29359185 Exploracion Fisica de La Columna Vertebral y Las Extremidades

EXPLORACION FISICADE LA COLUMNA

VERTEBRAL YLAS EXTREMID;\-DES

DR. STANLEY HOPPENFELDProfesor CHnico Asistente de Ciruga Ortopdica,

Director del Servicio de Escoliosis,Albert Einstein College o lV.edicine,

Bronx, Nueva York;Director Asistente de Ciruga Ortopdica,

Mdico a cargo, Bronx Municipal Hospital Center,Bronx, Nueva York;

Mdico Asociado a cargo del Hospital for Joint Diseases,Nueva York, Nueva York

En colaboracin con

RICHARD HUTTON

Ilustraciones mdicas de

HUGH THOMAS

Traducido por elDr. Santiago Sapia Renard

Revisado por elDr. Armando Soto Rodrguez

Editorial El manual modernomxico, D.F. - S?ntaf de Bogot

PREFAC,IO

Durante mi residencia y mis aos subsiguientes de enseanza sepuso de manifiesto la necesidad de contar con un manual claro y concisorelacionado con el proceso de exploracin fsica de la columna vertebraly las extremidades. Como lo conceb, este manual dirigira al clnico oal estudiante por una bsqueda lgica, eficiente y completa de los aspec-tos nportantes de anatoma y patologa. Una obra de este tipo incor-porara adems otros tres aspectos bsicos: organizacin firme y definida,abundancia de ilustraciones constructivas y .D.1.todo eficaz de enseanza.Es cierto que la necesidad es la madre de la invencin, y por eso el ma-terial que sigue representa desde luego el producto de la necesidad expre-sada.

Segn nuestro concepto original, la organizacin del texto que siguees definida. Cada captulo se ha adaptado al proceso clnico de explora-cin de la regin especfica, y aun as el formato no es .l1flexible y variasegn las necesidades de la exploracin particular.

Para aumentar las perspectivas la obra contiene aproximadamente600 ilustraciones. Los dibujos son resultado de la enseanza y refina-miento constantes. Fueron diseados de manera especfica para aadirclaridad y dimensin a la palabra escrita, y su creacin requiri tresaos. Muchos han sido simplificados en exceso para imprimir conceptosbsicos sobre el clnico, en tanto que otros tienen detalles anatmicosmuy precisos. La mayora de las ilustraciones han sido efectuadas desdeel punto de vista de quien hace la exploracin, y por 10 tanto enseanal lector la manera de aprender, por imitacin, las tcnicas ms eficacesde la exploracin fsica.

En cuanto al mtodo de enseanza que se presenta aqu, los prin-cipios bsicos de la exploracin fsica se aplican a cada una de las regionesdescritas, cuyo formato es seguido de manera definida durante toda laobra. Este procedimiento ha sido usado con buenos resultados durantesiete aos en la Albert Einstein School of Medicine, en la instruccin noslo de residentes, estudiantes de medicina y mdicos de diversas especia-lidades, sino tambin de los terapeutas fsicos y otros profesionales.Aunque el nivel del material presentado vara de un grupo a otro, noocurre as con el mtodo de presentacin.

Debe insistirse en que no hay nada que substituya a la experienciareal de la exploracin fsica bajo la gua directa de personal con cono-cimientos. No se puede decir que una simple obra tome el lugar del tu-telaje de un mdico capacitado que pueda' guiar al clnico de manerapersonal. Sin embargo, este manual puede aliviar al mdico de ITluchasde las cargas de la transmisin de conceptos y tcnicas bsicos y cnlcia-

les de la exploracin, y le ahorrar tiempo valioso para trabajar con losdetalles ms sutiles. Como dijo Sir William Osler: "Estudiar medicina sinlibros es como navegar por un mar desconocido, en tanto que estudiarmedicina slo en los libros no es ir a la mar siquiera".

Espero sinceramente que este volumen sirva como gua til, pormedio de la cual clnicos y estudiantes pued~~ asimilar con rapidez losconocimientos bsicos esenciales de la exploracin fsica de columnavertebral y extremidades.

Dr. Stanley Hoppenfeld

AGRADECIMIEt~TOS

Ninguna obra puede ser escrita sin ayuda, N!e gustara dar las graciasa muchsimas personas extraordinarias.

Dedico el priinero de mis agradecimientos a Richard Hutton y HughThomas, mis asC?ciados, durante seis aos, Hemos trabajado juntos en estaobra desde !e principio hasta el final. Cualquiera que sea su xito, locomparto con ellos.

A mis colegas de ortopedia en el Albert Einstein College of lVledicinepor toda 'su ayuda personal: Ellas Sedlin, Robert Schultz, DrieI Adar,David Hirsh y Rashmi Sheth.

A los mdicos a cargo en el Hospital fOf Joint Diseases quienes,durante mi residenia, me dieron caSi todos estos conocimientos. Expresomi aprecio por este hecho al conservar estos conocimientos para otrageneracin ms.

A los residentes de ortopedia del Albert Einstein College of Medicine,a quienes ha sidp un placer ensear el}llaterial contenido en este volumen.

A Joseph Milgrain, quien ha sido un amigo y Utl maestro duranteestos muchos aos de educacin.

A Arthur J. Helfet, por darme la oportunidad de escribir esta obray por sus ~nstanza~ sqbre rodilla.

A los colegas britnicos que han participado en la enseanza de laexploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades durante suestancia en E.U.A.,' y, quen'i'e' sugirieron la publicacin de esta obra:Clive Whalley, Robert Jackson, David Gruebel-Lee, David Reynolds,Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johnson, Richard Foster, KennethWalker, Maldwyn Griffiths y John Patrick.

A Nathan Allan Shore por sus enseanzas de la articulacin tempo-romandibular y por su inspiracin continua.

A Arthur Merker, por su amistad y porque me proporcion su casaen el mar como refugio y sitio de trabajo.

A Paul Bresnick, por su ayuda para iniciar el manuscrito relacionadocon la extremidad inferior.

Al seor Allan Apley, por sus manifestaciones amistosas y sus valio-ssimas sugerencias para redactar el manuscrito de esta obra.

A Frank Ferrieri, por "cuidar el negocio" cuando me encontrabatrabajando en esta obra.

A Laurel Courtney como agradecimiento por dedicar tiempo a larevisin del manuscrito y por su actitud positiva.

A Sis y David por su amistad permanente en plena preparacinde esta obra.

A Ed Delagi, por escuchar mis muchos pensamientos y revisar elcaptulo sobre marcha.

A Mortan Spinner, por revisar el captulo de mueca y mano yhacer las sugerencias adecuadas.

A l\Aei Jahss, por revisar el captulo de pie y tobillo y darle un ver-dadero fundamento.

Mi profunda gratitud a tduriel Chaieff, nuestra secretaria ejecutivay amiga de muchos aos, quien particip de manera tan generosa en laproduccin de esta obra.

A Lauretta White, quien nos alO su amistad y escribi y conservlos archivos, y por 10 tanto soport un caos durante seis largos aos.

A Anthea Blamire, por su apoyo secretaria1.A Carol Halpern, por sus esfuerzos extraordinarios al ayudarnos

con la produccin tipogrfica de esta obra.A Sabina DeFraia, quien trabaj horas largas y productivas meca-

nografiando los muchos borradores que se hicieron de estas pginas.A Doreen Beme, por su profesionalismo en la manipulacin del

manuscrito en Appleton-Century-Crofts.A Steven Abramson, por su asistencia valiosa en la produccin

de la obra y en su empaque.A Laura Jane Bird, por su ayuda en el diseo de esta obra.A nuestro editor, que llev los esfuerzos de nuestro equipo a un

final feliz.

CONTENIDO

Captulo 1. Exploracin fsica del hombro , . . . . . . . . . . 1T-nC''t''\.O'''~';A1''\ ,..,J..1.1,;)./:' .............1vu., "'-

Palpacin de los huesos, 7Palpacin de los tejidos b!a.l1dos por zonas, 18

Zona 1: Mangito rotatorio, 18Zona II: Bolsa subaracnoidea y subdeltoidea, 20Zona III: Axila, 22Zona IV:' Msculos prominentes del cngulo del

hombro, 26 'Arcos de movilidad, 35

Pruebas activas de los arcos de movilidad, 35Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 38Pruebas de los reflejos, 53Prueba de sensibilidad, 53

Pruebas especiales, 55ExploraCin de las zonas relacionadas, 58

Captulo 2. Explor~ci~ fsica del codo '. . . . . . .. 60Inspeccin, 61

~gulo de cal.'ga, 61Tumefaccin, 62Cicatrices, 63Palpa~in de los huesos, 63Palpacin de tejidos blandos, 72

Zona 1: Superficie medial, 72Zona 11: Superficie posterior, 77Zona III:' Superficie lateral, 80Zona IV: Suprfieie anterior, 82

Arcos de movilidad, 86Pruebas activas de los arcos de movilidad, 86Prtlebas pasivas de los arcos de movilidad, 89

Expforacion neurolgica, 90Pruebas musculares; 90Pruebas de lb~ reflejos, 94Pniebas de"l sensibilidad, 98Pruebas especiales, 98 .

