2014 Fracturas Maleolares Del Adulto y Luxaciones Del Tobillo

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Fracturas maleolares del adultoy luxaciones del tobilloF. Zadegan, A. Raould, D. Hannouche

Las fracturas bimaleolares son unas de las fracturas ms frecuentes. La complicacintarda ms frecuente es la artrosis tiboastragalina, secundaria a un defecto de reduccino a una impactacin osteocondral, que a menudo se pasa por alto en el momento deltraumatismo. La calidad del resultado del tratamiento ortopdico depende del centradodel astrgalo en la pinza maleolar y la del tratamiento quirrgico depende de la exactitudde la reduccin de los focos de fractura, que no tolera ninguna imperfeccin. El objetivodel tratamiento debe adaptarse en funcin de las caractersticas del paciente para noexponerlo a complicaciones cutneas o infecciosas potencialmente graves. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura; Luxacin; Tobillo; Malolos; Tibia; Peron; Articulacin tibioperonea;Sindesmosis

Plan

Introduccin 1 Epidemiologa 1 Anatoma 2

Osteologa 2Ligamentos 2Tendones y estructuras vasculonerviosas 3

Biomecnica 3 Mecanismo lesional 3 Lesiones elementales 3

Trazo en el malolo lateral 3Trazo en el malolo medial 4Formas especiales 4

Clasificacin 6Clasicacin de Lauge-Hansen (1942) 6Clasicacin de Alnot y Duparc 7

Exploracin fsica 7 Exploracin radiolgica 7 Tratamiento 8

Tratamiento ortopdico 8Tratamiento quirrgico 9

Luxaciones aisladas de la articulacintibioastragalina 12

IntroduccinLas fracturas bimaleolares ocupan el tercer puesto por

frecuencia, tras las fracturas del extremo distal del radio

y las del cuello femoral. Las fracturas maleolares predo-minan en las caras laterales de la pinza tibioperonea, quequeda desestabilizada; pueden asociarse en grados diver-sos a una fractura del piln tibial. La complicacin tardams frecuente es la artrosis tibioastragalina, que se explicapor un defecto de reduccin o por una impactacin osteo-condral que a menudo se pasa por alto en el momento deltraumatismo. La necesidad de restablecer perfectamentela supercie articular suele motivar un tratamiento qui-rrgico, porque garantiza un buen resultado a largo plazo.Este objetivo debe adaptarse en funcin de las caracters-ticas del paciente, para no exponerlo a complicacionescutneas o infecciosas potencialmente graves.

EpidemiologaLa articulacin del tobillo es una pinza alrededor de

la cual se articulan la tibia, el peron y el astrgalo. Lasfracturas maleolares son unas de las fracturas ms frecuen-tes. Pueden observarse en dos categoras epidemiolgicasde pacientes: personas jvenes, vctimas de traumatismosdeportivos de alta energa, y personas ancianas, despusde traumatismos de baja energa sobre un hueso osteo-portico. En un estudio epidemiolgico nlands, se hademostrado el aumento rpido de las fracturas osteopo-rticas [1]: la incidencia de las fracturas bimaleolares enlas personas mayores de 60 anos ha pasado de 57/100.000habitantes en 1970 a 130/100.000 en 1994. Los autorestambin observaron una recrudescencia de las fracturas ensupinacin-eversin (estadio 4 de Lauge-Hansen, cf infra)en detrimento de las fracturas ms estables. Las fractu-ras ms frecuentes siguen siendo las fracturas aisladas delmalolo lateral, que suponen dos tercios de las fracturas

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n2 > junio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67554-7

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del tobillo; las fracturas bimaleolares suponen un 25% ylas fracturas trimaleolares, el 7% [2]. La abertura cutnea esinfrecuente y se observa en el 2% de los casos. La luxacines la complicacin inmediata ms temida, pues exponea un sufrimiento cutneo a nivel del malolo medial. Elrestablecimiento de la congruencia articular perfecta esla garanta de una evolucin satisfactoria a largo plazo.Este objetivo debe adaptarse en funcin de las caracte-rsticas del paciente, para no exponerlo a complicacionesgraves que puedan dar lugar a consecuencias funciona-les denitivas. Al igual que cualquier fractura articular, lamovilizacin articular precoz mejora y acelera el resultadofuncional. Esto supone un montaje de osteosntesis slidoy slo se puede aplicar a los pacientes jvenes. Las compli-caciones a largo plazo suelen asociarse a un callo viciosoo a lesiones ligamentarias graves, en especial de la sin-desmosis tibioperonea distal. Las fracturas trimaleolarestienen un pronstico ms desfavorable [3].

AnatomaEl tobillo es una articulacin constituida por tres huesos

(la tibia, el peron y el astrgalo) y por ligamentos quesolidarizan estos tres huesos en una unidad.

OsteologaTibia

A unos 10 cm por encima de la interlnea articular,donde la cresta tibial anterior se curva en sentido medial,la tibia cambia de forma para adoptar un perl cuadran-gular. Su cara posterior se contina con la cara posteriordel malolo medial y se extiende ms distalmente que lacara anterior, por un margen posterior denominado tercermalolo o malolo de Destot. A nivel lateral, se continapor una cara externa, ligeramente cncava, en la que sealoja el peron. Esta cara presenta un tubrculo anterior,donde se inserta el ligamento tibioperoneo anterior, y untubrculo posterior, donde se inserta el ligamento tibio-peroneo posterior, que se prolonga sobre la cara posteriorde la tibia. La continuidad de este tubrculo con el mar-gen posterior de la tibia explica la reduccin frecuente delfragmento posterior despus de la reduccin del peroncuando este ligamento est intacto. El tubrculo anteriorrecubre la parte distal del peron. La cara anteroexterna sesita en un plano prcticamente frontal; est cruzada porlos tendones del compartimento anterior de la pierna. Lacara anteromedial presenta una anchura idntica hasta elvrtice del malolo medial. La cara posterior del malolopresenta un surco posterior para el paso del tendn delmsculo tibial posterior.

PeronEl extremo inferior del peron es una estructura sea

compleja, que adopta en su parte distal una forma lanceo-lada en cabeza de serpiente. Su cresta anterior est bienmarcada y se desva progresivamente en sentido lateral.En ella se insertan los ligamentos tibioperoneo anterior yastragaloperoneo anterior. Su cara anterior es plana, sub-cutnea. Su cara posterior es cncava y presenta un surcopor el que discurren los tendones peroneos. Esta cara estunida a la tibia y al astrgalo por el ligamento tibiopero-neo posterior y el ligamento astragaloperoneo posterior,respectivamente.

AstrgaloEl astrgalo est recubierto casi por completo por cart-

lago y no presenta ninguna insercin musculotendinosa.Su cara externa presenta una concavidad superoinferiory anteroposterior. Su cara interna es menos amplia, verti-cal y casi frontal. La supercie articular superior muestra

una convexidad anteroposterior y una ligera concavi-dad transversal. La cpula del astrgalo es trapezoidal ytiene una supercie articular unos 5 mm ms amplia haciadelante que hacia atrs. Esta conformacin conere altobillo una mayor estabilidad en exin dorsal.

