2015 Guía SECOT-GEIOS en Osteoporosis y Fractura Por Fragilidad. Actualización

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Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

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Revista Española de CirugíaOrtopédica y Traumatología

TEMA DE ACTUALIZACIÓN

Guía SECOT-GEIOS en osteoporosis y fractura porfragilidad. Actualización

SECOT-GEIOS guidelines in osteoporosis and fragility fracture. An update

I. Etxebarria-Forondaa,b,∗, J.R. Caeiro-Reya,c, R. Larrainzar-Garijoa,d,E. Vaquero-Cervinoa,e, L. Roca-Ruiza,f, M. Mesa-Ramosa,g, J. Merino Péreza,h,P. Carpintero-Beniteza,i, A. Fernández Cebriána,j y E. Gil-Garaya,k

a Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis y la Fractura Osteoporótica de la Sociedad Espanola de Cirugía Ortopédica yTraumatología (GEIOS-SECOT), Espanab Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Alto Deba, Arrasate-Mondragón, Gipuzkoa, Espanac Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Complexo Hospitalario Universitario Santiago Compostela, Santiago deCompostela, A Coruna, Espanad Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, Espanae Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Complexo Hospitalario Pontevedra, Pontevedra, Espanaf Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espanag Unidad de Gestión Clínica del Aparato Locomotor, Área Sanitaria Norte de Córdoba, Pozoblanco, Córdoba, Espanah Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, Espanai Cátedra de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Facultad de Medicina, Córdoba, Espanaj Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Complejo Hospitalario de Ourense, Ourense, Espanak Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana

Recibido el 27 de enero de 2015; aceptado el 29 de mayo de 2015

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Introducción

¿Qué importancia epidemiológica tiene la fracturaosteoporótica?

La osteoporosis se caracteriza por una reducción de la masaósea y una alteración de la calidad del hueso que deter-mina una mayor susceptibilidad para sufrir fracturas quedenominamos por fragilidad o de perfil osteoporótico. Enestimaciones recientes, se calcula una incidencia anual de

Cómo citar este artículo: Etxebarria-Foronda I, et al. Guía SEClización. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2015. http://dx.doi.org

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (I. Etxebarria-Foronda).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2015.05.0071888-4415/© 2015 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos lo

proximadamente 200.000 nuevas fracturas en nuestro país,on una repercusión económica cercana a los 3.000 millonese euros. Además, se prevé que para el ano 2025 se incre-ente este número en 80.000 fracturas, con un aumentoaralelo en sus costes derivados de aproximadamente un0%1. Esta mayor incidencia se debe fundamentalmente alumento progresivo de la esperanza de vida, con el con-ecuente envejecimiento de la población, y que propiciarán escenario poblacional más susceptible. La edad es uno deos factores de riesgo de fractura más importantes, indepen-iente además de la densidad mineral ósea (DMO), no soloor el deterioro progresivo de la resistencia ósea que puede

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riginar, sino también porque a mayor edad, existen másroblemas de movilidad, de dependencia y de existencia deomorbilidades que pueden estar directamente implicados

s derechos reservados.

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n la consecución de la fractura2. Es cierto que si tenemosn cuenta el factor edad a la hora de analizar los datos dencidencia de fracturas parece que existe una tendencia a laeducción y estabilización de las mismas en el tiempo3, pos-ulándose como una explicación plausible el aumento de losratamientos antiosteoporóticos4, pero pese a esto, las pre-isiones en valor absoluto son al alza5, con las repercusioneslínicas y económicas que de ello se derivan.

Dentro de las fracturas de perfil osteoporótico se consi-eran fracturas «mayores» a las del fémur proximal, húmeroroximal, vértebras y radio distal, ya que son las que másonsecuencias tienen, tanto en datos de morbimortalidadomo de costes6,7. Es complicado establecer la incidenciaeal de todas estas fracturas, ya que los sistemas de reco-ida de datos son heterogéneos y de difícil estandarización,unque en el caso de las de fémur proximal, la necesi-ad de ingreso hospitalario y de solución quirúrgica en laayoría de los pacientes facilita un mejor estudio y cono-

imiento. Se calcula que en la Unión Europea se producennualmente unos 640.000 casos, mientras que en Espana elúmero asciende a unas 60.0008. Los datos epidemiológicoseferentes a la fractura de cadera en Espana refieren unancidencia aproximada, según series, de unos 300 casos por00.000 habitantes/ano, con una razón de 3-4:1 en mujeresrente a los hombres9-15.

Qué importancia clínica tiene la fracturasteoporótica?

as principales fracturas de perfil osteoporótico repercuteno solo en la calidad de vida de los pacientes, sino tambiénn su esperanza de vida.

Las consecuencias clínicas de la fractura vertebral sonundamentalmente el dolor de espalda, la cifosis y la pér-ida de estatura. La percepción de calidad de vida además seeduce a medida que aumenta el número de fracturas16. Pro-ablemente debido a diversas comorbilidades del pacienteayor, las fracturas vertebrales asocian, además, una dismi-

ución de la esperanza de vida que se ha estimado en unos anos17.

La fractura de húmero proximal es la tercera fracturaás común a partir de los 65 anos, englobando el 5% de todas

as fracturas. Son más frecuentes en mujeres, generalmenteon un alto grado de independencia. Se ha producido unmportante incremento en los últimos 30 anos y se conside-an claramente relacionadas con la osteoporosis18. Reducena capacidad funcional, limitando de forma significativa lasctividades de la vida diaria a los 6 meses de la fractura19.

Las fracturas del radio distal no conllevan un aumentoe la mortalidad, probablemente porque se producen enacientes más jóvenes y con menor grado de afectacióne su estado de salud, pero pueden originar secuelas queimiten la percepción de su calidad de vida, sobre todo enacientes más mayores20.

La fractura de cadera es un proceso clínico grave quemplica una significativa morbimortalidad21. Se estima questos pacientes tienen una mortalidad intrahospitalaria


egún series cercana al 5%, con un 20% de pacientes queallecen el primer ano. El 30% tienen una incapacidadermanente, el 40% presentan limitaciones serias de deam-ulación de forma independiente, con un 80% de pacientes

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ue tienen incapacidad de realizar al menos una actividadndependiente cada día. La tasa de mortalidad de estosacientes duplica la de las personas de la misma edad sinractura, con los problemas respiratorios y cardiovascularesomo principales causas de defunción dentro de los primeros0 días22.

No hay que olvidar que la presencia de una fractura deerfil osteoporótico es uno de los factores de riesgo másmportantes para la aparición de nuevas fracturas, sobreodo durante el primer ano23. Pese a esta consideración,n un estudio que analiza la carga asociada a las fracturase cadera en Espana24, en el que un 22,2% de los pacientesracturados había tenido una fractura previa, solo un 1,8%e los pacientes habían sido diagnosticados de osteoporosison criterios densitométricos y tan solo un 15,6% informarone haber recibido en algún momento un tratamiento previoara la osteoporosis.

valuación diagnóstica

Qué es la osteoporosis?

a definición que podríamos considerar «oficial» acordada enna conferencia de consenso se describe como un trastornoeneralizado del esqueleto caracterizado por una altera-ión de la resistencia ósea que predispone a la persona a unayor riesgo de fractura25. Conceptualmente la resistencia

sea es la integración de la cantidad y la calidad del hueso,nadiéndose a definiciones previas criterios cualitativos quemplican que este riesgo de fractura está condicionado noolo por «cuánto» hueso hay, sino también por «cómo» esse hueso y «cómo» está organizado.

Qué es la fractura osteoporótica?

a fractura de perfil osteoporótico es aquella que se pro-uce tras un traumatismo de baja energía, como una caídae la propia altura, o en ausencia de un traumatismodentificable26, localizada en cualquier hueso del esque-eto axial o periférico, con excepción del cráneo y elacizo facial, una vez excluidas otras causas de fragilidad

squelética (fracturas patológicas)27. Como se ha comen-ado anteriormente, las más frecuentes y relevantes sonas de columna vertebral, fémur proximal, antebrazo distal

húmero proximal. Otras localizaciones son menos fre-uentes, como las fracturas del extremo distal del fémur,as fracturas costales, las fracturas del extremo distal delúmero, las proximales de tibia y las de los huesos de laelvis9.

Cuáles son los factores de riesgo de una fracturasteoporótica?

odemos considerar que una fractura de perfil osteoporóticoe produce en un contexto determinado: existe una fragili-ad ósea y el paciente sufre una caída. Por tanto, todas


quellas situaciones que impliquen una pérdida de la con-istencia del hueso y aquellas que conlleven que el pacienteenga mayor tendencia a una caída pueden considerarse fac-ores de riesgo de este tipo de fracturas. Existen numerosos

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factores de riesgo tanto de osteoporosis como de frac-tura osteoporótica identificados, e indudablemente, cuandoconcurren varios de ellos, aumenta considerablemente elriesgo28. En los principales estudios epidemiológicos reali-zados en nuestro entorno29-32 se reflejan como principalesfactores de riesgo la edad avanzada, el sedentarismo,los antecedentes personales de fractura, los antecedentesfamiliares de fractura, la menopausia precoz, las enfer-medades que pueden producir osteopenia como la artritisreumatoide, el consumo de corticoides, las caídas y el resul-tado de la densitometría29-32.

En lo que respecta a nuestra especialidad sería destaca-ble, como se ha comentado con anterioridad, la presencia deuna fractura previa como factor predictor de nuevas fractu-ras, ya que el traumatólogo es el que maneja habitualmenteeste tipo de pacientes y puede disponer de una buena opor-tunidad de actuación para la prevención de la aparición denuevas fracturas.

Respecto a la medición de la masa ósea mediante den-sitometría, aunque se reconoce que su resultado puede serconsiderado como un factor de riesgo, también se reconoceque la mayoría de las fracturas se producen con una DMOnormal u osteopénica30, por lo que se considera una medidacon capacidad no predictiva en poblaciones asintomáticas osin un alto riesgo de fractura33.

¿Qué es y para qué sirve la herramienta FRAX®?

El modelo FRAX® es una herramienta de evaluación delriesgo de fractura para hombres y mujeres de entre 40 y90 anos. Permite calcular la probabilidad de riesgo absolutode fractura de cadera y de fracturas principales (vertebral,cadera, húmero y muneca) a 10 anos. Está basada una seriede metaanálisis que identifican los factores de riesgo clí-nicos que se asocian con un mayor riesgo de fractura, asícomo en datos de incidencia y prevalencia de fracturas encada país. Los factores de riesgo que tiene en cuenta son laedad, el sexo, el peso, la talla, la presencia de fracturas pre-vias, la historia de fractura en padre/madre, el tabaquismo,el tratamiento con corticoides durante más de 3 meses, lapresencia de artritis reumatoide, el diagnóstico de osteopo-rosis secundaria y el consumo de alcohol. Se puede realizarel cálculo anadiendo el valor de la DMO en cuello femoral,aunque también es válido sin criterio densitométrico34.

El interés del FRAX® radica en la posibilidad de establecerun umbral de intervención que pueda ser útil en la tomade decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas. Uno desus principales problemas es la falta de validación en nuestropaís, por lo que no queda determinado cuáles son los valoresidóneos a partir de los cuales es conveniente instaurar unaestrategia de tratamiento.