Exploracin de las regiones relacionadas, 101

Captulo 3. Exploracin fsica de la mueca y la mano 102Inspeccin, 103

Superficie palmar, 104Superficie dorsal, 108

Palpacin de la piel, 110Palpacin de los huesos, 112Palpacin de tejidos blandos, 127

Mueca: Zona 1: l\.pfisis estiloides radial, 128Mueca: Zona II: Tubrculo radial (tubrculo de

Lister), 130Mueca: Zona III: Apfisis estiloides cubital, 136l\tueca: Zona IV: Pisiforme (superficie palmar),

139~Mueca: Zona V: Tendn del msculo palmar

menor y tnel carpiano, 141Mano: Zona 1: Eminencia tenar, 146Mano: Zona II: Eminencia hipotenar, 147:Mano: Zona III: Pahl1a, 147Mano: Zona IV: Dorso, 150Nlano: Zona V: Falanges, 150Mano: Zona VI : Yemas de los dedos, 151

Arcos de moviiidad, 153Arcos de movilidad activos, 154Arcos de movilidad pasivos, 159Dedos: Oposicin, 162

Exploracin neurolgica, 162Pruebas musculares, 163Mecanismo de pellizcamiento, 169Prueba de la sensibilidad, i 70

Pruebas especiales, i 73Exploracin de las zonas relacionadas, 180

Captulo 4. Exploracin fsica de columna cervicai y de la arMticulacin temporomandibular. . . . . . . . . . . . . . .. 181

Inspeccin, 181Palpacin de los huesos, 182

Superficie anterior, 182Superficie posterior, 185

Palpacin de tejidos blandos, 190Zona 1: Superficie anterior, 190Zona II: Superficie postenor, 194

Arcos de movilirlad, 197Pruebas activas de los arcos de movilidad, 198Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 200

Exploracin neurolgica, 200Fase 1: Prueba de los msculos intrnsecos, 201Fase II: Exploracin por niveles neuro1gicos, 204Pruebas de los nervios perifricos principales, 215

Captulo 4. Exploracin fsica de columna cervical (cont.)Pruebas especiales, 215Exploracin de las zonas relacionadas, 220

Articulacin temporomandibular, 220Inspeccin, 220Palpacin de los huesos, 222Palpacin de tejidos blandos, 224Arcos de movilidad, 227

.aJeos de movilidad activos, 227Arcos de movilidad pasivos, 228

Exploracin neurolgica, 228Pruebas musculares, 228Pruebas de los reflejos, 229

Pruebas especiales, 230Areas relacionadas, 230

Captulo 5. Expioracin de la marchaFase postural, 239

Choque del taln, 239Pie sobre lo plano, 240Postural intennedia, 240Impulso, 240

Fase de oscilacin, 243Aceleracin, 243Oscilacin intermedia, 244Desaceleracin, 245

Resumen, 245Fase postural, 245Articulaciones fusionadas, 248Fase de oscilacin, 248Articulaciones fusionadas, 249

232

Captulo 6. Exploracin fsica de cadera y pelvis. . . . . . . . . . . . . .. 250Inspeccin, 250Palpacin de los huesos, 251

Superficie anterior, 251Superficie posterior, 255

Palpacin de tejidos blandos, 259Zona I: Tringulo de Scarpa, 259Zona II: Trocnter mayor, 263Zona III: Nervio citico, 264Zona IV: Cresta iliaca, 264Zona V: :Msculos de cadera y pelvis, 267Grupo flexor, 267Grupo aductor, 269Grupo abductor, 270Grupo extensor, 270

Captulo 6. Exploracin fsica de cadera y pelvis (cont.)Arcos de movilidad, 271

Pruebas activas de los arcos de movilidad, 271Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 272

Exploracin neurolgica, 283Pruebas musculares, 283Pruebas de la sensibilidad, 287

Pruebas especiales, 290Pruebas de la luxacin congnita de la cadera, 296

Exploracin de las zonas relacionadas, 298Exploracin rectal, 298

Capt"ul0 7, Exploracin fsica de la rodilla , , . , ,. 301Inspeccin, 301Palpacin de los huesos, 303

Superficie medial, 304Superficie lateral, 309Surco troclear y rtula, 313

Palpacin de tejidos blandos, 314Zona 1: Superficie anterior, 315Zona II: Superficie medial, 318Zona IlI: Superficie lateral, 321Zona IV: Superficie posterior, 325

Pruebas de estabilidad articular, 327Ligamentos colaterales, 327Ligamentos cruzados, 329

Arcos de movilidad, 332Arcos activos de movilidad, 332Arcos pasivos de movilidad, 335

Exploracin neurolgica, 336Pruebas musculares, 336Pruebas de la sensibilidad, 337Pruebas de los reflejos, 338

Pruebas especiales, 340Pruebas de compresin y distraccin de Apley,

342Pruebas de derrame de la articulacin de la rodilla, 350Exploracin de las zonas relacionadas, 351

Captulo 8. Exploracin fsica del pie y el tobilloInspeccin, 352Palpacin de los huesos, 354

Superficie medial, 355Superficie lateral, 360Regin del seno astragalino, 365Area del segmento posterior del pie, 367Superficie plantar, 368

352

Captulo 8. Exploracin fsica del pie y el tobillo (cont.)Palpacin de tejidos blandos, 371

Zona I: Cabeza del primer metatarsiano, 371Zona II: Tubrculo del escafoides y cabeza del

astrgalo, 373Zona nI: Malolo medial, 375Zona IV: Dorso del pie entre los malolos, 378Zona V: tvla1olo lateral, 381Zona VI: Seno tarsiano, 383Zona VII: Cabeza del quinto metatarsiano, 3~4Zona VIII: Calcneo, 384Zona IX: 'Superficie plantar del pie, 387Zona X: Dedos del pie, 390

Pnlebas de la estabil~dad de la articulacin del tobillo,391Ar~o&de movilidad, 394

Ateos activos de mo\Xilidad, 395&cos:Rasivos de movlJ.dad, 396Primera articulacin metatarsofalngica, 399

ExploraciOn neu?lgica, 401Pruebas muscUlares, 401

Dorsiflex~res, 402Flexores plantares, 404

,pruebas de la '~ensibi1idad, 40.7Pruebas de los reflejos, 408

Pruebas especiales, 411Exploracin. de las zonaS',rel~cl9nad~s, 417

Captulo 9. Exploracin''(sl'(a de columiW,llul,llbar 418Inspeccin, 418Palpacin de los h~SQs, 421

Superficie posteoor, 422Superficie anterior, 427

Palpacin de tejidos blandos, 429Zona 1: Banda de la lnaa media, 429Zona 11: Cresta ilaca, 430Zona III: Espinas iliacas PQsteriores y superiores,

433Zona IV: Zona del citico, 433Zona V: Pared abdominal anterior y regin ingui-

nal, 435Arcos de movilidad, 436

Flexin, 436Extensin, 437Inclinacin lateral, 438Rotacin, 439

Exploracin neurolgica, 439Niveles neurolgicos D 12, L1, L2 y L3, 440

Captulo 9. Exploracin fsica de columna lumbar (cont.)Niveles neurolgicos L2, L3 YL4, 440Nivel neurolgico L4, 441Nivel neurolgico L5, 441Nivel neurolgico SI, 443Niveles neurolgicos 82, 83 Y 84, 445Reflejos superficiales, 446Reflejos patolgicos, 447

Pruebas especiales, 449Pruebas para estirar la mdula espinal o el nervio

citico, 449Pruebas para aumentar la presin intratecal, 453Pruebas del estremecimiento de la articulacin

sacroiiiaca, 455Prueba de inervacin neurolgica segmentarla,

459Exploracin de las zonas relacionadas, 461

Bibliografa , , , , , . . . .. 463

Indice .. , .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. "............... 465

EXPLORACION FISICA nrl 11"'!1IIUlftftftUI:.L nUMDKUEl cngulo del hombro est compuesto por tres articulaciones espe-

cficas y una "articulacin general":1. Articulacin esternoclavicular.2. Articulacin acromioclavicular.3. Articulacin glenohumeral (articulacin del hombro).4. i\.rticulacn escapulotorcica.Las cuatro trabajan juntas en ritmo sincrnico para permitir la

movilidad general (fig. 1-1). A diferencia de la cadera, que es una ar~ticulacin estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es unaarticulacin mvil con una fosa glenoidea superficial (Hg. 1-2). Elhmero est suspendido del omplato por tejidos blandos, msculos,ligamentos y una cpsula articular, y tiene slo apoyo seo mnimo.

La exploracin del hombro se inicia con inspeccin visual cuida-dosa, y es seguida por palpacin detallada de los elementos seos y lostejidos blandos que comprenden el cngulo del hombro. La explora-cin queda terminada cuando se determinan los arcos de movilidad,se hacen pruebas musculares, se efecta valoracin neurolgica y seaplican pruebas especiales.

Articulacinacromioclavicular

\

Fig.1-1. Cngulo del hombro.

1

2 Exploracin del hombro (Capttulo 1)

Fig. 1-2, El hmero tiene un sostn seo mnimo. Observe la fosa gienoideasuperficial del hombro en comparacin con el acetbulo profundo de ia cadea.

i\iSPECCOf\1

La inspeccin se inicia cuando el sujeto entra en la sala de explo-raciones. Conforme camina, valore la uniformidad y la simetra de susmovimientos; la extremidad superior, durante la marcha normal, sebalancea de manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta. Con-forme el sujeto se desnuda hasta la cintura, observe el ritmo de los mo-vimientos de su hombro. Los movimientos normales son suaves y na-turales de manera bilateral. Los movimientos anormales se observanen un lado a sacudidas o alterados, y a menudo representan un intentopor substituir, con un movimiento indoloro e ineficaz, uno que antesera eficaz pero que se ha vuelto doloroso. Desde luego, la inspeccininicial debe incluir una revisin local en busca de ampollas, alteracio-nes del color, abrasiones, cicatrices y otros signos de patologa actualo previa.

Conforme efecta la inspeccin compare ambos lados y descubracualquier indicacin de patologa y observe el estado y el contornogeneral de la anatoma. La manera ms simple para descubrir la exis-tencia de una anomala es la comparacin bilateral, puesto que estacomparacin revela ms a menudo cualquier variante que exista. Estemtodo es una de las claves de la exploracin fsica de buena calidad,y lo es no slo durante la inspeccin sino tambin durante la palpacin,la prueba de los arcos de movilidad y las porciones neurolgicas de suexploracin tambin.

La asimetra suele ser manifiesta. Por ejemplo, un brazo puedecolgar en posicin no natural, ya sea en aduccin (hacia la lnea media)a travs del frente del cuerpo, o en abduccin alejado del mismo, y dejaun espacio visible a nivel de la axila. Por otra parta, el brazo puede en-contrarse en rotacin interna y aduccin, en la posicin de un meseroesperando la propina (parlisis de Erb) (fig. 1-3).

Exploracin del hombro

Fig. 1-3. Parlisis de Erb.

3

Anora, vuelva su atencin hacia el hueso ms prominente de lasuperficie anterior del hombro, la clavcula (fig. 1-4). La clavculaes un hueso de soporte que conserva al omplato en la superficie pos-terior del trax, e impide que la cavidad glenoidea se vuelva hacia ade-lante. Se origina en posicin medial en la porcin del manubrio delesternn, y se extiende en sentido lateral hasta el acromion. Su super-ficie lateral es cruzada slo por el msculo cutneo del cuello, muy del-gado. La clavcula es casi subcutnea, sobresale con claridad bajo lapiel suprayacente y la fractura o la luxacin de cualquiera de sus ex-tremos son bastante obvias. A falta ele clavcula, las salientes cutneasnormales que la definen (contorno clavicular) faltan tambin, y un re-sultado visible 10 constituyen los hombros redondeados de manera exa-gerada.

A continuacin, inspeccione la porcin deltoidea del hombro, lamasa ms prominente de la superficie anterior del cngulo del hombro.El aspecto redondeado del hombro es resultado de la envoltura delmsculo deltoides desde el acromion sobre la tuberosidad mayor delhmero (troquiter). En condiciones normles, la masa del hombro escompleta y redonda, y ambos lados son simtricos (fig. 1-4). Sin em-bargo, si el deltoides est atrfico el troquiter subyacente se vuelve msprominente, y el deltoides ya no llena los contornos de la masa del hom-bro. Las anomalas del contorno del hombro pueden ser causadas tam-bin por luxacin del mismo si el troquiter est desplazado hacia ade-lante, como suele ocurrir; el hombro pierde su contorno lateral completoy aparece indentado bajo la punta del hombro. El brazo est sostenidoligeramente apartado del tronco (fig. 1-5).