Pinza tibioperoneaLa cpula del astrgalo est encastrada en una pinza

tibioperonea, que est unida por potentes estructuras liga-mentarias. En la vista frontal, el malolo peroneo es dosveces ms largo que el malolo medial y su extremo infe-rior es ms distal. En la vista lateral, el malolo peroneoes ms posterior y el eje bimaleolar presenta una oblicui-dad en sentido posterior y lateral de 20 respecto al planofrontal. El margen posterior de la tibia es ms distal que elanterior; la supercie articular del piln tibial, que es cn-cava en el plano anteroposterior y ligeramente convexaen el transversal, tiene una orientacin anterior de 15. Elcentrado del tendn astragalino en la pinza tibioperonease aprecia en las proyecciones radiogrcas. La interlneaarticular tibioperoneoastragalina debe tener una anchuraconstante en las proyecciones frontal y lateral. El eje dela tibia debe pasar por el centro del astrgalo, situado enel punto medio de un segmento horizontal tangente a lapunta del malolo medial y que conecta las caras postero-medial y lateral del astrgalo (prueba de Skinner descritaen 1914).

LigamentosLa estabilidad del tobillo est garantizada por el encaje

de las diferentes estructuras seas, que se mantienen entres gracias a potentes ligamentos, que pueden dividirse entres grupos: los ligamentos de la sindesmosis, los lateralesy los mediales. Ligamentos de la sindesmosis: son tres ligamentos

que unen la tibia y el peron en su parte distaly permiten el mantenimiento de la pinza alrededordel astrgalo, lo que garantiza una cintica articularcorrecta. El ligamento tibioperoneo anterior, de forma cua-

drangular y de direccin oblicua inferolateral, seextiende desde el tubrculo tibial anterior de Tillaux-Chaput hasta el borde anterior del peron.

El ligamento tibioperoneo posterior es horizontal yest compuesto por un fascculo supercial y otroprofundo. Se extiende desde el tubrculo posteriorde la tibia a la cara posterior del malolo lateral. Elligamento tibioperoneo posterior es ms grueso yms resistente que el ligamento tibioperoneo ante-rior, lo que explica los arrancamientos frecuentes delmargen posterior de Destot, as como las fracturasmarginales posteriores.

El ligamento interseo es la prolongacin reforzadade la membrana intersea, por encima de la articula-cin tibioperonea. Sus bras son oblicuas en sentidoinferolateral.

Ligamento colateral lateral: est compuesto por tres fas-cculos que irradian en abanico en la cara externa deltobillo. El ligamento astragaloperoneo anterior es el ms

dbil de los tres. Tiene una direccin horizontal entreel borde anterior del malolo peroneo y el cuellodel astrgalo. Se opone a la subluxacin anterior delastrgalo en exin plantar.

El ligamento calcaneoperoneo es un ligamentopotente que se origina en la parte distal y anteriordel malolo lateral. Pasa bajo los tendones pero-neos y se inserta en la cara lateral del calcneo. Seopone a la inversin cuando el tobillo est en exindorsal.

El ligamento astragaloperoneo posterior tambin esun ligamento potente casi horizontal. Se extiende

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desde la cara medial del malolo lateral a la cara pos-terior del astrgalo. Se opone a la luxacin posteriory a las fuerzas rotacionales sobre el astrgalo.

Ligamento colateral medial, o ligamento deltoideo:consta de un fascculo supercial y un fascculo pro-fundo. El fascculo supercial se extiende desde elmalolo medial hasta el hueso navicular, el cuello delastrgalo, el borde medial del sustentaculum tali y lacara posteromedial del astrgalo. Las bras tibiocalc-neas son las ms resistentes y se oponen a la eversindel calcneo. El fascculo profundo es el principal esta-bilizador medial del tobillo. Se extiende desde la caralateral del malolo medial hasta la cara medial del astr-galo. Tiene una situacin intraarticular, por lo que nopuede repararse sin realizar una osteotoma del malolomedial. Tambin puede interponerse entre el malolomedial y el astrgalo, lo que impide la reduccin sin unacceso interno [4].

Tendones y estructurasvasculonerviosas

En la proximidad del tobillo pasan cinco nervios, dosarterias principales y 13 tendones. A nivel posterior, sesita el tendn de Aquiles, acompanado del tendn delmsculo plantar. Lateralmente y detrs del malolo late-ral discurre el nervio sural, que inerva la cara lateral delpie. El nervio peroneo supercial cruza el peron en unpunto proximal a la articulacin tibioperonea distal. Enla cara medial se sitan los tendones exores, apoyadossobre el hueso gracias a unas vainas brosas, que separan,de medial a lateral, el tendn del msculo tibial posterior,el exor comn de los dedos y el exor propio del primerdedo. Delante del malolo medial pasa la vena safena,acompanada del nervio safeno, que puede presentar unneuroma difcil de tratar en caso de lesin iatrognica.Detrs del malolo lateral discurren los tendones de losperoneos corto y largo, protegidos por su retinculo. Anivel anterior, se encuentra el retinculo de los exten-sores, bajo el que pasan dichos msculos. De medial alateral, se sitan el tendn del tibial anterior, el exten-sor propio del primer dedo, el nervio tibial anterior y laarteria tibial anterior, el extensor comn de los dedos y elperoneo anterior.

BiomecnicaLa articulacin tibioastragalina slo tiene un grado de

libertad. Su estabilidad se debe a que el astrgalo est total-mente encajado en el seno de la pinza tibioperonea. Estosupone, adems de la integridad de los malolos, la delos ligamentos tibioperoneos y de la membrana intersea.Estos conceptos explican, al menos en parte, la obliga-cin absoluta de lograr la reduccin anatmica de estasfracturas si no se quiere que se produzca una prdida de laalineacin y una artrosis precoz, porque slo el ajuste per-fecto del astrgalo permite la proteccin de su cartlago,que est sometido a cargas muy elevadas.

Las movilidades normales del tobillo son de 15-30 enexin dorsal y de 15-30 en exin plantar. Para unamarcha normal, una exin dorsal de 10 y una exinplantar de 20 son sucientes. Durante la exin dorsal,la distancia intermaleolar aumenta 1,5 mm y el peronexperimenta un movimiento de rotacin externa de trans-lacin lateral y de ascenso. Este movimiento se acompanade una rotacin lateral del astrgalo [5, 6]. Los ligamentos dela sindesmosis y el ligamento deltoideo controlan la esta-bilidad del astrgalo en la pinza durante los movimientosde exin dorsal y plantar.

Las supercies tibial y astragalina deben soportar 5-6 veces el peso del cuerpo durante la marcha, mientras queel peron slo soporta una pequena parte de las tensiones

(1/6 del peso del cuerpo) [7]. El funcionamiento articularadecuado depende de la posicin correcta de los distintoselementos articulares. La posicin del piln tibial sobre elastrgalo depende de la integridad de la sindesmosis queune la tibia con el peron y de la calidad de la reduccinde la fractura del malolo lateral [8]. Cualquier defecto dereduccin del malolo lateral en valgo, o ms frecuente-mente en rotacin externa, desva el astrgalo en sentidolateral, lo que provoca necesariamente una incongruenciaarticular y un aumento de las tensiones sobre el cartlagotibioastragalino, que da lugar a una artrosis precoz.

