2016 Re sumen de BENEFICIOS - uhccommunityplan.com · Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo...

2016 Resumen de

BENEFICIOSUnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

TexasCondados de Bastrop, Brazoria, Burnet, Caldwell, Fort Bend, Galveston, Harris, Hays,Henderson, Jefferson, Liberty, Montgomery, Polk, Smith, Travis, Van Zandt, Waller,Williamson, Wood

Y0066_SB_H4514_001_2016ASP

Resumen de Beneficios1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016

Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que usted tiene que pagar.No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones.Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite el docu-mento “Evidencia de Cobertura”.

Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare

• Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan detarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente porel gobierno federal.

• Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud deMedicare (como el UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Esta guía titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre elplan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) y las cantidades que usted paga.

• Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare, solicite esta misma guía aotros planes. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

• Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte laguía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en http://www.medicare.gov o bienobtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en esta guía

• Información básica del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)• Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos• Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Es posibleque este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al1-877-702-5110.

Lo que debe saber acerca del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

Horario de atención

Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

Números de teléfono y sitio web del UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP)

• Si usted es miembro de este plan, llame gratis al 1-877-702-5110.• Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al 1-888-834-3721.• Nuestro sitio web: www.UHCCommunityPlan.com

¿Quién puede inscribirse?

Para inscribirse en el UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), debe tener derecho a la ParteA de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Texas Medicaid Health and HumanServices Commission, y vivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas: Bastrop, Brazoria, Burnet,Caldwell, Fort Bend, Galveston, Harris, Hays, Henderson, Jefferson, Liberty, Montgomery, Polk,Smith, Travis, Van Zandt, Waller, Williamson y Wood.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?

El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales,farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible queel plan no cubra el costo de esos servicios.

Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentoscon cobertura de la Parte D.

Puede ver los directorios de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web(www.UHCCommunityPlan.com). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de ellos.

¿Qué beneficios cubrimos?

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - ymás.

• Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre MedicareOriginal.

• Además, los miembros de nuestro plan recibenmás de lo que cubre MedicareOriginal. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B,como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

• Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de la Parte D) y lasrestricciones en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.

• O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos?

La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de laetapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas delbeneficio que ocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapasin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

Resumen de Beneficios1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016

Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos¿De cuánto es $21.80 por mes. Además, debe seguir pagando la cantidad de la prima de

la Parte B de Medicare.la prima men-sual?

¿De cuánto es Este plan tiene deducibles en el caso de algunos servicios médicos yhospitalarios.el deducible?$0 a $74 por año por los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe algún Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protegeya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo enlímite en lacuidados médicos y hospitalarios.cantidad queEn este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los serviciostendré quecubiertos de Medicare, dependiendo del nivel de requisitos depagar por losparticipación que reúna en Texas Medicaid Health and Human Servicesservicios Commission.

cubiertos?El límite anual de este plan es:

• $2,500 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red.Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendolos servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo totalpor el resto del año.

Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertospor Medicare. Para los servicios cubiertos por Texas Medicaid Health andHuman Services Commission, consulte la sección Cobertura de Medicaiden este documento.

Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y elcosto compartido de los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe algún Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertosbeneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber quélímite en lo quebeneficios afecta.pagará el plan?

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios

Acupuntura Sin cobertura

Ambulancia $0 o $50 de copago

Cuidado Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación(cuando una o más vértebras se salen de su posición): Usted no pagaquiroprácticonada

Servicios Servicios dentales limitados (excluye servicios relacionados con cuidado,tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Usted no pagadentalesnada

Servicios dentales preventivos:

• Limpieza (máximo 1 cada seis meses): $0 de copago• Radiografías dentales (máximo 1): $0 de copago• Examen bucal (máximo 1 cada seis meses): $0 de copagoNuestro plan paga hasta $2,000 cada año por la mayoría de los serviciosdentales.

