2014 Condrosarcomas

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CondrosarcomasP. Anract, F. Larousserie, O. Mir, A. Feydy

Los condrosarcomas son tumores malignos primarios de estirpe condral. Se trata de ungrupo heterogneo de tumores que pueden caracterizarse por su localizacin en el hueso(central, o condrosarcoma convencional, o en la supercie del hueso, condrosarcomapropiamente dicho). Los tumores se distinguen por el aspecto histolgico, adems de laforma frecuente (donde existe diferenciacin del tumor en cartlago hialino). Se obser-van condrosarcomas de clulas claras, desdiferenciados y mesenquimatosos. Adems, sereconocen los formados a partir de una lesin cartilaginosa preexistente (osteocondromao condroma), denominados condrosarcomas secundarios. El condrosarcoma desarro-llado sobre un osteocondroma tambin se conoce como condrosarcoma perifrico.Los condrosarcomas no son sensibles a la quimioterapia y son relativamente resistentesa la radioterapia. El tratamiento se basa en la reseccin quirrgica. Estudios recien-tes de caracterizacin biolgica permiten entrever posibilidades de tratamiento mdicoadyuvante. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tumor seo; Sarcoma; Condrosarcoma; Osteocondroma; Condroma

Plan

Forma frecuente de los condrosarcomas 1Denicin 1Epidemiologa 1Clnica y laboratorio 2Localizaciones 2Pruebas de imagen 2Anatoma patolgica 3Diagnstico diferencial 4Evolucin y pronstico 4

Tratamiento 6Tratamiento quirrgico 6Tratamientos adyuvantes 6

Formas especiales de condrosarcomas 7Condrosarcomas secundarios 7Condrosarcoma peristico 8

Condrosarcoma mesenquimatoso 8Epidemiologa 8Localizacin 8Clnica 9Pruebas de imagen 9Anatoma patolgica 9Tratamiento 9Evolucin y pronstico 9

Condrosarcomas de clulas claras 9Epidemiologa 9Localizacin 9Clnica 9Pruebas de imagen 9Anatoma patolgica 9Tratamiento 10Evolucin y pronstico 10

Condrosarcomas desdiferenciados 10Epidemiologa 10Clnica 10Pruebas de imagen 10Anatoma patolgica 10Tratamiento 11

Aspectos biolgicos de los condrosarcomas y dianasteraputicas posibles 11

Conclusin 11

Forma frecuentede los condrosarcomasDefinicin

Se trata de un sarcoma cuyas clulas tumorales seasocian a una matriz cartilaginosa hialina. Este com-ponente cartilaginoso puede asociarse a un contingentebroblstico. La localizacin en el hueso puede ser cen-tral (intramedular) o de supercie (en la supercie de lacortical). En el segundo caso, a menudo se trata de lamalignizacin de un osteocondroma.

EpidemiologaDespus del osteosarcoma, el condrosarcoma es el

tumor seo maligno primario no hematolgico ms fre-cuente. Representa el 25% de los tumores seos malignosprimarios segn Bertoni et al [1] y predomina ligeramenteen el varn [2, 3]. Segn Fletcher et al [4], su incidencia serade 1/200.000.

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n1 > marzo 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66938-0

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A B CFigura 1. Condrosarcoma del hueso coxal izquierdo en una paciente de 40 anos.A. Radiografa: aspecto tpico de un tumor cartilaginoso.B. Resonancia magntica: corte frontal en T1 con el aspecto tpico de un condrosarcoma.C. Tomografa computarizada: zonas calcicadas y zonas radiotransparentes del tumor.

Estos tumores aparecen principalmente entre los 40-70 anos; alrededor del 50% de los pacientes tiene msde 40 anos [5, 6]. El condrosarcoma no afecta a los ninos.El hallazgo de un condrosarcoma antes de los 20 anoses infrecuente. En este caso, hay que pensar en unosteosarcoma condroblstico y diagnosticarlo, ya que eltratamiento quirrgico debe ir precedido por una quimio-terapia [7].

Alrededor del 10% de los condrosarcomas se desarrollasobre lesiones seas preexistentes, sobre todo tumores car-tilaginosos benignos (osteocondroma o condroma) [2, 7].

Los condrosarcomas se desarrollan en huesos con osi-cacin endocondral, lo que hace sospechar una relacinentre el desarrollo de estas clulas tumorales y las clulascondrales de la placa de crecimiento [8].

Clnica y laboratorioLos sntomas suelen ser leves y de aparicin insidiosa,

como expresin del crecimiento lento de estos tumores.Los sntomas reveladores son, en la mayora de los casos,dolor [9] o una tumefaccin detectada por el paciente. Lasfracturas patolgicas son poco comunes (3%) y en gene-ral corresponden a condrosarcomas de grado histolgicoelevado o desdiferenciados o a condrosarcomas de clulasclaras [10].

La valoracin por laboratorio es habitualmente normal,sin sndrome inamatorio. En el 80% de los pacientesafectados por un condrosarcoma se detecta una into-lerancia a los hidratos de carbono en la prueba dehiperglucemia provocada, pero esto no tiene ningunaaplicacin clnica [11].

LocalizacionesLas localizaciones ms frecuentes son el hueso coxal

(alrededor de un tercio de los casos) y el fmur proximal(alrededor de un cuarto de los casos) [3, 5] (Fig. 1).

Las localizaciones en la columna vertebral mvil soninfrecuentes (1-10%), lo mismo que en el sacro (5%) [12].

Los condrosarcomas de los huesos de las manosy los pies representan menos del 3% de todas laslocalizaciones [2, 13]. Suelen desarrollarse sobre un con-droma aislado o en el contexto de la enfermedad deOllier [14, 15].

Pruebas de imagenRadiografas simples

A menudo el diagnstico se sospecha fuertemente apartir de las radiografas simples. Es posible distinguir

las formas centrales, las formas peristicas y los con-drosarcomas de supercie por malignizacin de unosteocondroma.