Los principales estudios realizados en nuestro país paravalorar la capacidad discriminativa de la herramienta32,35-37

reflejan que la versión espanola del FRAX® infravalora elriesgo de fractura principal y de cadera a la mitad, por loque su capacidad predictiva es baja. Se recomienda seguirlos puntos de corte del FRAX® del Reino Unido, que sí está


validado, por ser similar al FRAX® espanol corregido35. Otrasdebilidades del test es que solo se puede emplear en pacien-tes que no han recibido tratamiento previamente, que novalora la presencia de caídas y que no diferencia entre las

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iferentes fracturas y su número, pero pese a esto, puedeer una herramienta útil para establecer un escenario deiesgo para cada paciente.

Qué supone un alto riesgo de fracturasteoporótica?

s difícil establecer la definición de «paciente con alto riesgoe fractura». En un documento de consenso realizado enuestro país en el que se expusieron diferentes puntos deista en función de las especialidades implicadas38, se con-luyó que la edad avanzada, los antecedentes personales

familiares de fractura y la masa ósea muy baja son fac-ores que contribuyen significativamente a un incrementoel riesgo de fractura, y por tanto es importante tenerlosn cuenta a la hora de establecer estrategias de manejo deste tipo de pacientes. Empleando la herramienta FRAX®,odemos considerar un alto riesgo de fractura si existe uniesgo de fractura de cadera ≥ 3% o de fractura ≥ 20%39. Elnálisis individualizado de cada paciente, con su historiallínico detallado, nos debe situar en un escenario de riesgoue debemos saber identificar, sobre todo cuando conflu-en varios de estos factores, para evitar, en la medida de loosible, la aparición de la fractura.

Qué datos analíticos son importantes para eliagnóstico de la fractura osteoporótica?

odemos establecer que existe una osteoporosis primaria,osmenopáusica o senil y una secundaria, que engloba unaerie de patologías que producen una pérdida de la masasea, una alteración estructural del hueso, una disminucióne su resistencia y, en definitiva, una aumento del riesgo deractura.

En el varón, la osteoporosis es secundaria hasta en el0% de los casos40,41, siendo las causas más frecuentes dea misma el hipogonadismo, el alcoholismo, el tratamientoorticoideo, los tratamientos de carencia androgénica enl carcinoma de próstata y el mieloma42. Por el contrario,olo un 30% de las mujeres que aparentemente presen-an osteoporosis primaria posmenopáusica tienen una causadentificable de osteoporosis secundaria41. Esta circunstan-ia no debe resultar un impedimento para la realizaciónn estas pacientes de pruebas diagnósticas diferencia-es que excluyan las principales causas secundarias de lanfermedad43,44. Los motivos más frecuentes de osteopo-osis secundaria en la mujer son la hipoestrogenemia, elipertiroidismo, el hiperparatiroidismo primario, la diabe-es mellitus tipo i, la artritis reumatoidea, el tratamientoorticoideo y el anticonvulsivante.

Respecto a la analítica básica que hay que solicitarara descartar las causas más frecuentes de osteoporosisecundaria, esta debería constar de un estudio analíticoasal (hemograma completo con VSG, bioquímica séricaon calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, transaminasas, urea,reatinina y calcio en orina de 24 h) y un estudio específicoirigido al cribado de las causas más importantes de osteo-


orosis secundaria desde el punto de vista clínico (albúmina,roteínas, proteinograma, niveles séricos de TSH, PTH,5-OH vitamina D) que permitirán generalmente identificarualquier trastorno hematológico, mineral o electrolítico, y

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4 I. Etxebarria-Foronda et al

Tabla 1 Pruebas analíticas en el diagnóstico diferencial de la osteoporosis

Prueba Anomalía detectada Sospecha diagnóstica

Hemograma completocon VSG

Creatinina

Anemia ↑VSG

↑ Creatinina

MielomaFractura patológicaEnfermedad renal

Calcio ↑ Calcio

↓ Calcio

Hiperparatiroidismo primario,Hipercalcemia tumoralMalabsorción, déficit de vitamina D

FósforoFosfatasa alcalina

Transaminasas

↓Fósforo↑Fosfatasa alcalina

↑ Transaminasas

OsteomalaciaEnfermedad hepática, déficit de vitamina D, enfermedadde PagetEnfermedad hepática

Albúmina ↓ Albúmina Malnutrición, enfermedad hepática o renalElectroforesis de

proteínasGammapatíasMonoclonales

Mieloma

PTH25 (OH)-vitamina D

↑ PTH↓ 25 (OH)-vitamina D

Hiperparatiroidismo primario o secundarioDéficit de vitamana D

TSH (ultrasensible) ↓ TSH HipertiroidismoCalcio en orina Hipercalciuria Hipercalciuria primaria o secundaria a hiperparatiroidismo,

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esvelar alguna otra enfermedad sistémica o endocrinome-abólica que se haya pasado por alto en la valoración inicialel paciente. No se recomienda la determinación sistemá-ica de los marcadores óseos para el diagnóstico diferenciale la paciente con osteoporosis45. Su medición puede sertil para ayudar a identificar a sujetos con un mayor riesgoe fractura, y especialmente para valorar de forma precoza respuesta a un tratamiento, tanto antirresortivo comosteoformador. Como sinopsis metodológica para descartaras causas más frecuentes de osteoporosis secundaria reco-endamos la realización de las pruebas analíticas recogidas

n la tabla 1.

Qué pruebas de imagen radiográficas sonmportantes para el diagnóstico de la fracturasteoporótica?

a prueba radiológica básica para el diagnóstico de la frac-ura osteoporótica es la radiografía simple. No solo aportan diagnóstico de confirmación de la mayoría de las fractu-as, sino que también es posible realizar una aproximaciónl grado de pérdida de masa ósea y de desestructuraciónualitativa del hueso afecto. Si bien la radiografía simpleolo es capaz de detectar cambios en la masa ósea cuandoa se ha producido una pérdida de DMO superior al 30%,í permite realizar generalmente una valoración aproxima-iva del grado de osteoporosis regional ósea. Por ejemplo,

nivel de la cadera se ha utilizado con este fin el clásicondice radiológico de Singh, que no es más que una valo-ación semicuantitativa del grado de osteoporosis regionale la extremidad proximal de fémur basada en los patronesadiológicos de pérdida progresiva de los haces trabeculares


e compresión y tensión, a medida que va disminuyendo laasa ósea46.El diagnóstico en ocasiones puede ser complicado, por

jemplo en lo que respecta a la fractura vertebral, al no

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hipercalcemia tumoral, hipertiroidismo, etc.

aber una línea de fractura identificable47. Su determina-ión está basada en criterios morfométricos basados en laedición del tamano vertebral en su porción anterior, media

posterior, habiéndose descrito varios métodos de medida,iendo de estos el más aceptado el semicuantitativo deenant48. Se considera una deformidad ligera cuando existena reducción del 20 a 25% de la altura anterior media oosterior del cuerpo vertebral, una deformidad moderadauando hay una disminución del 25-40% de la altura poste-ior, media o anterior del cuerpo vertebral, y una deformidadrave cuando existe un 40% o más de reducción de la alturaosterior, media o anterior del cuerpo vertebral.

Por otro lado, en ocasiones las fracturas vertebralesueden ser poco expresivas clínicamente o pasar desa-ercibidas, pudiéndose realizar el diagnóstico de formancidental en una exploración radiológica realizada por otrootivo, como por ejemplo una radiografía de tórax49, lo cualuede ser importante tener en cuenta para el cribado de lanfermedad.

En otras ocasiones pueden ser útiles pruebas como laomografía axial computarizada (TAC) y a la resonancia mag-ética (RM). En el caso de la TAC, nos puede resultar detilidad en el diagnóstico de fracturas ocultas, especial-ente en algunos casos de fracturas del cuello femoral que

o se aprecian correctamente en examen radiográfico sim-le, y también en algunas fracturas complejas, en las que laeconstrucción tridimensional del segmento óseo fracturadoos puede ayudar en la elección de la técnica quirúrgica.a resonancia magnética puede ser también útil en deter-inadas fracturas lentas (sacro, cadera. . .) en las que lasanifestaciones radiográficas suelen ser tardías, y en aque-

los casos en los que se dude si una fractura vertebral esguda, o antigua, pudiendo visualizar el edema óseo. Tam-


ién nos puede ayudar en algunas fracturas de columna enas que haya dudas sobre la integridad del muro posterior ye piense realizar alguna técnica de aumento con cementoe metilmetacrilato, ya que la falta de integridad del muro

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¿Cómo diagnosticamos densitométricamente laosteoporosis?

Se recomienda como técnica de referencia para medir laDMO, la absorciometría radiográfica de doble energía (dualenergy X-ray absorciometry [DXA]). La DXA es una técnicacon una buena precisión, baja exposición radiológica y quepermite la medición de la DMO tanto en el esqueleto axialcomo en el periférico.

Aporta 2 valores: T-score (número de desviaciones están-dar [DS] de la DMO de un individuo en comparación a unapoblación de referencia normal) y Z-score (número de DS dela DMO de un individuo en relación a una población de sumismo sexo, raza y edad). Aunque el T-score puede medirseen la columna lumbar, cuello femoral y cadera, la OMS reco-mienda que para la clasificación de osteoporosis se utilicenlos valores en cuello femoral. Los valores que se obtienenson aplicables tanto a hombres como a mujeres.

El Z-score no se utiliza para definir osteoporosis, peropuede identificar pacientes con menor DMO que la esperadapara su edad en ninos y adultos de menos de 50 anos en losque está recomendado para la interpretación de los resulta-dos. Si se utiliza en el seguimiento, debe manejarse la mismatécnica y evaluar el T-score en la misma zona anatómica50.

El diagnóstico de osteoporosis puede verse influido pordiversos factores, como la región donde se realiza la medi-ción, los posibles artefactos (fracturas, artrosis, escoliosis,calcificaciones vasculares, osteomalacia, etc.), el númerode regiones exploradas y los valores de referencia aplicados,por lo que es recomendable explorar al menos 2 regiones delesqueleto. Si no es posible realizar una DXA en la columnalumbar o en la cadera, se recomienda realizar la DXA enel tercio distal del radio del antebrazo no dominante. Estopuede suceder en caso de alteraciones anatómicas (grandesescoliosis, trastornos degenerativos, fracturas vertebralesmúltiples, obesidad mórbida) o problemas de tipo técnico(presencia de elementos de tipo metálico por cirugía delraquis, artroplastia de cadera).

Los ultrasonidos, los equipos DXA periféricos y la tomo-grafía computarizada cuantitativa central o periférica sonútiles para predecir un riesgo elevado de fractura pero nodeben utilizarse para el diagnóstico, el seguimiento o laevaluación de la respuesta terapéutica en pacientes conosteoporosis.

Los valores clásicos que definen la masa ósea son:DMO normal con un T-score ≥ −1,0 DS, osteopenia con unaT-score entre −1,0 y −2,5 DS, y osteoporosis con una T-score ≤ −2,5 DS.