Mecanismo lesionalLas fuerzas causantes de una fractura bimaleolar son

complejas y asocian en grados diversos movimientos desupinacin o de pronacin. Los mecanismos lesionalesdescritos por Lauge-Hansen [9] en piezas anatmicas en1942 siguen vigentes, aunque los componentes de com-presin no se tienen en cuenta. Estos trabajos permitendemostrar que las distintas fracturas de tobillo puedenreproducirse dependiendo de la posicin del pie duranteel traumatismo. Para una posicin concreta del pie yuna aplicacin de las fuerzas segn una cierta direccin,las secuencias lesionales eran similares y reproducibles.Los movimientos causantes de una fractura de la pinzamaleolar son complejos en realidad y, en la mayorade los casos, asocian un movimiento predominante ycomponentes accesorios en las articulaciones del retro-pi y del mediopi. En primer lugar, hay que precisar queexiste una discordancia respecto a la terminologa utili-zada para describir los movimientos del tobillo, lo queda lugar a una confusin en ciertos artculos y clasi-caciones [10]. Segn Kapandji [11], la abduccin/aduccines una rotacin alrededor del eje vertical y correspondea la rotacin externa/interna, mientras que para Panko-vich [12], la abduccin/aduccin se realiza alrededor deleje mayor horizontal del astrgalo (lo que para Kapandjirepresenta movimientos de pronacin/supinacin). Connes de claridad en este artculo, nosotros adoptare-mos la terminologa siguiente: el movimiento de exinplantar/dorsal se realiza alrededor de un eje horizontalmediolateral; el movimiento de rotacin externa/internase efecta alrededor de un eje vertical; el movimiento deabduccin/aduccin se lleva a cabo alrededor del eje hori-zontal del astrgalo; el movimiento de inversin/eversincombina movimientos segn los tres ejes (respectiva-mente, en exin plantar/aduccin/rotacin interna yexin dorsal/abduccin/rotacin externa). Los autoresevitan emplear los trminos de supinacin/pronacinque, en la clasicacin de Lauge-Hansen, correspondena movimientos combinados de inversin/eversin.

Lesiones elementalesEl anlisis preciso de las lesiones elementales en las

radiografas ortogonales en proyeccin frontal y lateralpermite deducir el mecanismo causal y, por lo tanto, laslesiones osteoligamentarias asociadas.

Trazo en el malolo lateralEl trazo puede analizarse en funcin de su nivel res-

pecto al suelo de la pinza (clasicacin Quenu, 1912),respecto a los ligamentos tibioperoneos inferiores (clasi-cacin de Danis, 1949) y respecto a los tubrculos tibiales(clasicacin de Duparc, 1969), que es la referencia msprecisa y la ms admitida en la actualidad [13]. La orienta-cin del trazo vara en funcin del mecanismo lesional.Suele ser transversal en las fracturas por aduccin, obli-cuo espiroideo en las fracturas intertuberculares por

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A B

Figura 1. Fractura bimaleolar por rota-cin externa (A, B).

rotacin externa (Fig. 1), y transversal, en ocasiones conconminucin externa, en las fracturas por abduccin.

Trazo en el malolo medialSe distinguen cuatro tipos de trazos, dependiendo de

la altura respecto al techo de la pinza: el trazo oblicuoen sentido superomedial (sugestivo de un mecanismo enaduccin), el trazo transversal a ras del piln, el trazotransversal en la parte media del malolo medial y el arran-camiento de la punta extraarticular del malolo medial.

Formas especialesSe debe insistir en ciertas formas especiales, cuyo

desconocimiento da lugar a evoluciones rpidamente des-favorables, que se explican por una reduccin imperfecta,un desplazamiento secundario, as como la existencia deun trazo articular accesorio no identicado y causante deuna incongruencia articular.

Lesiones ligamentariasLas lesiones del ligamento colateral medial en las frac-

turas por rotacin externa o por abduccin, o en menosocasiones las lesiones del ligamento colateral lateral enlas fracturas por aduccin corresponden a fracturas equi-valentes maleolares. Cualquier fractura aislada de unmalolo obliga a palpar siempre el ligamento colateralopuesto y a realizar un anlisis atento del grosor delespacio tibioastragalino, en especial a nivel medial. Estasfracturas tienden a desplazarse subrepticiamente bajo elyeso debido a la prdida de la sujecin ligamentaria ante-romedial. Sin embargo, la presencia de dolor a nivel delmalolo medial no es predictiva de una ruptura del liga-mento deltoideo [14].

En las fracturas por abduccin de tipo Maisonneuve, elmalolo medial est fracturado y los ligamentos tibioastra-galinos inferiores y la membrana intersea pueden estarrotos a un nivel variable, dependiendo de la altura deltrazo maleolar lateral. Si no existe una fractura del malolomedial, la palpacin sistemtica del peron en toda su lon-gitud, completada con radiografas de la totalidad de lapierna, permite diagnosticar una fractura equivalente deMaisonneuve (Fig. 2).

Existe una forma especial que no debe pasarse por alto,porque obliga a un tratamiento quirrgico de urgencia:se trata de la ruptura aislada de las inserciones de la sin-desmosis tibioperonea distal sin fractura maleolar descritapor Miller en 1995 [15]. Produce una diastasis tibiopero-nea y una separacin tibiomaleolar, que puede justicarla realizacin de radiografas comparativas en caso deduda (Fig. 2). Las lesiones ligamentarias que rompen losligamentos tibioperoneos tienen un pronstico negativoindudable, porque suelen asociarse a lesiones condralesdel astrgalo que no se detectan, y aumentan el riesgo deartrosis tibioastragalina a largo plazo. Su tratamiento noest totalmente sistematizado, en especial para las fractu-ras ms cercanas a los tubrculos tibiales.

Fracturas de los tubrculos tibialesLa fractura del tubrculo anterior de la tibia (tubrculo

de Tillaux-Chaput) o su equivalente en el peron (frac-tura del Le Fort) suele pasar desapercibida. Es invisibleen la proyeccin lateral y debe sospecharse en la proyec-cin frontal ante la desaparicin de la lnea subcondralanterior en su sector perifrico. La tomografa computari-zada (TC) permite precisar su tamano y el desplazamiento.El tratamiento de esta lesin eminentemente inestable esquirrgico.

La fractura aislada del tubrculo posterior correspondea la ruptura del ligamento tibioperoneo posterior. Pocasveces se produce de forma aislada y en ocasiones se asociaa una fractura del tubrculo anterior (fractura de los dostubrculos); sin embargo, la ruptura del ligamento pos-terior suele localizarse con ms frecuencia en el margenposterior de la tibia.

Fracturas parcelares del piln tibialLas fracturas del margen posterior (o del malolo pos-

terior de Destot) que incluyen un fragmento triangularque supone menos del 15% de la supercie de la cavidadsigmoidea de la tibia conllevan un grado de inestabilidadmayor. Suelen asociarse a las fracturas intertubercularespor rotacin.

