25.- La Rehabilitación Profesional de Afectados Por TCE

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Captulo

2011. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

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IntroduccIn

En los aos ochenta, diferentes expertos convocados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y su Centro de Clasificacin de Enfermedades en Pars comenzaron a trabajar con el fin de construir una clasificacin que afrontase la complejidad de la diferente terminologa y las contradicciones existentes en torno a las consecuen-cias del hecho de la enfermedad, superndose as el tradi-cional modelo mdico basado en la secuencia etiologa, patologa, manifestacin. Dichos trabajos dieron lugar a la publicacin en 1973 del manual International Classifica-tion of Impairments Disabilities and Handicaps. A manual of classification relating to the consecuences of disease. La obra fue traducida al espaol y publicada por el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) en 1983 con el ttulo Clasificacin Internacional de Deficiencias, Dis-capacidades y Minusvalas. Manual de clasificacin de las consecuencias de la enfermedad (OMS, 1980). La riqueza de su contenido y los avances que la doctrina de la OMS impuls acerca de la concepcin de las consecuencias de la enfermedad han sido descritas por diferentes autores (Puig, 1981, 1983; Ruano, 1993).

En el citado manual destacan las definiciones de tres conceptos fundamentales que significaron un importante progreso en las ideas acerca de las consecuencias de la enfermedad y en la concepcin de la rehabilitacin. Estas son las siguientes:

Deficiencia. En la experiencia de la salud, una deficiencia es toda prdida o anormalidad de una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Las deficiencias se caracterizan por prdidas o anormalidades que pueden ser temporales

o permanentes, entre las que se encuentran la existencia o aparicin de una anomala, un defecto o una prdida producida en un miembro, un rgano, un tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas propios de las funciones mentales. Las deficiencias representan la exteriorizacin de un estado patolgico y, en principio, reflejan perturbaciones en los rganos.

Discapacidad. En la experiencia de la salud, una discapacidad es toda restriccin o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Las discapacidades se caracterizan por insuficiencias en el desempeo y en el comportamiento en una actividad rutinaria normal, las cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles y progresivas o regresivas. Las discapacidades representan la objetivacin de una deficiencia, y, en cuanto tales, reflejan alteraciones de la persona. Conciernen a aquellas habilidades en forma de actividades y comportamientos que son aceptados por lo general como elementos esenciales de la vida cotidiana.

Minusvala. En la experiencia de la salud, una minusvala es una situacin desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeo de un rol que es normal en su caso en funcin de la edad, sexo y factores sociales y culturales. Las minusvalas estn en relacin con el valor atribuido a la situacin o experiencia de un individuo cuando se aparta de la norma. Se caracterizan por la discordancia entre el rendimiento del individuo, sus expectativas y las del grupo al que pertenece. Representan la socializacin

La rehabilitacin profesional de afectados por dao cerebral traumticongel Ruano Hernndez, Jos Antonio Zarzuela Marinero y Francisco Moreno Bellido

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Aspectos asistenciales, ticos y legalesParte | 5 |

de una deficiencia o discapacidad. Significan las consecuencias culturales, sociales, econmicas y ambientales que se derivan para la persona del hecho de sufrir una deficiencia y una discapacidad. Un concepto equiparable al concepto de minusvala es el concepto de desventaja, que surge del fracaso o de la incapacidad para satisfacer las expectativas o las normas del universo de la persona. La minusvala sobreviene cuando se produce un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que podra designarse como roles de supervivencia de la persona.

Sin duda, la doctrina de la OMS signific avanzar en la concepcin de los problemas de las personas suscepti-bles de ser incluidas en programas de orientacin y reha-bilitacin profesional. Adems de suavizar el lenguaje y reducir los efectos estigmticos de determinada termino-loga, incluso en tiempos modernos aplicada a las perso-nas afectadas (invlidos, minusvlidos, etc.), aport un importante concepto en el trabajo que nos ocupa, relativo a la rehabilitacin profesional.

En los textos publicados por instituciones internacio-nales y en la literatura cientfica, es posible encontrar los trminos readaptacin, rehabilitacin, habilitacin, reintegra-cin, integracin, etc. al referirse a este tema. Sin embargo, en el presente captulo, se ha optado por el trmino reha-bilitacin profesional, el cual consideramos ms avanzado y consonante con las ideas actuales, a la vez que con l respetamos los trminos utilizados por las respectivas ins-tituciones o los autores que se citan en el texto.

Programa de accin mundial para las personas con discapacidadLa fuerza de las ideas haba dado lugar a que las Nacio-nes Unidas proclamasen el ao 1981 Ao Internacional de las Personas con Discapacidades, originndose a su vez un interesante debate en su Asamblea General de 3 de diciembre de 1982 acerca de las personas que sufran algn tipo de discapacidad, y que eran marginadas y excluidas en cualquier parte del mundo donde se encon-trasen; a continuacin se public en ingls el World Pro-gramme of Action Concerning Disabled Persons (Naciones Unidas, 1983), editado en espaol en 1988 por el Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas con Minusvala.

El programa asuma la doctrina de la OMS expresada en el manual Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas, y presentaba con su corres-pondiente desarrollo conceptual nuevas definiciones sin duda atractivas y tiles en los programas de rehabilitacin profesional. Estas fueron las siguientes:

Prevencin. Significa la adopcin de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias fsicas, mentales y sensoriales prevencin primaria o a impedir que las deficiencias, cuando

se han producido, tengan consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales negativas.

Rehabilitacin. Es un proceso de duracin limitada y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con deficiencia alcance un nivel fsico, mental y/o social ptimo, proporcionndole as los medios de modificar su propia vida. Puede comprender medidas encaminadas a compensar la prdida de una funcin o una limitacin funcional (p. ej., ayudas tcnicas) y otras medidas encaminadas a facilitar ajustes o reajustes sociales.

Equiparacin de oportunidades. Significa el proceso mediante el cual el sistema general de la sociedad tal como el medio fsico y cultural, la vivienda y el transporte, los servicios sociales y sanitarios, las oportunidades de educacin y trabajo, la vida cultural y social, incluidas las instalaciones deportivas y de recreo se hace accesible para todos.

La incorporacin de las citadas definiciones contribuy sin duda a unificar criterios frente a la dispersin histrica de conceptos en torno a la rehabilitacin, donde era posi-ble encontrar definiciones y enfoques de todo tipo, con predominio del mdico tradicional. El concepto de pre-vencin defendi que han de impedirse las deficiencias, y, a su vez, reducirse en lo posible sus consecuencias, o limitar sus efectos, no resignndose a dar una situacin por definitiva. El concepto de rehabilitacin signific un corte transversal frente al predominante y tradicional concepto mdico, puesto que vino a defender que el pro-ceso de rehabilitacin no supone la prestacin de aten-cin mdica preliminar, sino que ms bien se ampla a una extensa variedad de medidas y actividades, desde la rehabilitacin ms bsica y general hasta las actividades de orientacin especfica, como, por ejemplo, el tema que nos ocupa, la rehabilitacin profesional. En definitiva, el concepto de rehabilitacin propugnado por Naciones Unidas implica ayudar a modificar y reformular la propia vida y a alcanzar cotas de autonoma e independencia dignas de la condicin de persona, incluida la posibilidad de empleo y trabajo como medio de una mejor socializa-cin y una mayor calidad de vida.

Aun estimndose las aportaciones de estos conceptos, el programa desarroll un nuevo concepto hasta enton-ces relegado a reflexiones ms filosficas. Este se inspir en el anterior concepto de minusvala como desventaja social desarrollado por la OMS. Se trata del concepto de equiparacin de oportunidades. Slo sern posibles el empleo y la participacin social de las personas con dis-capacidad cuando se logren cotas de una mayor justicia y equidad que garanticen la igualdad de oportunidades de todas las personas. Por ello, el trabajo en rehabilitacin profesional no ha de perder de vista esta perspectiva, que conecta con los servicios y poderes pblicos, los legisla-dores, las organizaciones empresariales, los sindicatos, la comunidad y la sociedad en general. La accin profe-sional sobre la persona ha de ampliarse a la accin social

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para promover una sociedad ms justa y equitativa donde todas las personas dispongan de un espacio para expre-sarse y participar, as como de un trabajo que garantice su autonoma e independencia y su acceso a los servicios y bienes de la comunidad en la que vivan. Esta es, pues, la verdadera perspectiva de la rehabilitacin profesional, la cual se funda en un concepto humanista de la persona, cuya formacin ha de promoverse, y en el acceso a un tra-bajo digno como medio de inclusin y participacin, de continuidad y de progreso en la vida social. Ello requiere acciones puntuales sobre las personas que sufren discapa-cidades y lograr, a su vez, una sociedad ms justa y equi-tativa, solidaria y accesible.

revisin de la clasificacin internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalasEn 2001 la OMS public la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (Organizacin Mundial de la Salud, 2001), resultado de la revisin de la anterior Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas, publicada, como se dijo, en 1973. La nueva clasificacin presenta una acentuada revisin de los conceptos anteriores que haban dado lugar a evidentes avances en la concepcin de la discapacidad y de los procesos de rehabilitacin. Destacan las definiciones de actividad, participacin, limita-ciones en la actividad, restricciones en la participacin y facto-

res ambientales. En la tabla 25-1 se ofrecen las principales definiciones de la CIF en el contexto de la salud.