¿Cuándo hay que solicitar una densitometría ósea?

El cribado densitométrico de la población general no escoste efectivo y existe una gran variabilidad en cuanto alas indicaciones de la densitometría. No obstante, la eva-


luación de factores de riesgo y la presencia de fractura sí hademostrado ser coste eficaz, y esta eficacia se incrementacuando se anade el uso de la DXA51. Como cualquier pruebacomplementaria, antes de solicitarla es esencial tener la

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eguridad de que el resultado de esta va a influir en la deci-ión terapéutica que se va a tomar. Es un factor más a tenern cuenta en la evaluación global del riesgo de fractura.odríamos considerar que está indicada en las siguientesituaciones52,53:

) Mujeres y hombres mayores de 65 anos con riesgo mode-rado de fractura, establecido a través de sus factoresde riesgo o con la herramienta FRAX®, cuando el valorde su resultado pueda suponer un cambio en la actitudterapéutica.

) En pacientes menores de 65 anos con factores de riesgoelevado para fracturas por fragilidad.

c) En pacientes menores de 40 anos con factores de riesgomuy elevado de fractura como antecedentes de variasfracturas de perfil osteoporótico, fractura osteoporóticamayor o tratamiento con altas dosis de corticoides.

) Antes del inicio de tratamientos que puedan afectar a laDMO.

Se recomienda realizar los controles densitométricosada 2-3 anos. En general no se recomienda realizar los con-roles densitométricos antes de los 2 anos, ya que se habservado que algunas pacientes tratadas pierden masa óseal primer ano pero pueden ganarla durante el segundo ano.

bordaje terapéutico

Cómo abordar el tratamiento de una fracturaertebral aguda osteoporótica?

na vez confirmado el diagnóstico de fractura vertebral porragilidad y descartados otros procesos que puedan comen-ar como tal, el tratamiento inicial es conservador, y elbjetivo prioritario es conseguir un control adecuado de losíntomas para reducir en la medida de lo posible el tiempoe reposo y evitar la atrofia muscular. El control del dolor,a prevención de complicaciones como el íleo paralítico o laeformidad progresiva que este tipo de fracturas puedenroducir, la terapia rehabilitadora encaminada a facilitarna recuperación funcional en el menor tiempo posible ya prevención secundaria de la aparición de nuevas fractu-as son los pilares básicos en su abordaje. Ocasionalmenteuede ser necesario el ingreso hospitalario para un mejorontrol de la sintomatología.

El control satisfactorio del dolor mejora el bienestar delaciente y contribuye a una movilización precoz, lo cualeduce las complicaciones derivadas del encamamiento,ntre las que se encuentran la pérdida ósea54. El tratamientonicial debe hacerse con paracetamol y antiinflamatorios nosteroideos, utilizando opiáceos si fuera preciso, intentandoontrolar un dolor que suele persistir de 6 a 12 semanas55.n ocasiones puede ser necesario realizar reposo en camaon colchón duro, pero siempre durante un período cortoe tiempo, iniciando ya la primera semana la sedestación yeambulación progresivas.

Pese al uso extendido de ortesis como tratamiento de


a fase aguda de la fractura vertebral, solo hay un estudiorospectivo aleatorizado con este tipo de dispositivos56. Enste trabajo se aprecia una mejora en el dolor, en la calidade vida y en la recuperación de las actividades diarias, así

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omo un mayor desarrollo muscular. La tasa de abandonose los corsés suele ser muy alta, por lo que se recomien-an dispositivos ligeros y fáciles de utilizar. Los dispositivosipo Jewett y los semirrígidos de ensilladura lumbar tipoAMP, con tirantes en los hombros, son generalmente mejorolerados.

En lo que respecta al tratamiento quirúrgico, podemosonsiderar 2 escenarios: primero, cuando existe una afecta-ión neurológica secundaria a la fractura, hecho infrecuenten las fracturas osteoporóticas, y segundo, cuando existen fracaso del tratamiento conservador, sobre todo en loeferido al control del dolor. En el primer caso es necesa-io recurrir a la cirugía convencional, bien con abordajeosterior o combinado anterior y posterior, teniendo enuenta la poca resistencia del tejido óseo de estos pacien-es que puede conllevar fracasos en la instrumentación y ena artrodesis. En el segundo caso podemos recurrir a técni-as mínimamente invasivas como son la vertebroplastia y laifoplastia.

Estas técnicas, consistentes en la introducción de unemento de polimetilmetacrilato en el cuerpo vertebralracturado, directamente o bien con un balón que previa-ente corrige la altura vertebral, tienen como objetivo

stabilizar la fractura y disminuir el dolor. En un recienterabajo que analiza los riesgos y beneficios de ambas téc-icas en comparación con el tratamiento conservador57 seoncluye que aunque pueda existir una mejora inicial delontrol del dolor, a largo plazo los beneficios analgésicos yuncionales son discretos. Además, existe un riesgo aumen-ado de nuevas fracturas en las vértebras adyacentes a lasratadas con estas técnicas, sobre todo en aquellos pacien-es con un mayor número de vértebras fracturadas, en losue se realiza un mayor número de procedimientos, en los deayor edad, en los que tienen una menor DMO y en los que

xiste fuga del cemento. Debido a ello, deben ser utilizadasajo criterios clínicos estrictos, cuando un adecuado trata-iento analgésico no ha sido efectivo en el control del dolor

siempre que se compruebe la existencia de edema óseon la vértebra tras examen con resonancia magnética. Laifoplastia difiere de la vertebroplastia en que proporcionana mejor reestructuración de la anatomía de la vértebra yisminución del ángulo cifótico, pero también con un costeayor.

Cómo abordar el tratamiento de una fractura noertebral aguda osteoporótica?

omo se ha comentado anteriormente, las fracturas no ver-ebrales más frecuentes son las de fémur proximal, lase húmero proximal y las de muneca. Dejando de lado elratamiento específico de cada una de ellas, que excedel cometido de esta guía, es importante destacar que eneneral estas fracturas poseen unas características queas diferencian de las que aparecen en huesos con unaensidad y conectividad óseas normales, y por tanto esmportante tenerlas en cuenta, sobre todo si optamos porn tratamiento quirúrgico, para evitar, en la medida de lo


osible, fracasos en su manejo. Existen factores mecáni-os y biológicos que las diferencian de las que aparecenn pacientes sin osteoporosis. Entre los factores mecáni-os se puede destacar la localización de la fractura, que

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fecta fundamentalmente a la zona metafisaria, estructu-ada mayoritariamente por hueso trabecular cuyo déficit ena osteoporosis, sobre todo en las trabéculas horizontales,a a originar una disminución de la resistencia a la presiónateral, por lo que la estabilidad de la fijación interna esn ocasiones difícil de conseguir. También el hueso corticaliene su importancia, ya que en el proceso osteoporóticoparece adelgazado, con un mayor número de poros y conayor diámetro, características que también pueden tener

u influencia negativa en la estabilidad del implante. Eno que respecta a los factores biológicos, parece que elueso osteoporótico consolida de manera diferente al huesoano, aunque haya pocos trabajos a nivel clínico que loeflejen58; además, hay que tener en cuenta el estado gene-al del paciente que sufre la fractura, que suele ser dedad avanzada, frecuentemente con varias comorbilidades,

habitualmente polimedicado, factores que pueden influire forma negativa en el resultado final del tratamiento59.

El objetivo principal del tratamiento de este tipo de frac-uras es recuperar lo más precozmente posible la función, yara conseguirlo es necesario tener una fijación sólida de laractura. Esto no será siempre fácil por las razones expuestasnteriormente. Por ello, en determinados casos tendremosue hacer un planteamiento terapéutico diferente al que seace en el paciente joven. Todo ello hace que el tratamientoe las fracturas en el paciente con osteoporosis suponga uneto para el cirujano ortopédico.

Cuáles son las medidas no farmacológicas que seeben utilizar?

xisten una serie de medidas consideradas universales paraa prevención primaria y secundaria de las fracturas porragilidad. En primer lugar limitar los hábitos tóxicos, noolo por su repercusión ósea sino también por su beneficion otros ámbitos de la salud. La supresión del tabaco, laeducción del consumo de alcohol hasta menos de 3 unidadesiarias y moderar la ingesta de bebidas ricas en cafeínaavorecen el mantenimiento de la masa ósea60,61. Una dietadecuada, evitando el exceso de sal que favorece la excre-ión renal de calcio, con ingesta adecuada de proteínas1 g/kg/día) y de calcio, unos 1.000-1.200 mg/día, juntoon un adecuado aporte de vitamina D (sobre 800 UI dia-ias), hace que el riesgo de fractura sea menor39,62. Se haostulado que la suplementación con preparados de calcioueda estar en relación con eventos cardiovasculares63, aun-ue no existe suficiente evidencia para confirmarlo64. Seecomienda que los pacientes tengan un adecuado aportee calcio, preferiblemente proporcionado por la dieta,ecurriendo a preparados farmacológicos en caso contra-io. Evitar el sedentarismo, promoviendo el ejercicio físicoegular durante toda la vida, adaptado para cada edad endividuo, puede fortalecer la musculatura, mejorar el equi-ibrio, la agilidad y la salud en general. Este ejercicio en lasrimeras décadas de la vida favorece la adquisición de unico de masa óptimo, mientras que en los adultos mejora

mantiene esta masa ósea con ejercicios de impacto y


arga65,66. Las estrategias de prevención de caídas, promo-iendo el ejercicio físico multicompetente, con la reducción

retirada de fármacos que las pueden originar, corrigiendoéficits sensoriales, tratando diversas enfermedades sobre

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todo cardiovasculares, modificando riesgos del hogar y corri-giendo déficits nutricionales, sobre todo en lo referente ala vitamina D, son uno de los pilares no farmacológicos delmanejo de estos pacientes67.

¿Qué importancia tiene la vitamina D en cirugíaortopédica y traumatología?

La vitamina D es una hormona tipo esteroide que actúa sobresus receptores en una gran variedad de tejidos y células. Enel caso del hueso, interviene en diversos procesos celulares,favorece la mineralización de la matriz osteoide y regula losniveles plasmáticos de calcio y también, por extensión, delos niveles de hormona paratiroidea. Su déficit severo induceuna disminución de la calcemia y un aumento de la hormonaparatiroidea que provocan un incremento en la remodela-ción ósea y una disminución de la masa ósea que puedeoriginar raquitismo en el nino y osteomalacia y osteoporosisen el adulto68.

Se ha constatado la existencia de una relación entrelos niveles bajos de vitamina D y una mayor prevalencia defracturas de perfil osteoporótico, con tasas de hipovitami-nosis en pacientes con fractura de cadera en algunas seriessuperiores al 90%. Pese a esta consideración, parece que laadministración aislada de la hormona tiene poca probabi-lidad de prevenir las fracturas por fragilidad, no así si serealiza conjuntamente con suplementos de calcio, consi-guiendo reducir el riesgo de fracturas de cadera, sobre todoen pacientes institucionalizados69.