En las formas centrales, la lesin suele ser metasaria yse extiende ms hacia la disis que hacia la epsis. Setrata de zonas osteolticas, extensas y bien delimitadas,con la cortical expandida, adelgazada o rota. En ms dedos tercios de los casos se visualizan calcicaciones comoindicio de la matriz cartilaginosa tumoral. Las calcicacio-nes algodonosas, en palomitas de maz, o granulosas,as como los arcos o los anillos, son los aspectos ms tpi-cos [16, 17] (Figs. 1 y 2).

En la formas peristicas, el tumor se desarrolla ini-cialmente en la supercie del hueso e invade los tejidosblandos circundantes [18] (Fig. 3). La cortical adyacentesuele estar erosionada pero sin una reaccin peristicamarcada. El tumor puede ser radiotransparente, aun-que en la mayora de los casos se observan pequenascalcicaciones de tipo cartilaginoso. Algunas formasestn totalmente calcicadas y adoptan un aspecto casipatognomnico [19]. En los condrosarcomas desarrolla-dos sobre un osteocondroma se visualiza a menudo elpie de este ltimo. La cubierta cartilaginosa mide msde 2 cm de grosor y tiene calcicaciones de aspectocartilaginoso (Fig. 4).

En los huesos largos es frecuente observar un tumorde aspecto cartilaginoso, sin que sea posible armarla benignidad o malignidad de la lesin. Un tumorde ms de 10 cm con reabsorciones endsticas consi-derables y manifestaciones dolorosas debe despertar lasospecha de un condrosarcoma. En cambio, una rup-tura cortical, que se ve mejor en estudios por imagende cortes o secciones (tomografa computarizada [TC]o resonancia magntica [RM]) (Fig. 2), permite ar-mar el diagnstico de condrosarcoma, excepto en loscondromas de la enfermedad de Ollier, en la que la desa-paricin de la cortical adyacente al tumor puede existir sinmalignizacin [10].

Tomografa computarizadaLa TC permite apreciar con ms detalle la reabsorcin y

la posible ruptura de la cortical. Las calcicaciones dentrode la matriz tambin se observan perfectamente con esteprocedimiento (Figs. 1 y 2).

Resonancia magnticaLa RM es especialmente til en los tumores radiotrans-

parentes y en la valoracin de extensin locorregional.Estos tumores se encuentran en hipersenal en T2 y en

senal intermedia en T1. Si son bien diferenciados, es posi-ble observar los lbulos cartilaginosos [17] (Figs. 1 y 2).

2 EMC - Aparato locomotor

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A B CFigura 2.A. Radiografa: condrosarcoma central del hmero proximal derecho.B, C. Resonancia magntica: ruptura cortical con extensin extrasea.

A B

Figura 3.A. Radiografa: condrosarcoma peristicode la tibia proximal.B. Resonancia magntica: ausencia desenal intramedular de la tibia.

La desaparicin completa de la mdula sea entredichos lbulos est muy a favor de la naturaleza malignade la lesin cartilaginosa [20] (Fig. 5).

Gammagrafa sea con tecnecioLa gammagrafa carece de inters en el diagnstico

de los condrosarcomas, ya que los condromas tambincaptan el istopo radiactivo y el mtodo no es su-ciente para hacer el diagnstico diferencial entre ambasentidades.

En cambio, es indispensable en el contexto del estudiode extensin. Permite detectar focos de captacin anma-los que han de explorarse luego mediante radiografas yRM.

Anatoma patolgicaEl diagnstico anatomopatolgico de los tumores carti-

laginosos se encuentra entre los ms difciles en patologasea. Al igual que en los otros tumores seos primarios y

en las lesiones seas seudotumorales, es indispensable laconfrontacin de los datos macro y microscpicos con losdatos clnicos y radiolgicos.

El estudio anatomopatolgico tiene por objetivo elordenamiento del tumor cartilaginoso dentro de la clasi-cacin vigente de los tumores seos de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS). La ltima edicin de esta cla-sicacin de consenso se remonta a 2002, por lo que esrelativamente antigua [4], aunque se encuentra en procesode actualizacin.

Clasicar correctamente el tumor cartilaginoso signicaconrmar la malignidad, precisar la forma histolgica ydiferenciar un condrosarcoma de un osteosarcoma con-droblstico.

Establecida la malignidad, se dene el grado his-topronstico basado en la clasicacin de ONeal yAckerman [21] que, entre los grados 1 (bajo) y 3 (alto),determina la celularidad y la magnitud de las atipias delas clulas tumorales. Se ha demostrado que no es repro-ducible ni siquiera por expertos [22].

EMC - Aparato locomotor 3


A

B

CFigura 4. Condrosarcoma desarrollado sobre un osteocon-droma.A. Radiografa anteroposterior del hmero proximal derecho.B. Resonancia magntica: el pie del osteocondroma se comunicacon la cavidad medular del hmero y se observa una cubierta car-tilaginosa gruesa.C. Esquematizacin del mtodo de medicin del grosor de lacubierta cartilaginosa (echas).

Puede ser muy difcil distinguir los condrosarcomas degrado 1, de escasa malignidad, de los condromas. Por de-nicin, su celularidad es mayor que la de un condromay las clulas cartilaginosas tumorales son escasamenteatpicas. Las relaciones con el hueso adyacente son lasque permiten distinguir un condrosarcoma de bajo gradode un condroma, y el criterio mayor de malignidad esla agresividad del tumor frente al tejido seo husped(esponjoso o cortical). Un tumor cartilaginoso que reab-sorbe de manera activa el hueso laminar esponjoso ocortical es un condrosarcoma (Fig. 6).

