Tratamiento de la ISAL

INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES Y UTILIDAD DE LOS LPIDOS AL 20%

ANA MARA ESPINOZA U. Rev Chil Anest, 2010; 39: 76-84.Tratamiento de la ISAL

Cuando estamos enfrentados a una ISAL con compromiso neurolgico, debemos actuar rpidamente asegurando la oxigenacin, permeabilidad de la va area y tratamiento de las convulsiones si es que se presentan (tiopental, propofol o benzodiacepinas), evitando dao del paciente y previniendo la aparicin de hipoxia, hipercarbia, hiperkalemia y acidosis. Cuando se produce colapso cardiovascular se deben instaurar maniobras avanzadas de reanimacin cardiopulmonar (ACLS) segn normas vigentes, recordando que la droga de primera lnea en el tratamiento de arritmias es la amiodarona y que los bloqueadores de los canales de calcio estn contraindicados. La utilidad de la epinefrina en este escenario ha sido cuestionada por el riesgo de favorecer la aparicin de arritmias, por lo que se ha sugerido el uso de drogas con menos accin sobre el tejido xcito-conductor como norepinefrina o vasopresina. Aunque la vasopresina actualmente tiene una indicacin basada en la evidencia cientfi ca y aparece en todas guas vigentes de reanimacin cardiopulmonar, no se ha demostrado superioridad sobre epinefrina. La reanimacin del colapso cardiovascular secundario a ISAL por bupivacana se ha caracterizado por la refractariedad a las medidas farmacolgicas habituales, llegndose a plantear incluso como alternativa la asistencia externa con circulacin extracorprea. En este contexto, desde el ao 2006, hemos recibido con sorpresa la recomendacin de disponer de un litro de SL al 20% en todo lugar donde se realice anestesia regional, ya que despus de una dcada de estudio, se ha demostrado su utilidad en animales y en humanos21. Soluciones lipdicas al 20% Al hablar de lpidos o emulsiones lipdicas al 20%, estamos refi rindonos bsicamente a un 20% de aceite de soya purifi cado (triglicridos y cidos grasos libres), 1,2% de lecitina de yema de huevo, 2,25% de glicerina, agua y electrolitos. Su principal indicacin hasta el momento haba sido como componente de la terapia nutricional parentereral; en el mbito de la anestesia se utiliza habitualmente como vehculo del propofol. Actualmente, las SL son consideradas un verdadero antdoto para revertir el efecto txico de los AL, ya que la accin descrita es rpida y evidente, logrndose recuperar el ritmo sinusal en pocos minutos. Hasta el momento no existe reporte de casos fallidos o reacciones adversas importantes secundarias a su administracin en el manejo de una ISAL. Al ser una complicacin poco frecuente, impredecible y potencialmente fatal, disponer de trabajos controlados es tcnica y ticamente difcil, por lo que la recomendacin para su uso se basa principalmente en estudios en animales y en el reporte de casos en seres humanos. Actualmente, se dispone en el comercio de varias presentaciones que tericamente, al disponer de una formulacin parecida tendran el mismo efecto, sin embargo, la mayora de los casos reportados han involucrado a Liposyn III, Medialipid e Intralipid. Un trabajo de laboratorio demostr una mayor solubilidad y afi nidad de los AL por Intralipid comparada con Medialipid22

Cundo y cmo administrarlos?