La vitamina D también influye en el mantenimiento deltono muscular, cuestión de especial importancia en la pre-vención de las caídas. Desde el punto de vista clínico, valoresde 20 ng/ml de vitamina D se han asociado a un aumentodel balanceo corporal, baja propiocepción del miembro y unmayor desplazamiento del centro de gravedad que alteranel control de la marcha70. Cuando estos niveles son meno-res de 10-12 ng/ml se produce una disminución manifiestade la fuerza muscular, estableciéndose una miopatía francao sarcopenia de localización proximal, generalmente enextremidades inferiores71, cuando dichos niveles se encuen-tran por debajo de 8 ng/ml. Esta miopatía por deficienciade vitamina D puede contribuir igualmente a un aumentodel riesgo de caídas y, por tanto, a la producción de unafractura.

Respecto a la formación del callo óseo, la administraciónde vitamina D aumenta la calidad de colágeno, acelera laorganización de sus fibras y la proliferación y diferenciaciónde las células osteoprogenitoras del callo de fractura. Asi-mismo, induce una mayor vascularización del callo en lasprimeras etapas de la curación de la fractura sin interferiren el proceso natural de consolidación de la misma, mejo-rando su consistencia y resistencia, fundamentalmente en elhueso esponjoso72, lo que invita a pensar que unos nivelesadecuados de vitamina D ejercerán una acción positiva en elproceso de consolidación tras una fractura.

Otro punto importante es la asociación entre nivelesbajos de vitamina D y el desarrollo de artrosis de cadera y


rodilla73, existiendo además trabajos que encuentran cifrasde supervivencia de los implantes tras la cirugía de recam-bio articular significativamente superiores en pacientes conniveles adecuados de vitamina D74.

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PRESSalización 7

Respecto a la dosis diaria a administrar y los niveles san-uíneos a conseguir, un reciente metaanálisis75 estableceue para mantener una adecuada masa ósea podrían seruficientes dosis de 800 UI diarias, para mantener unos nive-es cercanos a 40 ng/ml, asegurando siempre una correctangesta de calcio de 1.000-1.200 mg ----preferiblemente cona dieta----, aunque hay autores que defienden una suplemen-ación a dosis superiores76.

Qué fármacos están actualmente disponibles paraa prevención y tratamiento de la fracturasteoporótica?

ntirresortivos o anticatabólicoserapia hormonal sustitutiva. Actualmente no está reco-endado su uso como tratamiento de le osteoporosis; seebe valorar su uso para el tratamiento de los síntomas aso-iados a la menopausia, utilizando la menor dosis y durantel menor tiempo posible, bajo supervisión de un ginecólogo.e debe informar a la paciente de los efectos beneficiososobre el esqueleto que este tratamiento aporta.aloxifeno.

Mecanismo de acción77. Análogo selectivo del receptorstrogénico (SERM). Cuando actúa sobre las células diana seomportan como agonistas/antagonistas de los receptoresstrogénicos de manera tejido específicas. Con este perfilarmacológico se postulan efectos estrogénicos favorablesvitando los efectos desfavorables sobre mama y endome-rio. Se puede considerar el raloxifeno como un SERM deegunda generación dentro de este grupo terapéutico

Eficacia antifractura78. Raloxifeno tiene eficacia pro-ada en la reducción de riesgo de fractura vertebral con unrado de recomendación A a la dosis de 60 mg/día orales.

Paciente idóneo para uso. Mujer no fértil con pocoiesgo de fractura de cadera sin factores de riesgo cardio-asculares en la que se quiera disminuir el riesgo de padecerractura vertebral y concomitantemente disminuir el riesgoe padecer cáncer de mama en ausencia de cáncer de endo-etrio o metrorragia no filiada.Aspectos de seguridad para conocer en su uso. De la

videncia disponible podemos concluir que los 2 efectosecundarios más relevantes son:

Fenómenos tromboembólicos: 0,9% (con un número nece-ario de tratamientos para tener el evento de 157 con unntervalo de confianza del 95%).

Sofocos: 13,5% (con un número necesario de tratamientosara tener el evento de 20 con un intervalo de confianza del5%).azedoxifeno.

Mecanismo de acción. Análogo selectivo del recep-or estrogénico (SERM) con gran afinidad a los receptoresstrogénicos alfa y beta, pero siendo su unión claramenteuperior a los receptores alfa. Se puede considerar el baze-oxifeno como un SERM de tercera generación dentro deste grupo terapéutico por la selectividad de su mecanismoe acción, aunque no está claramente establecida la tras-endencia clínica de este hecho.


Eficacia antifractura79. Bazedoxifeno, a la dosis de0 mg/día orales, tiene eficacia probada en la reducción deiesgo de fractura vertebral establecida con criterios mor-ológicos.

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Tabla 2 Resumen de la eficacia de los diferentes fármacos disponibles

Fractura vertebral Fractura no vertebral Fractura de cadera

Alendronato A A AIbandronato A A* NEDRisedronato A A AAcido zoledrónico A A ADenosumab A A ARaloxifeno A NED NORanelato de estroncio A A A*Teriparatida A A NED

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A: grado de recomendación A; A*: estudio post hoc; NED: no evide

Paciente idóneo para uso. Similar a raloxifeno.Aspectos de seguridad para conocer en su uso. El per-

l de seguridad es similar al de raloxifeno, si bien algunasgencias han establecido planes de vigilancia de seguridadardiovascular.alcitonina. Es una hormona polipeptídica que inhibe par-ialmente la formación y la actividad de los osteoclastos.a sido retirada su indicación como terapia para la osteo-orosis bajo recomendaciones de la Agencia Europea deedicamentos, por el riesgo de desarrollo de enfermedadeseoplásicas con su tratamiento a largo plazo en su presenta-ión intranasal80. Actualmente sus indicaciones en soluciónnyectable o en perfusión son la prevención de la pérdidaguda de masa ósea debida a la inmovilización repentina,ratamiento del Paget en pacientes que no responden a otrosratamientos y en la hipercalcemia originada por el cáncer,iempre con una duración de la administración lo más cortaosible.ifosfonatos.

Mecanismo de acción. Son análogos químicos de pirofos-ato, se unen a la hidroxiapatita del hueso. Los bifosfonatose primera generación, o no nitrogenados, actúan disminu-endo la resorción ósea de los osteoclastos, induciendo supoptosis por la producción de metabolitos tóxicos del ATP,ctualmente casi en desuso, mientras que los de segundaeneración, que poseen grupo amino que les confiere muchaás potencia antirresortiva, actúan interfiriendo en la víaetabólica del mevalonato, que altera el borde onduladoel osteblasto y finalmente produce su apoptosis. Según elármaco, pueden ser administrados de forma oral y/o intra-enosa (tabla 2).

Eficacia antifractura. Varios ensayos clínicos hanemostrado que aumentan la DMO y reducen el riesgo deractura.

El estudio pivotal FIT con alendronato81 demostró unaeducción del 47% en el riesgo relativo (RR) de aparición deuevas fracturas vertebrales (RR: 0,53; IC 95%: 0,41-0,68),na reducción del 51% en el de fractura de cadera (RR: 0,49;C 95%: 0,23-0,99) y una reducción del 48% en el riesgo deracturas de la extremidad distal del radio (RR: 0,52; IC 95%:,31-0,87).

El estudio VERT con risedronato82 ha demostrado unaeducción significativa del 41% en la incidencia de fractura


ertebral (RR: 0,59; IC 95%: 0,42-0,82) y una reducción del9% en la de fractura no vertebral (RR: 0,61; IC 95%: 0,39-,94) en mujeres que presentaban al menos una fracturaertebral de base.

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disponible.

El estudio HIP83 evaluó la eficacia de risedronato frente placebo, que demostró una disminución significativa del0% en RR de padecer una fractura de cadera (RR: 0,7; IC 95:,6-0,9; p = 0,02).

Ibandronato en el estudio BONE84 redujo significativa-ente el RR de nuevas fracturas vertebrales morfométricas

n comparación con placebo en un 62% para el grupo conti-uo diario (RR: 0,38; IC 95%: 0,25-0,59).

El estudio HORIZON85 con zoledronato demostró reducira fracturas vertebrales en un 70% (RR: 0,30; IC 95%: 0,24-,38) y una disminución del 41% de las fracturas de caderaRR: 0,59; IC 95%: 0,42-0,83).

Paciente idóneo para uso. Mujer posmenopáusica coniesgo elevado de fracturas. El ibandronato no ha demos-rado disminuir el riesgo fractura de cadera en estudiosrospectivos. El risedronato y zoledronato también estánprobados en Espana para el tratamiento de la osteoporosisn varón y osteoporosis corticoidea.

Aspectos de seguridad para conocer en su uso. Losifosfonatos son en general bien tolerados, con pocos efec-os secundarios. Se han descrito alteraciones en el tractoastrointestinal alto, que puede ser minimizado tomadoorrectamente el fármaco (en ayunas y en sedestación oipedestación) y espaciando las dosis con preparados sema-ales o mensuales. El uso prolongado de bifosfonatos podríaer un factor de riesgo para la aparición de fracturas destrés en el fémur y la aparición de osteonecrosis mandibu-ar tras un proceso quirúrgico en los maxilares. Son procesosraves, pero poco frecuentes. Se precisan estudios pros-ectivos de calidad para definir la duración óptima de suratamiento (ver más adelante «¿Durante cuánto tiempo hayue tratar a los pacientes?»).

La infusión intravenosa de zoledronato puede producirebrícula, artralgia y mialgias en las primeras 24-72 h de larimera infusión, disminuyendo la incidencia en las sucesi-as infusiones.enosumab.

Mecanismo de acción. Denosumab es un anticuerpoonoclonal humano que se une con gran afinidad al RANK

igando, impidiendo la activación de su receptor (RANK) ena superficie de los precursores de los osteoclastos y enos osteoclastos. Al bloquear el mecanismo RANKL/RANK senhiben la formación, la función y la supervivencia de los


steoclastos, que se traduce en una disminución de la resor-ión ósea.

Eficacia antifractura. En el trabajo pivotal86 se obje-iva una reducción estadísticamente significativa del 68% en

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fractura vertebral, fractura no vertebral (RR: 20%: IC 95%:0,67-0,95) y fractura de cadera (RR: 40%; IC 95%: 0,37-0,97). Recientemente se ha publicado un subanálisis delestudio FREEDOM87 sobre pacientes con alto riesgo de frac-tura en el que se observó una reducción significativa (del62%) del riesgo de fractura de cadera en pacientes mayoresde 75 anos. Esta reducción fue significativa ya a los 12 mesesde iniciar el tratamiento.

Paciente idóneo para uso. Mujeres posmenopáusicas yhombres88 con riesgo elevado de fracturas, especialmente sino se pueden emplear bifosfonatos. En varones con cáncerde próstata para el tratamiento de la pérdida ósea asociadacon la supresión hormonal y riesgo elevado de fracturas.

