25. documento retroperitoneo

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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DOCUMENTO DE TRABAJO: RETROPERITONEO

Espacio situado entre el peritoneo parietal posterior y la pared abdominal posterior. Esta Pared la forman los cuerpos vertebrales y discos de las V. Lumbares, y los músculos Psoas, Ilíaco y Cuadrado Lumbar. Se forma así un solevantamiento medio (lordosis lumbar) y dos canales, llamados Canales Paravertebrales.

Músculo (inervación)

Origen Inserción Acción

Psoas (Pl. Lumbar

T12-L5 Trocánter Menor Flexión de Muslo y Tronco

Cuadrado Lumbar (Pl. Lumbar

Cresta Iliaca Costilla 10 Bajar 10ª costilla y flexión lateral de la columna

Iliaco (N. Femoral) Fosa Iliaca Trocánter Menor Flexión de muslo y tronco.

Los músculos de la pared posterior están cubiertos por una fascia gruesa y resistente, que proporciona un apoyo firme a la cubierta peritoneal y los órganos retroperitoneales, que son:

• Digestivos (duodeno, páncreas) • Grandes Vasos:

• Aorta • Vena Cava Inferior

• Sistema Nervioso Autónomo • Riñones y vías urinarias. • Gándulas Suprarrenales

Los órganos digestivos y urinarios son capítulo aparte. Aorta La porción abdominal de la Aorta descendente se extiende desde el cruzamiento del diafragma (disco T12-L1) hasta la 4ª vértebra lumbar. Relaciones:

• Detrás: Cuerpos y discos de L1 a L4 y ligamentos longitudinales anteriores. • Izquierda: Mesenterio, Ganglio Celíaco, Tronco Simpático y Angulo de Treitz. • Derecha: Vena Cava Inferior, Cisterna del Quilo, Conducto Torácico.




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• Delante: • Plexo Celíaco • Páncreas • Vena Renal Izquierda • Cuarta Porción Duodeno • Raíz Mesenterio

Ramas Aórticas:

• Ramas Parietales: • Diafragmáticas Inferiores • Arterias Lumbares

• Ramas Viscerales: • Tronco Celiaco • Mesentérica Superior • Arterias Capsulares Medias • Arterias Renales • Arterias Genitales • Mesentérica Inferior

Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Algunas Características de la ramas de la aorta

• Diafragmáticas Inferiores: Dos ramas, que irrigan el esófago, anastómosis con intercostales, diafragma, páncreas, cápsula suprarrenal.

• Lumbares: De la cara posterior nacen 5 arterias. Se distribuyen igual que las

intercostales (rama posterior para médula, cubiertas y músculos; rama anterior para músculos de la pared anterolateral del abdomen).

• Tronco Celiaco: Delante de la Ao. A la altura de la 12a V.D. Mide 8-15 mm. Emite:

Arteria Hepática, Arteria Esplénica, Arteria Gástrica Izquierda. Rodeado por ramas del Plexo Solar.

• Mesentérica Superior: Páncreas, duodeno, intestino delgado, mitad derecha del

colon.

• Capsulares Medias: A cada lado de la Aorta, irrigan la cápsula suprarrenal.

• Renales: Nacen por delante de la 1a vértebra lumbar, descansan sobre el psoas. Dan ramas a ganglios, pilares del diafragma, pelvis renal, uréter.

• Genitales: Espermáticas: nacen de cara anterior, se dirigen a los testículos. Irrigan

uréter, cordón espermático. Uteroováricas: Igual a las anteriores, penetran en el ligamento ancho del útero y terminan en el ovario.




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• Mesentérica Inferior: Se dirige hacia la FII y termina a nivel de la 3a vértebra sacra.

Irriga la mitad izquierda del colon y porción superior del recto.

• Ramas terminales: Ilíaca Primitiva Derecha, Ilíaca Primitiva Izquierda, Sacra Media.

Ramas Terminales de la Aorta:

• Iliaca Primitiva Izquierda

• Iliaca primitive derecha

• Sacra media (inconstante)


Arteria Iliaca primitiva: Trayecto: 4a V.L. hasta Sínfisis Sacroilíaca. Cubiertas por peritoneo. La cruza el uréter. Descansan sobre la 5ª V.L. y psoas. La Vena Iliaca Primitiva está por detrás. Se relaciona con cadena simpática y nervio genitocrural. Emite pequeñas ramas al tejido celular que la rodea, psoas y uréter. Ramas Terminales: Ilíaca Interna (o Hipogástrica) e Iliaca Externa. (Visión de Iliaca primitiva derecha y sus ramas) Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Hipogastrica Desde la sínfisis sacroilíaca, desciende hacia la pelvis menor (2-4-cm), a la altura de la escotadura ciática mayor; y se divide en 11 ramas. Irriga vísceras pélvicas, paredes, órganos genitales externos, cara posterointerna del muslo.

