2016 ACTA DE REVISION DEL SISTEMA DE CALIDAD POR...

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SERVICIO ANALISIS CLINICOS

DIRECCION DEL LABORATORIO:

Dr. Ricardo Molina Gasset

COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO:


REVISION POR LA DIRECCION

SERVICIO DE LABORATORIO

HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Numero 11 – Fecha 30-01-2017

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INFORMACION PARA

LA REVISION POR LA DIRECCION

1.- RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS

Se ha realizado 1 auditoria interna:

? Auditoria Interna de Calidad ISO 9001realizada en fecha 30-08-2016

Resultados de la Auditoria Interna de Calidad ISO 9001 realizada en fecha

30-08-2016

Como puntos fuertes cabe destacar en la auditoria interna:

6.-Registro de los diferentes tipos de reglas que se han implantado para regular la demanda en el laboratorio.

1.- Control sobre los pedidos y almacenes mediante aplicación informática de todo el Servicio, incluido el laboratorio de Microbiología 2.-Control de equipos y su mantenimiento mediante aplicación informática.

3.-Registro de incidencias de controles externos

4.-Registro de las comunicaciones de resultados críticos del laboratorio 5.-Registro y seguimiento de todos los controles internos del laboratorio mediante una aplicación informática a tiempo real

8.- Implicación de la Dirección del Servicio del Laboratorio y de la mayoría de su personal con el Sistema de Gestión de la Calidad 9.-Seguimiento del Sistema con los Objetivos marcados y con los Indicadores establecidos para su control.

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10.-Desarrollo del nuevo sistema informático de laboratorio, con nuevas

posibilidades de mejorar la adecuación de la demanda

Entre las áreas de mejora se citan en la auditoria:

1.- Mejorar la concienciación del personal de la utilidad del sistema de calidad implantado en el Servicio, con la consiguiente mayor implicación del mismo.

2.- Extender el uso de la detección de No conformidades y acciones preventivas

para mejorar el funcionamiento del Servicio 3.- Mejorar la coordinación entre la sala de extracciones, la recepción de

muestras y el resto de las unidades

El resumen de la auditoria es el siguiente:

? Conocimiento del Sistema de Calidad implantado por parte de los responsables de los procesos (Coordinador de Calidad, Supervisora, y personal del Servicio).

? Se ha mantenido en todo el Servicio el uso de una aplicación informática para el seguimiento del control de calidad interno de las unidades de bioquímica y hematología. Así mismo se han desarrollado aplicaciones informáticas, de creación propia, para la realización de las compras y el control de los almacenes, control de la formación, control del mantenimiento y averías de los equipos, y del seguimiento integral de los controles de calidad externos. Se ha implantado un nuevo SIL para mejorar la gestión del laboratorio, se ha implantado la petición electrónica y se ha mejorado la emisión de informes. ? Se observa en general un buen control de temperatura en todos los frigoríficos y congeladores.

? El Sistema de Calidad esta bien integrado en la organización, y continua con un buen desarrollo documental en formato electrónico. ? Los procesos están bien definidos e integrados en los profesionales del Servicio. ? Los procesos Generales del Servicio están muy desarrollados y controlados mediante Indicadores, como son los tiempos de respuesta del laboratorio de urgencias, tiempos de respuesta en atención primaria, errores preanalíticos, temperatura de transporte de muestras, tiempos de respuesta en Microbiología, tiempos de respuesta de laboratorios externos, etc.

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? Se constata que la recogida de residuos aun no siendo óptima, ha mejorado respecto a los años anteriores gracias al constante trabajo de información de la supervisora del Servicio. ? Se verifica un buen control en el mantenimiento de los de equipos. ? Se verifican los indicadores de control de calidad internos y externos del año. ? El control de calidad interno esta dentro de las especificaciones analíticas asumidas por el laboratorio. ? Respecto al control de calidad externo se verifica si se han registrado en la base de datos y a fecha de hoy la mayoría están bien registrados. ? Se verifica el control de temperaturas y tiempo de llegada del transporte de muestras. ? Se verifica el uso del registro de comunicación de resultados críticos y avisos desde el laboratorio a los diversos servicios. ? Se comprueba que se están pasando las encuestas de satisfacción de médicos solicitantes de analíticas y de pacientes. ? En el apartado Gerencia-Calidad se revisa que esta redactado:

? El acta de revisión del año 2016. ? Los Objetivos y la planificación de la formación del año 2017. ? El seguimiento de los Objetivos del primer trimestre y primer semestre

del año 2017. ? El control de personal y los puestos de trabajo. ? El control de la formación ? Todos estos documentos están disponibles en la Web.

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2.- RETROALIMENTACION DEL CLIENTE

A.- Cuestionario de Satisfacción (del Cliente) Se han realizado encuestas durante Mayo del 2016 a los pacientes que van a

extraerse a los centros de salud. La encuesta consta de 8 preguntas con 4

posibles respuestas (Largo/Malo, Regular, Corto/Bueno, y Muy Corto/Muy

Bueno), y además la encuesta incluye una pregunta adicional que supone una

valoración global del servicio recibido en el laboratorio, con la posibilidad de

puntuar entre 1 y 10 puntos.

Se han analizado los cuestionarios recibidos, y se han obtenido los siguientes

resultados:

PREGUNTAS MEDIA (Sobre 4) VALORACION

1 - ¿Cómo considera el tiempo de espera hasta que se le ha atendido y sé le ha realizado la extracción de sangre? 3.1 Bueno

2 - ¿Cómo valora la atención recibida por el personal encargado de informarle y atenderle en la sala de espera de extracciones del laboratorio?

3.4 Bueno

3- El confort en la sala de espera (temperatura, asientos, ambiente, orden, limpieza, iluminación, ruido, etc.) ha sido... 2.9 Bueno

4 - ¿Cómo valora el trato que recibe de las enfermeras durante la extracción? 3.5 Muy Bueno

5 - La habilidad y competencia del personal sanitario durante la extracción ha sido... 3.4 Buena

6 - ¿Cómo valora el orden, iluminación, limpieza, comodidad, intimidad, ruido, sosiego, confidencialidad, etc. en el lugar de la extracción?

2.9 Bueno

7 - ¿Cómo valora la confidencialidad de sus datos, el asesoramiento e información recibida por el personal encargado de realizarle la extracción?

3.3 Bueno

8 - El plazo de entrega teórico de los resultados de los análisis a su médico le ha parecido... 3.2 Bueno

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9 - En general ¿Cómo puntuaría entre uno y diez la atención y el grado de SATISFACCIÓN GENERAL con el servicio prestado por el laboratorio?

MEDIA (Sobre 10)

8.1 Notable

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8

Largo/Malo

Regular

Corto/Bueno

Muy Corto/MuyBueno

En Octubre y Noviembre del 2013 se realizo la misma encuesta y al compararla

con la de este año se puede destacar:

En las preguntas, ¿Cómo considera el tiempo desde su llegada al centro hasta

que se ha realizado la extracción de sangre?, ¿Cómo valora el trato que recibe

de las enfermeras durante la extracción?, ¿Cómo considera la preparación y

profesionalidad del personal de Enfermería que le ha realizado la extracción? ,

¿Cómo valora la limpieza en el lugar de la extracción?, ¿Cómo considera la sala

de espera? y ¿Cómo considera el tiempo de tardanza en recibir los resultados

en otras ocasiones?, en que en el año 2013 obtuvimos una valoración buena,

que se ha mantenido en el 2016.

