C.S. ALMOZARA

ANE APESTEGUI

ALBERTO PÉREZ

OBJETIVO La asistencia a pacientes con síntomas digestivos supone el

10% de los motivos de consulta en atención primaria.

Las derivaciones a las consultas de digestivo representan entre el 3,7% y el 4,2% de las derivaciones a atención especializada

Dotar a los médicos de familia de una actualización en el manejo de estas patologías.

ANEMIA FERROPÉNICA (AF)

Hb <13 g/dl en el varón y <12 g/dl en la mujer

VCM< 80 fl

ANEMIA

FERROPÉNICA

Tratamiento AF

NORMALIZACIÓN

ANEMIA Y

DEPÓSITOS

DISPEPSIA FUNCIONAL

Historia detallada.

Descartar signos de alarma.

No marcadores tumorales.

Diagnóstico por exclusión.

“Test and treat” .

PROCINÉTICOS IBP

ENFERMEDAD CELÍACA

GENÉTICA

AMBIENTE

INMUNOLÓGICO

¿ A QUIÉN REALIZO PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?

Síntomas o síndromes típicos •Síndrome de malabsorción

•Diarrea crónica

•Retraso del crecimiento

•Anemia ferropénica refractaria

•Dermatitis herpetiforme

•Pérdida no explicada de peso

Síntomas atípicos •Distensión abdominal •Anorexia •Vómitos recidivantes •Síndrome de intestino irritable •Dolor abdominal crónico •Pirosis •Osteopenia/Osteoporosis •Aftas bucales recidivantes •Hipertransaminasemia •Infertilidad, abortos, amenorrea •Tetania •Miopatía proximal. Neuropatía periférica •Hipoesplenismo •Epilepsia. Ataxia

¿ A QUIÉN REALIZO PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?

Grupos de riesgo de EC. Asintomáticos:•FPG 10-20%

•Síndrome de Down 6-12%

•Diabetes mellitus tipo I 3-12%

•HAI, CBP 12-13%

•Déficit selectivo de IgA 2-8%

•Tiroiditis autoinmune 2-7%

•Síndrome de Williams <9%

•Síndrome de Turner 2-5%

HLA

TRATAMIENTO

DIETA SIN GLUTEN (DSG)

GASTRITIS ATRÓFICAInflamación microscópica del estómago ENDOSCOPIA.

En sí misma no explica síntomas ni es indicativa de ninguna

necesidad de seguimiento o tratamiento.

Recomendaciones de salud general (abandonar el

tabaquismo, dieta equilibrada, evitar la obesidad).

ATROFIA GÁSTRICA

Preneoplásica y susceptible de seguimiento aquella atrofia

bien definida por el patólogo y extensa (afecta a antro y

cuerpo gástrico): gastritis atrófica multifocal

Seguimiento se programará a los 3 años del diagnóstico,

y posteriormente cada 5 años

En estos casos el seguimiento endoscópico NO estará

indicado a partir de los 80 años

METAPLASIA GÁSTRICA

Preneoplásica la metaplasia gástrica extensa (afecta a

antro y cuerpo y/o el patólogo la define como extensa

en todas las muestras).

Seguimiento se programará a los 3 años del diagnóstico, y

posteriormente cada 5 años.

En estos casos el seguimiento endoscópico NO estará

indicado a partir de los 80 años.

DISPLASIA GÁSTRICAo Lesión neoplásica

o NEGATIVO para displasia

o INDEFINIDO para displasia. Repetir el estudio.

o DISPLASIA EPITELIAL DE BAJO GRADO seguimiento 12 m

o DISPLASIA EPITELIAL DE ALTO GRADO

Se programará un nuevo estudio inmediato (<1 mes)

Si se excluye el carcinoma, seguimiento a los 6 meses.

La presencia de displasia gástrica grave confirmada en dos estudiosseparados debe hacer valorar la gastrectomía

o CARCINOMA INVASIVO INTRAMUCOSO (carcinoma que nosobrepasa la muscularis mucosae pero sobrepasa los límitesglandulares)

INFECCION POR H. PYLORI atrofia gástrica

metaplasia intestinal

displasia de cualquier grado

antecedente de resección endoscópica o quirúrgica de

neoplasia gástrica

antecedente familiar de neoplasia gástrica

el tratamiento (“erradicación”) de la infección por

Helicobacter pylori está siempre indicado

DEFICIT B12

La causa más frecuente es la atrofia gástrica .

