Guías de Sedación en Pediatría

Indice General

Sedación: Definiciones y Conceptos Generales

Valoración de la Sedación: Escalas

Sedación: Monitoreo

Sedación: Técnicas y Protocolos

Sedación: Fármacos

Anexo I: Escala de Evans

Anexo II: Protocolo Analgesia Sistémica con Ketamina

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Sedación: Definiciones y Conceptos Generales

La sedación corresponde a un estado clínico de depresión del sistema nervioso central inducido por fármacos, el cual se caracteriza por:

1. Es nivel o estado de conciencia se encuentra disminuido 2. La respuesta a los estímulos táctiles (físicos), a los estímulos

auditivos (verbales) y dolorosos (somáticos y viscerales) pueden estar presentes (y ser adecuados o inadecuados) o estar ausentes

3. Los reflejos protectores de la vía aérea pueden estar presentes (conservados) o estar ausentes

4. La capacidad de mantener la vía aérea permeable puede ser adecuada o inadecuada

Por lo tanto la valoración de la sedación se realiza a través de la evaluación continua de:

∙ Nivel o estado de conciencia ∙ Actividad motora espontánea∙ Respuesta a estímulos táctiles o físicos∙ Respuesta a estímulos auditivos o verbales∙ Respuesta a estímulos dolorosos o nociceptivos somáticos y

viscerales∙ Capacidad de mantener la vía aérea permeable∙ Reflejos protectores de la vía aérea

De acuerdo a su intensidad, podemos reconocer los siguientes grados o niveles de profundidad de sedación:

∙ Sedación leve∙ Sedación moderada∙ Sedación profunda

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Tabla 1. Niveles o Grados de Sedación: Descripción ClínicaSedación

LeveSedaciónModerada

SedaciónProfunda

Respuesta a EstímulosVerbales

Presentes Presentes Ausentes

Respuesta a Estímulos Táctiles

Presentes Presentes Ausentes

Respuesta a Estímulos Dolorosos

Presentes Presentes Presentes

Reflejos Protectores de

Vía AéreaPresentes Presentes

Presentes o Ausentes

Capacidad de Mantener Vía

Aérea PermeableAdecuada Adecuada Inadecuada

Ventilación Pulmonar

Adecuada Adecuada Inadecuada

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Valoración de la Sedación: Escalas

En la actualidad se pueden reconocer diversos métodos que permiten medir o establecer el grado de profundidad de la sedación. Estos métodos se pueden agrupar de la siguiente manera:

1. Métodos subjetivos

∙ Escala de Ramsay Modificada∙ Escala de Millar∙ Escala de White Modificada∙ Escala de Sedación de Michigan∙ Escala de Agitación/Sedación de Richmond (RASS)∙ Escala de Agitación/Sedación de Riker (SAS)∙ Escala de Sedación de Wilson

2. Métodos objetivos∙ Indice Biespectral (BIS)

Los métodos subjetivos se basan en la utilización de diversas escalas conductuales; las cuales permiten evaluar y cuantificar: 1) la respuesta a estímulos táctiles o físicos, 2) la respuesta a estímulos auditivos o verbales (respuesta a órdenes simples), 3) la respuesta a estímulos nociceptivos somáticos y viscerales (por ejemplo la respuesta a la estimulación conjuntival o a la succión traqueal), y 4) la perceptividad del entorno, dado esto por el nivel de conciencia que permite la comunicación. Los métodos subjetivos se utilizan en pacientes sedados sin relajación muscular. Los métodos objetivos se utilizan principalmente en caso de pacientes con relajación muscular; debido a que las respuestas conductuales se encuentran abolidas. En esta situación puede ser útil la escala de Evans (ver Anexo I).

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Escala de White Modificada

Tabla 2. Escala de White ModificadaProfundidad Descripción ClínicaGrado 1 ∙Paciente despierto y alertaGrado 2 ∙Paciente despierto somnoliento

Grado 3∙Paciente dormido, responde a estímulos

verbales

Grado 4∙Paciente dormido, responde a estímulos

táctiles de mediana intensidad

Grado 5∙Paciente dormido, no responde a estímulos

táctiles de intensidad moderada

Escala de Sedación de Michigan

Tabla 3. Escala de Sedación de MichiganProfundidad Descripción ClínicaEstadio 1 ∙Paciente despierto y alerta

Estadio 2∙Paciente despierto∙Respuesta a estímulos auditivos o verbales

presentes

Estadio 3∙Paciente dormido∙Respuesta a estímulos táctiles presente,

coordinada o adecuada Estadio 4 ∙Paciente dormido

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∙Respuesta a estímulos táctiles presente, pero no coordinada o inadecuada