Como afirma la OMS, el objetivo principal de la clasi-ficacin es brindar un lenguaje unificado y estandarizado y un marco conceptual para la descripcin de la salud y los estados relacionados con la salud. Por ello define conceptos relacionados con la salud y el bienestar, tales como los de educacin y trabajo. Adems de su gran inte-rs como herramienta de aplicacin en contextos clnicos y de rehabilitacin, destaca en sus pginas el contraste de los modelos mdicos tradicionales con los sociales y el notable inters que se concede a los llamados factores contextuales, en tal grado que, junto a los conceptos de actividades y participacin, los sita en un dominio pre-ferente en las interacciones que condicionan o determi-nan la salud. As, dimensiones como el aprendizaje y la aplicacin del conocimiento, la comunicacin, la movi-lidad, el autocuidado, la vida domstica, las interacciones y relaciones interpersonales, la atencin a las principales reas de la vida, y la vida comunitaria, social y cvica son analizadas en el captulo dedicado a las actividades y la participacin. El entorno natural y los cambios en el entorno derivados de la actividad humana, el apoyo y las relaciones, las actitudes y la importancia de los servicios, los sistemas y las polticas son, a su vez, destacados en el captulo dedicado a los factores ambientales. Sin duda, estos captulos complementan y a su vez desarrollan los dedicados a las funciones y estructuras corporales y sus alteraciones como representantes del citado concepto mdico tradicional.

Tabla 25-1 Perspectiva de los componentes de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF)

componente definicin en el contexto de la salud

Funciones corporales Son las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales (incluyendo las funciones psicolgicas).

Estructuras corporales Son las partes anatmicas del cuerpo, tales como los rganos, las extremidades y sus componentes.

Deficiencias Son los problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviacin significativa o una prdida.

Actividad Es la realizacin de una tarea o accin por parte de un individuo.

Participacin Es el acto de involucrarse en una situacin vital.

Limitaciones en la actividad Son dificultades que un individuo puede tener en el desempeo/realizacin de actividades.

Restricciones en la participacin Son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales.

Factores ambientales Son aquellos que constituyen el ambiente fsico, social y actitudinal en el que las personas viven y conducen sus vidas.

Adaptado de Organizacin Mundial de la Salud, 2001.

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APortAcIones de LA LegIsLAcIn ActuAL en nuestro PAs

En nuestro pas, el artculo 40.1 de la Constitucin, entre los principios rectores de la poltica social y econmica, insta a los poderes pblicos a realizar polticas orientadas al pleno empleo. Asimismo, el artculo 40.2 expresa que han de fomentarse polticas que garanticen la formacin y la readaptacin profesional. En esta lnea, el artculo 49 dispone que han de llevarse a cabo polticas de preven-cin, tratamiento, rehabilitacin e integracin de los disminuidos fsicos, sensoriales y psquicos, facilitndoles la atencin especializada que requieran. En definitiva, la Constitucin promueve que los poderes pblicos asegu-ren que las personas con discapacidad puedan disfrutar del conjunto de todos los derechos humanos: civiles, sociales, econmicos y culturales.

En cuanto a la Ley General de la Seguridad Social, en su texto refundido de 29 de junio de 1994, en el artculo 136, refiere: es incapacidad permanente la situacin del trabajador que, despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta mdica, presenta reducciones anatmicas o funcionales graves que disminuyan o anulen su capacidad laboral. Asimismo, en el artculo 137 clasifica los diferentes grados de inca-pacidad en funcin del porcentaje de reduccin de la capacidad de trabajo. Con el fin de potenciar la insercin laboral, el artculo 141 declara que en el caso de que el trabajador sufra una incapacidad permanente total, la pensin vitalicia que perciba ser compatible con el salario que pueda percibir el trabajador en la misma empresa o en otra distinta. En el punto 2 del mismo artculo se dice que las pensiones vitalicias, en el caso de una invalidez absoluta o de una gran invalidez, no impedirn el ejercicio de aquellas actividades, sean o no lucrativas, compatibles con el estado del invlido y que no representen un cambio en su capacidad de tra-bajo a efectos de revisin.

A las ideas expuestas es posible sumar en este apartado los principios defendidos en la Ley de Integracin Social del Minusvlido (LISMI), de 30 de abril de 1982. Esta ley sita la rehabilitacin, en particular la profesional, como eje central de toda estrategia de integracin social para las personas con discapacidad. Al igual que la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963, se concepta la rehabilita-cin como un conjunto coherente de medidas sanitarias, educativas, profesionales y de servicios sociales orientadas a apoyar el desarrollo global de las citadas personas hasta lograr su integracin laboral y social. En este mismo sen-tido, ante la persistencia en la sociedad de desigualdades, el 2 de diciembre de 2003 se dio a conocer la Ley de Igual-dad de Oportunidades, no Discriminacin y Accesibilidad Uni-versal de las personas con Discapacidades (LIONDAU). Esta ley vincula conceptos como accesibilidad universal con

vida independiente y diseo para todos, desde la perspec-tiva de que las desventajas que afectan a estas personas ante su plena participacin social tienen su origen y su desarrollo, adems de en dificultades personales, en los obstculos y las limitaciones que presenta la sociedad.

rehAbILItAcIn ProfesIonAL de AfectAdos Por dAo cerebrAL

Las perspectivas sociolaborales de las personas que sufren discapacidades son cada da ms complejas. Si bien, como hemos descrito en apartados anteriores, se han pro-movido progresos en las ideas y en las leyes, la sociedad actual est an muy lejos de ser accesible en igualdad de oportunidades y condiciones laborales para estas personas. Es suficiente contrastar las tasas de desempleo que afectan en nuestro pas y en la Unin Europea a ambos sectores de la poblacin, con o sin problemas de discapacidad.

En cuanto al dao cerebral se refiere, el problema es an ms grave: en primer lugar, por el creciente aumento de los accidentes de trfico y trabajo que suceden da a da a personas jvenes, en plenitud de capacidades y en los comienzos de su carrera profesional; y en segundo lugar, por la progresiva incorporacin de personas inmi-grantes que aspiran a una vida mejor en los pases desa-rrollados, encontrndose abocados a la discapacidad cuando apenas haban logrado incorporarse a la cultura, la educacin y la historia del pas. Ambas circunstancias significan un reto para los profesionales de la rehabilita-cin. Como ha destacado el Defensor del Pueblo (2006), el dao cerebral sobrevenido es una discapacidad de alta incidencia e impacto social. Se trata de una discapacidad transversal que exige, sin duda, evaluacin y tratamiento interdisciplinar por la mltiple afectacin que origina en la persona. Consecuencia frecuente de accidentes de trfico, laborales, deportivos, domsticos y agresiones, el informe del Defensor del Pueblo cifra en 35.000 los ingresos hospitalarios con este diagnstico en el ao 2002 y en 4.300 los casos que sufrieron alteraciones graves. El dao cerebral es responsable de la ruptura de la trayectoria vital entre los ms jvenes, dndose su mayor incidencia en el intervalo de edad comprendido entre los 15 y los 35 aos, y su mayor frecuencia en torno a los 18 aos en los hombres.

La proporcin de pacientes afectados por dao cerebral que consiguen un trabajo es muy baja, si bien es posi-ble encontrar discrepancias en la literatura especializada, como describieron Kay, Ezrachi y Cavallo (1988) a partir de 37 estudios de seguimiento. Las divergencias en las estadsticas se explican ms bien por las diferencias meto-dolgicas: las muestras son pequeas y poco representa-tivas, no se especifica la gravedad de las lesiones iniciales y no se sealan el tiempo transcurrido desde el accidente

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o las condiciones laborales a las que se regresa (Muoz-Cspedes y Ruano, 1995, 1997).

