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Introducción

La medicina prehospitalaria adquiere, a menu-do, una especial complejidad por múltiples razo-nes. Entre éstas se encuentran: asumir situacionesde urgencia vital que exigen una actuación inme-diata, acertada y eficaz, atender a la familia, tra-bajar en un “ambiente hostil” en la vía pública oen espacios de difícil acceso, disponer de un equi-po sanitario limitado a un efectivo de enfermería,un médico y un técnico y la ausencia de explora-ciones complementarias1. Por todo ello, una bue-na empatía, relación y conocimiento entre los in-tegrantes del equipo resulta esencial para trabajarcon calidad y eficiencia. Además, sobre todocuando el transporte se realiza en helicóptero sa-nitario, el espacio limitado, el ruido ensordecedory los movimientos pueden interferir sobre el pa-ciente, el material y los propios integrantes delequipo sanitario. En este contexto, el registro detodas las actuaciones, monitorizaciones y cuida-dos, tanto in situ como en el traslado, también seañade a la labor de enfermería2.

La exposición del siguiente caso clínico, queincluye el traslado de un paciente en helicópterosanitario, ilustra de forma evidente la complejidadde los cuidados de enfermería, lo que implica eltrabajar en equipo y la necesidad de poseer unapreparación y capacitación específicas en el ámbi-to de las urgencias y emergencias. Lo que sin du-da justifica y fundamenta la creación de la espe-cialidad de enfermería de urgencias y emergencias

para asegurar la formación reglada de los profe-sionales y la calidad asistencial3.

Caso clínico: “Fases de la actuaciónsanitaria prehospitalaria”

Alerta

Todos los días, tras producirse el relevo delequipo de guardia “saliente” se comunica al cen-tro coordinador de urgencias (CCU) quiénes sonlos componentes del equipo “entrante” y que seestá en disposición de recibir el primer aviso.Mientras, se repone todo el material y se revisanlos vehículos y el helicóptero.

Alarma

11.34 horas. Se recibe una llamada confusadesde el CCU: “Varón de 63 años, inconsciente ycon dolor que está siendo atendido por el equipode atención primaria”. Los pilotos, tras comprobarque existe una meteorología favorable, estudianlas coordenadas del lugar referido por el CCU y laforma de acceder al consultorio tras el aterrizaje.

Aproximación y llegada

11.42 horas. Se despega cumpliendo con lasnormas de seguridad, y se mantiene una comuni-cación continua con el CCU que nos informa: “el

PUNTO DE VISTA

Complejidad de los cuidados de enfermeríaen la medicina prehospitalaria: reflexiones a propósitode un caso

NOELIA BLANCO CASADO1, JESÚS ÁNGEL SÁNCHEZ GARCÍA2, MIGUEL RUIPÉREZ CHUMILLAS3,MIGUEL ÁNGEL ROMERO GARCÍA4

1Enfermera Especialista Universitaria en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital de Almansa.SESCAM. Albacete, España. 2Médico de Emergencias. UME AB-01. GUETS. SESCAM. Albacete, España.3Enfermero de Emergencias. UME AB-01. GUETS. SESCAM. Albacete, España. 4Enfermero Superior Urgencias.Hospital de Villarrobledo. SESCAM. Albacete, España.

CORRESPONDENCIA: Noelia Blanco Casado. C/ Maestro Varela, 10, 2º A. 02005 Albacete, España. E-mail: Noeblan13@hotmail.com

FECHA DE RECEPCIÓN: 25-8-2009. FECHA DE ACEPTACIÓN: 16-12-2009.

CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno.

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COMPLEJIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA MEDICINA PREHOSPITALARIA: REFLEXIONES A PROPÓSITO DE UN CASO

motivo inicial de consulta fue dolor torácico yposteriormente el paciente sufrió un síncopecuando estaba siendo atendido”. Se recibe la au-torización para aterrizar, y una vez en tierra, elequipo se traslada al consultorio.