El tamano del fragmento se aprecia en la radiografalateral respecto a la dimensin anteroposterior de la por-cin articular del piln tibial o en la radiografa frontaldel tobillo en la que se comprueba que la parte distal einterna del trazo no alcanza la cortical medial de la tibia



A B C

D EFigura 2. Disyuncin tibioperonea distal del tobillo izquierdo (A) asociada a una fractura no desplazada del tercio proximal del peron (B).Obsrvese el solapamiento del malolo peroneo y del tubrculo anterior en la radiografa comparativa del tobillo derecho (C). Atornilladode la sindesmosis tibioperonea distal (D) tras la reparacin del ligamento tibioperoneo anterior (E).

(fragmento de Volkmann). La reduccin y la estabiliza-cin del foco peroneo permiten reducir el fragmento queno suele requerir en la mayora de los casos una osteosn-tesis especial.

Cuando el fragmento posterior es ms voluminoso, rec-tangular, y va de la sindesmosis a la cortical medial dela tibia (fractura tubrculo-mrgino-maleolar), se sospe-cha una lesin de Cuno y Picot, que se parece a unafractura del piln tibial (Fig. 3). Estas lesiones, que soneminentemente inestables y suelen causar una luxacintibioastragalina, pueden pasar desapercibidas cuando lasradiografas se realizan antes de la reduccin de la luxa-cin. Despus de la reduccin, se debe sospechar este tipode fractura en la radiografa frontal cuando existe una ano-mala de la trama de la regin metasoepisaria a unoscentmetros por encima de la interlnea articular corres-pondiente a la punta superior del fragmento, as como unaspecto de doble contorno del borde medial del malolomedial. En la proyeccin lateral, sobre todo cuando el

fragmento marginal posterior est dividido por un trazosagital, la fractura no siempre es visible, porque el frag-mento posteromedial suele estar reducido y contenido porlos tendones posteromediales. Las fracturas que afectan auna gran supercie del piln tibial provocan dicultadesteraputicas, pero se deben reducir obligatoriamente deforma anatmica y estabilizarse con tornillos o placa [16].

Lesiones osteocondrales del astrgaloy de la tibia

Las fracturas-aplastamiento del astrgalo y del pilntibial, que suelen pasarse por alto, se observan en ocasio-nes en caso de luxacin o de desplazamiento importante.Afectan a la cara lateral en las fracturas por abduccino rotacin externa, a la cara medial en las fracturas poraduccin y a la zona central en las fracturas donde sedesprende un fragmento marginal posterior, en cuyo casoconstituyen una fractura-separacin-hundimiento de mal



A B CFigura 3. Fractura trimaleolar (A-C) con separacin de un fragmento rectangular voluminoso que alcanza la cortical medial de la tibia(echas) (A).

pronstico. La frecuencia de las lesiones osteocondrales seha subestimado durante mucho tiempo. Una lesin osteo-condral de la cpula del astrgalo estara presente en el41% de los casos de disyuncin tibioperonea distal y en el71% de las fracturas del malolo lateral [17, 18]. Estas lesio-nes suelen ser pequenas, difciles de ver y deben buscarseen las radiografas, as como durante la intervencin, paraextraer un posible cuerpo extrano y prevenir el riesgo deque el paciente desarrolle una artrosis postraumtica.

Punto importanteLas lesiones osteocondrales de la cpula astraga-lina son frecuentes. Si no se diagnostican, se puedeproducir una evolucin desfavorable con desarro-llo de una artrosis precoz a pesar de una reducciny una osteosntesis satisfactorias.

ClasicacinSe han propuesto varios tipos de clasicacin para des-

cribir las fracturas bimaleolares. Algunas son anatmicasy tienen en cuenta la localizacin del trazo de fractura enel malolo lateral, mientras que otras son siopatolgicasy tienen en cuenta el movimiento que caus la fractura.Entre estas ltimas, la clasicacin de Lauge-Hansen esla ms completa y precisa; a partir de la forma del trazode fractura, esta clasicacin permite deducir las lesio-nes seas y ligamentarias obligatorias en funcin de lafuerza ejercida [9]. En la prctica, es en realidad demasiadocomplicada y no reeja el conjunto de las situaciones cl-nicas [19].

Para permitir que los cirujanos planiquen la estrate-gia teraputica, pero tambin para que se comuniquencon ms sencillez, se han propuesto clasicaciones mix-tas, ms simples, como la de Alnot y Duparc [13], la deWeber [20], o la de la AO en tres grupos en funcin de lalocalizacin del trazo de fractura en el malolo peroneo(A, trazo bajo los ligamentos tibioperoneos; B, trazo entrelos dos ligamentos tibioperoneos; C, trazo por encima dedichos ligamentos). Estas clasicaciones se basan en elanlisis de la radiografa simple. De este anlisis radio-lgico se determina a continuacin el estadio segn unaclasicacin, pero tambin es importante, ante una frac-tura de tobillo, precisar otros elementos de tipo clnico:luxacin reducida (en qu momento despus del trau-matismo inicial), estado cutneo (ictena, equimosis,abertura), estado vasculonervioso, dolor a la palpacin delmalolo medial en una fractura aislada del peron, dolordel cuello del peron en una fractura aislada del malolomedial, antecedentes del paciente (diabetes, osteoporosis,demencia, encamamiento, tabaquismo, etc.).

Clasificacin de Lauge-Hansen (1942)Los estudios en cadver de Lauge-Hansen permitieron

denir cuatro tipos de fracturas maleolares en funcin dela posicin del pie y de la direccin de la fuerza aplicadasobre el astrgalo: las fracturas por supinacin-rotacinexterna, las fracturas por pronacin-rotacin externa, lasfracturas por pronacin-abduccin y las fracturas porsupinacin-aduccin.

La fractura ms frecuente es la fractura por supinacin-rotacin externa (rotacin externa intertubercular enla clasicacin de Alnot y Duparc). Las lesiones comien-zan lateralmente en el ligamento tibioperoneo inferioranterior, despus en el malolo lateral, luego en el liga-mento tibioperoneo posterior (o en el margen posterior)y, por ltimo, en el malolo medial (o en el ligamentocolateral medial). El trazo de fractura en el peron suele ser



oblicuo en sentido posteroanterior y superoinferior entrelos dos tubrculos tibiales. La lesin del ligamento tibio-peroneo anterior puede localizarse en el ligamento, perotambin puede producirse en su insercin sea en la tibia,con desinsercin del tubrculo de Chaput.

En las fracturas por pronacin-rotacin externa(rotacin externa supratubercular en la clasicacin deAlnot y Duparc), las estructuras mediales son las primerasen tensin. Por tanto, el primer estadio corresponde a unafractura aislada del malolo medial y, despus, al forzarla rotacin externa, las lesiones continan hacia el liga-mento tibioperoneo anterior, el malolo lateral, con untrazo de fractura por encima de la sindesmosis y de direc-cin opuesta a la de la fractura en supinacin-rotacinexterna, y, por ltimo, el ligamento tibioperoneo poste-rior (o el margen posterior). Este tipo de fractura puedecausar la ruptura completa de la sindesmosis, lo que pro-voca inestabilidad y debe ser diagnosticada y sintetizadacon un tornillo de sindesmodesis.