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Hay que destacar que la sala de espera la visión media de los pacientes ha

mejorado, a pesar de las aglomeraciones que ocurren en dicha sala.

En general la satisfacción por la atención y servicio ofrecido en los centros

periféricos de extracción, aunque ha disminuido ligeramente, ya que ha pasado

de 8.6 a 8.1, la satisfacción general es buena.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1 2 3 4 5 6 7 8

CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN

año 2007año 2009año 2011año 2013año 2016

de 56


7,9 7,68,1

8,68,1

0

2

4

6

8

10

VALORACION GLOBAL DEL LABORATORIO

año 2007año 2009año 2011año 2013año 2015

Los pacientes realizan las siguientes observaciones que se deberían tener en

cuenta:

? Solicita algún paciente algo más de información y asesoramiento

respecto a las hojas de solicitud de análisis, citas, etc

? Mejora del espacio destinado a sala de espera y sala de extracción,

ya que en algunos centros es muy reducido.

Se toma nota de las dos últimas observaciones para pasar informes a dirección,

e intentar mejorar.

B.- Cuestionario de Satisfacción (de Facultativos solicitantes de

analíticas)

Se han realizado encuestas durante Mayo del 2016, remitiéndose a todos los

médicos de Atención primaria y que ha sido contestada por 28 médicos. La

encuesta consta de 13 preguntas con una gradación del 1 al 5 en función de

peor a mejor valoración..

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Los resultados han sido los siguientes:

Suspenso

(%)

Aprobado

(%)

Notable

(%)

Excelente

(%)

1 Accesibilidad para solicitar las analíticas 0 4 32 64

2 Circuitos de cita y extracción de analíticas 0 14 50 36

3 Solicitud analíticas mediante plataforma Abucasis (El formato de la solicitud de análisis es adecuado)

0 29 46 25

4 Valoración de la fiabilidad de los resultados analíticos

0 0 61 39

5 El formato del informe de resultados atiende sus necesidades en interpretaciones, intervalos biológicos de referencia y comentarios

11 14 46 29

6 Posibilidad de generar nuevas pruebas desde el laboratorio para completar el diagnóstico/seguimiento

11 21 57 11

7 Recepción de resultados de forma adecuada por plataforma Abucasis

7 11 46 36

8 Recepción de resultados de forma adecuada por la WEBLAB del laboratorio

7 48 43 32

9 Tiempo de respuesta de los resultados de laboratorio

0 4 50 46

10 Accesibilidad a los profesionales del servicio (Administrativas, TEL, Enfermería, Facultativos)

0 0 57 43

11 Trato recibido por el personal del laboratorio (Administrativas, TEL, Enfermería, Facultativos)

4 7 36 53

12 Información sobre las novedades/cambios en el laboratorio

18 21 63 18

13 En general, valorar el funcionamiento y Calidad del Servicio de Análisis Clínicos

7 7 61 25

de 56


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Excelente

Notable

Aprobado

Suspenso

A la pregunta “ Accesibilidad para la realización de la analítica” el 96.0 % de

los encuestados consideran que este indicador está entre notable y excelente,

manteniéndose respecto al 2013 (97.2%), siendo la accesibilidad para realizar

un análisis sigue muy buena.

A la pregunta “ Circuitos de cita y extracción de analíticas” el 86% de los

encuestados consideran que este indicador está entre notable y excelente,

siendo nueva esta pregunta en la encuesta a médicos de primaria.

A la pregunta “Solicitud de análisis por Abucasis” el 71.0 % de los

encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,

habiendo disminuido respecto a la encuesta del 2013 (84.5 %).

Este indicador vemos que es mas bajo que los anteriores y es debido a que la

gestión de los análisis mediante abucasis tiene muchos problemas y necesita de

mejoras.

de 56


A la pregunta “Valoración de la fiabilidad de los resultados” el 100 % de los

encuestados valoran los resultados emitidos por el laboratorio como fiables,

aumentando respecto al 2013 (datos del 2013: 97.5%), siendo los niveles de

percepción de una adecuada fiabilidad son muy elevados.

A la pregunta “El formato del informe de resultados atiende sus

necesidades en interpretaciones, intervalos biológicos de referencia y

comentarios” el 75% de los encuestados consideran que este indicador esta

entre notable y excelente, siendo nueva esta pregunta en la encuesta a médicos

de primaria. El tener este indicador mas bajo que otros se debe que el formato

de informe de Abucasis es deficiente, no pudiendo desde el laboratorio hacer

modificaciones a dicho formato.

A la pregunta “Posibilidad de generar nuevas pruebas desde el laboratorio

para completar el diagnóstico/seguimiento” el 68% consideran que este

indicador esta entre notable y excelente, siendo nueva esta pregunta en la

encuesta a médicos de primaria.

A la pregunta “Recepción de resultados de forma adecuada por plataforma

Abucasis” el 82.0 % de los encuestados consideran que este indicador está

entre notable y excelente, por lo que ocurre lo mismo que en la pregunta

“Solicitud de análisis por Abucasis”, habiendo disminuido ligeramente respecto a

la encuesta del 2013 (85.9 %).

Por los resultados de la encuesta creemos que para seguir manteniendo la

satisfacción en la utilización del laboratorio on line , el coordinador de Abucasis

del departamento debería implicarse en la solución de los problemas que

periódicamente pudiesen irse planteando.

A la pregunta “Recepción de resultados de forma adecuada por la WEBLAB

del laboratorio "” el 75.5 % de los encuestados consideran que la WebLab es

de 56


adecuada para la consulta de los resultados, habiendo disminuido

considerablemente respecto a la encuesta del 2013 (87.3 %).

Hay que tener en cuenta que la WebLab es nueva, teniendo un nuevo manejo

tanto a la hora de entrar como para buscar los resultados, lo que de entrada

lleva a un rechazo. Por otro lado la WebLab ha quedado como sistema de apoyo

para la emisión o consulta de resultados en caso de que el laboratorio online

tenga algún problema o los facultativos especialistas no usen el Abucasis en las

consultas externas, y en consecuencia los resultados de las analíticas no pasen

a la historia clínica informatizada, por lo que los médicos siguen valorando

positivamente el tener una alternativa ágil en la consulta de resultados analíticos.

A la pregunta “Tiempo de respuesta de los resultados” el 96 % de los

encuestados consideran que este indicador está entre notable y excelente, por lo

que la mayoria de los profesionales que han contestado la encuesta consideran

un buen tiempo de respuesta, aunque este indicador a disminuido respecto al

2013 (datos del 2013 100%).

A la pregunta “Accesibilidad a los profesionales del servicio

(Administrativas, TEL, Enfermería, Facultativos)” el 100% consideran que

este indicador está entre notable y excelente. Este indicador aumenta respecto a

los años anteriores (datos del 2013 90.1%), estando en niveles muy altos, lo cual

nos corrobora que estamos en la actitud adecuada de relación profesional con

los médicos de atención primaria.

A la pregunta “Trato recibido por el personal del laboratorio

(Administrativas, TEL, Enfermería, Facultativos)” el 89% consideran que este

indicador esta entre notable y excelente, siendo nueva esta pregunta en la

encuesta a médicos de primaria.

de 56


A la pregunta “Información sobre las novedades/cambios en el laboratorio”

el 81% consideran que este indicador esta entre notable y excelente, siendo

nueva esta pregunta en la encuesta a médicos de primaria.