Encuentro con el paciente

12.00 horas. Llegamos al consultorio dondeencontramos al paciente que está siendo atendidopor el personal sanitario en una pequeña sala decuras. La familia permanece muy angustiada en lasala de espera. Comenzamos a valorar al pacienteescuchando el relato de la historia clínica hechopor el equipo de atención primaria. Inicialmente,el paciente impresiona de gravedad al objetivarseun gran cortejo vegetativo y disminución del nivelde consciencia. Rápidamente iniciamos una valo-ración primaria (“ABC”: vía aérea, ventilación/oxi-genación y circulación) donde comprobamos quela vía aérea está permeable, ventila espontánea-mente, pero existen signos de mala perfusión pe-riférica: palidez, sudoración profusa y frialdad. Nose objetiva sangrado externo. Neurológicamente(“D”) valoramos al paciente con la escala del co-ma de Glasgow con 14 puntos (respuesta ocular:3; verbal: 5; motora: 6)4,5.

12.05 horas. Comprobamos signos vitales [pre-sión arterial (PA): 80/-- mmHg; frecuencia cardiaca(FC): 80 latidos por minuto (lpm); frecuencia respi-ratoria (FR): 14 respiraciones por minuto (rpm); sa-turación de oxígeno por pulsioximetría (SatO2):84% con una fracción de oxígeno inspirado (FiO2)del 35%; temperatura: 35ºC] y la glucemia capilar:118 mg/dl. Realizamos monitorización y electro-

cardiograma (ECG) de 12 derivaciones (Figura 1).Conclusión: se trata de un síndrome coronarioagudo (SCA) con elevación del ST (SCACEST) porposible infarto agudo de miocardio (IAM) inferiorextenso (posterior, lateral o de ventrículo derecho–VD–) en un paciente con inestabilidad hemodiná-mica. Se establecen las prioridades de estabiliza-ción y tratamiento inicial y traslado rápido al cen-tro de referencia adecuado (“centro útil”), que eneste caso disponga de servicio de hemodinámica6.

Valoración secundaria

1.- Se informa a la familia del diagnóstico y lagravedad y se solicita una información más com-pleta: el paciente, que no tenía antecedentes co-ronarios ni factores de riesgo cardiovascular cono-cidos, se encontraba en su domicilio en reposocuando sufrió un dolor torácico opresivo continuo(dos horas antes de nuestro primer contacto conél) por lo que acudió al consultorio. Allí, tras servalorado y con la sospecha de un posible SCA, sele administró por vía oral 250 mg de ácido acetil-salicílico y 0,8 mg de nitroglicerina vía sublingual.A los pocos minutos el paciente sufrió episodio depérdida de consciencia con relajación de esfínteresy recuperación espontánea. El paciente permane-cía hipotenso y con baja SatO2 por lo que se ca-nalizó un acceso venoso en el miembro superiorderecho (MSD) –nº 20– y se infundieron 500 ccde suero fisiológico y se colocó una mascarilla ti-po Venturi con FiO2 al 35%6,7. Dada la grave situa-ción clínica se decidió avisar al CCU.

2.- Valoración exhaustiva e integral del pacien-te con inicio del tratamiento para conseguir una

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Figura 1. Fibrilación auricular con una respuesta ventricular a 80-90 latidos por minuto; ST: ascensoen II, III, aVF, V5 y V6 y descenso en I, aVL y V2-V3.

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situación hemodinámica estable. Reevaluación pe-riódica del paciente.

El paciente continuaba con inestabilidad he-modinámica, dolor torácico intenso y disnea. Seobjetivó ingurgitación yugular, crepitantes bilate-rales hasta campos pulmonares medios y un ter-cer ruido cardiaco que sugerían un cuadro de in-suficiencia cardiaca grave (“Killip III-IV”) conedema agudo de pulmón y pre-shock cardiogéni-co8,9.

