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2017 FeelWell (HMO SNP) Aviso anual de cambios y Evidencia de cobertura Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare Advantage ofrecida por AgeWell New York, LLC, con un contrato de Medicare

Condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Nassau, New York (Manhattan), Suffolk y Westchester

Paz y bienestar

H4922_003_1127S Accepted 09012016

FeelWell (HMO SNP) ofrecido por AgeWell New York, LLC

Aviso anual de cambios para 2017 Actualmente, está inscrito como miembro de FeelWell (HMO SNP). El próximo año, se

aplicarán algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto describe los cambios.

Recursos adicionales

Esta información está disponible en otros idiomas, en forma gratuita.

Para obtener más información, póngase en contacto con nuestro Departamento de

Servicios para miembros al 1-866-586-8044 (los usuarios de TTY deben llamar al

1-800-662-1220). Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,

hora del Este.

El Servicio para los miembros también tiene servicios de interpretación gratuitos

disponibles para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono se

encuentran en la Sección 7.1 de este folleto).

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas.

Por favor comuníquese con el número de Servicios para Miembros al 1-866-586-8044 para

solicitar información adicional. (Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al

1-800-662-1220. Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 am a 8:00 pm, hora del Este.

Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita

para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono están en la Sección 7.1

de este folleto).

我們免費提供以其他語言撰寫的資訊。

欲知更多詳情，請聯絡我們的顧客服務部，電話： 1-866-586-8044（聽障人士 TTY請致電︰1-800-662-1220)。服務時間每週 7 天，美東時間上午 8 時至下午 8 時。

會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務(電話號碼印於本小冊子的

封底)。

Esta información está disponible en distintos formatos, incluso en braille, en tamaño de letra

grande y en cintas de audio. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma,

llame al Departamento de Servicios para miembros al número que se menciona más arriba.

Cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage, MEC): La cobertura de este

plan califica como cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage, MEC) y

cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección

al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio

Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014)

OMB Approval 0938-1051

web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS):

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más

información sobre el requisito individual de MEC.

Acerca de FeelWell (HMO SNP)

FeelWell (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage doble de necesidades especiales

ofrecido por AgeWell New York, LLC y que tiene contrato con Medicare. La inscripción

en AgeWell New York depende de la renovación del contrato.

Cuando este folleto dice “nosotros”, “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a AgeWell New

York, LLC. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a FeelWell (HMO SNP).

H4922_003_1127S Accepted 09012016

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families

3 Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP)

Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año

Medicare le permite cambiar su cobertura médica y para medicamentos de Medicare. Es

importante que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que satisfaga sus

necesidades el próximo año.

Cosas importantes que debe hacer:

Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectan a

usted. ¿Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los

cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el

próximo año. Consulte las Secciones 2.1, 2.2 y 2.5 para obtener información acerca de

los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.

Verifique los cambios en nuestra cobertura para medicamentos con receta para

saber si lo afectan a usted. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Se encuentran en un

nivel diferente? ¿Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante revisar

los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura para medicamentos satisfaga sus

necesidades el próximo año. Consulte las Secciones 2.4 y 2.6 para obtener información

sobre los cambios en nuestra cobertura para medicamentos.

Verifique si sus médicos y otros proveedores se encontrarán en nuestra red el

próximo año. ¿Se encuentran sus médicos en nuestra red? ¿Qué ocurre con los hospitales

y otros proveedores que usted utiliza? Consulte la Sección 2.3 para obtener información

acerca de nuestro Directorio de proveedores.

Piense acerca de los costos de atención de la salud generales. ¿Cuánto dinero pagará

de su bolsillo por los servicios y medicamentos con receta que utiliza habitualmente?

¿Cuánto dinero gastará en las primas? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras

opciones de cobertura de Medicare?

Piense si se encuentra satisfecho con nuestro plan.

Si decide seguir con FeelWell (HMO SNP):

Si desea seguir con nosotros el próximo año, es fácil: no es necesario que haga nada. Si no

realiza ningún cambio, automáticamente seguirá inscrito en nuestro plan.

Si decide cambiar de plan:

Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar de plan en

cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer

día del mes después de que solicite el cambio. Consulte la Sección 3.2 para obtener más

información acerca de las opciones a su disposición.


Resumen de costos importantes para 2017

La siguiente tabla compara los costos de 2016 y 2017 para FeelWell (HMO SNP) en varias

áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es

importante leer el resto de este Aviso anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura

que se adjunta para saber si otros cambios en los beneficios o costos lo afectan a usted.

Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Prima mensual del plan*

* Su prima puede ser superior o

inferior a este monto. Consulte la

Sección 2.1 para obtener detalles.

(Además, debe continuar pagando su

prima de Medicare Part B, a menos

que Medicaid la pague por usted).

Según sus ingresos y su

nivel de elegibilidad de

Medicaid, usted pagaría:

$0 o hasta $39.70




$0 o hasta $41.00

Usted debe mantener su

elegibilidad total para

Medicaid para $0 de los

costos que paga de su

bolsillo.

Consultas en el consultorio del

médico

Consultas de atención

primaria: $0

Consultas a especialistas:

$0

Consultas de atención

primaria: $0

Consultas a especialistas:

$0





bolsillo.



Hospitalizaciones

Incluye cuidados agudos,

rehabilitación para pacientes

internados, servicios hospitalarios de

atención a largo plazo y otros tipos de

servicios hospitalarios para pacientes

internados. La atención para pacientes

internados en un hospital comienza el

día en que formalmente ingresa al

hospital con una orden del médico. El

día antes de recibir el alta es su último

día como paciente internado.

Deducible de $0

Copago de $0 por día





bolsillo.

Deducible de $0

Copago de $0 por día





bolsillo.

Cobertura para medicamentos con

receta de la Parte D

(Consulte la Sección 2.6 para

obtener más detalles).

