

nta

men

or

riesg

o

de p

recip

itació

n,

po

r lo

qu

e a

lgu

nas

fuen

-te

s re

co

mie

nd

an

su

uso

cu

an

do

se u

tili

ce

dia

mo

rfin

a,

cic

lizin

a o

halo

peri

do

l o

en

la

ela

bo

ració

n d

e m

ezcla

s d

e v

ari

os

med

ica-

men

tos

(salv

o c

uan

do

se u

tili

za o

ctr

eo

ti-

da,

dex

am

eta

son

a,

on

dan

setr

on

, gra

nis

e-

tro

n o

keta

min

a q

ue p

recis

an

su

ero

fis

io-

lógic

o) 1

6,

37

, 4

3.

Cu

an

do

se m

ezcla

n f

árm

aco

s q

ue d

esc

o-

no

cem

os

si v

an

a s

er

o n

o e

stab

les

pu

ed

e q

ue g

en

ere

n c

om

pu

est

os

inacti

vo

s o

xi-

co

s p

ara

lo

s p

acie

nte

s p

ud

ien

do

ap

are

cer

turb

idez o

cam

bio

s en

el

co

lor,

ap

ari

ció

n

de c

rist

ale

s, e

tc.

Es

aco

nse

jab

le d

ese

ch

ar

cu

alq

uie

r m

ezcla

qu

e a

dq

uie

ra e

stas

cara

c-

terí

stic

as 1

2,

37.

En

otr

as

ocasi

on

es,

pu

ed

e q

ue n

o s

e i

den

tifi

qu

en

est

os

cam

bio

s y

po

r ell

o e

s si

em

pre

reco

men

dab

le p

regu

n-

tar

a u

n e

qu

ipo

de e

xp

ert

os

sob

re l

a e

sta-

bil

idad

de l

a m

ezcla

12.

No

es

reco

men

da-

ble

mezcla

r m

ás

de t

res

med

icam

en

tos

po

r el

riesg

o d

e p

recip

itació

n o

in

est

ab

ilid

ad

d

e l

a s

olu

ció

n 1

6,

37.

Lo

s m

ed

icam

en

tos

qu

e p

rese

nta

n p

H s

i-m

ilar

suele

n s

er

co

mp

ati

ble

s si

en

do

lo

s m

ás

alc

ali

no

s lo

s q

ue a

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ud

o m

uest

ran

m

ay

or

pro

ble

ma d

e c

om

pati

bil

idad

ya q

ue

la m

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orí

a d

e s

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cio

nes

son

ácid

as.

Ad

e-

más

del

pH

, fa

cto

res

co

mo

la t

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pera

tura

, la

lu

z,

el

calo

r y

el

vo

lum

en

de d

ilu

yen

te

pu

ed

en

afe

cta

r a l

as

mezcla

s 12.

Ta

bla

8: C

om

bin

aci

on

es d

e m

edic

am

ento

s co

mpa

tib

les

pa

ra a

dm

inis

tra

ción

por

vía

su

bcu

tán

ea 1

6

Morfina

Oxicodona

Butilescopalamina

Haloperidol

Midazolam

Dexametasona

Metoclopramida

TramadolM

orf

ina

CC

CC

CN

O

Ox

icid

on

aC

CC

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Bu

tile

sco

pala

min

aC

CC

CC

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Halo

peri

do

lC

CC

CI

CC

Mid

azo

lam

CC

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IC

C

Dax

am

eta

son

aC

CC

II

CC

Meto

clo

pra

mid

aC

CC

CC

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Tra

mad

ol

NO

CC

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C

C =

com

pati

ble

s; I

= i

nco

mpati

ble

s; N

O =

no

emple

ar

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

510/1

0/2

013 1

9:4

9:0

3

Page 36: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

36

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

Ta

bla

9: C

om

bin

aci

on

es d

e m

edic

am

ento

s co

mpa

tib

les

pa

ra a

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inis

tra

ción

por

vía

su

bcu

tán

ea

Midazolam

Morfina

Haloperidol

Levomepromacina

Oxicidona

Tramadol

Metoclopramida

Daxametasona

Fen

tan

ilo

C

Hio

scin

aC

CC

CC

Lev

om

ep

rom

acin

aC

CC

Octe

otr

ido

CC

C

Fu

rose

mid

aC

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C

Cic

lizin

aC

C

Mo

rfin

a y

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ado

l n

o s

e ac

on

seja

n c

om

-b

inar

po

r p

erte

nec

er a

l m

ism

o g

rup

o 8,

22 .

Dex

amet

aso

na

se h

a m

ost

rad

o i

nco

mp

a-ti

ble

co

n h

alo

per

ido

l y

mid

azo

lam

8,

16

, 2

2.

La d

exam

etas

on

a p

arec

e se

r co

mp

atib

le

con

co

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ues

tos

ácid

os

com

o l

a ke

tam

ina,

la

hid

rom

orf

ina,

la

met

ocl

op

ram

ida

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nit

idi-

na,

per

o p

ued

e p

reci

pit

ar a

det

erm

inad

as

con

cen

trac

ion

es c

on

hal

op

erid

ol,

mid

azo

lam

8 y m

orf

ina d

ebid

o a

la m

od

ific

aci

ón

del

pH

y n

o s

e aco

nse

ja s

u c

om

bin

aci

ón

30, 45.

En

gen

era

l n

o s

e r

eco

mie

nd

a m

ezc

lar

dex

amet

aso

na

ni

keto

rola

co c

on

otr

os

fár-

mac

os 3

7.

Oct

eotr

ido

se

ha

vist

o c

om

pat

ible

co

n m

orf

ina y

halo

peri

do

l en

SF 0

.9%

37

, 4

3.

Tam

bié

n c

on

ox

ico

do

na

en S

F 0

.9%

43.

Furo

sem

ida

se h

a em

ple

ado

en

co

mb

i-n

ació

n c

on

meto

clo

pra

mid

a y

halo

peri

do

l

o m

orf

ina y

dex

am

eta

son

a 3

3.

Se h

an

reali

zad

o m

ezcla

s co

n m

orf

ina,

hio

scin

a (

esc

op

ola

min

a)

y h

alo

peri

do

l a

div

ers

as

co

ncen

tracio

nes

vie

nd

o q

ue s

on

est

ab

les

las

sigu

ien

tes

co

ncen

tracio

nes

1.6

7-1

0 m

g/

mL

para

mo

rfin

a,

en

tre 5

-6.6

mg/

mL

para

hio

scin

a y

en

tre 0

.47

-0.6

2

mg/

mL

para

halo

peri

do

l (c

orr

esp

on

de a

un

as

do

sis

de m

orf

ina d

e 2

0,

60

ó 1

20

mg/

día

, u

na

do

sis

de

hio

scin

a d

e 6

0 u

80

mg/

d

ía y

un

a d

osi

s d

e h

alo

peri

do

l d

e 5

ó 7

.5

mg/

día

). S

e m

an

tuv

iero

n e

stab

les

du

ran

te

15

día

s, a

25

º C

, en

jeri

ngas

de p

oli

pro

pi-

len

o y

dis

uelt

os

en

SF 0

.9%

. E

s im

po

rtan

te

pro

teger

de l

a l

uz d

eb

ido

a l

a f

oto

sen

sib

ili-

dad

del

halo

peri

do

l y

la m

orf

ina

28.

Ya e

stu

dio

s p

revio

s, r

eali

zad

os

po

r A

ltm

an

y c

ol

y V

erm

iere

y R

em

on

in

dic

aro

n q

ue l

as

solu

cio

nes

de m

orf

ina c

on

cen

trad

as

no

se

deb

en

co

nse

rvar

a t

em

pera

tura

s in

feri

ore

s a

C p

or

la p

osi

bil

idad

de p

reci

pit

aci

ón

.

Hio

scin

a (

esc

op

ola

min

a)

pare

ce c

om

pa-

tib

le e

n c

om

bin

acio

nes

bin

ari

as

co

n m

or-

fin

a o

en

co

mb

inacio

nes

de t

res

fárm

aco

s:

co

n m

orf

ina y

mid

azo

lam

7,

mo

rfin

a y

ha-

lop

eri

do

l, m

orf

ina y

lev

om

ep

rom

azin

a 3

7.

El

halo

peri

do

l en

co

mb

inació

n c

on

hio

scin

a s

e h

a v

isto

est

ab

le d

ura

nte

15

día

s, d

ilu

ido

co

n S

F 0

.9%

hast

a u

n v

olu

-

men

de 6

0 m

L e

n u

na j

eri

nga d

e p

oli

pro

-

pil

en

o.

Las

do

sis

em

ple

ad

as

en

est

e e

stu

-

dio

de e

stab

ilid

ad

fu

ero

n d

e 7

.5 m

g/

día

de h

alo

peri

do

l y

60

mg/

día

de h

iosc

ina

así

co

mo

co

mb

inacio

nes

co

n l

a m

itad

y e

l

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

610/1

0/2

013 1

9:4

9:0

3

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

37

tró

qu

e la

s co

mbi

nac

ion

es d

e d

os,

tre

s, c

ua-

tro

y h

asta

cin

co f

árm

aco

s re

sult

aro

n c

om

pa-

tib

les

físi

cam

ente

du

ran

te 5

-7 d

ías,

25º

C y

pro

tegid

as

de

la l

uz

a e

xce

pci

ón

de

las

mez

-

clas

de

con

ten

ían

dex

am

etaso

na y

halo

per

i-

do

l o

mid

azo

lam

. L

a p

rin

cip

al

cau

sa e

s p

or

la

red

ucc

ión

del

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de

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ezcl

a q

ue

pro

du

ce

el p

reci

pit

ad

o i

nm

edia

to. E

n n

ingu

na d

e la

s

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clas

se u

só s

imu

ltán

eam

ente

mo

rfin

a y

tram

ad

ol 1

08. A

pes

ar

de

qu

e d

exam

etaso

na y

mo

rfin

a n

o p

reci

pit

aro

n, se

rec

om

ien

da p

re-

cau

ció

n e

n s

u m

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ejo

pu

es a

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ism

inu

ir e

l

pH

de

la m

ezcl

a c

on

la a

dic

ión

de

mo

rfin

a,

pu

ede

des

esta

bil

izarl

a y

pre

cip

itar.