Aspectos de seguridad para conocer en su uso. Los prin-cipales aspectos de seguridad están relacionados con elmecanismo de acción de la molécula. Por un lado, y ya queen RANKL no solo se expresa en el osteoclasto, el bloqueode la activación del receptor RANK puede manifestarse comoaumento del riesgo de celulitis e infección. Varios ensayosclínicos han senalado en el apartado de efectos adversosdel tratamiento con denosumab una mayor incidencia deinfecciones, tanto cutáneas (celulitis, incluidos casos de eri-sipela) como de órganos internos (neumonía, diverticulitis,infecciones urinarias), aunque con cifras absolutas bajas89.Para los mismos autores, este tipo de eventos tendría unaetiología heterogénea, sin patrón clínico claro que sugierarelación con el tiempo o duración de la exposición al deno-sumab.

Por otro lado, deben monitorizarse los posibles efectoshipersupresores del remodelado óseo a largo plazo de lamolécula. Recientemente, la Agencia Espanola de Medica-mentos y Productos Sanitarios emitió una nota informativa90

advirtiendo del riesgo de osteonecrosis maxilar e hipocalce-mia tras la utilización del fármaco, esta última sobre todoen casos de insuficiencia renal, recomendando revisión dela higiene bucal y evitar procedimientos invasivos dentalesdurante el tratamiento para prevenir la primera y corre-gir la hipocalcemia preexistente, manteniendo una ingestaadecuada de calcio y vitamina D para la prevención de lasegunda. La incidencia de osteonecrosis de maxilar en pobla-ción osteoporótica en tratamiento con el fármaco es muybaja, con tasas que oscilan entre menos del 0,001% y el0,15% al ano91. En los estudios STAND92 y DECIDE93 el perfilde seguridad es similar al de bifosfonatos.

Fármacos anabólicosDentro del grupo de fármacos puramente anabólicos con-tamos en la actualidad únicamente con la 1,34 PTH oteriparatida, excluyendo la 1,84 PTH, retirada ya del mer-cado. Teriparatida es el primer fármaco anabólico análogode la hormona paratiroidea humana (PTH) que actúa esti-mulando la formación ósea. Es la porción activa N-terminal(secuencia de los aminoácidos 1,34) de la PTH de origen ADNrecombinante.Mecanismo de acción. La administración intermitente deteriparatida estimula los osteoblastos a través de múltiples


mecanismos. Su repercusión fundamental es el aumento desu número, de su diferenciación y de su actividad, inhibién-dose por otra parte su apoptosis. Incrementa la cantidad, lacalidad y la resistencia del hueso.

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ficacia antifractura. 1,34 PTH es eficaz en la reduccióne las fracturas vertebrales y no vertebrales, sin que tengastudios específicos disenados para analizar su eficacia ena reducción de fracturas de cadera. El estudio pivotal o deeferencia fue realizado en mujeres posmenopáusicas con alenos una fractura vertebral previa, y constató una reduc-

ión del riesgo de nuevas fracturas vertebrales del 35% (RR:,35; IC 95%: 0,22-0,55) y una disminución del riesgo de frac-uras no vertebrales del 47% (RR: 0,47; IC 95%: 0,25-0,88)94.aciente idóneo para uso. El fármaco está indicado paral tratamiento de mujeres posmenopáusicas con elevadoiesgo de fractura, que se constata por una DMO baja/o existencia de fracturas de perfil osteoporótico previas.ecoge en su ficha técnica indicación para el tratamientoe la osteoporosis asociada a la terapia mantenida con glu-ocorticoides y para la osteoporosis del varón. Asimismouede estar indicado en pacientes en los que se aprecia unaespuesta inadecuada al tratamiento antirresortivo95, y enquellos que presentan intolerancia a otros fármacos paral manejo de la enfermedad.

Aunque teriparatida ha demostrado a nivel clínico unaejoría en la consolidación de las fracturas de radio distal96,

on necesarios más estudios bien disenados para estable-er una recomendación del fármaco para tal fin. La mayoríae los trabajos en la literatura que reflejan sus efectoseneficiosos en el desarrollo del callo de fractura son expe-imentales o con serie de casos97, no estando recogida estandicación en su ficha técnica. Asimismo se ha planteadon algunos trabajos la administración de teriparatida pararomover la consolidación de las fracturas atípicas que seueden producir en los pacientes que reciben tratamientoantenido con bifosfonatos, pero en el momento actual, y

egún las últimas recomendaciones de la Sociedad Ameri-ana de Metabolismo Óseo98, no existe suficiente evidenciaara establecer su recomendación sistemática, reserván-ose su uso para aquellos casos en los que no se consiguea consolidación con el tratamiento conservador, tras la sus-ensión del bifosfonato y el mantenimiento de un adecuadoalance de calcio y vitamina D.spectos de seguridad para conocer en su uso. Teriparatidas un fármaco seguro. Pese a que en estudios experimentalesreclínicos en ratas Fisher ovariectomizadas se apreció unumento de la incidencia de osteosarcomas (con dosis muyuperiores a las empleadas en humanos y tratadas durantel 80% de la vida de los animales), no hay casos descritose osteosarcoma relacionados con el fármaco en humanos.a posología recomendada es de 20 �g/día por vía subcutá-ea durante 24 meses, preferentemente en administraciónatinal99. Se contraindica en pacientes con enfermedadesetabólicas diferentes a la osteoporosis, incluyendo hiper-aratiroidismo y enfermedad de Paget, en pacientes queayan recibido radioterapia previa sobre el esqueleto, queengan elevaciones no explicadas de la fosfatasa alcalina,on hipercalcemia preexistente o con insuficiencia renalevera. Los efectos secundarios más frecuentes, general-ente leves, son mareos, náuseas, cefaleas, calambres yolor de piernas. Pueden producir una elevación transitoriae la concentración sérica del calcio.


ármacos de acción mixta: ranelato de estronciol ranelato de estroncio (RE), un medicamento activoor vía oral frente a la osteoporosis, actúa disociando el

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etabolismo óseo, disminuyendo por un lado la resorción yumentando por otro la formación de hueso, razón por laual se le considera un agente de acción dual o mixta100.ecanismo de acción. Desde el punto de vista de su meca-ismo de acción, el RE parece estimular el receptor sensibleel calcio (CaSR) de los osteoblastos, induciendo la activa-ión de la vía de senalización de la proteincinasa mitogénica

promoviendo así la proliferación y la diferenciación celularsteoblástica. Además, podría activar también la osteopro-egerina, disminuyendo la expresión del ligando unido aleceptor activador del factor nuclear kappa B (RANK-L),eceptor transmembranario implicado en la diferenciación

maduración de los osteoclastos, consiguiendo reducir laesorción ósea101.ficacia antifractura. El RE ha demostrado en susstudios pivotales Spinal Osteoporosis Therapeutic Inter-ention (SOTI)100 y Treatment of Peripheral OsteoporosisTROPOS)102 ser capaz de reducir, frente a placebo, eliesgo de fracturas osteoporóticas vertebrales y no verte-rales.

Aunque el estudio TROPOS no se disenó para evaluarste parámetro, en las mujeres del subgrupo de alto riesgomayores de 74 anos con DMO T-score en cuello femoral de3 o menor) el riesgo de sufrir una fractura de cadera se

edujo en un 36%.aciente idóneo para uso. Actualmente está consideradon fármaco de diagnóstico hospitalario que solo deberámplearse en pacientes con osteoporosis severa y alto riesgoe fractura y en los que no pueda utilizarse ninguna otralternativa terapéutica, y además la decisión de tratamientoeberá ser adoptada por un médico con experiencia en elanejo de esta patología. Estas circunstancias se deben aiferentes cuestiones de seguridad que se exponen a conti-uación.spectos de seguridad para conocer en su uso. El fármacoctualmente tiene un uso muy restringido tras la aparicióne 3 alertas sanitarias. La primera, en 2007, comunicabaa posible aparición con el tratamiento del llamado sín-rome DRESS, una forma de reacción de hipersensibilidaduy infrecuente que aparece a las 3-6 semanas de iniciar

l tratamiento consistente en fiebre, exantema, eosinofi-ia y afectación sistémica. La segunda, en 2012, por eliesgo de tromboembolismo venoso, a raíz de la publica-ión en Francia de un estudio en el que identificaron 199eacciones adversas graves con RE103, de los que la mitadorrespondían a tromboembolismo venoso (TEV). Se contra-ndicó su uso en pacientes con tromboembolismo actual orevio (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar)

en pacientes inmovilizados de forma temporal o perma-ente. La tercera, en 2014, tras constatarse en los ensayoslínicos con este fármaco un mayor riesgo de infarto deiocardio en los pacientes tratados con RE en compara-

ión con los tratados con placebo. Las indicaciones actualesel fármaco104 son pacientes con osteoporosis severa y altoiesgo de fracturas que no puedan utilizar otras alternativaserapéuticas por contraindicación o intolerancia y que noresenten ni tengan antecedentes de cardiopatía isquémica,nfermedad arterial periférica o patología cerebrovascular.


o deben utilizarse tampoco en pacientes con hipertensiónrterial no controlada o inmovilización permanente o tem-oral.

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Qué fármacos están en desarrollo para la prevención yl tratamiento de la fractura osteoporótica?

nhibidores de la catepsina K: odanacatib. La catepsina Ks una proteasa que se expresa fundamentalmente en lossteoclastos y que es responsable de la degradación de laatriz ósea, compuesta en un 90% de colágeno tipo i. Suisfunción es la responsable de la picnodisostosis, una enfer-edad autosómica recesiva esclerosante poco frecuente

sociada, entre otras características clínicas, a la presenciae fracturas frecuentes. El mecanismo de acción de oda-acatib, de administración oral y semanal, es el bloqueoelectivo y reversible de esta catepsina sin afectar al númeroe osteoclastos y sin almacenarse en el hueso a largo plazo.os pacientes que recibieron odanacatib presentaron, a los

anos de tratamiento, un aumento significativo de la DMOel 5,5% en columna lumbar, del 3,8% en cuello femoral yel 3,2% en cadera total en comparación con placebo105.ste incremento se mantiene a los 5 anos, con un 7,9% deejoría en columna lumbar y un 5,8% en cadera total106 con

n buen perfil de seguridad. Incrementa también la DMO enacientes que recibieron previamente y durante al menos

anos alendronato, con resultados a 2 anos107, y parece quen estudios preclínicos no afecta a la consolidación ósea108.nhibidores de la esclerostina: blosozumab y romosozumab.a esclerostina frena la formación ósea por su efecto sobre laía Wnt/�-catenina. La enfermedad de Van Buchem o hiper-stosis cortical generalizada y la esclerosteosis se producenomo consecuencia de una alteración en el gen SOST quea produce. En estudios preclínicos, la administración denticuerpos anti-esclerostina ha demostrado ser capaz dencrementar los marcadores de formación, la DMO y la resis-encia ósea109. Blosozumab y romosozumab son distintosnticuerpos monoclonales humanos inhibidores de la escle-ostina que están siendo evaluados clínicamente (en cuanto

eficacia y seguridad) como posibles agentes anabólicosara el tratamiento de la osteoporosis. En ese sentido, ladministración de blosozumab (tanto las dosis únicas comoas múltiples) produjo respuestas dependientes de la dosisn la esclerostina y en los marcadores de formación y resor-ión, así como incrementos significativos de la DMO a nivele columna y cadera110. El uso previo de bifosfonatos noareció alterar de manera importante la respuesta, tanton lo relacionado con los marcadores de formación comon lo referente al incremento de DMO, siendo bien tole-ado y con buen perfil de seguridad. En algunos pacientese detectaron anticuerpos anti-blosozumab, pero sin ningúnatrón con relación a la dosis o vía de administración. Muyecientemente también se ha publicado un trabajo que pre-enta cómo romosozumab actúa como un potente agentenabólico, capaz de estimular la formación y de disminuir laesorción ósea, de manera que incrementa rápidamente laMO a nivel de la columna vertebral y de la cadera111. Debido

que el diseno del estudio incluye al alendronato y a la teri-aratida como comparadores open-label, el romosozumabemuestra conseguir en 12 meses incrementos superiores aos conseguidos por las otras 2 moléculas. Desde el puntoe vista de seguridad, romosozumab no presentó efectosdversos preponderantes, excepción hecha de reacciones


n el lugar de la inyección. El 20% de los pacientes trata-os con esta molécula presentaron anticuerpos, 3% de elloson actividad neutralizante.