Según su nivel de Medicaid

o de “Ayuda adicional”, es

posible que sea elegible

para los costos compartidos

subsidiados que se detallan

a continuación:

Deducible: $0 o $360

Copago/coseguro durante

la Etapa de cobertura

inicial:

Medicamentos de

Nivel 1:

copago de $0 o de

hasta $7.40

Para los medicamentos

genéricos (incluidos los

medicamentos de marca

considerados genéricos):

copago de $0; o copago de

$1.20; o copago de $2.95

Para todos los demás

medicamentos:


$3.60; o copago de $7.40

Según su nivel de Medicaid

o de “Ayuda adicional”, es

posible que sea elegible para

los costos compartidos

subsidiados que se detallan

a continuación:

Deducible: $0 o $400

Copago/coseguro durante la

Etapa de cobertura inicial:

Medicamentos de

Nivel 1:

copago de $0 o de

hasta $8.25






$1.20; o copago de $3.30


medicamentos:


$3.70; o copago de $8.25



Monto máximo que paga de su

bolsillo

Este es el máximo que pagará

de su bolsillo por los servicios

de la Parte A y la Parte B.

(Consulte la Sección 2.2 para

obtener más detalles).

$3,400 $3,400


Aviso anual de cambios para 2017 Índice

Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año ........................................ 3

Resumen de costos importantes para 2017 ............................................................... 4

SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en FeelWell (HMO SNP) en 2017........................................................ 8

SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año.............. 8

Sección 2.1 – Cambios en la prima mensual ............................................................................ 8

Sección 2.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo ...................................... 9

Sección 2.3 – Cambios en la red de proveedores...................................................................... 9

Sección 2.4 – Cambios en la red de farmacias........................................................................ 10

Sección 2.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos.......................... 10

Sección 2.6 – Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D............ 12

SECCIÓN 3 Cambios en las autorizaciones para servicios médicos............... 15

SECCIÓN 4 Cómo decidir qué plan elegir .......................................................... 16

Sección 4.1 – Si desea seguir inscrito en FeelWell (HMO SNP) ........................................... 16

Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan .................................................................................. 16

SECCIÓN 5 Plazo para el cambio de plan .......................................................... 17

SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito

sobre Medicare ................................................................................. 17

SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar los medicamentos

con receta ......................................................................................... 17

SECCIÓN 8 Preguntas.......................................................................................... 18

Sección 8.1 – Cómo recibir ayuda de FeelWell (HMO SNP) ................................................ 18

Sección 8.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare ..................................................................... 19

Sección 8.3 – Cómo recibir ayuda de Medicaid ..................................................................... 19


SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en FeelWell (HMO SNP) en 2017

Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura de Medicare en 2016, lo inscribiremos

automáticamente en FeelWell (HMO SNP). Esto significa que a partir del 1 de enero de 2017

obtendrá su cobertura médica y cobertura de medicamentos con receta por medio de FeelWell

(HMO SNP). Si lo desea, puede cambiarse a un plan de salud de Medicare distinto. También

puede cambiarse a Original Medicare.

La información incluida en este documento le indica las diferencias entre sus beneficios actuales

con FeelWell (HMO SNP) y los beneficios que obtendrá a partir del 1 de enero de 2017 como

miembro de FeelWell (HMO SNP).

SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año

Sección 2.1 – Cambios en la prima mensual


Prima mensual

(Además, debe continuar pagando su

prima de Medicare Part B, a menos que

Medicaid la pague por usted).




$0 o hasta $39.70





bolsillo.




$0 o hasta $41.00





bolsillo.

Su prima mensual del plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía de

la Parte D de por vida por quedarse sin otra cobertura de medicamentos que sea al menos

tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también denominada

"cobertura acreditable") durante 63 días o más.

Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda adicional"), debe mantener

su cobertura de la Parte D o puede estar sujeto a una multa por inscripción tardía si

alguna vez elige inscribirse en la Parte D en el futuro. Si posee ingresos más elevados

como se informa en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), es posible que

deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno por su cobertura para

medicamentos con receta de Medicare.


Sección 2.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo

Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga

“de su bolsillo” durante el año. Este límite se denomina el “monto máximo que paga de su

bolsillo”. Una vez que alcanza este monto, por lo general, no paga nada por los servicios

cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del año.


Monto máximo que paga de su bolsillo

Debido a que nuestros miembros

también obtienen asistencia de Medicaid,

muy pocos alcanzan el monto máximo

que pagan de su bolsillo.

Los costos de los servicios médicos

cubiertos (como los copagos) se

consideran para el monto máximo que

paga de su bolsillo. Su multa por

inscripción tardía y sus costos para

medicamentos con receta no se

consideran para el monto máximo que

paga de su bolsillo.

$3,400 $3,400

Una vez que haya pagado

$3,400 de su bolsillo por

servicios cubiertos de las

Partes A y B, no pagará

nada por sus servicios

cubiertos de las Partes A

y B por el resto del año

calendario.

Sección 2.3 – Cambios en la red de proveedores

Nuestra red ha cambiado más de lo habitual para 2017. En nuestro sitio web

http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/ se encuentra disponible una versión

actualizada del Directorio de proveedores. También puede llamar al Departamento de Servicios

para miembros para obtener la información actualizada de los proveedores o solicitarnos que le

enviemos un Directorio de proveedores por correo. Le recomendamos que revise nuestro

Directorio de proveedores vigente para verificar si sus proveedores (proveedor de atención

primaria, especialistas, hospitales, etc.) se encuentran en nuestra red.

Es importante que sepa que, durante el año, es posible que realicemos cambios en hospitales,

médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existen varias razones por las

cuales su proveedor puede dejar de estar en su plan, pero si su médico o especialista deja de estar

en su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

Aunque los proveedores de nuestra red puedan cambiar durante el año, Medicare solicita

que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/


De ser posible, le enviaremos un aviso que explicará que su proveedor dejará el plan con,

al menos, 30 días de anticipación, para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.

Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando

sus necesidades de atención médica.

Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y trabajaremos con

usted para garantizarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que

está recibiendo.

Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su

proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada,

tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, póngase en contacto con nosotros

para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención.

Sección 2.4 – Cambios en la red de farmacias

Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que

utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de

los casos, los medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras

farmacias de la red.

Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web

http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/ se encuentra disponible una versión

actualizada del Directorio de farmacias. También puede llamar al Departamento de Servicios

para miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos

que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2017 para

verificar qué farmacias se encuentran en nuestra red.

Sección 2.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos

Tenga en cuenta que el Aviso anual de cambios solo le informa sobre los cambios en sus

beneficios y costos de Medicare.

Estamos cambiando nuestra cobertura del próximo año para ciertos servicios médicos. La

siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los

costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que

le corresponde pagar), en su Evidencia de cobertura de 2017. En este sobre se incluye una copia

de la Evidencia de cobertura.

http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/

Aviso anual de cambios de 2017 para FeelWell (HMO SNP) 11


Acupuntura 24 consultas por año

Copago de $10 por consulta

10 consultas por año

Copago de $10 por consulta

Hospitalizaciones Usted debe mantener su

elegibilidad total para Medicaid

para $0 de los costos que paga

de su bolsillo.

$0




de su bolsillo.

$0

Productos de venta libre

(Over the Counter, OTC)

Obtiene $80 por mes Obtiene $75 por mes

Centro de atención de

enfermería especializada

(Skilled Nursing Facility,

SNF)

Hospitalización previa de 3 días

antes de la admisión

copago de $0




de su bolsillo.

No se requiere hospitalización

previa antes de la admisión en

un centro de enfermería

especializada.

copago de $0




de su bolsillo.

Servicios de transporte 20 viajes de ida por año

copago de $0

12 viajes de ida por año

copago de $0


Sección 2.6 – Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D

Cambios en nuestra lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o “Lista de medicamentos”. En

este sobre, le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos que

incluimos en este sobre contiene muchos de (pero no todos) los medicamentos que cubriremos el año

próximo. Si no encuentra su medicamento en la lista, es posible que aún se encuentre

cubierto. Puede conseguir la Lista de medicamentos completa si llama al Servicio para los

miembros (consulte la portada posterior) o visita nuestro sitio web (www.agewellnewyork.com).

Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos

que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos

medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos

estén cubiertos el próximo año y para saber si habrá restricciones de algún tipo.

Si un cambio en la cobertura para medicamentos lo afecta a usted, puede hacer lo siguiente:

Trabajar con su médico (u otra persona autorizada a dar recetas) y solicitarle al

plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Alentamos a los miembros

actuales a solicitar una excepción antes del próximo año.

o Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de

su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame al Departamento de

Servicios para miembros.

Trabajar con su médico (u otra persona autorizada a dar recetas) para encontrar un medicamento diferente cubierto por nosotros. Puede llamar al Departamento de

Servicios para miembros y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma

afección médica.

En algunas situaciones, debemos cubrir un único suministro temporal de un medicamento que no

está en el formulario durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o de la cobertura

del plan. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y

cómo solicitar uno, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de cobertura). Durante

el período en que vaya a obtener un suministro temporal de un medicamento, usted debería

hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede

cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una

excepción para usted y cubra el medicamento actual.

Si un cambio en el formulario de un año a otro lo afecta, revisaremos su historia de utilización

(la historia se remonta a 120 días atrás) para determinar la elegibilidad para un abasto de

transición de 30 días. También le enviaremos una carta de abasto de transición a usted y a su

médico, por la cual se recomienda que cambie a un medicamento alternativo que cubramos o que

solicite una excepción.

Si usted y su médico solicitan una excepción y esta se aprueba, deberán solicitar una excepción

para su medicamento cada nuevo año del plan.

http://www.agewellnewyork.com


Cambios en los costos de los medicamentos con receta

Nota: Si usted participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda

adicional”), es posible que haya información sobre los costos de los medicamentos con

receta de la Parte D que no se aplique a usted. Hemos incluido un inserto separado que se

denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription

Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda

adicional para pagar los medicamentos con receta), también conocida como “Low Income

Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Cláusula

adicional LIS), que le informa sobre los costos de sus medicamentos. Si recibe “Ayuda

adicional” y no recibiò este inserto con el paquete, llame al Departamento de Servicios para

miembros y solicite la “Cláusula adicional LIS”. En la Secciòn 8.1 de este folleto, encontrará los

números de teléfono del Departamento de Servicios para miembros.

Existen cuatro “etapas de pago de los medicamentos”. La cantidad que pague por un

medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de los medicamentos en la que se

encuentra. (Puede consultar la Sección 2 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para

obtener más información sobre las etapas).

La siguiente información describe los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la

Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no llega a

las otras dos etapas: la Etapa del período sin cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones

catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte su Resumen de

beneficios o las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura).

Cambios en la Etapa del deducible

Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Etapa 1: Etapa del deducible

anual


elegibilidad de Medicaid, el

monto del deducible será de

$0 o de hasta $360.





bolsillo.


elegibilidad de Medicaid, el

monto del deducible será de

$0 o de hasta $400.





bolsillo.


Cambios en sus costos compartidos en la Etapa de cobertura inicial

Para obtener información sobre cómo funcionan los copagos y los coseguros, consulte la Sección

1.2 del Capítulo 6, Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los

medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.

Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Etapa 2: Etapa de cobertura

inicial

Durante esta etapa, el plan paga la

parte que le corresponde del costo de

los medicamentos y usted paga su

parte del costo.

Los costos en esta fila son para un

suministro para un mes (30 días)

cuando obtiene sus medicamentos

con receta en una farmacia de la red

que ofrece un costo compartido

estándar.