Tra

mad

ol

y d

exam

etaso

na s

e h

an

est

ud

ia-

do

co

n d

osi

s d

e 1

00

-40

0 m

g/

24

h y

en

tre

4-4

0 m

g/

24

h r

esp

ecti

vam

ente

dis

uel

tos

en

60

mL

de

SF 0

.9%

. L

a i

nfu

sió

n; p

rote

gid

a d

e

la l

uz

po

r la

fo

tose

nsi

bil

idad

del

tra

mad

ol,

se

ha v

isto

est

ab

le d

ura

nte

5 d

ías

en j

erin

gas

de

po

lip

rop

ilen

o c

on

serv

ad

as

a 2

C 4

5.

Tra

mad

ol

(do

sis

de

entr

e 1

00

-400 m

g/

24h

) ta

mbi

én s

e h

a vi

sto

co

mp

atib

le c

on

h

iosc

ina (

do

sis

de

40

-80

mg/

día

) d

ura

nte

7

día

s en

in

fuso

res

de

po

lip

rop

ilen

o, re

du

cién

-

do

se s

u c

on

cen

traci

ón

a p

art

ir d

e lo

s 15 d

ías

a t

emp

eratu

ra a

mb

ien

te 1

2.

Igu

alm

ente

tam

bié

n r

esu

lta

com

pat

ible

la

co

mb

inac

ión

de

tram

ado

l (d

osi

s en

tre

10

0-4

00

mg/

día

) co

n b

uti

lesc

op

ola

min

a

(do

sis

de 4

0-8

0 m

g/

día

) d

ilu

ido

en

SF 0

.9%

hast

a 6

0 m

L e

n j

eri

ngas

de p

oli

pro

pil

en

o

pro

tegid

as

de l

a l

uz

y a

tem

pera

tura

am

-

bie

nte

(2

C)

hast

a s

iete

día

s 1

09.

En

otr

os

est

ud

ios

se h

a v

isto

la e

stab

ilid

ad

de c

om

bin

aci

on

es

de m

idazo

lam

, m

orf

ina y

esc

op

ola

min

a d

ura

nte

sie

te d

ías

dil

uid

os

en

SF 0

.9%

o f

en

tan

ilo

co

n m

idazo

lam

dil

uid

o

tam

bié

n e

n S

F 0

.9%

du

ran

te c

uatr

o d

ías

a

tem

pera

tura

am

bie

nte

y 7

día

s a 5

º C

25.

Fen

tan

ilo

pare

ce e

stab

le c

om

bin

ad

o c

on

mid

azo

lam

en

SF 0

.9%

cu

atr

o d

ías

a t

em

pe-

ratu

ra a

mb

ien

te y

sie

te d

ías

refr

igera

do

8,

25.

Las

mez

clas

de

tres

med

icam

ento

s m

ás u

ti-

liza

das

en

cu

idad

os

pal

iati

vos

son

: Mo

rfin

a,

N-b

uti

lbro

mu

ro d

e h

iosc

ina

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idaz

ola

m,

emp

lead

a h

ab

itu

alm

ente

en

la a

go

nía

y m

or-

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a, N

-bu

tilb

rom

uro

de

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scin

a y

halo

per

i-

do

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tili

zad

a p

ara

el

trata

mie

nto

del

sín

dro

-

me

de

ocl

usi

ón

in

test

inal 1

6, 37.

do

ble

de l

as

do

sis.

Las

co

ncen

tracio

nes

qu

e s

e e

valu

aro

n f

uero

n d

e e

ntr

e 0

.31

25

-

1.2

5 m

g/

mL

de h

alo

peri

do

l y

en

tre 2

.5-1

0

mg/

mL

de h

iosc

ina.

Dic

has

mezcla

s se

co

nfi

rmaro

n e

stab

les

du

ran

te 5

día

s, p

ro-

tegid

as

de l

a l

uz,

y c

on

serv

ad

as

en

tre 4

º

C-2

C.

Co

ncen

tracio

nes

de h

iosc

ina m

e-

no

res

a 1

0 m

g/

mL

ju

nto

a h

alo

peri

do

l

0.6

25

mg/

mL

se h

an

vis

to c

om

pati

ble

s

du

ran

te 1

5 d

ías

a 2

C.

Las

solu

cio

nes

de

halo

peri

do

l e h

iosc

ina e

n c

om

bin

ació

n

pre

sen

tan

un

pH

ácid

o c

erc

an

o a

3;

lo q

ue

sup

on

e q

ue a

l ale

jars

e d

el

pH

fis

ioló

gic

o

de 7

.4 s

e c

on

sid

era

n d

e m

ás

riesg

o d

e p

ro-

du

cció

n d

e i

rrit

ació

n i

ntr

av

en

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ás

do

lor

cu

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do

se a

dm

inis

tran

po

r v

ía s

ub

-

cu

tán

ea.

Si

se a

um

en

ta e

l p

H d

e d

ich

as

mezcla

s p

recip

itan

po

r ad

qu

irir

fo

rma b

á-

sica.

La p

recip

itació

n d

el

halo

peri

do

l se

ha

ob

serv

ad

o a

co

ncen

tracio

nes

sup

eri

ore

s o

igu

ale

s a 1

.25

mg/

mL

(co

rresp

on

die

nte

a

un

a d

osi

s d

e 1

5 m

g/

día

) cu

an

do

se c

om

-

bin

a c

on

hio

scin

a.

El

halo

peri

do

l la

cta

to

pre

cip

ita c

on

hio

scin

a b

rom

uro

po

r la

fo

r-

mació

n d

e h

alo

peri

do

l b

rom

uro

. L

a c

on

-

serv

ació

n a

tem

pera

tura

de 4

º C

su

po

ne l

a

pérd

ida d

e h

iosc

ina e

n m

ás

de u

n 2

0%

pero

sin

em

barg

o n

o e

s si

gn

ific

ati

va l

a

pérd

ida d

e h

alo

peri

do

l (p

erm

an

ece m

ás

del

94

.37

%).

Se h

an

vis

to i

nco

mp

ati

bil

ida-

des

sim

ilare

s d

e h

alo

peri

do

l co

n m

orf

ina,

dia

mo

rfin

a e

hid

rom

orf

ina c

lorh

idra

to 1

3.

Lev

om

ep

rom

azi

na e

s est

ab

le e

n c

om

bi-

nac

ión

co

n m

orf

ina

sola

o c

om

bin

ada

tam

-b

ién

co

n m

idaz

ola

m e

n A

PI 3

7,

43.

Tam

bié

n

se h

a vi

sto

co

mp

atib

le l

a co

mb

inac

ión

de

levo

mep

rom

azin

a co

n o

xic

od

on

a en

AP

I 43.

Cic

lizi

na

es e

stab

le e

n c

om

bin

ació

n c

on

m

orf

ina

sola

o c

om

bin

ada

tam

bié

n c

on

h

alo

per

ido

l en

AP

I 43.

Tam

bié

n s

e p

ued

e co

mb

inar

co

n o

xic

od

on

a cl

orh

idra

to,

siem

pre

qu

e se

dil

uya

co

n A

PI 6

5.

La c

om

bin

ació

n d

e m

orf

ina

con

hal

op

eri-

do

l se

ha v

isto

qu

e p

reci

pit

a a

lo

s 8

-10

día

s 33.

