23 Preservación del Alvéolo - 3Sellers
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La prevención de la pérdida ósea alveolar postex- tracción fue descrita primero por Greenstein (1985) y Ashman y Bruins (1985). El término pre- servación del alvéolo fue acuñado por Cohen (1988) para un procedimiento diseñado para el manteni- miento protésico del alvéolo, preservación de la cresta y aumento de la cresta. Esto provee un ma- yor control y mayor previsibilidad mientras pre- viene el colapso del sitio y el compromiso estético. La preservación del alvéolo al momento de la ex- tracción es uno de los procedimientos más signifi- cativos del paradigma periodontal moderno para el mantenimiento de la salud, juventud y belleza. Numerosos estudios han demostrado que sin el tratamiento ocurrirán alteraciones significativas de la dimensión en la mayoría de las extracciones en la cresta (Amler y colegas, 1960; Atwood, 1963; Carl- son y colegas, 1967a, 1967b; Johnson, 1969; Pie- trokows, 1969; Abrams, 1987; Lekovic y colegas, 1997; Lekovic y colegas, 1998; Isella y colegas, 2003; Schropp y colegas, 2003). Estos cambios se extien- den de una pérdida de hueso media vertical de 1,5 a 2 mm a un promedio de pérdida del 40% a 50% en el ancho del alvéolo de 6 a 12 meses postextracción, con la mayoría de la pérdida ocurriendo durante los primeros 3 meses (Schropp y colegas, 2003). Es im- portante notar que en esos pacientes en donde se usó el procedimiento de preservación del alvéolo hubo pocos o ningún cambio, y donde sí hubo cam- bios eran significativamente menores que cuando no se realizaba ningún tratamiento (Lekovic y cole- gas, 1997, 1998; Isella y colegas, 2003). Mantenimiento de los contornos gingivales La única meta estética importante de la preserva- ción del alvéolo es el mantenimiento o mejora- miento de los contornos gingivales facial e inter- proximal y el alto de la papila interproximal. Consideraciones generales estéticas 1. Línea labial 2. Posición del diente en el arco 3. Forma gingival y ósea subyacente 4. Prótesis provisional inicial a. Fija b. Removible 5. Prótesis final para el sitio de la extracción a. Póntico b. Implantes 6. Cantidad de pérdida ósea 7. Altura del hueso adyacente 8. Presencia o ausencia de la placa ósea bucal 9. Mantenimiento del reborde existente Factores que determinan la altura interproximal del tejido (Saadoun y LeGall, 1998) 1. El pico del hueso interproximal 2. Altura del punto de contacto 3. Biotipo periodontal (Ochsenbein y Ross, 1969; Weisgold, 1977) 4. Distancia desde el punto de contacto al hue- so interproximal (Tarnow y colegas, 1992, 2003; Cho H-S y colegas, 2006) 5. Forma del diente 6. Distancia interproximal entre el diente adya- cente, implantes adyacentes o el diente adya- cente y el implante (Tarnow y colegas, 2000; Gastaldo y colegas, 2004). Kois (1994, 1998) y Spear (1999) notaron los 1,5 a 2,5 mm de distancia entre los márgenes gin- gival (3 mm) e interproximal (4,5-5,5 mm) de la cresta del hueso. Kois (1998) declararon: «Cuan- do un diente es removido y la tronera limitada deja de existir, la papila interproximal retrocede al mismo nivel de 3 mm sobre el hueso que ya existe facialmente». Por lo tanto, la mejor forma de prevenir el socavado interproximal del aplana- miento es inmediatamente reemplazar el diente perdido con un «sustituto anatómico» (póntico) y restablecer la tronera gingival (Kois, 1998). Reglas 1. Si se tiene una papila, mantenerla. 2. Si no se tiene una papila, créela. a. Requiere el bulto del tejido b. El póntico debe asentar en el tejido, no sobre él Nota: la combinación de la preservación del alvéolo y el man- tenimiento de la tronera gingival al momento de la extracción preservará los niveles gingivales facial e interproximal. Indicaciones 1. Mantenimiento y mejoramiento de la estética 2. Preservación y mejoramiento de la cresta y el alvéolo 3. Mejora la calidad del hueso 4. Mejora la colocación del implante 5. Mejora el diseño del póntico Ventajas 1. Simple 2. Efectivo 3. Minimiza el dolor postoperatorio 4. Prevendrá la necesidad de un segundo pro- cedimiento quirúrgico para el aumento de la cresta en el futuro Análisis prequirúrgico (Sottosanti, 2003) Para