• Ramas Intrapélvicas Parietales: • Iliolumbar • Sacra Lateral




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• Ramas Intrapélvicas Viscerales: Hombre tres ramas. Mujer cinco ramas.

• Ramas Extrapélvicas: • Obturatríz (agujero obturador) • Glúteas, Isquiática y Pudenda Interna (escotadura ciática)

En el Hombre las Ramas Intrapélvicas Viscerales son:

• Umbilical (feto, arteria vesical superior). • Vesical Inferior (arteria diferencial). • Hemorroidal Media.

En la Mujer se agregan:

• Uterina • Vaginal

Ramas Extrapelvicas Pasan por el Agujero Obturador (A. Obturatriz) el paquete vasculo nervios (zona anterointerna del muslo) En la Escotadura Ciática Mayor pasan:

• Glútea: parte superior EC, encima del piramidal. • A. Isquiática: debajo del piramidal y dentro de la pudenda interna. Anastómosis

con Femoral. • A. Pudenda Interna: sale de la EC Mayor, pero vuelve a ingresar al perineo por la

EC Menor. Iliaca Externa Trayecto: Desde sínfisis sacroilíaca hasta el anillo crural. Relaciones:

• Detrás del peritoneo. • Interna al músculo psoas. • Vena Ilíaca está interna • La cruzan el uréter, nervio genitocrural y vena circunfleja ilíaca. • Al lado derecho la cubre el íleon y a la izquierda el colon.

Ramas Colaterales:

• Epigástrica: (músculo recto mayor del abdomen, se anastomosa con mamaria interna)

• A. Funicular




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• Suprapubiana • Anastomótica de la Obturatriz • A. Circunfleja Ilíaca: hacia la EIAS, pared abdominal. • Extrapelvianas:

• Glúteas, Isquiáticas, Obturatrices • Pudendas Internas (H. Inferior)

• Intra Pelvianas Parietales: • liolumbares y Sacras Laterales

• Intra Pelvianas Viscerales: • Vesicales • Hemorroidales Medias • Uterinas • Vaginales

Vena Cava Inferior

Vena Cava Inferior:

• Origen: Venas Ilíacas Primitivas (parte inferior de la 4a Lumbar).

• Al lado derecho de columna vertebral. • Detrás del Hígado, atraviesa diafragma. • Posee 2 Dilataciones: Seno Renal y Seno

Hepático • Tres Porciones: Abdominal,

Diafragmática y Torácica.


Porción Abdominal Relaciones:

• Detrás con la columna vertebral (simpático, vasos lumbares y pilar derecho del diafragma).

• Delante: borde posterior del mesenterio, cabeza páncreas, 3a porción duodeno, vena porta, hígado.

• Dentro (Izquierda): Aorta, pilar derecho, hígado. • Fuera (Derecha): Psoas, uréter, borde renal derecho y cápsula SSRR derecha.




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Porción Diafragmática Atraviesa el centro frénico. Porción Torácica Mide 2 cm. Existe una porción Extrapericárdica: vertical, en relación con ligamento frenopericárdico derecho, pleura y base del pulmón derecho. Y existe otra porción Intrapericárdica: envuelta por serosa, excepto en cara posterior. Venas Parietales

• Diafragmáticas Inferiores. Similar recorrido a las arterias. Reciben las capsulares superiores.

• Venas Lumbares. Forman la vena lumbar ascendente, que comunica con vena ilíaca y ácigos (“vena colateral” que puede suplir a la cava inferior).

Venas Viscerales

• Venas Capsulares. Cara anterior de la cápsula SSRR, desembocan en la Cava o Renal.

• Venas Renales. Origen: hilio renal, cinco o seis ramas. Delante de la arteria. Vena Renal izquierda es más larga. Recibe ramas capsulares y adiposas.

• Vena Porta • Venas Portas Accesorias • Venas Suprahepáticas • Genitales. En la mujer, las venas Uteroováricas; drenan el Plexo Pampiniforme

(útero, trompas de Falopio, ovario, ligamento redondo y ligamento ancho). En el hombre, son las espermáticas. Existen dos grupos. Grupo Anterior: Venas del conducto deferente, Plexo Pampiniforme, Vena Espermática. A derecha en la Cava Inferior. A Izquierda en la Vena Renal Izquierda.. Grupo Posterior: detrás del conducto deferente, drenan a las venas epigástricas.

• V. Umbilical. En el Feto surca el ligamento suspensorio, llega al surco transverso y se divide en dos ramas. La izquierda se continúa con la rama izquierda de la porta. La otra forma el Conducto Venoso (se abre en la Vena Cava Inferior). Post natal ocurre Obliteración (Ligamento Redondo del Hígado). El Conducto Venoso de Arancio también se oblitera: cordón fibroso desde la rama izquierda de la porta a la cara anterior de la cava.