Mc Mordie, Barker y Paolo (1990) sealaron que la reincorporacin al trabajo de estos afectados no supera el 30% en los pases de la Comunidad Econmica Europea. Describieron que slo el 45% de las personas afectadas por dao cerebral traumtico lograban alcanzar activida-des ocupacionales o semilaborales, ndice que se reduca hasta el 19% cuando se valoraba el empleo ordinario. Rao y Kilgore (1992) presentaron unas cifras ms opti-mistas e informaron acerca de una tasa de desempleo del 36%, y a continuacin sealaron algunos factores que lo explicaban; por ejemplo, las personas contempladas en su estudio eran jvenes, el perodo de coma haba sido leve o moderado, y los daos neurolgicos, mnimos. Gollaher et al. (1998), ms pesimistas, destacaron que, si bien el 88% de las personas de su muestra desem-peaban un trabajo o estudiaban cuando sufrieron la lesin, slo el 36% de los mismos conservaron un tra-bajo durante el seguimiento realizado. En nuestro pas son muy limitadas las investigaciones que han ofrecido datos acerca de este problema. En la tabla e25-1 es posi-ble comprobar alguno de estos estudios realizados por Muoz-Cspedes (1997) y Tico et al. (1998). El primer autor trabaj con una muestra de 47 pacientes que haban seguido un programa de orientacin y rehabilita-cin profesional en el Centro de Rehabilitacin FREMAP. Transcurridos 18 meses tras el traumatismo craneoen-ceflico encontr que slo el 23,4% de los mismos se haban reincorporado al trabajo. Destac en su estudio que el 63,7% de los afectados retornaron a su anterior puesto de trabajo en la misma empresa, y el 18,15%, a un puesto de trabajo y empresa diferentes. La investiga-cin de Tico et al. (1998) concret en el 19% de casos el retorno al trabajo, si bien, el perodo de seguimiento fue menor. Otros estudios posteriores, como los realizados por Muoz-Cspedes et al. (1999a, 1999b), insistieron en este mismo problema y destacaron la gravedad de las secuelas cognitivas, emocionales y conductuales, denun-ciando los escasos recursos comunitarios disponibles y capaces de facilitar orientacin, rehabilitacin profesional y apoyo al empleo de estas personas, frente a lo que sucede en otros pases de nuestro entorno comunitario (Muoz-Cspedes, Ros Lago, Ruano y Moreno, 1999a; 1999b).

Diferentes investigadores se han esforzado por identifi-car los principales factores relacionados con el retorno al trabajo y el tiempo de desempleo despus de una lesin cerebral (Brooks, Mckinlay, Symington, Beattie y Campsie, 1987; Dikmen et al., 1994; Fraser y Clemmons, 1999). Entre estos factores se encuentran variables relacionadas con la persona, con la naturaleza y con las consecuencias de las lesiones. Dichos autores han destacado la gravedad inicial del traumatismo craneal, los problemas neuropsi-colgicos y conductuales asociados, la afectacin de otros sistemas orgnicos hecho frecuente en numerosos acci-dentes de trfico, laborales y deportivos, llamados acci-

dentes de alta energa, la edad y el grado de educacin previo, la actividad profesional anterior y el funciona-miento cognitivo previo.

Muoz-Cspedes et al. (1999a, 1999b) destacaron la acentuada importancia que, segn modelos mdicos tradicionales de la rehabilitacin se concede a los dfi-cits fsicos, frente al olvido o el carcter secundario en que se estiman los dficits cognitivo-conductuales y psi-cosociales, y que determinarn el grado final de disca-pacidad. Estos autores refieren como dficits cognitivos ms frecuentes los de atencin y concentracin, y los de memoria, la afectacin de las habilidades de abs-traccin y razonamiento, los problemas visoespaciales y visomanipulativos, y las dificultades de planificacin y organizacin. A su vez, sealan la gran importancia de los dficits emocionales y psicosociales, en particular la apata, la falta de motivacin, la prdida de la capacidad de iniciativa y las alteraciones o los cambios emocio-nales o de la personalidad (p. ej., mayor irritabilidad y fcil desagrado, impulsividad, descenso de la tolerancia de la frustracin, reduccin o nula conciencia de los dficits, y afectacin de las habilidades de comunicacin y sociales). Nos encontramos, pues, ante un grupo de poblacin singular y complejo. Sin duda, aun conside-rndose las graves dificultades descritas, los afectados por dao cerebral traumtico mantienen su condicin de personas individuales y sociales, as como el derecho a que se les facilite la opcin de seguir programas de orientacin y rehabilitacin profesional en su proceso de rehabilitacin como medio de posibilitar su retorno a un trabajo y as recuperar la vida activa y participativa. Algunos autores han destacado que apenas existen pro-gramas especficos en este sentido que tengan en cuenta las necesidades especiales de las personas que sufren dao cerebral (Wehman et al., 1992; Abrams, Baker, Haffey y Nelson, 1993).

evaluacin de las personas que sufren dao cerebral previa a la rehabilitacin profesionalLa evaluacin de las personas afectadas, antes de su inclusin en programas de orientacin y rehabilita-cin profesional, exige al menos considerar factores generales relacionados con la actividad laboral (Muoz Cspedes, Fernndez, Gancedo y Ruano, 1997). No es posible olvidar los factores principales inherentes a cualquier otra evaluacin prelaboral. En este trabajo se ha argumentado que la orientacin profesional y la formacin de las personas que sufren algn tipo de discapacidad no difieren en sus postulados y tcnicas de la aplicada a las personas sin discapacidades. Como afirma la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) (1989a), es quiz ms elaborada y a ms largo tiempo. Es preciso incluir en este apartado factores relativos al grado de educacin y a la formacin previa, la historia

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laboral anterior, la expresin de las preferencias y de los intereses personales, los objetivos o fines que persigue la persona, los posibles proyectos de trabajo autnomo, las demandas del mercado laboral y las posibilidades de empleo especializado en una zona determinada, incluidas las zonas rurales. Un ejemplo caracterstico de sistema de evaluacin en este sentido es el presentado en la figura 25-1.

A su vez, el menor o mayor xito en el empleo, no slo en lo que se refiere al logro de un empleo sino tambin, como se ha descrito, en lo referido al man-tenimiento y al progreso en este, requiere habilidades suficientes en cuatro principales grupos de factores: 1) en las habilidades de desempeo o ejecucin, que son las que afectan al producto del trabajo y dependen en gran medida de las aptitudes fsicas del trabaja-dor; 2) en las habilidades ocupacionales, que contienen un nmero muy diverso de actividades comunes a cualquier empleo (p. ej., higiene, puntualidad y asis-tencia, regularidad en el desempeo, cumplimiento de normas y prcticas de seguridad, etc.); 3) en las habilidades de interaccin, caractersticas de la capa-cidad para comunicarse de manera efectiva con los compaeros y supervisores respecto a las necesida-des laborales y el mantenimiento de unas relaciones personales satisfactorias, y 4) en las habilidades de funcionamiento intelectual y cognitivo, entre las que se encuentran, por ejemplo, la capacidad para establecer prioridades, planificar la conducta hacia objetivos y

la solucin de problemas, revisar errores y reformular la conducta cuando esto no se logra, as como las capa-cidades de innovacin, aprendizaje y comunicacin del conocimiento. Sin duda, los citados grupos de habili-dades juegan un papel muy importante en la adapta-cin a los diversos sistemas laborales, en el desempeo eficaz de las actividades y en la consideracin positiva por los supervisores y compaeros del trabajador. Desde esta perspectiva y por la propia naturaleza del dao cerebral y de los dficits que este origina, las difi-cultades para una orientacin y una rehabilitacin pro-fesional adecuadas sern mltiples, si bien no por ello hemos de renunciar a promover y desarrollar estos pro-gramas. Muoz-Cspedes (2002) defendi con nfasis el retorno al trabajo como fase final del proceso de rehabilitacin de los afectados por dao cerebral trau-mtico, frente a posiciones que no siempre consideran como prioritario este objetivo, fundadas en la comple-jidad y en la heterogeneidad de los problemas, en la consideracin de las alteraciones como irreversibles, en la falsa creencia de que la orientacin y la rehabilita-cin profesionales son una tarea que excede de nuestra preferente intervencin clnica, en la despreocupacin de aquellos que pueden tener cubiertas sus necesidades econmicas bsicas mediante una pensin de invalidez y, en particular, en la falta de recursos disponibles para proporcionar estos programas teniendo en cuenta las caractersticas y las necesidades especficas de este sec-tor de la poblacin.

Figura 25-1 Sistema de evaluacin seguido por el Servicio de Psicologa Clnica del Centro de Rehabilitacin FREMAP en la orientacin profesional de personas que sufren discapacidades como consecuencia de accidentes de trabajo y/o de trfico. (Adaptado de Ruano Hernndez, 1993.)

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evaluacin neuropsicolgicaSin duda, es precisa una excelente evaluacin interdisci-plinar previa. En esta evaluacin, por la especificidad del tipo de dao sufrido, adquiere una relevancia impres-cindible la evaluacin neuropsicolgica. Como se ha descrito, desde una perspectiva neuropsicolgica, las dificultades que presentan los afectados por lesiones cerebrales traumticas son mltiples, aun no dndose alteraciones motoras o sensoriales. Por ello es aconseja-ble evaluar de forma detallada y preferente las siguientes reas (Muoz-Cspedes et al., 1997; Muoz-Cspedes, 2002):

Atencin Memoria y aprendizaje Funciones ejecutivas Emociones, personalidad y conducta

Los dficits atencionales son muy frecuentes en las perso-nas que sufren dao cerebral. Con frecuencia afectan a la atencin sostenida y, en particular, a la concentracin, a la velocidad de procesamiento de la informacin y a la flexibilidad atencional. La objetivacin de alteraciones en estas reas disminuye la cantidad y calidad de trabajo que la persona puede realizar, y conlleva peligros para ella misma y la empresa.