Suministros y Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nadaservicios para Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nadala diabetes

Zapatos o insertos terapéuticos: 0% o 20% del costo

El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir laglucosa: OneTouch UltraMini®, OneTouch Ultra® 2 System, OneTouchVerio® IQ, OneTouch Verio® Sync, ACCU-CHEK® Nano SmartView,ACCU-CHEK® Aviva Plus

Pruebas de Servicios de radiología de diagnóstico (como exploraciones porresonancia magnética, tomografías computarizadas): Usted no pagadiagnóstico,nadaservicios deProcedimientos y pruebas de diagnóstico: Usted no paga nadalaboratorio y de

radiología, y Servicios de laboratorio: Usted no paga nadaradiografías

Radiografías para paciente ambulatorio: Usted no paga nada(El costo deServicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación paraestos serviciosel cáncer): Usted no paga nadavaría de acuerdo

al lugar en queseproporcionen)

Visitas al Consulta con médico de cuidado primario: Usted no paga nadaconsultorio Consulta con un especialista: Usted no paga nadamédicoEquipo médico 0% o 20% del costoduradero(como sillas deruedas, oxígeno,etc.)

Cuidado de $0 o $75 de copagoemergencia Si lo internan en el hospital en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar

su parte del costo compartido por el cuidado de emergencia. Consulte lasección "Cuidado para pacientes hospitalizados" de esta guía para ver sihay otros costos.

Cuidado de los Examen y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado conla diabetes o cumple ciertas condiciones: Usted no paga nadapies

(servicios de Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada año): Usted nopaga nadapodiatría)

Servicios de Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y elequilibrio: Usted no paga nadaaudiciónExamen de audición de rutina (máximo 1 cada año): Usted no paga nada

Aparato auditivo: $0 de copago

Nuestro plan paga hasta $2,000 cada dos años por aparatos auditivos.

Cuidado de la Usted no paga nadasalud adomicilio

Cuidado de Consulta para pacientes hospitalizados:salud mental Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de

salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico.El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica aservicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindanen un hospital general.

Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermeríaespecializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un períodode beneficios empieza el día que es admitido como un pacientehospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado parapacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF despuésque ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo períodode beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cadaperíodo de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos debeneficios.

Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital comopaciente hospitalizado.

Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotadoestos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientehospitalizado se limitará a 90 días.

En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o:

• $1,288 de deducible por los días del 1 al 60• $322 de copago por día por los días del 61 al 90• $644 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vidaConsulta de terapia de grupo para paciente ambulatorio: Usted no paganada

Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio: Usted no paganada

Rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesionesde una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): Usted no pagapara pacientenadaambulatorioConsulta de terapia ocupacional: Usted no paga nada

Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: Usted nopaga nada

Cuidado para Consulta de tratamiento de grupo: Usted no paga nadapacientes Consulta de tratamiento individual: Usted no paga nadaambulatoriospor abuso desustancias

Cirugía para Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nadapacientes Hospital para pacientes ambulatorios: Usted no paga nadaambulatoriosArtículos de Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta

que tienen cobertura.venta sinrecetaPrótesis Prótesis: 0% o 20% del costo(abrazaderas Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costoortopédicas,extremidadesartificiales, etc.)

Diálisis renal 0% o 20% del costo

Transporte Usted no paga nada

Servicios Usted no paga nadarequeridos deurgenciaServicios para Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de los ojos

(incluyendo evaluaciones anuales para la glaucoma): Usted no pagala vistanada

Examen de la vista de rutina (máximo 1 cada dos años): Usted no paganada

Lentes de contacto: $0 de copago

Marcos para anteojos (máximo 1 cada dos años): $0 de copago

Lentes para anteojos (máximo 1 cada dos años): $0 de copago

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Ustedno paga nada

Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por lentes de contacto,lentes para anteojos y marcos para anteojos.