4 Exploracin del hombro (Cap tulo 1)

1~ \~\V1\1\

"

- .. _.'J!#!Il,

Fig. 1--4. La clavcula es casi subcutnea y sobresale con claridad bajo la pieisuprayacente.

Fig, 1-5. Luxacin del hombro.

Exploracin del hombro 5

El surco deltopectoral se encuentra medial con respecto a la masadel hombro, y justamente por debajo de la concavidad lateral de la cla-vcula (fig. 1-4). El surco es formado por el encuentro de las fibrasdel msculo deltoides y las del msculo pectoral mayor, y es una de laslocalizaciones ms definidas de la regin anterior del hombro para lasincisiones quirrgicas. Representa adems la marca superficial de lavena ceflica, usada para diversas maniobras teraputicas y de diagns-tico si no se encuentra otra vena con facilidad.

Ahora, ponga atencin en la superficie posterior del cngulo delhombro (fig. 1-21). La marca sea ms prominente es el omplato,hueso triangular que descansa contra la caja torcica. El contorno deeste hueso contra la piel hace que el omplato se localice con facilidad.En su posicin de reposo cubre las costillas segunda a sptima; su bordemedial se encuentra aproximadamente a 5 cm de las apfisis espinosas(Hg. 1-22). La zona lisa y triangular de la espina del omplato est anivel de la apfisis espinosa de D3. El omplato se adapta a la formade la caja costal y contribuye al contorno ligeramente ciftico de lacolumna torcica. Cualquier asimetra en relacin entre los omplatosy el trax indica debilidad o atrofia del msculo serrata mayor, y tiendea manifestarse como defecto alado (Hg. 1-66). Otra causa de asimetraescapular es la deformidad de Sprengel, en la cual el omplato ha des~cendido slo en parte desde el cuello hacia el trax. Este omplato deubicacin muy alta puede producir un cuello de aspecto manifiestamentemembranoso o acortado (fig. 1-6).

Fig.1-6. El omplato. Omplato en descenso incompleto:deformidad de Sprengel.

6 Exploracin del hombro

Fig.1-7. Curvatura lateral de la columna (escoliosis).

Fig. 1-8. Columna vertebral torcica con cifosis excesiva:enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil.

(Captulo 1)


La lnea media posterior del cuerpo, con las apfisis espinosasvisibles, se encuentra a la mitad entre ambos omplatos. Observe sila columna vertebral es recta (sin curvatura lateral o escoliosis) (fig.1-7). La curvatura de la columna puede hacer que un hombro se veams bajo que el otro, y en este caso el lado dominante es el msmusculado. En ocasiones la columna torcica est demasiado redon-deada o ciftica, por lo general como resultado de enfermedad deScheuermann o cifosis juvenil (fig. 1-8).

PALPACION DE LOS HUESOS

Para la persona que hace la exploracin, la palpacin de las es-tructuras seas proporciona un mtodo sistemtico y ordenado de va-loracin de los aspectos sobresalientes de la anatoma. Siente al sujetoy colquese detrs de l; ponga las manos sobre el deltoides y el acremiena cada lado. El primer contacto con el enfermo debe ser suave perofirme, para inspirarle seguridad. Es de gran utilidad la posicin ahuecadanatural de sus manos, que le permite medir la temperatura cutnea conlas puntas de los dedos.

Escotadura supraesternalMueva sus manos en sentido medial desde su posiclon en el del-

toides y el acromion (figs. 1-9 y 1-10), hasta que perciba usted laescotadura supraesternaL

Acromion

Tuberosidadmayor o

troquiterTuberosidad

menor otroqu n

.~. \'Surco ~. Ibicipital

' -;-__ ManubrioI de! esternnt:::::=5~---J.--I- __Apfisis1 ~ ~ coracoide,'~dr-- --~

Fig. 1-9. Vista anterior de la estructura sea del hombro.

8 Exploracin del hombro (Captulo 1)

Fig. 1~10. Escotadura supraesternai y articuiacin esternoclavicular.

Articulacin esternoc1avicularEsta articulacin es inmediatamente lateral con respecto a la es-

cotadura supraesternal, y debe ser palpada en ambos lados. Recuerdeque la clavcula es un poco superior en cuanto a la porcin del manubriodel esternn, y que la propia articulacin es muy superficial. En condi-ciones normales la clavcula sube por encima del manubrio y es sostenidaen esa posicin por los ligamentos esternoc1aviculares e interc1aviculares.La luxacin de ia clavcula suele manifestarse como desplazamientomedial superior; la clavcula se habr movido bastante hacia la parte altadel manubrio del esternn, y su nueva posicin ser desde luego asimtricacuando se compare con la del lado opuesto.

aavculaMuvase en sentido lateral desde la articulacin esternoclavicular y

palpe, con movimientos de deslizamiento, toda la superficie lisa antero-superior de la clavcula (fig. 1-11). Los msculos se insertan en la cla-vcula solamente en las superficies inferior y posterior, y dejan la tiraanterosuperior descubierta, salvo en lo que respecta al msculo cutneodel cuello suprayacente. Palpe primero a lo largo de los dos tercios me-diales convexos, y a continuacin a lo largo del tercio lateral cncavo dela clavcula, y observe cualquier protuberancia, crepitacin o prdida deia continuidad que sugieran fractura (fig. 1-12). En el individuo delgadoestar usted en condiciones de percibir los nervios supraclaviculares en elsitio en que cruzan la clavcula en diversos puntos.

Apfisis coracoidesEn la porcin ms profunda de la concavidad clavicular, haga des-

cender los dedos en sentido distal en un trayecto de 2.5 cm aproximada-


~""'t----+-Clav (cu la

9

Fig.1-11. Palpacin de la ciavcuia: en sus dos tercios mediales es convexa V tubular.

Fig. 1-12. Tercio lateral cncavo de la clavcula.

mente desde el borde antenor de la clavcula, y haga presin en sentidolateral y hacia atrs sobre una lnea oblicua hasta que perciba ustedla apfisis coracoides (fig. 1-13). La apfisis mira en sentido anterola-teral; slo son palpables su superficie medial y la punta. Se encuentrade manera profunda bajo la cubierta del msculo pectoral mayor, peropuede ser percibida si presiona usted con firmeza en el tringulo del-topectoral.


\(..-'-iJ{I/~'/.~

Fig. 1-13. Apfisis coracoides.

(Captulo 1)

Articulacin acromioclavicularVuelva a la clavcula y prosiga la palpacin en sentido lateral durante

2.5 cm aproximadamente, hasta la articulacin acromioclavicular sub-cutnea (fig. 1-14). Aunque la clavcula empieza a aplanarse en sutercio lateral, nunca pierde por completo su contorno redondeado y haceprotrusin ligeramente por encima del acromion. La articulacin acro=mioclavicular es, por lo tanto, ms fcil de palpar si empuja usted endireccin medial contra la porcin gruesa en el extremo de la clavcula(fig. 1-15). Los movimientos del cngulo del hombro hacen que laarticulacin acromioclavicular se mueva, y facilitan su identificacin.Por lo tanto, pida al paciente que flexione y extienda el hombro variasveces; ser usted capaz de percibir el movimiento de la articulacin bajosus dedos (fig. 1-15). La articulacin acromioc1avicular puede ser sen-sible a la palpacin y tener crepitacin asociada, secundaria a osteoartritiso a luxacin del extremo lateral de la clavcula.

AcromionEl acromion, elemento rectangular conocido a veces como punta

del hombro, contribuye a su contorno general. Palpe su dorso seo y suporcin anterior (figs. 1-16 y 1-17).

Troquiter o tuberosidad mayor del hmeroDesde la punta lateral del acromion, palpe en sentido lateral hacia

el troquiter o tuberosidad mayor del hmero, que se encuentra por debajodel reborde lateral del acromion (fig. 1-18). Hay un pequeo escalnentre el borde lateral del acromion y la tuberosidad mayor.


\',~\'(IFig. 1-14. Articulacin acromiociavicular.

Fig. 1-15. La palpacin de la articulacin acromioclavicular es ms fcilsi el enfermo hace rotacin con el brazo.

11


Fig. 1-16. Superficie anterior del acromion.

Fig.1-17. Dorso seo del acromion y superficie lateral.

(Capltulo 1)


Fig. 1-18. Traquitar o tuberosidad mayor dei hmero.

13

Surco bicipitalEl surco bicipital est colocado por delante y en sentido medial

en relacin con el troquiter, y est limitado de manera lateral por eltroquiter, y en sentido medial por el troqun o tuberosidad menor delhmero. Se palpa con ms facilidad si se coloca al brazo en rotacinexterna. La rotacin externa presenta al surco en una posicin msexpuesta para la palpacin, y revela, en sucesin suave, troquiter, surcobicipital y troqun (figs. 1-19 y 1-20). La palpacin del surco bicipitaldebe efectuarse con cuidado, puesto que el tendn de la cabeza largadel bceps, con su tnica sinovial, se encuentra dentro de la misma.La presin digital excesiva no slo har dao al paciente sino que adems,probablemente, lo pondr tenso, haciendo ms difcil la exploracin sub-siguiente. Ntese que el troqun est al mismo nivel que la apfisis co-racoides.

Espina del omplatoMuvase hacia atrs y en sentido medial y palpe el acromion con-

forme se desvanece hacia la espina del omplato (fig. 1-21). Recuerdeque el acromion y la espina del omplato forman un arco continuo(fig. 1-22). La espina del omplato, a continuacin, se extiende ensentido oblicuo a travs de los cuatro quintos superiores del dorso delomplato, y termina en un tring~lo plano y liso en el borde medialde este hueso (fig. 1-23). Escudrie el borde medial del omplatohasta su ngulo medial superior (fig. 1-24). Este ngulo escapular noes tan manifiesto como el ngulo inferior subcutneo, puesto que estcubierto por el msculo angular del omplato y pierde definicin por


Fig. 1-19. Surco bicipital y troqun o tuberosidad menor.

(Capitulo 1)

Tuberosidadmayor~...,......-'~o troquiter

Fig. 1-20. la palpacin del surco bicipital debe ser efectuada con cuidado.La presin excesiva puede hacer dao al enfermo. la rotacin del h-mero permite la palpacin de las paredes del surco bicipital.