Las dificultades de memoria y aprendizaje se sitan entre los dficits ms frecuentes e importantes. Los programas de orientacin y rehabilitacin profesional estn basados en gran medida en la capacidad de los participantes para adquirir nuevos conocimientos, habilidades o destrezas. Si se registran dficits de memoria significativos, ser muy difcil que estas personas puedan seguir con xito el aprendizaje al mismo ritmo que los compaeros no afec-tados.

Las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales precisas para formular metas, planificar cmo lograrlas y conducirse de forma eficaz con el fin de alcan-zarlas. Las personas afectadas por este tipo de dao pue-den sufrir dficits en esta importante rea de la actividad cognitiva, tan precisa en la autogestin y en la gerencia de nuestra propia vida. As, por ejemplo, los traumatismos que originan dao frontal dan lugar a una reduccin de las habilidades para planificar actividades que han de realizarse mediante secuencias de conductas ordenadas. Estas personas exhiben a su vez un autocontrol y una autorregulacin menores en la ejecucin de las tareas. La capacidad de abstraccin est reducida, lo que dificulta la comunicacin y la posibilidad de valorar y considerar los puntos de vista de sus interlocutores, aprender de la experiencia y generalizar los aprendizajes a las diversas demandas de la vida. Muoz-Cspedes, Fernndez y Pele-grn (1999c) consideraron que estos problemas pueden originar un sndrome disejecutivo en contextos laborales. Los pacientes son capaces de trabajar de forma rutinaria, si bien presentan problemas cuando se encuentran en

entornos que favorecen la distraccin, y han de aprender a manejar nuevas tareas o enfrentarse a situaciones nove-dosas, cambiantes o imprevistas. Asimismo, cuando han de comprender la totalidad de una situacin compleja o la actividad en s misma requieren establecer prioridades, estimar el tiempo para su ejecucin o detectar y corregir los errores cometidos.

En cuanto a las emociones, la personalidad y la conducta, es posible que sufran cambios y alteraciones, en primer lugar, como resultado de los problemas neurobiolgicos originados por el traumatismo y, en segundo lugar, por el estrs del proceso mdico y de las inevitables demandas de adaptacin psicosocial a una vida diferente. Es posible que predominen la apata, la pasividad y la indiferencia hacia los dems y el entorno, con sus negativos efectos sobre la motivacin y los intereses, o bien la irritabili-dad y el desagrado, la rigidez e irracionalidad, la ausen-cia de conciencia de los dficits y los dficits de juicio social, incluida la trasgresin de las normas elementales de convivencia y relacin. Si bien todos los dficits son importantes en cuanto a la posibilidad de incorporar a estos afectados a programas de orientacin y rehabilita-cin profesional y al empleo normalizado, este captulo adquiere una mayor relevancia, en particular por sus efec-tos en la comunicacin y en las dimensiones relacionales que requiere la vida laboral y social.

APLIcAcIn de ProgrAmAs de orIentAcIn y rehAbILItAcIn ProfesIonAL

En torno a los aos setenta se fundaron en nuestro pas modernos centros hospitalarios destinados a la rehabili-tacin de personas afectadas por accidentes de trabajo y/o de trfico. Estos representaron un notable avance en la concepcin y el tratamiento de los problemas derivados de los accidentes, al dotarse de medios y tecnologa avan-zada, as como de equipos profesionales interdisciplina-res. Desde la perspectiva de una concepcin avanzada e integral de la rehabilitacin, afrontaron el trabajo frente a las consecuencias de los accidentes mediante acciones de prevencin, asistencia mdica, quirrgica y rehabilita-cin mdica y profesional. El quehacer de estos centros caus cierto impacto en los medios profesionales de nues-tro pas por el carcter innovador de su trabajo y por sus notables e inmediatos logros. Uno de estos centros fue el Centro de Rehabilitacin Mapfre (hoy FREMAP), inaugu-rado el 26 de junio de 1972 y ubicado en Majadahonda, localidad prxima a la ciudad de Madrid (Ruano, 1997). A su vez, en el ao 1974 se celebr en esta misma ciudad el Congreso Minusval 74, organizado por el entonces llamado SEREM (acrnimo de Servicio de Recuperacin y Rehabilitacin de Minusvlidos). Este congreso signific

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un importante impulso de la rehabilitacin en Espaa. Actualmente, el Centro de Rehabilitacin FREMAP se ins-cribe en una red asistencial ms amplia extendida por todo el pas, perteneciente a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social FREMAP. Un ejemplo caracterstico de su quehacer, consonante con la doctrina de instituciones internaciona-les y las leyes de nuestro pas, ya descrita en este trabajo, es la labor que viene realizando el Servicio de Readapta-cin Profesional, iniciada a raz de su fundacin en 1972 y con la que se sum a la estela de instituciones que, en los albores del siglo xx como la llevada a cabo por el ya mencionado centro de reeducacin de invlidos, escribieron una de las pginas ms brillantes en la his-toria de la rehabilitacin en nuestro pas. As, el Centro de Rehabilitacin FREMAP, al igual que el centro citado, mereci el Premio Reina Sofa 2003 de Rehabilitacin y de Integracin, el premio de mayor prestigio en esta rea de trabajo en Espaa e Iberoamrica y que se le concedi a sus programas de orientacin y rehabilitacin profe-sional como reconocimiento a su dilatada trayectoria y al trabajo realizado para que la rehabilitacin mdica, la recuperacin profesional y la posterior integracin labo-ral constituyan parte de un proceso interrelacionado (Real Patronato sobre Discapacidad, 2004).

servicio de readaptacin profesional del centro de rehabilitacin fremAPEl Servicio de Readaptacin Profesional tiene como objetivo principal lograr que las personas que sufren accidentes de trfico y/o trabajo y que acceden a los ser-vicios prestados por la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social FRE-MAP, cuyo proceso mdico los aboque a una incapacidad permanente parcial (IPP) o total (IPT) en situacin de desempleo, aprendan un oficio nuevo que posibilite su retorno a la actividad laboral y social.

Como ya se mencion, en los textos publicados por instituciones internacionales y en la literatura cientfica es posible encontrar los trminos readaptacin, rehabilita-cin, habilitacin, reintegracin, integracin, etc. al referirse a este tema; sin embargo, nosotros hemos optado por el trmino rehabilitacin profesional por considerarlo ms avanzado y consonante con las ideas actuales, al mismo tiempo que con su uso se respetan los trminos utilizados por las respectivas instituciones o autores que se citan en el texto. Asimismo, en el presente apartado se ha optado por mantener el trmino readaptacin profesional con la finalidad de respetar el ttulo de este servicio en FREMAP desde su fundacin.

Las fases de que constan los programas son las sigui-entes:

Evaluacin y orientacin profesional Orientacin profesional prctica

Formacin profesional acelerada Intermediacin y seguimiento laboralLa evaluacin y orientacin profesional tiene un enfoque interdisciplinar. En cuanto a la orientacin profesional prctica tiene lugar como segunda fase del proceso. Su fin es validar la orientacin profesional mediante la obser-vacin directa y real del rendimiento del alumno en su contacto directo con el oficio elegido. Asimismo, facilita, cuando la orientacin profesional inicial presenta dudas, la constatacin de las capacidades laborales y de las habi-lidades tecnolgicas en el desempeo de la actividad, pro-cedindose as a la orientacin definitiva. La experiencia del Servicio de Readaptacin Profesional del Centro de Rehabilitacin FREMAP seala una tasa de xito del 98% del proceder de la orientacin profesional, de la cual slo se reformula en el 2% de los casos.

La oferta formativa se sintetiza en las reas de forma-cin que se presentan en la figura e25-1, segn un sis-tema de enseanza individualizado en pequeos grupos, y la actividad se planifica en horarios y con normas, con-tenidos de aprendizaje y prcticas semejantes a los de su desempeo en contextos de trabajo reales. La duracin de los programas se sita entre los 5 meses (en reas como informtica y zapatera) y los 9 meses (resto de las reas), segn un horario de trabajo de 8.30 a 16.30 h, con lo que se normaliza as su futura incorporacin a una actividad productiva.