A la pregunta En general, valorar el funcionamiento y Calidad del Servicio

de Análisis Clínicos el 86 % de los encuestados consideran que este indicador

está entre notable y excelente, habiendo disminuido respecto a los años

anteriores (datos del 2013: 100 %), aunque la percepción por parte de la

mayoría de médicos de primaria es que tenemos un buen nivel de

funcionamiento y la calidad del Servicio es percibida como excelente, la

implantación del nuevo laboratorio on-line, del nuevo volante electrónico en

microbiología, ha hecho que en un primer momento, la valoración de los

médicos de primaria respecto al laboratorio disminuya, pero creemos que con el

paso del tiempo y la consolidación del nuevo proyecto de laboratorio on-line

mejore la percepción del funcionamiento y calidad del Laboratorio..

de 56


0102030405060708090

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

SATISFACCIÓN MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA 2007-2009-2011-2013-2016

2007 2009 2011 2013 2016

En líneas generales en la mayor parte de los puntos, los indicadores de

satisfacción de los médicos de Atención Primaria respecto al Servicio de Análisis

Clínicos se han mantenido. Desde el Servicio se trabaja para mantener este

nivel de satisfacción de los usuarios del laboratorio.

de 56


3.- PROFESIONALES

En Mayo de 2016 se ha realizado una encuesta de satisfacción a los

profesionales del laboratorio.

La encuesta consta de 17 preguntas con la posibilidad de realizar valoraciones

entre 0 y 5 puntos. Adicionalmente hay dos preguntas al final del cuestionario

donde se da la posibilidad de escribir texto, y que se pregunta sobre las Áreas

de Mejora, y sobre cualquier tipo de Sugerencias y Observaciones.

Los resultados obtenidos son los siguientes:

Pregunta

AREA A - PERCEPCION PERSONAL DEL PUESTO DE TRABAJO

1 Volumen de trabajo que tengo

3.9

2 Prisas y Agobios por falta de tiempo para realizar el trabajo 3.3

3 Presión recibida para mantener el nivel de calidad marcado 3.4

4 Esfuerzo Emocional (Estrés) 3.6

5 Me gusta el tipo de trabajo que tengo 4.2

6 Motivación 3.6

7 Ganas de Ser Creativo 3.6

8 Posibilidad de Ser Creativo 2.1

AREA B - PREVENCION, SEGURIDAD Y CONDICIONES FISICAS

1 Seguridad Personal en el puesto de trabajo

3.6

2 Satisfacción con las Condiciones Físicas del puesto de trabajo (infraestructuras / instalaciones / mobiliario)

3.1

AREA C - COMUNICACIÓN Y COORDINACION

1 Posibilidad de expresar a mis superiores lo que siento y las necesidades que tengo

2.8

2 Coordinación existente entre las distintas Áreas de la organización 2.3

3 Mis propuestas son escuchadas y aplicadas 2.2

4 Recibo Información de los Resultados de mi trabajo 2.0

AREA D - MANDOS INTERMEDIOS Y DIRECCION 1 Presión que recibo de la Dirección para realizar mi trabajo

2.4

2 Apoyo que recibo de la dirección del Servicio 2.6

PREGUNTAS GLOBALES En líneas generales la Calidad de Vida Profesional en mi puesto de trabajo la considero buena 3.1

Se ha enviado el cuestionario a los 56 trabajadores del servicio, habiendo

contestado 34, obteniéndose los siguientes resultados:

de 56


El personal tiene la percepción de que trabajan mucho con cierto agobio y

prisas o presiones por parte de la dirección, no sintiéndose muy apotyados por

parte de la misma. Les gusta el trabajo que realizan, tienen ganas de ser

creativos pero consideran que no se les deja.

Las condiciones en el puesto de trabajo y su seguridad las consideran

adecuadas.

La comunicación con sus superiores les parece inadecuada, consideran que

tiene poca posibilidad de expresar a los superiores lo que sienten y las

necesidades que tienen. Piensan que la coordinación que existe entre las

distintas áreas de la organización es deficiente y que las propuestas del personal

no son escuchadas y aplicadas recibiendo poca Información de los Resultados

de su trabajo. Por todo esto el tema de la comunicación debe intentar mejorarse,

se debe tener más en cuenta las propuestas del personal y lograr una mayor

coordinación entre las distintas unidades del Servicio.

En cuanto a la presión que reciben de la dirección del Servicio no es muy alta

pero el apoyo de la dirección debe ser mejorable.

En líneas generales la calidad de vida profesional en el puesto de trabajo la

consideran adecuada.

Con respecto a las áreas de mejora los profesionales del Servicio, de las 46

encuestas recibidas 34 consideran que si hay áreas de mejora, 2 que no y 10 no

contestan.

Respecto a las áreas de mejora de manera general destacan lo siguiente:

? Mejorar la sala de extracciones y la toma de muestras.

? Mayor coordinación con otros Servicios

? Mayor coordinación entre las diferentes unidades de la organización.

? Mejorar la distribución del personal y el reparto de la carga de trabajo.

En resumen a nivel global el personal considera que trabaja bastante, con algo

de agobio y prisa, se siente motivado y con ganas de ser creativo, aunque lo se

le deja.

El puesto de trabajo les parece adecuado y seguro.

de 56


Piensan que la coordinación entre las diferentes áreas del Servicio se puede

mejorar, se siente con libertad de expresar sus propuestas aunque no se

consideran escuchados. No perciben el apoyo de la dirección del Servicio.

Si comparamos con las la encuestas de los años anteriores los resultados que

varían en este tiempo son los siguientes:

Percepción personal del puesto de trabajo

? Se mantiene la percepción personal del puesto de trabajo con respecto a

los años anteriores

Prevención, seguridad y condiciones físicas

? Se mantiene la satisfacción con las condiciones del puesto de trabajo y

percepción de seguridad en el puesto de trabajo con respecto a los años

anteriores

Comunicación y Coordinación

? La libertad de comunicación con los superiores, la coordinación entre las

diferentes áreas del Servicio y la percepción de que son escuchadas las

propuestas del personal se mantienen respecto a los años anteriores

? Baja la percepción de que no se recibe información de los resultados del

trabajo realizado.

Mandos intermedios y Dirección

? Aumenta ligeramente la presión recibida para realizar el trabajo y

disminuye algo el apoyo recibido de la dirección del Servicio respecto a

los años anteriores, considerándose que se debe mejorar en el apoyo

recibido por parte de la dirección del Servicio.

Preguntas globales

? La calidad de vida profesional se mantiene respecto al 2013

de 56


En resumen a nivel global se encuentra que respecto a los años anteriores, por

parte del personal perciben menor coordinación entre las diferentes áreas del

laboratorio, manteniéndose la presión y percibiendo menor apoyo de la

supervisora del Servicio y de la dirección.

3,83,53,4

4,23,9

3,5

2,52,8

3,53,33,2

2,32,6

3,73,43,4

2,3

2,83,1

3,6

4,44,44,54,7

4,2

3,63,73,43,4

3,64

3,53,73,73,6

2,2

2,92,6

22,1

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

1 2 3 4 5 6 7 8

año 2006 año 2008 año 2011 año 2013 año 2015

Percepción personal del puesto de trabajo.

de 56


3,1

4,13,8 3,7 3,6

2,5

3,7

3,2 3,2 3,1

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

1 2


2,9

3,73,4

2,92,8 2,7

3,2

2,72,32,3 2,4

2,82,7

2,22,22

3,1

2,62,5

2

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

1 2 3 4


Prevención, seguridad y condiciones físicas.

Comunicación y Coordinación.

de 56


1,62,1 2

2,22,4

3,23,4

2,8 2,92,6

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

1 2


3,44

3,43 3,1

0

1

2

3

4

5

1


Mandos intermedios y Dirección.