Autoinmune la clásica anemia perniciosa.

Secundaria: infección por Helicobacter pylori, Gastrectomía subtotal,

tratamiento crónico con

inhibidores de la bomba de

protones o antagonistas-H2.

Caso clínico

Mujer de 56 años

A. Familiares: Padre con cáncer gástrico (62 a.)

Diabetes mellitus tipo I, S. depresivo

Cuadro de 4-5 meses de dolor epigástrico, hinchazón, plenitud posprandial, náuseas

Cierta hiporexia sin pérdida de peso

Exploración física: sin hallazgos relevantes.

Analítica: - No anemia ni ferropenia .

- B12 < 150 pg/ml

¿Cuál sería el siguiente paso?

a) Estudio gastro-duodenal

b) Gastroscopia

c) Test aliento y tratamiento de H. Pylori (“test and treat”)

d) Tratamiento de prueba con IBPs

Indicaciones gastroscopia en dispepsia:

- Edad > 55 a.

- Signos/síntomas de alarma (disfagia, pérdida de peso, anemia, vómitos recurrentes..)

- No mejoría tras 2 meses de tratamiento con IBP a doble dosis o tras erradicación Helicobacter pylori (“test and treat”)

- Masa abdominal

- Antecedentes familiares cáncer gástrico

- Miedo a padecer cáncer

Gastroscopia:

“ Ligero eritema en mucosa gástrica. Se toman biopsias de cuerpo y antro”.

Anatomía patológica:

“Gastritis crónica con extensa metaplasia intestinal incompleta y atrofia, sin displasia. Helicobater pylori positivo.”

¿Cuál sería el tratamiento inicial?

a) Refuerzo del tratamiento antidepresivo.

b) Celecoxib cada 24 horas para prevención de ca gástrico.

c) Suplementos de B12 por via oral, erradicación de Helicobacter Pylori e IBP/24 h hasta control de los síntomas.

d) Todas son ciertas

Indicaciones de erradicación de H. Pylori en pacientes con atrofia gástrica

Metaplasia intestinal extensa

Displasia de bajo y alto grado

Cáncer gástrico resecado quirúrgica o endoscópicamente

Gastrectomía subtotal

A. Familiares I grado de cáncer gástrico

¿Cuándo realizaríamos la siguiente endoscopia?

a) 3 años

b) 6 meses

c) 1 mes

d) No realizaría más endoscopias

Seguimiento endoscópico en gastritis crónica (GC):

-GC SIN atrofia NI metaplasia intestinal (MI): NO seguimiento

-GC con MI* o atrofia gástrica extensa**: gastroscopia en 3 años

-Si > 80 años: STOP

-Displasia de bajo grado: gastroscopia en 1 año

-Displasia de alto grado: gastroscopia en < 1mes.

Si se confirma valorar gastrectomía vs repetir en 6 meses

* Solo si se trata de MI extensa o incompleta

** En casos de atrofia gástrica extensa (Gastritis atrófica multifocal y Gastritis autoinmune)

H. PYLORI IMPORTANCIATasa global de infección por H. pylori en adultos de > 50

años del 70% en el año 2000 .

Es la causa más común de gastritis crónica y se encuentra

estrechamente relacionada con la úlcera péptica 17%, el

cáncer gástrico 3% y el linfoma MALT.

¿Cuando tratar el Helicobacter pylori?

Todos los pacientes tanto con úlcera activa como con

antecedentes de esta.

Pacientes con dispepsia no investigada <55 años y sin

síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia

“test and treat” como primera opción, por delante del

tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia

¿Cuando tratar el Helicobacter pylori?

En los pacientes con dispepsia funcional e infección por

H. pylori. Desaparición de los síntomas dispépticos en el

49%.

En pacientes con resección quirúrgica o endoscópica de

un cáncer gástrico.

En los familiares de primer grado de los pacientes con

cáncer gástrico se recomienda investigar y tratar.

¿Cuando tratar el Helicobacter pylori?

En pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia

intestinal.

En pacientes con anemia ferropénica de causa no

aclarada se recomienda investigar y tratar.

En pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática.

En pacientes con déficit de vitamina B12 no explicable

¿Cual es el mejor método diagnóstico de

la infección por H. pylori?

Para el diagnóstico no invasivo de la infección por H.

pylori, se recomienda la prueba del aliento con urea

marcada con 13C utilizando la administración previa de

ácido cítrico.

Se recomienda suspender los IBP al menos 2 semanas

antes de la evaluación. Evitar cualquier tratamiento

antibiótico durante al menos 4 semanas antes .

¿Cual es el mejor método diagnóstico de

la infección por H. pylori?

Se recomienda que las pruebas diagnósticas para comprobar

la curación de la infección se realicen al menos 4

semanas tras finalizar el tratamiento.

Estando el paciente sin tomar IBPs ni antibióticos durante

todo ese tiempo.

¿Cuál es la mejor pauta erradicadora para la

infección por H. pylori en nuestro medio?

1-Cuádruple terapia concomitante con un IBP,

claritromicina, amoxicilina y metronidazol durante al

menos 10 días.

2-Pauta triple con un IBP, amoxicilina y levofloxacino

durante 10 días.

3-Cuádruple clásica con bismuto (IBP, bismuto,

tetraciclina y metronidazol) al menos durante 10 días

4-Remitir al paciente a un centro con experiencia en el

tratamiento de la infección por H. pylori multirrefractaria.

¿Cuál es la mejor pauta erradicadora para la

infección por H. pylori en nuestro medio?

En los pacientes con úlcera duodenal no complicada,

tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H.

pylori y comprobado la erradicación, no se recomienda

mantener el tratamiento antisecretor después de completar

la terapia erradicadora.

En los pacientes con una úlcera gástrica > 1cm, tras

haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori se

recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante

4-8 semanas

Acude a su consulta una paciente mujer de 25 años

de edad. Fumadora de 10 cigarrillos al día. Con

dolor epigástrico intermitente y pesadez post-

prandial. Está muy preocupada porque se casa el próximo mes.

La paciente no ha tomado ninguna medicación.

Refiere que está muy nerviosa por los preparativos,

pero que ella nunca ha estado enferma y que “algo

le tiene que pasar”.

Usted intenta tranquilizarle y explicarle que no parece un cuadro que revista gravedad.

¿Cual es la actitud inicial que tomaría en este caso?

A) Solicitar una gastroscopia preferente por riesgo de cáncer gástrico.

B)Tratar con Omeprazol 40 mg/12h y Cinitaprida 1cp /8h durante 1 mes y reevaluar.

C) Solicitar un test de aliento y tratar la infección en caso de ser positiva.

D) Decirle a la paciente que no se preocupe, que después de casarse se le pasará.

Ante una paciente joven (< 50 años) con una

clínica de dispepsia no investigada la

actitud inicial mas coste-efectiva es realizar

un “test and treat”.

La paciente vuelve a la consulta con un

resultado positivo para H. pylori.

Los síntomas han mejorado parcialmente

pero persiste la clínica.

¿Cuál sería la actitud mas correcta en este caso?

a) Amoxicilina 1gr/12h; Levofloxacino 500mg/24 h; Omeprazol 20mg/12h 10 días.

b) Dada la mejoría de la paciente no realizar tratamiento.

c) Amoxicilina 1gr/12h; Claritromicina 500mg/12h/; Omeprazol 40mg/12h durante 7 días.

d) Amoxicilina 1gr/12h; Claritromicina 500mg/12h; Metronidazol 500mg/12h; Omeprazol 20mg/12 h 10 días.

En este momento, estamos muy contentos porque la paciente esta mejor, pero……qué actitud debemos tomar? a) Darle el alta ya que la mejoría ha sido clara y por tanto el Hp esta erradicado.

b) Realizar una serología de Hp aprovechando que tiene que sacarse análisis por otra causa.

c)Solicitar test de aliento lo antes posible para dejar a la paciente tranquila de que es Hp negativa.

d)Solicitar test de aliento 4 semanas después de terminar el tratamiento erradicador.

GRACIAS