Desde la fase de orientacin y la posterior formacin, el Servicio de Readaptacin Profesional trabaja con prag-matismo y con la constante perspectiva de promover el retorno a la actividad laboral. Como es posible compro-bar en la tabla 25-2, el itinerario formativo y de acceso al empleo es complementado mediante la facilitacin de ayuda y entrenamiento en habilidades cognitivas y socia-les, tan precisas para las personas que sufren discapacida-des y en particular para los afectados por dao cerebral traumtico. Asimismo, se facilita ayuda teraputica indivi-dual, en grupo o familiar, pues el proceso de formacin no siempre transcurre segn criterios de estabilidad emo-cional o motivacional, con la natural afectacin, cuando no es as, del rendimiento y del aprendizaje. No se debe olvidar que la orientacin y la rehabilitacin profesional son parte y continuacin del proceso de rehabilitacin de la persona, quien afronta, en definitiva, la adversidad de las consecuencias del traumatismo sufrido a escala individual y se encuentra abocada a reformular su vida con menor o mayor apoyo del sistema familiar y de la red social. A su vez, las estrategias de ayuda que se refieren en la tabla 25-2 se complementan con la programacin de activida-des diversas en el centro de rehabilitacin, que facilitan la oportunidad de enriquecerse en dimensiones relativas a la comunicacin y a las relaciones sociales. En definitiva, la rehabilitacin profesional se imbrica en la labor global del centro de rehabilitacin, inicindose en el tiempo ms precoz posible y combinndose con los diferentes

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tratamientos mdicos, pues con la experiencia se han constatado sus beneficiosos efectos emocionales. En una primera fase, dado el afrontamiento del proceso mdico y quirrgico, la dedicacin a la rehabilitacin profesional es parcial, hasta que llega a ser preferente una vez que se ate-nan o ceden los tratamientos y el seguimiento mdico.

experiencia de orientacin y rehabilitacin profesional de afectados por dao cerebral traumticoA continuacin se presentan los resultados recientes logrados en esta rea de trabajo rehabilitador en una muestra de 18 pacientes. En trabajos anteriores realizados por Muoz-Cspedes (1997) (v. tabla e25-1) se presen-taron ndices de empleo alcanzados mediante los pro-gramas de orientacin y rehabilitacin profesional que nos ocupan desarrollados en el Centro de Rehabilitacin FREMAP. Como es conocido, se trata de afectados por un tipo de dao muy heterogneo que dificulta su clasifica-

cin segn criterios de posible aplicacin a otras enferme-dades. Por ello se decidi clasificar la gravedad del dao cerebral sufrido segn Miller (1992) (tabla e25-2).

Las variables previas preferentes consideradas se presen-tan en la tabla e25-3: 1) el ndice de gravedad del trauma-tismo; 2) la edad media; 3) el nivel previo de estudios; 4) el nivel de la historia socioprofesional anterior alcanzado por la persona, y 5) como ndices a nuestro juicio de un gran inters, el dictamen del equipo de valoracin de incapaci-dades (EVI) y el nivel de discapacidad medio de la muestra segn las diferentes calificaciones de los centros de valora-cin y orientacin antes llamados centros base.

Destaca la predominancia de IPT, el 59%. A efectos legales, este tipo de incapacidad significa que los afec-tados, como consecuencia del accidente sufrido, han perdido las capacidades para continuar trabajando en su actividad habitual, pero no en otras adecuadas a sus capacidades preservadas o actuales. A su vez, el 29% reci-bieron el dictamen de incapacidad permanente absoluta (IPA), lo que implica el reconocimiento de la prdida de capacidades para trabajar. Y, finalmente, el 12% fueron calificados como grandes invlidos (GI), esto es, como

Tabla 25-2 Itinerario de la integracin laboral de personas con discapacidad en el Centro de Rehabilitacin FREMAP

Itinerario de la integracin laboral de personas con discapacidad

Posibles estrategias simultneas de ayuda

Evaluacin Aptitudes/habilidades ocupacionales/calificacin

profesional Personalidad/habilidades sociales Intereses y motivaciones

Habilitacin profesional y personal Implementar conocimientos especficos de una actividad

profesional Desarrollar hbitos de trabajo Capacitar en tareas que requieran especializacin

Orientacin e informacin para el empleo Modalidades de contratacin Autoempleo Ayudas disponibles Yacimientos de empleo Asesoramiento en bsqueda de empleo

Empleo Centros especiales de empleo Empresas ordinarias

Seguimiento Estudio de casos de inadaptacin laboral Mantenimiento y promocin en el empleo

Entrenamiento en: Habilidades sociales Habilidades cognitivas

Ayuda teraputica: Individual Grupal Familiar

Actividades complementarias: Comunicacin Fsicas Culturales Ocio

Adaptado de Muoz-Cspedes, 2002.

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personas que perdieron las capacidades para trabajar y su autonoma e independencia, por lo que requieren la supervisin y la ayuda de terceras personas. En ambos casos, pacientes con IPA y GI, los afectados que opten por desempear un trabajo frente a la pensin de incapacidad han de acogerse a la Ley de Integracin Social de Minus-vlidos (LISMI).

En la figura e25-2 se ofrece la distribucin de las reas de formacin elegidas una vez finalizada la orientacin profesional. Destaca el mayor ndice de afectados que fue orientado hacia el rea de informtica (71%). En segundo lugar, el 11% se dirigieron hacia el rea de calidad indus-trial y, en porcentajes iguales, el 6%, a las reas de con-tabilidad, zapatera y restauracin de muebles antiguos. Un dato importante es el tiempo medio que haba trans-currido desde el accidente o traumatismo al comienzo de la formacin, 11 meses, lo que resulta un tiempo prolon-gado, aun teniendo en cuenta los esfuerzos del equipo de orientacin. Esto se debi a la complejidad de los diver-sos procesos mdicos sufridos por este grupo de afectados y a la demora originada por problemas administrativos.

Los datos relativos al empleo, considerados los ms importantes desde la perspectiva que describimos, se pre-sentan en la tabla e25-4. En esta se ofrecen tres medidas: xito en el aprendizaje, empleo y seguimiento. En cuanto al xito en el aprendizaje, obsrvese que el rendimiento medio del grupo se sita a un buen nivel (7: notable). El rendimiento fue analizado mediante un sistema de eva-luacin continuada y las calificaciones de los respectivos profesores, que constaban en los expedientes individua-les. El ltimo seguimiento laboral se efectu en el mes de diciembre de 2006, a un tiempo medio del final de la formacin de 12 meses; se constat que haban logrado un trabajo el 33% de los afectados. El 39% no trabajaban y el 17% expresaron desinters hacia el trabajo normali-zado quiz por encontrarse bien protegidos por la pen-sin que corresponda a su grado de incapacidad ms la indemnizacin percibida cuando el accidente haba sido de trfico. El 11% no fueron localizados. En cuanto a la naturaleza del empleo entre aquellos que lo haban conseguido, el 28% lograron un empleo normalizado, y el 6%, protegido. Entre los afectados que no trabajaban, dos de ellos haban encontrado un empleo al finalizar la formacin, pero despus lo perdieron. A su vez, dos pacientes ms cursaban estudios (uno de ellos, un ciclo de grado superior, y el otro, un ciclo de formacin profe-sional).

concLusIones

En el presente captulo se ha intentado presentar refle-xiones de inters desde una perspectiva neuropsicolgica acerca de la orientacin y la rehabilitacin profesionales de afectados por dao cerebral traumtico, un sector de

la poblacin cada da ms numeroso por el aumento constante de los accidentes y de los traumatismos de diversa naturaleza que afectan al cerebro. Quedan leja-nas las palabras de Luis Vives cuando sugera renanse los maestros para deliberar y resolver acerca del inge-nio de los alumnos, con afecto paternal y severo juicio, y enven a cada cual al lugar para el que pareciere tener ms aptitudes; las ideas propugnadas por la institucin pionera de la rehabilitacin en nuestro pas, el Instituto de Reeducacin de Invlidos, que instaba a desarrollar las capacidades funcionales que siempre quedaban en los mutilados, tullidos y paralticos, devolviendo a estos un grado de capacidad profesional suficiente que les permitiese ganarse su subsistencia; o las tesis relativas a la ciruga restauradora y de adaptacin defendidas por el insigne mdico del trabajo Dr. Antonio Oller, quien pronto advirti las circunstancias quirrgicas, funciona-les, sociales y psicolgicas que se daban en los invlidos del trabajo, afirmando que el cirujano no puede olvidar nunca en su trabajo la posibilidad de readaptacin fun-cional de una articulacin, pues, a pesar de la rigidez y de las lesiones nerviosas, la voluntad y el esfuerzo conti-nuado del enfermo, aun en casos difciles, poda hacerlos aptos para el trabajo. Despus de la Primera y Segunda Guerra Mundial y de la Guerra Civil espaola, en nuestro pas se multiplicaron las estadsticas de invlidos y, quiz basndose en la destruccin que originaron y en la urgen-cia de la reconstruccin, la OIT que se haba fundado al finalizar la Primera Guerra Mundial, mediante sus recomendaciones y convenios, inst a los diferentes pa-ses a desarrollar medidas de orientacin y readaptacin profesional. As, defendi la simultaneidad siempre que fuera posible de las fases mdica y profesional de la readaptacin y promovi la colaboracin entre profe-sionales e instituciones. Consider que la readaptacin profesional es un proceso continuo y coordinado, que se centra en personas cuyas posibilidades de obtener y conservar un empleo adecuado se encuentran reducidas debido a una disminucin fsica o mental. Por ello era urgente promover su derecho a obtener y conservar un empleo en las mismas condiciones laborales que cual-quier otro trabajador, as como combinar la readaptacin mdica y la profesional complementarias entre s a jui-cio de la OIT con el fin de lograr el xito de la readap-tacin. La readaptacin profesional debera realizarse en el tiempo ms precoz posible y, como culminacin de sus objetivos, debera facilitar que las personas inv-lidas no slo obtuviesen y conservasen un empleo, sino que tambin tuvieran la oportunidad de progresar en el mismo como cualquier trabajador. La OMS y las Nacio-nes Unidas sumaron su doctrina a favor de las personas con discapacidad. Desde la perspectiva de la crtica y de la revisin del modelo mdico de concepcin de la enferme-dad, aportaron importantes conceptos que removieron las ideas en contextos rehabilitadores y sociales ocupados en la rehabilitacin de estas personas. Era necesario superar