Diagnstico diferencialUno de los problemas ms difciles de resolver en la

prctica diaria es establecer la diferencia entre un con-droma y un condrosarcoma ante una lesin de aspectocartilaginoso, sobre todo en las localizaciones centralesde los huesos largos.

Para distinguir estas lesiones, Murphey et al [16] propo-nen criterios radiolgicos, de RM y gammagrcos: una erosin de ms de dos tercios de la cortical, con ms

razn una ruptura cortical, una invasin de los tejidosblandos o una reaccin peristica son signos a favor deldiagnstico de condrosarcoma;

una captacin gammagrca de la lesin ms marcadaque la de la cresta ilaca es tambin un elemento queorienta hacia el diagnstico de condrosarcoma.Vanel et al demuestran que la RM es til para el diag-

nstico diferencial, ya que la presencia de grasa entrelos islotes cartilaginosos es un signo a favor del encon-droma [20] (Fig. 5).

Eugenio M. Ferrer-Santacreu et al demuestran unabuena correlacin entre el diagnstico inicial del cirujano,establecido a partir de la exploracin fsica, la RM, la TC yla gammagrafa, y el resultado anatomopatolgico cuandointervienen equipos especializados en el tratamiento delos tumores seos [23].

Sin embargo, no es posible establecer ningn diagns-tico de certeza, por lo que en caso de duda la biopsia esindispensable. El diagnstico slo se consigue mediantela confrontacin de los datos clnicos, radiolgicos y ana-tomopatolgicos.

Los condromas tambin plantean problemas de diag-nstico en la enfermedad de Ollier. Desde el puntode vista histolgico, estos condromas presentan nume-rosas anomalas citonucleares, como las observadas enun condrosarcoma de grado 1 o incluso 2. Los criteriosde malignizacin no se basan en los aspectos citol-gicos, sino en los aspectos estructurales de agresividaddel tumor sobre el hueso husped y sobre una posibletransformacin mixoide (gelatinosa) extensa de la matrizcartilaginosa. Es indispensable interpretar los resultadosen funcin de la clnica y del estudio por imagen [24].

Otro diagnstico diferencial frecuente en estudio porimagen es el infarto seo. Sin embargo, la RM permitedescartarlo sin dicultad.

Los osteosarcomas, en la mayora de los casos condro-blsticos, tambin pueden causar problemas diagnsticos.Ante un tumor cartilaginoso de grado 2, y sobre todo 3,en particular en un contexto clnico inusual para un con-drosarcoma, el patlogo se aboca a la bsqueda de zonasde elaboracin de una sustancia osteoide inmadura porlas clulas tumorales, cuyo hallazgo conrma el diagns-tico de osteosarcoma. Algunos autores recomiendan usarmarcadores ezrina y galectina para reforzar el diagns-tico [25, 26].

Evolucin y pronsticoRecidiva local

El ndice de recidiva local vara segn la serie conside-rada en el 6-33%.



A B C

Figura 5. Resonancia magntica:tumor cartilaginoso del hmeroderecho con desaparicin de lbulosadiposos entre la matriz cartilaginosaen secuencias T1 (A, B), muy sos-pechoso de un condrosarcoma. Enla secuencia T2 (C) se observa elaspecto lobulado de los tumores car-tilaginosos.

*

Figura 6. Aspecto histolgico de un condrosarcoma degrado 2 con invasin del hueso adyacente (asterisco) por losndulos tumorales cartilaginosos (echas).

El control local del tumor depende de la calidad dela reseccin y del grado histolgico (riesgo de recidivams elevado para los grados altos). La recidiva local tri-plica el riesgo metastsico de los condrosarcomas de altogrado. Para los condrosarcomas de grado 1 localizados enlos huesos perifricos, el riesgo metastsico es casi nulo yautoriza a efectuar un raspado de las lesiones, seguido deuna vigilancia prolongada.

SupervivenciaLa supervivencia global vara, segn la serie con-

siderada, en el 60-70% a 5 anos y en el 50-60% a10 anos [3, 6].

Damron et al, a partir de los datos del registro nacio-nal del cncer de Estados Unidos, comunican un ndicede supervivencia a 5 anos del 76% para los condrosar-comas convencionales, del 71% para los condrosarcomasmixoides, del 87% para los condrosarcomas peristicosy del 52% para los condrosarcomas mesenquimato-sos [27].

El pronstico depende de varios factores: el grado histolgico: la supervivencia a 10 anos vara

en el 71-87% para los grados 1, en el 41-66% para losgrados 2 y en el 5-69% para los grados 3 [5, 6, 28];

los mrgenes de reseccin inadecuados alteran el pro-nstico [29];

una recidiva local es un factor desfavorable; la localizacin en el hueso coxal es otro factor desfavo-

rable [30]; el volumen tumoral es un factor desfavorable cuando

supera los 100 ml [5, 6, 31]; la aparicin de metstasis es un factor muy desfavo-

rable; la supervivencia a largo plazo slo es posibleen los pacientes que pueden ser sometidos a unareseccin quirrgica de las metstasis con mrgenesseguros [31];

una fractura patolgica no modicara la supervivenciade manera signicativa [32, 33];

la edad inferior a los 40 anos se asocia con un mejorpronstico [34];



las metstasis se producen en el 10-22% de los pacientesy son principalmente pulmonares [5, 6]; las localizacio-nes seas, cerebrales y ganglionares son mucho msinfrecuentes [7].La frecuencia de las metstasis depende de varios ele-

mentos: el grado histolgico del condrosarcoma: el 3-4% para

los grados bajos y el 20-33% para los grados altos [5, 6]; aunque el riesgo metastsico de los condrosarcomas de

bajo grado es muy leve, si aparecen metstasis la mor-talidad es del 70-100% [35, 36];

el volumen tumoral inuye en el riesgo de lesionessecundarias; en el estudio de Lee et al [5], el ndice demetstasis fue del 45% con un volumen tumoral supe-rior a 100 ml y del 24% con volmenes inferiores a100 ml;

en caso de recidiva local, un tercio de los pacientes des-arrolla metstasis [29, 37];

la localizacin en el hueso: los condrosarcomas cen-trales producen metstasis ms a menudo que los desupercie (peristicos y desarrollados sobre un osteo-condroma) [15].