Un

est

ud

io r

eali

zad

o e

n E

spañ

a d

e es

tab

ili-

dad

de

mez

clas

de

dif

eren

tes

med

icam

ento

s

a d

osi

s co

ncr

etas

(mo

rfin

a 6

0 m

g, m

idazo

-

lam

15 m

g,

halo

per

ido

l 7.5

mg, b

uti

lesc

op

o-

lam

ina 6

0 m

g,

dex

am

etaso

na 1

6 m

g, m

eto

-

clo

pra

mid

a 4

0 m

g y

tra

mad

ol

40

0 m

g);

mo

s-

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

710/1

0/2

013 1

9:4

9:0

3

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

38

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

Com

bin

aci

on

es d

e cu

atr

o f

árm

aco

s co

mp

ati

ble

s p

or

vía

su

bcu

tán

ea

Mo

rfin

aM

idazo

lam

Halo

peri

do

lM

eto

clo

pra

mid

a

Mo

rfin

aM

idazo

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Halo

peri

do

lH

iosc

ina

Mo

rfin

aM

idazo

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Hio

scin

aM

eto

clo

pra

mid

a

Mo

rfin

aH

iosc

ina

Halo

peri

do

lM

eto

clo

pra

mid

a

Ta

bla

10

: C

om

bin

aci

on

es d

e cu

atr

o y

cin

co f

árm

aco

s qu

e pa

rece

n s

er c

om

pa

tib

les

por

vía

su

bcu

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ea

Com

bin

aci

on

es d

e ci

nco

fárm

aco

s co

mp

ati

ble

s p

or

vía

su

bcu

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ea

Mo

rfin

aM

idazo

lam

Halo

peri

do

lH

iosc

ina

Meto

clo

pra

mid

a

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

810/1

0/2

013 1

9:4

9:0

3

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

39

13

. A

dic

ión

de

hia

luro

nid

asa

Alg

unos

est

udio

s in

dica

n q

ue p

ara

mej

orar

la

abso

rció

n p

or v

ía s

ubcu

tán

ea y

la d

istr

ibuc

ión

de

l flu

ido

se p

uede

adi

cion

ar h

ialu

ron

idas

a; q

ue

mod

ifica

la p

erm

eabi

lidad

del

tejid

o po

r h

idró

li-si

s de

l áci

do h

ialu

rón

ico 5

. La

hia

luro

nid

asa

au-

men

ta la

per

mea

bilid

ad d

el te

jido

con

ecti

vo d

e-gr

adan

do m

edia

nte

des

polim

eriz

ació

n e

l hia

lu-

ron

ano

(glu

cosa

min

oglic

ano

muy

hid

rata

do y

qu

e su

pon

e un

a ba

rrer

a a

la d

ifusi

ón e

n e

l tej

ido

su

bcut

áneo

) y a

umen

ta la

dis

pers

ión

y a

bsor

ción

de

las

mol

écul

as. E

l hia

luro

nan

o se

res

taur

a ca

da

tres

día

s, d

e m

odo

que

la h

ialu

ron

idas

a co

nse

gui-

rá a

umen

tar

la p

erm

eabi

lidad

del

tejid

o co

nec

ti-

vo p

ero

de m

aner

a tr

ansi

tori

a, p

erm

itie

ndo

que

és

te v

uelv

a a

recu

pera

r su

vis

cosi

dad 2

6, 5

9 .M

ejor

a la

abs

orci

ón d

e m

oléc

ulas

de

has

ta 2

00

nm

, de

diám

etro

. La

hia

luro

nid

asa

se e

xpan

de

rápi

dam

ente

y s

u ef

ecto

pue

de d

urar

has

ta 4

8 h

oras

(con

150

UI d

e h

ialu

ron

idas

a el

efe

cto

dura

en

tre

24-4

8h) 2

6, 5

9 .La

hia

luro

nid

asa

no

está

com

erci

aliz

ada

en E

spa-

ña

y re

quie

re tr

amita

ción

de

med

icam

ento

ext

ran

-je

ro p

ara

su u

so. S

e pr

esen

ta e

n a

mpo

llas c

onte

nie

n-

do p

olvo

de

colo

r bla

nco

con

150

0 U

I de

hia

luro

ni-

dasa

. Cad

a am

polla

tien

e un

pre

cio

de 1

4,3

€ 110

.Se

gún

la

fich

a té

cnic

a del

pro

duct

o c

om

erci

ali-

zado

en

Rei

no

Un

ido

(Hya

lase

®) e

stá

indi

cada

pa

ra a

umen

tar

la p

erm

eabi

lidad

de

la a

dmin

is-

trac

ión

sub

cutá

nea

o in

tram

uscu

lar,

de lo

s an

es-

tési

cos

loca

les

y pa

ra p

rom

over

la r

eabs

orci

ón d

el

exce

so d

e líq

uido

y s

angr

e en

los

tejid

os 1

11.

En e

l est

udio

de

Thom

as y

col

de

2009

real

izad

o

con

trec

e pa

cien

tes d

e cu

idad

os p

alia

tivos

del

hos

-pi

tal d

e Sa

n D

iego

se v

io q

ue la

adi

ción

de

hia

luro

-n

idas

a m

ejor

aba

la fa

rmac

ocin

étic

a de

la m

orfin

a ad

min

istr

ada

por v

ía su

bcut

ánea

, pue

s se

redu

cía

en u

n 3

3% e

l tie

mpo

has

ta a

lcan

zar l

a co

nce

ntr

a-ci

ón p

lasm

átic

a m

áxim

a de

mor

fina,

ace

rcán

dose

m

ás a

los v

alor

es c

onse

guid

os c

on la

adm

inis

tra-

ción

intr

aven

osa

que

si n

o se

adm

inis

trab

a h

ialu

ro-

nid

asa.

No

se o

bser

vó d

ifere

nci

a en

cua

nto

al v

alor

de

l AU

C a

las c

uatr

o h

oras

des

de su

adm

inis

trac

ión

co

n o

sin

hia

luro

nid

asa

así c

omo

tam

poco

se a

fect

ó

de m

aner

a si

gnifi

cativ

a su

bio

disp

onib

ilida

d 59 .

Segú

n d

ifere

nte

s es

tudi

os s

e re

com

ien

da e

m-

plea

r en

tre

150-

750

UI d

e h

ialu

ron

idas

a po

r ca

da

litro

que

se

infu

nda

. Sin

em

barg

o la

fich

a té

cnic

a de

l med

icam

ento

indi

ca a

dmin

istr

ar 1

500

UI/

1

mL

de A

PI o

SF

0.9%

dir

ecta

men

te a

trav

és d

el

sist

ema

ante

s de

un

a in

fusi

ón d

e 50

0-10

00 m

L o

ad

icio

nar

dir

ecta

men

te a

la m

ezcl

a qu

e se

va

a ad

min

istr

ar e

n fo

rma

de b

olo 1

11. S

i apa

rece

n e

de-

mas

por

abs

orci

ón in

sufic

ien

te, s

e re

com

ien

da

adm

inis

trar

150

UI d

e h

ialu

ron

idas

a y

si e

sa d

osis

n

o re

sult

a su

ficie

nte

, adm

inis

trar

300

UI m

ás y

as

í has

ta u

n lí

mit

e de

150

0 U

I 12.

Cu

ando

se

infu

nde

n g

ran

des

volú

men

es o

en

cas

o de

exp

erim

enta

r do

lor

o h

inch

azón

en

el

luga

r de

inse

rció

n, l

a ad

ició

n d

e h

ialu

ron

ida-

sa p

ued

e re

sult

ar d

e ay

uda

(15

0-15

00U

I) 1

2 . E

n

el c

aso

de q

uer

er a

dmin

istr

ar la

med

icac

ión

o

la s

uer

oter

apia

a m

ayor

vel

ocid

ad, l

a h

ialu

ron

i-da

sa p

ued

e se

r ú

til 1

2, 4

1 .N

o se

deb

e us

ar c

erca

de

zon

as in

flam

adas

o

con

infe

cció

n. P

uede

pro

duci

r re

acci

ones

de

hi-

pers

ensi

bilid

ad, p

or lo

que

se

reco

mie

nda

rea

lizar

un

test

intr

adér

mic

o pr

evio

a s

u ad

min

istr

ació

n

por

vía

subc

után

ea, a

unqu

e la

hia

luro

nid

asa

re-

com

bin

ante

hum

ana

pare

ce s

er m

enos

hip

erse

n-

sibi

lizan

te q

ue la

que

pro

vien

e de

an

imal

es.

Las

reac

cio

nes

ad

vers

as q

ue

pro

du

ce s

ue-

len

ser

: re

acci

on

es e

n e

l p

un

to i

nye

cció

n,

urt

icar

ia y

ed

ema 5

, 18

.Es

com

pati

ble

con

mid

azol

am, h

alop

erid

ol,

lidoc

aín

a, o

nda

nse

tron

, fam

otid

ina,

mag

nes

io,

SF 0

.9%

, con

SG

5%

, SG

2.5

% y

sue

ro g

luco

sali-

no

(SF

0.18

% y

SG

4%

). Pa

rece

ser

com

pati

ble

tam

bién

con

mor

fina,

hid

rom

orfin

a, c

lorp

rom

a-zi

na,

met

oclo

pram

ida,

pro

maz

ina,

dex

amet

aso-

na.

Sin

em

barg

o n

o se

pue

de m

ezcl

ar c

on h

epar

i-n

a, fu

rose

mid

a, fe

nit

oín

a y

ben

zodi

acep

inas

12 .

El u

so d

e h

ialu

ron

idas

a en

las

mez

clas

par

a in

fusi

ón p

or v

ía s

ubcu

tán

ea n

o re

sult

a be

nef

i-ci

oso

para

alg

unos

aut

ores

, com

o in

dica

n C

ons-

tan

t y

col 5

, Dol

amor

e y

col 3

7 Alg

unos

indi

can

qu

e n

o pr

evie

ne

los

edem

as y

pre

sen

ta la

des

-ve

nta

ja d

e po

der

ocas

ion

ar r

eacc

ion

es d

e h

iper

-se

nsi

bilid

ad 2

0 . O

tros

han

com

prob

ado

que

no

ex

iste

dif

icul

tad

en la

infu

sión

sub

cutá

nea

de

suer

os t

anto

si s

e le

adi

cion

a h

ialu

ron

idas

a co

mo

si n

o 8. L

a re

com

enda

ción

de

su u

so r

e-qu

iere

más

est

udio

s.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 3

910/1

0/2

013 1

9:4

9:0

3

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

40

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

14.

Co

ncl

usi

on

es

La a

dm

inis

traci

ón

de

dif

eren

tes

fárm

aco

s

po

r vía

su

bcu

tán

ea e

n p

aci

ente

s p

ali

ati

vo

s y

en o

tro

s re

sult

a ú

til

en d

iver

sas

situ

aci

on

es,

sin

em

barg

o n

o h

ay m

uch

as

refe

ren

cias

al

resp

ecto

o e

l n

úm

ero

de

paci

ente

s es

esc

aso

.