Para obtener información sobre los

costos de un suministro a largo

plazo, en farmacias preferidas o de

medicamentos con receta para

pedido por correo, consulte la

Sección 5 del Capítulo 6 de la

Evidencia de cobertura.

El costo de un suministro

para un mes obtenido en

una farmacia de la red con

costo compartido estándar:

Costo compartido para

medicamentos cubiertos

(medicamentos genéricos y

medicamentos de marca)

Según su nivel de

Medicaid, es posible que

usted sea elegible para los

copagos subsidiados que se

detallan a continuación:






$1.20; o copago de $2.95


medicamentos:


$3.60; o copago de $7.40

______________

Una vez que los costos

totales de los medicamentos

alcancen los $3,310, pasará

a la siguiente etapa (Etapa

del período sin cobertura) o

abonará un copago de $7.40.

El costo de un suministro

para un mes obtenido en

una farmacia de la red con

costo compartido estándar:

Costo compartido para

medicamentos cubiertos

(medicamentos genéricos y

medicamentos de marca)

Según su nivel de

Medicaid, es posible que

usted sea elegible para los

copagos subsidiados que se

detallan a continuación:






$1.20; o copago de $3.30


medicamentos:


$3.70; o copago de $8.25

______________

Una vez que los costos

totales de los

medicamentos alcancen los

$3,700, pasará a la

siguiente etapa (Etapa del

período sin cobertura).


Cambios en la Etapa del período sin cobertura y en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas

Las otras dos etapas de cobertura para medicamentos (la Etapa del período sin cobertura y la

Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) son para personas que necesitan medicamentos

más costosos. La mayoría de los miembros no llega a la Etapa del período sin cobertura o a

la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos

en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios o las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de su


SECCIÓN 3 Cambios en las autorizaciones para servicios médicos

Estamos cambiando nuestra cobertura del próximo año para ciertos servicios médicos. La

información que figura a continuación describe estos cambios relacionados con los requisitos de

autorización. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el

Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar), en su Evidencia

de cobertura de 2017. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.

Autorización previa 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Servicios y suministros

para la diabetes y zapatos

terapéuticos o plantillas

para personas con diabetes

Se requiere autorización previa. No se requiere autorización

previa para recibir suministros

para la diabetes.

Medicamentos con receta

de Medicare Part B y

medicamentos de infusión

en el hogar

No se requiere

autorización previa.

Se requiere autorización previa.

Servicios de podiatría

cubiertos por Medicare

Se requiere autorización previa. No se requiere


Servicios de laboratorio,

pruebas y procedimientos

de diagnóstico para

pacientes externos.

Se requiere autorización previa. No se requiere



SECCIÓN 4 Cómo decidir qué plan elegir

Sección 4.1 – Si desea seguir inscrito en FeelWell (HMO SNP)

Para seguir inscrito en nuestro plan no será necesario que haga nada. Si no se registra para

un plan diferente ni se cambia a Original Medicare, automáticamente seguirá inscrito como

miembro de nuestro plan para el año 2017.

Sección 4.2 – Si desea cambiar de plan

Esperamos que continúe siendo miembro de nuestro plan durante 2017, pero si desea cambiar,

siga estos pasos:

Paso 1: conozca y compare sus opciones

Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente.

O BIEN, puede cambiar a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, deberá

decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si compra una póliza

complementaria de Medicare (Medigap).

Para obtener más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de

Medicare, consulte la publicación Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017), llame a su

Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (consulte la Sección 6) o llame a Medicare

(consulte la Sección 7.2).

También puede encontrar información sobre los planes de su área mediante el Buscador de planes

de Medicare disponible en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic

en “Find health & drug plans” (Buscar planes de salud y medicamentos). Aquí puede encontrar

información sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad de los planes de Medicare.

Le recordamos que AgeWell New York, LLC ofrece otros planes de medicamentos con receta

de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en la cobertura, las primas mensuales y los

costos compartidos.

Paso 2: cambie su cobertura

Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en un plan nuevo.

Su inscripción en FeelWell (HMO SNP) se cancelará automáticamente.

Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta,

inscríbase en el plan de medicamentos nuevo. Su inscripción en FeelWell (HMO SNP) se

cancelará automáticamente.

i


Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, tiene las siguientes posibilidades:

o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Si necesita más

nformación sobre cómo hacerlo, póngase en contacto con el Departamento de

Servicios para miembros (en la Sección 7.1 de este folleto, encontrará los

números de teléfono).

o O bien, póngase en contacto con Medicare al teléfono 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227) durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pida que

cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 5 Plazo para el cambio de plan

Dado que es elegible para Medicare y para la cobertura completa de Medicaid, puede cambiar su

cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de salud de

Medicare diferente (ya sea con o sin cobertura para medicamentos con receta de Medicare) o

puede cambiar a Original Medicare (ya sea con o sin un plan separado de medicamentos con

receta de Medicare) en cualquier momento.

SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare

El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (State Health Insurance Assistance

Program, SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los

estados. En Nueva York, al SHIP se le denomina Programa de asistencia, asesoría e información

sobre seguros de salud (o HIICAP) del estado de Nueva York.

El HIICAP es un programa independiente (no se relaciona con ninguna compañía aseguradora ni

plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de

brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que

tienen Medicare. Los asesores del HIICAP pueden atender las preguntas o los problemas que tenga

respecto de Medicare. Podrán ayudarle a comprender las opciones de los planes de Medicare y a

responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. Puede llamar al 1-800-701-0501. Puede obtener

más información sobre el HIICAP en su sitio web www.aging.ny.gov/healthbenefits.

SECCIÓN 7 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta

Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos con receta.

A continuación, se mencionan dos tipos diferentes de ayuda:

“Ayuda adicional” de Medicare. Es posible que las personas con ingresos limitados reúnanlos requisitos para recibir “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos con


receta. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de sus

medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos con receta, los deducibles

anuales y el coseguro. Además, las personas que reúnan los requisitos no quedarán

supeditadas a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas

son elegibles para recibir esta ayuda y no lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame a

cualquiera de las siguientes instituciones:

o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048, durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

o A la Administración del Seguro Social al teléfono 1-800-772-1213 de 7:00 a. m. a

7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-800-325-0778 (solicitudes).

o A la Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).