TratamientoTratamiento quirrgicoBiopsia

Es un requisito indispensable antes de efectuar el trata-miento denitivo de un condrosarcoma. La biopsia debeser preferentemente quirrgica. En este sentido, el diag-nstico histolgico de los tumores cartilaginosos puedeser muy difcil, por lo que se necesita una gran cantidadde tejido tumoral y, si es posible, la conservacin de laestructura tisular, lo cual no es factible mediante la biopsiacon aguja [38, 39].

El trayecto de la biopsia se escoge de modo tal quepueda retirarse en un solo bloque con el tumor durante lareseccin [10].

La biopsia puede obviarse antes del tratamiento de-nitivo si el diagnstico radiolgico de condrosarcomano deja ninguna duda. La reseccin se efecta desde elprincipio ante una exostosis cuya malignizacin es muysospechosa o evidente [10]. La decisin se toma a partirdel anlisis de los datos clnicos, radiolgicos y anato-mopatolgicos en una reunin multidisciplinaria antes deefectuar cualquier tratamiento.

Reseccin y reconstruccinSe ajusta a las reglas usuales de la ciruga oncolgica: en

primer lugar, exige una evaluacin radiolgica completaa efectos de precisar la extensin intra y extrasea deltumor; se establecen referencias anatmicas ables quepodran encontrarse en el transcurso de la intervencin,con el n de hacer mediciones correctas de las alturas delos cortes seos. En la prctica, las radiografas simples yla RM son los mtodos ms tiles [10].

La reseccin debe ser extratumoral y, si es posible,amplia. La cicatriz de la biopsia debe incluirse en la extir-pacin del tumor. Las resecciones en los miembros nosuelen causar problemas; en cambio, la ciruga es muchoms difcil en localizaciones plvicas [9, 30]. Debido a quela ciruga tiende a ser cada vez ms conservadora, seimpone una reconstruccin, para la cual se usan tcnicasde osteosntesis, prtesis masivas, autoinjertos y aloinjer-tos seos [9, 40, 41] (Fig. 7).

El ndice de recidiva es notablemente elevado en todaslas series. Esto ocurre porque los pacientes no reciben untratamiento adyuvante, las localizaciones plvicas son fre-cuentes y su reseccin amplia es mucho ms difcil que lade las localizaciones perifricas.

AmputacinLas indicaciones de amputacin son producto de tumo-

res voluminosos que invaden los vasos y los nervios, de lainfeccin derivada de una biopsia o de una recidiva des-pus de cirugas, en ocasiones mltiples, o incluso en zonairradiada [9].

Cuando la ciruga conservadora es posible, la amputa-cin no tiene ningn inters en trminos de control localy de supervivencia [32, 42].

Casos especialesCondrosarcomas de bajo grado

Respecto a los condrosarcomas de grado 1 de los huesoslargos, muchos autores admiten la posibilidad de hacerun raspado minucioso, seguido de una vigilancia regulary prolongada [4345].

Este tratamiento conservador tambin se indica enlos infrecuentes condrosarcomas metacarpianos y de lasfalanges [46].

Con relacin a los condrosarcomas de bajo grado de lapelvis, la escpula y la columna vertebral, el tratamientode referencia es la reseccin amplia [45].

Fracturas patolgicasUna fractura patolgica complica el tratamiento de los

condrosarcomas y disminuye la supervivencia segn algu-nos autores [32, 33]. Si la fractura es reveladora de la lesin, esfundamental sospechar el diagnstico de fractura patol-gica e indicar slo una biopsia, sin efectuar osteosntesiso sustitucin protsica, pues esta accin conducira a ladiseminacin de la enfermedad.

Una vez formulado el diagnstico, es preferible inmo-vilizar la fractura y esperar 6 semanas hasta que elhematoma de la fractura quede circunscrito.

La mayora de los autores demuestra que la reseccinconservadora no modica la supervivencia, a menos quese trate de condrosarcomas desdiferenciados [32, 33].

Tratamiento de las recidivasEl tratamiento de las recidivas locales tambin consiste

en una reseccin amplia. Sin embargo, en los pacientespreviamente operados, las resecciones conservadoras sue-len ser ms difciles y las indicaciones de amputacin, msamplias [9]. En ausencia de metstasis, la conducta enr-gica con reseccin oncolgica se justica porque mejorala supervivencia [36].

Las metstasis pulmonares no son sensibles a la quimio-terapia ni a las radiaciones. Si son escasas y localizadas, esposible considerar una exresis quirrgica.

Tratamientos adyuvantesQuimioterapia

Las quimioterapias convencionales no son ecaces enlos condrosarcomas. Esto probablemente se deba a lapobre difusin de estos agentes en la matriz cartilagi-nosa. Hay muchas molculas en curso de investigacin.Un mejor conocimiento de la biologa permite indicartratamientos dirigidos.

RadioterapiaEl condrosarcoma es relativamente resistente a la

radioterapia. Est indicada como tratamiento exclu-sivo en los tumores inextirpables (base del cr-neo) o como adyuvante tras resecciones contaminadas(columna vertebral) [47, 48]. Los protones permiten libe-rar dosis considerables, lo que limita las complicacionesneurolgicas [48].



A B

C DFigura 7. Condrosarcoma de la pelvis (columna anterior izquierda) en una paciente de 45 anos.A. Radiografa.B. Resonancia magntica preoperatoria.C. Biopsia percutnea guiada por tomografa computarizada.D. Radiografa de la reconstruccin postoperatoria con un acetbulo en cono de helado.