La v

ía s

ub

cutá

nea

no

lo r

esu

lta d

e in

teré

s

an

te l

a i

mp

osi

bil

idad

de

la v

ía o

ral,

sin

o e

n

caso

s d

e d

ific

ult

ad

de

acc

eso

ven

oso

in

clu

-

yen

do

lo

s fa

llo

s p

or

des

pla

zam

ien

to d

e ca

té-

ter

deb

ido

a p

rob

lem

as

de

ob

esid

ad

, es

cler

o-

sis

en l

as

ven

as,

fra

gil

idad

o c

ola

pso

59.

Pare

ce n

ece

sari

o i

nvest

igar

más

sob

re

ciert

os

med

icam

en

tos

para

su

ad

min

istr

a-

ció

n s

ub

cutá

nea c

om

o a

nti

em

éti

cos

y a

nsi

o-

líti

cos 6

.

Lo

s es

tud

ios

enco

ntr

ad

os

resp

ecto

al

uso

de

an

tib

ióti

cos

po

r vía

su

bcu

tán

ea s

on

: en

sa-

yo

s cl

ínic

os,

ale

ato

riza

do

s, p

rosp

ecti

vo

s, c

ru-

zad

os,

de

cort

a d

ura

ció

n y

tam

o d

e m

ues

-

tra p

equ

eño

(n

o s

e d

eter

min

a p

revia

men

te),

vo

lun

tari

os

san

os

y n

o h

ay s

ign

ific

aci

ón

es-

tad

ísti

ca e

n c

uan

to a

la e

fect

ivid

ad

o s

egu

ri-

dad

de

esto

s p

or

vía

su

bcu

tán

ea.

El

ob

jeti

vo

no

es

det

erm

inar

sup

erio

rid

ad

fre

nte

a o

tra

vía

de

ad

min

istr

aci

ón

. H

ay p

oco

s es

tud

ios

sob

re e

l u

so d

e an

tib

ióti

cos

po

r vía

su

bcu

tá-

nea

5, 11. H

emo

s d

e in

dic

ar

qu

e n

ingu

no

de

los

an

tib

ióti

cos

tien

e ap

rob

ad

a s

u a

dm

inis

-

traci

ón

po

r vía

su

bcu

tán

ea e

n f

ich

a t

écn

ica y

son

de

uso

ho

spit

ala

rio

a e

xce

pci

ón

de

am

pi-

cili

na y

to

bra

mic

ina.

Pare

ce q

ue

la v

ía s

ub

cutá

nea

pre

sen

ta v

en-

taja

s en

su

man

ipu

laci

ón

, m

an

ten

imie

nto

,

efec

tos

ad

ver

sos,

su

faci

lid

ad

de

man

ejo

y

sen

cill

ez d

e la

téc

nic

a q

ue

pu

ede

hace

r p

res-

cin

dir

de

un

per

son

al

cuali

fica

do

esp

ecíf

ico

.

Ad

emás

de

esto

, se

su

ma l

a v

enta

ja e

con

óm

i-

ca y

la m

ejo

ra d

e la

cali

dad

de

vid

a d

el p

a-

cien

te. P

or

tod

o e

llo

, re

sult

a u

n c

am

po

de

estu

dio

de

inte

rés

en l

a a

ctu

ali

dad

, te

nie

nd

o

en c

uen

ta l

a s

itu

aci

ón

; ca

da v

ez m

ás

frec

uen

-

te d

e en

ferm

edad

es c

rón

icas

con

au

men

to d

e

la e

sper

an

za d

e vid

a d

e lo

s p

aci

ente

s y m

ayo

r

nec

esid

ad

de

cuid

ad

os

pali

ati

vo

s.

El

uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

para

la a

dm

i-

nis

traci

ón

de

med

icam

ento

s n

eces

ita d

e es

-

tud

ios

de

mayo

r ta

mañ

o d

e m

ues

tra, p

ros-

pec

tivo

s, d

e u

na d

ura

ció

n m

ayo

r y c

on

ob

je-

tivo

s m

ás

claro

s so

bre

efe

ctiv

idad

y s

egu

rid

ad

de

la v

ía.

El

emp

leo

de

la h

ialu

ron

idasa

no

es

un

as-

pec

to q

ue

qu

ede

claro

en

cu

an

to a

l b

enef

icio

qu

e o

frec

e en

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ejo

ra d

e la

ab

sorc

ión

re-

qu

irié

nd

ose

más

estu

dio

s.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

010/1

0/2

013 1

9:4

9:0

4

Page 41: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

41

15

. A

nex

o I

: R

esu

men

de

la e

vid

enci

a d

e lo

s fá

rmaco

s m

ás

em-

ple

ad

os

po

r v

ía s

ub

cutá

nea ANTIBIÓTICOS

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Ceft

riaxo

na

Est

ud

ios

de

fa

rma

coci

tica

con

paci

en

tes.

(4

) (N

=4

-26

-54

)

Fic

ha té

cnic

a:

no

a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ap

rob

ad

a

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc

en

Fra

nci

a.

¿P

or

qu

é s

e p

ue

de

ad

min

istr

ar

po

r vía

sc?

la f

arm

aco

cin

éti

ca e

s si

mila

r a

la v

ía iv.

Ind

ica

cio

ne

s p

or

vía

sc:

in

fecc

ion

es

de

ba

cte

ria

s se

nsi

ble

s a

ce

ftri

axo

na e

n

pa

cie

nte

s d

e c

uid

ad

os

pa

lia

tivo

s.

Do

sis:

2 g

/ 5

mL lid

oca

ína

1%

.

Via

l p

ara

ad

min

istr

aci

ón

im

.

Dilu

ció

n: SF 0

.9%

50

-100

mL.

Ad

min

istr

ar

en

tre

10

-20 m

in.

Otr

os:

du

ran

te lo

s p

rim

ero

s m

inu

tos

pu

ed

e

pro

du

cir

irri

taci

ón

o d

olo

r.

Fra

nci

a: 1

-2g

/ d

ía. D

ilu

ir e

n S

F 0

.9%

, SG

5%

.

Ad

min

istr

ar

en

tre

15

-30 m

in.

Cefe

pim

eEst

ud

io d

e f

arm

aco

cin

éti

ca c

on

vo

lun

tari

os.

Fic

ha té

cnic

a:

no

a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Do

sis:

1g

.

Dilu

ció

n:

50

mL S

G 5

%.

Ad

min

istr

ar

en

30

min

.

Tob

ram

icin

aEst

ud

io d

e f

arm

aco

cin

éti

ca c

on

vo

lun

tari

os.

Fic

ha té

cnic

a:

no

a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Do

sis:

1g

.

Am

pic

ilin

aEst

ud

io d

e f

arm

aco

cin

éti

ca c

on

vo

lun

tari

os.

Fic

ha té

cnic

a:

no

a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Do

sis:

1g

.

Teic

op

lan

ina

Est

ud

io d

e f

arm

aco

cin

éti

ca c

on

paci

en

tes.

Fic

ha té

cnic

a:

no

a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Do

sis:

6 m

g/ K

g.

Ert

ap

en

em

Est

ud

io d

e f

arm

aco

cin

éti

ca.

Fic

ha té

cnic

a:

no

a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Do

sis:

1 g

.

Dilu

ció

n: 5

0 m

L S

F 0

.9%

.

Ad

min

istr

ar

en

30

min

.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

110/1

0/2

013 1

9:4

9:0

4

Page 42: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

42

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

AN

AL

SIC

OS O

PIO

IDE

S

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Mo

rfin

a

(clo

ruro

)

Art

ícu

lo o

rig

inal (r

evis

ión

de

la

exp

eri

en

cia v

ía s

c) (

6)

Est

ud

io f

coci

néti

ca iv-s

c.

Est

ud

io d

e e

stab

ilid

ad

y p

aci

en

tes

(N=

20).

Art

ícu

lo o

rig

inal (e

ncu

est

a p

rosp

ect

iva

uso

sc-

iv e

n p

aci

en

tes

pa

lia

tivo

s. N

=5

5).

Gu

ía p

ráct

ica c

lín

ica

. (2

)

Est

ud

io p

rosp

ect

ivo

uso

vía

sc

(N=

84

).

Lib

ros

de a

dm

inis

tra

ció

n d

e

med

icam

en

tos.

(2

)

Caso

clí

nic

o.

Est

ud

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ob

le c

ieg

o, ra

nd

om

izad

o

mo

rfin

a-f

en

tan

ilo

sc.

(N

=2

3)

Fic

ha t

écn

ica:

ap

rob

ad

o e

l u

so p

or

vía

sc.

¿Po

r q

ué s

e p

ued

e u

sar

po

r via

sc?

:

bio

eq

uiv

ale

nte

a i

v. A

pro

bad

a e

n f

ich

a

técn

ica (

FT)

uso

mo

rfin

a 1

% i

v p

or

vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

ag

on

ía, d

olo

r

inte

nso

, d

isn

ea y

sed

aci

ón

.

Do

sis:

4 m

g/

4h

(0.5

mg

/ K

g/

24h

).

Do

sis

máxim

a:

20 m

g/ 4h

.

Inic

iar

con

5-1

0 m

g s

i n

o h

a r

eci

bid

o

pre

via

men

te o

pio

ides.