12.12 horas. En ese momento, PA: 70/-- mmHg;FC: 82 lpm, FR: 14 rpm, SatO2: 82% con O2 al35%, Tª: 35°C. Nuevo ECG sin cambios respecto alprevio (Figura 1).

Ante el diagnóstico de sospecha de un IAM in-ferior y lateral con afectación del VD y shock car-diogénico, nos planteamos las siguientes medidas:aumentar la precarga del VD con aporte de volu-men, evitar vasodilatadores que puedan empeorarla clínica, disminuir la postcarga del VD con inotrópicos positivos (aumentan la fuerza de con-tracción del miocardio y disminuyen el gasto car-diaco), necesidad inmediata de reperfusión contrombolisis o angioplastia primaria, preservar unritmo cardiaco útil y la sincronía aurículo-ventricu-lar, descartar y tratar bloqueos (marcapasos) y arritmias (cardioversión) y otras complicaciones10-12.Para ello, siempre es fundamental una valoraciónhemodinámica permanente del paciente, así co-mo el control de accesos venosos y su fijación,dado que tendremos que movilizarlo.

12:20 horas: se obtuvo un nuevo acceso veno-so periférico (nº 16) en el MSI. Se decidió cambiara mascarilla bolsa-reservorio con FiO2 al 100% yadministrar la siguiente medicación intravenosa(iv): A) meperidina 25 mg (opiáceo de acciónprolongada que produce analgesia y sedación, va-golítico; la morfina produce vasodilatación y esvagotónica); B) dopamina: simpaticomimético(aumento de la FC y PA), en perfusión de 100 mgen 50 ml de suero glucosado al 5%, se inició a 5ml/h, y se ajustó la dosis según respuesta y nece-sidades; C) metoclopramida 20 mg, tras un vómi-to a las 12.25 horas.

12.30 horas. En ese momento, PA: 70/--mmHg, FC: 84 lpm, FR: 14 rpm, SatO2: 92% conFiO2 de 1. Contactamos con el servicio de hemo-dinámica del hospital de referencia, ya que nues-tro paciente requería una angioplastia primaria ur-gente (reperfusión)13. Para su traslado erafundamental mantener una ventilación y oxigena-ción adecuada y el aislamiento de la vía aérea12,14.Se preparó la maniobra de intubación orotraqueal(IOT) con: preoxigenación con FiO2 de 1, atropina0,5 mg iv (anticolinérgico: disminuye secreciones,

evita vómitos, bradicardia y broncoespasmo), mi-dazolam 10 mg iv seguidos de 5 mg iv a los 10minutos (benzodiacepina de acción corta, sedan-te, hipnótica y anticonvulsivante), succinilcolina100 mg iv (relajante neuromuscular despolarizan-te, con efecto en 30 segundos y duración de 3-5minutos). Se realizó la maniobra de IOT con untubo endotraqueal (nº 8,5) y se infló el balón con7 cc sólo, por tratarse de un traslado en helicóp-tero, y se aseguró bien su fijación. Se ventiló conbolsa balón autohinchable hasta el helicóptero,donde se inició la ventilación mecánica. Se realizóla última toma de constantes antes del traslado yse informó a la familia sobre la gravedad de la si-tuación y el destino del paciente.

12.40 horas. En ese momento, PA: 75/40mmHg, FC: 86 lpm, FR: 14 rpm, SaO2: 94% conFiO2 de 1.

Transporte

Una ambulancia nos trasladó al helicóptero (enel trayecto se aumentó la dosis de dopamina a 12ml/h). Una vez en él se conectó al respirador concontrol capnográfico, se colocó al paciente en de-cúbito supino incorporado a 30º (posición semi-Fowler) y se aseguró una correcta sujeción. Du-rante el trayecto debemos prestar especialatención a las alarmas visuales (las sonoras son in-audibles en vuelo) sin perder de vista en ningúnmomento al paciente y al monitor15-17. Los pará-metros iniciales del respirador se muestran en laTabla 1. Se completó el traslado aéreo sin inciden-cias, con el paciente estable, buena capnometría,aspiración de secreciones y con el control seriadode los signos vitales (Tabla 2). Durante el vuelocontinuó la administración iv de fármacos: mepe-ridina 25 mg, midazolam dos bolos de 5 mg conun intervalo de 20 minutos, perfusión de dopami-na a 15 ml/h, bromuro de vecuronio 10 mg (rela-jante muscular de acción larga con efecto entre25-40 minutos).