Formas especialesde condrosarcomasCondrosarcomas secundarios

Se admite que el 10% de los condrosarcomas se producea partir de lesiones y tumores benignos preexistentes [2, 3, 7].Estos ltimos estn esencialmente representados por lososteocondromas y los condromas.

Condrosarcomas secundarios a condromasEl riesgo de malignizacin de un condroma aislado es

inferior al 5%. Puede ser ms elevado para los tumoreslocalizados en los huesos de las cinturas. Este riesgo es delorden del 25%, en los primeros 40 anos, en la enfermedadde los condromas mltiples (enfermedad de Ollier) [49].

Anatoma patolgica: los condrosarcomas secunda-rios a encondromas no tienen ninguna caracterstica

histolgica especial. Segn los autores, los condrosarco-mas convencionales derivaran de un encondroma en el0-50% de los casos [50].

Condrosarcomas secundarios aosteocondromas (condrosarcomasperifricos)

El riesgo de malignizacin de un osteocondroma soli-tario es muy bajo. Afecta principalmente a los localizadosen las cinturas y en la columna vertebral (Fig. 4). En laenfermedad de las exostosis mltiples, el riesgo ronda el15% [15, 17, 51, 52].

Anatoma patolgica: la cubierta cartilaginosa delosteocondroma es la que suele transformarse en un con-drosarcoma. En lugar de disminuir de grosor y atroarsecon la edad, aumenta de grosor y tiende a volverse nodu-lar hasta formar una masa que destruye el osteocondromapreexistente o inltra los tejidos blandos adyacentes.



La gran mayora de estos condrosarcomas es de gradohistolgico 1, es decir, con un aspecto muy parecido alde un osteocondroma no transformado. El diagnsticose basa en criterios macroscpicos de malignidad (gro-sor, nodularidad). La malignidad debe sospecharse eincluso conrmarse a partir de los datos de las pruebas deimagen, antes de emprender cualquier intervencin qui-rrgica. La radiografa simple y la TC permiten conrmarel diagnstico de osteocondroma (continuidad cortico-medular entre el osteocondroma y el hueso sobre el cualse apoya). La RM permite visualizar la cubierta cartila-ginosa, medir su grosor con precisin y determinar elposible carcter nodular e inltrante. El umbral para ar-mar la malignidad es de 2 cm, segn un estricto mtodo demedicin [53, 54].

Despus de sospechar o conrmar el diagnstico demalignidad a partir de los datos de las pruebas de ima-gen, es necesario efectuar una reseccin tumoral amplia yen un solo bloque a efectos de diagnosticar y aplicar el tra-tamiento curativo. Ante la sospecha de transformacin deun osteocondroma, es totalmente intil, incluso peligrosopor la posibilidad de derivar en una situacin falsamentetranquilizadora, efectuar una biopsia quirrgica, con msrazn una biopsia con aguja.

Condrosarcomas en zona irradiadaSe han descrito algunos pocos casos de condrosarcoma

en zona irradiada, sobre todo en la pared torcica trasirradiacin como parte del tratamiento de un cncer demama [55, 56].

Otros condrosarcomas secundariosSe han descrito algunas transformaciones malignas de

displasia brosa y de enfermedad de Paget en condrosar-coma [57, 58].

Anatoma patolgicaEstos condrosarcomas tienen el mismo aspecto histol-

gico que los condrosarcomas convencionales.

Tratamiento de los condrosarcomassecundarios

El tratamiento de los condrosarcomas secundarios no esespecco. Deben respetarse las mismas reglas expuestasanteriormente.

En cuanto a los condrosarcomas sobre osteocondroma,cuyo aspecto en el estudio por imagen es a menudotpico, por las razones antes expuestas se recomiendala reseccin desde el principio antes que la realizacinde una biopsia previa. Adems, la reseccin amplia deestos tumores de supercie suele ser simple. En cambio,puede ser ms difcil en las localizaciones de la columnavertebral.

Evolucin y pronsticoLos condrosarcomas formados a partir de un osteo-

condroma suelen ser de bajo grado y son tumoresde supercie. Ambos elementos explican el buen pro-nstico en caso de reseccin completa. La presenciainfrecuente de un sector desdiferenciado ensombrece elpronstico.

En cuanto a los condrosarcomas que se desarrollan apartir de un encondroma, la localizacin central y el gradohistolgico ms elevado explican su pronstico menosfavorable.

Condrosarcoma peristicoEs un tumor de supercie infrecuente.

EpidemiologaLos condrosarcomas de supercie representan el 1-2%

de todos estos tumores. El pico de incidencia se observaen la tercera y la cuarta dcada de la vida.

LocalizacinPor lo general se localizan en las metsis de los huesos

largos.

ClnicaLas manifestaciones clnicas carecen de especicidad y

los sntomas reveladores son una tumefaccin o dolor [18].

Pruebas de imagenEl tumor es habitualmente metasario y se apoya sobre

la cortical, a veces con erosin de sta. Las calcicacionesen la matriz son inconstantes, pero si adoptan un aspectode palomitas de maz orientan fuertemente el diagns-tico. Sin embargo, a menudo es difcil distinguirlas de lososteosarcomas paraseos [59, 60] (Fig. 3).

Anatoma patolgicaLos condrosarcomas peristicos no tienen caractersti-

cas distintas a las de un condrosarcoma central. Suelenser bien diferenciados y de grado 1 o 2. El diagnsticodiferencial se plantea con el condroma peristico, untumor cartilaginoso benigno infrecuente de la superciedel hueso, que puede tener algn grado de atipias cito-nucleares y aumento de la densidad celular. El tamano esun criterio diagnstico de consideracin: en general, loscondromas peristicos miden menos de 6 cm, mientrasque los condrosarcomas peristicos suelen medir ms de5 cm [4].

TratamientoEs igual al de los condrosarcomas convencionales.