Los traumatismos en supinacin-aduccin(aduccin en la clasicacin de Alnot y Duparc) sonmuy frecuentes y corresponden en la mayora de los casosal esguince del ligamento colateral lateral. Cuando el trau-matismo provoca una fractura, es una fractura del malololateral transversal bajo la sindesmosis, acompanada segnla magnitud del traumatismo inicial de una impactacinde la cpula astragalina a nivel del malolo medial o deuna fractura vertical del malolo medial.

Los traumatismos en pronacin-abduccin(abduccin en la clasicacin de Alnot y Duparc)provocan en primer lugar lesiones en la cara medial: frac-tura del malolo medial a menudo distal y despus, segnla magnitud del traumatismo inicial, con propagacinlateral: hundimiento de la cpula astragalina en su caralateral, seguido de la fractura transversal del peron porencima de la sindesmosis con una conminucin lateralque suele complicar la reduccin. En estos casos, la mem-brana intersea se lesiona hasta el trazo de fractura en elperon. La fractura de Maisonneuve es una forma especialque combina una fractura del malolo medial con unafractura del cuello proximal del peron y se acompana deuna lesin extensa de la membrana intersea.

Clasificacin de Alnot y DuparcEs la clasicacin ms utilizada en Francia. Se basa en

la altura del trazo en el peron respecto a la sindesmosis.Es comparable a otras clasicaciones, como la de Weber.

Las fracturas subtuberculares por aduccin (6-12%) secaracterizan por la integridad de la sindesmosis y un trazomaleolar medial vertical que suele acompanarse de unhundimiento osteocondral en el ngulo superomedial dela pinza.

Las fracturas intertuberculares por rotacinexterna (60%) presentan un trazo peroneo espiroideointraesponjoso, que pasa entre los dos tubrculos, y suelenacompanarse de una ruptura (en la mayora de los casosparcial) del ligamento tibioperoneo anterior y de lesionesosteoligamentarias posteriores ms o menos extensas. Eltrazo maleolar medial es transversal medial o distal.

Las fracturas supratuberculares por abduccin sonsecundarias a un mecanismo de abduccin y a un com-ponente de rotacin externa ms o menos marcada.

Se distinguen las fracturas supratuberculares altas porabduccin (15-20%) prcticamente pura, caracterizadaspor una lesin de la sindesmosis, una ruptura extensade la membrana intersea y un foco peroneo cuyo trazoes transversal, a menudo conminuto, localizado a unos7 cm de la interlnea, as como las fracturas supratubercu-lares bajas (10-15%) de trazo espiroideo largo, de texturacortical, que se acompanan de una lesin constante dela sindesmosis. Suelen presentar un fragmento marginalposterior ms o menos grande.

Exploracin fsicaLos pacientes que presentan una fractura del tobillo lle-

gan a urgencias en una situacin de impotencia funcionaltotal secundaria a una cada o un accidente. En la explo-racin fsica se observa un edema a nivel de la fracturadel malolo lateral y medial, dependiendo de los casos.Se deben palpar los relieves seos, los malolos medialy lateral, el peron en toda su longitud y los ligamen-tos colaterales medial y lateral. Se sospecha una luxacintibioastragalina cuando el pie est desviado en sentidoposterolateral, con un aspecto de hachazo peroneo ycon la piel a tensin en la cara medial. Se debe reducirmediante la maniobra del sacabotas lo antes posible enurgencias. Si esta reduccin resulta imposible, se debe rea-lizar bajo anestesia general. El estado de la piel a niveldel malolo medial debe vigilarse ms estrechamente. Laaparicin de un sufrimiento o de ictenas en esa zonaes una contraindicacin absoluta para cualquier accesoquirrgico interno.

La abertura cutnea es infrecuente y obliga a realizar untratamiento quirrgico urgente. Un sufrimiento cutneosecundario, con necrosis y exposicin de la articulacin,puede justicar la realizacin rpida de un colgajo decobertura.

Una vez que se logra la reduccin, es preferible reali-zar una inmovilizacin en una bota de yeso circular, paraevitar cualquier riesgo de recidiva de luxacin a la esperadel tratamiento quirrgico. Se debe senalar que es msfcil mantener la reduccin con este yeso temporal impri-miendo un movimiento de varo equino al tobillo. Uncontrol radiogrco con el yeso colocado permite con-trolar la posicin adecuada del tobillo. Si la fractura nopuede reducirse, incluso bajo anestesia, o si existe unainestabilidad signicativa (a menudo en el caso de fractu-ras en compresin que asocian un fragmento posterior degran tamano), se debe realizar una reduccin quirrgicalo antes posible, seguida de una osteosntesis [2124].

Se debe precisar el contexto mdico: paciente joven yactivo o anciano y dependiente, existencia de una diabe-tes complicada por una microangiopata o una neuropataperifrica, osteoporosis y, en las personas ancianas, posi-bilidad de deambulacin, estado de encamamiento, o sivive solo o en un centro de convalecencia.

Punto importanteSe debe insistir en la gravedad de las lesiones cut-neas en las fracturas maleolares. La extensin de lacontusin cutnea, el aplastamiento o la aparicinde ictenas deben alertar tanto o ms que unasimple abertura cutnea. Incrementan el riesgo deinfeccin, de dehiscencia o de necrosis cutnea yempeoran el pronstico funcional en la medidaen la que en estos casos se suele recomendarun tratamiento ortopdico o un tratamiento qui-rrgico mediante osteosntesis leve, protegida enocasiones por un jador externo, a costa de unareduccin imperfecta.

Exploracin radiolgicaEn urgencias, suele bastar con radiografas sin yeso

en proyeccin frontal y lateral para denir la estrategiateraputica. Pueden completarse con radiografas en pro-yeccin oblicua. Para obtener una proyeccin frontal de la



RI 12

2

31

1 2

3

1

45

2

3

45

3

d c

RE

RE

a

b

RI

Figura 4. Aspecto de la sindesmo-sis; correlacin anatomorradiolgica.1. Tubrculo tibial posterior; 2. tubrculotibial anterior; 3. borde interno del maloloexterno; 4. trazo de un fragmento marginalposterior de tipo Volkmann; 5. fragmentomarginal posterior de tipo Cuno yPicot. a. Corte transversal esquemtico;b. radiografa frontal en ligera rotacininterna (RI); c. radiografa frontal en intensarotacin externa (RE); d. radiografa frontalen intensa RI.

pinza, el pie debe estar en rotacin de 15. En caso de frac-tura marginal posterior, el estudio se completa con una TCpara evaluar con precisin la posicin del fragmento y sutamano, de lo que depende la eleccin de la va de acceso.

La radiografa simple permite establecer el diagnsticolesional y determinar si se ha logrado una buena reduc-cin tras el tratamiento.

Algunos criterios deben conocerse. En una radiografa frontal de la pinza (15 de rotacin

interna), el astrgalo debe estar rodeado por una bandaradiotransparente de un grosor igual desde el malolomedial a la punta del malolo lateral. Una irregularidadde esta banda corresponde a un defecto de reduccin enel malolo lateral.

El ngulo talocrural permite evaluar la longitud delperon: corresponde al ngulo formado por la recta quepasa por los dos puntos maleolares y la recta tangente ala cpula astragalina. Su valor es de 4-11. El lado con-tralateral sano puede servir de control. Una diferenciasuperior a 3 es patolgica y apunta a un acortamientodel peron.