Segunda costilla --r----~..._:i::F::- ~Zona

triangu lar aplanada-\-->--~r:F'--;~r;.~~~::-;~\~ liSptima costilla--l1....~\t-i.::-?-"':--7{'----~--I /J .::

\ ~ ~.~\ ,~~

\~1\ '\} 1 \

I

15

Angulasuperior de ompiato

Troquiter

Espinada ompiato

iatera! de! ompiato

Fig. 1-21. Aspecto posterior de la estructura sea de! hombro.

Apfisis esp nosade la tercera

Fig. 1-22. En poslclon de reposo el omplato cubre las costillas segundaa sptima, y el borde medial est a una distancia de 5.0 a 7.5 cm de lasapfisis espinosas.

]6 Exploracin del hombro

~==~~~~ Segundacostilla

7.5 cm

(Capitulo 1)

Fig. 1=23. La espina del omplato se encuentra a nivel de la apfisis espinosade la tercera vrtebra torcica.

~~~~~ Segundacostilla

Fig. 1-24. Palpacin del ngulo medial superior del borde medialdel omplato.


d~~::-"h-~~:---__Segundacostilla

Fig. 1-25. Borde vertebra! de! omplato.

Fig. 1-26. Palpacin del borde lateral del omplato.

17


su curva anterior. Tiene importancia, sin embargo, porque a menudo essitio de dolor referido desde la columna cervical.

Borde vertebral del omplatoConforme sigue usted hacia abajo el borde mediai del omplato

(fig. 1-25), observe que se encuentra aproximadamente a 5 cm (el anchode tres dedos) de las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas, y queel tringulo del omplato en el extremo vertebral de la columna est anivel de D3. Desde el nguio inferior del omplato, palpe el borde lateralhasta el punto en el que el omplato desaparece por debajo de losmsculos dorsal ancho, redondo mayor y redondo menor (fig. 1-26).

PALPACION DE TEJIDOS BLANDOSPOR ZONAS

La exploracin de los tejidos blandos del hombro se ha repartido eleuatro zonas:

l. Manguito rotatorio.2. Bolsa subacromial y subdeItoidea.3. Axila.4. Msculos prominentes del cngulo del hombro.La descripcin de cada zona contiene la patologa especfica y la

importancia respectiva, El objetivo de la palpacin de estas configura-ciones anatmicas es triple: (1) establecer las relaciones normales detejidos blandos en el cngulo del hombro, (2) descubrir cualquier va-riacin de la anatoma normal, y (3) percibir cualquier n1anifestacinpatolgica, como bultos o masas no comunes. Durante la palpacinde los msculos del cngulo del hombro, la persona que hace la explo-racin debe verificar tono, consistencia, tamao y forma de cadamsculo, adems de su estado (si hay hipertrofia o hay atrofia). Selocalizar cualquier molestia producida durante la palpacin con pre-cisin, y se descubrir su causa.

ZONA 1: MANGUITO ROTATORIO

El manguito rotatorio tiene importancia porque la degeneraciny el desgarro subsiguiente de su tendn de insercin son alteracionespatolgicas bastante comunes que dan por resultado restriccin de losmovimientos del hombro, sobre todo en abduccin. El manguito estcompuesto por cuatro msculos, tres palpables en sus inserciones en eltroquiter o tuberosidad mayor del hmero. Estos tres msculos, supra-espinoso, infraespinoso y redondo menor, se denominan msculos SIR


Fig. 1-27. Msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor:msculos SI R.

Manguitorotatorio

Fig.1-28. El manguito rotatorio::;e encuentra por debajo del acromion.

19

20 Exploracin del hombro (Cap tulo 1)

Fig. 1-29. La extensin pasiva del hombro mueve al manguito rotatoriohacia una posicin palpable.

puesto que, en el orden de su insercin, sus iniciales se deletrean as(fig. 1-27). En una posicin anatmica modificada (con el brazo col-gando a un lado) el supraespinoso se encuentra directamente por debajodel acromion, el infraespinoso es posterior respecto al supraespinosoy el redondo menor es inmediatamente posterior respecto a los otrosdos msculos. El cuarto msculo del manguito rotatorio, el subesca-pular, est localizado por delante y no es palpable.

Como el manguito rotatorio se encuentra directamente por debajodel acromian, debe hacrsele girar desde debajo para que pueda ser pal-pado (fig. 1-28). La extensin pasiva del hombro mueve al manguito ro-tatorio hacia la posicin en que es palpable; por lo tanto, sostenga elbrazo del enfermo justamente proximal con relacin a la articulacin delcodo, y levante ste hacia atrs. Palpe la redondez del manguito rotatorioexpuesto ligeramente por debajo del borde anterior del acromion (fig.1-29). Los msculos SIR no pueden ser distinguidos entre s, peropueden ser palpados como unidad a nivel de su insercin, en la tubero-sidad mayor del hmero o troquiter y cerca de la misma. Cualquier ma-nifestacin de sensibilidad despertada durante la palpacin puede sercausada por defectos o desgarros, o por arrancamiento del tendn desdesu insercin. De los msculos del manguito rotatorio, el que se desgarrams a menudo es el supraespinoso, sobre todo cerca de su insercin.

ZONA 11: BOLSA SUBACROMIAL y SUBDELTOIDEA

La bursitis subacromial o subde1toidea es una manifestacin pato-lgica frecuente que puede producir mucho dolor y restriccin de los


Fig. 1-30. Las porciones de las bolsas subacromial y subdeltoidea son pal~pables cuando se extienden hacia el exterior por debajo del borde delacromion.

Fig. 1-31 .. Palpacin de la bolsa subdeltoidea.

21

22 Exploracin del hombro (Cap{tulo 1)

movimientos del hombro. La bolsa subacromial ha sido girada haciaadelante, con el manguito rotatorio, desde debajo del acromian durantela extensin pasiva. Esta bolsa tiene, en esencia, dos secciones prin-cipales, subacromial y subdeltoidea. Sin embargo, son palpables variasporciones de la bolsa en los puntos que estn justarnente por debajo delborde del acromion (fig. 1-30). Desde el borde anterior del acromion,la bolsa puede extenderse hasta el surco bicipitaL Desde el borde lateraldel acromioTI, la bolsa se extiende bajo el msculo deltoides, lo separa delmanguito rotatorio y permite que cada uno se mueva con libertad (fig.1-31). La bolsa subacrornial, al igual que el manguito rotatorio, debeser palpada con mucho cUIdado, porque la regin puede ser muy sen-sible si hay bursitis. La bolsa debe ser palpada para descubrir engrosa-miento adicional, masas o sensibilidad especfica. El engrosamientode la bolsa se puede acompaar de crepitacin cuando se mueve elhombro.

ZONA nI: AXILA

La axila (hueco del brazo) es un elemento anatmico piramidalde cuatro lados por el que pasan vasos y nervios hacia la extrenlidad su-perior (fig. 1-32). Sintese frente al enfermo y coloque el brazo deste en abduccin con una mano a la vez que inserta con suavidad susdedos ndice y medio en la axila (fig. 1-33). A continuacin devuelvael brazo del sujeto hacia un lado de su cuerpo para aflojar la piel en la

Fig. 1-32. La axila tiene forma piramidal.


Fig. 1-33. Palpacin de la axila.

23

base de la axila, de modo que la presin adicional en sentido ceflicopermita que sus dedos. penetren ms arriba. Escudrie en busca de au-mento de volumen de los ganglios linfticos, que se perciben como n-dulos pequeos que pueden ser sensibles (fig. 1-34).

La pared anterior carnosa de la axila est formada por el msculopectoral mayor, y la pared posterior, tambin carnosa, por el msculodorsal ancho. La pared medial est formada por las costillas segundaa sexta y el msculo serrato mayor suprayacente, y la pared lateral porel surco bicipital del hmero. La articulacin glenohumeral representael pice de la pirmide, y la piel membranosa y la fascia del hueco delbrazo constituyen la base. Las paredes anterior y posterior convergenen sentido lateral hacia el surco bicipital del hmero, y hacen divergenciaen sentido medial contra la pared torcica. El abastecimiento nervioso(plexo braquial) y el abastecimiento sanguneo (arteria axilar) principaleshacia la extremidad superior entran por el pice de la axila.

Muvase hacia la pared medial de la axila, haga presin con la puntade los dedos con firmeza sobre las costillas y palpe el msculo serratomayor (fig. 1-34). Note su estado en comparacin con el msculo delotro lado. A continuacin, palpe la pared lateral, el surco bicipital delhmero. La arteria humeral es el elemento palpable ms manifiesto enel cuadrante lateral. Se puede percibir su pulso cuando se aplica presinsuave contra la difisis humeral entre el msculo coracobraquial, conforma de cuerda, y la cabeza larga del trceps (fig. 1-35).


Ganglios linfticosaxilares

(Captulo 1)

Fig.1-34. Bsqueda de aumento de tamao de los ganglios linfticos.

Fig. 1-35. Palpacin de la arteria humeral.


Fig. 1-36. Palpacin del dorsal ancho: pared posterior de la axila.

Fig. 1-37. Msculo pectoral mayor: pared anterior de la axila.

25

26 Exploracin del hombro (Capz'tulo 1)

Las paredes anterior y posterior de la axila pueden ser palpadascuando el brazo del sujeto se encuentra en abduccin (lejos de la lneamedia). La abduccin pone de manifiesto los msculos pectoral mayory dorsal ancho, lo que hace ms fcil su palpacin. Para palpar la paredposterior, sujete el msculo dorsal ancho entre el pulgar y los dedosndice y medio (fig. 1-36). A continuacin palpe el msculo dorsalancho en sentidos ceflico y caudal a toda su arnplitud. :Muvase haciala pared anterior y palpe el msculo pectoral mayor de manera similar(fig. 1-37). Recuerde que el msculo pectoral mayor tiene origen muyamplio en clavcula y esternn, y que disminuye de tamao hasta su in-sercin estrecha en el hmero. Palpe el msculo dorsal ancho y el pec-toral mayor para investigar su tono y estado, y compare estos aspectoscon los observados en el lado opuesto.

ZONA IV: MUSCULOS PROMINENTES DEL CINGULODEL HOMBRO

Los msculos del cngulo del hombro deben ser palpados de manerabilateral para establecer las relaciones de tarnao, forma, consistencia ytono. Las comparaciones bilaterales no slo descubrirn las alteracionesde la anatoma normal, como contorno anormal, hundimientos, separa-ciones o falta de un msculo, sino que tambin perrnitirn definir laanatoma local del sujeto.

Observe cualquier manifestacin de sensibilidad que provoque usted,pero recuerde que la sensibilidad es un sntoma subjetivo expresado porel enfermo, en tanto que un defecto palpable es un dato objetivo, peroque se puede verificar y encontrar de manera repetida.

Palpe los msculos de la superficie anterior del hombro en primerlugar, desde la regin superior hacia la inferior. A continuacin palpelos msculos de la superficie posterior de manera semejante.