Cuidado Usted no paga nadapreventivo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo:

• Evaluación de aneurisma aórtico abdominal• Asesoramiento por uso indebido de alcohol• Medición de masa ósea• Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía)• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)• Evaluaciones cardiovasculares• Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina• Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisisde sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible)

• Evaluación de depresión• Evaluaciones de diabetes• Examen de detección del VIH• Servicios de terapia de nutrición clínica• Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento• Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA)• Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual yasesoramiento

• Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personassin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco)

• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra lahepatitis B, las vacunas neumocócicas

• Examen preventivo “Bienvenido a Medicare” (único)• Consulta anual de bienestar

Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare duranteel año del contrato estarán cubiertos.

Examen físico anual: Usted no paga nada

Centro de Usted no tiene que pagar nada por el cuidado en un centro de cuidadospaliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar partecuidados paradel costo de los medicamentos y del servicio de relevo de descanso paraenfermosel cuidador. El servicio de centro de cuidados paliativos tiene coberturaterminales por separado. Por favor comuníquese con nosotros para mayoresinformes.

Cuidado para paciente hospitalizadoCuidado para Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería

especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un períodopacientesde beneficios empieza el día que es admitido como un pacientehospitalizadoshospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado parapacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF despuésque ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo períodode beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cadaperíodo de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos debeneficios.

Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital comopaciente hospitalizado.

Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotadoestos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientehospitalizado se limitará a 90 días.

En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o:

• $1,288 de deducible por los días del 1 al 60• $322 de copago por día por los días del 61 al 90• $644 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida

Cuidado de Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consultela sección "Cuidado de salud mental" de esta guía.salud mental

para pacienteshospitalizadosInstalación de Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería

especializada.enfermeríaespecializada En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o:(SNF) • Usted no paga nada por los días del 1 al 20

• $161 de copago por día por los días del 21 al 100

Beneficios de medicamentos recetados¿Cuánto debo Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para

quimioterapia: 0% o 20% del costopagar?Otros medicamentos de la Parte B: 0% o 20% del costo

Cobertura Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga losiguiente:inicialPor medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marcatratados como genéricos), ya sea:

• $0 de copago; o• $1.20 de copago; o• $2.95 de copago

Por todos los demás medicamentos, ya sea:• $0 de copago; o• $3.60 de copago; o• $7.40 de copago.Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor yen farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red.

Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que enuna farmacia de venta al por menor.

Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismocosto que una farmacia dentro de la red.

Cobertura de Después que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anuales(incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta algastospor menor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancenmédicos$4,850, usted no paga nada.mayores

Beneficios de MedicaidInformación para las personas con Medicare y MedicaidEl UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es para las personas que tienenMedicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales parapersonas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tieneMedicare y Medicaid, sus servicios los paga primero Medicare y luego Medicaid. Lacobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunaspersonas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayudapara pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas,deducibles, coaseguro o copagos.)

A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en elUnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP):

• Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Ustedobtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero noreúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid pagasolamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte Ay la Parte B.

• Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+).Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare ytambién reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaidpaga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de laParte A y la Parte B.

• Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-IncomeMedicare Beneficiary, SLMB). Medicaid paga solamente su prima de la Parte B.

• Beneficiario de Medicare plus especificado con bajos ingresos (Specified Low-IncomeMedicare Beneficiary, SLMB+). Medicaid paga su prima de la Parte B y proveebeneficios completos de Medicaid.

• Individuo calificado (Qualified Individual, QI). Medicaid paga solamente su prima de laParte B.

• Beneficiario de elegibilidad doble con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible,FBDE). Medicaid puede proveer ayuda limitada al costo compartido de Medicare.Medicaid también provee beneficios completos de Medicaid.

• Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled and WorkingIndividual,(QDWI). Medicaid paga solamente su prima de la Parte A de Medicare.

Si usted es un beneficiario QMB o QMB+:

Tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetadosde la Parte D.