Estadio 5∙Paciente dormido. Respuesta a estímulos

táctiles ausente

Escala de Ramsay Modificada

Tabla 4. Score de Ramsay ModificadoScore Descripción clínica

1

∙Paciente consciente∙Paciente ansioso, com excitación psíquica o

psicomotriz∙Actividad motora espontánea presente

2

∙Paciente consciente∙Actividad motora espontánea presente∙Respuesta a estímulos táctiles presentes∙Respuesta a estímulos auditivos presentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y

viscerales presentes, rápidos y adecuados

3

∙Paciente consciente∙Actividad motora espontánea ausente∙Respuesta a estímulos táctiles presentes∙Respuesta a estímulos auditivos presentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y

viscerales presentes, rápidos y adecuados

4

∙Paciente inconsciente∙Actividad motora espontánea ausente∙Respuesta a estímulos táctiles ausentes∙Respuesta a estímulos auditivos ausentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y

viscerales presentes, rápidos y adecuada

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5

∙Paciente inconsciente∙Actividad motora espontánea ausente∙Respuesta a estímulos auditivos ausentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos

presentes, pero lentos e inadecuada

6

∙Paciente inconsciente∙Actividad motora espontánea ausente∙Respuesta a estímulos táctiles ausentes∙Respuesta a estímulos auditivos ausentes∙Respuesta a estímulos dolorosos somáticos y

viscerales ausentes

Score de RamsayGrado de Profundidad de

Sedación3456

Sedación LeveSedación ModeradaSedación ProfundaAnestesia General

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Sedación: Monitoreo

El monitoreo del paciente durante la sedación debe incluir la evaluación de:

1. Grado o nivel de sedación 2. Ventilación pulmonar3. Ventilación alveolar por medio de la capnografía 4. Oxigenación arterial por medio de la oximetría de pulso5. Presión arterial sistémica6. Frecuencia cardiaca

Grado o Nivel de Sedación

El grado de sedación en pacientes sin relajación muscular, se evalúa por medio de la respuesta a estímulos verbales o auditivos simples, táctiles y dolorosos; y utilizando las distintas escalas (métodos subjetivos). Para pacientes con relajación muscular, se utilizan métodos objetivos (BIS).

Ventilación Pulmonar y Ventilación Alveolar

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La ventilación pulmonar se evalúa por medio de la inspección de la cara y el tórax del paciente, y por medio de la auscultación torácica. Se determinará la frecuencia respiratoria o ventilatoria, los movimientos respiratorios. Se determinará la existencia de signos de dificultad respiratoria (retracciones, tirajes y aleteo nasal). La ventilación alveolar se evalúa por medio del CO2 espirado (capnografía).

Oxigenación Arterial

La oxigenación arterial se evalúa por medio de la inspección de mucosa labial y por medio de la oximetría de pulso. Se recomienda la administración de oxígeno complementario por medio de sondas nasales o mascara facial para mantener una saturación de O2 mayo al 94 %.

Presión Arterial Sistémica y Frecuencia Cardiaca

Se debe realizar su determinación cada 5 minutos.

Sedación: Técnicas y Protocolos

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Sedación No Farmacológica

Sedación Farmacológica

Sedación Oral Sedación Parenteral (iv)

Sedación Inhalatoria

Procedimientos No Dolorosos

(No Invasivos)

TAC. RMNEcografía.

ECGEEG

Centellogram

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Benzodiazepinas(Lorazepam, Midazolam)

Antipsicóticos(Clorpromazina)

Anestésicos

Anestésicos Generales

(Sevoflurano)

Benzodiazepinas(Lorazepam, Midazolam)

Sistémica Intravenosa

Opioides(Morfina, Fentanilo,

Remifentanilo, Nalbufina)

Procedimientos Dolorosos

SedaciónAnalgesia

Ketamina

Sedación: Fármacos

Benzodiazepinas (BZDZs)

Lorazepam

1. Posología

∙ Administración oral Dosis: 0,05 a 0,2 mg/kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Comienzo de efecto: 20 a 30 minutos Efecto máximo: 2 horas Duración de efecto: 6 a 10 horas ∙ Administración intravenosa intermitente

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Benzodiazepinas(Lorazepam, Midazolam)

Antipsicóticos(Clorpromazina)

Anestésicos

Sedación Parenteral (iv)

Sedación Inhalatoria

Anestésicos Generales

(Sevoflurano)

Dosis: 0,02 a 0,05 (0,08) mg/kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Comienzo de efecto: 1 a 5 minutos Efecto máximo: 15 a 20 minutos Duración de efecto: 6 a 10 horas

∙Administración intravenosa continua Dosis: 0,01 a 0,1 mg/kg peso/hora

2. Preparados Farmacéuticos Comerciales

∙Comprimidos 1 mg∙Comprimidos 2 mg∙Comprimidos 2,5 mg∙Ampollas (1ml) 4 mg

Midazolam

1. Posología

∙ Administración oral Dosis: 0,5 a 0,75 mg/kg peso/vez Comienzo de efecto: 15 a 30 minutos Efecto máximo: 30 minutos Duración de efecto: 2 a 6 horas

∙ Administración intravenosa intermitente Dosis bajas: 0,025 a 0,1 mg/kg peso/vez (en 2 a 5 minutos) Dosis altas: 0,1 a 0,2 (0,6) mg/kg peso/vez (en 2 a 5 minutos) Titulación de dosis: 0,05 mg/kg peso Comienzo de efecto: 2 a 3 minutos

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Efecto máximo: 3 a 5 minutos Duración de efecto: 15 a 30 minutos

∙ Administración intravenosa continua Dosis: 0,05 a 0,2 (0,4) mg/kg peso/hora Precaución: comenzar con 0,05 mg/kg peso/hora y aumentar la dosis en incrementos del 25 % según respuesta clínica

∙ Administración intramuscular Dosis: 0,05 (0,1) a 0,2 (0,3) mg/kg peso/vez Comienzo de efecto: 10 a 20 minutos Efecto máximo: 15 a 30 minutos Duración de efecto: 15 a 80 (120) minutos

2. Preparados Farmacéuticos Comerciales

∙Comprimidos 7,5 mg∙Comprimidos 15 mg ∙Ampollas (3 ml) 15 mg

Antipsicóticos

Clorpromazina

1. Posología

∙Administración intravenosa intermitente Dosis: 0,5 a 1 (2) mg/ kg peso/vez Intervalo interdosis: cada 6 a 8 horas Precauciones: no administrar en menores de 6 meses

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2. Preparados Farmacéuticos Comerciales

∙Comprimidos 25 mg∙Comprimidos 100 mg∙Ampollas intramusculares (5ml) 25 mg ∙Ampollas intravenosas (2 ml) 50 mg

Anexo I: Escala de Evans

Escala de Evans o Escala PRST (para valoración del dolor en paciente inconsciente y con relajación muscular)

Tabla 5. Escala PRST

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0 1 2Presión

Sistólica (1) < 15 % 15 a 30 % > 30 %

Frecuencia Cardiaca (2) < 15 % 15 a 30 % > 30 %

Sudoración Ausente Piel húmeda PresenteSecreción Lagrimal

AusenteOjos

húmedosPresente(Epífora)

(1)(2) Valores basales o preoperatoriosValoración:∙ 0 - 1 Dolor ausente∙ 2 - 3 Dolor leve∙ 4 - 5 Dolor moderado∙ 6 - 8 Dolor intenso

Anexo II: Protocolo Analgesia Sistémica con Ketamina

Se pueden reconocer distintos protocolos de administración; como por ejemplo:

1. Protocolo simple (ketamina sola)

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2. Protocolo combinado ∙ Protocolo ketamina + opioide (morfina)∙ Protocolo ketamina + clonidina

Estos protocolos se pueden utilizar para el manejo de síndromes dolorosos nociceptivos agudos (dolor postoperatorio, dolor musculoesquelético agudo, dolor postraumático, etc.). Estos protocolos pueden ser utilizados también para complemento de bloqueos nerviosos centrales y periféricos.

El protocolo simple está constituido por las siguientes etapas (Tabla 6):

Tabla 6. Protocolo Analgesia Sistémica Simple

1 Premedicación analgésica

∙ Control de hipersalivación (sialorrea): Atropina 0,02 mg/kg peso

Glucopirrolato 0,005 mg/kg peso

∙ Control de síndrome emergente: Midazolam 0,05 – 0,15 mg/kg peso

Diazepam 0,15 – 0,3 mg/kg peso

2 Inducción analgésica

∙ Dosis de carga: 0,2 (0,5) – 0,8 (1) mg/kg peso/vez; en 2 a 3 minutos

3 Mantenimiento analgésico

∙ Dosis de mantenimiento: 5 – 15 (20) g/kg peso/minuto ó 0,3 – 0,9 (1,2) mg/kg peso/hora

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En el protocolo de analgesia sistémica combinada, las etapas son idénticas; se le agregan las correspondientes dosis de opioides o clonidina.

Soluciones de Ketamina: Preparación

1) Concentración de la solución

Solución al 0,1 % (1 mg/ml) Solución al 0,2 % (2 mg/ml)

2) Preparación de la solución (opciones)

Solución al 0,1 % (1 mg/ml) 100 mg/100 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 200 mg/200 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 300 mg/300 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 %

Solución al 0,2 % (2 mg/ml)

200 mg/100 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 400 mg/200 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 % 600 mg/300 ml glucosa al 5 % o ClNa al 0,9 %

Dr. Miguel Bautista MiceliMédico AnestesiólogoMédico Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados PaliativosMédico FarmacólogoHospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”. Buenos Aires. ArgentinaCoordinador Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor CLASAE mail: miguelbmiceli@yahoo.com.ar Skype: miguelbmiceli

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