Preguntas Globales

de 56


4.- DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS Y CONFORMIDAD DEL SERVICIO

INDICADORES 2016

A) Tiempos de respuesta en Urgencias

TIEMPO DE URGENCIA AÑO 2016

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem, Octubre Novie, Diciem, Media

Total 2016 29,8 29,4 30,6 28,9 28,7 29,5 30,5 30,6 28,5 29,8 30,4 30,5 29,8

Turno 1 2016 31,2 30,4 32,5 31,6 29,9 31,9 32,6 31,1 29,2 31,3 31,9 32,6 31,2

Turno 2 2016 29,2 28,9 29,2 27,8 27,9 28,7 29,1 31,3 28,6 29,6 30,0 29,7 29,2

Turno 3 2016 27,3 26,9 28,4 26,3 26,6 26,5 27,1 29,0 26,2 25,7 26,6 25,8 26,9

0

10

20

30

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias 2016

Total Turno 1 Turno 2 Turno3

de 56


NÚMERO DE MUESTRAS EN URGENCIAS AÑO 2009-2016

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Total

Total 2009 4130 3680 4021 3835 4185 4190 4228 3867 3651 4184 4334 4364 48669

Total 2010 3965 3954 4137 3826 4076 4058 3987 3770 3878 4279 4074 4260 48264

Total 2011 4240 4150 4266 3782 4035 4073 3866 3961 3915 4004 3909 4116 48317

Total 2012 4166 4374 4115 3741 3959 3854 3907 3751 3619 4146 3713 4111 47456

Total 2013 3984 3966 3877 3797 3900 3734 3965 3706 3717 4102 3864 3909 46341

Total 2014 4662 3960 4207 4191 4151 3926 3724 3662 3842 3905 3787 4211 48228

Total 2015 4679 4029 4268 4077 4219 4120 4145 2883 3739 3975 3969 3848 45606

Total 2016 4466 4309 5122 4239 4318 4166 4134 3924 4321 4163 4471 4242 51875

0

1000

2000

3000

4000

5000

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

CARGA DE TRABAJO 2011-2012-2013-2014-2015-2016 URGENCIAS

Total 2011 Total 2012 Total 2013 Total 2014 Total 2015 Total 2016

de 56


TIEMPO DE URGENCIA AÑO 2009-2016 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media

Total

2010 31.1 27.5 28.4 27.5 27.1 26.8 27.1 27.6 25.5 27.5 27.0 27.5 27.5

2011 27.6 26.8 28.1 28.1 28.6 28.7 27.0 27.9 26.5 27.7 26.1 28.2 27.6

2012 27,4 27,0 27,0 26,4 27,6 27,0 25,4 26,7 25,5 26.8 26.7 27.5 26.8

2013 26.8 27.6 27.0 27.4 26.8 27.1 27.0 28.1 27.0 27.5 27.7 28.6 27.4

2014 29.4 28.3 28.9 28.7 29.3 28.7 27.4 27.6 26.4 28.2 27.2 28.5 28.3

2015 28.6 27.7 28.7 28.2 29.0 28.3 31.5 30.6 30.2 31.3 31.9 30.5 29.7

2016 29,8 29,4 30,6 28,9 28,7 29,5 30,5 30,6 28,5 29,8 30,4 30,5 29,8

Turno 1

2010 32.5 29.5 30.6 29.4 28.6 28.6 27.7 29.1 25.9 28.3 27.6 28.7 28.9

2011 28.5 26.9 29.5 28.0 30.0 30.0 27.6 29.6 25.8 28.5 27.0 29.4 28.4

2012 27,4 27,0 27,0 26,4 27,6 27,0 29,9 27,3 25,9 27.4 27.1 28.7 27,5

2013 27.0 28.8 27.4 27.7 27.3 27.6 28.1 28.9 27.1 28.3 28.5 30 28.1

2014 30.4 29.2 29.5 30.4 31.6 29.9 27.7 28.0 26.2 28.4 27.5 28.4 29.2

2015 30.2 28.1 29.9 28.9 29.2 28.2 33.7 33.1 32.0 33.6 33.7 31.9 31.0

2016 31,2 30,4 32,5 31,6 29,9 31,9 32,6 31,1 29,2 31,3 31,9 32,6 31,2

Turno 2

2010 31.1 26.6 27.0 27.0 26.6 26.3 27.9 27.7 25.9 27.9 27.3 27.7 27.4

2011 28.2 27.6 27.9 29.2 28.0 28.8 27.4 27.1 27.7 27.9 25.7 28.4 27.9

2012 27,7 27,9 26,8 25,9 27,1 27,0 24,8 27,3 26,3 26.6 26.7 27.5 26.9

2013 28.0 27.8 28.0 29.1 27.9 27.6 26.6 28.8 27.6 27.8 27.3 29.0 28.0

2014 30.1 28.6 29.2 29.4 28.3 28.6 28.4 28.4 28 29.1 28.1 26.3 28.8

2015 28.8 28.9 29.3 29.3 30.6 30.1 30.6 30.6 29.4 29.3 31.1 29.5 29.8

2016 29,2 28,9 29,2 27,8 27,9 28,7 29,1 31,3 28,6 29,6 30,0 29,7 29,2

Turno 3

2010 27.7 23.8 25.0 23.9 24.0 23.5 24.8 23.9 23.8 24.6 24.4 24.6 24.5

2011 24.9 25.0 24.4 26.3 24.6 25.1 24.7 25.0 25.9 25.5 24.2 25.1 25.0

2012 25,6 24,0 25,2 25,2 24,8 25,2 23,1 24,1 23,1 25.4 25.1 24.6 24.6 2013 24.5 25.3 24.3 24.8 24.4 25.9 25.5 25.3 26.2 26.7 26.6 25.2 25.3

2014 25.9 25.5 27.0 24.6 25.7 26.4 25.7 25.7 25.0 28.7 25.7 32.6 25.8

2015 25.1 25.1 25.4 25.0 26.5 23.6 26.9 27.7 26.6 28.6 28.4 28.1 26.4

2016 27,3 26,9 28,4 26,3 26,6 26,5 27,1 29,0 26,2 25,7 26,6 25,8 26,9

de 56


0

5

10

15

20

25

30

Total Turno 1 Turno 2 Turno 3

Tiempos respuesta 2010-2015 en Urgencias

Año 2010Año 2011Año 2012Año 2013Año 2014Año 2015Año 2016

VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS MEDIA AÑO 2015 MEDIA AÑO 2015 DIFERENCIA %

TOTAL 29.7 29.8 +0.3

TURNO 1 31 31.2 +0.7

TURNO 2 29.8 29.2 - 2.0

TURNO 3 26.4 26.9 +1.9

de 56


Percentiles <= 30’ y <= 45’ año 2016

<= 30’ <= 45’ TOTAL 59 89

TURNO 1 53 87

TURNO 2 64 88

TURNO 3 69 92

<= 30’ <= 45’

2015 2016 % diferencia 2015 2016 % diferencia TOTAL 59 59 0 87 89 +2.3

TURNO 1 53 53 0 86 87 +1.2

TURNO 2 61 64 +4.9 87 88 +1.1

TURNO 3 69 69 0 91 92 +1.1

de 56


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<= 30'

<= 45'