EsternocieidomastoideoEste msculo tiene importancia por tres razones: (l) con frecuencia

es sitio de localizacin de hematomas, que pueden hacer que el cuellose vuelva hacia un lado (cuello torcido); (2) los ganglios linfticos cer-canos a sus bordes anterior y posterior aumentan a menudo de tamaocomo resultado de infeccin; (3) suele ser traumatizado en las lesiones dehiperextensin del cuello, como la lesin por mecanismo de latigazo enun choque.

Sujete al msculo esternoc1eidomastoideo en su base y plpelo atoda su longitud (se deben palpar de manera simultnea ambos msculosesternoc1eidomastoideos) (figs. 1-38 y 1-39). Ntese que este msculotiene un origen doble, en posicin medial sobre el manubrio y en posicinlateral en el tercio medial de la clavcula. Conforme palpa usted elmsculo hacia su insercin en la apfisis mastoides del crneo, verifiquela existencia de ganglios linfticos aumentados de volulnen a lo largo de


Fig. 1-38. Msculo esternocleidomastoideo.

Fig. 1-39. Los msculos esternocleidomastoideos deben ser palpadosde manera si multnea.

27


Fig.1-40. Palpacin del msculo pectoral mayor.

Fig. 1-41. Uniones costocondrales.

(Captulo 1)


sus bordes. Los msculos esternoc1eidomastoideos se vuelven ms pro-minentes en el lado opuesto hacia el que es vuelta la cabeza, y el msculopuede ser palpado en su origen distal con ms facilidad si el sujeto vuelvela cabeza primero hacia un lado y a continuacin hacia el otro. Conpvnpr'pn("'o; C!p nl1prlp no;lno;r 131 "r'crpn rlp PC't"" 1'Y'l1"C'1"'111", r111 ... .., .... -tO 1,.. a~,.....l"v.J"'\.l:-"V.L.L'V.LJ.v.u.l., 1,)'-' 'p"",,,vuv yu,.LJ:'y',L V..L V.L.1.6'""J.~ u.v v,;)\.'-' .Ll.1U.-:>,",U.1V UYo.l.Q.J.1L.v .La '--'A}J.1U-racin de la articulacin esternoc1avicular.

Pectoral mayorEl msculo pectoral mayor tiene importancia porque es el que falta

ms a menudo de manera congnita, ya sea en su totalidad o en parte.Las dos cabezas del pectoral mayor tienen un origen desde el que seensanchan en un arco casi continuo a partir de todo el esternn hacialos dos tercios mediales de la clavcula, Terminan en la concavidad lateralde la clavcula, sitio en el que definen el borde medial del surco delto-pectoral. A continuacin, el pectoral mayor se inserta en el labio lateraldel surco bicipital del hnlero, despus de formar la pared anterior dela axila.

Se palpa cerca de la insercin del msculo pectoral mayor mientrasse examina la axila. Palpe de manera bilateral ambos msculos pectoralesnlayores por completo, y concntrese en las porciones mediales de estosmsculos extendiendo los cinco dedos de su mano sobre las superficiesde estos (fig. 1~40). Las uniones costocondrales se encuentran justa-mente laterales en relacin con el esternn, y son palpables a toda laextensin del msculo pectoral mayor (fig. 1~41). Las uniones puedenvolverse sensibles o aumentadas de volumen a causa de trauma o sndromede Tietze (costocondritis). Mueva los dedos hacia la insercin del msculopectoral mayor y observe que cruza el surco bicipital del hmero encamino hacia su insercin en el labio lateral de dicho surco. Si existesensibilidad, asegrese de distinguir entre la que ocurre a nivel del surcoy la del propio msculo. Note que el tejido mamario cubre al msculopectoral mayor y se L"'1Serta en su fascia anterior. Verifique este tejidoconforme palpa usted en busca de bultos o masas.

BcepsEl bceps se vuelve ms prominente y ms fcilmente palpable

cuando el codo est en flexin. En ocasiones, la cabeza larga del bcepsse desgarra en su origen, se arrolla como pelota en el punto medio delhmero y da al msculo una forma y un tamao distintos en compara-cin con el lado opuesto. Inicie la palpacin en sentido distal, dondeel msculo se vuelve tendinoso y cruza la articulacin del codo en caminohacia su insercin en la tuberosidad bicipital del radio (fig. 1-42). Acontinuacin, palpe en sentido proximal hasta que perciba el surco bici-pital y el tendn de la cabeza larga del bceps que corre por el mismo(Hg. 1~43). El extremo proximal del bceps es afectado a menudo portenosinovitis y luxacin de su cabeza larga a nivel del surco bicipital.Ntese que el tendn es ms fcil de palpar en el surco cuando el hombrose encuentra en rotacin externa.


Fig.1-42. Palpacin del bceps.

Fig. 1-43. Tendn de la cabeza larga del bceps.

(Cap tulo 1)


Fig. 1-44. Porciones anterior y media del deltoides.

Fig. 1-45. Porcin posterior del deltoides.

31


DeltoidesEste msculo, junto con la bolsa subdeltoidea y el manguito rota-

torio, tiene importancia por su relacin con la patologa comn de labursitis. El deltoides puede, adems, volverse atrfico de manera secun-daria a traumatismo del hombro. La lesin del nervio axilar por luxacindel hombro puede producir atrofia muscular y prdida del tono.

El deltoides tiene un origen curvo amplio e ininterrumpido, que subedesde el tercio lateral de la clavcula, cruza la articulacin acromioc1a-vicular, sigue los bordes anterior, lateral y posterior del acromion y sevuelve hacia abajo hasta llegar a la espina del omplato. La porcin cla-vicular del origen se inicia en la concavidad lateral de la clavcula, sitio enel que termina el msculo pectoral mayor; la masa del msculo contribuyeal contorno total del hOlubro. A continuacin se va angostando haciaabajo, hasta un punto que llega a la mitad del hmero, sitio en el que haceconvergencia hacia su insercin en la tuberosidad deltoidea. Palpe elmsculo deltoides, usando las caractersticas seas del acromion comopuntos de referencia, de manera lineal desde los bordes anterior, lateraly posterior del acromion hasta su insercin en la tuberosidad deltoidea(desde los puntos de origen hasta el punto de insercin) (figs. 1-44 y1-45). Ntese que la porcin anterior del deltoides cubre el surco bici-pital; ia sensibilidad del surco puede ser dificil de distinguir de la sensi-bilidad de la porcin anterior del deltoides, puesto que el sitio de sensibi-lidad puede ser comn a ambos elementos anatmicos. La zona lateraldebe ser palpada con cuidado y a toda su extensin en busca de puntosespecficos de sensibilidad que pueden estar relacionados con bursitis.Conforme mejora su tcnica, la palpacin del deltoides se puede combi-nar con la palpacin sea del acromion. la cabeza del hmero y la espinadel omplato.

TrapecioLa porcin superior del trapecio es abarcada a menudo en las lesiones

del cuello durante los accidentes automovilsticos, o por otras fuerzasaplicadas en la regin del cuello que suelen dar por resultado hematomas.

Tome con suavidad la porcin superolateral curva del trapecio entrepulgar y los dems dedos, y haga palpacin desde su origen en la reginoccipital, conforme corre hacia afuera, hasta la clavcula y el acromion.El msculo trapecio se entremezcla con el deltoides en la mayor partede su insercin en la clavcula, el acromion y la espina del omplato,y distinguir entre ambos en esta localizacin es difcil. Palpe toda laporcin superior de la espina del omplato (una de las zonas de insercindel trapecio y de origen del deltoides), y observe cualquier sensibilidado diferencia de tamao, contorno o consistencia de ambos msculos.Desde la espina del omplato, palpe el ngulo inferior del trapecio (fig.1-46) haciendo correr sus dedos en sentido bilateral, en una lnea con-vergente hasta la insercin ms distal del msculo en la apfisis espinosade D12. El trapecio est menos definido en esta regin en comparacincon su porcin cervical, ms prominente.


Fig. 1-46. Angulo inferior del msculo trapecio.

33

Romboides menor y mayorLos romboides san msculos pasturales que tiran del omplato y

ponen los hombros en posicin de "atencin". Muy a menudo, las se-cretarias que se sientan y escriben a mquina durante perodos prolon-gados se quejarn de dolor en la masa muscular y en las inserciones delos romboides. Este dolor suele ser resultado de tensin muscular sim-ple, y se puede reproducir con facilidad.

Los romboides, que se originan a 10 largo de la columna vertebral(e? a D5), se extienden en sentido oblicuo hacia abajo y en direccinlateral, y se insertan en el borde medial del omplato. Como es difcildistinguir entre ambos romboides, deben ser palpados juntos.

Orintese para la palpacin de los romboides mediante la locali-zacin del rea lisa triangular a nivel del borde medial del omplato. Estarea, a un lado de D3, sirve como punto de insercin para el msculoromboides menor.

Los romboides pueden ser puestos en contraccin para distinguirlosdel msculo trapecio suprayacente. Para lograrlo, pida al enfermo, que


Fig. 1-47. Palpacin del romboides.

(Captulo 1)

ponga el brazo por detrs con el codo en flexin y el hombro en rota-cin interna (fig. 1-47). A continuacin pdale que empuje hacia atrsmientras le presenta usted resistencia; los romboides se volvern palpa-bles. Primero, palpe el vientre de los msculos en sentido oblicuo yhacia abajo, por el espacio de 5 cm que hay entre las apfisis espinosasy el borde medial del omplato. A continuacin palpe los msculosromboides en el otro lado para tener un medio de comparacin.

Dorsal anchoEste msculo se angosta desde su origen ancho a nivel de la cresta

ilaca hacia el hombro, y a continuacin se vuelve sobre s mismo antesde insertarse en el piso del surco bicipital del hmero.

Se palpa cerca de la insercin del dorsal ancho mientras se examinala pared posterior de la axila. La abduccin del brazo har que el dorsalancho se haga ms prominente a lo largo del pliegue del. flanco de laaxila. Coloque el pulgar en la axila como base de palpacin, y muevalos otros cuatro dedos extendindolos a travs de la superficie posteriordel msculo. Prosiga la palpacin en sentido caudal hacia la cresta ilaca,hasta que la pierda. Palpe el msculo del otro lado y compare sus ob-servaciones. El msculo dorsal ancho rara vez est alterado por pato-loga de algn tipo; aunque algn individuo se quejar de "distensinmuscular", est suele tener poca importancia.


Serrato mayorSe palpa el serrato mayor durante la palpacin de la pared medial