Evolucin y pronsticoLa supervivencia global a 5 anos es del 83% y ms baja

(50%) en caso de grado 2 o de desdiferenciacin.El riesgo metastsico de los tumores de bajo grado es

muy leve [61].

Condrosarcomamesenquimatoso

Este tumor asocia un componente celular indiferen-ciado de alto grado y un componente cartilaginoso biendiferenciado.

EpidemiologaLos condrosarcomas mesenquimatosos representan el

2-13% de todos los condrosarcomas.Tambin aparecen a una edad mucho ms temprana

que los condrosarcomas convencionales (promedio de26 anos) y la evolucin es mucho ms rpida que la destos [62].

LocalizacinAfecta con ms frecuencia al fmur, los huesos de la

cara, la pelvis, las costillas y las vrtebras. En los huesoslargos, la localizacin puede ser diasaria, metasaria oepisaria [62].



A B CFigura 8. Radiografa (A), tomografa computarizada (B) y resonancia magntica (C) de un condrosarcoma desarrollado sobre unosteocondroma de la articulacin sacroilaca.

ClnicaLos sntomas reveladores son el dolor y la tumefaccin.

El intervalo entre el inicio de los sntomas y el diagnsticovara de algunos das a varios anos [63].

Se han descrito sndromes paraneoplsicos a modo deosteomalacia [64].

Pruebas de imagenEl aspecto radiolgico del tumor es muy especial:

con mucha frecuencia predomina la forma osteolticacon lmites imprecisos, ostelisis cortical y extensinhacia los tejidos blandos. Este patrn apolillado esbastante parecido al de los linfomas seos prima-rios. Las calcicaciones en la matriz son infrecuentes(Fig. 8).

Anatoma patolgicaEl condrosarcoma mesenquimatoso es una entidad muy

distinta a los otros condrosarcomas en los aspectos clni-cos, topogrcos y biolgicos.

Desde un punto de vista microscpico, la proli-feracin tumoral es bifsica: por un lado, reas decartlago ms o menos bien diferenciadas y, por otro,un componente densamente celular de pequenas clu-las redondas bastante uniformes. Este componente sueleser predominante. La vascularizacin adopta un patrnespecial, con muchos capilares dilatados en cornamentade ciervo (de tipo hemangioperictico). Las prue-bas inmunohistoqumicas no prestan ninguna ayudaal diagnstico. En cambio, hace poco se ha demos-trado la presencia de un transcrito de fusin recurrente(HEY1-NCOA2) [65].

TratamientoEl tratamiento de referencia es la reseccin quirrgica

amplia.Sin embargo, la ecacia relativa del tratamiento quirr-

gico y la agresividad considerable de este tumor de altogrado inducen a indicar quimioterapia, en algunos casosasociada a la radioterapia [66, 67].

Evolucin y pronsticoLas metstasis son bastante frecuentes, principalmente

en el pulmn, y mucho menos en los huesos, los tejidosblandos y los ganglios linfticos.

La supervivencia a 10 anos es del 27-60% [62, 66].

Condrosarcomas de clulasclaras

Es una variedad de condrosarcoma que se caracterizapor un patrn histolgico especco, localizacin episa-ria y pronstico favorable.

Epidemiologa

Representan el 2-6% de todos los condrosarcomas [6870].Tambin aparecen a una edad ms temprana que los

condrosarcomas convencionales (34 anos de promedio) ypredominan en los varones (2,6/1) [68].

LocalizacinAfectan a las epsis de los huesos largos. En primer

lugar, la epsis proximal del fmur, seguida del hmeroy de la epsis proximal de la tibia. Se han descrito locali-zaciones vertebrales, costales, plvicas y de los huesos delos pies y las manos [68] (Fig. 9).

ClnicaLos sntomas no son especcos, salvo una frecuencia

inusual de fracturas patolgicas debidas al carcter lticode la lesin (25%) [68, 71, 72]. El hallazgo fortuito de la lesinen radiografas de la pelvis efectuadas por otras razonesno es excepcional.

Pruebas de imagenLa lesin es osteoltica, namente delimitada y de con-

tornos redondeados o lobulados.En el 30-50% de los casos se observan calcicaciones en

la matriz [68, 71].La singularidad de este tumor reside sobre todo en la

localizacin episaria o en las apsis, lo que es inusualpara un condrosarcoma [10, 71] (Fig. 9).

Anatoma patolgicaLos condrosarcomas de clulas claras son tumores com-

puestos por reas difusas de grandes clulas redondeadasde citoplasma claro y ncleo redondo central con variosnuclolos, mezcladas a osteoclastos no tumorales y a unaneoosteognesis reactiva. En el estudio inmunohistoqu-mico, la expresin de la protena S100 por las clulas clarastumorales es la prueba del origen cartilaginoso. Estos sec-tores de condrosarcoma de clulas claras se asocian conmucha frecuencia a un componente de condrosarcomaconvencional de grados 1 o 2.



A

BFigura 9. Tomografa computarizada: condrosarcoma de clu-las claras del fmur proximal derecho.A. Corte frontal.B. Corte axial.

TratamientoLa quimioterapia y la radioterapia no estn indicadas

para estos tumores de bajo grado [10, 68]. La nica indica-cin es el tratamiento quirrgico a modo de reseccinamplia.

Evolucin y pronsticoEste condrosarcoma tiene un buen pronstico, las

supervivencias son del 85-95% y el riesgo de metstasises bajo (menos del 10%) [68]. Se senalan algunas formasdesdiferenciadas de pronstico mucho ms sombro [73].

Condrosarcomasdesdiferenciados

Son condrosarcomas de bajo grado, asociados a untumor de alto grado de malignidad y de distinta natura-leza histolgica. Se caracterizan por el patrn histolgicoy el pronstico es sombro [10, 7476].