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el tradicional modelo mdico basado en la secuencia etiologa-patologa-manifestacin y evolucionar hacia nuevas ideas acerca de las consecuencias de la enferme-dad, que habran de significar cambios importantes en la concepcin de la rehabilitacin. As, entre otros conceptos y en relacin con el trabajo que nos ocupa, a nuestro jui-cio destac el concepto de minusvala. Las consecuencias de la enfermedad se ampliaban ms all de los efectos sobre el propio cuerpo o sus sistemas orgnicos o menta-les (deficiencias), o bien ms all de las capacidades pre-cisas para realizar actividades normales en el ser humano (discapacidades); se ampliaban a lo social, es decir, a las consecuencias culturales, sociales, econmicas y ambien-tales que se derivaban del hecho de sufrir deficiencias o discapacidades. Era preciso avanzar hacia un nuevo con-cepto de la rehabilitacin que comprendiese acciones capaces de reducir a su mnima expresin las minusvalas como desventajas sociales, es decir, se deba proporcionar a las personas que sufran discapacidades medios para modificar su propia vida, y alcanzar la participacin y la normalizacin sociales. Ahora bien, no slo deban pro-moverse cambios en las ideas y en la concepcin de la rehabilitacin en medios profesionales o institucionales. El objetivo final deba ser el retorno a la vida social en igualdad de derechos, alcanzar un trabajo como medio de vida en igualdad de condiciones laborales que cualquier otro trabajador. Ello exiga acciones y sensibilizacin del medio social. Avanzar en las polticas de derechos huma-nos, de igualdad y de equiparacin de oportunidades en tal grado que la educacin y el trabajo, la vida cultural y la social, incluidas las instalaciones deportivas y de recreo, fuesen accesibles para todos. Es decir, era preciso trabajar de forma diferente con las personas que sufran discapaci-dades, con nuevas y renovadas ideas, y conceptualizar la rehabilitacin como un proceso coordinado que ayudase a las personas con discapacidades a modificar y reformu-lar su propia vida y a alcanzar cotas de calidad de vida dignas de la condicin de persona. Asimismo, era preciso avanzar hacia una sociedad ms justa, equitativa y soli-daria. De este modo, los factores contextuales adquiran ms adelante un valor fundamental en el desarrollo de las ideas expresadas por la OMS. En la actualidad, junto con los conceptos de actividades y participacin, se sitan en un dominio preferente en las interacciones que con-dicionan o determinan la salud, el bienestar y la calidad de vida.

Las leyes promulgadas en nuestro pas incorporaran a su contenido el sentir de esta doctrina, en particular, la Constitucin de 27 de diciembre de 1978. En su artculo 35 dice lo siguiente: Todos los espaoles tienen el deber de trabajar y el derecho al trabajo, a la libre eleccin de profesin u oficio, a la promocin a travs del trabajo y a una remuneracin suficiente para satisfacer sus necesi-dades y las de su familia, sin que en ningn caso pueda hacerse discriminacin por razn de sexo. Sin embargo, son numerosas las dificultades para alcanzar los objetivos

propugnados por las diferentes instituciones y leyes que hemos considerado. En trminos generales, las personas con discapacidad continan siendo excluidas de la partici-pacin, del trabajo y de la vida social. La explicacin que determina esta exclusin es muy compleja y quiz se aleja del contenido y de los objetivos de este trabajo. Seale-mos de paso, como factores de exclusin, el estigma de la discapacidad, los prejuicios y los estereotipos hacia las personas que sufren discapacidades, la desinformacin social, la creciente prdida de valores humanistas en la so -ciedad de nuestros das, la predominancia del negocio econmico como fin ltimo y, por qu no decirlo, los efectos regresivos y pasivos de sistemas que basan las compensaciones en rentas, indemnizaciones o pensiones econmicas vitalicias frente a sistemas que promueven la rehabilitacin profesional y el trabajo.

Como ha destacado el Defensor del Pueblo (2006) y se ha descrito en este trabajo, las personas afectadas por dao cerebral traumtico constituyen un grupo muy com-plejo. El conocimiento de los problemas que afectan al cerebro, centro de nuestra vida e identidad, adquiere un relieve notable ante los postulados descritos. La incor-poracin de los afectados a programas de rehabilitacin profesional exige la participacin de un equipo interdis-ciplinar que conozca su acentuada dificultad y muy bien formado en rehabilitacin. En este equipo, la neuropsico-loga, como disciplina cientfica, ha de cumplir un papel fundamental. Fundndose en una excelente evaluacin, ha de contribuir a la rehabilitacin de estas personas mediante mtodos y procedimientos especficos. A su vez, ha de explicar y lograr que se comprendan los dficits y las dificultades que afectan a estas personas, as como ha de facilitar y hacer llegar informacin a los profesores de las diferentes reas de formacin, proporcionndoles for-macin y estrategias que los ayuden a conducir el proceso de aprendizaje en sus reas. Como disciplina destacada del equipo en lo relativo a la orientacin y ayuda ante el dao cerebral traumtico, ha de acompaar al alumno y al profesor del rea durante todo el proceso formativo y aportar su esfuerzo al entrenamiento y aprendizaje de competencias cognitivas y sociales.

La rehabilitacin profesional ha de constituirse en uno de los objetivos fundamentales de la rehabilitacin. Ello requiere no slo asumir ideas o postulados del quehacer rehabilitador, sino tambin dedicar medios profesionales y econmicos a este fin. En cuanto a la perspectiva del retorno al trabajo, es fundamental evolucionar hacia el diseo de trabajos accesibles y adecuados a las capacidades y competencias de estas personas, si es preciso planificndose su supervisin, seguimiento y apoyo en contextos laborales. No se trata slo de la adaptacin de la persona al trabajo sino tambin del diseo de trabajos y actividades laborales accesibles a las competencias de quienes sufren dao cerebral traumtico. Desde una perspectiva neuropsi-colgica, ha de desarrollarse an ms la investigacin

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El anlisis de casos clnicos nos ayudar a conocer la metodologa de trabajo aplicada en la orientacin y rehabilitacin profesional de estas personas. Por ello, se describe a continuacin el ejemplo de un caso que sigui un programa de esta naturaleza en el rea de Control de Calidad en el Servicio de Readaptacin Profesional del Centro de Rehabilitacin FREMAP (Muoz-Cspedes et al., 1997).

en dos direcciones bsicas: por un lado, en la elabora-cin de instrumentos de evaluacin coherentes con las demandas y exigencias ecolgicas de estas personas y, por otro, en la identificacin de variables relacionadas con el xito y el fracaso en el retorno al trabajo de los afectados por este tipo de dao. En definitiva, los equi-pos interdisciplinares de rehabilitacin han de ser posi-bilistas muy pocas personas en esta vida no pueden hacer nada y centrar la orientacin y la rehabilitacin profesionales ms en las habilidades mantenidas que en los dficits actuales.

La orientacin y la rehabilitacin profesionales con-tribuyen a mejorar las expectativas futuras de trabajo, la motivacin y el inters por el retorno a la participacin, la integracin social, y los sentimientos de confianza y autoestima. A su vez, han de valorarse sus efectos positi-vos sobre la reduccin de las consecuencias individuales, sociales y econmicas de los accidentes. Es parte inte-grante de un proceso ms amplio de rehabilitacin glo-bal de la persona, que contribuye a enriquecerla y dar esperanza de vida. En la orilla contraria estn la prdida

del oficio y del trabajo anterior al traumatismo y la ame-naza de verse abocados a la pasividad, a la dependencia y a la exclusin social. Como han destacado Zarzuela y Ruano (2007), en numerosos trabajadores, el desempleo origina sentimientos de impotencia y de aislamiento social superiores a los producidos por la discapacidad. En el itinerario del proceso de rehabilitacin intervienen numerosos profesionales cuyo trabajo especfico tiene objetivos comunes: mdicos rehabilitadores, psiclogos, neuropsiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupaciona-les, trabajadores sociales, etc. Todos ellos han de asumir su compromiso y responsabilidad y, en la medida de lo posible, facilitar informacin hacia la orientacin y la rehabilitacin profesionales, conscientes de que as con-tribuirn a lograr mejores cotas de calidad de vida de los afectados y de sus familias, y a una mejor sensibilizacin institucional, empresarial y social hacia las personas que, por cualquier causa, sufren discapacidades. En definitiva, desde su compromiso estos profesionales pueden lograr que los afectados por dao cerebral traumtico vivan de nuevo con calidad de vida y dignidad.