13.53 horas. Llegada al helipuerto hospitalariodonde esperaba otra ambulancia que nos llevó alhospital. Se administraron 75 µg iv de fentanilo(opioide sintético usado en inestabilidad hemodi-

Tabla 1. Parámetros del respirador

MODO Vt FR FiO2 I/E Pmax PEEP(ml) (rpm) (con H2O) (con H2O)

IPPV 5OO 12 100% 1-1,8 40 10Vt: Volumen corriente; FR: frecuencia respiratoria; FiO2: fraccióninspirada de oxígeno; I/E: relación entre la inspiración y la espiraciónPmax: presión pico máxima; PEEP: presión positiva al final de laespiración; IPPV: Ventilación con presión positiva intermitente.

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námica al ser menos hipotensor que otros). Aun-que nuestro paciente (100 kg de peso) hubieraadmitido más dosis, tuvimos en cuenta la admi-nistración previa de meperidina.

14.05 horas. En ese momento, PA: 75/40mmHg, FC: 90 lpm, FR: 12 rpm, SatO2: 91% conuna FiO2 de 1.

Transferencia

14.10 horas. Se ejecutó al servicio de hemodi-námica responsable de la continuidad de la asis-tencia, y se informó al equipo receptor de formaverbal y escrita.

Posteriormente, una ambulancia nos trasladóhasta el helicóptero y regresamos a nuestra base.Se repuso y limpió el material utilizado que quedóen óptimas condiciones para recuperar la operati-vidad.

Al paciente se le sometió a angioplastia coro-naria transluminal percutánea (ACTP) primaria y,al segundo día, falleció en el hospital.

Cuidados de enfermería

El trabajo de enfermería posee dos vertientesdefinidas: la primera resulta de los diagnósticosque el médico realiza y de las actividades deri-vadas de ellos (parte delegada del trabajo médi-co). La segunda, es propia de la enfermera, nodelegada y basada en los llamados diagnósticosde enfermería18. Éstos son los problemas reales opotenciales de salud que la enfermera reconoceen el enfermo y que determinarán las actuacio-nes para resolver, minimizar o prevenir los pro-blemas detectados. Esto es lo que se conoce co-mo “plan de cuidados de enfermería” queincluye los problemas detectados, objetivos a al-canzar y las acciones propuestas19-21. Con el finde unificar la terminología se elaboraron variasclasificaciones de diagnósticos, criterios de resul-tado (objetivos) e intervenciones de enfermería.Nosotros utilizamos la clasificación más interna-cionalmente aceptada: NANDA-NOC-NIC22,23.

As í surgió la c las i f icación de la NANDA(North American Nursing Diagnosis Association)de diagnósticos de enfermería y tras varias revi-siones, la clasif icación NANDA II en el año

200722. Cada diagnóstico está formado por loque llamamos etiqueta (título del diagnóstico),la definición, las características definitorias (sig-nos y síntomas) y unos factores relacionados.Los diagnósticos potenciales están formadospor la etiqueta, definición y los factores de ries-go asociados.

En 1991 se creó un equipo de investigaciónen la Universidad de Iowa (EEUU) para elaboraruna clasificación internacional de resultados,publicada por primera vez en 1997. Así se crea-ron los NOC (Nursing Outcomes Classification),que representan una clasificación estandarizadade los resultados a alcanzar para poder evaluarlas intervenciones de enfermería23. Cada NOCtiene una etiqueta, definición, lista de indicado-res y una escala de cinco puntos para medir elestado del paciente (en el presente artículo noshemos basado en la tercera edición publicadaen el 2004).