analizar efectivamente y determinar los re- querimientos quirúrgicos, el clínico deberá saber: 1. El plan de tratamiento generalizado 2. El tipo de restauración transicional a. Fijo b. Removible 3. El plan de tratamiento protésico final a. Implante Requiere una arquitectura ósea para la inte- gración; la cirugía será la regeneración tisu- lar guiada (GBR) para el alvéolo y la cresta. • Preservación • Aumento - Alto - Ancho - Volumen Nota: la pérdida de la altura de hueso interproximal podrá necesitar tanto de GBR como de aumento del tejido blan- do para la colocación estética del implante. b. Póntico (Figura 23-1) Requiere sólo una forma de cresta de teji- do suave conducente para el desarrollo de un póntico de forma ovalada. 23 Preservación del Alvéolo FIGURA 23-1. Tres tipos de diseño de póntico. Regazo de la cresta Regazo de la cresta modificado Ovalado
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La prevención de la pérdida ósea alveolar postex-tracción fue descrita primero por Greenstein (1985) y Ashman y Bruins (1985). El término pre-servación del alvéolo fue acuñado por Cohen (1988) para un procedimiento diseñado para el manteni-miento protésico del alvéolo, preservación de la cresta y aumento de la cresta. Esto provee un ma-yor control y mayor previsibilidad mientras pre-viene el colapso del sitio y el compromiso estético. La preservación del alvéolo al momento de la ex-tracción es uno de los procedimientos más signifi-cativos del paradigma periodontal moderno para el mantenimiento de la salud, juventud y belleza. Numerosos estudios han demostrado que sin el tratamiento ocurrirán alteraciones significativas de la dimensión en la mayoría de las extracciones en la cresta (Amler y colegas, 1960; Atwood, 1963; Carl-son y colegas, 1967a, 1967b; Johnson, 1969; Pie-trokows, 1969; Abrams, 1987; Lekovic y colegas, 1997; Lekovic y colegas, 1998; Isella y colegas, 2003; Schropp y colegas, 2003). Estos cambios se extien-den de una pérdida de hueso media vertical de 1,5 a 2 mm a un promedio de pérdida del 40% a 50% en el ancho del alvéolo de 6 a 12 meses postextracción, con la mayoría de la pérdida ocurriendo durante los primeros 3 meses (Schropp y colegas, 2003). Es im-portante notar que en esos pacientes en donde se usó el procedimiento de preservación del alvéolo hubo pocos o ningún cambio, y donde sí hubo cam-bios eran significativamente menores que cuando no se realizaba ningún tratamiento (Lekovic y cole-gas, 1997, 1998; Isella y colegas, 2003).
Mantenimiento de los contornos gingivales La única meta estética importante de la preserva-ción del alvéolo es el mantenimiento o mejora-miento de los contornos gingivales facial e inter-proximal y el alto de la papila interproximal.
Consideraciones generales estéticas 1. Línea labial2. Posición del diente en el arco3. Forma gingival y ósea subyacente4. Prótesis provisional inicial
a. Fijab. Removible
5. Prótesis final para el sitio de la extraccióna. Pónticob. Implantes
6. Cantidad de pérdida ósea
7. Altura del hueso adyacente8. Presencia o ausencia de la placa ósea bucal9. Mantenimiento del reborde existente
Factores que determinan laaltura interproximal del tejido(Saadoun y LeGall, 1998) 1. El pico del hueso interproximal2. Altura del punto de contacto3. Biotipo periodontal (Ochsenbein y Ross,
1969; Weisgold, 1977)4. Distancia desde el punto de contacto al hue-
so interproximal (Tarnow y colegas, 1992, 2003; Cho H-S y colegas, 2006)
5. Forma del diente6. Distancia interproximal entre el diente adya-
cente, implantes adyacentes o el diente adya-cente y el implante (Tarnow y colegas, 2000; Gastaldo y colegas, 2004).
Kois (1994, 1998) y Spear (1999) notaron los 1,5 a 2,5 mm de distancia entre los márgenes gin-gival (3 mm) e interproximal (4,5-5,5 mm) de la cresta del hueso. Kois (1998) declararon: «Cuan-do un diente es removido y la tronera limitada deja de existir, la papila interproximal retrocede al mismo nivel de 3 mm sobre el hueso que ya existe facialmente». Por lo tanto, la mejor forma de prevenir el socavado interproximal del aplana-miento es inmediatamente reemplazar el diente perdido con un «sustituto anatómico» (póntico) y restablecer la tronera gingival (Kois, 1998).