El espacio entre el malolo medial y el astrgalo debeser igual a la distancia entre el astrgalo y la zona dis-tal de la tibia. Esta distancia, que se denomina espacioclaro medial es un ndice que permite evaluar la inte-gridad del fascculo profundo del ligamento colateralmedial [25]. Este concepto es til sobre todo en las frac-turas del malolo lateral poco desplazadas que puedenrecibir un tratamiento ortopdico si el ligamento cola-teral medial est intacto.

La evaluacin de la sindesmosis suele realizarsemidiendo la superposicin del tubrculo tibial anteriorsobre el malolo lateral (Fig. 4). En la radiografa frontalcon 15 de rotacin interna, esta superposicin debe serde al menos 6 mm, pero hay que saber que una rota-cin interna de la tibia disminuye esta superposicin yque una rotacin externa la aumenta. Es mejor utilizarla medicin del espacio claro entre el borde interno delperon y el borde externo del tubrculo posterior (valornormal de 3-4 mm), que se modica poco por la rota-cin y que permite una apreciacin ms able y msreproducible de la sindesmosis [26].

TratamientoEl tratamiento de las fracturas bimaleolares puede ser

ortopdico o quirrgico. La decisin se toma en funcindel tipo de fractura, del contexto general del paciente (enespecial de su edad) y del estado cutneo.

Con independencia de cul sea el tratamiento escogido,se deben conocer algunos principios. Una fractura-luxacin del tobillo debe reducirse con

rapidez. La reduccin debe mantenerse de forma ecaz durante

el tiempo que tarde la consolidacin. La rehabilitacin debe comenzar lo antes posible para

evitar las adherencias sinoviales y la rigidez postraum-tica.

En caso de tratamiento ortopdico, la garanta paralograr un buen resultado a largo plazo es el centradodel astrgalo en la proyeccin frontal y lateral, que seaprecia por la prueba de Skinner. Siempre que existaun centrado correcto del astrgalo sobre la tibia, unaimperfeccin moderada de la reduccin del foco defractura no aumenta a largo plazo el riesgo de artrosis,que se estima en un 43,2% para el tratamiento orto-pdico [27]. En cambio, cualquier imperfeccin, sobretodo del peron si se realiza una reduccin a cieloabierto, conlleva un riesgo de artrosis en el 75% delos casos, incluso si el centrado del astrgalo parececorrecto segn los criterios de Skinner. Por lo tanto, sise opta por un tratamiento quirrgico, las superciesarticulares deben reducirse anatmicamente, porquecualquier callo vicioso peroneo en varo o en rotacinprovoca una malrotacin del astrgalo que da lugar aun aumento de las tensiones sobre algunas zonas delcartlago y culmina en una artrosis tibioastragalina.

El objetivo del tratamiento de las fracturas aisladas delos malolos o de las fracturas equivalentes maleolaresno diere del de las fracturas bimaleolares; consiste enrestablecer la estabilidad de la pinza maleolar. La inmo-vilizacin complementaria permite la cicatrizacin delligamento colateral avulsionado. Puede ser necesariodesincarcerar el ligamento colateral medial en las frac-turas por rotacin externa y por abduccin, sin queresulte til suturar el ligamento afectado [28].

Tratamiento ortopdicoEste tratamiento se reserva a las fracturas poco despla-

zadas y estables o a los pacientes ancianos con una escasaexigencia funcional.

El yeso debe realizarse despus de administrar una anal-gesia adecuada. Las maniobras de reduccin reproducenel mecanismo inverso al que ha provocado la fractura. Larodilla se sita a 90 de exin y la pierna se deja colgandobajo el plano de la camilla, lo que permite aprovechar lagravedad para las maniobras de reduccin. Se moldea unyeso cruropdico sobre tres jerseys, manteniendo el pie y



A B CFigura 5. Osteosntesis de una fractura bimaleolar por abduccin. Obsrvese la reduccin del fragmento marginal posterior (A-C).

Punto importanteLa calidad de la reduccin despus del tratamientoortopdico se aprecia por la vericacin del cen-trado astragalino mediante la prueba de Skinner.La calidad del centrado astragalino no es sucientedespus del tratamiento quirrgico; la reduccinde los trazos debe ser perfecta para reducir elriesgo de artrosis a largo plazo.

el tobillo en posicin de reduccin (inversa al mecanismode la fractura). Es fundamental realizar un seguimientoradioclnico estrecho con radiografas el 2., 8. y 15. da.El yeso cruropdico puede sustituirse por una bota la 3.a o4.a semana. La duracin de la inmovilizacin suele ser de6-8 semanas, con una reanudacin progresiva del apoyodespus.

Las fracturas aisladas del malolo lateral ensupinacin-rotacin externa son las fracturas de eleccinpara este tipo de tratamiento. La estabilidad dependede la integridad del compartimento interno: palpacinindolora del ligamento deltoideo, ausencia de arranca-miento seo del malolo medial o del margen posteriory presencia de un espacio entre el astrgalo y el malolomedial igual al que existe entre la cpula astragalinay el piln medial. Se han descrito unas radiografasen posicin forzada (con analgesia) para vericar laintegridad del ligamento deltoideo: radiografa frontalen ligera rotacin externa del pie manteniendo la tibiade frente, lo que tensa el ligamento deltoideo y muestrauna diastasis tibioastragalina si estuviese afectado. Estasradiografas no se realizan en la prctica.

Las fracturas que se consideran inestables pueden reci-bir un tratamiento ortopdico siempre que se obtengauna reduccin y un centrado del astrgalo bajo la pinzay un restablecimiento de la longitud del peron. Esindispensable llevar a cabo un seguimiento radiolgicoestrecho.

Las contraindicaciones para el tratamiento ortopdicoson las siguientes: reduccin imposible de lograr con una analgesia ade-

cuada;

existencia de una fractura vertical del malolo medialen el contexto de una fractura en supinacin-aduccin;

existencia de un fragmento posterior de gran tamano ode una fractura de Cuno y Picaut;

acortamiento signicativo del peron; afectacin de la sindesmosis con diastasis tibioperonea.

Tratamiento quirrgicoLa nalidad del tratamiento quirrgico consiste en

lograr una reduccin anatmica y en mantenerlamediante un montaje estable, con el n de iniciar unarehabilitacin lo ms precoz posible.

Las fracturas del peron se sintetizan en la mayora delos casos mediante una placa (Fig. 5). Las fracturas con-minutas despus de un mecanismo en abduccin sonespecialmente difciles de reducir debido a la ausencia fre-cuente de una referencia de longitud (lo que se asocia ala conminucin), al tipo de trazo que suele ser oblicuoy corto, a la rotacin del foco y a la forma del peronen esta zona supratubercular, que diculta ms el apoyode la placa. Se pueden utilizar algunos trucos: alinear losfragmentos sobre el borde medial del peron no conmi-nuto (lo que permite a menudo tener unos criterios dereduccin) y reducir el malolo medial (lo que recentrael astrgalo bajo la tibia y reduce en parte el peron). Enun acceso externo, se debe prestar una atencin especialal nervio peroneo supercial en la parte proximal de laincisin.