Hombre de 29 aos de edad que haba sufrido un grave accidente de trabajo 20 meses antes de iniciarse la fase de orientacin. Fue diagnosticado de traumatismo craneoenceflico grave y fracturas mltiples. La puntuacin inicial en la Glasgow Coma Scale (GCS) fue de 6. Permaneci en coma durante 36 h. El tiempo de amnesia postraumtica (APT) fue de unos 7 das (grave). La tomografa computarizada inicial mostraba una contusin hemorrgica frontal derecha e izquierda de menor extensin, una hemorragia talmica derecha y un discreto edema cerebral. Despus de un perodo de rehabilitacin fsica y neuropsicolgica fue informado por su mdico rehabilitador de la posibilidad de incorporarse a un programa de orientacin y rehabilitacin profesional.

El objetivo prioritario no fue determinar de forma exclusiva cmo sera el rendimiento, sino ms bien considerar la naturaleza y la efectividad de las estrategias cognitivas que empleara el paciente en el aprendizaje y en la resolucin de las diferentes

cAso cLnIco

INTRODuCCIN

actividades que se le planteasen. Se prest atencin a los trastornos de conducta y a las alteraciones emocionales por sus posibles efectos en las relaciones interpersonales, que, sin duda, comprometeran su inclusin e integracin en el grupo de compaeros durante el desarrollo del programa.

Se aplicaron las siguientes pruebas: Entrevista clnica al paciente y los familiares. Wechsler Adults Intelligence Scale III (WAIS-III). Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (LNNB). Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT). Pruebas especficas para la evaluacin de alteraciones

frontales: Trail Making Test (TMT), Wisconsin Card Sorting Test (WCST), tareas de Luria para seguimiento de secuencias motoras, fluidez verbal, etc.

Informacin adicional extrada de su historia clnica, dado el conocimiento del caso desde su ingreso hospitalario y la asistencia que recibi a nivel de psicologa clnica y rehabilitacin neuropsicolgica.

De acuerdo con lo expuesto en apartados anteriores, los resultados de la evaluacin se presentan agrupados en cuatro reas: Funcionamiento intelectual general. Los resultados

obtenidos en la WAIS-III mostraron un nivel intelectual medio-superior: cociente intelectual general 120. La

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puntuacin en la escala verbal (cociente intelectual verbal 125) fue mejor que en la escala manipulativa (cociente intelectual manipulativo 110). Todas las puntuaciones obtenidas en las diversas reas se situaron en el rea media o fueron superiores a esta.

Evaluacin neuropsicolgica: Funcionamiento sensomotor. Se registraron

dificultades de grado leve (lentitud y disminucin de la precisin) en la ejecucin de movimientos complejos y secuenciales con el miembro inferior izquierdo, y en el control de respuestas motoras que implicaban secuencias y alternancias de movimientos.

Atencin y concentracin. La atencin mantenida y la focalizacin atencional estaban preservadas. La atencin selectiva present dficits leves que originaban dificultades en las tareas que exigan la captacin de secuencias causales ms complejas.

Memoria. No se registraron dificultades de memoria que originasen problemas en la vida cotidiana o en las actividades escolares. El recuerdo fue mejor en las tareas de naturaleza procedimental que frente a las que exigan conocimientos de tipo declarativo (p. ej., era capaz de ajustar un metrnomo pero no de enumerar verbalmente las fases que implicaba este). utilizaba con eficacia las ayudas que se le ofrecan y empleaba diferentes estrategias metacognitivas para mejorar el recuerdo.

Funcionamiento visoespacial y visomanipulativo. No se registraron dificultades significativas.

Habilidades lingsticas y de comunicacin. La comprensin y la expresin verbal de palabras, frases y estructuras gramaticales complejas fue adecuada en relacin con el funcionamiento intelectual previo. No se observaron dificultades en la lectura o en la escritura.

Funciones ejecutivas. Se observaron dificultades en la planificacin y realizacin de comportamientos complejos: 1) dificultades para inhibir la tendencia de respuesta inicial, lo que daba lugar a respuestas impulsivas y precipitadas, con frecuencia inapropiadas; los dficits en el control de la respuesta motora originaban discrepancia entre la accin y el conocimiento, y 2) tendencia a utilizar estrategias de respuesta aleatorias (ensayo-error); ante situaciones nuevas, el comportamiento se guiaba por percepciones del presente inmediato. Le resultaba difcil seleccionar estrategias adecuadas y reformularlas si era preciso para lograr objetivos determinados.

rea emocional. En la observacin de su comportamiento en el Centro de Rehabilitacin y en las sesiones de tratamiento, se registr un nivel general de ansiedad ms elevado en comparacin con el previo al traumatismo, as como un incremento de conductas con componentes compulsivos. Se registr impaciencia, impulsividad y una acentuada reactividad en las

actividades cotidianas. Fue caracterstica una notable irritabilidad y una baja tolerancia de la frustracin. Los familiares informaron de que el paciente se alteraba y enfadaba con mayor facilidad y sin motivo aparente, si bien no haba llegado a perder el control y agredir. Explicaba como satisfactorias las relaciones sociales que mantena en el Centro de Rehabilitacin, aun registrndose cierto desinters e indiferencia hacia las personas de su entorno. Haba recibido algn comentario y ciertas opiniones acerca de su falta de tacto e inadecuacin a las normas y reglas sociales.

Indicadores pronstico: Gravedad del traumatismo: puntuacin inicial

de 6 en la GCS (grave), tiempo de coma 36 h (grave) y tiempo de APT 7 das (grave).

Evaluacin intelectual y neuropsicolgica: dficits neuropsicolgicos y emocionales graves.

Otros sistemas orgnicos afectados. Sufri varias fracturas asociadas: fmur, cbito y radio izquierdo, que curaron sin secuelas.

Edad: 29 aos. Educacin: 2. curso de Ingeniera Tcnica

Mecnica. Actividad profesional previa: chfer con categora

de especialista.una vez que el paciente se incorpor al programa de orientacin y rehabilitacin profesional, la intervencin se centr en dos dimensiones con objetivos complementarios: Intervencin neuropsicolgica. Se le ayud a mejorar el

funcionamiento cognitivo y el desarrollo de habilidades de planificacin y organizacin de las diferentes actividades, as como a lograr una vida ms autnoma e independiente.

Rehabilitacin profesional. El propio programa de rehabilitacin profesional fue un elemento esencial para activar y lograr objetivos teraputicos. As, contribuy a mejorar su autoestima y confianza mediante el desempeo de las actividades de formacin en el rea y las prcticas de desempeo prelaboral. La posibilidad de realizar prcticas consolid el grado de confianza y redujo los niveles de estrs. El programa comprendi la posibilidad de mejorar habilidades sociales y favorecer as una futura adaptacin social y laboral. Acceder al medio laboral facilitara la generalizacin de las competencias mejoradas y aprendidas durante el programa de rehabilitacin profesional.

Al finalizar el programa de rehabilitacin profesional se haba avanzado de forma notable en el funcionamiento neuropsicolgico, en particular en las reas de atencin selectiva, memoria y funcionamiento ejecutivo, si bien persistan dificultades en la toma de decisiones. El rendimiento acadmico fue ptimo, con una calificacin media de notable. Se logr avanzar en la esfera emocional, mejoraron los problemas de insomnio, de fatigabilidad e irritabilidad, las dificultades de autocontrol y de tolerancia de

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la frustracin, e increment la participacin en las actividades organizadas en el Centro de Rehabilitacin, en particular en aquellas que se presentan en la tabla 1. En estudios de seguimiento actuales se ha constatado que el paciente se encuentra trabajando.

En definitiva, cumplindose criterios de seleccin y evaluacin y considerndose los problemas y necesidades que presentan los afectados por dao cerebral traumtico, es posible incorporar a estas personas a programas de orientacin y rehabilitacin profesional. El retorno al trabajo constituye una posibilidad real para un gran

nmero de pacientes. En el caso que nos ocupa, un rea de intermediacin laboral inscrita en el Servicio de Readaptacin Profesional trabaja con este fin, sin duda difcil, pero no imposible, como se demuestra en los estudios de seguimiento presentados. El papel del llamado Servicio de Intermediacin Laboral inscrito en el Servicio de Readaptacin Profesional del Centro de Rehabilitacin es de gran relevancia en el anlisis de los principales yacimientos de empleo y de la evolucin del mercado de trabajo, en la preparacin para el empleo y en el logro y seguimiento del mismo.

Abrams, D., Baker, L. T., Haffey, W., y Nelson, H. (1993). The economics of return to word for survivors of traumatic, brain injury; Vocational services are woth the investment. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 8(4), 59-76.