Reglas 1. Si se tiene una papila, mantenerla.2. Si no se tiene una papila, créela.
a. Requiere el bulto del tejidob. El póntico debe asentar en el tejido, no
sobre él
Nota: la combinación de la preservación del alvéolo y el man-
tenimiento de la tronera gingival al momento de la extracción
preservará los niveles gingivales facial e interproximal.
Indicaciones1. Mantenimiento y mejoramiento de la estética2. Preservación y mejoramiento de la cresta y
el alvéolo3. Mejora la calidad del hueso4. Mejora la colocación del implante5. Mejora el diseño del póntico
Ventajas 1. Simple2. Efectivo3. Minimiza el dolor postoperatorio4. Prevendrá la necesidad de un segundo pro-
cedimiento quirúrgico para el aumento de la cresta en el futuro
Análisis prequirúrgico (Sottosanti, 2003)Para analizar efectivamente y determinar los re-querimientos quirúrgicos, el clínico deberá saber:1. El plan de tratamiento generalizado2. El tipo de restauración transicional
a. Fijob. Removible
3. El plan de tratamiento protésico finala. Implante
Requiere una arquitectura ósea para la inte-gración; la cirugía será la regeneración tisu-lar guiada (GBR) para el alvéolo y la cresta.• Preservación• Aumento - Alto - Ancho - Volumen
Nota: la pérdida de la altura de hueso interproximal podrá
necesitar tanto de GBR como de aumento del tejido blan-
do para la colocación estética del implante.
b. Póntico (Figura 23-1) Requiere sólo una forma de cresta de teji-
do suave conducente para el desarrollo de un póntico de forma ovalada.
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Preservación del Alvéolo
FIGURA 23-1. Tres tipos de diseño de póntico.
Regazo dela cresta
Regazo dela cresta
modificadoOvalado
Procedimientos Periodontales Avanzados348
4. Cualquier otro adjunto que se puede requerir:a. Ortodonciab. Endodonciac. Cirugía oral
Procedimientos para lapreservación del alvéoloLa preservación básica del alvéolo, aunque es si-milar en todos los casos, varía con el método de cierre del alvéolo. Como resultado, hay numerosos procedimientos para la preservación del alvéolo:
1. Injerto de tejido conectivo (Langer y Calan-gar, 1980) (Figuras 23-3 a 23-8).
2. Sellado del alvéolo o injerto de encía libre (Landsberg y Bichacho, 1994) (Figura 23-9).
3. Técnica Bio-Col o de tapón hemostático re-absorbible (Sklar, 1999) (Figura 23-10).
D E F
A CB
FIGURA 23-2. Preservación del alvéolo. A, antes de que el diente lateral (medio) sea extraído. B, diente extraído. C, alvéolo rellenado con DFDBA u otro material de implante. D, injerto de tejido conectivo colocado para cobertura biológica. E, vista seccionada del caso suturado. F, vista oclusal del suturado final.
FIGURA 23-3. Preservación del alvéolo, aumento de la cresta y rehabilitación protésica. A, vista preoperatoria, dientes 7 al 10 requieren extracción. B, múltiples extracciones. C, aloinjerto de hueso desmineralizado liofilizado colocado dentro del alvéolo.
A CB
ctg
DFDBA
Preservación del Alvéolo 349
FIGURA 23-3. (Continuación) D, injerto de tejido conectivo colocado sobre los sitios. E, cresta aumentada 3 meses des-pués. F, a, gingivoplastia de la cresta para los pónticos ovala-dos a ser colocados; b, pónticas ovalados colocados. G, forma papilar final establecida con un puente provisional. Note la forma ideal altamente festoneada alcanzada. H, prótesis final con una estética ideal. Prótesis cortesía del Dr. Richard Rossman, Randolph, MA, EUA.
D E F
G H
FIGURA 23-4. Preservación del saco usando un injerto de tejido conectivo. A, antes. B, dientes 7 y 9 extraídos atraumá-ticamente y colocado el aloinjerto de hueso desmineralizado liofilizado. C, injerto de tejido conectivo colocado sobre los alvéolos. D, cresta cicatrizada siendo contorneada para los pónticos ovalados. E, temporización final con los pónticos ovalados. F, forma final de póntico de la cresta con el estable-cimiento de la papila interproximal G, forma de póntico ova-lado en el puente final. H, puente definitivo. Compare con A y note el excelente contorno festoneado gingival. Prótesis cor-tesía del Dr. William Irving, Needham, MA, EUA.
D E F
A CB
G H