Pre

feri

ble

in

fusi

ón

co

nti

nu

a.

Velo

cid

ad

de i

nfu

sió

n: 3-5

mL/h

.

Dil

uci

ón

: A

PI

o S

F 0

.9%

.

Otr

os:

es

foto

sen

sib

le. R

ela

ció

n v

ía s

c o

iv

resp

ect

o a

la v

o=

1:2

o 1

:3.

Cu

idad

o e

n p

aci

en

tes

con

est

ad

o d

e s

ho

ck.

Cu

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o c

on

las

alt

as

con

cen

traci

on

es.

Co

mp

lica

cio

nes

tip

o p

laca

co

n d

osi

s

sup

eri

ore

s a 1

30 m

g.

Cefe

pim

eEst

ud

io r

etr

osp

ect

ivo

fe

nta

nilo

sc

en

infu

sió

n c

on

tin

ua

.(2

) (N

=1

0)(

N=

22

)

Est

ud

io p

rosp

ect

ivo

do

ble

cie

go

,

fen

tan

ilo

y m

orf

ina

sc.

En

sayo

clí

nic

o (

con

tro

l d

el d

olo

r y

farm

aco

cin

éti

ca).

(N

=2

3)

Art

ícu

lo o

rig

inal (r

evis

ión

exp

eri

en

cia

vía

sc)

.

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

¿Po

r q

ué s

e p

ued

e u

sar

po

r vía

sc?

pe

rmit

e

un

a r

áp

ida d

istr

ibu

ció

n,

efe

cto

s rá

pid

o

qu

e la v

ía t

ran

sdérm

ica.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

alt

ern

ati

va

pa

ra e

l

do

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cró

nic

o i

nco

ntr

ola

do

co

n o

pio

ide

s o

mo

rfin

a o

deb

ido

a e

fect

os

ad

ve

rso

s co

n

dic

ho

s fá

rmaco

s.

Do

sis:

100-4

800 µ

g/

24h

.

Do

sis

igu

al

qu

e l

a e

mp

lead

a p

or

vía

tran

sdérm

ica,

au

nq

ue p

ued

e r

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ue

rirs

e u

n

au

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to d

e d

osi

s.

Se r

eco

mie

nd

a a

dm

inis

trar

en

in

fusi

ón

con

tin

ua.

Otr

os:

men

os

est

reñ

imie

nto

qu

e m

orf

ina

.

Oxic

od

on

aA

rtíc

ulo

ori

gin

al (r

evis

ión

exp

eri

en

cia

vía

sc)

.

Gu

ías

de p

ráct

ica

clín

ica

.

Fic

ha t

écn

ica:

ap

rob

ad

o e

l u

so p

or

vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

do

lor

y d

isn

ea

.

Co

mo

alt

ern

ati

va a

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rfin

a y

dia

mo

rfin

a s

i

no

se t

ole

ran

su

s efe

cto

s ad

vers

os.

Ap

rob

ad

o e

n F

T e

l u

so p

or

vía

su

bcu

tán

ea

.

Do

sis:

Bo

lus:

5 m

g (

inic

io)

hast

a c

ad

a 4

h.

(C=

10 m

g/m

L).

Perf

usi

ón

: 7.5

mg

/ d

ía (

si n

o h

a r

eci

bid

o

op

ioid

es

an

teri

orm

en

te).

Aju

ste d

osi

s se

n r

esp

uest

a.

No

pre

sen

ta l

imit

aci

ón

de d

osi

s m

áxim

a.

Dil

uci

ón

: A

PI,

SF 0

.9%

, SG

5%

.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

210/1

0/2

013 1

9:4

9:0

4

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

43

AN

AL

SIC

OS O

PIO

IDE

S

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Meta

do

na

Est

ud

io p

rosp

ect

ivo

. (2

) (N

=1

0)

(N=

6)

Seri

e d

e c

aso

s.

Fic

ha t

écn

ica: n

o a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Do

sis:

Infu

sió

n c

on

tin

ua:

100-2

80 m

g.

Bo

lus:

25 m

g/

8-1

2h

o 5

mg

/ 6h

.

Bo

lus

de >

40 m

g p

rod

uce

n i

rrit

aci

ón

.

Otr

os:

para

dis

min

uir

las

reacc

ion

es

loca

les

se

aco

nse

ja r

ota

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pu

nto

de i

nse

rció

n o

au

me

nta

r

la d

ilu

ció

n.

Tram

ad

ol

Art

ícu

lo o

rig

ina

l (r

evis

ión

exp

eri

en

cia v

ía s

c).

En

sayo

clín

ico

(N

=6

0),

pie

loli

toto

mía

tra

ma

do

l sc

o iv.

Fic

ha t

écn

ica: a

pro

ba

do

el u

so

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

de l

a v

ía s

c: d

olo

r m

od

era

do

-se

ve

ro.

Ap

rob

ad

o e

n F

T e

l u

so p

or

vía

su

bcu

tán

ea

.

Do

sis:

Infu

sió

n c

on

tin

ua:

2 m

g/

Kg

/ 24h

.

Infu

sió

n i

nte

rmit

en

te:

100 m

g i

nic

ial

y d

osi

s d

e 5

0

mg

cad

a 1

0-2

0 m

in.

Do

sis

máxim

a s

eg

ún

FT:

400 m

g/

24h

. O

tra

s

refe

ren

cias:

600 m

g/

24h

.

Dil

uci

ón

: SF 0

.9%

en

20 m

L.

Bu

pre

no

rfin

aEn

sayo

clín

ico

co

ntr

ola

do

(bu

pre

no

rfin

a d

olo

r

po

stq

uir

úrg

ico

po

r vía

sc.

N=

50

).

Fic

ha t

écn

ica: n

o a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

ón

po

r vía

sc:

do

lor

po

stq

uir

úrg

ico

.

Do

sis:

0.6

-1.2

mg

/ 48m

L.

C=

16.7

-25 µ

g/

mL.

Dil

uci

ón

: SF 0

.9%

.

Velo

cid

ad

de i

nfu

sió

n: 1 m

L/ h

.

Keta

min

aSeri

e d

e c

aso

s. (

4)

(N=

3-1

3)

Art

ícu

lo o

rig

ina

l (r

evis

ión

exp

eri

en

cia d

ife

ren

tes

vía

s

ad

min

istr

aci

ón

).

En

sayo

clín

ico

ran

do

miz

ad

o,a

bie

rto

,

efe

ctiv

idad

ke

tam

ina

ad

yu

va

nte

do

lor

on

coló

gic

o. (N

=4

4)

Fic

ha t

écn

ica: n

o a

pro

ba

da

la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

do

lor

som

áti

co,

neu

rop

áti

co.

Co

mo

ún

ico

an

alg

ési

co o

co

mo

ad

yu

van

te. Se e

mp

lean

do

sis

sub

an

est

ési

cas.

Do

sis:

Bo

lus:

10 m

g/

0.2

mL s

eg

uid

o d

e i

nfu

sió

n

con

tin

ua.

Infu

sió

n c

on

tin

ua:

0.0

1-0

.15 m

g/

Kg

/ h

.

Aju

stes

de 1

-2 m

g/

h c

ad

a 4

8 h

.

1-2

mg

/ K

g/

h c

om

o a

dyu

van

te d

e m

orf

ina

.

Otr

os:

do

sis

qu

e p

rod

uce

n e

fect

os

psi

com

imé

tico

s

>290m

g/

24h

o r

itm

os

de>

2.5

mg

/ K

g/

min

.

Peti

din

aLib

ros

de m

ed

ica

me

nto

s.

Fic

ha

técn

ica:

ap

rob

ad

o

el

uso

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

do

lor

severo

y

po

stq

uir

úrg

ico

.

Do

sis:

25-1

00m

g/

2-4

h.

Do

sis

máxim

a:

400m

g/

24h

.

Otr

os:

An

cian

os:

in

icia

r co

n d

osi

s m

áxim

a 2

5 m

g

pu

es

son

más

sen

sib

les

a l

os

efe

cto

s so

bre

el

sist

em

a n

erv

ioso

cen

tral.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

310/1

0/2

013 1

9:4

9:0

4

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

44

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

AN

TII

NFL

AM

AT

OR

IOS N

O E

ST

ER

OID

EO

S

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Dic

lofe

naco

Gu

ía d

e p

ráct

ica

clín

ica

.

Art

ícu

lo o

rig

ina

l (r

evis

ión

exp

eri

en

cia

vía

sc)

.

Fic

ha t

écn

ica

: n

o a

pro

ba

da la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

do

lor.

Do

sis:

150 m

g/

24h

. In

fusi

ón

co

nti

nu

a.

Dil

uci

ón

: SF 0

.9%

. D

ilu

ir lo

máxim

o p

osi

ble

.

Otr

os:

no

mezcl

ar

con

otr

os

fárm

aco

s n

i e

n

infu

sió

n c

on

tin

ua.

Pu

ed

e s

er

irri

tan

te.

Keto

rola

coC

aso

clí

nic

o.

Seri

e d

e c

aso

s. (

N=

10

)

Art

ícu

lo o

rig

ina

l (r

evis

ión

exp

eri

en

cia

po

r vía

sc)

.

Fic

ha t

écn

ica

: n

o a

pro

ba

da la

ad

min

sitr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

an

tiin

flam

ato

rio

, an

alg

ési

co,

an

tité

rmic

o.

Do

sis:

30-1

50 m

g/

día

.

