2015. Dermatomiositis.ATENEO. CORREA [Modo de … · - Formación de densidad de pb que ocupa...
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CASO CLÍNICO
Dra Maria de los Angeles Correa
Reumatología
� Paciente varón, 26 años� No antecedente patológicos ni familiares relevantes.Obrero. � Marzo 2014 Compromiso cutáneo:
-Eritema violaceo periorbital con edema-Eritema violaceo en cara, cuello, tronco y parte superior deespalda-Placas rojo-violáceas en articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas proximales, eritema periungueal y e interfalangicas proximales, eritema periungueal y crecimiento cuticular.
� Abril 2014 Compromiso muscular:� Debilidad en cintura pelviana y escapular, flexores del
cuello y disfagia alta.� Se interna en una institución: + Enzimas musculares: CPK 1660,
GOT 198, GPT 279. Hemog/renal sp
� Con diagnostico presuntivo de dermatomiositis: Meprednisona
60 mg/d
o Inflamación autoinmune crónica del músculo esquelético:
Debilidad (3-6 meses) proximal simétrica cinturas (escapular/pelvis),flexores cuello. 50% mialgias (DM) (palpación o espontánea)5% Estriado faringe: disfagia alta, disfonía Miocarditis (arritmia), Intersticiopatía pulmonar, Nefrop. Membr
POLIMIOSITIS (PM) – DERMATOMIOSITIS (DM)
o Dermatológico: Heliotropo (parpado o periorbita lila, edema) Gottron (papulas eritematoviolaces, escamosas en MTCF, PIF, DIF)
o AP: necrosis y regeneración, exudado inflamatorio perivascular e intersticial LT (PM) y LB (DM)
o EMG: potenciales polifásicos, baja amplitud, corta duración; fibrilacióno RMN con STIR: cuerpo entero: brillante (inflamación) T1 T2
Gottron (papulas eritematoviolaces, escamosas en MTCF, PIF, DIF)Rash facial, en V (cuello) o chal (nuca, cuello, hombro, espalda)Hipertrofia cuticular con eritema periungueal
o Lab: aumento de enzimas musculares: CPK, GOT, GPT, LDH, AldolasaAutoanticuerpos: FAN citoplasmático, Anti Mi2 (DM)
JO 1, RNP, PMScl, SRP, Ku
POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS
POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS
I. PM Idiopática o primariaII. DM idiopática o primariaIII.PM/DM asociada a neoplasia
CLASIFICACIÓN
POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS
III.PM/DM asociada a neoplasiaIV.PM/DM de la infanciaV. PM/DM asociada a otras ETC:
LES, ES, AR, SS
�Sexo: mujer 2,5/1: idiopática10/1: asociada a ETC
EPIDEMIOLOGÍA
POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS
�Edad: PM/DM idiopática: 40 años PM/DM asociada a ETC: 35 años PM/DM asociada a neoplasias: 60 años
�Grado 0: Sin evidencia de contracción muscular
�Grado I: Se palpa u observa contracción muscular, s/ arcode movimiento
FUERZA MUSCULAR: Kendall
�Grado II: Movimiento presente, no vence gravedad
�Grado III: Movimiento normal, vence gravedad no resistencia
�Grado IV: Rango movimiento casi completo contra resistencia
�Grado V: Rango de movimiento normal con contrarresistencia
� Examen físico:
-Cutáneo: eritema leve malar-Muscular: Atrofia escapular
Kendall: proximal MMSS 4/5, distal 5/5MMII 4/5, distal 5/5cervical 4/5
o Junio 2014: consulta nuestro servicio
cervical 4/5-Articular: rangos conservados, sin articulaciones tumefactaso dolorosas.-Aparato CV y respiratorio sin particularidades. Abdomens/p. No adenopatías.- Neuropsiquiátrico: agresividad y cambios del caráctermarcados. Trastornos cognitivos. Sin neuropatías.
� FAN citoplasmático (2): 1/80 y 1/160
� Anti Mi2: pendiente DERMATOMIOSITIS
� Anti JO-1: negativo MIOSITIS (Sdme antisintetasa)
� Anti DNA: negativo
oLaboratorio: VSG 13 mm/h, GOT 27, GPT 29, FAL 112,CPK 106, HIV no reactivo.
� Anti DNA: negativo
� Anti Sm: negativo
� Anti Ro: negativo LES; SJOGREN, MIXTA
� Anti La: negativo
� Anti RNP: negativo
� Anti SCL 70: negativo ESC
� TAC de tórax sin compromiso alveolo-intersticial, mediastino sin adenomegalias.