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Otros fármacos. Hay otros fármacos en desarrollo, comolos fármacos que inhiben los canales del cloro, los inhibi-dores de la Src-cinasa, como el saranacatib, anticuerposanti-Dkk1, antagonistas del receptor sensor del calcio y laPTHrP, pero están aún en fases muy precoces.

¿Es posible una terapia combinada o secuencial?

Terapia combinadaLa terapia combinada o el empleo de 2 o más fármacosde forma simultánea es una estrategia de tratamiento quedebe ser valorada cuidadosamente por la potencial suma deefectos adversos y el aumento del coste que supone.

Se han estudiado multitud de combinaciones de fár-macos: estrógenos con diferentes bifosfonatos, estrógenoscon teriparatida, alendronato con teriparatida y PTH 1,84,raloxifeno con alendronato, raloxifeno con teriparatida yrecientemente denosumab con teriparatida. La mayoría deestas combinaciones consiguen una mejora de la DMO mayorque la obtenida en monoterapia, pero que no se traduce enuna reducción de la incidencia de fracturas, salvo el uso deestrógenos y teriparatida, que demostró una reducción sus-tancial de nuevas fracturas vertebrales112. Incluso algunasasociaciones podrían ser perjudiciales, como las de alendro-nato con PTH, con la hipótesis de que el alendronato podríareducir los efectos anabólicos de esta hormona113,114.

Una combinación que podría ser interesante en determi-nados pacientes de especial alto riesgo de fractura es la dedenosumab y teriparatida, ya que en un estudio publicadorecientemente, aunque sin datos de reducción de fracturas,se ha constatado un efecto sumatorio de ambos fármacos enla DMO tanto de columna lumbar como de cadera total y decuello femoral115.

Terapia secuencialEl hecho de que la osteoporosis pueda requerir un tra-tamiento farmacológico durante varios anos, unido a laaparición de efectos secundarios con el tratamiento pro-longado con ciertos fármacos (como los bifosfonatos) y ala limitación en el tiempo de la terapia con otros (como lateriparatida), hacen que el cambio o la alternancia farma-cológica sea necesaria en muchos de los pacientes.

Hay secuencias terapéuticas que parecen claras, comoel paso de bifosfonatos a teriparatida y la continuacióncon bifosfonatos tras teriparatida. Son fármacos que jun-tos, como se ha comentado anteriormente, no muestranventajas, pero que de forma secuencial pueden ser com-plementarios, si bien es cierto que la administración previade bifosfonatos podría ralentizar de alguna manera la acciónde la PTH.

Existen muchos interrogantes acerca de cuánto tiempomantener un determinado fármaco, salvo la teriparatida,cuya duración establecida en ficha técnica no puede supe-rar los 24 meses. En el caso de los bifosfonatos, consideradosel tratamiento estándar de primera línea de la enfermedad,parece razonable mantenerlos durante 5 anos, a partir delos cuales, y en función del riesgo de fractura del paciente,


se puede plantear mantener el tratamiento más tiemporeevaluando periódicamente al paciente, establecer unasvacaciones terapéuticas o suspenderlo116. En el caso delranelato de estroncio hay estudios que avalan la eficacia del

nr

r

PRESSalización 11

ármaco tras 8 anos de tratamiento117, pese a que recien-es comunicaciones acerca de su seguridad cardiovascularuedan limitar su uso. Respecto al denosumab, hay traba-os que hablan de la eficacia del fármaco en lo referente alncremento progresivo de la DMO tanto en columna lumbar,omo en cadera y en tercio distal de radio a los 8 anos deratamiento118.

Parece razonable, por tanto, individualizar inicialmentel tratamiento dependiendo del tipo de cada paciente ye su riesgo de sufrir una fractura. Posteriormente se hae establecer el tiempo para mantenerlo, en función deo recogido en la literatura. Si hemos de cambiar el fár-aco, es preferible utilizar principios activos con diferenteecanismo de acción.

Cuándo hay que instaurar el tratamientoarmacológico?

e debería instaurar tratamiento farmacológico en aquellosacientes que:

. Tengan unos valores densitométricos en cuello femoralcon una T igual o mayor que −2,5 DE.

. Presenten fractura por fragilidad previa.

. Presenten un elevado riesgo de fractura según la herra-mienta FRAX®. Es difícil establecer el umbral por el cualdecidir instaurar el tratamiento farmacológico en fun-ción de los resultados obtenidos con esta herramienta.Clásicamente se ha considerado como alto riesgo de frac-tura si existe un riesgo de fractura de cadera ≥ 3% o defractura mayor ≥ 20%39. No obstante, como se ha comen-tado anteriormente, su riesgo predictivo de fractura parala población espanola es bajo. Cada país debe adecuarcuáles son los niveles de riesgo en función de sus carac-terísticas, y en ese sentido nos parece interesante unareciente revisión del riesgo de una cohorte espanola119,en la que se establece un cribado mixto utilizando elFRAX® y la medición de la DMO, según la cual pacien-tes con riesgo considerado elevado (≥ 7,5%) e intermedio(≥ 5% y < 7,5%) serían susceptibles de medición de laDMO, que si confirmara el diagnóstico, indicaría nece-sidad de tratamiento farmacológico, siendo esta formade proceder, mucho más coste-afectiva.

Qué criterios se han de utilizar para la elección den determinado fármaco?

na vez tomada la decisión de iniciar una terapia farma-ológica, el punto clave es realizar una elección adecuada.ara ello, a la hora de elegir un fármaco debemos tener enuenta los siguientes aspectos:

1. Eficacia, entendiendo esta como la capacidad de unármaco para producir una acción clínica. En el caso de lasteoporosis la acción clínica que debemos valorar es laficacia antifractura y, en segundo lugar, la eficacia sobrendicadores subrogados de la misma (por ejemplo, DMO oarcadores de remodelado óseo), pues aunque se relacio-


an con la variable fractura, no necesariamente tienen unaelación clara y completa con ella.

La eficacia antifractura la conocemos a través de losesultados de los ensayos clínicos. Aunque lo deseable

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IN PRESS+ModelR


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RR fractura no vertebral

RR

frac

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Vitamina DEtidronato Risedronato

EstroncioRanelato

Alendronato

Raloxifeno

Ibandronato inter

Ibandronato diario

1-84 PTHTeriparatida

DenosumabAcido zoledrónico

0

Fd

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esslpsapr


2

ería disponer de ensayos controlados comparando fármacosntre sí teniendo como variable principal la eficacia anti-ractura, la mayor cantidad de información de los ensayoslínicos a día de hoy se obtiene comparando la molécularente a placebo. En este tipo de estudios se muestra laficacia antifractura como RR, medida relativa del efectoue indica cuántas menos veces tiende a desarrollarse elvento (fractura) en el grupo de sujetos expuestos al fár-aco. Debemos entenderlo como la cantidad de riesgo que

igue presente a pesar de la medida farmacológica, pues unR de la unidad indica que no hay relación entre la fractura

la acción medicamentosa.De acuerdo con los ensayos clínicos pivotales principales

on los que se ha obtenido la comercialización de los fár-acos disponibles en la actualidad conocemos el grado de

videncia de eficacia antifractura vertebral, no vertebral ye cadera (tabla 2).

A modo de ayuda y adaptado de Cranney y Guyatt120, elráfico de la figura 1 recoge la eficacia conocida de las molé-ulas en forma de RR para permitir seleccionar un fármacon función de nuestro interés en prevenir uno u otro tipo deracturas. Cuanto más a la derecha esté un fármaco, mayorficacia tendrá en reducción de fracturas no vertebrales, yuanto más arriba, mayor eficacia tendrá en reducción deractura vertebral.

2. Seguridad, entendiendo esta como la probabilidad den medicamento de causar efectos adversos injustificables.ay que asumir que todo fármaco tiene la capacidad deenerar un dano, y que la seguridad de un medicamentos por tanto una característica relativa a analizar en unontexto clínico determinado. Por ejemplo, los fármacosuimioterápicos tienen efectos secundarios asumibles en elarco de una terapia antineoplásica e inaceptable fuera de


ste contexto. De nuevo los ensayos clínicos nos van a pro-orcionar información clara de la toxicidad esperable de unármaco, pero no debemos olvidar que la verdadera infor-ación que refleja los efectos secundarios de una molécula

slmu

Tabla 3 Principales efectos secundarios de los distintos fármacos

Derivados del ensayo clínico

Alendronato Esofagitis

Ibandronato Esofagitis

Risedronato Esofagitis

Acido zoledrónico Sindrome pseudogripal

Denosumab CelulitisEccemaInfección urinaria

Raloxifeno Eventos tromboembólicosSofocos

Ranelato deestroncio

Eventos tromboembólicos eisquémicosReacciones cutáneas

Teriparatida CalambresHipercalcemia transitoria

igura 1 Eficacia en fractura vertebral y no vertebral de losiferentes fármacos.

a proporcionan, con el tiempo, los registros de farmacovi-ilancia (tabla 3).

3. Adherencia, entendiendo esta como la coincidenciantre el comportamiento de un enfermo y los consejos dealud y prescripciones que ha recibido. Existe evidencia queugiere que una posología cómoda para el enfermo aumentaa adherencia y persistencia a un tratamiento. La mejorosología es aquella que mejor entiende el enfermo quee adapta a su patrón de vida. Por lo tanto, una adecuadatmósfera de comunicación entre el médico y su pacienteermitiría «pactar» qué medicación es la más adecuada enelación con las preferencias en posología del enfermo yu riesgo absoluto de fracturas. El incumplimiento no solo


leva a la ineficacia terapéutica, que es su consecuenciaás importante, sino que además representa en conjunto

n coste sanitario que no tiene justificación (tabla 4).