Si usted en un SLMB+ o FBDE:

Reúne los requisitos para beneficios completos de Medicaid. A veces podrá reunir losrequisitos para recibir ayuda limitada de Texas Medicaid Health and Human ServicesCommission para pagar el costo compartido de Medicare. Generalmente su costocompartido es 0% cuando el servicio está cubierto por Medicare y Medicaid. Habrá vecescuando tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Servicios de Medicaid solamente -

Los servicios enumerados a continuación se ofrecen solamente bajo Medicaid para laspersonas que reúnen los requisitos de cobertura completa de Medicaid.

Exención para Para información sobre los Sin coberturaservicios de exención y losalternativasrequisitos para esta exención,basadas en lacomunicarse con elcomunidadDepartamento de servicios

(Community para adultos mayores yBased discapacitados (Department of

Aging and Disability Services,Alternatives,DADS).CBA)

de Medicaid.

Si es un SLMB, QI o QDWI:

Texas Medicaid Health and Human Services Commission no paga su costo compartido.Usted no tiene beneficios completos de Medicaid. Usted paga las cantidades de costocompartido listadas en la sección II (generalmente 20%). Es posible que haya serviciosque no tienen un costo compartido para el miembro.

Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian, sucosto compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar suinscripción en Medicaid para continuar recibiendo cobertura de Medicare.

Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid:

Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficiosdescritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen deBeneficios tienen cobertura de Medicare. Por cada beneficio listado a continuación podráver lo que Texas Medicaid Health and Human Services Commission cubre y lo quenuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura deMedicare, entonces Medicaid podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo decobertura de Medicaid que tenga.


Exención para Para información sobre los Sin coberturaservicios de exención y losservicios derequisitos para esta exención,asistencia ycomunicarse con elapoyo para vivirDepartamento de serviciosen la comunidadpara adultos mayores y(Communitydiscapacitados (Department ofLivingAging and Disability Services,Assistance and DADS).

SupportServices,CLASS)Programa de Para información sobre los Sin cobertura

servicios de exención y losexencionesrequisitos para esta exención,consolidadascomunicarse con el(ConsolidatedDepartamento de serviciosWiver Program,para adultos mayores yCWP) - Condadodiscapacitados (Department ofde Bexar/SanAging and Disability Services,Antonio DADS).

solamenteExención para Para información sobre los Sin cobertura

servicios de exención y lossordo norequisitos para esta exención,vidente con dis-comunicarse con elcapacidadesDepartamento de serviciosmúltiples (Deafpara adultos mayores yBlind with Multi-discapacitados (Department ofple DisabilitiesAging and Disability Services,Waiver, DB-MD) DADS).

Servicios de Para información sobre los Sin coberturaservicios de exención y losexenciónrequisitos para esta exención,basados en elcomunicarse con elhogar y en laDepartamento de servicioscomunidadpara adultos mayores ydiscapacitados (Department ofAging and Disability Services,DADS).


Programa para Para información sobre los Sin coberturaservicios de exención y losniñosrequisitos para esta exención,dependientescomunicarse con elpor razonesDepartamento de serviciosmédicaspara adultos mayores y(Medicallydiscapacitados (Department ofDependentAging and Disability Services,Children DADS).

Program,MDCP)Exención STAR Para información sobre los Sin cobertura

servicios de exención y los+ PLUSrequisitos para esta exención,comunicarse con elDepartamento de serviciospara adultos mayores ydiscapacitados (Department ofAging and Disability Services,DADS).

Exención para Para información sobre los Sin coberturaservicios de exención y losvivir en el hogarrequisitos para esta exención,de Texas (Texascomunicarse con elHome Living,Departamento de serviciosTxHmL)para adultos mayores ydiscapacitados (Department ofAging and Disability Services,DADS).

Servicios de Para miembros con Sin coberturaelegibilidad doble, Medicaidtelemedicinapaga este servicio si no estácubierto por Medicare ocuando se ha ocupado todo elbeneficio de Medicare.