� Ecografía testicular: microcalcificaciones en testículo izquierdo.
o Imágenes
izquierdo.
� TAC y RMN encefálica, punción lumbar: normal → psicosis corticoidea.
Electromiograma deltoides izquierdo: Polifásico, duración y amplitud disminuida. Conducciones nerviosas sensitivosy motoras normales. Hallazgos de patrón miopático.
Biopsia deltoides derecho: Necrosis de la miofibra focal, leve reemplazo adiposo. Infiltrado linfocitario perivascular,
o Certificación diagnóstica: ESTUDIOS
reemplazo adiposo. Infiltrado linfocitario perivascular, perimisio y epimisio, con focos en endomisio: miopatía inflamatoria. No vasculitis
Diagnsótico: Dermatomiositis AI
Tratamiento: Meprednisona 40 mg/día (y luego 20mg/d) + azatioprina 50 mg/día + MTX 15mg/sem
� Examen físico: Empeoramiento cutáneo y muscular
- Muscular: atrofia cintura escapularKendall proximal en miembros superiores einferiores 3/5 y distal 5/5. Sostén cefálico 3/5.Sin disfagia.
o Septiembre 2014
Sin disfagia.- Piel: eritema cara- Articular: s/p.- Aparato CV y respiratorio sin particularidades.- Neuropsiquiátrico: s/p- Aumento CK de 106 a 202
Se aumenta Meprednisona a 40 mg/d
Persiste compromiso cutáneo, sin cambios musculares,agrega perdida de peso (> 10% peso corporal total) ydolor abdominal inespecífico, intermitente, a predominiode flanco izquierdo.Ex fco: sin cambios cutáneos ni musculares. Resto s/p
Se solicita:� Ecografía abdominal: hígado, bazo y páncreas de forma,
o Enero 2015
� Ecografía abdominal: hígado, bazo y páncreas de forma,tamaño y ecogenicidad normal, parénquima homogéneo.Vías biliares, vesícula biliar normal. Riñones s/p.
� Ecografía renal: ambos riñones de forma y ecoestructuranormal, contornos regulares. Sistema canalicular sinevidencia de ectasia. Vejiga de pared fina, contenidoanecoico, sin ecos internos.
� Ecografía tiroidea: ambos lóbulos de forma conservada, contornos regulares, parénquima homogéneo.
� Fiebre y dolor abdominal.Laboratorio: Hto 41.9, Hb 14, plaquetas 218.000,Leuc 8500 (N 86%, E 3%, B 0%, Linf 3%, M 8%),TGO 64, TGP 30, FAL 66, CPK 91, LDH 987.Sedimento urinario normal.
o Febrero 2015
Ecografía Abdominal: impresionan elementos linfáticos retroperitoneales en rango adenomegálico.
Rx de Toráx:
- Múltiples nódulos pulmonares de aspectolobulado en ambos hemitorax, los mayores dellado derecho (26 y 16mm), algunossubpleurales con signo de vaso aferente.- Formación de densidad de pb que ocupa
receso pleuroacigoesofágico y se extiende anivel subcarinal a predominio derecho (54x46mm), en íntimo contacto con bronquiofuente derecho e intermedio.- Adenomegalias mediastinales- Conglomerado adenopático retroperitoneal
� Se suspende Azatioprina.� β HCG negativa/ α feto proteina 260� Biopsia por mediastinoscopía: ganglios linfáticos
en los cuales no se observa proliferación neoplásica.
� Biopsia de pulmón por toracoscopía: GERMINAL EXTRAGONADAL PURO (CARCINOMA EXTRAGONADAL PURO (CARCINOMA EMBRIONARIO) CON LOCALIZACIÓN RETROPERITONEAL
� Inicio tratamiento oncológico, se suspende metotrexato y continua con 20 mg/día prednisona
ULTIMA EVALUACIÓN: ….
� Finalizo quimioterapia. PET control sin evidencia de lesiones.