(torcica) de la axila. Se palpa de nuevo. Conforme corre los dedos porel msculo, note que est aserrado (desde la primera costilla hasta laoctava) como el filo de un cuchillo dentado. El msculo serrato mayorimpide que el omplato se levante al fijar el borde vertebral del mismocontra la caja torcica (fig. 1-66).

ARCOS DE MOVILIDAD

Se usan mtodos de prueba tanto activos como pasivos para sabersi los movimientos del individuo estn limitados. En las pruebas activas,el sujeto usa sus propios msculos para hacer completos los arcos demovilidad, en tanto que en las maniobras pasivas la persona que lo explo-ra mueve las extremidades del enfermo a todos los lmites. Se efectuarexploracin pasiva en todos los casos en que el individuo tenga dificulta-des para efectuar las pruebas activas. Como regla general, si el pacientees capaz de efectuar movimientos activos a todos los lmites sin dolor omalestar, no habr necesidad de efectuar las pruebas pasivas.

Los arcos de movilidad del cngulo del hombro abarcan seis movi-mientos: (l) abduccin, (2) aduccin, (3) extensin, (4) flexin, (5)rotacin interna y (6) rotacin externa. Estos movimientos especficosse combinan para proporcionar gran variedad de movimientos al hombro.

PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOSDE MOVILIDAD

La prueba del "rascado" de Apley es la manera activa ms rpidade valorar los arcos de movilidad del sujeto. Primero, para sometera prueba la abduccin y rotacin externa, pdale que pase la mano pordetrs de la cabeza y que se toque el ngulo medial superior del om-plato opuesto (fig. 1-48). A continuacin, determine los lmites derotacin interna y aduccin instruyendo al enfermo para que se toque laparte frontal de la cabeza y el acromion opuesto (fig. 1-49). En tercerlugar, para probar ms an la rotacin interna y la aduccin, pdale quellegue por el dorso, con la punta de los dedos, hasta el ngulo inferiordel omplato opuesto (fig. 1-50). Observe los movimientos durantetodas las fases de prueba en busca de cualquier limitacin de los movi-mientos o de cualquier alteracin del ritmo o la simetra normales.

Para someter a prueba los arcos de movilidad de otra manera, pidaal sujeto que ponga los brazos en abduccin de 90 y que conserve loscodos extendidos. A continuacin, que vuelva las palmas hacia arribaen supinacin y contine la abduccin hasta que las manos se toquensobre la cabeza (fig. 1-51). Esto demostrar una abduccin bilateral


Fig. 1-48. Prueba de rascado de Apley: rotacin externa y abduccin.

Fig. 1-49. Prueba de rotacin interna y aduccin.


Fig. 1-50. Rotacin interna y aduccin.

Fig.1-51. Arcos de movilidad.

37

38 Exploracin del hombro (Capitulo 1)

completa y proporcionar un medio de comparacin bilateral instan-tneo. A continuacin, haga que el sujeto coloque sus manos detrsdel cuello y desplace los codos hacia atrs para someter a prueba la ab-duccin y rotacin externa. Por ltimo, para probar la aduccin y ro-tacin interna, pdale que coloque ambas manos en el dorso lo ms altoque pueda, como si quisiera rascarse los ngulos inferiores de los om-platos. La ventaja principal de estas pruebas rpidas de los arcos demovilidad consiste en que el sujeto hace movimientos con ambos ladosde manera simultnea, 10 que facilita la exploracin de la simetra delos movimientos, lo mismo que la observacin de las prdidas peque-as en el lado anormal.

PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD

Si el enfermo es incapaz de efectuar de manera completa cualquierade los movimientos del cngulo del hombro, deber hacerse la investi-gacin pasiva. Quiz el enfermo no sea capaz de efectuar movimientosactivos completos a todos los lmites por diversas razones: puede tenerdebilidad muscular, contracturas de tejidos blandos (en la cpsula ar-ticular o en los ligamentos, o como resultado de contracturas musculares),o bloqueo seo (fusin o excrecencias seas). Las pruebas pasivas im-piden considerar a la propia fuerza muscular del enfermo como unavariable, puesto que la persona que lo explora substituye esta fuerza.Las pruebas pasivas, por lo tanto, se usan para percatarse si la limitacinde los movimientos es igual con fuerza muscular o sin ella. Si la ar-ticulacin se mueve a todos los lmites de los movimientos en condi-ciones pasivas de prueba, pero hay restriccin de los movimientos ac-tivos, puede usted asumir que la causa de la limitacin es debilidadmuscular. Si la restriccin coincide en condiciones pasivas de prueba,suele poderse eliminar a la debilidad muscular como causa directa, yser ms probable el bloqueo seo (intraarticular) o de tejidos blandos(extraarticular), aunque puede existir tambin debilidad muscular comoresultado de falta de uso de la articulacin.

Para distinguir entre el bloqueo intraarticular y el extraarticular,verifique la calidad del mismo y percbal0 dentro de la articulacin.Si el bloqueo tiene una calidad ahulada y cede ligeramente bajo presin,lo probable es que sea extraarticular (de tejidos blandos). Si, por locontrario, el bloqueo parece inflexible y el movimiento queda limitadode manera sbita, ser probablemente intraarticular (seo).

Debe insistirse en que el sujeto ha de encontrarse relajado por com-pleto durante estas pruebas, puesto que si est tenso, asustado o insegurosus msculos estarn contrados y fijarn la articulacin sin permitirmovimientos a todos los lmites pasivos. Es esencial, por 10 tanto, queestas pruebas se efecten con suavidad. Las pruebas pasivas se puedenefectuar con el sujeto de pie o sentado. El codo debe estar doblado du-rante las pruebas, porque la flexin del mismo interrumpe el balanceodel brazo, y hace ms fciles y precisos los movimientos del cngulo del


hombro, En las pruebas pasivas una de las manos de usted debe esta-,bilizar la extremidad en tanto que la otra la manipula.

Cuando haga pruebas de los arcos de movilidad del cngulo delhombro (sobre todo en abduccin), recuerde que los movimientos debenser clasificados en tres categoras: (1) movimientos glenohumeralespuros, (2) movimientos escapulotorcicos y (3) combinacin de movi-mientos glenohumerales y escapulotorcicos.

Abduccin: 180Aduccin: 45

Ocurre abduccin del brazo en la articulacin glenohumeral y enla articulacin escapulotorcica en una proporcin de dos a uno (2: 1);por cada tres grados de abduccin, ocurren dos grados en la articulacinglenohumeral y uno en la articulacin escapulotorcica. Colquesedetrs del sujeto y fije el omplato sujetando su ngulo inferior (fig.1-52). Con la mano que le queda libre ponga el brazo del enfermo enabduccin. El omplato no debe moverse hasta que el brazo sea colocadoen abduccin aproximada de 20 (lo que indica movimiento glenohumerallibre). En ese punto, hmero y omplato se mueven juntos en una pro-porcin de 2: 1 hasta completar la abduccin. Si la articulacin gleno-humeral no se mueve en sus lmites normales con la articulacin escapu-lotorcica, sino que parece quedar fijo en aduccin, el sujeto puedetener sndrome de hombro congelado (fig. 1-53). Si -es este el caso,puede ser capaz de encoger el hombro casi a 90 de abduccin usandomovimientos escapulotorcicos puros.

Fig. 1-52. Prueba de la abduccin: ocurre movimiento a nivel de las arti-culaciones glenohumeral y escapulotorcica en una proporcin de dosa uno.


Fig. 1-53. Sndrome de hombro congelado: no hay movimientos gienohu-merales, slo movimientos escapulotorcicos.

Un mtodo alterno eicaz para someter a prueba la abduccin esfijar el omplato colocando su mano con firmeza sobre el acromion dela extremidad sometida a prueba. Esto garantiza que haya muy pocaparticipacin escapulotorcica en el movimiento glenohumeral. Coloquela otra mano inmediatamente por encima de la articulacin del codo(con lo que aisla la articulacin glenohumeral con las dos manos). A con-tinuacin, mueva el brazo del enfermo con lentitud en sentido lateral yhacia arriba hasta donde pueda llegar sin producir molestias.

Conforme somete a prueba los lmites de la abduccin, vigile enel enfermo la aparicin de cualquier indicio de alarma o dolor. La ab-

Fig. 1-54. La abduccin prosigue hasta 1200 aproximadamente, punto enel cual el cuello quirrgico del hmero choca contra el acromion.


duccin glenohumeral pura normal es de 900 aproximadamente. Confor-me empieza a moverse el omplato, percibir el movimiento escapularcon la mano que descansa en su punta. La abduccin continuar aproxi-madamente hasta 1200 En este punto el cuello quirrgico del hmero

~ntra en contacto con el acromion (fig. 1-54). Se puede lograr la abduc-cin completa slo cuando el hmero est en rotacin externa, paraaumentar la superficie articular de la cabeza humeral y alejar al cuelloquirrgico de la punta del acromion (figs. 1---55 y 1-56).

Fig.1-55. La abduccin total es posible slo cuando el hmerose encuentra en rotacin externa.

{!\~\\.'-

'-'

~

Fig. 1-56. La rotacin externa aumenta la superficie articular de la cabe-za del hmero y aleja al cuello quirrgico de la punta del acromion.

42 Exploracin del hombro ( Cap {tulo 1)

Ahora, devuelva el brazo del sujeto a un lado del cuerpo del mismoy empiece a moverlo en aduccin a travs del frente del cuerpo. Laaduccin normal permite que el brazo se balancee unos 45 a travs delfrente del cuerpo. Ponga a prueba el otro hombro y compare los resul-tados. La aduccin puede estar limitada por bursitis o desgarros de losmsculos del manguito rotatorio (sobre todo del supraespinoso).

Flexin: 90Extensin: 45

En los grados ms extremos de extensin el sujeto tender a apar-tarse del movimiento de su brazo. Por lo tanto, ahueque la mano sobreel acromion de ste tanto para estabilizar el omplato como para fijartodo el cuerpo. Su mano impedir, o al menos percibir, este movi-miento. Coloque la otra mano en situacin proximal a la articulacindel codo y rnueva el brazo hacia la extensin. En condiciones normales,el brazo se extender 45 aproximadamente. A continuacin muevael brazo hacia adelante hacia la posicin anatmica en tlexin. La flexinnormal es de unos 90. Repita los procedimientos de flexin y extensinen el otro lado y compare los resultados. La limitacin de flexin y ex-tensin puede indicar tendinitis bicipital o bursitis del hombro.

Rotacin interna: 55Rotacin externa: 40_45