Ad

min

istr

ar

en

jeri

ng

a d

e 1

0 m

L a

un

a

velo

cid

ad

de 0

.4 m

L/

h.

Dil

uci

ón

: SF 0

.9%

.

Otr

os:

irr

itan

te l

oca

l. I

nfu

sió

n c

on

tín

ua

no

más

de t

res

sem

an

as

po

r ri

esg

o d

e s

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gra

do

en

el

lug

ar

de p

un

ció

n.

No

mezcl

ar

con

halo

peri

do

l, m

orf

ina,

levo

mep

rom

azin

a n

i

mid

azo

lam

. A

dm

inis

trar

sep

ara

do

de

otr

os

fárm

aco

s p

or

riesg

o d

e p

reci

pit

aci

ón

.

CO

RT

ICO

IDE

S

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Dexam

eta

son

aEst

ud

io d

e e

sta

bilid

ad

co

n

paci

en

tes.

(N

=6

)

Caso

clí

nic

o.

Art

ícu

lo o

rig

ina

l (e

ncu

est

a).

Gu

ía d

e p

ráct

ica

clín

ica

.

Fic

ha t

écn

ica

: n

o a

pro

ba

da la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

ed

em

as

cere

bra

les,

mit

os,

co

ad

yu

van

te d

e l

a a

nalg

esi

a,

an

ore

xia

, ca

qu

exia

, su

do

raci

ón

in

ten

sa,

ob

stru

cció

n i

nte

stin

al,

etc

.

Do

sis:

2-2

00 m

g/

día

seg

ún

in

dic

aci

ón

. D

osi

s

sim

ilare

s a v

o.

T1/2

larg

a:

reco

men

dad

o a

dm

inis

tra

r/ 1

2-2

4 h

bo

lus.

Infu

sió

n c

on

tin

ua:

pre

feri

ble

.

Tras

ad

min

istr

aci

ón

bo

lus:

lim

pia

r e

l si

ste

ma

con

0.2

-2 m

L d

e S

F 0

.9%

.

Dil

uci

ón

: A

PI

o S

F 0

.9%

po

rqu

e e

s ir

rita

nte

.

Otr

os:

in

yecc

ión

do

loro

sa p

or

lo q

ue

se

reco

mie

nd

a a

dm

inis

trar

len

tam

en

te (

15

min

).

Es

foto

sen

sib

le.

No

mezcl

ar

con

otr

os

fárm

aco

s; e

xce

pto

mo

rfin

a.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

410/1

0/2

013 1

9:4

9:0

4

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

45

BE

NZ

OD

IAC

EP

INA

S

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Mid

azo

lam

Seri

e d

e c

aso

s. (

8)

Art

ícu

los

ori

gin

ale

s. (

5)

Gu

ía p

ráct

ica

clín

ica

.

Fic

ha t

écn

ica

: n

o a

pro

bad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

¿Po

r q

ué s

e p

ued

e u

sar

po

r vía

sc?

: ú

nic

a

ben

zo

dia

cep

ina h

idro

solu

ble

y d

e e

lecc

ión

para

su

uso

po

r vía

su

bcu

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ea.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

sed

ati

vo

y a

nsi

olí

tico

a

baja

do

sis,

an

tico

nvu

lsiv

an

te,

dis

ne

a,

ag

itaci

ón

, co

nfu

sió

n,

an

sied

ad

, m

iocl

on

ías,

deli

rio

.

Do

sis:

1-6

mg

/ 4-6

h.

Infu

sió

n c

on

tin

ua:

5-8

0 m

g/

24 h

.

Reco

men

dad

o:

Bo

lus

2.5

-5 m

g,

seg

uid

o d

e

infu

sió

n c

on

tin

ua.

Aju

ste d

e d

osi

s

ind

ivid

ualm

en

te.

Dil

uci

ón

: p

ara

ad

min

istr

aci

ón

co

nti

nu

a s

c, S

F

0.9

% p

refe

rib

le.

API.

Ven

taja

s fr

en

te a

la v

ía i

v: n

o h

ipo

ten

sió

n o

dep

resi

ón

resp

irato

ria.

Otr

os:

pu

ed

e s

er

irri

tan

te.

Pu

ed

e d

esa

rro

lla

r

tole

ran

cia t

ras

vari

os

día

s; r

eq

ueri

rá u

n

au

men

to d

e d

osi

s.

ANTIESPASMÓDICOS

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Bu

tile

sco

po

lam

ina

Lib

ros

de

ad

min

istr

aci

ón

de

med

icam

en

tos.

(2

)

Gu

ía d

e p

ráct

ica

clín

ica

.

Est

ud

io d

e c

om

pa

tib

ilid

ad

de

med

icam

en

tos.

Seri

e d

e c

aso

s. (

3)

Fic

ha t

écn

ica

: a

pro

ba

do

el u

so

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

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sc:

an

tiem

éti

co,

pa

ra

exp

uls

ión

de s

ecr

eci

on

es

resp

irato

ria

s, d

isn

ea

,

est

ert

ore

s ag

ón

ico

s p

rem

ort

em

ob

stru

cció

n

gast

roin

test

inal,

an

tiesp

asm

ód

ico

, se

da

nte

.

Do

sis:

seg

ún

in

dic

aci

ón

.

An

tiem

éti

co:

0.3

-0.6

mg

An

tise

creto

r: 0

.6-1

80 m

g/

24h

Dis

nea: 0.4

-0.6

mg

/ b

olu

s o

a 2

.4 m

g/

24

h.

Est

ert

ore

s: 0

.25-2

0 m

g/

6-8

h.

Ob

stru

cció

n i

nte

stin

al:

40-1

80 m

g/

24

h.

Esp

asm

o v

esi

cal:

10-2

0 m

g/

6h

.

La F

T r

eco

mie

nd

a d

osi

s m

áxim

a:

10

0 m

g/

24

h

y b

olo

s< 4

0 m

g.

Dil

uci

ón

: SF 0

.9%

, SG

5%

o A

PI.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

510/1

0/2

013 1

9:4

9:0

4

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

46

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

NE

UR

OL

ÉP

TIC

OS

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Halo

peri

do

lSeri

e d

e c

aso

s. (

4)

Est

ud

ios

com

pati

bilid

ad

y

est

ab

ilid

ad

de m

ezcl

as.

(2

)

Gu

ías

de p

ráct

ica c

lín

ica

. (2

)

Lib

ro d

e a

dm

inis

traci

ón

de

fárm

aco

s.

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

ag

itaci

ón

, est

ad

os

de

con

fusi

ón

co

n a

ltera

ció

n s

en

sori

al,

in

qu

ietu

d,

deli

rio

, n

áu

seas,

mit

os,

sed

an

te.

Do

sis:

2.5

-30 m

g/

día

. Seg

ún

in

dic

aci

ón

.

Infu

sió

n c

on

tin

ua o

bo

lo ú

nic

o s

c.

T1/2

larg

a:

ad

min

istr

aci

ón

bo

lo/

24h

.

Dilu

ció

n:

API

pre

feri

ble

men

te.

Pu

ed

e

pre

cip

itar

con

SF 0

.9%

a a

ltas

con

cen

traci

on

es.

Otr

os:

fo

tose

nsi

ble

.

An

cian

os:

in

icia

r co

n l

a m

itad

de d

osi

s q

ue e

n

ad

ult

os.

Levo

mep

rom

azin

aSeri

e d

e c

aso

s. (

8)

Gu

ías

de p

ráct

ica c

lín

ica

. (2

)

Lib

ros

de a

dm

inis

tra

ció

n d

e

fárm

aco

s.(2

)

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

sed

an

te,

an

tiem

éti

co,

con

fusi

ón

, ag

itaci

ón

, d

eli

rio

.

Do

sis:

2.5

-500 m

g/

24h

. V

arí

a s

eg

ún

la

ind

icaci

ón

. In

fusi

ón

co

nti

nu

a o

bo

lus.

T1/2

larg

a:

ad

min

istr

aci

ón

/ 12-2

4h

.

Dilu

ció

n: se

reco

mie

nd

a d

ilu

ir a

l m

áxim

o e

n

SF 0

.9%

para

red

uci

r la

irr

itaci

ón

. Ta

mb

ién

se

pu

ed

e e

mp

lear

API.

Otr

os:

ro

tar

con

fre

cuen

cia (

cad

a 2

-3 d

ías)

el

pu

nto

de i

nse

rció

n p

ara

red

uci

r la

irr

itaci

ón

.

Pu

ed

e p

rod

uci

r h

ipo

ten

sió

n o

rto

státi

ca a

alt

as

con

cen

traci

on

es.

AN

TIE

PIL

ÉP

TIC

OS

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Leveti

race

tam

Seri

e d

e c

aso

s. (

N=

1)

Est

ud

io

farm

aco

cin

éti

co

con

an

imale

s.

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a l

a

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

co

nvu

lsio

nes

Do

sis:

1g

/ 12h

.

Infu

sió

n c

on

tin

ua e

n 3

0 m

in.

Caté

ter

24 G

.

Dilu

ció

n: 100 m

L S

F 0

.9%

.

Otr

os:

ran

go

tera

péu

tico

: 5-3

0 µ

g/d

L.

Se h

a a

dm

inis

trad

o u

n m

áxim

o d

e 1

8 d

ías.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

610/1

0/2

013 1

9:4

9:0

4

Page 47: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

47

DIU

TIC

OS

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Fu

rose

mid

aEst

ud

io v

olu

nta

rio

s u

so s

c.