Brooks, N., Mckinlay, W., Symington, C., Beattie, A., y Campsie, L. (1987). Return to work within the first seven years of severe head injury. Brain Injury, 1(5), 19.

Defensor del Pueblo (2006). Dao cerebral sobrevenido en Espaa: un acercamiento epidemiolgico y sociosanitario. Servicio de Publicaciones.

Dikmen, S. S., Temkin, N. R., Machamer, J. E., Holubkov, A. L., Fraser, R. T., y Wivin, H. R. (1994). Empleoyment following traumatic head injuries. Archives of Neurology, 51, 177-186.

Gollaher, K., High, W., Sherer, M., Bergloff, P., Boake, C., Young, M. E., et al. (1998). Prediction of employment one the three years following traumatic brain injury. Brain Injury, 12, 225-263.

Fraser, R. T., y Clemmons, D. C. (1999). Practical, vocational, neuropsychological and psychotherapy interventions. Boca Raton, FI: CRC Press.

Kay, T., Ezrachi, O., y Cavallo, M. (1998). Annotated bibliography of research on vocational outcome. Nueva York: New York University Medical Center, Research and Training Centers on Head, Trauma and Stroke. Publicacin n. 185.

McMordie, W. R., Baker, S. L., y Paolo, T. M. (1990). Return to work after head injury. Brain Injury, 4, 57-69.

Miller, J. H. (1992). Management and evaluation of head trauma. En

C. J. Long, y L. K. Ross (Eds.), Handbook of trauma. Nueva York: Plenum Press.

Muoz-Cspedes, J. M. (1997). Secuelas neuropsicolgicas y psicosociales del dao cerebral traumtico. Estudio prospectivo con 18 meses de seguimiento. Revista Mapfre Medicina, 8, 41-50.

Muoz-Cspedes, J. M. (2002). Evaluacin e integracin laboral de personas afectadas por dao cerebral traumtico. Gua de buenas prcticas. Madrid: FREMAP.

Muoz-Cspedes, J. M., Fernndez, S., Gancedo, M., y Ruano, A. (1997). La integracin laboral de la personas con traumatismos craneoenceflicos; retos y dificultades. II Jornadas Cientficas de Investigacin sobre Personas con Discapacidad, Universidad de Salamanca. Recuperado en: http://www.usal.es/inico/investigacion/

bIbLIogrAfA

Tabla 1 Actividades de apoyo a los programas de readaptacin profesional

Problemas Actividades

Dificultades acadmicas Desarrollo de estrategias sistemticas de estudioEntrenamiento en la elaboracin de informes y realizacin de exmenesIncrementar el empleo de estrategias metacognitivas

Planificacin del tiempo libre Organizacin de actividades de ocioControl del consumo de alcohol

Relaciones interpersonalesDficit de habilidades socialesIrritabilidad

Entrenamiento en habilidades sociales (plantear quejas, solicitar cambios de conducta, resolucin de conflictos)Entrenamiento en autocontrol mediante autoinstrucciones

Insomnio de iniciacin Aumento de la actividad fsica durante la tardeRelajacin

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jornadas/jornada1/comun/comun 13.htl.

Muoz-Cspedes, J. M., Fernndez, S. y Pelegrn, C. (1999c). La intervencin neuropsicolgica en las personas con dao cerebral traumtico. Una perspectiva integradora. En A. Ruano Hernndez, J. M. Muoz-Cspedes y C. Cid Rojo (Comps.), Psicologa de la rehabilitacin, Madrid: Fundacin Mapfre.

Muoz-Cspedes, J. M., Ros-Lago, M., Ruano Hernndez, A., y Moreno Bellido, F. (1999a). Las alteraciones emocionales y la integracin laboral de las personas con daos cerebrales traumticos. Revista Polibea, 50, 10-15.

Muoz-Cspedes, J. M., Ros-Lago, M., Ruano Hernndez, A., y Moreno Bellido, F. (1999b). Dficits cognitivos e integracin laboral de las personas con dao cerebral traumtico. Revista Polibea, 48, 38-43.

Muoz-Cspedes, J. M., y Ruano Hernndez, A. (1995). Dao cerebral traumtico y rehabilitacin profesional. Una experiencia prctica. Revista Minusvala, 95, 66-67.

Naciones Unidas (1983). Programme of Action concerning Disabled Persons. Traduccin al espaol: Madrid: Real Patronato de Prevencin y de Atencin a Personas con Minusvala, 1988.

Organizacin Internacional del Trabajo (1989a). Normas Internacional del Trabajo sobre la Readaptacin Profesional. Directrices para su aplicacin. Servicio de Publicaciones de la OIT.

Organizacin Mundial de la Salud (2001). Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Madrid: OMS.

Organizacin Mundial de la Salud (1980). International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Manual of Classification relating to the consecuences of disease. Publications of the World Health Organization. Traduccin al espaol: Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas. Manual de clasificacin de las consecuencias de la enfermedad. Madrid: IMSERSO, 1983.

Rao, N., y Kilgore, K. M. (1992). Predicting return to work in

traumatic brain injury using assestment scales. Archives Physical Medicine and Rehabilitation, 73, 911.

Real Patronato sobre Discapacidad (2004). Memoria del Premio Reina Sofa 2003 de Rehabilitacin y de Integracin. Madrid: FREMAP.

Ruano Hernndez, A. (1993). Invalidez, desamparo e indefensin en seres humanos. Madrid: Fundacin MAPFRE Medicina.

Ruano Hernndez, A. (1997). Historia del Centro de Prevencin y Rehabilitacin Mapfre-FREMAP (1972-1997). Una versin humanista. Madrid: Fundacin MAPFRE Medicina.

Tico, N., Ramn, S., Garca, F., Bori, I., Martnez, C., y Amelivia, A. (1998). Reinsercin sociofamiliar y laboral en pacientes con secuelas de traumatismo craneoenceflico. Revista de Rehabilitacin, 32, 39-44.

Wehman, P. H., Kregel, J., Sherron, P., Nguyen, S., Ksentzer, J., Fry, R., et al. (1992). Critical factors associated with the successful supported employment placement of patients with severe traumatic brain injury. Brain Injury, 7, 31-44.

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Figura e25-1 Oferta formativa del Servicio de Readaptacin Profesional del Centro de Rehabilitacin FREMAP.

Figura e25-2 reas de formacin elegidas despus del proceso de orientacin.

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Tabla e25-2 Criterios de clasificacin de la gravedad del dao cerebral

criterios grado de gravedad

TCE grave TCE moderado TCE leve

Glasgow Coma Scale 8 12 13

Duracin del coma >6 h 1-6 h 24 h 1-24 h 6 meses

Caractersticas previas Activos 91%

Parados 6%

Estudiantes 3%

Activos 65%

Parados 12,5%

Estudiantes 20%

Otros 2,5%

Resultado laboral 23,4% 19%

e64


Tabla e25-3 Variables previas preferentes consideradas

ndice de gravedad del tce

edad media

nivel medio de estudios previos nivel de la historia socio-profesional previa

eVI c. base

G M L Primarios Medios Superiores Op. Ep. Sp.

94% 6% 24 aos 22% 61% 17% 39% 44% 17% IPT 59%

IPA 29%

GI 12%

x: 60%

Abreviaturas: C. base, centros de valoracin y orientacin (antes centros base); G, grave; GI, grandes invlidos; IPT, incapacidad permanente total; IPA, incapacidad permanente absoluta; Ep., tcnico especialista; EVI, equipo de valoracin de incapacidades; L, leve; M, moderado; Op., operario; Sp., cargo superior.

Tabla e25-4 Indicadores de readaptacin profesional1

xito en aprendizaje empleo seguimiento*

bajo medio Alto normalizado Protegido ocupacional s trabaja

no trabaja**

sin inters

no localizados

x: 7 28% 6% 33% 39% 17% 11%

1Tiempo medio desde el accidente al comienzo de la readaptacin: 11 meses.*Tiempo medio de seguimiento laboral: ltimo seguimiento en diciembre de 2006; tiempo medio 12 meses.**Dos pacientes encontraron un primer empleo (uno normal y el otro protegido) y lo perdieron; y otros dos pacientes cursan actualmente estudios (uno un ciclo de grado superior y otro recibe formacin con fines laborales).

Captulo 25 - La rehabilitacin profesional de afectados por dao cerebral traumticoIntroduccinPrograma de accin mundial para las personas con discapacidadRevisin de la clasificacin internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalas

Aportaciones De La Legislacin Actual En Nuestro PasRehabilitacin Profesional De Afectados Por Dao CerebralEvaluacin de las personas que sufren dao cerebral previa a la rehabilitacin profesionalEvaluacin neuropsicolgica

Aplicacin de programas de orientacin y rehabilitacin profesionalServicio de readaptacin profesional del centro de rehabilitacin FREMAPExperiencia de orientacin y rehabilitacin profesional de afectados por dao cerebral traumtico

ConclusionesBibliografa

25.- La Rehabilitación Profesional de Afectados Por TCE

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