Para someter a prueba la rotacin interna y externa, colquese frenteal enfermo y sujtele el codo contra su cintura, para prevenir substituyacon abduccin la rotacin interna, y con aduccin la rotacin externa.Tome la mueca del sujeto con la otra mano y, conservando el codo deste en flexin de 90 aproximadamente; efecte rotacin externa delbrazo, usando el hombro como punto de fijacin y el antebrazo comoindicador de los movimientos. La rotacin externa debe ser de 40-45.La bursitis es una causa de limitacin. A continuacin devuelva el brazoa la posicin inicial y muvalo hacia la rotacin interna. El brazo entrar,en condiciones normales, en rotacin de 55 aproximadamente antes quesu movimiento sea interrumpido por el cuerpo.

EXPlORACION NEUROlOGICA

La parte neurolgica de la exploracin permite valorar la fuerza decada grupo de msculos que mueven la articulacin del hombro. Puedeindicar adems el grado de debilidad motora que restringira los movi-mientos. Adems de las pruebas musculares, las pruebas de reflejos ysensibilidad permiten establecer con ms precisin la integridad del abas-tecimiento nervioso del hombro.


PRUEBAS MUSCULARES

43

Las pruebas musculares del hombro abarcan nueve mOVImIentos:(l) flexin, (2) extensin, (3) abduccin, (4) aduccin, (5) rotacinexterna, (6) rotacin interna, (7) elevacin escapular (encogimientode hombros), (8) retraccin escapular (posicin de atencin) y (9) pro-traccin del hombro (alcance).

Para los objetivos de esta descripcin, estos movimientos se hanclasificado en categoras diferentes. Sin embargo, es mucho ms sencillocontinuar la sucesin de prueba pasando desde una prueba hacia la si-guiente sin interrupcin. Por ejemplo, como el arco de los movimientoses continuo desde la flexin hasta la extensin, puede usted pasar di-rectamente desde la prueba de flexin hasta la de extensin.

Para la exploracin neurolgica el sujeto puede estar sentado o depie, 10 que depende nada ms de su comodidad. Los msculos del cn-gulo del hombro se someten a prueba por grupos funcionales.

FlexinFlexores primarios:

1. Porcin anterior del deltoides, nervio axilar, C5.2. Coracobraquial, nervio musculocutneo, CS-C6.

Flexres secundarios:1. Pectoral mayor (cabeza clavicular).2. Bceps.3. Porcin anterior del deltoides.

Colquese detrs del enfermo y ponga la palma hacia abajo, sobreel acromion, de modo que pueda estabilizar el omplato y palpar laporcin anterior del deltoides conforme hace la prueba. Coloque la otramano justamente prxima al codo, envolviendo sus dedos sobre la super-ficie anterior del brazo y el msculo bceps (fig. 1-57).

Cuando el codo est en flexin de 90 pida al enfermo que iniciela flexin del hombro. Conforme ste inicia el movimiento aumentede manera gradual su presin de resistencia hasta que establezca la re-sistencia mxima que puede superar el enfermo. Pruebe el hombroopuesto para tener un medio de comparacin, y valore sus datos segn elcuadro de graduacin muscular (cuadro 1-1).Extensin

Extensores primarios:1. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho, C6, C7, C8.2. Redondo mayor, nervio inferior del subescapular, CS, C6.3. Porcin posterior del deltoides, nervio axilar, CS, C6.

Extensores secundarios:1. Redondo menor.2. Trceps (cabeza larga).


Fig. 1-57. Prueba de la flexin de! hombro.

CuadiO 1~1. Cartina de graduacin muscular

(Capz'tulo J)

Graduaciones musculares5 Normal

4 Buena

3 Aceptable

2 Pobre

1 Indicios

oNula

DescripcinArcos de movilidad completa contra lagravedad con resistencia completaArcos de movilidad completa contra lagravedad con cierta resistencia

I Arcos de movilidad completa contra lagravedadArcos de movilidad completa con eli-minacin de la gravedadPruebas de contractilidad ligera. Nohay movimiento articularNo hay pruebas de contractilidad

Colquese detrs del enfermo y conserve su mano estabilizadorasobre el acromion de ste. Ponga el pulgar en la superficie posteriordel hombro de modo que, durante la extensin activa, pueda usted palparla porcin posterior del msculo deltoides para conocer su tono. Coloquela mano con que hace usted resistencia justamente proximal a la superficieposterior de la articulacin del codo, con la eminencia tenar y la palmacontra la porcin posterior del hmero. Durante la prueba muscular dela extensin, palpe el trceps con el pulgar. Para lograr una transicin


Fig. -58. Prueba de ia extensin del hombro.

45

suave desde la prueba de flexin hacia la prueba de extensin, vuelvasimplemente la mano con que ofrece resistencia desde la posicin anteriora una posicin de resistencia por detrs del brazo.

Pida al sujeto que haga flexin con el codo y que extienda con len-titud el brazo hasta atrs. Conforme se mueve el hombro del enfermohacia la extensin, aumente de manera gradual la presin hasta que de-termine el grado mximo de resistencia que puede superar ste (fig.1-58).

AbduccinAbductores primarios:

1. Porcin media del deltoides, nervio axilar, es, C6.2. Supraespinosa, nervio supraescapular, es, C6.

Abductores secundarios:l. Porciones anterior y posterior del deltoides.2. Serrato mayor (por accin directa en el omplato).

Qudese detrs del enfenno. Siga estabilizando el acromian, perodeslice su mano ligeramente en sentido lateral de modo que, mientrasusted estabiliza el cngulo del hombro, pueda palpar ms la porcin mediadel deltoides. Conserve su otra mano en posicin proximal a la articula-cin del codo, pero muvala desde la superficie posterior del hmerohacia la superficie lateral, de modo que pueda aplicar resistencia mxima.Su palma debe ahora hacer presin contra el epicndilo y la lnea su-pracondlea del hmero, con sus dedos envolviendo alrededor de la su-perficie anterior del brazo.


\Fig. 1-59. Prueba de la abduccin de! hombro.

(Capz'tulo 1)

Pida al enfermo que haga abduccin con el brazo y, conforme la vahaciendo, aumente de manera gradual la presin de resistencia hasta quedetermine la resistencia mxima que puede superar ste (fig. 1-59).

AduccinAductores prll1arios:

1. Pectoral mayor, nervios torcicos anteriores o pectoralesmayor y menor, es, C6, C7, e8, D 1.

2. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho, C6, C7, CS.

Aductores secundarios:1. Redondo mayor.2. Porcin anterior del deltoides.

Qudese detrs del enfermo con la mano estabilizadora sobre elacromion, y su otra mano, la de resistencia, proximal a la articulacindel codo. Como el msculo pectoral mayor es un aductor primario,mueva su mano estabilizadora hacia adelante y hacia abajo sobre el acro-mion, de modo que pueda palpar al msculo pectoral mayor conformelo somete a prueba. Pida al enfermo que coloque el brazo en unos cuan-tos grados de abduccin, y cambie la mano resistente de modo que supulgar descance contra la superficie medial del hmero del enfermo.

A continuacin pdale que empiece la aduccin mientras aumentade manera gradual el grado de presin de resistencia, hasta que pueda


ri

Fig. 1-60. Prueba de la aduccin del hombro.

47

establecer el grado mximo de resistencia que puede superar el enfer-mo (fig. 1-60).

Rotacin externaRotatorios externos primarios:

1. Infraespinoso, nervio supraescapular, es, C6.2. Redondo menor, rama del nervio axilar, cs.

Rotatorio externo secundario:1. Porcin posterior del deltoides.

Muvase hacia el lado del enfermo y hgalo doblar el codo 90,con el antebrazo en posicin neutra. Estabilice la extremidad sujetandoel codo en flexin contra la cintura del sujeto. Esto le impedir subs-tituir con aduccin la rotacin externa pura. Ponga su mano resistenteen la mueca del enfermo, de modo que la eminencia tenar descansesobre la superficie dorsal de la mueca de ste para lograr resistenciamxima. Por la necesidad de estabilizacin y resistencia lejos de la lo-calizacin de los msculos usados en la rotacin externa, usted no es-tar en condiciones de palparlos durante la prueba. Los msculos de larotacin externa estn en una capa profunda y no son palpables de todasmaneras.


Fig, 1-61. Prueba de la rotacin externa del hombro,

Solicite al enfermo que haga rotacin de su brazo hacia afuera. Con-forme ste lo mueve hacia la rotacin externa, aumente de manera gra-dual la presin de resistencia hasta que usted pueda determinar la re-sistencia mxima que puede superar el individuo (fig. 1-61).

Rotacin internaRotatorios internos primarios:

1. Subescapular, nervios superior e inferior del subescapu-lar, CS, C6.

2. Pectoral mayor, nervios medial y lateral del pectoral ma-yor, CS, C6, C7, CS, DI.

3. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho C6, C7, CS.4. Redondo mayor, nervio inferior del subescapular, CS, C6.

Rotatorio interno secundario:l. Porcin anterior del deltoides.

Mantngase alIado del enfermo y pdale que sostenga el codo en fle-xin de 90 conforme prosigue usted con la estabilizacin del brazo suje-tando el codo de ste con firmeza contra la cintura. La estabilizacindel codo impedir que el enfenuo substituya con abduccin los movi-mientos deseados de rotacin interna pura. Conserve su mano estabiliza-dora justamente proximal a la mueca, pero cmbiela de modo que losdedos se envuelvan alrededor de la superficie palmar de la mueca, consu palma sobre la apfisis estiloides radial del enfermo.


Fig.1-62. Prueba de la rotacin intema del hombro.

49

Pdale que haga rotacin gradual con su brazo por el frente delcuerpo y, conforme 10 hace, aumente usted con lentitud su resistenciacontra la mueca del enfermo (fig. 1-62).

Elevacin escapular (encogimiento de hombros)Elevadores primarios:

1. Trapecio, nervio espinal accesorio, o nervio craneal XI.2. Elevador del omplato, C3, C4 y, a menudo, ramas del

nervio del romboides, CS.

Elevadores secundarios:l. Romboides mayor.2. Romboides menor.

Pngase detrs del enfermo y coloque una mano sobre cada acro-mion. La posicin lateral de las manos permite al trapecio contraersecon libertad y da a las manos una base sea firme de apoyo. Cada manomientras se resiste al movimiento de encogimiento de hombros, propor-ciona, adems, equilibrio al otro lado. Coloque el pulgar por detrs,sobre la porcin lateral del msculo trapecio, de modo que pueda ustedpalparlo durante la prueba. El msculo elevador del omplato se originaen el ngulo medial superior de este hueso, en la profundidad bajo eltrapecio, y no es palpable.

Pida al enfermo que encoja los hombros, y aumente con lentitudla presin de resistencia hacia abajo hasta que determine usted la mxima