$0 de copago por los servicioscubiertos por Medicaid.

Servicios cubiertos por Medicare


Ambulancia Los servicios de transporte en Cubierto. Consulte la secciónambulancia, de emergencia y "Beneficios médicos yno de emergencia, son un hospitalarios cubiertos" para labeneficio del Medicaid de cantidad de costo compartidoTexas. El transporte de correspondiente indicadaemergencia (incluyendo el previamente en esta guíatransporte en ambulanciaentre instalaciones) norequiere autorización previa.Se requiere autorizaciónprevia para todo el transporteen ambulancia que no sea deemergencia. Para miembroscon elegibilidad doble,Medicaid paga por esteservicio si no está cubierto porMedicare o cuando se haocupado todo el beneficio deMedicare.


Cuidado El Tratamiento manipulativo Cubierto. Consulte la secciónde quiropráctica (Chiropractic "Beneficios médicos yquiroprácticoManipulative Treatment, hospitalarios cubiertos" para laCMT) realizado por un cantidad de costo compartidoquiropráctico con licencia de correspondiente indicadala Junta de Examinadores de previamente en esta guíaQuiroprácticos del Estado deTexas es un beneficio delMedicaid de Texas.

El CMT se reembolsasolamente en el caso de undiagnóstico para dictaminaruna subluxación de lacolumna vertebral. Losservicios de diagnóstico,terapéuticos o las terapiascomplementariassuministrados por unquiropráctico o por otros bajosus órdenes o dirección no sonun beneficio del Medicaid deTexas En el caso de losmiembros con elegibilidaddoble, Medicaid paga esteservicio si no está cubierto porMedicare o cuando se haocupado todo el beneficio deMedicare.

$0 de copago por los servicioscubiertos por Medicaid


Servicios Los servicios dentales son Cubierto. Consulte la secciónbeneficios del Medicaid de "Beneficios médicos ydentalesTexas para las personas que hospitalarios cubiertos" para lareúnen los requisitos para cantidad de costo compartidoMedicaid que tengan 20 años o correspondiente indicadamenos a través del programa previamente en esta guíaTHSteps y para clientes quetengan 21 años o más en unaICF-MR.

Para miembros conelegibilidad doble que reúnanlos criterios anteriores,Medicaid paga este servicio sino tiene cobertura deMedicare o si se ha agotado elbeneficio de Medicare.


Suministros y Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos yservicios para lapaga este servicio si no tiene hospitalarios cubiertos" para ladiabetescobertura de Medicare o si se cantidad de costo compartidoha ocupado todo el beneficio correspondiente indicadade Medicare. previamente en esta guía

Los medidores de glucosa notienen cobertura



Pruebas de Las pruebas de diagnóstico, los Cubierto. Consulte la secciónservicios de laboratorio y "Beneficios médicos ydiagnóstico,radiológicos médicamente hospitalarios cubiertos" para laservicios denecesarios son un beneficio. cantidad de costo compartidolaboratorio y deLa exploraciones con TC/RM correspondiente indicadaradiología, yrequieren una autorización previamente en esta guíaradiografíasprevia.(Los costos de

estos servicios Cada procedimiento estápodrían ser sujeto a limitaciones.diferentes si se

Para miembros conreciben en un elegibilidad doble, Medicaidcentro de cirugía paga este servicio si no tienepara pacientes cobertura de Medicare o si seambulatorios) ha agotado el beneficio de

Medicare.


Visitas al El Medicaid de Texas Cubierto. Consulte la secciónreembolsa las consultas de "Beneficios médicos yconsultorioevaluación y administración hospitalarios cubiertos" para lamédicode un médico. cantidad de costo compartido

correspondiente indicadaLas consultas de grupo se previamente en esta guíalimitan a un máximo de 4 poraño.