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Las venas pelvianas drenan todas ellas a la Vena Iliaca primitive del lado correspondiente. Generalmente en forma de plexos venosos. Esto cobra importancia en fracturas de la pelvis, que pueden causar hemorragias importantes del retroperitoneo.


Linfáticos

Superficiales: • Entre piel y fascia cribiforme. • Derivan a zonas inguinales profundas y

ganglios iliacos externos (retrocrurales). • Reciben de ganglios superficiales de EEII,

nalga, abdomen, escroto, pene,vulva, perineo superficial, ano.

Profundos:

• 2-3 al lado interno de vena femoral. El más alto se llama ganglio de Cloquet.

• Reciben de glande, clítoris, de profundos de EEII.

• Derivan a ganglios retrocrurales (iliaca externa).


Grupos Ganglionares Ganglios Iliopelvicos Dispuestos alrededor de los grandes vasos de la cavidad pélvica:

• Ganglios Iliacos Externos • Ganglios Iliacos Internos • Ganglios Sacros o Presacros • Ganglios Iliacos Primitivos




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Abdominales

• Lumboaórticos: • Grupo Profundo: Grupo Profundo (hileras verticales en Aorta y Cava). • Grupo Superficial:

• Ganglios Yuxtaaórticos izquierdos: (Iliacos, lumbares, espermáticos, uteroováricos, renales suprarrenales).

• Ganglios Yuxtaórticos derechos. • Ganglios Preaórticos o Supra aórticos: (tubo digestivo, hígado,

páncreas, bazo). • Viscerales, (Cisterna de Pecquet) Situados en los grandes troncos viscerales:

• Cadena Coronaria Estomáquica. • Cadena Gastroepiploica e Infrapilóricos. • C. Esplénica. • C. Hepática. • Cadenas Mesentéricas Superior e Inferior.

Sistema Nervioso Autónomo (SNA) Subdivisión del S N Periférico:

• S. Nervioso Somático: • Neuronas Sensitivas (piel y sentidos). • Neuronas Motoras (Músculo Esquelético).

• S. Nervioso Autónomo: • Neuronas Sensitivas (Vísceras). • Neuronas Motoras del sistema nervioso simpático y parasimpático

(Músculo Liso, Cardíaco y Glándulas). Sistema Simpático Existen dos neuronas motoras:

• N. Preganglionar • N. Postganglionar

La N. Preganglionar: tiene su cuerpo en el cerebro o en la médula espinal. ale del SNC como parte de un Nervio Craneal o Raquídeo, luego se separa y se dirige a un ganglio del SNA.. La neurona postganglionar tiene su Cuerpo fuera del SNC, en un ganglio autónomo, y termina en un efector visceral. La Neurona pre gg simpatica se encuentra en las Astas laterales S. Gris de 12 segmentos dorsales y primeros 2-3 lumbares de Médula. Es llamado “Sistema DorsoLumbar”




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El Simpatico Lumbar se encuentra desde el diafragma hasta el promontorio, fusionado en sus extremos con los segmentos adyacentes. Relaciones:

• Atrás-medial: vértebras, vasos lumbares.

• Atrás-lateral: fascia del psoas. • Adelante: cava inferior a derecha y

peritoneo a izquierda. Aorta. Arteria renal a izquierda. Vasos ilíacos comunes.


El Simpático Sacro se encuentra desde el promontorio hasta la primera vértebra coccígea, donde los dos troncos se reúnen. Aplicado contra la concavidad sacra. Relaciones:

• Atrás: cara anterior del sacro, músculo piriforme, agujeros sacros anteriores. • Adelante: ampolla rectal, fascia presacra. • Lateral: raíces del plexo sacro, arteria sacra lateral. • Medial: arteria sacra media.

Sistema Parasimpático Corresponde a Núcleos de III, VII, IX y X par y astas laterales de S. Gris de segmentos Sacros 2-4 de médula. Es llamado “Sistema Craneosacro”. El Tronco simpatico se compone de un Nervio ganglionado situado a cada lado de la columna vertebral, desde la base del cráneo hasta el cóccix. Posee Segmentos:

• Cervical • Torácico • Lumbar • Sacro • Plexos periviscerales




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El SNA Parasimpático está relacionado íntimamente con SNC. Al igual que el SN Simpático asegura la inervación de músculos lisos, glándulas o vísceras. Existe origen de fibras Parasimpáticas:

• Craneano (en tronco cerebral).

• Espinal (en médula sacra). Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El Parasimpático craneano está representado en Pares Craneanos:

• III par. • VII par. • VII par. • IX par. • X par, Vago.