Percentil <= 30' y <= 45' comparacion por turnos 2016

Turno 1 Turno 2 Turno 3

de 56



10

20

30

40

50

60

70

80

Percentil <= 30 minutos 2008-2016

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

de 56


50

60

70

80

90

100

Percentil <= 45 minutos 2008-2016

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

de 56


0

10

20

30

40

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias TNI 2016

Total Turno 1 Turno 2 Turno3

TIEMPO DE RESPUESTA TNI EN URGENCIAS AÑO 2016


Total 2016 34,0 36,0 35,0 34,0 38,0 37,0 37,0 36,5 34,8 37,2 36,2 35,8 36,0

Turno 1 2016 36,1 38,4 36,9 37,6 37,9 38,5 38,9 36,5 35,9 40,3 38,6 38,1 37,8

Turno 2 2016 34,3 35,5 34,9 33,0 40,3 37,1 36,6 38,3 33,8 36,6 35,7 34,3 35,6

Turno 3 2016 31,3 31,8 33,5 31,2 33,8 33,7 34,5 33,6 34,0 32,3 32,0 33,8 32,9

VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS TNI MEDIA AÑO 2015 MEDIA AÑO 2016 DIFERENCIA %

TOTAL 36.9 36,0 -2.4

TURNO 1 38.7 37,8 -2.3

TURNO 2 38.5 35,6 -7.5

TURNO 3 32.1 32,9 +2.5

de 56


0

10

20

30

40

50


Tiempos respuesta TNI 2008-2015 en Urgencias

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

La media del tiempo de respuesta del laboratorio de urgencias se mantiene

inferior a los 30 minutos, excepto en el primer turno que está en 31,2 minutos.,

siendo igual a la del año 2015.

Si lo analizamos por meses y turnos se ve que en todos los meses y en todos

los turnos el tiempo de respuesta es inferior o igual a 30 minutos, excepto en

turno 1 que algunos meses supera los 30 minutos.

Cuando comparamos los resultados respecto al año 2015 se observa que los

tiempos de respuesta se han mantenido en la línea a los años anteriores.

Por todo esto se ha cumplido el objetivo marcado para el 2016 de mantener los

tiempos de respuesta en el laboratorio de urgencias iguales o por debajo a los

35 minutos. Si se analizan los resultados de porcentajes de analíticas que se

informan en menos de 30 minutos y entre 30 y 45 minutos y más de 45 minutos

se puede observar lo siguiente:

? Sobre el 59% de la analíticas tienen tiempos de respuesta menores o

iguales a 30 minutos

de 56


? Si miramos por turnos, el turno 1 de mañanas tiene un porcentaje del

53% mientras que el turno 2 tiene un 64% y el 3 (menor presión

asistencial) tiene un porcentaje que ronda al 69%.

? Las analíticas con menos o igual a 45 minutos están sobre el 89% de

manera global, siendo en el turno 3 con el mejor tiempo de respuesta,

sobre el 92%.

? Se puede concluir que los tiempos de respuesta en el 2016 se han

mantenido en unos niveles adecuado de respuesta.

Con estos resultados se debe proponer:

? Continuar con la adecuada gestión del personal en tiempos de

vacaciones.

? Incidir en la organización del trabajo en el turno 1 para que la demora en

la emisión de resultados disminuya.

? Mantener la línea de actuación seguida sobre el estímulo y formación y

del personal de urgencias para mantener el buen funcionamiento del

laboratorio de urgencias, haciendo formación continua y mejorando los

procesos mediante el nuevo sistema informático.

En cuanto al tiempo de respuesta del parámetro urgente Troponina I ha

disminuido ligeramente (2.4%) respecto al 2015 pero en consonancia con los

años anteriores.

Si se analiza por turnos, el primero y segundo tienen los mayores tiempos de

respuesta (37.8 y 35.6 minutos respectivamente) mientras que el tercero tiene el

mejor tiempo de respuesta (32,9 minutos). Los tiempos bajan en el turno 1 y

turno 2 respecto al 2015, aumentando ligeramente en el tercer turno.

Se observa que en periodos de vacaciones, donde se dispone de personal

eventual, los tiempos de respuesta en el turno 1 se mantienen respecto al resto

del año, siendo debido a que las medidas tomadas en años anteriores como son

la formación técnica del manejo y reparaciones del instrumento para realizar la

troponina y concienciar al personal sustituto de la importancia de dar los

resultados de troponina en el menor tiempo posible, han dado sus frutos.

de 56


B) Tiempos de respuesta en Microbiología

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Negativo Positivos Total

Variación tiempos respuesta Orinas 2007-2016

2007200820092010201120122013201420152016

TIEMPO RESPUESTA EN DIAS 2016 NEGATIVO POSITIVO TOTAL

ESTUDIO ORINA 0.3 2.16 1.23

PARASITOS - - 0.39

ROTAVIRUS/ADENOVIRUS - - 0.24

ANTIGENOS ORINA - - 0.34

de 56


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5


Variación tiempos respuesta Parásitos 2007-2016

2007200820092010201120122013201420152016

0

0,5

1

1,5

2

2,5


Variación tiempos respuesta Rota/Adenovirus 2007-2016

2007200820092010201120122013201420152016

de 56


0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5


Variación tiempos respuesta antígeno en orina 2008-2016

200820092010201120122013201420152016

Respecto al año 2015 el tiempo de respuesta de la determinación en heces de

Rotavirus y Adenovirus ha didminuido ligeramente, siendo el tiempo de

resupuesta medio menos de 1 día, lo cual es aceptable.

Cuando analizamos el tiempo de respuesta de los parásitos, encontramos que

ha disminuido respecto al 2015, siendo el tiempo medio menor de 1 día, el cual

es aceptable y mantiene la idea que el cambio de personal técnico en la sección

de microbiología ha mejorado su funcionamiento.

Por otro lado el tiempo de respuesta del cultivo de orinas se ha disminuido

ligeramente respecto al año 2015, siendo menores de 1 día los negativos y

menor a los 2 días y medio los positivos, lo cual esta dentro de los límites

óptimos. Los tiempos de respuesta del antígeno de legionella y neumococo

de 56


respecto al 2015 han aumentado muy ligeramente, siendo todos los tiempos de

respuesta menores a 1 día, lo cual se considera adecuado para la técnica.

C) Errores de Tomas de muestras

CENTROS TOTAL AÑO 2016

Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

2016 C,S, BANYERES 26 5202 5.0

C,S, BENILLOBA 4 1710 2.3

C,S, CASTALLA 22 6610 3.3

C,S COCENTAINA 26 6988 3.7

C,S, IBI 58 8441 6.9

C,S- IBI II 39 10017 3.9

C,S, LA BASSA 57 12214 4.7

C,S, LA FABRICA 73 19289 3.8

C,S, MURO 39 9747 4.0

C,S, ONIL 45 5830 7.7

C,S, PLAÇA DE DINS 24 6957 3.5

C, ZONA ALTA 2 658 3.0

CONSULTAS EXTERNAS 16 14392 1.1

ERRORES TOTALES

CENTROS TOTAL AÑO 2015

O/OO ERRORES

2015

TOTAL AÑO 2016

O/OO ERRORES

2016 DIFERENCIA

C.S. BANYERES 22 4.7 26 5.0 +0.3 C.S. BENILLOBA 3 1.9 4 2.3 +0.4 C.S. CASTALLA 22 3.5 22 3.3 -0.2 C.S COCENTAINA 37 5.4 26 3.7 -1.7 C.S. IBI 46 5.5 58 6.9 +1.4 C.S- IBI II 47 4.8 39 3.9 -0.9 C.S. LA BASSA 45 3.7 57 4.7 +1.0 C.S. LA FABRICA 92 4.9 73 3.8 -1.1 C.S. MURO 55 6.0 39 4.0 -2.0 C.S. ONIL 23 4.1 45 7.7 +3.6 C.S. PLAÇA DE DINS 41 6.5 24 3.5 -3.0 C. ZONA ALTA 6 6.4 2 3.0 -3.4 CONSULTAS EXTERNAS 40 2.2 16 1.1 -1.1

