TERMO DE AUTORIZAO PROFESSOR ORIENTADOR

DECLARACIN DE AUTORIZACIN profesor tutorPor el presente documento, Yo _______________________________________________, nacionalidad__________________________, estado civil _____________________, profesin ____________________________, con DNI n _______________________, residente y domiciliado(a) en la Ciudad de __________________________, Departamento de ___________________________, CONSIDERANDO la participacin del(os) alumno(s), ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________, con DNI n _______________________________________________________________, matriculado(s) en la institucin educativa _______________________________________ ___________________________, domiciliada en ________________________________ ________________________________________________________________________, con Registro nico de Contribuyentes n __________________________________, bajo mi tutora en el Premio Odebrecht para el Desarrollo Sostenible 2014, promovido por Odebrecht Per Ingeniera y Construccin S.A.C, domiciliada en Victor Andrs Belaunde 280 Piso 5, San Isidro, Lima 27, con Registro nico de Contribuyentes n 20166012687 (en adelante denominada Promotora), que por este acto y en carcter irrevocable, autorizo que la Promotora, a ttulo universal, definitivo y gratuito, realice, para el pblico en general, todo y cualquier tipo de comunicacin, difusin, transmisin, y cualquier publicidad y promocin relativa de mi nombre, imagen, voz y lugar que ocupo en la institucin educativa citada anteriormente, en cualquier momento y por todas las formas tecnolgicas de medio de comunicacin de masas, incluyendo libros, peridicos y otras impresiones en general, radio y TV, videos institucionales y/o promocionales, siempre que estn vinculados al Premio Odebrecht e, incluso, a travs de los sites en la Internet. Queda acordado, sin embargo, que salvo nueva, previa y expresa autorizacin, la Promotora no podr realizar ningn tipo de accin de merchandising, propaganda y/o publicidad para la venta de sus servicios o productos con el uso de mi nombre, imagen y voz.

Suscrito en _________, ______ de _______________________ del 2014.Nombre del profesor: ___________________________________________________

Facultad a la que pertenece: __________________________________________________DNI: _______________________Firma: ______________________Nombre del representante de la Institucin Educativa: ________________________Cargo: _____________________________________________________________________

DNI: _______________________Firma: _______________________