Las intervenciones de enfermería para mate-rializar los objetivos que se plantean en cadapaciente por lo que están también establecidasinternacionalmente, que resultan fácilmenteevaluables. Englobarán todo aquello que enfer-mería realice para conseguir un resultado dese-ado. Así aparecen los llamados NIC (Nursing In-terventions Classification). Cada NIC tiene unaetiqueta, una definición y un conjunto de acti-vidades. La individualización de éstas fue muyimportante. La última edición fue publicada en200423.

En este caso clínico, tras valorar la situacióndel paciente, elaboramos los diagnósticos, plan-teamos los objetivos y las intervenciones de en-fermería que había que realizar (Tablas 3 y 4).

Discusión

El IAM inferior con afectación del VD se aso-cia a una mortalidad del 25-30%24. Los profesio-nales de la asistencia prehospitalaria debemoscolaborar en reducir este porcentaje, para loque, además de dedicación, necesitamos unapreparación específica. Por ejemplo, en nuestrocaso, a los cuidados de un paciente con SCA coninestabilidad hemodinámica, necesidad de IOT y

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Tabla 2. Control seriado de signos vitales y respiratorios

Hora PA (mmHg) FC (lpm) FR (rpm) SatO2 (%) FiO2 Capnometría (mmHg)

13:05 90/50 92 12 90 1 3313:15 100/70 97 12 92 1 3513:30 80/40 82 12 93 1 33PA: Presión arterial; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria.

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ventilación mecánica se añade el traslado en he-licóptero. En la actualidad el trabajo de enferme-ría de urgencias y emergencias, además de ungran componente vocacional, tiene un cuerpodoctrinal propio sometido a una evaluación con-tinua que exige la creación de esta especialidadde enfermería. La especialización es la herra-mienta necesaria para conseguir una mejora enla calidad asistencial y es el Ministerio de Educa-ción y Ciencia quien tiene la potestad para ha-cerlo. El Real Decreto 450/2005, de 22 de abril(BOE del 6-5-2005), sólo reconoce como espe-cialidades de enfermería en la actualidad las si-guientes: gineco-obstétrica (matrona), de saludmental, geriátrica, del trabajo, de cuidados mé-dico-quirúrgicos, familiar y comunitaria y pediá-trica25. La necesidad de la especialización de laenfermería de urgencias y emergencias deberíaestar fuera de toda discusión. Hemos podidocomprobar en este caso como enfermería debetener conocimientos y/o habilidades en: electro-

cardiografía, vía aérea, ventilación mecánica, far-macología, sintomatología clínica del SCA, reali-zación de maniobras terapéuticas complejas, etc.

Esperamos que, con ejemplos como éste, la es-pecialización en enfermería en el ámbito de las ur-gencias y emergencias se convierta pronto en unarealidad, con lo que contribuiremos a formar unverdadero equipo profesional que permita actuarcon rapidez, eficacia y calidad a pesar de la com-plejidad de las situaciones que se puedan presen-tar en el quehacer diario.

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Tabla 3. Diagnósticos de enfermería y NOC-NIC correspondientes

Diagnósticosde enfermería NOC NIC

00024. 0400. Efectividad de la bomba 1400 2380 4062 4140 4254Perfusión tisular 0401. Estado circulatorio 1910 3300 4066 4150 6140inefectiva en relación 0402. Estado respiratorio: intercambio gaseoso 2000 3320 4070 4180 6200con (r/c) la disminución 0405. Perfusión tisular: cardiaca 2080 3350 4090 4190 6320brusca y exagerada de 0408. Perfusión tisular: pulmonar 2260 3900 4106 4200 6650la circulación coronaria 0802. Signos vitales 2300 4044 4110 4235 6680

2314 4050 4120 4238 788000029. 0400. Efectividad de la bomba 0180 3140 4090 4200 6320Disminución del gasto 0401. Estado circulatorio 1400 3320 4106 4235 6650cardiaco r/c los factores 0405. Perfusión tisular: cardiaca 1910 3350 4120 4238 6680mecánicos y eléctricos 0406. Perfusión tisular: cerebral 2000 4044 4130 4254 7820del corazón 0404. Perfusión tisular: órganos abdominales 2080 4050 4140 4256

0407. Perfusión tisular: periférica 2300 4062 4150 58200408. Perfusión tisular: pulmonar 2380 4066 4180 61400802. Signos vitales 2550 4070 4190 6200

00030. 0600. Equilibrio electrolítico y ácido base 0180 2380 3300 4130 6320Deterioro del intercambio 0402. Estado respiratorio: intercambio gaseoso 1400 3120 3320 4150 6650gaseoso r/c 0403. Estado respiratorio: ventilación 1910 3140 3350 4190 6680la congestión pulmonar, 0408. Perfusión tisular: pulmonar 2000 3160 3390 4200 7820secundaria al mal 0411. Respuesta de la ventilación mecánica: adulto 2080 3180 4106 5820funcionamiento del VD 0802. Signos vitales 2300 3200 4120 62000132. 1605. Control del dolor 1400 2300 3320 4235 5820Dolor agudo r/c 2100. Nivel de comodidad 2210 2314 4190 5270 6650la disminución exagerada 2102. Nivel del dolor 2260 2380 4200 5460 6680o interrupción bruscadel aporte de oxígenoa las células miocárdicas00134. 1618. Control de náuseas y vómitos 1450 2080 3900 4130 5880Náuseas r/c la inestabilidad 0602. Hidratación 1570 2380 4120 4190hemodinámica producida 2100. Nivel de comodidadpor el deterioro de 2107. Severidad de las náuseas y vómitosla función coronaria00146. 1302. Afrontamiento de problemas 2300 5270 5820Ansiedad r/c el deterioro 1211. Nivel de ansiedad 4920 5350 5880de la actividad cardiaca, 2100. Nivel de comodidadla amenaza real o percibidade la integridad biológicaVD: ventrículo derecho; r/c: en relación con.

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Emergencias 2011; 23: 236-241 241

Tabla 4. Intervenciones de enfermería realizadas en este caso clínico

1400 Manejo del dolor 4070 Precauciones circulatorias1450 Manejo de las náuseas 4090 Manejo de la disritmia1570 Manejo del vómito 4106 Cuidados del embolismo pulmonar1910 Manejo ácido-base 4110 Precauciones en el embolismo2000 Manejo de electrolitos 4120 Manejo de líquidos2080 Manejo de líquidos/electrolitos 4140 Reposición de líquidos2210 Administración de analgésicos 4150 Regulación hemodinámica2260 Manejo de la sedación 4180 Manejo de la hipovolemia2300 Administración de medicación 4190 Punción intravenosa2314 Administración de medicación: intravenosa (IV) 4200 Terapia intravenosa2380 Manejo de la medicación 4235 Flebotomía: vía canalizada2550 Mejora de la perfusión cerebral 4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa3120 Intubación y estabilización de vías aéreas 4254 Manejo del shock: cardiaco3140 Manejo de las vías aéreas 4920 Escucha activa3160 Aspiración de las vías aéreas 5270 Apoyo emocional.3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 5350 Disminución del estrés por traslado3200 Precauciones para evitar la aspiración 5460 Contacto3300 Ventilación mecánica 5820 Disminución de la ansiedad3320 Oxigenoterapia 5880 Técnica de relajación3350 Monitorización respiratoria 6140 Manejo del código de urgencias3390 Ayuda a la ventilación 6200 Cuidados en la emergencia3900 Regulación temperatura 6320 Resucitación4044 Cuidados cardiacos: agudos 6650 Vigilancia4050 Precauciones cardiacas 6680 Monitorización de signos vitales4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial 7820 Manejo de muestras

7880 Manejo de la tecnología

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