Las fracturas del malolo medial se mantienenmediante uno o dos tornillos de 3,5 o 4 mm, que se pue-den montar con una arandela. Es aconsejable que lleguena la cortical posterior, aunque la orientacin ptima deltornillo es anteroposterior. En ocasiones, el ligamento del-toideo se desincarcera, pero no se repara, porque su suturay tensado son artrgenos en la experiencia de los auto-res. Si las fracturas parcelares distales del malolo internorequieren una sntesis, pueden jarse mediante un sis-tema de agujas-obenque, que evita el riesgo de que seproduzca un trazo de fractura en el fragmento. Las frac-turas verticales secundarias a un mecanismo en aduccindeben sintetizarse mediante uno o dos tornillos horizon-tales paralelos a la interlnea articular y con un tornilloascendente.

En el postoperatorio, el tobillo se inmoviliza conun yeso circular (tobillo a 90) durante 6 semanas sinapoyo. Si la estabilidad del montaje lo permite, esta



inmovilizacin puede limitarse a 21 das y sustituirse poruna frula amovible que permite comenzar una rehabili-tacin pasiva [2932].

Tratamiento de las lesionesde la sindesmosis

Las lesiones de la sindesmosis que provocan una dias-tasis tibioastragalina deben identicarse y tratarse. Si nose diagnostican, se produce una inestabilidad del tobillo,con un resultado funcional mediocre y aumenta el riesgode artrosis a largo plazo. Las lesiones de la sindesmosisasociadas a una fractura del malolo lateral se producenen la mayora de los casos despus de un mecanismo enabduccin. Las lesiones aisladas de la sindesmosis sonsecundarias a una exin dorsal exagerada, asociada a unarotacin externa y a una tensin en compresin axial.

Una radiografa simple estndar en urgencias no per-mite siempre prever la necesidad de una estabilizacintemporal de la sindesmosis mediante tornillos. Un estu-dio realizado en cadveres ha demostrado que, si seinterrumpe la sindesmosis, la inestabilidad slo apa-rece cuando existe una lesin del ligamento colateralmedial [33]. Este mismo estudio ha demostrado que, encaso de lesin del ligamento colateral medial, slo unalesin de la sindesmosis que se extienda ms de 3 cm ensentido proximal a la interlnea tibioastragalina alterarala funcin adecuada de la articulacin. Por otra parte, elnivel de la fractura en el peron no se correlaciona con laextensin de la ruptura de la membrana intersea iden-ticada en la resonancia magntica [34]. Por lo tanto, lainestabilidad de la sindesmosis es difcil de evaluar y serecomienda reducir y jar el peron y el malolo medialen un primer momento, y realizar despus radiografasen busca de una diastasis. Si persiste la duda, el cirujanopuede evaluar la sindesmosis durante la intervencin,sujetando el peron con unas tenazas y ejerciendo unatraccin lateral sobre l. En muchos casos, la reduccinperfecta del foco de fractura peroneo recentra automti-camente el malolo lateral en la cavidad sigmoidea de latibia, debido a la integridad de la membrana intersea porencima del foco de fractura, que de este modo desempenasu funcin de estabilizador interno.

Si el desplazamiento es mayor de 3-4 mm, se requiereuna jacin de la sindesmosis, cuyas modalidades sonmotivo de controversia. Segn Miller, la reduccin y laestabilizacin de la articulacin tibioperonea distal deberealizarse a cielo abierto y bajo control visual [35]. El tor-nillo debe colocarse a 2-4 cm por encima de la interlneatibioastragalina, paralelo a sta y con una orientacin de30 hacia delante (con el peron situado detrs de la tibia).Un tornillo es suciente, salvo en el caso concreto dela fractura de Maisonneuve, donde parece ser necesarioutilizar dos tornillos paralelos. El tornillo cortical de 3,5o 4 mm de dimetro se pasa a travs de tres corticales,despus de taladrar las dos primeras con el dimetro deltornillo. ste se aprieta en exin dorsal, para no apre-tar demasiado la pinza maleolar. El tornillo se retira a las3-6 semanas.

Fracturas asociadas del margen posteriorde la tibia o fracturas trimaleolares

La existencia de una fractura del margen posterior sueleser determinante a la hora de escoger la tcnica quirrgica.Las fracturas trimaleolares asocian lesiones muy dispa-res, que van desde la simple fractura extraarticular deltubrculo tibial posterior a las fracturas marginales poste-riores del piln tibial [36]. Se pueden describir dos tipos delesiones, dependiendo del aspecto del fragmento marginalposterior, cuya forma y tamano modican la colocacindel paciente y las vas de acceso. Si el fragmento es trian-gular y pequeno, y no sobrepasa la mitad del margenposterior (fragmento de Volkmann), la colocacin de tres

cuartos en decbito supino con elevacin de la nalgahomolateral permite, gracias a la rotacin de la cadera,acceder al peron y al fragmento marginal por una vaposterolateral, y al fragmento maleolar medial por unava interna. Para realizar el atornillado directo del frag-mento posterior, los autores recomiendan una colocacinen decbito lateral, que permite el acceso por una vaposterolateral al malolo lateral y al fragmento marginal.Despus de la reduccin y el atornillado posteroante-rior, los apoyos sacro y pbico se retiran y el paciente sedesliza a la posicin de decbito supino para permitirel atornillado maleolar medial. Cuando el fragmento esrectangular, voluminoso y alcanza la cortical medial dela tibia, se aconseja realizar (en decbito prono) una vaposteromedial, que permite exponer por completo el frag-mento marginal posterior, reducir y jar un posible trazode fractura sagital, as como realizar una reduccin exactay una osteosntesis en compresin slida (Fig. 6). El accesoal peron se realiza por una va posterolateral situada ams de cuatro dedos de la va medial. Por lo tanto, el estu-dio radiogrco preoperatorio es fundamental antes deplantear la estrategia teraputica; en ocasiones, se com-pleta con una TC que permite una evaluacin ms precisade las lesiones, al apreciar el tamano del fragmento pos-terior y la posible existencia de un trazo de fractura o deun hundimiento central. Si no hay hundimiento osteo-condral, y cuando la reduccin es estable y anatmica, elpronstico nal es bueno a pesar de la gravedad de laslesiones iniciales [37].