En un principio se recomend considerar el uso SL en el manejo de ISAL cuando todas las medidas de reanimacin hubiesen sido infructuosas34. Despus del reporte de los numerosos casos en que su uso ha resultado ser exitoso, esa primera recomendacin parece tmida y reida con la tica, por lo que actualmente se recomienda administrar SL tan rpidamente como se disponga, frente a la sospecha de una ISAL3,4. Los distintos protocolos de administracin de SL disponibles coinciden ampliamente y se resumen a continuacin35,36,37: 1.- Disponer de 1 litro de solucin lipdica al 20% en todos los lugares donde se realicen bloqueos regionales. Las SL estn disponibles en todo el pas y poseen indicacin rutinaria en el contexto de la terapia nutricional parenteral. 2.- Cuando se sospeche una intoxicacin sistmica por anestsicos locales: a) Solicite ayuda. b) Inicie maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada. c) Administracin recomendada de soluciones lipdicas al 20%: Rev Chil Anest 2010; 39: 76-84 INTOXICACIN POR ANESTSICOS LOCALES Y UTILIDAD DE LOS LPIDOS AL 20% 82 - bolo inicial de 1,5 ml kg-1 en un minuto. - infusin de mantencin: 0,25 ml kg-1 min-1 d) Si el cuadro no cede, repetir bolo cada 3 5 minutos y subir la infusin de mantencin a 0,5 ml kg-1 min-1. Si se recupera el ritmo sinusal, bajarla nuevamente a 0,25 ml kg-1 min-1. Se recomienda no exceder un total de 5 - 8 g kg-1 durante el perodo de reanimacin. 3.- Se sugiere mantener los matraces de SL en un lugar de acceso rpido, por ejemplo en el carro de paro ya que adems debe existir chequeo de caducidad. Es necesario insistir en el concepto de que las SL deben ser administradas en el contexto de una reanimacin cardiopulmonar avanzada que mantenga presiones de perfusin y oxigenacin adecuadas. En cerdos en que se indujo paro cardaco con bupivacana e hipoxia, se report mejor sobreviva en el grupo que se reanim con drogas vasoactivas comparado con el grupo que recibi slo SL38. Se plantea que la hipoxia probablemente sea un escenario que limite el rendimiento de las emulsiones lipdicas39 ya que como se ha reportado ltimamente la disminucin del pH disminuira la afi nidad de los lpidos por los AL22. Tambin es recomendable mantener monitorizado a los pacientes posteriormente a un cuadro de ISAL y poder disponer de ms SL, ya que existe el reporte de un paciente de 33 aos que despus de una de exitosa reanimacin con SL, evolucion con recurrencia del cuadro de ISAL tras 40 min de suspendida la infusin33.

Mecanismo de accin

No est absolutamente dilucidado cul es el mecanismo de accin por el cual las SL revierten el efecto de los AL, pero se plantean algunas teoras. Una de las ms aceptadas sostiene que los lpidos generan una fase plasmtica lipdica o lipid sink que extrae o remueve la bupivacana desde el miocardio y desde el plasma, formando una verdadera emulsin3,21,25. Tambin est la teora energtica, que postula que los lpidos aportaran directamente energa al cardiomiocito. Lo anterior se basa en el conocimiento previo del efecto que tiene la bupivacana y otros AL sobre el metabolismo energtico miocrdico, inhibiendo el transporte de cidos grasos al interior de la mitocondria para su oxidacin en el tejido cardaco, los que son sustratos de eleccin en dicho tejido. Se plantea que las SL revertiran la inhibicin de la enzima carnitina translocasa, encargada de transportar cidos grasos hacia la mitocondria, donde sern oxidados10-12,40. Efectos secundarios

Hasta el momento no existe reporte de complicaciones importantes o reacciones adversas en el contexto del manejo de una complicacin aguda como es la reversin de la ISAL. Existe un caso en el que se report aumento de la amilasa plasmtica, por lo que se plantea que habra que estar atentos al posible riesgo de pancreatitis que podra gatillarse secundariamente a la hiperlipidemia aguda que ocurre tras la administracin de grandes volmenes de SL33,39. Las dems complicaciones se han descrito en pacientes que requieren apoyo nutricional por largo tiempo, generalmente en el mbito de pacientes crticos: disminucin de la respuesta inmunitaria e infl amatoria, aumento de eventos trombticos, embola grasa, hipertensin pulmonar, trombofl ebitis, aumento de la presin intracraneana, etc41. Debe considerarse que las SL son susceptibles de inducir reacciones anafi lcticas en pacientes que son alrgicos a la soya o al huevo, por lo que hay que tener presente este antecedente antes de su administracin. Otras indicaciones Existe evidencia en animales y en humanos que el uso de SL revertira el efecto deletreo en casos de intoxicacin de otras drogas lipoflicas, como antidepresivos, antimicticos y antiarrtmicos (verapamil, sertralina, quetiapina, bupriopion, lamotrigina, clomipramina) 42. Existe reporte de dos casos de intento de suicidio con antidepresivos que fueron rescatados con SL, posteriormente al manejo infructuoso con otras medidas. En un caso hubo reversin de la fi brilacin ventricular y colapso cardiovascular y en el otro caso, reversin de coma profundo3,42. En Internet existe una pgina destinada a recopilar y publicar toda la informacin disponible, relacionada con la investigacin y uso clnico de SL en el tratamiento de la toxicidad sistmica por AL y otras drogas, a la que se puede acceder en http:// www.lipidrescue.org36.