de 56


0

5

10

15

20

25

C.S.Bañeres

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. Ibi II

C.S. La Bassa

Errores Totales 2009-2016

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0

5

10

15

20

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

C.S. PaÇa de Dins

C.Zon alta

Consultas Externas

Errores Totales 2009-2016

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

de 56


Durante el año 2016 los errores de toma de muestras de forma global, se han

mantenido respecto al 2015. Si lo analizamos por centros vemos que algunos

han bajado ligeramente y otros han subido ligeramente con lo cual podemos

concluir que el número de errores se ha mantenido respecto al 2015. Esta tasa

baja de errores es fruto de la gran labor del personal del Servicio de Análisis

Clínicos, que junto a la confección y actualización continua de los protocolos de

extracción, ha desarrollado una formación continua a las coordinaciones de los

distintos Centros de Salud, para que dichos protocolos se apliquen

adecuadamente.

D) Controles de calidad internos y externos.

Los controles de calidad internos correspondientes al año en curso se pueden

ver de manera global y unificada en la aplicación informática PSM. Con dicha

aplicación podemos calcular el error sistemático y la imprecisión de los

diferentes analitos determinados en el laboratorio.

Los controles de calidad externos, los cuales nos miden la inexactitud de

nuestros resultados, están custodiados por los responsables de cada unidad en

que está dividida el Servicio.

Para consultar las incidencias que ha habido en los controles de calidad

externos se dispone de una base de datos centralizada denominada “controles

externos”, la cual es accesible desde diversos puestos de trabajo del Servicio.

de 56


E) Hora de llegada y temperatura de las neveras de transporte

de muestras.

Hora de llegada 2016

ORIGEN PETICION Nº TRANSPORTES REGISTRADOS

Nº DIAS > 11:00 HORAS

% DIAS > 11:00 HORAS

C.S. LA BASSA 215 2 0.9 C.S. BENILLOBA 87 2 2.3 C.S. BANYERES 131 4 3.1 C.S. CASTALLA 129 6 4.7 C.S. COCENTAINA 172 1 0.6 C.S. MURO 127 0 0 C.S. ONIL 80 1 1.3 C.S. PLAÇA DE DINS 216 0 0 DISPENSARIO DE BATOY 43 0 0 SALUD PUBLICA 41 0 0 C.S. LA FABRICA 209 0 0 C.S. IBI I 207 5 2.4 C.S. IBI II 189 5 2.7

de 56


0

2

4

6

8

10

12

14

C.S. La Bassa

C.S.Benilloba

C.S.Bañeres

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Muro

C.S. Onil

% Dias llegada > 11:00

20082010201120122013201420152016

0

1

2

3

4

5

6

7

C.S. PaÇa de Dins

BatoySalud Pública

C.S. La Fabrica

C.S. Ibi I

C.S-Ibi II

% Dias llegada > 11:00

20082010201120122013201420152016

de 56


La hora de llegada del transporte de muestras es adecuada en la mayoría de

centros disminuyendo en la mayoría respecto al 2015 (estando por encima del

2% de días con hora de llegada > 11.00). El indicador nos marca que el

transporte es adecuado, estando por debajo del 10% que es el límite de no

cumplimiento del indicador.

Pero pese a ello, se habla con la dirección para que aperciba a la empresa de

transportes que debe mejorar el tiempo de transporte de las muestras, para

poder gestionar mejor el trabajo en el laboratorio.

Temperatura de transporte de las muestras

A lo largo de todo el año la temperatura de transporte de las muestras ha sido

adecuada, no habiendo días con temperaturas de transporte inadecuadas por lo

tanto todos los centros tienen un % de transportes por debajo del 5% que es el

límite de no cumplimiento del indicador.

ORIGEN PETICION Nº TRANSPORTES

Nº TRANSPORTES Tª INADECUADA

C.S. LA BASSA 234 0 C.S. BENILLOBA 87 0 C.S. BANYERES 142 0 C.S. CASTALLA 146 0 C.S. COCENTAINA 185 0 C.S. MURO 139 0 C.S. ONIL 2 0 C.S. PLAÇA DE DINS 14 0 DISPENSARIO DE BATOY 48 0 SALUD PUBLICA 46 0 C.S. LA FABRICA 235 0 C.S. IBI I 226 0 C.S. IBI II 215 0

de 56


G) Tiempos de respuesta en Atención primaria

*Tiempos respuesta globales

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.

Carga de trabajo en Atención primaria (Nº peticiones)

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2015-2016


N 4862 5732 5535 5001 6148 6414 4751 3930 5251 5218 6015 4792 63649

2016 74 73 72 68 64 64 74 79 69 65 64 64 69

N 6204 6822 7138 6077 7400 7560 5180 3455 5101 5542 5762 4887 71128

2015 74 65 73 74 78 77 73 73 65 65 72 73 72

de 56


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulio

AgostoSeptiem.OctubreNovie.Diciem.TOTAL


2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Tiempo respuesta objetivo (Secciones Bioquímica general,

orinas, hematimetría y coagulación)



N 4335 5075 4874 4428 5444 5767 4182 3362 4624 4756 5220 4288 56385

2016 90 94 95 90 80 83 89 97 88 90 84 83 88

N 5948 6564 6852 5851 7116 6800 4554 2952 4439 4958 5257 4300 65591

2015 92 87 88 91 83 92 94 97 93 87 93 95 91

de 56


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiem.OctubreNovie.Diciem.TOTAL


2012 2013 2014 2015 2016

La carga de trabajo de analíticas de atención primaria ha bajado en el 2016

respecto al 2015. Si miramos el tiempo de respuesta como el percentil en el cual

las analíticas están en menos de 24 horas vemos que en el 2016 ha pasado al

69% respecto al 72% del año 2014. Esta ligera subida se debe a la disminución

del personal, ya que tras varias jubilaciones el cubrir las plazas se ha demorado

en el tiempo, no cubriéndose todas las plazas lo que conlleva una disminución

del personal. Si se estudia el tiempo de respuesta del objetivo planteado, que el

tiempo respuesta de las secciones bioquímica general, orinas, hematimetría y

coagulación sea menor del 75%, vemos que se ha cumplido con creces, aunque

ha bajado ligeramente respecto al 2015.

de 56


I) INDICADORES DE CALIDAD DE LABORATORIOS EXTERNOS

Se valora el tiempo medio de respuesta de los laboratorios externos como

indicador de calidad de proveedor de servicios externo.

Se seleccionan para ello los 5 centros de referencia a los cuales se derivan la

mayor parte de muestras (CIA , Centro Transfusiones de Valencia, Laboratorio

General del Hospital General de Alicante, Laboratorio Hormonas del Hospital

General de Alicante y Laboratorio de Microbiología del Hospital General de

Alicante).

Se eligen varias técnicas de cada uno de los centros seleccionados. Estas

pruebas deben ser técnicamente fiables, constantes/estables, de solicitud

regular y clínicamente relevantes.

Valoramos la media del tiempo de respuesta (media de días de entrega

del resultado a partir del día en que recepcionan la muestra).