EpidemiologaEstos tumores representan el 10-17% de los condrosar-

comas [75, 76].La edad promedio a la que aparecen es idntica a la

de los condrosarcomas convencionales y la evolucin esmucho ms rpida [75, 77].

A B

CFigura 10. Radiografa (A) y resonancia magntica en cortesfrontal (B) y axial (C) de un condrosarcoma desdiferenciado de latibia. En la radiografa se observa la zona cartilaginosa (cabezasde echas) y la zona ltica (echas) que corresponde al sectordesdiferenciado.

Esta desdiferenciacin puede verse al principio o en oca-sin de la recidiva local de un condrosarcoma de bajogrado previamente tratado mediante ciruga.

ClnicaEn la mayora de los casos, el sntoma revelador es el

dolor. Las fracturas patolgicas son frecuentes debido alcomponente ltico del sector desdiferenciado.

Pruebas de imagenLa mayora de estos tumores es de tipo central. Se han

descrito algunos pocos casos de tumores desarrollados apartir de condrosarcomas de supercie, por lo general deun osteocondroma [77, 78].

El aspecto tpico es el de un condrosarcoma asociado azonas osteolticas sin calcicaciones en la matriz (Fig. 10).Una fractura patolgica, totalmente inusual en un con-drosarcoma, debe llamar la atencin. Estas fracturas seproducen en el 13-25% de los casos [27, 7981].

Anatoma patolgicaDesde el punto de vista histolgico se observa, junto

a un condrosarcoma en general de bajo grado, un con-tingente sarcomatoso no cartilaginoso de alto grado. stesuele adoptar el aspecto de un osteosarcoma de alto gradoo de un sarcoma indiferenciado de clulas fusiformes, aveces con expresin de marcadores musculares.

Esto correspondera ms a una progresin que a unadesdiferenciacin tumoral [7].



TratamientoEl tratamiento quirrgico adecuado es la reseccin

amplia, aunque sin embargo resulta insuciente.La radioterapia no sera til en el tratamiento de

estos condrosarcomas. En el estado actual de los cono-cimientos, la quimioterapia neoadyuvante seguida deuna reseccin amplia constituye el tratamiento msadecuado y mejoraran la supervivencia segn algunosautores [68, 82].

La supervivencia es bastante mediocre si se tiene encuenta que el ndice a 5 anos es del 0-15% segn la serieconsiderada [5, 68, 7476]. Las metstasis pulmonares son muyfrecuentes.

Aspectos biolgicosde los condrosarcomasy dianas teraputicas posibles

Varios factores explican la resistencia de los condrosar-comas a la quimioterapia y a la radioterapia: slo una escasa fraccin de las clulas tumorales proli-

fera; ahora bien, los agentes clsicos de quimioterapiay radioterapia actan sobre las clulas en fase dedivisin;

la matriz cartilaginosa no est vascularizada, lo queproduce un microambiente favorable a la proliferacintumoral [8]; las sustancias medicamentosas no alcanzanbien su objetivo [8];

la glucoprotena P, que pertenece a los genes MDR (mul-tidrug resistance), est sobreexpresada en los condrocitostumorales [83, 84];

la actividad de la protena antiapoptsica BCL2 estaumentada [85];

se estn explorando nuevas soluciones teraputicas conlos denominados agentes dirigidos, adaptados a lascaractersticas biolgicas de cada tipo tumoral;

los aspectos biolgicos de los tumores cartilaginososse conocen bastante poco, aunque adelantos recientesen el conocimiento de las anomalas genmicas y delas vas de senalizacin implicadas en estos tumoresdan pistas para los nuevos tratamientos. Los avancesrecientes atanen sobre todo a los condrosarcomas con-vencionales y perifricos;

en la hiptesis de que los osteocondromas y los encon-dromas derivaran de un condrocito desregulado delcartlago de crecimiento, los estudios se han centradoen las vas de senalizacin conocidas por participar enla formacin y la diferenciacin del cartlago episa-rio de crecimiento. En el transcurso del crecimientode los huesos largos (por osicacin endocondral), laproliferacin y la diferenciacin de los condrocitos delcartlago de crecimiento estn reguladas por la protenarelacionada con la hormona paratiroidea (PHRP) y porla protena indian hedgehog (IHH) [86]. La apoptosis deestos condrocitos est mediada por tres vas distintasque implican los receptores de muerte celular (TRAIL,CD95/Fas) [87], los miembros de la familia de las pro-tenas pro y antiapoptsicas BCL2 y la respuesta UPR(unfolded protein response) Brenner, con la consecuenciade la activacin de las caspasas (protenas efectoras dela apoptosis);

en los encondromas, la va de senalizacin IHH es acti-vada de forma constitutiva [88]. Durante el crecimiento,la IHH inhibe la diferenciacin de los condrocitos ylos mantiene en un estado proliferativo. No se conoceel mecanismo de esta activacin en los encondromas.La activacin de IHH tambin se verica tambin enlos condrosarcomas [89]. Sera un acontecimiento precozde la formacin y progresin tumorales. En las encon-dromatosis, casi el 10% de los pacientes presenta una

mutacin del receptor de PHRP, mutacin que tambintiene por consecuencia una activacin constitutiva dela va IHH [90].Recientemente se ha demostrado que ms del 50% de

los tumores cartilaginosos centrales y peristicos benig-nos y malignos presenta una mutacin de los genes IDH-1o IDH-2 [91]. Estas mutaciones, observadas con suma fre-cuencia en los tumores benignos de los huesos cortos delas extremidades (el 90% de los casos), se produciran deforma precoz en la tumorognesis. La consecuencia es unaumento del factor inductor de hipoxia (HIF) [26] y de laactividad de sus genes diana. Las mutaciones de los genesIDH-1 e IDH-2 no se observan en los osteocondromas ylos condrosarcomas perifricos. stos se caracterizan pormutaciones inactivadoras de los genes exostosina (EXT-1y EXT-2) [92]. La inactivacin de EXT-1 y EXT-2 produci-ra, a travs de modicaciones de la matriz extracelular,una anomala de difusin de los ligandos de IHH, con laconsecuencia posible de una prdida de la organizacinpolarizada de los condrocitos del cartlago de crecimientoy su mala orientacin espacial [93].