Derivados del uso clínico. Planes de riesgos

Osteonecrosis mandibularFractura atípicaOsteonecrosis mandibularFractura atípicaOsteonecrosis mandibularFractura atípicaOsteonecrosis mandibularFractura atípicaContraindicado en pacientes con hipocalcemiaOsteonecrosis mandibularFractura atípicaContraindicado en pacientes con alto riesgo de enfermedadneoplásica endometrialContraindicado en pacientes con alto riesgo de enfermedadisquémica e hipertensión arterial

Contraindicado en paciente con Paget o neoplasia activa

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Guía SECOT-GEIOS en osteoporosis y fractura por fragilidad. Actualización 13

Tabla 4 Posología aprobada de los tratamientosdisponibles

Administración Dosis

Alendronato Oral diaria o semanal 5-10 mgIbandronato Oral mensual 20 mgRisedronato Oral diaria, semanal o

mensual5 mg

Acido zoledrónico Endovenosa anual 5 mgDenosumab Subcutánea semestral 60 mgRaloxifeno Oral diaria 60 mgRanelato de Oral diaria 2 g

Tabla 5 Coste anual de los diferentes medicamentos125

Coste anualsin IVA(euros)

Alendronato semanal genérico y marca 183,32Alendronato semanal + vitamina D 350,35Ibandronato mensual genérico y marca 239,88Risedronato semanal genérico y marca 276,25Risedronato mensual marca 283,56Acido zoledrónico 406,39Denosumab 460,08Raloxifeno genérico y marca 258,00Bazedofixeno 433,68

ce

vnzs

C

Cgrrcdtvusprdenpsadpnlpdiprld

estroncioTeriparatida Subcutánea diaria 20 �g

4. Impacto económico. Del mismo modo que existen ensa-yos clínicos aleatorizados para conocer la eficacia de unfármaco, existen modelos matemáticos probabilísticos paradeterminar si el empleo de un fármaco es coste-eficaz. Es eneste contexto donde las autoridades sanitarias deben tomarlas decisiones en relación con la financiación de los distintosgrupos de enfermos. De un modo general podemos concluirque el tratamiento de los pacientes con alto riesgo de fractu-ras es coste-efectivo casi independientemente del fármacoelegido121-123.

¿Durante cuánto tiempo hay que tratar a lospacientes?

Podemos partir de un razonamiento lógico y establecer queel tratamiento debe ser mantenido mientras el pacienteesté en riesgo de sufrir una fractura. Como se ha comen-tado anteriormente, no existen dudas acerca de la duracióndel tratamiento con fármacos como la teriparatida, cuyotiempo está claramente establecido en 24 meses. Con elresto de fármacos surgen interrogantes en ocasiones difí-ciles de resolver, sobre todo en pacientes jóvenes en losque puede ser necesario un tratamiento mantenido durantevarios anos.

Respecto a los bifosfonatos, la aparición de una serie deefectos adversos como las llamadas fracturas atípicas98,124 yla necrosis maxilar han encendido la voz de alarma sobre laconveniencia de mantener el tratamiento durante un largoperíodo de tiempo (tabla 5)125.

Los ensayos clínicos denotan que la eficacia de estos fár-macos en base al efecto antifractura y al incremento de laDMO durante 3 anos de tratamiento mantiene un perfil cla-ramente favorable sin efectos adversos destacables, y confármacos como el alendronato y el zoledronato los efectosresiduales beneficiosos se mantienen tras la suspensión delfármaco administrado durante 3-5 anos. Se considera quepacientes con T-score menor a −2,5 DE y que han sufrido unanueva fractura podrían continuar el tratamiento, y pacientescon T-score superior a −2,5 DE podrían suspenderlo, dentrodel concepto de «vacaciones terapéuticas», pero siemprereevaluando el riesgo posterior de sufrir nuevas fracturas126.


Con ranelato de estroncio y denosumab existen estudios queavalan su eficacia y su seguridad a 8 anos117,118, y aunquecon este último han aparecido casos aislados de fracturasatípicas, parece que en los estudios de extensión no se ha

n(se

Ranelato de estroncio 617,37Teriparatida 5.067,27

onfirmado la tendencia apreciada con los bifosfonatos aste respecto.

Podemos considerar que el tratamiento debe ser indi-idualizado, utilizando terapia secuencial en caso deecesidad de mantenerla por el riesgo de fractura, utili-ando fármacos de diferente mecanismo de acción, comoe ha comentado anteriormente.

oncepto de fallo en el tratamiento

uando un paciente está recibiendo tratamiento farmacoló-ico hay que tener en cuenta que estos fármacos reducen eliesgo de fractura, pero no lo eliminan127. Para poder valo-ar que un fármaco no está ejerciendo su efecto debemosonsiderar que la adherencia es correcta, que los nivelese calcio y vitamina D son adecuados y que la duración delratamiento ha sido suficiente (un ciclo de remodelado óseoaría en su duración en 3-6 meses, siendo necesario al menosn ano de tratamiento para poder evaluar un fallo), con-iderándose también que solo un reducido porcentaje deacientes que tienen tales premisas puede decirse que noesponde al mismo127. Las causas para la no respuesta pue-en ser múltiples, aunque la mayoría de casos pueden estarn relación con un estado óseo previo muy deteriorado, losiveles de vitamina D muy bajos, existencia de fracturasrevias que generan una estructura ósea muy frágil o per-istencia del riesgo de caídas128. Medimos el fallo en base

3 consideraciones: aparición de fracturas en el transcursoel tratamiento, no evolución favorable de la DMO y no res-uesta de los marcadores óseos. La aparición de una fracturao implica necesariamente un fallo del tratamiento, ya quea osteoporosis per se aumenta este riesgo y los fármacosueden reducirlo hasta en un 50%, por lo que la probabili-ad de fractura persiste. Respecto a la DMO, se consideranadecuada una pérdida del 4-5% con respecto a medicionesrevias129. Los fármacos reducen en un 50-60% los marcado-es de resorción y en un 30% los de formación. Tienen comoimitaciones que varían en función del sexo, edad, raza, horae extracción de la muestra y de si el paciente está en ayu-


as o no, por lo que la variabilidad intraindividual es elevada20-30%)129. En una propuesta de definición de qué es lo quee puede considerar fallo terapéutico127, se puede plantearn estos 3 escenarios: cuando existen 2 o más fracturas, con

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IN+ModelR

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4

na fractura sin reducción de marcadores óseos y/o disminu-ión significativa de la DMO, y en la situación de no reduccióne marcadores y disminución significativa de DMO.

Cómo se diagnostica y trata la osteoporosis delarón y la secundaria al uso de glucocorticoides?

n comparación con la osteoporosis posmenopáusica, lasteoporosis del varón tiene unas características diferen-iales: es menos frecuente pero con una morbimortalidaduperior, es habitualmente secundaria (siendo el hipogona-ismo, la corticoterapia, el alcoholismo, los tratamientose privación androgénica y el mieloma sus causas másrecuentes)130, y tiene una menor tasa de fracturas, sobreodo de cadera, debido a una menor esperanza de vida enl hombre131. El riesgo de fractura, la indicación de densito-etría y sus puntos de corte diagnósticos se establecen enase a los mismos criterios que en la mujer53. Los fármacosprobados para su tratamiento en Espana son risedronato,oledronato, teriparatida, denosumab y ranelato de estron-io. Denosumab tiene también indicación en el tratamientoe la pérdida ósea asociada a la supresión hormonal en hom-res con cáncer de próstata con elevado riesgo de fractura.a terapia con testosterona no se recomienda como trata-iento estándar por sus efectos secundarios asociados132.La osteoporosis inducida por glucocorticoides es la causa

ás frecuente de osteoporosis secundaria. Existe eviden-ia que dosis diarias de 5 mg o más de prednisona o dosisquivalente, con una duración de 3 meses o superior, incre-entan el riesgo de fractura, considerándose en la mayoríae las guías el umbral de intervención farmacológica133. Eliagnóstico es sencillo mediante la historia clínica. Se debeener en cuenta que las herramientas para evaluar el riesgoe fractura suelen subestimar dicho riesgo en la osteoporo-is inducida por corticoides, especialmente cuando se usanltas dosis. La medición de la masa ósea mediante DEXA essencial antes de iniciar el tratamiento, aunque la gravelteración de la microarquitectura ósea que producen losorticoides puede facilitar la aparición de fracturas conalores normales de masa ósea. Esto se debe tener en cuenta

la hora de plantear planes terapéuticos. La aparición deracturas puede producirse precozmente en íntima relaciónon la rápida pérdida de masa ósea durante el primer ano deratamiento con corticoides, motivo por el cual la profilaxisebe comenzar de forma precoz. Los tratamientos aproba-os en Espana para este fin son el alendronato, el risedronato

el zoledronato. En pacientes de alto riesgo de fractura seuede considerar teriparatida.

lgoritmos de decisión clínica

lgoritmo de identificación e indicaciónerapéutica

n la figura 2 se recoge la sistemática para realizar unadentificación de pacientes susceptibles de comenzar una


ntervención farmacológica, basada en 2 niveles de preven-ión básicos: una prevención primaria, considerando comoal aquellas medidas a tomar con pacientes que no hanufrido aún una fractura, y prevención secundaria, la actitud

Erfe


on pacientes que ya han sufrido alguna fractura de perfilsteoporótico.

Desde el punto de vista de nuestra especialidad, cree-os de vital importancia incidir sobre todo en la prevención

ecundaria, ya que por un lado somos nosotros los quetendemos este tipo de fracturas, y además, en muchas oca-iones los únicos, y por otro lado los niveles de coberturaras una fractura referenciados en la literatura son preocu-antemente bajos134-137, pese a que en la práctica totalidade las guías nacionales e internacionales se recomiende,ras una fractura por fragilidad, establecer un tratamientoreventivo de nuevos eventos futuros138.

Esta recomendación de tratamiento está basada en ques conocido el aumento del riesgo de nuevas fracturas queienen los pacientes que han sufrido ya una139. Es fácilmenteomprobable con estudios de incidencia de fracturas, perodemás es una situación clínica muy conocida por los trau-atólogos; solo es necesario revisar la historia clínica delaciente para comprobar que previamente a la fractura quee está manejando, es muy probable que hayan existidotras.

Por este motivo, en el algoritmo consideramos a estosacientes como de alto riesgo de fractura osteoporóticaayor, con intervención farmacológica prácticamente obli-

ada, sin necesidad de más estudios que corroboren laragilidad ósea. Obviamente, dependerá de la expectativaital del paciente, de su calidad de vida, de sus condicio-antes clínicos, pero la gran mayoría de los pacientes van aer candidatos tras una fractura a realizar medidas para evi-ar otras. Además, asumimos que deben aplicarse tambiénas medidas no farmacológicas universalmente reconocidas,

como aspecto fundamental, la evaluación del riesgo deaídas con la correspondiente implementación de medidasara reducir su incidencia.

Respecto a la prevención primaria, consideramos queuizás sea menos aplicable a la práctica diaria dentroe nuestro ámbito de trabajo; no obstante, creemos queara establecer un mapa de riesgo del paciente puedeer de gran utilidad la herramienta FRAX®, realizadanicialmente sin medición de la masa ósea mediante den-itometría.