Para miembros conelegibilidad doble, Medicaidpaga este servicio si no tienecobertura de Medicare o si seha agotado el beneficio deMedicare.



Equipo médico Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos yduraderopaga este servicio si no tiene hospitalarios cubiertos" para la(incluye sillas decobertura de Medicare o si se cantidad de costo compartidoruedas, oxígeno,ha ocupado todo el beneficio correspondiente indicadaetc.)de Medicare. previamente en esta guía

0 de copago por los servicioscubiertos por Medicaid.

Cuidado de Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos yemergenciapaga este servicio si no tiene hospitalarios cubiertos" para lacobertura de Medicare o si se cantidad de costo compartidoha ocupado todo el beneficio correspondiente indicadade Medicare. previamente en esta guía

0 de copago por los servicioscubiertos por Medicaid.

Cuidado de los Los servicios de podiatría y Cubierto. Consulte la secciónrelacionados son un beneficio "Beneficios médicos ypiesdel Medicaid de Texas. hospitalarios cubiertos" para la(servicios de

cantidad de costo compartidopodiatría) Para miembros con correspondiente indicadaelegibilidad doble, Medicaid previamente en esta guíapaga este servicio si no tienecobertura de Medicare o si seha agotado el beneficio deMedicare.


Nota: Los requisitos deautorización previa que seaplican a los servicios provistospor médicos (M.D. o D.O.)también se aplican a losservicios privistos por unpodiatra


Servicios de El examen de audición y los Cubierto. Consulte la secciónaparatos auditivos para un "Beneficios médicos yaudiciónoído y para dos oídos son un hospitalarios cubiertos" para labeneficio. Los aparatos cantidad de costo compartidoauditivos no requieren correspondiente indicadaautorización previa en el caso previamente en esta guíade los aparatos auditivosiniciales, salvo si se excedenlas limitaciones establecidas.




Cuidado de la Las visitas de enfermeras Cubierto. Consulte la secciónespecializadas (SN) y de "Beneficios médicos ysalud aauxiliares de cuidado de la hospitalarios cubiertos" para ladomiciliosalud a domicilio (HHA) son cantidad de costo compartidoun beneficio de los Servicios correspondiente indicadade cuidado de la salud a previamente en esta guíadomicilio, Título XIX delMedicaid de Texas Losservicios de enfermeríaprivada son un beneficio delPrograma Pasos deSalud-Cuidado Integral deTexas (Texas HealthSteps-Comprehensive CareProgram, THSteps-CCP) paralos clientes de Medicaid de 20años o menos.

Los Servicios de CuidadoPersonal (PCS) son unbeneficio del THSteps-CCPpara los clientes de Medicaidde Texas desde su nacimientohasta los 20 años de edad,siempre que no sean unpaciente hospitalizado o unresidente en un hospital, enuna instalación de enfermeríao en una ICF/�MR, o en unainstitución para enfermedadesmentales.




Cuidado de la El cuidado de salud mental a Cubierto. Consulte la secciónpacientes ambulatorios es un "Beneficios médicos ysalud mentalbeneficio del Medicaid de hospitalarios cubiertos" para laTexas. cantidad de costo compartido

correspondiente indicadaPara miembros con previamente en esta guíaelegibilidad doble, Medicaidpaga este servicio si no tienecobertura de Medicare o si seha agotado el beneficio deMedicare.


Nota: Restringido a personasde 13 años o mayores. Laautorización previa esopcional; sin embargo, losservicios para la salud mentalpara pacientes ambulatoriossin autorización previa selimitan a 30encuentros/�visitas porcliente, por cada añocalendario.