� Leve eritema en cara, fuerza muscular proximal Kendall 5/5
� Tappering de esteroides.� Tappering de esteroides.� CPK normal
Carcinoma Germinal
Origina en célula germinal: usualmente gónadasTumor sólido mas frecuente en varones 20 a 35 años
40% PUROS
Gonadal 95-97%
Extragonadal2-5%
20% PUROS
Mediastínico 55%Retroperitoneal 40%Otros 5%
Esteban E. Oncologia, N9, 2007
c
Factores de riesgo:
•Criptorquidia•Klinefelter•Exposición a pesticidas o estrógenos•Traumas o infecciones gonadales
Carcinoma Germinal
Diagnóstico: MASA Aumento de β HCG (no Extragonadal)
α feto proteinaLDH
Tratamiento: quimioterapia/radioterapia (seminomatosos)cirugía
Esteban E. Oncologia, N9, 2007
Carcinoma Germinal Esteban E. Oncologia, N9, 2007
ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y CANCER
AlteraciónSistema Inmune: Superposición tumor y Enf. Autoinmune
Reacción cruzada: Reacción inmune frente al tumor ataca tejidos propios: músculo/piel
Síndrome paraneoplasico
y Enf. Autoinmune
Enfermedades reumáticas: aumentan riesgo cancer?
Tratamiento inmunosupresor: cancer?
oNumerosos reportes aumento incidencia de cancer en pacientes con miositis: Patogenia DESCONOCIDA
o DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS
o Peor pronóstico CAM (Ca asociado a miositis)
� Pacientes adultos con Miositis: 10-30% presenta cancer� DM/PM: Tipo de Malignidad es en general la encontrada
según edad y sexo
� DM: todos los tipos histológicos tienen riesgo aumentado, Adenocarcinoma es el más frecuente (70%):Pulmón, ovario, cuello cervical, colorecto, mama, gástrico, pancreas, linfomas
� PM: predominan los tumores Hematológicos (linfomas), pulmón, vejiga
Radio de incidencia estandarizada
DM representa el mayor factor de riesgo:
� Zanon: 1087 pacientes: a 10 años 153 CAM 513 DM: SIR 4.4 (3-6.6)513 DM: SIR 4.4 (3-6.6)565 PM: SIR 2.1 (1.4-3.3)
� Hill C: DM: 618 pacientes: 30% CAM (SIR 3)PM: 914 pacientes: 15% CAM (SIR 1.4)
Lancet 2001; 357:96-100
J Rheum 1994; 21, 10:1855
Radio de incidencia estandarizada
Sexo y Edad
Sexo: más en hombres
DM: SIR (IC95%) ♂ 3.3 (2.5-4.4)♀ 2.8 (2.2-3.6)
PM: SIR (IC95%) ♂ 1.4 (1-1.8)♀ 1.2 (0.9-1.6)
Edad media: 50-60 años
oDM: pacientes > 45 años tienen más riesgo (≥3) q pacientes entre 15 y 45 años (doble riesgo)
o PM pacientes mayores.
Tiempo: cancer y miopatía
CANCERprevio(2 años)
MIOSITIS
duranteCANCER
CANCERposterior
(3 años)
+++ 1 año60-70%
DM >5 años: Ca. pancreas y colorectoPM mucho menos luego del año: LNH puede ser escepción
<1 año 1-3 años 3-5 años >5 años
SIR (IC 95%) 4.4 (2.7-7) 3.4 (2.3-5) 2.2 (1.3-3.9) 1.6 (1-2.6)
CANCER 60-70%
Buchbander R et al. Ann Inter Med 2001; 134 (12): 1087
Factores de riesgo
Madan V et al. Clin Exp Derm 34. 2008: 451-455
Factores de riesgooMayor edadoHombreoMusculos:
RESP/OROFARING p<0,05
CAM 32%
No CAM 14,5%
DISFAGIA p<0,05
CAM 50%
No CAM 36%
DEB RAP SEV/DISTAL p<0,05
CAM 39%
No CAM 12%
oPiel: eritema periungueal, en V (cuello)necrosis-úlceras: CAM 44% vs no CAM 12% p<0.05prurito severo: CAM
oAutoanticuerpos (-) (aumenta riego 6 a 7 veces)oPoco aumento/normal CK-LDH oAP: no diferencia: necrosis s/inflamaciónoFalta de respuesta al tratamiento
No CAM 14,5% No CAM 36%
Factores protectores
FIEBRE p<0,05
CAM (Ca asoc miositis) 0%
ARTICULAR p<0,05
CAM (Ca asoc miositis) 16%
No CAM 51%
CAM (Ca asoc miositis) 0%
No CAM 29%
oEnfermedad pulmonar intersticialoAutoanticuerpos +: JO1
Anti p155
Anticuerpo frente al Factor Intermediario Transicional 1 γ(TIF 1 γ) que regula TGF β escencial para carcinogénesis
VPN 89-100%
Selva O´Callaghan A et al. Curr Op Rheum 2010; 22(6): 627
• Selva O´Callaghan•6 estudios: Anti p155 y CAM • Sensibilidad 89%• Especificidad 70%• VPN 93%
282 pacientes con miositis: AutoAC (Jo, RNP, PMScl, Ku)(-):
VPN 98% / S 87% y E 45% Anti p155 (-): VPN 97% / S50% y E 96%
AMBOS NEGATIVOS: VPN 99% y S 94%y DM: 100% VPN y S
Chinoy H et al. Ann Rheum Dis 2007; 66(10) :1345
• 6 estudios: 312 pacientes con DM: •Sensibilidad 78% (95% CI 45-94%) • Especificidad 89% (95% CI 82-93)• VPN 95%
Trollero-Araguas et al
SCREENING ONCOLÓGICO
� RUTINA: Historia clínica completa/ex fco detallado, laboratorio de rutina (ESR, orina), radiografía de tórax + estudios adicionales según síntomas o signos, exámen ginecológico.