Como se ha comentado anteriormente, esta herramientaermite calcular la probabilidad de riesgo absoluto de frac-ura de cadera y de fracturas principales (vertebral, cadera,úmero y muneca) a 10 anos. Como referencia, nos parecennteresantes los puntos de corte establecidos en una cohortespanola119 en la que se determina un riesgo elevado enquellos pacientes con un resultado de la medición ≥ 7,5%,

un riesgo intermedio ≥ 5% y < 7,5%. Con estos datos, pode-os seleccionar aquellos pacientes en los que la medicióne la DMO sea más coste-efectiva y revalorar el riesgo quexiste de sufrir una fractura osteoporótica mayor o no, yctuar en consecuencia.

lgoritmo de tratamiento de mujeresosmenopáusicas con alto riesgo de fractura


s una de las situaciones clínicas más frecuentes, y el algo-itmo de tratamiento se recoge en la figura 3. Como premisaundamental antes de iniciar la terapia, debemos garantizarl cumplimiento de las recomendaciones no farmacológicas

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Cómo citar este artículo: Etxebarria-Foronda I, et al. Guía SECOT-GEIOS en osteoporosis y fractura por fragilidad. Actua-lización. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2015.05.007



Población adulta con riesgoposible de FrOP

Hombre o mujer con FrOP previa(FrOPV, FrOPNoV, FrOPCad)

Prevención secundaria de la FrOPPrevención primaria de la FrOP

Valoración del riesgo clínico de FrOP (sin DMO)(Herramienta FRAX® versión España)

Revalorar el riesgo de FrOP con DMO)(herramienta FRAX® versión España)

Riesgo bajo de FrOP mayor

Riesgo bajo de FrOP mayor

No intervenciónfarmacológica

Intervenciónfarmacológica

Riesgo alto de FrOP mayor

Factores deriesgo clínicoadicionales

Recomendaciones no farmacológicas universales1

Evaluación del riesgo y estrategias de prevención de caídas2

Revaloración clínica periódica del riesgo de FrOP (sin DMO)(herramienta FRAX® versión España)

Riesgo alto de FrOP mayor

Valorar monitorización terapéutica(DMO y marcadores)

1Adecuada ingesta proteica > (1g/kg/dia), de calcio (1000-1200 mg/día incluidos suplementos) y de vitamina D (800-1000 IU vit D3/día incluidos suplementos en ≥ 50 años), notabaco, no alcohal (< 3 unidades/día), ejercicio físico regular con carga de peso y ejercicios de estiramiento muscular2Mejora de la seguridad en el hogar, corrección de la vista, regularización de fármacos sedantes y psicotrópicos, actividad fisica adecuada, ejercicios de Tai-Chi, adecuadosniveles de vitamina D

Riesgo medio de FrOPmayor

Figura 2 Algoritmo de identificación e indicación terapéutica.

Mujeres posmenopáusicas con ARFrOP

Recomendaciones no farmacológicas universalesGarantizar adecuado aporte de Ca y vitamina D

Tratamiento durante 5 años, reevaluación deriesgo y valorar continuidad o vacaciones

terapéuticas

Contraindicación, mala tolerancia, malcumplimiento o fracaso terapéutico

DenosumabAlternativa: SERM, ranelato de estroncio

1-34 PTH (teriparatide)Alternativa: Denosumab, zoledronato IV

Muy alto riesgo de FrOP(> 2 FrOPV, FrOPV + FrOPNoV)

1.a Opción → Bifosfonatos voAlendronato o risedronato

Ibandronato sólo ↓ RR de FrOPV

Tratamiento durante 5 años, reevaluación deriesgo y valorar continuidad o vacaciones

terapéuticas

Tratamiento durante 2 años,reevaluación de riesgo y y valorar

continuidad con bifosfonatos

Valoración continuidad mediante revaloración clínica del riesgo de FrOP(herramienta FRAX® versión España)

Figura 3 Algoritmo de tratamiento de mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura.

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Recomendaciones no farmacológicas universalesGarantizar adecuado aporte de Ca y vitamina D

Varones con ARFrOP

Contraindicación, mala tolerancia, malcumplimiento o fracaso terapéutico

DenosumabAlternativa: zoledronato IV 1-34 PTH (teriparatide)

Tratamiento durante 2 años,reevaluación de riesgo y y valorar

continuidad con bifosfonatos

Tratamiento durante 5 años, reevaluaciónde riesgo y valorar continuidad o

vacaciones terapéuticas


1.a Opción → BifosfonatosRisedronato

Alendronato

Tratamiento durante 5 años, reevaluaciónde riesgo y valorar continuidad o

vacaciones terapéuticas

Muy alto riesgo de FrOP(> 2 FrOPV, FrOPV + FrOPNoV)

Figura 4 Algoritmo de tratamiento de varones con alto riesgo de fractura.

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niversales, así como realizar un adecuado aporte de cal-io y vitamina D, 1.000-1.200 mg diarios del primero y 800 UIiarios de la segunda.

Como primera opción de tratamiento recomendamos losifosfonatos orales, con alendronato y risedronato comopción preferencial por su eficacia en la reducción de frac-uras vertebrales, no vertebrales y de cadera. De formaelectiva, en el caso de que nuestro interés sea la reduc-ión de las fracturas vertebrales, se podría plantear comorimera opción el ibandronato. En caso de contraindica-ión, mala tolerancia oral, mal cumplimiento o falta deficacia terapéutica planteamos como opción preferencial elenosumab, anticuerpo monoclonal con reconocida eficaciaambién en la reducción de fracturas vertebrales, no verte-rales y de cadera. De forma alternativa, podría plantearsealoxifeno, modulador selectivo de los receptores estrogé-icos, que solo tiene evidencia reconocida en la reduccióne fracturas vertebrales, y el ranelato de estroncio, aunqueon indicación muy restringida, como se ha comentado connterioridad.

Por otro lado, en pacientes con especial riesgo, consi-erado en el algoritmo como «muy alto riesgo de fracturasteoporótica», que podríamos definir como aquellas situa-iones en las que ha habido más de 2 fracturas vertebrales

una fractura vertebral y otra no vertebral, el trata-iento osteoformador con teriparatida puede ser una buena

pción durante 2 anos, para el posterior mantenimientoon un fármaco antirresortivo. Como alternativa a este


ratamiento consideramos un bifosfonato más potente admi-istrado anualmente por vía parenteral, el zoledronato, o elismo denosumab, en régimen de una inyección subcutánea

emestral.

lsqm

El resumen podría ser claro: correcta indicación yorrecto seguimiento del paciente y de su riesgo de frac-ura, pudiendo variar los regímenes de tratamiento para unantenimiento de la cobertura antifractura.

lgoritmo de tratamiento de varones con altoiesgo de fractura

os fármacos aprobados para su tratamiento en Espana sonisedronato, zoledronato, teriparatida, ranelato de estron-io y recientemente denosumab. Alendronato está aprobadon Estados Unidos.

En base a esta disponibilidad terapéutica, y de modoaralelo a la osteoporosis posmenopáusica, en nuestro algo-itmo de la figura 4 establecemos como primera opción deratamiento nuevamente los bifosfonatos, en este caso conisedronato como opción preferencial. También en caso deontraindicación, mala tolerancia oral, mal cumplimiento odherencia o fracaso terapéutico consideramos como opcio-es el denosumab semestral o el zoledronato anual. Deorma paralela, si el paciente es de especial riesgo, con laefinición anteriormente comentada, la opción que consi-eramos preferencial es el tratamiento durante 2 anos coneriparatida.

Creemos de especial interés la osteoporosis en elarón, ya que habitualmente suscita menor interés enl tratamiento y prevención de nuevas fracturas que en


a mujer, con índices de infratratamiento comparativoignificativos140, pero que indudablemente origina fracturas,ue aunque tienen un menor número absoluto, tienen unaayor repercusión en aspectos de morbimortalidad.

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Recomendaciones no farmacológicas universalesCorregir la deficiencia de vitamina D

Garantizar adecuado aporte de Ca y vitamina D

Paciente con FrOPCad

No patología Gl mayorPosición erguida mantenible 30-60 minutosCapacidad de seguir instrucciones de la VO

Preferencia del paciente

Patología GI mayorEfectos secundarios conocidos con BF orales

Paciente multitratado vía oralConfinamiento en camaPreferencia del paciente

Contraindicación, mala tolerancia o malcumplimiento con bifosfonatos.

Preferencia del pacienteFracaso terapéutico

Denosumab

1-34 PTH (Teriparatide)Bifosfonatos orales

Alternativa: ranelato de estroncio*


Bifosfonatos IV

Alternativa: Denosumab

Alendronato VO semanalRisedronato VO semanalRisedronato VO mensualAclaramiento de cr ≥ 30 ml/min

Zoledronato IV AnualAclaramiento de cr ≥ 35 ml/min

No menos de 15 minutos de infusiónPreferentemente en medio hospitalario habilitado

> 2 semanas después de la fractura

Evaluación del riesgo de caídasy estrategias de prevención de caídas

Muy alto riesgo de FrOP(> 2 FrVOP, FrVOP + FrNoVOP)

Fracaso terapéutico

1.a Opción → Bifosfonatos

mien

Chl

Dap

C

Ile

cct

d

etA

r

B

*Precisa estricta valoración previa de sus actuales restricciones de uso

Figura 5 Algoritmo de trata

Algoritmo de tratamiento de la fractura de cadera

Las opciones preferenciales que se muestran en la figura 5son fármacos con eficacia demostrada en reducción defracturas de cadera, esto es los bifosfonatos, salvo elibandronato o el denosumab. Dentro de los primeros, elalendronato y risedronato son los indicados, salvo en cir-cunstancias de patología gastrointestinal mayor, efectossecundarios conocidos con los bifosfonatos orales, pacientepolimedicado, encamamiento o preferencia del paciente, encuyo caso la opción más idónea sería el zoledronato intra-venoso anual, que debe ser administrado de forma lenta,en medio hospitalario y siempre por indicación de ficha téc-nica, al menos 2 semanas después de haberse producido lafractura para no interferir en el proceso de consolidación.El denosumab es una alternativa a los bifosfonatos, sobretodo en situaciones de mala tolerancia a los mismos, malaadherencia farmacológica o fracaso terapéutico previo.

Planteamos teriparatida en pacientes de especial riesgo.No tiene reconocida eficacia antifractura en cadera, aunquesí tiene efecto farmacológico demostrado a este nivel141, yaque en pacientes que han sufrido una fractura de caderajunto con antecedentes de otra fractura por fragilidad, elriesgo de nueva fractura es muy significativo y podría seruna opción válida.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia V.

Responsabilidades éticas


Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

to de la fractura de cadera.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrea publicación de datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

EF ha participado como ponente en eventos científicos deas companías Lilly, Amgen y MSD. Ha sido investigador ennsayos clínicos promovidos por Amgen.

JRCR ha participado como investigador principal y/oolaborador en ensayos clínicos promovidos por lasompanías Amgen y Lilly, y ha sido ponente en eventos cien-íficos de las companías Amgen, Lilly, MSD, Pfizer y Servier.

RLG ha participado como investigador principal en estu-ios promovidos por Lilly y Amgen. Consultor de MSD.

LRR ha participado como investigador principal paransayos promovidos por Amgen. Ponente en eventos cien-íficos de las companías Lilly, Amgen y MSD. Consultor demgen.

El resto de autores declaran no tener conflicto de inte-eses.

ibliografía

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2015 Guía SECOT-GEIOS en Osteoporosis y Fractura Por Fragilidad. Actualización

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