Ayuda desde el programa de asistencia farmacéutica de su estado. Nueva York

cuenta con un programa denominado Cobertura de seguro farmacéutico para personas de

edad avanzada (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC) que ayuda a las

personas a pagar los medicamentos con receta según su necesidad económica, edad o

afección médica. Para obtener más información sobre el programa, consulte con su

Programa estatal de asistencia en seguros de salud (el nombre y los números de teléfono

de esta organización aparecen en la Sección 6 de este folleto).

Asistencia de costo compartido para medicamentos con receta para personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (AIDS Drug

Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para el ADAP

que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH esenciales para

salvar la vida. Las personas deben cumplir ciertos criterios, que incluyen el comprobante

de residencia del estado y condición del VIH, comprobante de ingresos bajos según lo

definido por el estado y comprobante de estado de sin seguro o infraseguro. Los

medicamentos con receta de Medicare Part D que también están cubiertos por el ADAP

califican para la asistencia de costo compartido para medicamentos con receta a través de

los Programas de atención de VIH para no asegurados (HIV Uninsured Care

Programs). Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los

medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-542-2437.

SECCIÓN 8 Preguntas

Sección 8.1 – Cómo recibir ayuda de FeelWell (HMO SNP)

¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudar. Para obtener más información, póngase en contacto

con nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1-866-586-8044 (los usuarios de TTY

deben llamar al 1-800-662-1220). Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Las llamadas a estos números son gratuitas.


Lea su Evidencia de cobertura de 2017 (describe en detalles los beneficios y costos para el próximo año)

Este Aviso anual de cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para

2017. Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell

(HMO SNP). La Evidencia de cobertura es la descripción detallada legal de los beneficios de su

plan. Explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir sus servicios cubiertos y

medicamentos con receta. En este sobre, se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web www.agewellnewyork.com. C omo recordatorio, en

nuestro sitio web puede encontrar información más actualizada acerca de nuestra red de

proveedores (Directorio de proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos

(Formulario/Lista de medicamentos).

Sección 8.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare

Para obtener información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Puede llamar al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Posee información acerca de

los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de

salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área

mediante el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para obtener más

información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug

plans” (Buscar planes de salud y medicamentos)).

Lea Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017)

Puede leer el manual Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017). Cada año, en otoño, este

folleto se envía por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los

beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes

acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de

Medicare (http://www.medicare.gov) o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las

24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 8.3 – Cómo recibir ayuda de Medicaid

Para obtener información sobre Medicaid, puede llamar al Departamento de Servicios Sociales

de su localidad al 1-800-541-2831.

Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos con receta

de Medicare como miembro de FeelWell (HMO SNP)

Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura médica y la cobertura de medicamento

con receta de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017. Explica

cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que

necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

A este plan FeelWell (HMO SNP) lo ofrece Agewell New York, LLC (cuando esta Evidencia de

Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” se refiere a Agewell New York, LLC). Cuando

dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a FeelWell [HMO SNP]).

AgeWell New York, LLC es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por

sus siglas en inglés) que tiene contrato con Medicare y Medicaid. La inscripción en AgeWell

New York, LLC depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible en otros idiomas, en forma gratuita.

Para obtener información adicional, llame al Departamento de Servicios para miembros al

1-866-586-8044. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220). El horario es de

8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este, los 7 días de la semana.

El Servicio para los miembros también tiene servicios de interpretación gratuitos disponibles

para personas que no hablan inglés (los números de teléfono están impresos en la portada

posterior de este folleto).

This information is available for free in other languages.

Please contact our Member Services number at 1-866-586-8044 for additional information; (TTY users

should call 1-800-662-1220). Hours are 7 days a week from 8:00 am to 8:00 pm Eastern Time.

Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.

我們免費提供以其他語言撰寫的資訊。

欲知更多詳情，請聯絡我們的顧客服務部，電話： 1-866-586-8044（聽障人士 TTY請致電︰ 1-800-662-1220)。服務時間每週 7 天，美東時間上午 8 時至下午 8 時。

會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 (電話號碼印於本小冊子的封底 )。

Esta información está disponible en distintos formatos, incluso tamaño de letra grande y cintas

de audio. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame al Departamento

de Servicios para miembros al número que se menciona más arriba

Los beneficios, la prima, los deducibles, los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero

de 2018.

Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014)

OMB Approval 0938-1051

El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier

momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

H4922_003_1127S Accepted 09012016

3 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP) Índice

Evidencia de cobertura de 2017

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es el punto de partida. Si necesita ayuda para

encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente.

Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 7

Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo

usar este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima del plan,

la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro de

miembro.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes..................................... 23

Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (FeelWell [HMO SNP])

y con otras organizaciones, incluso Medicare, el Programa estatal de

asistencia en seguros de salud (SHIP), la Organización para la mejora de la

calidad, el Seguro social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud

para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a

pagar los medicamentos con receta y la Junta de jubilación para ferroviarios.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos y otros servicios cubiertos.................................................... 46

Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atención médica

como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo tener

acceso a los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso

de emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar) ............................................................................... 62

Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de atención médica que están

cubiertos y cuáles no como miembro de nuestro plan. También explica la parte

que le corresponderá pagar a usted del costo de la atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D.............................................................................. 100

Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la

Parte D. Incluye cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos.

Detalla los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica

los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para

determinados medicamentos. Explica dónde puede obtener los


medicamentos con receta. Además, indica los programas del plan respecto

de la seguridad y el manejo de los medicamentos.

Capítulo 6. Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D ......................................................................................... 124

Explica las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa del

deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa del período sin cobertura,

Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) e indica de qué manera

estas etapas influyen en lo que debe pagar por sus medicamentos. También

se explica la multa por inscripción tardía.

Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos..................................................................... 147

En este capítulo, se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando

quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo

de los servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 156

Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.

Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus

derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).............. 169

En este capítulo, se describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún

problema o inquietud como miembro de nuestro plan.

Explica cómo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cómo

presentar una apelación si tiene problemas para obtener atención médica

o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre. Esto

incluye solicitar que hagamos una excepción a las normas o las

restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con

receta, y solicitar que sigamos brindándole cobertura para atención

hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que la

cobertura está terminando demasiado pronto.

También se explica cómo presentar una queja respecto de la calidad de

la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que

le preocupan.

Capítulo 10. Cancelación de su membresía en el plan .......................................... 232

Se describe cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan.

Además, se explican las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar

su membresía.


Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 240

Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 251

Se explican los términos clave que se utilizan en este folleto.

CAPÍTULO 1

Primeros pa sos como miembro

7 Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP)

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro


SECCIÓN 1 Introducción........................................................................................ 9

Sección 1.1 Está inscrito en FeelWell (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades especiales) ............................ 9

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura? .............................. 9

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ...................................... 10

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?.................................................................................................. 10

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad........................................................................ 10

Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de Medicare Part A y Part B? ...................................... 11

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? ........................................................................................ 11

Sección 2.4 Esta es el área de servicio para FeelWell (HMO SNP) ................................. 12

Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos ........... 13

SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos? .................................... 13

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos

y la atención cubiertos ................................................................................... 13

Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer a todos los proveedores de la red del plan ................................................................. 14

Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer las

farmacias de nuestra red ................................................................................ 14

Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ......................... 15

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):

informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos

con receta de la Parte D................................................................................. 15

SECCIÓN 4 Su prima mensual para FeelWell (HMO SNP) ................................ 16

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan? .......................................................... 16

Sección 4.2 Existen diversas formas para pagar la prima del plan .................................. 18

Sección 4.3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?............... 19

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan ............... 19

Sección 5.1 Cómo puede asegurarse de que tengamos información correcta sobre usted............................................................................................................... 19

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud.................................................................................................. 20

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................. 20



SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan......................... 21

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?............................. 21



SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Está inscrito en FeelWell (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades especiales)

Usted tiene cobertura de Medicare y Medicaid:

Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o

más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas que

padecen enfermedad renal terminal (insuficiencia renal).

Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. La

cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de plan de Medicaid que usted

tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar las primas de Medicare

y otros costos. Otras personas también reciben cobertura para servicios y medicamentos

adicionales no cubiertos por Medicare.

Ha elegido recibir la cobertura de medicamentos con receta y la atención médica de Medicare a

través de nuestro plan FeelWell (HMO SNP).

Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. FeelWell (HMO SNP) es un plan Medicare

Advantage especializado (“Plan de necesidades especiales” de Medicare). Esto significa que sus

beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales.

FeelWell (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que

reúnen los requisitos para recibir la asistencia de Medicaid.

Debido a que usted obtiene asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de

atención médica de Medicare. Medicaid también le brinda otros beneficios mediante la cobertura

de los servicios de atención médica que generalmente no están cubiertos por Medicare. Además,

recibirá una “Ayuda adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con

receta de Medicare. FeelWell (HMO SNP) le ayudará a gestionar todos estos beneficios, para

que reciba los servicios de atención médica y ayuda con el pago a los que tiene derecho.

FeelWell (HMO SNP) es administrado por una compañía privada. Como todos los planes

Medicare Advantage, este Plan de necesidades especiales está aprobado por Medicare. El plan

también tiene un contrato con el programa Medicaid de Nueva York para coordinar los

beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura médica de Medicare, incluida

la cobertura de los medicamentos con receta.

Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura?

Este folleto sobre la Evidencia de cobertura describe cómo puede obtener la cobertura de la

atención médica y los medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Explica

sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y la parte que le corresponde pagar a

usted como miembro del plan.



Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atenciòn, los servicios médicos y

los medicamentos con receta a su disposición como miembro de FeelWell (HMO SNP).

Es importante que sepa cuáles son las normas del plan y cuáles son los servicios que están a su

disposición. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo a leer este folleto sobre la


Si hay algún tema que lo confunde o le preocupa, póngase en contacto con el Departamento de

Servicios para miembros del plan (en la portada posterior de este folleto encontrará los números

de teléfono).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte del contrato que celebramos con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo FeelWell (HMO

SNP) cubre su atención. Las otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción,

la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte

sobre cambios en su cobertura o condiciones adicionales que la afectan. En ocasiones, estos

avisos se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato tendrá vigencia durante los meses en que esté inscrito en FeelWell (HMO SNP),

entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto

significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de FeelWell (HMO SNP) después del

31 de diciembre de 2017. También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un

área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2017.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar FeelWell (HMO SNP)

todos los años. Puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan

solo si decidimos continuar ofreciendo el plan y si Medicare renueva la aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:

Tenga Medicare Part A y Medicare Part B (la Sección 2.2 trata sobre Medicare Part A y

Medicare Part B).



Viva en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3, que se encuentra más abajo,

describe el área de servicio).

Sea ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente en los Estados Unidos.

No padezca enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), salvo por

algunas excepciones limitadas, por ejemplo si la enfermedad renal terminal se manifiesta

cuando ya es miembro de algún plan que ofrecemos o de otro plan que haya terminado.

Cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben

determinados beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del estado y del

gobierno federal que brinda ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos

y recursos limitados). Para ser elegible en nuestro plan debe ser elegible tanto para Medicare

como para Medicaid.

Tenga en cuenta: Si pierde elegibilidad para Medicaid pero sería razonable esperar que la

recupere en el plazo de tres meses, continuará siendo elegible para ser miembro de nuestro plan

(la Sección 2.1 del Capítulo 4 explica la cobertura durante un período en el que la elegibilidad se

considera ininterrumpida).