Parasimpático Pelviano Origen en centros sacros. Se incorporan a las ramas anteriores de los nervios sacros S2-S4 formando los nervios esplácnicos pelvianos. Determinan acción en sistema genital y urinario, y en sistema digestivo, desde el ángulo izquierdo del colon hacia distal. Plexos Previscerales

Conjuntos nerviosos vegetativos, en los que los dos sistemas simpático y parasimpático se reúnen y dan origen a los nervios viscerales, que acompañan generalmente a las arterias viscerales:

• Plexo Celíaco o Solar. • Plexo Hipogástrico Superior. • Plexo Hipogástrico Inferior.





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Plexo celiaco

Ramas Aferentes del Plexo Celiaco:

• Nervio Esplácnico Mayor. • Nervio Esplácnico Menor. • Esplácnico Inferior. • Vago Derecho. • Frénico Derecho.


Plexo Hipogastrico Superior Lámina aplanada, formada por ramas paralelas en zona interiliaca. Impar, paramediano izquierdo. Formado por ramas de plexo celíaco y mesentérico inferior. Retroperitoneal, cruza la arteria ilíaca primitiva izquierda. Termina en dos nervios hipogástricos, derecho e izquierdo. Fibras viscerosensitivas de los órganos femeninos de la mujer Plexo Hipogastrico Inferior Relaciones:

• Detrás lateral: tejido celular pelviano, vaina de la hipogástrica y sus ramas; y plexos venosos.

• Medial: recto, próstata, vagina y cuello uterino. • Arriba: subyacente a arteria umbilical y uréter. • Abajo: piso pelviano. • Atrás: nervio hipogástrico, 3-4 raíz sacra (nervio pudendo), formando ambos el

nervio esplácnico sacro. • Adelante: pared posterior vejiga y vesículas seminales.




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Glandulas Suprarrenales (SSRR) Órganos pares, situadas en la parte superior y posterior de la cavidad abdominal, por sobre y por dentro del riñón. Retroperitoneales. Están relación con el riñón es sólo de contiguidad. No hay relación fisiológica. Están cubiertas por una cápsula de tejido conjuntivo, llamado “Cápsula de las SSRR”. Puntos de Referencia para encontralas: Cuadrilátero de la suprarrenal. Lados:

• Borde interno del Riñón • Columna vertebral y grandes vasos • Pedículo renal • Cara inferior del hígado

• Tamaño: 30 mm de alto y 25 mm de ancho, por 8 mm de grosor.

• Peso: 12 gramos • Forma: Muy variable, la más común

sería la de una “coma invertida”. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Relaciones

• Cara Posterointerna • Cara Anteroexterna • Base o Cara Inferior • Polo Superior • Borde Externo • Borde Interno

Cara Posterointerna

• Flanco de columna vertebral (D12,L1 y2). • posterior la Costilla 12. • A izquierda es un poco más baja, separada de las vértebras por plano muscular

del diafragma. • A derecha se interpone la cava inferior. • Entre la SSRR y la pared osteomuscular discurre la el tronco del simpático

esplácnico.




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Cara Anteroexterna

• A derecha: cara posterior del Lóbulo Derecho del Hígado. • Se apoya íntimamente con el hígado y ligamento suspensorio de él. • Primer ángulo duodenal. • A Izquierda: Con cara posterior del fondo gástrico y borde posterior del Bazo.

Base o Cara Inferior

• Parte interna del polo superior del Riñón • Pedículo renal • Polo Superior: • Unido a diafragma por ligamento suprrarenodiafragmático.

Borde Externo

• Borde interno y superior del riñón. Borde Interno

• A derecha: Vena cava inferior • Ganglio semilunar derecho • Tronco Celíaco • A Izquierda: Aorta • Ganglio semilunar

Arterias Principales. Arterias Capsulares o Suprarrenales:

• Superiores: Rama de la diafragmática inferior, llega a la glándula dividida en ramos anterior y posterior.

• Medias. Nace de la Aorta, Tronco Celíaco, Mesentérica Inferior. • Inferiores. Nace de arteria renal. • Arterias Accesorias (diversas)

Venas Grupo Periférico y Central.

• Grupo Periférico: Siguen el trayecto de las arterias y desembocan en venas diafragmáticas, vena renal y capsulares del riñón.

• Grupo Central: Se dirigen al centro glandular y forman troncos gruesos y finalmente un tronco central (Vena Central). Termina a izquierda en la vena renal y a derecha en la cava inferior.




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Nervios Dos Pedículos Nerviosos:

• Pedículo Posterior: Ramas del Nervio Esplácnico. • Pedículo Interno: Procede del Plexo Solar.

Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientación clínica. España.

Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. 5- Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

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