(N=

12)

Seri

e d

e c

aso

s. (

N=

8)

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

on

es

po

r vía

sc:

ed

em

as,

fall

o r

en

al,

fall

o c

ard

iaco

.

Do

sis:

20-1

40 m

g/

día

.

Bo

lus:

20 m

g=

2 m

L.

Infu

sió

n c

on

tin

ua:

2-1

0 m

L/

h.

Otr

os:

qu

em

azó

n e

irr

itaci

ón

en

el

pu

nto

de

inyecc

ión

. Fo

tose

nsi

ble

.

AN

TIE

TIC

OS

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Meto

clo

pra

mid

aSeri

e d

e c

aso

s. (

6)

Gu

ía d

e p

ráct

ica c

lín

ica

. (2

)

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

ón

po

r vía

sc:

an

tiem

éti

co.

Do

sis:

10-2

0 m

g/

6-8

h.

Infu

sió

n c

on

tin

ua:

máxim

o 1

20 m

g/

24h

.

Dilu

ció

n: SF 0

.9%

ele

cció

n.

Otr

os:

pu

ed

e o

casi

on

ar

irri

taci

ón

en

el

lug

ar

de i

nse

rció

n;

po

r ello

se r

eco

mie

nd

a

ad

min

istr

arl

a d

ilu

ida.

Gra

nis

etr

on

Gu

ía d

e p

ráct

ica c

lín

ica

. (1

)

Est

ud

io d

e f

arm

aco

cin

éti

ca

gra

nis

etr

on

sc-

iv.

(2)

(N=

25

)

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

(gra

nis

etr

on

, o

nd

an

setr

on

)

Ind

icaci

ón

po

r vía

sc:

an

tiem

éti

co.

Do

sis:

3 m

g e

n b

olo

pre

vio

a c

ad

a c

iclo

de

qu

imio

tera

pia

.

Dilu

ció

n: se

pu

ed

e d

ilu

ir c

on

SF 0

.9%

.

Otr

os:

se h

a d

esc

rito

un

caso

de

ad

min

istr

aci

ón

de o

nd

an

setr

on

en

in

fusi

ón

con

tin

ua a

velo

cid

ad

len

ta (

1 m

g/

h).

INH

IBID

OR

ES D

E L

A B

OM

BA

DE

PR

OT

ON

ES

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Eso

mep

razo

lSeri

e d

e c

aso

s. (

N=

1)

Est

ud

io f

arm

aco

cin

éti

co c

on

an

imale

s.

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

ón

po

r vía

sc:

úlc

era

gást

rica

san

gra

nte

.

Do

sis:

40 m

g a

dm

inis

trad

o e

n 1

h (

20 m

L/

h)

o

4m

g e

l p

rim

er

día

, 20 m

g e

l se

gu

nd

o y

40 m

g

el te

rcero

.

Dilu

ció

n: d

ilu

ir e

l via

l d

e 4

0 m

g e

n 5

0 m

L d

e

SF 0

.9%

.

Om

ep

razo

lSeri

e d

e c

aso

s. (

N=

3)

Fic

ha t

écn

ica:

no

ap

rob

ad

a la

ad

min

istr

aci

ón

po

r vía

sc.

Ind

icaci

ón

po

r vía

sc:

dis

pep

sia y

refl

ujo

gast

roeso

fág

ico

.

Do

sis:

40 m

g /

3-4

h.

Dilu

ció

n: Para

red

uci

r la

irr

itaci

ón

: SF 0

.9%

,

100 m

L.

Otr

os:

Ad

min

istr

ar

len

tam

en

te.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

710/1

0/2

013 1

9:4

9:0

5

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

48

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

DE

RIV

AD

OS D

E H

OR

MO

NA

S

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Calc

ito

nin

aSeri

e d

e c

aso

s. (

1)

Gu

ía d

e p

ráct

ica c

lín

ica

. (1

)

Fic

ha t

écn

ica:

ap

rob

ad

o e

l u

so

po

r vía

sc.

Ind

ica

cio

ne

s p

or

vía

sc:

hip

erc

alc

em

ia

ma

lig

na

.

Do

sis:

10

0-4

00

UI/ 6

-8h

.

Se r

eco

mie

nd

a in

fusi

ón

co

nti

nu

a.

Otr

os:

re

qu

iere

re

frig

era

ció

n.

Oct

eo

trid

aSeri

e d

e c

aso

s. (

3).

Gu

ías

de p

ráct

ica c

lín

ica

. (2

)

Fic

ha t

écn

ica:

ap

rob

ad

a

ad

min

istr

aci

ón

sc

pe

ro p

ara

otr

a i

nd

icaci

ón

.

Ind

ica

cio

ne

s p

or

vía

sc:

mit

os

aso

cia

do

s a

la o

bst

rucc

ión

in

test

ina

l.

Do

sis:

0.3

-0.6

mg

/ 24

h. A

lgu

no

s ca

sos

ha

sta

1 m

g/ d

ía. E

n b

olo

o e

n in

fusi

ón

co

nti

nu

a.

Dilu

ció

n: A

PI o

SF 0

.9%

.

Otr

os:

pu

ed

e s

er

irri

tan

te, p

or

ello

se

reco

mie

nd

a d

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ir p

revia

me

nte

. P

ued

e

pro

du

cir

do

lor

la in

ye

cció

n p

or

lo q

ue

se

reco

mie

nd

a c

ale

nta

r p

revia

me

nte

co

n la

s

ma

no

s e

l via

l. R

eq

uie

re r

efr

ige

raci

ón

.

Fo

tose

nsi

ble

.

OT

RO

S F

ÁR

MA

CO

S

Fárm

aco

sEvid

en

cia b

iblio

grá

fica

Ad

min

istr

aci

ón

vía

su

bcu

tán

ea

Meti

lnalt

rexo

na

Seri

e d

e c

aso

s. (

N=

7)

Revis

ión

Co

chra

ne. (3

est

ud

ios

ran

do

miz

ad

os,

co

ntr

ola

do

s).

Fic

ha t

écn

ica:

ap

rob

ad

o e

l u

so

po

r vía

sc.

Ind

ica

cio

ne

s p

or

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sc:

la

xa

nte

en

paci

en

tes

pa

lia

tivo

s q

ue

pre

sen

ten

est

reñ

imie

nto

se

cun

da

rio

a o

pio

ides

y e

n

los

qu

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s la

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nte

s h

ab

itu

ale

s n

o r

esu

lte

n

efe

ctiv

os.

Do

sis:

8-1

2m

g (

0.4

-0.6

mL).

En

fu

nci

ón

de

l

peso

de

l p

aci

en

te.

Otr

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pu

ed

e p

rod

uci

r n

áu

sea

s, d

iarr

ea

,

ma

reo

, d

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r a

bd

om

ina

l.

Fo

tose

nsi

ble

.

No

me

zcl

ar

con

otr

os

fárm

aco

s.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

810/1

0/2

013 1

9:4

9:0

5

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

• N

.º 4

• O

CT

UB

RE

2013

49

16

. B

ibli

og

rafí

a:

1.

Oxfo

rd T

exboo

k of

Pall

iati

ve M

edic

ine,

3rd

edit

ion. D

. D

oyle

, G

. H

anks

, N

. C

her

ny,

K.

Calm

an (

eds)

. O

xfo

rd U

niv

ersi

ty P

ress

.

2005.

2.

Org

aniz

ació

n M

undi

al d

e la

Sal

ud (

OM

S).

WH

O d

efin

itio

n of

pal

liat

ive

care

. [In

tern

et]

Gin

ebra

:WH

O. [

acce

so 2

0 de

oct

ubre

de

2011

]. D

ispo

nibl

e en

: htt

p://

ww

w w

ho in

t/ca

ncer

/pal

liat

ive/

defi

niti

on/e

n/.

3.

Soci

edad

Esp

añol

a de

Cui

dado

s Pa

liat

ivos

(S

ECPA

L). G

uía

de c

uida

dos

pali

ativ

os [

In-

tern

et].

Mad

rid:

SEC

PAL;

201

0 [a

cces

o 4

Nov

iem

bre

2011

]. D

ispo

nibl

e en

: htt

p://

ww

w.s

ecpa

l.com

/gui

acp/

guia

cp.p

df

4.

Soci

edad

Esp

añol

a de

Cui

dado

s Pa

liat

ivos

. H

isto

ria

de lo

s cu

idad

os p

alia

tivo

s en

Esp

a-ña

[In

tern

et].

Mad

rid:

SEC

PAL;

201

0 [a

cces

o 4

Nov

iem

bre

2011

]. D

ispo

nibl

e en

: Dis

poni

-bl

e en

: htt

p://

ww

w.s

ecpa

l.com

5.

Fris

oli J

unio

r A

, de

Paul

a A

P, F

eldm

an D

, N

asri

F. S

ubcu

tane

ous

hydr

atio

n by

hyp

oder

-m

ocly

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A p

ract

ical

and

low

cos

t tr

eatm

ent

for

elde

rly

pati

ents

Dru

gs A

ging

.. 20

00;1

6(4)

:313

-9.

6.

Just

ad M

. Con

tinu

ous

subc

utan

eous

infu

-si

on: a

n ef

fica

ciou

s, c

ost-

effe

ctiv

e an

alge

sia

alte

rnat

ive

at t

he e

nd o

f li

fe H

ome

Hea

lthc

N

urse

.. 20

09;2

7(3)

:140

-7.

7.