Rehabilitación Para todos los miembros de 20 Cubierto. Consulte la secciónaños de edad o menores, "Beneficios médicos ypara pacientesMedicaid paga este servicio si hospitalarios cubiertos" para laambulatoriosno está cubierto por Medicare cantidad de costo compartidoo si se ha ocupado todo el correspondiente indicadabeneficio de Medicare. previamente en esta guía



Cuidado a Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos ypacientespaga este servicio si no está hospitalarios cubiertos" para laambulatorioscubierto por Medicare o cantidad de costo compartidopor abuso decuando se ha ocupado todo el correspondiente indicadasustanciasbeneficio de Medicare. previamente en esta guía


Nota: La terapia para dejar deusar tabaco y cafeína, y laterapia ocupacional comoparte de un programa dedesintoxicación o tratamientono tienen cobertura. Se aplicanlimitaciones de horas deterapia.

Cirugía para Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos ypacientespaga este servicio si no está hospitalarios cubiertos" para laambulatorioscubierto por Medicare o cantidad de costo compartidocuando se ha ocupado todo el correspondiente indicadabeneficio de Medicare. previamente en esta guía



Prótesis Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble de 20 años o "Beneficios médicos y(abrazaderasmenores (CCP), Medicaid paga hospitalarios cubiertos" para laortopédicas,este servicio si no tiene cantidad de costo compartidoextremidadescobertura de Medicare o si se correspondiente indicadaartificiales, etc.)ha agotado el beneficio de previamente en esta guíaMedicare.

Se requiere autorizaciónprevia

Para miembros conelegibilidad doble, Medicaidpaga las prótesis de seno si noestán cubiertas por Medicare osi se ha agotado el beneficio deMedicare. Se aplicanlimitaciones de cantidad, y lasmismas pueden variar concada aparato.

NO se requerirá autorizaciónprevia dentro de algunaslimitaciones, salvo por loscódigos misceláneos.



Diálisis renal El Medicaid de Texas cubre los Cubierto. Consulte la seccióndos métodos de reembolso, el "Beneficios médicos yde Tarifa Compuesta y el de hospitalarios cubiertos" para laTrato Directo. Los servicios de cantidad de costo compartidoun médico para la correspondiente indicadaadministración de la diálisis previamente en esta guíatambién tienen cobertura. Nose requiere autorizaciónprevia.



Servicios Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos yrequeridos depaga este servicio si no está hospitalarios cubiertos" para laurgenciacubierto por Medicare o cantidad de costo compartidocuando se ha ocupado todo el correspondiente indicadabeneficio de Medicare. previamente en esta guía


Servicios para la Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos yvistapaga este servicio si no está hospitalarios cubiertos" para lacubierto por Medicare o cantidad de costo compartidocuando se ha ocupado todo el correspondiente indicadabeneficio de Medicare. previamente en esta guía


Nota: Los servicios de unoculista se limitan al montaje ysuministro de lentes y lentes decontacto médicamentenecesarios.


Cuidado Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, el cuidado "Beneficios médicos ypreventivoadministrado de Medicaid hospitalarios cubiertos" para lapaga este servicio si no tiene cantidad de costo compartidocobertura de Medicare o si se correspondiente indicadaha ocupado todo el beneficio previamente en esta guíade Medicare.


Centro de Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos ycuidados parapaga este servicio si no está hospitalarios cubiertos" para laenfermoscubierto por Medicare o cantidad de costo compartidoterminalescuando se ha ocupado todo el correspondiente indicadabeneficio de Medicare. previamente en esta guía


Nota: Cuando los clienteseligen los servicios de un centrode cuidados para enfermosterminales, renuncian a susderechos a todos los demásservicios de Medicaidrelacionados con suenfermedad terminal. Norenuncian a sus derechos a losservicios de Medicaid norelacionados con suenfermedad terminal. Losclientes de Medicare yMedicaid deben elegir ambosprogramas de cuidadospaliativos, el de Medicare y elde Medicaid


Cuidado para Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos ypacientespaga este servicio si no tiene hospitalarios cubiertos" para lahospitalizadoscobertura de Medicare o si se cantidad de costo compartidoha ocupado todo el beneficio correspondiente indicadade Medicare. previamente en esta guía

Se requiere autorizaciónprevia para el tratamiento delabuso de sustancias comopaciente hospitalizado.