Fracturas bimaleolares en pacientesdiabticos

Los pacientes diabticos presentan dos complicacionescrnicas especcas (las neuropatas y las arteriopatas),que deben tenerse en cuenta a la hora de tratar una frac-tura maleolar en este contexto. En Estados Unidos, el 7%de los pacientes son diabticos, con una cifra del 10,3%en los mayores de 60 anos. La neuropata diabtica estpresente en el 10% de los casos en el momento del diag-nstico de diabetes y se estima que la proporcin dediabticos mayores de 60 anos que tienen una neuropa-ta secundaria es superior al 50%. La consecuencia de estoes una prdida de la sensibilidad protectora y el riesgo deulceracin cutnea, en especial en caso de inmovilizacincon yeso. La arteriopata diabtica provoca una hipoxiatisular que puede causar una isquemia local en caso detraumatismo o de compresin, as como una dehiscen-cia de la cicatriz si se realiza una intervencin quirrgica.La presencia de pulso pedio permite prever una cicatriza-cin correcta. Los problemas y las soluciones teraputicaspropuestas en los pacientes diabticos que presentan unafractura de tobillo se han resumido en una revisin de laliteratura [38]: las fracturas estables, no desplazadas y aisladas del

malolo medial o del malolo lateral pueden tratarsede forma ortopdica, realizando una vigilancia clnica(estado cutneo) y radiolgica estrecha;

el riesgo de complicaciones cutneas y la tasa de retrasode la consolidacin son mayores en los pacientes dia-bticos, con independencia de que el tratamiento seaortopdico o quirrgico;

en los pacientes diabticos sin complicaciones graves,el tratamiento puede ser igual al de los pacientes nodiabticos; en cambio, en los pacientes diabticos concomplicaciones neurolgicas y/o vasculares, algunosautores recomiendan un montaje ms rgido que constede tornillos de sindesmosis o de una estabilizacintransarticular (clavo transplantar). Otros autores reco-miendan utilizar un jador externo;

con independencia de cul sea el tratamiento escogido,todos los autores coinciden en la necesidad de una des-carga estricta y prolongada con una reanudacin muyprogresiva del apoyo.



A B C

D E

Figura 6. Fractura trimaleolar muy des-plazada (A) tratada mediante osteosntesiscon un doble acceso (B, C). Tras la reanu-dacin del apoyo, se produjo la aparicinsecundaria de una fractura del peron y dela metsis tibial (D). Reintervencin de laosteosntesis peronea y osteotoma supra-maleolar de la tibia (E).

Fracturas bimaleolares en ancianos

La proporcin de las fracturas bimaleolares en hue-sos osteoporticos est en constante aumento y en lamayora de los casos se trata de fracturas en supinacin-eversin consideradas inestables. Algunas complicacionesson inherentes a esta poblacin de pacientes ancianos yosteoporticos: osteosntesis inestable, fracaso secundariode la jacin causante de un desplazamiento secundario,dehiscencia cicatricialcicatricial que expone el materialde osteosntesis, escara bajo el yeso, fragilidad cutnea.La dehiscencia cutnea es una de las complicaciones msfrecuentes, en especial en los pacientes ancianos diab-ticos [39]. Aunque la tasa de complicaciones es mayor enesta poblacin, el resultado nal puede ser bueno, como

lo indica la serie de Srinivasan, que incluy a 76 pacientesmayores de 70 anos [40]. Sin embargo, las modalidades deosteosntesis deben adaptarse a esta poblacin. La suje-cin mediocre de los tornillos puede hacer que se optepor la colocacin de agujas centromedulares ascenden-tes en el malolo lateral, y de uno o dos clavos deRush transplantares que estabilizan de forma temporalla articulacin tibioastragalina. Una inmovilizacin com-plementaria con yeso, en lugar de mediante un jadorexterno (que se tolera mal en esta poblacin) es indispen-sable durante la etapa de consolidacin. En los pacientesque tienen una prtesis de rodilla con un vstago deextensin tibial puede surgir una dicultad adicional,pues en ellos no se pueden utilizar los clavos de Rush niel jador externo.



Fractura abiertaEn la mayora de los casos, la abertura cutnea, a

menudo puntiforme o alejada de la punta del malolomedial, no modica la tcnica quirrgica y no contrain-dica la osteosntesis interna, siempre que se intervenga deurgencia para acondicionar, desbridar y limpiar la herida.En este contexto, se debe preferir el atornillado maleolarmediante uno o dos tornillos enterrados en lugar del mon-taje con agujas y obenque, que conlleva ms riesgos. Sinembargo, en algunos casos, cuando la herida es contusa(por un traumatismo directo y aplastamiento), ciantica,ictenular (paciente visto de forma tarda), es preferiblecolocar un jador externo tibio-calcneo-pedio, temporalo denitivo, que puede asociarse a una osteosntesis ligera,por ejemplo, de un fragmento marginal posterior. En lamayora de los casos, se puede realizar la osteosntesis delperon, que se lleva a cabo segn el mtodo habitual.

Luxaciones aisladasde la articulacintibioastragalina

Las luxaciones aisladas de la articulacin tibioastra-galina, sin fractura de los malolos ni afectacin de laarticulacin tiboperonea distal, son excepcionales [4144].Se producen sobre todo en pacientes jvenes de sexo mas-culino, debido a accidentes de trco o deportivos. Elmecanismo implicado es una exin plantar forzada deltobillo, en la mayora de los casos en carga (compresinaxial), asociada a una eversin en las luxaciones poste-rolaterales o una inversin del tobillo en las luxacionesanteriores [45]. La existencia de una laxitud constitucionales un factor de riesgo que suele observarse. El desplaza-miento del astrgalo bajo la tibia es variable, en la mayorade los casos en sentido posteromedial (75% de los casos),posterolateral o anterior. La afectacin vascular es infre-cuente y aparece en menos del 10% de las luxaciones.La abertura cutnea afectara a la mitad de las luxacionespuras del tobillo. En caso de luxacin cerrada, la reduc-cin suele ser fcil y se sigue de una inmovilizacin conyeso durante 6 semanas, con una descarga de al menos3 semanas [46]. La mayora de los pacientes reanudan susactividades, incluidas las deportivas, al mismo nivel. Enla serie de Wroble [47], que incluy 8 pacientes, slo unotena signos radiogrcos de artrosis a largo plazo. Encaso de luxacin abierta, indicativa de un mecanismo dealta energa, la tasa de complicaciones precoces y a largoplazo es mayor. La abertura obliga a realizar una limpiezaprofusa de la articulacin y a cerrarla de entrada o utili-zando un colgajo de proximidad. En estos casos, puede sernecesario recurrir a una estabilizacin temporal mediantejador externo para inmovilizar el tobillo y permitir lacicatrizacin ligamentaria y cutnea.

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F. Zadegan.A. Raould.D. Hannouche ([email protected]).Service de chirurgie orthopdique, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Zadegan F, Raould A, Hannouche D. Fracturas maleolares deladulto y luxaciones del tobillo. EMC - Aparato locomotor 2014;47(2):1-13 [Artculo E 14-777].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobilloIntroduccinEpidemiologaAnatomaOsteologaTibiaPeronAstrgaloPinza tibioperonea

LigamentosTendones y estructuras vasculonerviosas

BiomecnicaMecanismo lesionalLesiones elementalesTrazo en el malolo lateralTrazo en el malolo medialFormas especialesLesiones ligamentariasFracturas de los tubrculos tibialesFracturas parcelares del piln tibialLesiones osteocondrales del astrgalo y de la tibia

ClasificacinClasificacin de Lauge-Hansen (1942)Clasificacin de Alnot y Duparc

Exploracin fsicaExploracin radiolgicaTratamientoTratamiento ortopdicoTratamiento quirrgicoTratamiento de las lesiones de la sindesmosisFracturas asociadas del margen posterior de la tibia o fracturas trimaleolaresFracturas bimaleolares en pacientes diabticosFracturas bimaleolares en ancianosFractura abierta

Luxaciones aisladas de la articulacin tibioastragalina

2014 Fracturas Maleolares Del Adulto y Luxaciones Del Tobillo

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