Mil

let

M, G

oena

ga M

, Gar

de C

, Car

rera

JA

. U

tili

zaci

ón d

e la

vía

sub

cutá

nea.

Ate

n Pr

i-m

aria

. 200

1;28

(10)

:694

-695

.

8.

Her

nánd

ez P

érez

B, L

ópez

Lóp

ez C

y G

arcí

a R

odrí

guez

MA

. Vía

sub

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nea:

Uti

lida

d en

el

con

trol

de

sínt

omas

del

pac

ient

e te

rmin

al.

Med

ifam

. 200

2; 1

2(2)

:104

-110

.9.

V

erm

a A

K, d

a Si

lva

JH, K

uhl D

R. D

iure

tic

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cts

of s

ubcu

tane

ous

furo

sem

ide

in h

uman

vo

lunt

eers

: a r

ando

miz

ed p

ilot

stu

dy A

nn

Phar

mac

othe

r.. 2

004;

38(4

):54

4-9.

10.

Wal

sh D

, Per

in M

L, M

cIve

r B

. Par

ente

ral

mor

phin

e pr

escr

ibin

g pa

tter

ns a

mon

g in

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tien

ts w

ith

pain

fro

m a

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ced

canc

er: a

pr

ospe

ctiv

e su

rvey

of

intr

aven

ous

and

subc

u-ta

neou

s us

e A

m J

Hos

p Pa

llia

t C

are.

. 20

06;2

3(5)

:353

-9.

11.

Sole

r M

iera

s A

; San

taeu

geni

a G

onzá

lez

S;

Mon

tané

Est

eva

E. A

ntib

ióti

cos

por

vía

sub-

cutá

nea

en p

acie

ntes

que

pre

cisa

n cu

idad

os

pali

ativ

os M

ed C

lin.

. 200

7;12

9(6)

:236

-7.

12

. R

uíz

-Már

quez

MP

y c

ol.

Gu

ía c

lín

ica.

U

sos

y re

com

enda

cion

es d

e la

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su

bcu

-tá

nea

en

cu

idad

os p

alia

tivo

s. É

vora

: O

b-se

rvat

orio

reg

ion

al d

e cu

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os p

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tivo

s de

Ext

rem

adu

ra.

Jun

ta d

e E

xtre

mad

ura

. Se

rvic

io E

xtre

meñ

o de

Sal

ud.

Fu

nde

Sa-

lud;

20

08

.

13.

Bar

cia

E, R

eyes

R, L

uz A

zuar

a M

, Sán

chez

Y,

Neg

ro S

Com

pati

bili

ty o

f ha

lope

rido

l and

hy

osci

ne-N

-but

yl b

rom

ide

in m

ixtu

res

for

subc

utan

eous

infu

sion

to

canc

er p

atie

nts

in

pall

iati

ve c

are.

. Sup

port

Car

e C

ance

r. 20

03;1

1(2)

:107

-13.

14

. P

aix

A,

Col

ema

n A

, L

ees

J, G

rigs

on J

, B

rook

sba

nk

M,

Th

orn

e D

et

al.

Su

bcu

ta-

neo

us

fen

tan

yl a

nd

su

fen

tan

il i

nfu

sion

su

bst

itu

tion

for

mor

phin

e in

tole

ran

ce i

n ca

nce

r pa

in m

an

age

men

t P

ain

..

19

95

;63

(2):

26

3-9

.

15.

Ada

m J

. AB

C o

f pa

llia

tive

car

e. T

he la

st 4

8 ho

urs

BM

J.. 1

997;

315(

7122

):16

00-3

.

16.

Silv

a M

, Lam

elo

F. U

tili

zaci

ón d

e la

vía

sub

-cu

táne

a en

cui

dado

s pa

liat

ivos

. [In

tern

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La

Cor

uña:

Fis

terr

a.co

m. A

tenc

ión

Prim

aria

en

la R

ed. [

acce

so 9

de

agos

to d

e 20

10].

Dis

-po

nibl

e en

: htt

p://

ww

w.f

iste

rra.

com

/

17.

Dug

as R

. Con

seil

s pr

atiq

ues.

La

voie

sou

s-cu

tané

e. U

ne a

lter

nati

ve u

tile

en

soin

s pa

llia

-ti

fs C

an F

am P

hysi

cian

.. 20

01;4

7:26

6-7.

201309_M

ON

OG

RA

FIA

_S

EC

PA

L_4.i

ndd 4

910/1

0/2

013 1

9:4

9:0

5

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Uso

de

la v

ía s

ub

cutá

nea

en

cu

ida

dos

pa

lia

tivos

50

M

ON

OG

RA

FÍA

S SE

CPA

L

18.

Lyb

arg

er E

H. H

ypod

erm

ocly

sis

in t

he

hom

e

and l

ong-

term

care

set

tings

J I

nfu

s N

urs

..

2009;3

2(1

):40-4

.

19.

Gor

ski

LA

Sta

ndard

64: co

nti

nuou

s su

bcu

ta-

neo

us

acc

ess

dev

ices

.. J

Infu

s N

urs

.

2009;3

2(4

):185-6

.

20.

Rem

ingt

on R

, H

ult

man T

Hyp

oder

moc

lysi

s

to t

reat

deh

ydra

tion

: a r

evie

w o

f th

e ev

iden

-

ce.. J

Am

Ger

iatr

Soc

. 2007;5

5(1

2):

2051-5

.

21.

Tru

jillo

Góm

ez C

C, M

onto

ya R

estr

epo

M,

Bru

era

E. V

ías

alte

rnat

ivas

a la

vía

ora

l par

a adm

inis

traci

ón s

isté

mic

a d

e op

ioid

es e

n C

ui-

dados

Pali

ati

vos.

Rev

isió

n d

e la

lit

eratu

ra.

Med

Pal.

2005; 12(2

):1-1

5.

22.

Bauti

sta-E

uge

nio

V, Sa

linas-

Cru

z J.

La v

ía

subcu

tánea

opci

ón p

ara

el

paci

ente

ter

min

al

cuando

se p

ierd

e la

vía

ora

l. R

ev E

nfe

rm I

nst

Mex

Seg

uro

Soc

. 2009;1

7(3

):149-1

52.

23

. So

rian

o F

ern

án

dez

H,

Roden

as

Garc

ía L

,

More

no E

scri

ban

o D

, R

old

án

Cast

illo

B,

Cast

o M

ore

no E

, P

ala

zón

Garc

ía E

. U

ti-

liza

ción

de

la v

ía s

ubcu

tán

ea e

n a

ten

ción

pri

mari

a.

Rev

Cli

n M

ed F

am

. 2

00

9;

2(8

):4

26

-43

3.

24.

O’H

anlo

n S

, Sh

eahan P

, M

c Enea

ney

R. Se

ve-

re h

emor

rhage

fro

m a

hyp

oder

moc

lysi

s si

te

Am

J H

osp P

all

iat

Care

.. 2

009;2

6(2

):135-6

.

25.

Lli

mós

A, Si

bin

a M

, Por

ta J

, Y

lla-C

ata

là E

,

Fer

rer

M. U

tili

zaci

ón d

e la

vía

subcu

tánea

en

cuid

ados

pali

ati

vos.

Med

Pal.

1999;6

(3):

121-7

.

26.

Spandor

fer

PR

. Su

bcu

taneo

us

rehyd

rati

on.

Updati

ng

a t

radit

ional

tech

niq

ue.

Ped

iatr

Em

erg

Care

. 2011;2

7(3

):230-2

36.

27.

Pasc

ual

Lóp

ez L

, Por

tace

li A

rmiñ

ana A

, R

os

Sáez

A. U

tili

zaci

ón d

e la

vía

subcu

tánea

para

el

contr

ol d

e sí

nto

mas

en u

n c

entr

o de

salu

d. A

ten P

rim

ari

a. 2001;2

8(3

):185-7

.

28.

Neg

ro S

, R

eyes

R, A

zuara

ML, Sá

nch

ez Y

,

Barc

ia E

Mor

phin

e, h

alo

per

idol

and h

yosc

ine

N-b

uty

l bro

mid

e co

mbin

ed i

n s

.c. in

fusi

on

solu

tion

s: c

ompati

bil

ity

and s

tabil

ity.

Eva

-

luati

on i

n t

erm

inal

onco

logy

pati

ents

.. I

nt

J

Pharm

. 2006;3

07(2

):278-8

4.

29.

Des

mid

t T, C

onst

ans

T. Su

bcu

taneo

us

infu

-

sion

of

esom

epra

zole

in e

lder

ly p

ati

ents

in

pall

iati

ve c

are

: a r

epor

t of

tw

o ca

ses

J A

m

Ger

iatr

Soc

.. 2

009;5

7(9

):1724-5

.

30.

Ibor

Aló

s P.

, A

dri

á M

icó

J.M

., M

art

ínez

Pér

ez

M., A

nto

naya

Cam

pos

A. Fárm

aco

s su

bcu

tá-

neo

s en

tra

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31.

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32.

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33.

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ed P

al.

2001;8

(4):

173-1

80.

34.

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.

35.

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ed. 1995;9

(1):

77-8

.

36.

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37.

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Page 51: 201309 MONOGRAFIA SECPAL 4 · Según Bruera y col. la vía subcutánea resulta tan efectiva como la vía intraveno- sa, pero con la ventaja de ser menos invasi- va, por ello es considerada

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39.

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.

47.

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(4):

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.

48.

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.

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51.

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52

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4.

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58.

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61.

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(4):

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65.

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2011].

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