� ADICIONALES: TAC de tórax, abdomen y pelvis o PET, marcadores tumorales estandar (CA 125, CA 19.9, PSA, CEA), estudio endoscópico del tracto gastrointestinal y bronquial. MO
SCREENING ONCOLÓGICO
o Estudio: 40 pacientes: PM 7 y DM 33
o CAM 16/40: 3/7 PM y 13/33 DMEstudios RUTINA para CAM : + 54%Estudios ADICIONALES CAM: + 13%
Más aportó TAC TAP: 28%(5/16) CAM
o Estudio: historia clínica, laboratorio, ex. ginecológico con mamog. y eco pelviana, TAC tórax y abdomen, marcadores tumorales estándar: CAM: S 78%, E 96%, VPN 95% y VPP 78%.
Selva O´Callaghan A et al. Curr Op Rheum 2010; 22(6): 627
Sparsa et al. Arch Dermatol 2002; 138(7): 885
o Amoura: 102 pacientes con Miositis: 10% CAM a 5 años
CA 125 OR 29,7 (p<0,001) (IC95% 8-106) Ca 19.9 tendendcia
CA 125 CA 19.9
ALTO 5/8 CAM (62.5%) 3/11 CAM (27.3%)
MARCADORES TUMORALES
oWithmore: oCA 19.9 + 2/4 DM con Ca de ovario
0/10 DM sin Ca de ovario S 50%, E 100% (RR20 (IC 95% 0.6-66))
o CA 125: Poblacion general: baja S y VPP DM: S 45% (E1) y 92% (E2)
NORMAL 5/92 CAM (5.4%) 7/89 CAM (7.9%)
TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN DE POSITRONES (PET)
Selva O´Callaghan
PET igual S y E y VPN q TAC tórax/abd, mamografía, ecografía, marcadores tumorales y ex ginecológico.
VPP 93%VPP 93%
Paciente con DM y antip155 + : PET anualantip155 - : PET solo al inicio
Am J Med 2010 123, 558-62
POSIBLE ESTRATEGIA PARA BUSCARCANCER EN PACIENTES CON MIOSITIS
Madan V et al. Clin Exp Derm 34. 2008: 451-455
o La estrategia elegida y el intervalo para repetir estos estudios no esta establecida debido a la falta de estudios prospectivos (Riesgo en DM hasta 5 años y PM 1-2 años).
o Todos los autores recomiendan: screening oncológico de acuerdo a edad, raza y área geográfica y evaluando
SCREENING ONCOLÓGICO
de acuerdo a edad, raza y área geográfica y evaluando factores de riesgo para CAM.
o Muerte: no por miositis, si por Ca.
Sobrevida y Mortalidad
SOBREVIDA 1 año 5 años
CAM 88% 66%
No CAM 95% 92%
MORTALIDAD p<0,001
CAM 75%
No CAM 12,5%
CONCLUSIONES
� El riesgo de cancer asociado a DM es mas elevado que enPM
� DM: adenocarcinomas (pulmón, ovario, cervical, estomago,pancreas, colorectal) y linfoma.
� PM: linfoma
� La mayoría de los canceres se desarrollan dentro del añodel inicio de la miositis (el riesgo se extiende hasta 5 años)
� Factores de riesgo/ factores protectores para CAM
� Screening: basado en edad, sexo, raza, área geográfica.
� El curso clínico de la miositis esta asociado al curso clínicode la neoplasia
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNATENCIÓN