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TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION

Parte II

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

En el apartado anterior realizamos una descripción histórica, clínica y etiopatogénica de los desórdenes de

la alimentación. Así mismo, detallamos los complejos mecanismos de ingesta-saciedad y su importancia

en el desarrollo y perpetuación de la normalidad y de sus trastornos.

Conceptualizando lo anterior, debemos entender que todos los factores descriptos deben ser pensados

como una suma algebraica que se traduce en períodos sucesivos de ingesta y ayuno, que determinan la

ingesta, la saciación y la saciedad.

Estos términos deben ser bien diferenciados para la correcta comprensión de los mecanismos regulatorios

de la ingesta y sus alteraciones.

La saciación es definida como la sensación de plenitud tras la ingesta.

La saciedad, en cambio, es la sensación de plenitud existente hasta el inicio de la próxima señal de

hambre, generalmente determinada entre otros por la hipoglucemia.

Podríamos entonces decir que la anorexia es una enfermedad por exceso de saciedad, a diferencia de la

bulimia es una enfermedad por falta de saciación.

Es decir que debemos entender que el complejo mecanismo de incorporación y eliminación de energía,

que tiene como combustible el alimento, va mucho más allá de los centros hipotalámicos superiores, ya

que involucra centros telencefálicos de condicionamientos socioculturales hacia la elección de ingesta,

componentes gastrointestinales con sutiles mecanismos neuroendocrinos y físicos, y al tejido graso como

secretor de parte de los más importantes reguladores del sistema como son las leptinas y el agouti

Resumamos lo aprendido hasta aquí en un último gráfico:

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En esta entrega detallaremos en forma neurobiológica con aplicabilidad clínica las alteraciones PNIE de

los pacientes con desórdenes de la alimentación. Es decir, consignaremos las principales alteraciones de

cada eje con indicios clínicos y de laboratorio importantes para la detección y corrección de estas

patologías.

Al final incluimos un apartado de lectura optativa sobre nuevos péptidos pancreáticos en investigación

terapéutica en otros trastornos metabólicos

ALTERACIONES METABOLICAS BASICAS

Dentro de los análisis básicos de rutina podemos observar algunas alteraciones frecuentes, que detallamos

a continuación:

- en el hemograma, anemias carenciales, a veces leucopenia, en ese caso no sólo por la carencia

de aportes nutricionales sino por una hipoplasia reversible de la médula ósea.

- en el proteinograma, disminución de proteínas plasmáticas, ocurriendo hipoalbuminemia en

estados de desnutrición severos, siendo más precoz la disminución de transferrina , quien pos su

corta vida media refleja mejor el estado nutricional

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en el lipidograma, hipercolesterolemia a pesar de la poca ingesta grasa, secundaria a los

trastornos tiroideos que detallaremos luego

- en el hepatograma, aumento de enzimas, especialmente de TGO.

- en el ionograma, hipopotasemia e hipercalcemia por desequilibrios metabólicos endógenos o

secundarios a las catarsis autoinducidas

- en el estudio del metabolismo ácido base, alcalosis metabólica en BN

- en el estudio de reservas vitamínicas, hipercarotinemia por falla del paso de β-carotenos a

vitamina A, (signo típico de las enfermedades carenciales) probablemente secundario a la

carencia del zinc y objetivado en el tinte amarillento de la piel y su falta de lubricación,

explicando así mismo la llamativa resistencia a las infecciones virales que tienen estas pacientes.

- en la prueba de tolerancia a la glucosa, curvas alteradas con patrones hipo o

hiperrespondientes que pueden deberse a hiperinsulinismo, aumento de somatostatina circulante,

ejercicio excesivo, hiperglucagonemia o incluso al abuso de tiazidas.

- en los marcadores óseos, significativa disminución de masa ósea en AN, con niveles urinarios

aumentados de beta-colágeno telopéptido (indicador de resorción de masa ósea antigua) respecto

de la isoforma alfa (masa ósea nueva), probablemente vinculado a estados de hipoestrogenismo

ALTERACIONES DE NEUROAMINAS

Los trabajos propios y de la literatura revisada sobre excreción urinaria de catabolitos catecolamínicos,

coinciden en demostrar una reducción significativa en la excreción urinaria de:

� MOPEG (3 metoxi-4 hidroxi-fenil-glicol)

� DOPEG (dihidroxi-fenil-etilen-glicol)

� AHV (ácido homovanílico)

� A5-HIA (ácido 5-hidroxindolacético)

Estos hallazgos son de gran interés en la práctica clínica, debido a la alta frecuencia de sintomatología

depresiva que muestran las pacientes, no explicándose en forma suficiente en la actualidad si la alteración

tímica objetivada es consecuencia del desorden alimenticio o, por el contrario, si éste es un equivalente

depresivo.

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Es importante destacar que los catabolitos catecolamínicos se normalizan con la reingesta alimenticia, no

siempre así el indolamínico que puede persistir como marcador de rasgo. Esto último es compatible con

lo hallado en otros desórdenes de tipo obseso-compulsivos.

Los estudios en LCR avalan, aún más contundentemente, la disfunción serotoninérgica al estudiar el ácido

5-HIA con probenecid. Esta disfunción no parece ser secundaria a la mala nutrición ya que se halla

también presentes en bulímicas y en obesas con compulsiones hidrocarbonadas.

Hay dos aspectos fundamentales a tener en cuenta en el abordaje de los desórdenes de la alimentación.

Uno es decidir si la falla de la neurotransmisión es primaria o secundaria a la falla nutricional. El otro es

evaluar si la persistencia de la disminuida excreción urinaria de indolaminas excede a la falta de ingesta

de precursores. Debemos tener en cuenta que la corrección a valores normales de cualquier neuropéptido

alterado, solo con la adecuada reingesta alimenticia, puede llevar hasta 2 años más allá de la recuperación

ponderal.

ALTERACIONES NEUROFISIOLOGICAS

En los estudios electroencefalográficos (EEG) de pacientes con disorexias se demostró una disminución

del voltaje y modificaciones inespecíficas del trazado. En muy pocos casos se observa disritmia

paroxismal. Consignemos acá que muchas pacientes cumplen criterios para el cuadro de "tríada

glucodisrítmica conductual" descripto por Yaryura Tobías y conformado por una tríada sintomatológica

determinada por:

- hipoglucemia funcional

- impulsividad y/o irritabilidad

- alteraciones inespecíficas en el EEG.

Se han descripto casos de atrofia cerebral reversible en los estudios tomográficos, probablemente

relacionados con la hipoproteinemia que se acompaña de edema.

Con estudios más sofisticados de carácter metabólico como ser el PET, se verificó una disminución del

consumo metabólico de glucosa, demostrándose alteraciones fundamentalmente en áreas asociativas

visuales y alto metabolismo en núcleos basales. Nosotras creemos que, tal vez el bajo metabolismo de

áreas visuales esté relacionado con la distorsión sensoperceptual que presentan estas pacientes y el alto

gasto metabólico de los ganglios basales con la hiperquinesia o con el alto monto de sintomatología

obsesocompulsiva. Todas estas alteraciones son reproducibles en animales sometidos a ayunos y son

reversibles con la recuperación del peso.

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Ya dijimos en la primera parte de esta entrega que algunos autores creen que la enfermedad se debería a

una lesión anatomo-histológica o funcional en el núcleo ventromedial del hipotálamo que provoca

saciedad inapropiada. La estimulación eléctrica experimental de este núcleo produce afagia. Se descree de

la posibilidad de lesión primaria pero puede presentarse lesión funcional ya que en monos la

glucocitopenia produce alteración funcional de este núcleo.

ALTERACIONES PSICONEUROENDOCRINAS

Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal

Como consignamos en otras entregas, este eje es el más estudiado en las patologías psiquiátricas, siendo

ya clásico el Test de Supresión con Dexametasona (DST), estandarizado por Carroll, como prueba de la

funcionalidad del mismo.

Si bien, como especificamos, la desnutrición es uno de los factores invalidantes de la veracidad de la

prueba antes mencionada, la presencia de un DST muy positivo, puede interpretarse en algunos casos,

sobre todo si hay historia familiar, como marcador de estado de endogenicidad.

El DST no supresor se debería, como hemos dicho, a una disrupción del circuito normal CRH-ACTH-

cortisol, secundaria al disbalance neuroamínico o a cambios inmunológicos inherentes a esta patología.

La prueba de estimulación CRH-ACTH permite a veces diferenciar las respuestas depresivas de las

disorécticas pero son más experimentales que prácticas.

No es frecuente la alteración del ritmo circadiano en la secreción de cortisol, que de hallarse presente

inclinaría a sospechar sintomatología depresiva concomitante.

Todas las alteraciones del eje adrenal se corrigen con la recuperación del peso.

Tienen también importancia en estas patologías los neuroesteroides, producidos centralmente a partir de

la pregnenolona cerebral. Están involucrados en acciones ansiolíticas y se ha demostrado su aumento en

AN.

Recordemos que la CRH, el gran regulador hipotalámico y extrahipotalámico de este eje, juega un rol

protagónico en el control inhibitorio de la ingesta, como ha sido detallado en entregas de ambas partes de

este curso.

La excreción urinaria de 17 OH corticoesteroides es normal salvo en algunos estudios de pacientes

internadas pero puede deberse al stress de la enfermedad crónica o de la internación más que al desorden

alimenticio en sí.

La aldosterona puede estar aumentada pero generalmente obedece a un hiperaldosteronismo secundario al

uso abusivo de diuréticos tiazídicos, al de algunos tipos de laxantes o a los vómitos autoprovocados o

reflejos.

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Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-tiroideo

La función tiroidea también se encuentra alterada en los desórdenes de la alimentación y ha sido objeto

de abundantes citas clínicas que pueden consultarse en la bibliografía

Estas pacientes presentan síntomas atribuibles tanto a hipo como a hipertiroidismo. La aparente

contradicción es superada cuando las pruebas de laboratorio muestran valores de T3 y de T4 en el límite

normal inferior, hallándose alterada la conversión periférica de T4 como prohormona a T3 como hormona

activa. Se detecta la presencia de T3 revertida, que es una forma isomérica de T3, con poca actividad

biológica. Sería ésta una forma de defensa del organismo ante la inanición, con el objeto de impedir su

propio catabolismo. En endocrinología se conoce este cuadro como síndrome de T3 bajo, ya que se

obtienen dosajes de T3 disminuidos pero sin inhibición de TSH, como sería de esperar.

Pueden encontrarse curvas patológicas de respuesta de la TSH tras la inyección del factor liberador TRH,

compatibles con marcadores de rasgo o de estado de depresión, como consignamos en el apartado sobre

desórdenes afectivos.

La reingesta adecuada parece corregir estas anormalidades.

Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-prolactínico

Como ya consignamos, la prolactina es considerada una hormona de respuesta aguda a cualquier

situación de stress psicofísico, por lo cual no sorprende su alteración en estas patologías.

Por la sintomatología de las pacientes (desnutrición, amenorrea) un aumento significativo hace

imprescindible descartar patología hipofisaria más grave. Por otro lado, la hiperprolactinemia perpetúa las

alteraciones del eje gonadal.

En algunos casos muy específicos se utiliza bromocriptina para normalizar el eje.

La terapia hormonal sustitutiva, sobre indicada en la actualidad empeora estas alteraciones.

Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-somatotrófico

La función de la hormona de crecimiento (GH) también se altera, probablemente en forma secundaria a

la malnutrición que produce alteración de proteínas hepáticas.

Recordemos, como aprendimos en la primera parte del curso que el ayuno, la hipoglucemia y el ejercicio

físico excesivo estimulan la secreción de GH por disminuir el tono de somatostatina; por esto no

sorprende que los valores basales de GH estén aumentados en estas patologías.

Clínicamente no se traduce en acromegalia porque se acompaña de una disminución de somatomedinas o

IGFs, que son los mediadores de la acción periférica de la hormona. Además, las concentraciones de las

proteínas transportadoras de los factores de crecimiento similares a la insulina número 1 (IGFBP-1) y 2

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(IGFBP-2) se encuentran significativamente elevadas y se correlacionan inversamente ambos parámetros

con las concentraciones de insulina. Referimos a la entrega pertinente para aclarar este particular.

Otros autores refieren una hiposecreción de la hormona por agotamiento de reservas

Las últimas investigaciones muestran que estas alteraciones en la secreción espontánea de la hormona de

crecimiento son moduladas por modificaciones en la amplitud de los picos secretorios y no por la

frecuencia de los mismos.

Luego de la recuperación de peso la secreción de GH tiende a normalizarse. Las concentraciones de IGF-

I solo se incrementan cuando la recuperación ponderal es superior al 10% Las proteínas transportadoras

persisten elevadas cuando se comparan con los controles. La más estudiada , la IGFBP-3, que es la más

disminuida en el momento del diagnóstico, no se modifica tras la recuperación de peso.

Eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-gonadal

Las alteraciones de este eje son paradigmáticas de las disorexias y conllevan la explicación

fisiopatológica de la amenorrea, síntoma cardinal en muchas de estas pacientes.

Dicha amenorrea puede preceder, coincidir o postceder a la anorexia.

Recordemos someramente que la secreción ovárica de estrógenos y de progesterona (producidas en el

ovario junto a activinas, folistatinas, inhibinas e interleuquinas) está regulada por la secreción hipofisaria

de los factores de liberación FSH y LH, que son a su vez regulados por la secreción de LHRH

hipotalámica. Este complejo sistema de regulación gonadotrófica es estimulado por noradrenalina y

serotonina, siendo además influenciado por el stress y los estímulos provenientes de la visión, el olfato y

el gusto, mediados por neuropéptidos específicos altamente sensibles. Remitimos al capítulo de eje

gonadal para una detallada descripción de los mecanismos regulatorios de las secreciones gonadales.

Recordemos someramente que la LHRH cambia su ritmo secretorio en la menarca, pasando de una

secreción permanente nocturna en la mujer prepúber a una fásica diurna-nocturna en la adulta.

En los trastornos de la alimentación el patrón vuelve a adquirir características prepuberales. Esto se

evidencia en la prueba de funcionalismo LHRH-LH/FSH. En ella se observan curvas planas, es decir con

casi total falta de respuesta al factor estimulador; o reversas, en cuyo caso responde primero la FSH en

forma exagerada y posteriormente y en menor grado la LH. Este último tipo de respuesta es similar a las

de las premenárquicas. Ya aclaramos el particular en la sección de aplicabilidad clínica en el apartado de

eje gonadal.

Repetimos hasta el hartazgo que creemos que esta disfunción revela una verdadera regresión ontogénica a

un hipotálamo prepuberal. Esto sería el sustrato biológico del concepto psicodinámico de la falla de estas

pacientes en la asunción de un rol psicosexual adulto.

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Como ya dijimos, la anormalidad de este eje puede preceder a la disminución de peso y su corrección ser

independiente de la normalización del mismo. Frish sostiene la necesidad de un peso mínimo en relación

con la altura para la menarca, con necesidad de un porcentaje mínimo de grasa del 22 % del peso corporal

total para cubrir las demandas energéticas que requiere la pubertad, siendo imposible, de otro modo,

gatillar los cambios de neurotransmisores y neurohormonas que la caracterizan. La pérdida de peso

explica en parte, pero no totalmente, la regresión en el patrón secretorio.

La presencia de receptores a LHRH en toda la parte mediobasal del cerebro, coincidentes con las zonas de

asociación del quiasma óptico y la cintillas olfatorias, explica la vinculación entre estos sistemas

sensoriales y la estimulación sexual, y también las alteraciones sensoperceptuales y sexuales de los

trastornos de la alimentación.

Recordemos que el eje gonadal esta neoconceptualizado como eje adiposo gonadal por la imbricada

relación entre las hormonas producidas por los adipocitos y la regulación hipotalámica de este eje.

Aunque muchas de estas relaciones fueron descriptas en la entrega anterior, recomendamos la relectura de

los capítulos sobre eje gonadal y eje adiposo, para una mejor comprensión del tema.

Eje córtico-límbico-hipotálamo-inmune

En el apartado sobre psicoinmunología hemos realizado algunas descripciones al particular.

Repitamos que Brambrilla , Nemeroff y Maes en distintos equipos de investigación han publicado un

aumento de IL1, IL6 y Factor de necrosis tumoral (TNF) en la AN.

Sabemos que aumentos similares de IL1 e IL6 han sido referidos en la depresión endógena pero el

aumento de TNF parece más característico, ya que estos factores tienen propiedades depresógenas y

anorexígenas.

Recordemos la llamativa defensa que tienen estas pacientes contra las infecciones virósicas, aunque ya

dijimos que esto puede, también, deberse al aumento de carotenoides, que las caracterizan.

Eje de paratohormona

La osteoporosis es una complicación relevante de la anorexia nerviosa, y aproximadamente en un 50% de

las mujeres jóvenes la densidad mineral ósea (DMO) se encuentra inferior a dos desviaciones estándar,

siendo el grado de osteopenia a veces tan grave que facilita la aparición de múltiples fracturas.

Consignemos primero la formación normal de la masa ósea. Así, la obtención de un depósito óptimo de

contenido mineral óseo del esqueleto durante la infancia, la adolescencia y la vida adulta, va a depender

de la interacción de factores nutricionales, hormonales y de los diferentes estilos de vida. La masa ósea de

un sujeto se incrementa con la edad, el peso y la talla. Se estima que durante los tres primeros años de

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vida se adquiere aproximadamente el 35% del contenido mineral óseo. Desde los cuatro años al inicio de

la pubertad, un 20%, y durante la adolescencia, se adquiere aproximadamente el 45% del contenido

mineral óseo.

El grado de osteopenia dependerá de la edad de comienzo de la amenorrea y de su duración. Así, las

pacientes con amenorrea primaria tienen una osteopenia más grave que las que presentan una amenorrea

secundaria.

A esta pérdida de masa ósea contribuyen la deficiencia de estrógenos, el exceso de glucocorticoides, la

malnutrición y la baja ingestión de calcio.

Las concentraciones de paratohormona (PTH), osteocalcina y calcitonina se hallan generalmente dentro

de los límites de la normalidad.

Si la osteopenia es reversible o no, aún se ignora. Hemos dicho que la misma justifica el reemplazo

hormonal con estrógenos y progesterona. Sin embargo, tras un período de tratamiento mínimo de un año

puede continuar la osteopenia. La causa de porque la TRH no recupera siempre la osteopenia puede

deberse a que la dosis de estrógenos eficaz en el tratamiento de las mujeres menopausicas sea inadecuada

en la población joven o simplemente que la terapia con estrógenos no sea suficiente para corregir los

múltiples factores implicados en la deficiencia mineral ósea

Por el contrario, aquellas pacientes que recuperaron la ciclación espontáneamente (por reingesta o por

tratamiento antidepresivo) incrementan en casi un 20% su masa ósea.

RITMO CIRCADIANO

El estudio de la secreción de melatonina es un modo de estudiar el ritmo circadiano.

Además existe una asociación clara entre concentraciones de melatonina y la función gonadal en seres

humanos.

Se observan concentraciones nocturnas elevadas de melatonina en las mujeres con amenorrea

hipotalámica por anorexia nerviosa u otras etiologías. Las concentraciones nocturnas elevadas de 6-

sulfatoximelatonina persisten tras la recuperación de peso.

EVOLUCION Y PRONOSTICO

Como criterios de curación, aún se mantienen aquellos expuestos por Dally en 1961. Estos comprenden:

a- la normalización del peso

b- la regularidad del ciclo menstrual

c- el casamiento y/o el logro de embarazos

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d- la ausencia de preocupaciones nutricionales o de peso

e- la ausencia de síntomas psiquiátricos.

De acuerdo con estudios estadísticos multicéntricos e internacionales del año 1990 (que se mantienen

muy similares en la actualidad) a los dos años de tratamiento, el 50% de las pacientes están curadas, el

20% están compensadas pero en bajo peso, el 20% persisten con conductas bulímicas, el 4% están obesas

y el 6% están muertas.

En un estudio de seguimiento a diez años, Eckert y Halmi con una muestra significativa de pacientes

observan que el 6,6 % murieron, el 85 % tuvieron su menarca o recuperaron la menstruación, el 73%

llegaron a su peso corporal normal, el 23 % estuvieron por debajo del 85 % del peso promedio, y el 23 %

se mantuvieron dentro de su peso durante el seguimiento. La recaída fue del 37 %, la mayoría ocurridas

dentro del primer año de alcanzado el peso normal. Es llamativo como a pesar del mejor diagnóstico y

tratamiento estas cifras se mantienen.

De cualquier modo, estas cifras nos alertan sobre la importancia de un diagnóstico adecuado y una

terapéutica bien llevada porque esta enfermedad librada a su curso natural o con tratamientos insuficientes

puede ser letal.

Recalquemos nuevamente que, a pesar del aumento de incidencia por fenómenos de imitación

sociocultural, los trastornos de la alimentación no son enfermedades de moda, sino serias entidades

patológicas que merecen conocimientos especializados para posibilitar su tratamiento en manos de un

equipo interdisciplinario.

CONCLUSIONES

Concluyamos, como tantas veces, que creemos que la disfunción básica de los desórdenes de la

alimentación comprende una alteración de la regulación de los mecanismos de ingesta y saciedad y una

desadaptación del circuito de retroalimentación del eje córtico-límbico-hipotálamo-hipófiso-adiposo-

gonadal. Esta falla hipotalámica, suprahipotalámica y sistémica es objetivable y es sustrato primordial de

la sintomatología. Esto es indiscutible e irrefutable.

Lo que puede ser motivo de controversia es si ésta es:

a- primaria a desórdenes biológicos

b- secundaria a conflictiva psicológica

c- consecuencia del déficit nutricional

d- una forma de defensa del organismo ante la inanición.

Cada una de estas interpretaciones tiene argumentos a favor y en contra, ganándose cada una de ellas

defensores y contrincantes. No pretendemos tener la arrogancia de decidir nosotros el origen primario o

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secundario del trastorno, que de todos modos pierde su importancia en tanto y en cuanto los

condicionantes biológicos como psicológicos terminan imbricados. Lo psicológico produce finalmente y

siempre, un troquelado o imprinting biológico. Por ello, sin tomar postura por ninguno, digamos que los

condicionantes

biológicos, psicológicos y sociales están tan involucrados entre sí, que se realimentan en forma

permanente siendo la enfermedad la resultante final de esta interacción.

En los últimos años, a la luz de la importancia que han adquirido los mecanismos periféricos de control de

ingesta y saciedad y su alteración en las patologías alimentarias, se nos ocurrió re-conceptualizar a la

anorexia como una histeria que simula, disimula, percibe sin profundidad y expresa con teatralidad falsas

actuaciones de mecanismos primariamente gastrointestinales y adiposo-gonadales, que escapan a la

complementación, jerarquización y subordinación de los controles centrales superiores.

La histeria es una forma primitiva de reaccionar a una situación amenazante que implica

neurofisiológicamente mecanismos subcorticales y se expresa hacia el mundo circundante luego del

fallido intento de centros superiores para reordenar la inmensa tempestad de señales anárquicas recibidas.

Creemos que en la anorexia sucede lo mismo. Haciendo honor a lo que aprendimos de los maestros

clásicos, Lasegue no estuvo errado cuando en 1870 denominó a esta enfermedad anorexia histérica.

Dejemos asentado como corolario final que los trastornos de la alimentación juegan en contra de instintos

vitales, como son la supervivencia y la procreación. Esto las convierte en enfermedades de difícil

abordaje exclusivamente psicoterapéutico o nutricional. Como siempre, sólo el abordaje interdisciplinario

es efectivo.

APARTADO DE LECTURA OPTATIVA

NUEVOS PEPTIDOS PANCREATICOS:

Hemos decidido incluir aquí los hallazgos sobre nuevos péptidos pancreáticos que se describen en la

regulación del metabolismo de hidratos de carbono. Se conoce recientemente su vinculación a diabetes y

tangencialmente a obesidad. Si bien no hay datos certeros sobre su implicancia en trastornos de

alimentación, creemos que las investigaciones futuras pueden dirigirse con este rumbo.

AMILINA

Es una de las tres hormonas, junto a la insulina y el glucagon, críticas en la regulación de niveles

postprandiales de Glucemia. Los mecanismos de acción descritos aquí están basados en estudios con

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animales, aunque ya se está empleando la amilina en personas con DM2. con el nombre comercial de

Symlin La amilina tiene un rol en la reducción de excursiones de glucosa sanguínea postprandial a través

de efectos sobre la secreción de glucagon, la absorción de nutrimientos y la relación entre el apetito y la

ingestión de

comida. Segregada en el páncreas juntamente con la insulina, envía una señal a varios receptores

hipotalámicos, el estómago y al páncreas.

Normalmente, después de comer, en el período absortivo, la glucosa entra rápidamente en la circulación

sanguínea , subiendo en lo inmediato los niveles de glucemia ; llegando a un pico postprandial para luego

lentamente disminuir hasta que finalmente las concentraciones llegan a niveles preprandiales o post-

absortivos.

Recordemos que la insulina, tal cual aprendimos en pregrado, se secreta en las células beta de los islotes

de Langerhans pancreáticos) como respuesta a la ingestión y presencia de comida. Aproximadamente 10-

15 minutos después de comer o cuando los niveles de Glucemia llegan a 100 mg/dl, las células beta

empiezan a secretar insulina, que ayuda a regresar a los niveles post-absortivos (70-100 mg/dl),

principalmente por estimular la captación de Glucosa en las células de músculo y grasa (en donde la G,

convertida en glucosa-6-fosfato, se utiliza para proveer al cuerpo de la energía o se almacena para un uso

futuro. El período post-absortivo es otro término para un período de ayunas (6-14 horas).

También recordemos que el glucagon también tiene un rol en la regulación de los niveles de Glucemia.

Se secreta en las células alfa del páncreas con efectos opuestos a los de la Insulina. De este modo toma

un rol en el mantenimiento de niveles óptimos de Glucemia ( 70-100 mg/dl) cuando una persona está en

ayunas y los nutrimientos (de la ingestión inmediata de comida) no están disponibles. En resumen,

sabemos que la insulina sirve para reducir Glucemia, mientras que el glucagon sirve para aumentarla. En

el período post-absortivo, el glucagon no se requiere para aumentar niveles circulantes, porque la comida

ingerida está presente y está siendo absorta, causando una elevación exógena de los niveles de Glucemia.

Así, normalmente, la secreción de glucagon está suprimida durante la secreción de Insulina..

La Amilina, que aca nos ocupa por su novedad, es una hormona "partner" de la Insulina, que también

ayuda en la regulación de la Glucemia postprandial. También se secreta en las células beta del páncreas,

con la Insulina, como respuesta a la ingestión de la comida; y en niveles proporcionales a la cantidad de la

comida ingerida. Su acción es en parte suprimiendo la secreción postprandial de glucagon (mediado por

señales vagales) Así facilita o eficienta la regulación insulínica de la Glucemia postprandial. Este efecto

de la amilina sobre la secreción de glucagon parece ser regulado o a los islotes de Langerhans

pancreáticos. Sin esta supresión durante y después de las comida, las concentraciones altas de glucagon

contribuirían a una hiperglucemia postprandial.

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Adicionalmente, la amilina modula o regula la velocidad con la cual la comida pasa por el estómago para

así optimizar la entrega de nutrimientos para su absorción en el duodeno. Este efecto de la amilina intenta

igualar la presencia de Glucosa en circulación con la capacidad de la Insulina para realizar la transición de

la Glucosa a la gluosa-6-fosfato y para entrar a las células insulinosensibles (en hígado, músculos y

tejido adiposo). Este efecto también está mediado principalmente a través del nervio vago. Sin la

provisión óptima de nutrimientos, éstos pasarían por el estómago demasiado rápidamente y llegarían en

exceso al duodeno, en donde se absorben. Así, sin la presencia de la amilina, la llegada de un exceso de

nutrimientos sería otro factor propiciando la hiperglucemia postprandial.

Nueva evidencia sugiere que la amilina toma un rol adicional en la reducción de la ingesta de comida y

que, además, tiene un efecto positivo en el control del peso corporal. Estos efectos probablemente están

mediados por el hipotalamo, independientes de los efectos de amilina sobre el estómago.

En resumen, después de comer, la Insulina causa un aumento en la captación de Glucosa por las células

insulinosensibles, así limitando el aumento de concentraciones postprandiales de GS. Aunque el

glucagon funciona al revés, empujando las concentraciones postprandiales sanguíneas a mayores niveles,

normalmente la secreción de glucagon está suprimida durante el tiempo en que la secreción de la I está

aumentada. La amilina funciona como una hormona insulina-socia ayudando a regular el aumento de

concentraciones postprandiales de Glucemia. La amilina sirve para suprimir la secreción postprandial del

glucagon y para optimizar la liberación de nutrimientos del estómago al duodeno.

En la diabetes mellitus (principalmente en la tipo II pero posiblemente en un grado menor en la tipo 1),

estas tres hormonas pancreáticas (insulina, glucagon y amilina) pueden tener un rol en la regulación

anormal de glucosa que caracteriza estas enfermedades. El estado diabético está caracterizado por daños

o disfunción de las células beta pancreáticas, resultando en una secreción insuficiente, ineficaz o

disfuncional de la insulina. y de amilina. En la diabetes mellitus tipo II se presenta un exceso de

glucagon, especialmente en el período inmediato post-absortivo. El resultado neto de la deficiencia de la

insulina y amilina y un exceso del glucagon es un aumento en las concentraciones postprandiales de

Glucemia.

INCRETINAS

Son hormonas intestinales o pancreáticas que incrementan la secreción de insulina.

Estas sustancias fueron denominadas de esta manera por estimular secreciones del páncreas endocrino a

diferencia de las excretinas que son secreciones que estimulan el páncreas exocrino

En general promueven la liberación de insulina preformada a nivel de las células beta, pero no

incrementan la tasa de biosíntesis. Por otra parte, no tienen efecto en términos de favorecer un aumento de

la masa betacelular pancreática.

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Nuestras células intestinales producen agentes insulinosecretores potentes

Dos subfamilias de péptidos son especialmente importantes; el péptido insulinotrópico glucosa-

dependiente (GIP), segregado especialmente por las células K del duodeno; y los péptidos glucagon-like,

originados en las células L, ubicadas en íleon, yeyuno y colon..Esta segunda subfamilia incluye a GLP-1

y a GLP-2.

Se sabe que los GLP se originan a partir del proglucagon. En realidad, el proceso postranslacional del

proglucagon a nivel de las células de Langerhans origina el glucagon, pero a nivel de las células L ileales,

da lugar a GLP-1, GLP-2 y glicentina.

El más estudiado, el GLP-1 presenta efecto insulinotrópico dependiente de la glucemia . queremos decir

que cuando la glucemia se reduce, su efecto secretagogo decrece, por lo que el riesgo de hipoglucemia se

minimiza.

El GLP-1 presenta receptores propios, e incrementa asimismo la expresión de genes vinculados con

mayor sensibilidad de la célula beta a la glucosa, notablemente, el gen de la hexoquinasa y el de GLUT-2.

Pero lo más interesante de las nuevas investigaciones fue observar que la GLP-1 aumenta la biosíntesis

de insulina. Esto podría ser de particular importancia en términos de diferenciar los efectos de GLP-1

respecto de los de los secretagogos convencionales. Dentro de los agentes exógenos que mimetizan los

efectos del péptido glucagonsímil-1 (“Glucagon-like Peptide 1” ó GLP-1) surge una alternativa de

tratamiento promisoria para la diabetes y probablemente para otros trastornos de la alimentación.

Esto es basado en que el GLP-1 presenta acciones supresoras del apetito, tanto en animales como en

humanos. Actúa en SNC en el área postrema y en el órgano subfornical; y en hipotálamo a nivel de

núcleo supraóptico, paraventricular y del núcleo arcuato. Además, retarda el vaciamiento gástrico por

efectos locales.

Es de reciente comercialización la exenatida que es un análogo extraído de saliva de un lagarto, ya que la

forma recombinante de GLP oral se destruye en tubo digestivo por dipeptilpeptidasa 4. Por otro lado pero

con las mismas bases se desarrollan nhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP-4) como la sitagliptina,

que se convierte en otro de esta nueva clase de medicamentos conocidos como potenciadores de

incretinas

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