Sección 2.2 ¿Qué es la cobertura de Medicare Part A y Part B?

Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están

cubiertos por Medicare Part A y Part B. Recuerde lo siguiente:

Generalmente, Medicare Part A ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales

(para servicios para pacientes internados, centros de atención de enfermería especializada

o agencias de atención médica a domicilio).

Medicare Part B cubre la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios

prestados por un médico y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos

(como suministros y equipo médico duradero).

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los

costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide

qué se considera como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubren y cuál es el

costo de los servicios. Los estados también pueden decidir sobre cómo administrar su programa

siempre que sigan las pautas del gobierno federal.



Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con

Medicare a pagar sus costos de Medicare, como por ejemplo, sus primas de Medicare. Estos

“Programas de ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a

ahorrar dinero todos los años:

Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a

pagar las primas de Medicare Part A y Part B y otros costos compartidos (como

deducibles, coseguro y copagos). (Algunos beneficiarios de QMB también son elegibles

para ser beneficiarios totales de Medicaid (QMB+)).

Beneficiario de Medicare con ingreso bajo específico (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunos beneficiarios de

SLMB también son elegibles para ser beneficiarios totales de Medicaid (SLMB+)).

Persona que reúne los requisitos (Qualifying Individual, QI): ayuda a pagar las

primas de la Parte B.

Trabajador discapacitado calificado (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Sección 2.4 Esta es el área de servicio para FeelWell (HMO SNP)

Aunque Medicare es un programa federal, FeelWell (HMO SNP) se encuentra disponible solo

para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se

describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau,

New York, Queens, Suffolk y Westchester.

Si planea mudarse a otro estado, también debe ponerse en contacto con la oficina de Medicaid de

su estado y averiguar cómo esta mudanza afectará los beneficios de Medicaid. En la Sección 6

del Capítulo 2 de este folleto se incluyen los números de teléfono de Medicaid.

Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este

folleto). Si se muda, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos disponible

en su nueva ubicación.

También es importante que usted llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.

Encontrará los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la

Sección 5 del Capítulo 2.

Evidencia de cobertura de 2017 para FeelWell (HMO SNP) 13


Sección 2.5 Ciudadanía estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos

Los miembros de los planes de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o encontrarse en

los Estados Unidos de forma legal. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid)

notificará a FeelWell (HMO SNP) si usted no es elegible para continuar siendo miembro de este

modo. FeelWell (HMO SNP) deberá cancelar su inscripción si no cumple con este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos?

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos y la atención cubiertos

Mientras sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro para nuestro plan

cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que

obtenga en las farmacias de la red. A continuación, encontrará un modelo de la tarjeta de

miembro para que tenga una idea de cómo será la suya:

Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de

Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (salvo los estudios de investigación

clínica de rutina y los servicios de un hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare

en un lugar seguro en caso de que deba presentarla más adelante.

Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: Si mientras es miembro del plan utiliza los

servicios cubiertos con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de

miembro de FeelWell (HMO SNP), deberá pagar el costo total de los servicios.

Si la tarjeta de miembro del plan está dañada, se le pierde o se la roban, llame de inmediato al

Departamento de Servicios para miembros para que le enviemos una tarjeta nueva. (En la

portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono del Departamento

de Servicios para miembros).



Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer a todos los proveedores de la red del plan

En el Directorio de proveedores y farmacias se enumeran los proveedores y las farmacias de la red.

El Directorio de proveedores y farmacias también incluye los proveedores participantes de Medicaid.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de salud, grupos médicos,

hospitales y otros centros de atención médica que han acordado con nosotros aceptar nuestros

pagos y cualquier costo compartido del plan como pago pleno. Hemos acordado con estos

proveedores que les presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. También puede

acceder a la lista más actualizada de proveedores en nuestro sitio web:

http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/.

¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo por algunas

excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan deberá utilizar los proveedores de la

red para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones incluyen emergencias,

servicios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del

área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que FeelWell (HMO SNP) autorice el uso de

proveedores fuera de la red. Cuando tenga que acceder a beneficios y servicios adicionales que estén

cubiertos exclusivamente por Medicaid, utilice su tarjeta de identificación de Medicaid emitida por el

estado de Nueva York. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener

servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura en caso de

emergencia, y la cobertura fuera de la red y fuera del área.

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede solicitar una copia a través de Servicios

para miembros (en la portada posterior de este folleto encontrará impresos los números de teléfono).

En el Departamento de Servicios para miembros puede solicitar más información sobre los

proveedores de la red, incluso su formación y experiencia. Puede llamar al Departamento de

Servicios para miembros en cualquier momento para obtener información actualizada sobre los

cambios en la red de proveedores. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web

www.agewellnewyork.com.

Sección 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía para conocer las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con

receta cubiertos para los miembros de nuestros planes.

http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/http://www.agewellnewyork.com



¿Qué es lo que debe saber sobre las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red en la

que desee comprar los medicamentos. Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo

año. En nuestro sitio web http://www.agewellnewyork.com/provider-list/ se encuentra disponible

una versión actualizada del Directorio de farmacias. También puede llamar al Departamento de

Servicios para miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para

solicitarnos que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de

2017 para verificar qué farmacias se encuentran en nuestra red.

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia a través del

Departamento de Servicios para miembros (en la portada posterior de este folleto encontrará

impresos los números de teléfono). Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros en

cualquier momento para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias.

También puede encontrar esta información en nuestro sitio web

http://www.agewellnewyork.com/.

Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Nosotros la

denominamos “Lista de medicamentos” para abreviarla. Indica cuáles son los medicamentos con

receta cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en FeelWell (HMO SNP). El plan, con la

colaboración de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de la lista.

La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la

Lista de medicamentos de FeelWell (HMO SNP).

Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, los beneficios de Medicaid cubren

algunos medicamentos con receta. La Lista de medicamentos le indica cómo encontrar los

medicamentos que están cubiertos por Medicaid.

La Lista de medicamentos le indica si existen restricciones para la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más

completa y vigente sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

(www.agewellnewyork.com) o llamar al Departamento de Servicios para miembros (en la

portada posterior de este folleto encontrará impresos los números de teléfono).

Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos con receta de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un

informe que le ayudará a comprender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por los

medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de

beneficios (Explanation of Benefits, EOB) de la Parte D.

http://www.agewellnewyork.com/provider-list/http://www.agewellnewyork.com/http://www.agewellnewyork.com



La Explicación de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otra persona en

su nombre, gastó en medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros

pagamos por cada uno de los medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el

Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D)

encontrará más información sobre la Explicación de beneficios y de qué manera le puede servir

para hacer un seguimiento de su cobertura para medicamentos.

El resumen de las Explicaciones de beneficios de la Parte D también se encuentra a disposición

de quienes lo soliciten. Para obtener una copia, llame al Departamento de Servicios para

miembros (en la portada posterior de este folleto encontrará impresos los números de teléfono).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para FeelWell (HMO SNP)

Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima del plan?

El monto de la prima mensual de FeelWell (HMO SNP) es de $0 o hasta $41. Sin embargo, debe

seguir pagando la prima de Medicare Part B (a menos que Medicaid o cualquier otro tercero

pague su prima de la Parte B). Ya que usted es un miembro con doble elegibilidad con todos los

beneficios de la cobertura completa de Medicaid, su prima de Medicare Part B está cubierta por

New York State Medicaid. Además, califica para la “Ayuda adicional” de Medicare, que ofrece

asistencia para cubrir el costo de la cobertura de medicamentos con receta, incluido el costo de

su prima mensual de la Parte D. Sin embargo, para continuar sin una prima mensual del plan

debe continuar siendo elegible para los beneficios de la cobertura completa de Medicaid.

En algunos casos, la prima del plan podría ser mayor

En algunos casos, la prima del plan podría ser superior al monto mencionado antes en la Sección

4.1. A continuación, se describe dicho caso.

Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por

primera vez o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron

una cobertura para medicamentos con receta “acreditable”. (“Acreditable” significa que

se espera que la cobertura para medicamentos con receta pague, en promedio, al menos lo

mismo que la cobertura para medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos

miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El

importe de la prima estará constituido por la prima mensual del plan más el monto de la

multa por inscripción tardía.

o si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.

o Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos ("Ayuda adicional"), debe mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una multa por

inscripción tardía si alguna vez eligiera inscribirse en la Parte D en el futuro.



o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad correspondiente a la multa dependerá de la cantidad de meses en los que no tuvo cobertura para

medicamentos después de haberse determinado que era elegible. La Sección 10

del Capítulo 6 explica qué es la multa por inscripción tardía.

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explica en la Sección 2, para

poder ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid y tener

derecho a Medicare Part A y estar inscrito en Medicare Part B. Para la mayoría de los miembros de

FeelWell (HMO SNP), Medicaid paga sus primas de la Parte A (si no reúne los requisitos

automáticamente) y sus primas de la Parte B. Si Medicaid no paga por usted las primas de Medicare,

usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se

conoce como montos de ajuste mensual relacionado con el ingreso, también conocido como

IRMAA. Si su ingreso personal es mayor a $85,000 (o personas casadas que hacen la declaración de

impuestos de manera separada) o a $170,000 para las parejas casadas, debe pagar un monto

adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Part D.

Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le indicará cuál será ese monto adicional. Si sus ingresos

disminuyeron debido a un hecho significativo en su vida, puede solicitarle al Seguro

Social que reconsidere la decisión.

Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, su inscripción en el plan se cancelará.

Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según sus ingresos, consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar

http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-486-2048. O bien, puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

El documento denominado Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017) incluye información

sobre estas primas en la secciòn titulada “2017 Medicare Costs” (Costos de Medicare de 2017).

Todas las personas que tienen Medicare reciben todos los años, en otoño, una copia del

documento Medicare & You (Medicare y Usted). Los nuevos miembros de Medicare la reciben

en el plazo de un mes después de que se inscriban por primera vez. También puede descargar una

copia del documento Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017) del sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

http://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov



Sección 4.2 Existen diversas formas para pagar la prima del plan

Existen 2 formas para pagar la prima del plan. Puede llamar al Departamento de Servicios para

miembros para realizar cualquier cambio en su opción de pago. El equipo del Departamento de

Servicios para miembros realizará los cambios adecuados en su nombre y le transmitirá cualquier

información adicional que sea necesaria.

Si decide cambiar la forma de pagar la prima, el nuevo método de pago puede tardar hasta tres

meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago,

usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.

Opción 1: puede pagar con cheque

Si Medicaid no paga la prima mensual del plan, AgeWell New York le enviará a usted una

factura todos los meses. Envíe la copia de la factura y el cheque o el giro postal pagadero a

nombre de AgeWell New York, LLC. Envíe su pago por correo en el plazo de 30 días a:

AgeWell New York, LLC Attn: Member Services – Premium Payment

1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042

No envíe dinero en efectivo, solo aceptamos cheques y giros postales. No haga su cheque a

nombre de “Medicare”, “CMS” ni “HHS.

Opción 2: puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social

Puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Para

obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual del plan de esta forma, póngase en

contacto con el Departamento de Servicios para miembros. Con gusto lo ayudaremos con este

asunto. (En la portada posterior de este folleto, encontrará impresos los números de teléfono del

Departamento de Servicios para miembros).

Qué puede hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan

Debemos recibir el pago de la prima del plan en nuestra oficina antes del primer día de cada mes.

Si para entonces no hemos recibido su pago de la prima, le enviaremos un aviso en el que le

informamos que su membresía en el plan se cancelará si no recibimos el pago

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