Las medias se mantienen, en general, dentro del rango de días fijados por el

laboratorio de referencia, siendo similares al año anterior en algunos

laboratorios. La mayoría de los meses el tiempo de respuesta es el correcto

exceptuando:

? La Cromogramina A, que los 3 primeros meses tenía un tiempo de

respuesta excesivo, pero se ha corregido posteriormente.

? La elastas feccal que tiene un tiempo de respuesta excesivo y se ha

hablado con el laboratorio externo para lograr que los resultados lleguen

antes.

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L. EXTERNO PRUEBA E F M A MY J JL AG S O N D LIMITE C. TRANSF. VAL. SUBP. LINFOCITARIAS 10 13 13 11 20 13 15 7 17 23 15 23 21 CIA CARIOTIPO (S. PERIFERICA) 21 27 43 30 27 23 20 - 29 23 23 30 30 CIA HISTAMINA EN PLASMA 15 18 17 17 17 18 16 17 11 20 17 15 20 CIA IgG4 (Alternaria alternata) 25 14 - 17 17 - - - 17 16 16 - 20 CIA TIO PURINA METIL TRANSFERASA 8 10 10 10 11 9 10 12 11 14 17 16 16 CIA VITAMINA B1 15 14 11 13 17 19 14 10 13 13 16 15 20 HGA BIOQ I COBRE 19 17 34 18 15 13 10 20 18 18 9 16 19 HGA BIOQ I ELASTASA FECAL 24 24 22 26 28 35 36 36 32 19 42 41 30 HGA BIOQ I ZINC SERICO 19 14 19 19 23 14 10 6 29 19 14 17 20 HGA HORMONAS 17-HIDROXI PROGESTERONA 33 18 18 17 15 17 16 16 14 16 13 18 18 HGA HORMONAS METANEFRINAS EN ORINA : 24 22 21 19 18 17 17 19 17 18 13 13 25 HGA HORMONAS CROMOGRANINA A 39 35 27 15 17 19 14 17 15 16 14 15 20 HGA HORMONAS IGF-1 (SOMATOMEDINA C) 15 12 15 12 11 12 12 8 12 12 9 8 15 HGA MICRO. IgG anti-VIRUS DE LA VARICELA 13 11 13 27 17 16 9 8 8 10 11 14 20 HGA MICRO. IgG anti-VIRUS HERPES tipo 1 15 10 24 28 17 9 9 10 8 17 11 19 20 HGA MICRO. SEROLOGÍA B BURGDOFERI IgG 16 10 17 21 18 15 14 9 7 32 17 16 20

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5.- ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

Durante el año 2016 se han producido 4 no conformidades a las que se han

puesto sus correspondientes medidas correctivas que a continuación se

describen:

NO CONFORMIDAD Nº 64 . AREA: TEMPERATURAS DE LAS NEVERAS,

CONGELADORES Y ESTUFAS

Descripción y causa: Se ha detectado que la estufa de microbiologia que debe

estar entre 41.5 y 42.5 grados esta continuamente a 41.1

El rango de temperaturas de esta estufa esta definido por los facultativos de

microbiología, por lo que según este rango la estufa no funcionaria bien.

Medida correctiva inmediata: Se consulta a los facultativos de microbiología si

el rango es el adecuado, o esta restringido excesivamente para el uso que se le

da a la estufa.

Acción correctiva: Tras consultar con los facultativos de microbiología se

decide modificar el rango entre 40.5 y 42.5

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NO CONFORMIDAD Nº 65. AREA: CONTROL DE CALIDAD

Descripción y causa: Se observa que faltan por registrar los siguientes

controles de calidad externos:

SEQC HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Los controles se comprueba que están hechos pero no se han registrado las

incidencias de los mismos

Medida correctiva inmediata: Se comunica a los responsables de esta unidad

que tome las medidas necesarias para que queden resgistrados los controles

externos.

Acción correctiva: Se revisará con periodicidad mas corta si se han registrado

los controles de calidad externos

NO CONFORMIDAD Nº 66. AREA: CONTROL DE CALIDAD INTERNO

Descripción y causa: Se ha detectado que en el PSM (Programa para el

seguimiento del control de calidad interno) no se han registrado la prueba IgE

Total del equipo INMUNOCAP 250 hasta la fecha de hoy.

No se han registrado adecuadamente los controles internos enumerados

anteriormente.

Medida correctiva inmediata: Tras hablar con el responsable de la unidad de

alergias y comprobar que los controles si eatán hechos y guardados en el propio

equipo, se comunica que tome las medidas necesarias para que se registren en

el PSM los controles que faltan.

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Acción correctiva: Se informara de forma periódica la necesidad de registrar

todos los controles internos que no pasen de forma automática, así como poner

comentarios explicativos cuando los controles estén fuera de rango. Los

controles internos que faltaban han sido introducidos en el programa de

seguimiento de controles internos.

NO CONFORMIDAD Nº 67. AREA: ADMINISTRACION LABORATORIO

Descripción y causa: Se detecta por parte de las administrativas del Servicio

que las etiquetas de identificación del paciente están duplicadas en el Centro de

Salud de la Fabrica. Al no poder conciliarlas, ni introducirlas en Gestlab, se debe

proceder a reetiquetar todos los tubos, reetiquetar los volantes e introducir

manualmente las pruebas.

Ante el riesgo de error en la realización de estos procesos, y tras desubrir que

existe algunos tubos dcon el mismo número con la correspondiente etiqueta de

bioquímica, se decide volver a citar a los pacientes y hacerles la extracción de

nuevo.

La causa ha sido por duplicidad de las etiquetas. El proveedor se ha equivocado

y ha enviado al centro duplicadas las etiquetas.

Medida correctiva inmediata: Se contacta con la dirección médica de primaria

y se decide ante la inseguridad de la identificación de los pacientes en volver a

citar a los pacientes y hacerles una nueva extracción

Acción correctiva: Se llama la atención a la empresa fabricante de las

etiquetas.

Se procede a controlar la numeración de las etiquetas mediante una tabla donde

se apuntan la fecha y el número enviado a cada centro de salud.

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6.- ACCIONES DE SEGUIMIENTO DE LAS REVISIONES POR LA DIRECCION

Respecto al objetivo de mantener un tiempo de respuesta de 35 minutos o

menor en las analíticas de la unidad de urgencias se ha cumplido, teniendo un

tiempo de respuesta medio de 29.8 minutos. Cuando comparamos los

resultados respecto al año 2015 se observan que el tiempo se mantiene en la

mayoría de meses y en los tres turnos.

Con el objetivo de mantener un tiempo de respuesta menor o igual a 40 minutos

en la prueba TNI se ha conseguido, teniendo una media de 36.0 minutos, siendo

inferior a cuarenta minutos en todos los meses y turnos de trabajo, excepto en

agosto por problemas del personal contratado en verano.

Con los indicadores preanalíticos de errores en la toma de muestra si se han

cumplido los objetivos propuestos y a nivel global se han mantenido el bajo

número de errores, por lo que la política de información permanente ha tenido un

efecto positivo en que no aumenten los errores.

Respecto al objetivo de mantenimiento de un grupo de TEL formados en los

puestos claves con perfil de competencia definido, se ha conseguido pués

disponemos de 2-3 técnicos que los podemos llamar para cubrir bajas de corta

duración en puestos claves del laboratorio (Banco de sangre, urgencias, etc.).

En cuanto al tiempo de respuesta en atención primaria, si miramos el tiempo de

respuesta como el percentil en el cual las analíticas están en menos de 24 horas

vemos que en el 2016 ha pasado al 69% respecto al 72% del año 2015. Esto

puede ser debido a los problemas que hemos tenido con la reposición d

trabajadores tras diversas jubilaciones.