Los acontecimientos secundarios a la anomala inicialde la va IHH en los encondromas y los osteocondromas,que conducen a la progresin tumoral hacia un condrosar-coma de bajo grado y luego de alto grado, no se conocenbien. Los anlisis citogenticos han revelado una cantidadcreciente de anomalas genmicas en paralelo con el gradodel tumor. En este sentido, los condrosarcomas de altogrado tienen anomalas de genes implicados en el ciclocelular en correlacin con su inestabilidad genmica [94].

En los condrosarcomas de alto grado, las protenasciclooxigenasa 2 (COX-2), HIF, el factor de crecimiento detipo insulina (IGF), las metaloproteinasas (MMP), PHRP,SRC y AKT estn desregulados, y la protena p53 est inac-tivada.

Junto a IHH, IDH-1, IDH-2, glucoprotena P, BCL2 yTRAIL, estas molculas constituyen dianas potenciales denuevos tratamientos [95].

Datos preclnicos indicaran una expresin en loscondrosarcomas de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y delreceptor del factor de crecimiento derivado de las pla-quetas (PDGFR-) [79, 80], lo cual ofrece dianas tericas alos inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib) o a losinhibidores de tirosina cinasa que, entre otros, se dirigencontra PDGFR: dasatinib y pazopanib. Estos ltimos seestn evaluando en ensayos de fase 2 (NCT00464620 yNCT01330966).

La va de senalizacin sonic hedgehog (SHH) tam-bin est activada en los condrosarcomas. Sin embargo,los resultados de un primer ensayo de fase 2 con uninhibidor de hedgehog (el vismodegib, GDC-0449) hansido decepcionantes [96]. Se encuentra en curso un estu-dio (NCT01310816) con otro inhibidor de hedgehog(IPI926).

Datos clnicos recientes orientan hacia el inters decentrarse en la va de senalizacin de mTOR (diana derapamicina en clulas de mamfero) [97].

Por ltimo, la focalizacin de los receptores proapop-tsicos DR4/DR5 mediante un anticuerpo monoclonal(PRO95780) o la dulanermina (Apo2L/TRAIL) tambin seest evaluando (NCT00543712) con base en datos clnicospreliminares que sugieren la ecacia de este enfoque [98].

ConclusinEl condrosarcoma es un tumor comn entre los tumores

seos malignos primarios no hematolgicos (un tercio delos tumores seos malignos primarios) y ocupa el segundolugar despus del osteosarcoma. Afecta al adulto mayor de40 anos y tiene una evolucin lenta y a menudo poco sin-tomtica, lo que explica la frecuencia de los diagnsticostardos. El tratamiento se basa en la exresis amplia, y los



factores pronsticos son principalmente el tipo histol-gico, el grado histolgico y la calidad de la exresis.

Las formas especiales deben conocerse porque el tra-tamiento puede ser distinto (quimioterapia para loscondrosarcomas mesenquimatosos y los condrosarcomasdesdiferenciados) y el pronstico, variable (excelente paralos condrosarcomas de clulas claras y desastroso paralos condrosarcomas desdiferenciados). Un mejor conoci-miento de los aspectos biolgicos de estos tumores deberapermitir en los anos venideros el desarrollo de tratamien-tos adyuvantes.

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P. Anract ([email protected]).Service de chirurgie orthopdique, Hpital Cochin, APHP, Universit Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris,France.

F. Larousserie.Service danatomie pathologique, Hpital Cochin, APHP, Universit Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris,France.

O. Mir.Service doncologie mdicale, Hpital Cochin, APHP, Universit Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

A. Feydy.Service de radiologie B, Hpital Cochin, APHP, Universit Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Anract P, Larousserie F, Mir O, Feydy A. Condrosarcomas. EMC -Aparato locomotor 2014;47(1):1-14 [Artculo E 14-169].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


CondrosarcomasForma frecuente de los condrosarcomasDefinicinEpidemiologaClnica y laboratorioLocalizacionesPruebas de imagenRadiografas simplesTomografa computarizadaResonancia magnticaGammagrafa sea con tecnecio

Anatoma patolgicaDiagnstico diferencialEvolucin y pronsticoRecidiva localSupervivencia

TratamientoTratamiento quirrgicoBiopsiaReseccin y reconstruccinAmputacinCasos especialesCondrosarcomas de bajo gradoFracturas patolgicasTratamiento de las recidivas

Tratamientos adyuvantesQuimioterapiaRadioterapia

Formas especiales de condrosarcomasCondrosarcomas secundariosCondrosarcomas secundarios a condromasCondrosarcomas secundarios a osteocondromas (condrosarcomas perifricos)Condrosarcomas en zona irradiadaOtros condrosarcomas secundariosAnatoma patolgicaTratamiento de los condrosarcomas secundariosEvolucin y pronstico

Condrosarcoma peristicoEpidemiologaLocalizacinClnicaPruebas de imagenAnatoma patolgicaTratamientoEvolucin y pronstico

Condrosarcoma mesenquimatosoEpidemiologaLocalizacinClnicaPruebas de imagenAnatoma patolgicaTratamientoEvolucin y pronstico

Condrosarcomas de clulas clarasEpidemiologaLocalizacinClnicaPruebas de imagenAnatoma patolgicaTratamientoEvolucin y pronstico

Condrosarcomas desdiferenciadosEpidemiologaClnicaPruebas de imagenAnatoma patolgicaTratamiento

Aspectos biolgicos de los condrosarcomas y dianas teraputicas posiblesConclusin

2014 Condrosarcomas

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