Nota: Restringido a personasde 13 años o mayores. Lasadmisiones para el simplediagnóstico de la dependenciao del abuso de sustancias sinuna complicación médicaacompañante no son unbeneficio del Medicaid deTexas.

Cuidado de Las admisiones como paciente Cubierto. Consulte la secciónhospitalizado a hospitales de "Beneficios médicos ysalud mentalcuidado de condiciones hospitalarios cubiertos" para lapara pacientesagudas para adultos y niños cantidad de costo compartidohospitalizadospor condiciones psiquiátricas correspondiente indicadason un beneficio del Medicaid previamente en esta guíade Texas.




Instalación de Para miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, Medicaid "Beneficios médicos yenfermeríapaga este servicio si no está hospitalarios cubiertos" para laespecializadacubierto por Medicare o cantidad de costo compartido(SNF)cuando se ha ocupado todo el correspondiente indicadabeneficio de Medicare. previamente en esta guía


Beneficios de Medicaid no cubre los Cubierto. Consulte la secciónmedicamentos cubiertos de la "Beneficios médicos ymedicamentosParte D hospitalarios cubiertos" para larecetados

cantidad de costo compartidoLos medicamentos recetados correspondiente indicadapara pacientes ambulatorios previamente en esta guíason un beneficio para clientesque reúnen los requisitoscuando se obtienen a través deuna farmacia con contrato conel Proveedor de Medicaid

$0 de copago pormedicamentos recetadoscubiertos por Medicaid nocubiertos por la Parte D deMedicare.

Servicios adicionales disponibles a través de UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP)

Servicios Sin cobertura Cubierto. Consulte la sección"Beneficios médicos ydentaleshospitalarios cubiertos" para laadicionalescantidad de costo compartidocorrespondiente indicadapreviamente en esta guía

Cuidado de los Sin cobertura Cubierto. Consulte la sección"Beneficios médicos ypies adicionalhospitalarios cubiertos" para lacantidad de costo compartidocorrespondiente indicadapreviamente en esta guía


Servicios de Sin cobertura Cubierto. Consulte la sección"Beneficios médicos yaudiciónhospitalarios cubiertos" para laadicionalescantidad de costo compartidocorrespondiente indicadapreviamente en esta guía

Artículos de Sin cobertura Cubierto. Consulte la sección"Beneficios médicos yventa sin recetahospitalarios cubiertos" para lacantidad de costo compartidocorrespondiente indicadapreviamente en esta guía

Transporte Para los miembros con Cubierto. Consulte la secciónelegibilidad doble, el "Beneficios médicos y(de rutina)Programa de transporte hospitalarios cubiertos" para lamédico de Medicaid (Medicaid cantidad de costo compartidoMedical Transportation correspondiente indicadaProgram, MTP) provee previamente en esta guíatransporte en casos que no sonde emergencia, si no tienecobertura de Medicare.


Servicios para la Sin cobertura Cubierto. Consulte la sección"Beneficios médicos yvistahospitalarios cubiertos" para laadicionalescantidad de costo compartidocorrespondiente indicadapreviamente en esta guía

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health ordrug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaksEnglish/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-888-834-3721。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-888-834-3721。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questionsrelatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au serviced'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Françaispourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sứckhỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-834-3721 sẽ cónhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits-und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Man wird Ihnen dortauf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다.통역서비스를이용하려면전화 1-888-834-3721번으로문의해주십시오.한국어를하는담당자가도와드릴것입니다.이서비스는무료로운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментногоплана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобывоспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-888-834-3721. Вамокажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic:

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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questãoque tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Portuguêspara o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

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2016 Re sumen de BENEFICIOS - uhccommunityplan.com · Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo...

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