Si estudiamos el objetivo marcado de que el 75% o mas de las analíticas de las

secciones de Bioquímica general, Orinas, Hematimetrías y coagulación deben

tener un tiempo de respuesta <= 24 horas, encontramos que el 89% de la

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analíticas de las secciones que están dentro del objetivo entregan sus resultados

en menos de 24 horas, con lo que este objetivo está sobradamente cumplido.

La implantación del volante electrónico de Microbiologia en consultas externas y

la depuración del sistema informático corporativo iGestLab se han ido

incorporando estadísticas, volantes electrónicos, gestión demanda, etc.

La incorporación del sistema POCT conectado para tratamientos TAO

controlados en Atención Primaria a finales de 2016 se ha conseguido una

implantación total.

El objetivo de la reducción de precio de la unidad relativa de valor después de

concurso de reactivos y la gestión del personal se ha conseguido con creces

bajando un 21.4%.

Con el objetivo de modulación de la demanda de determinados parámetros,

BNP, Procalcitonina, Troponina, PSA, Colesterol, etc se ha conseguido eliminar

33375 pruebas, con el correspondiente ahorro de 168523 euros.

Con los objetivos propuestos para el laboratorio de microbiología como el

mantenimiento del tiempo de respuesta del examen parasitológico en 24 horas

(tiempo respuesta 11 horas), el tiempo de respuesta del cultivo de Trichomonas

menor de 5 días (tiempo respuesta 3 días) y la mejora de la eficiencia en el uso

de los reactivos de Biología molecular en Microbiología 8se aproximan los

reactivos usados a las pruebas informadas), se han conseguido.

En cambio el tiempo de respuesta del estudio de antígeno de Legionella está en

10 horas no alcanzándose la 8 horas del objetivo previsto. Esto se puede deber

a un deficiente reparto del trabajo entre los técnicos, lo cual se ha tenido en

cuenta para intentar mejorar este tiempo de respuesta.

En cuanto disminuir el número de urocultivos al 40% de los orinas cribadas,

según la literatura no se ha conseguido aunque se ha bajado del 66.8 al 63.8.

Tras una reunión con la microbiólogas esta disminución no la consideran factible

según las características de la población a la que atienden, aunque se evitara

cultivar orinas sin tener previamente el cribado.

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7.- CAMBIOS QUE PODRIAN AFECTAR AL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

No se están previstos cambios que pudieran afectar al Sistema de Gestión de la

Calidad para el próximo periodo.

8.- RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA

La utilización de estas recomendaciones para la mejora se potencia desde la

Dirección del Laboratorio, de la siguiente manera:

? Resultados de los Indicadores

? Las propuestas que realizan los pacientes

? Las propuestas que realizan los facultativos solicitantes de analíticas

? Las propuestas que realizan los profesionales

? Mediante los resultado de las encuestas realizadas a los pacientes,

facultativos solicitantes de analíticas, y profesionales.

? Resultados de las Auditorías Internas desarrolladas

9.- REVISIONES DE LA POLITICA DE CALIDAD

Se ha establecido desde la Dirección la Política de Calidad para el Servicio de

Laboratorio, siendo comunicada a todos los profesionales.

Por ello se revisa la Política de Calidad, y se mantiene, dado que hasta la fecha

ha resultado adecuada para la buena gestión del Servicio.

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RESULTADOS PARA

LA REVISION POR LA DIRECCION

A.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DE LA EFICACIA DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SUS PROCESOS

Evaluación periódica y seguimiento y comunicación y reuniones de trabajo con

los profesionales

Construcción de los índices de satisfacción y tabulación, análisis e interpretación

de los resultados obtenidos

Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la

Dirección de recursos humanos y gestión para contratación

Adquisición de los equipos y materiales necesarios para el desarrollo de nuevas

técnicas en el laboratorio, y modernización de los equipos existentes

Desarrollo de nuevas técnicas de biología molecular, según necesidades de los

facultativos .

Definición de los puestos críticos del laboratorio, para que dispongan todos los

días del personal mínimo indispensable.

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B.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DEL SERVICIO EN RELACION CON LOS REQUISITOS DEL CLIENTE

RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS PACIENTES:

En este apartado se revisará de forma periódica la opinión de los pacientes a

partir de los resultados de los cuestionarios y las observaciones y sugerencias

realizadas de una forma verbal a los profesionales del Servicio de Laboratorio,

que serán comunicadas en cualquier caso a la Dirección del mismo, y que se

pretende que sean registradas para posteriores revisiones y toma de decisiones.

Por otro lado, tras la modificación del área de extracciones, con lo que se ha

conseguido un área mas cómoda y con mayor intimidad, se ha automatizado la

gestión de los pacientes en la toma de muestras, para disminuir las incidencias

que puedan ocurrir debido al acúmulo de pacientes en la sala de espera, y

mejorar la atención de los pacientes que vienen a realizar su extracción en el

hospital.

RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS FACULTATIVOS SOLICITANTES

DE ANALITICAS:

De la misma forma se procederá con los profesionales que solicitan pruebas al

laboratorio, obteniendo la retroalimentación adecuada mediante las sugerencias

u observaciones que realicen de una forma verbal o escrita, y mediante los

cuestionarios remitidos de forma periodica, dirigidos a los médicos de atención

primaria y a los médicos de atención especializada.

Por otro lado se realiza la comunicación sistemática con frecuencia anual de los

resultados de los indicadores de errores preanalíticos a los centros de atención

primaria y a la Dirección de Atención Primaria, si bien si se observa en algún

centro un excesivo número de errores se les comunica telefónicamente a los

coordinadores el problema.

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C.- DECISIONES SOBRE LA REVISION DE LA POLITICA DE CALIDAD

Como se ha indicado en el punto 9 de este Acta, se decide no realizar cambios

por haber dado buenos resultados en la gestión del Servicio.

D.- OBJETIVOS, METAS, Y PROGRAMAS

En el Anexo A de este acta se especifican de forma detallada los objetivos,

metas, y programas. Así mismo se define el plazo de cumplimiento, y los

indicadores a utilizar.

E.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LAS NECESIDADES DE RECURSOS

RECURSOS FISICOS:

Se ha incorporado un nuevo analizador de orinas y sedimentos para reforzar al

ya existente

RECURSOS HUMANOS:

Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la

Dirección de recursos humanos y gestión para contratación en los periodos de

vacaciones y bajas por enfermedad.

Por lo demás no se prevén necesidades de recursos específicas para el

desarrollo del sistema de Gestión de la Calidad.

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F.- PROGRAMACION DE LAS AUDITORIAS INTERNAS

Con el fin de realizar un seguimiento más cercano al cumplimiento de los

objetivos marcados se ha realizado un Plan de Auditorias donde se planifican las

próximas auditorias previstas de Calidad.

G.- FORMACION DE LOS PROFESIONALES

Se ha confeccionado un Plan de Formación donde se prevén las acciones

formativas a realizar.

DOCUMENTACION ANEXA

A LA REVISION POR LA DIRECCION

ANEXO A – OBJETIVOS, METAS Y PROGRAMAS

ANEXO B – PLAN DE FORMACION

ANEXO C – PLAN DE AUDITORIAS

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DIRECCION DEL LABORATORIO.

COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO.


REVISION POR LA DIRECCION

SERVICIO DE LABORATORIO

HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Numero 11 – Fecha 30-01-2017

2016 ACTA DE REVISION DEL SISTEMA DE CALIDAD POR...

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