Fig. 1-63. Prueba de la elevacin escapular (encogimiento de hombros).

resistencia que puede superar ste (fig. 1-63). En condiciones no~les,los elevadores escapulares pueden lograr una elevacin escapular sostendasuperior a la presin mxima que puede ejercer usted. Deben ser some-tidos a prueba de manera bilateral, y se observar cualquier diferencia quehaya en la elevacin entre ambos lados.

Retraccin escapular (posicin de atencin)Retractores primarios:

1. Romboides mayor, nervio del romboides, CS.2. Romboides menor, nervio del romboides, CS.

Retractor secundario:1. Trapecio.

Colquese enfrente del enfermo y ponga las manos sobre los hom-bros de ste con las palmas por delante del acromion y los dedos en lasuperficie posterior del hombro. Los dedos deben estar por detrs delhombro, de modo que puedan ejercer la fuerza del movimiento cuandointente empujar o doblar los hombros alrededor del punto de apoyode su pulgar (fig. 1-64).

Pida al enfermo que eche los hombros hacia atrs hasta la "posicinde atencin" (retraccin mxima), y a continuacin aplique presin len-tamente con sus dedos tratando de doblar los hombros hacia adelante,


Fig. 1-64. Prueba de la retraccin escapular (posicin de atencin).

51

sobre el pulgar de usted. Tenga cuidado de no hundir sus dedos en lamusculatura del paciente.

Protraccin escapular (extensin)Protractor primario:

l. Serrato mayor, nervio del serrato mayor, CS, C6 y C7.Con el tnnino protraccin escapular se indica el movimiento del

omplato hacia adelante sobre el trax, en especial en los ltimos gradosde extensin.

Para preparar al enfermo, pdale que ponga el brazo en flexin de90 (paralelo al piso) y a continuacin que haga flexin con el codode modo que se toque el hombro con la mano. Coloque una de las manossobre la columna vertebral del paciente para estabilizar el tronco, y paraprevenir que substituya con rotacin del tronco la protraccin pura delhombro. Coloque la otra mano bajo el codo del enfermo hacindoloentrar en la palma ahuecada. A continuacin pdale que fuerce su brazodoblado hacia adelante, como si tratara de tocar la pared con el codo.Conforme el enfermo efecta protraccin con el hombro, aumente demanera gradual la resistencia contra este movimiento hacia adelantehasta que se ponga de manifiesto la resistencia mxima que puede su-


Fig. 1-65. Prueba de la protraccin escapular (alcance).

\ (~(t?l ~.--- . ~~. \ .,' .. t- -4. t- I__ o ~\.I,;

__o i~I'J~:' I- '~'{l;!'-'III __ ,1 l-

." '\" ((l: ; 1---1.--!; ~fI////'~'\ 1 ..:~.. .." ."{t,~ ....

....~ {\~

(Captulo 1)

Fig. 1-66. El levantamiento de los omplatos indica debilidad del msculoserrato mayor, y se pone de manifiesto cuando el enfermo se impulsacon los brazos o trata de apartarse de la pared.


perar ste (fig. ] -65). En tanto somete a prueba la protraccin del hom-bro, verifique usted los movimientos del omplato por si ocurriera ele-vacin del mismo. En este caso, la elevacin indica debilidad del msculoserrato mayor. Esta debilidad puede ponerse tambin de manifiestocuando el enfermo hace presin contra la pared o hace una "lagartija"ordinaria (fig. 1-66).

PRUEBAS DE LOS REFLEJOS

Pueden someterse a prueba los reflejos de bceps y trceps, msculosque cruzan la articulacin glenohurneral. Sin embargo, corno son primor-dialmente msculos del codo, deben consultarse en la pg. 98, en ex-ploracin del codo, las instrucciones para desencadenar los reflejos deestos msculos.

PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD

La inervacin e la sensibilidad en la extremidad superior est distribuida en dennatomas, o bandas, por niveles neurolgicos. En la regindel hombro, la sensibilidad est distribuida corno sigue:

i. Superficie lateral del brazo: raz nerviosa CS, sensibilidad puraen una zona redonda de la superficie lateral del msculo del-toides (nervio axilar) (fig. 1-67).

Fig.1-67. Prueba de la sensibilidad: porcin lateral del brazo.

54 Exploracin del hombro (Cap tulo J)

Fig. 1-58. Niveles neurolgicos de los que depende la sensibilidadde la regin del hombro.

2. Superficie interna del brazo: raz nerviosa DI.3. Axila: raz nerviosa D2.4. Desde axila hasta pezn: raz nerviosa D3.5. Pezn: raz nerviosa D4 (fig. 1-68).La sensibilidad de los dennatomas de la regin del hombro debe

ser sometida a prueba y valorada de manera bilateral para lograr un mediode comparacin. Es importante establecer ei nmero de dermatomasafectados en cualquier lesin neurolgica. Los datos de las pruebasmusculares, 10 mismo que las pruebas de la sensibilidad, se pueden usarpara saber si hay algn nivel neurolgico incluido en la patologa.

Para someter a prueba la integridad de la sensibilidad a nivel delhombro, pinche en cada dennatoma ligeramente con un alfiler, y pidaal enfermo que le indique si siente los pinchazos. Haga lo mismo en ellado opuesto. A continuacin debe someterse a prueba cada dermatomade manera similar, por medio de un pincel. Pida al enfermo que le se-ale si las sensaciones en ambos hombros son iguales o distintas. Lasensibilidad anormal (parestesia) puede estar aumentada (hiperestesia),disminuida (hipoestesia) o no existir (anestesia).

El nervio axilar es daado a menudo de manera secundaria porluxacin del hombro, 10 que deja una zona anestsica en la superficielateral del msculo deltoides.


Recuerde que los resultados de las pruebas de sensibilidad son datossubjetivos que le son informados por el enfermo y que, como tales,no son ni objetivos ni verificables. Si por alguna razn ste es incapazde responder de manera adecuada a sus preguntas, las pruebas de sensi-bilidad tendrn poco valor.

PRUEBAS ESPECIALES

Hay ciertas pruebas especiales relacionadas con la anatoma y elestado patolgico de cada articulacin. Se efectan de manera quepermitan descubrir tipos especficos de alteraciones patolgicas, y sonde utilidad mxima cuando las partes previas de la exploracin que hahecho le han permitido sospechar la naturaleza de la patologa. Tres deestas pruebas para el hombro son: (l) prueba de Yergason para verifi-car la estabilidad del tendn de la cabeza larga del bceps, (2) pruebade la cada del brazo para los desgarros del manguito rotatorio y (3)prueba de la aprensin a la luxacin del hombro.

Prueba de YergasonCon esta prueba se establece si el tendn del bceps es estable en

el surco bicipital. Para efectuarla, pida al enfermo que haga flexin totaldel codo. A continuacin, sujete su codo en flexin con una mano mien-

Fig. 1-69. Prueba de Yergason: sirve para saber la estabilidad de la cabezalarga del tendn del bceps en el surco bicipital.


Fig. 1-70. Tendn del bceps inestable.

tras sostiene la mueca del enfermo con la otra. Para someter a pruebala estabilidad del tendn del bceps, haga rotacin externa con el brazodel enfermo a la vez que ste se resiste y,al mismo tiempo, tire del codode ste hacia abajo (fig. 1-69). Si el tendn del bceps es inestable enel surco bicipital saldr del surco y el enfermo sentir dolor. Si el tendnes estable se quedar en su sitio y el enfermo no tendr molestias (fig.1-70).

Prueba de la cada del brazoEsta prueba descubre si hay algn desgarro en el manguito rotatorio

(fig. 1-71). Pida primero al enfermo que coloque en abduccin total su

Fig. 1-71. Desgarros en el manguito rotatorio.


brazo (fig. 1-72). A continuacin dgale que 10 baje con lentitud haciael lado correspondiente del cuerpo. Si existen desgarros en el manguitorotatorio (sobre todo del msculo supraespinoso), el brazo caer alIadodesde una posicin de abduccin de 90 aproximadamente (fig. 1-73).El enfermo no podr bajar el brazo con suavidad y lentitud, no importa

\Fig. 1-72. Prueba de la cada del brazo: sirve para saber si hay desgarros

en el manguito rotatorio.

Fig. 1-73. Si hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el en-fermo es incapaz de hacerlo bajar con lentitud hasta que quede a unlado del cuerpo.


las veces que trate de hacerlo. Si es capaz de sostener el brazo en abduc-cin, bastar con un golpe suave en el antebrazo para que el brazo caigaalIado del cuerpo.

Pnleba de la aprensin a la iuxacin del hombroPara someter a prueba la luxacin crnica del hombro, coloque

el brazo del enfermo, mediante abduccin y rotacin externa, en unaposicin en la que se luxara con facilidad. Si el hombro est a puntode luxarse el enferrno manifestar alarma y se resistir a los movimien-tos subsiguientes (fig. 1-74). Esta prueba es semejante a la prueba dela aprensin para investigar la luxacin de la rtula.

EXPlORACION DE LAS ZONASRELACIONADAS

Como el hornbro es una zona clsica de dolor reflejo, es necesarioincluir en la exploracin completa la de las zonas en las que se sabeque se origina este tipo de dolor.

El enfenno coronario (infarto del miocardio) puede tener dolorreflejado en el hombro izquierdo. Los sntomas del hombro se puedenrelacionar tambin con irritacin del diafragma, que comparte las mismasraces nerviosas (C4 y CS) del dermatoma que cubre la punta del hom-

Fig. 1-74. Prueba de la aprensin a la luxacin del hombro.


Fig. 1-75. Las zonas que se relacionan con el hombro produciendoa veces dolor reflejo en el mismo.

59

bro. Por lo tanto, el trax y parte alta del abdomen deben explorarsecon cuidado para saber si se reflejan en el hombro los sntomas relacio-nados con ellos (fig. 1-75).

Los problemas del cuello, como hernia de disco cervical u otrosfenmenos traumticos generales, pueden reflejar el dolor tambin enel hombro u omplato. Este tipo de dolor reflejo desde la regin delcuello suele ser percibido en el ngulo superior medial del omplato(fig. 1-75).

A veces la fractura de columna vertebral, adems de producir dolorlocal, es causa de dolo: reflejo hacia el hombro por la trayectoria decualquier msculo afectado por la fractura. Por ejemplo, si hay fracturade la columna cervical, los msculos romboides transmitirn el dolorhacia el omplato (fig. 1-75).

El hombro puede estar afectado tambin por lesiones patolgicasdel codo y del extremo distal del hmero, sitios desde los que una frac-tura puede hacer que el dolor se refleje en sentido proxhl1al hacia di-cha regin (fig. 1-75). Sin embargo, esta es una manifestacin muypoco comn.

2 ...EXPLORACION FISICA DEL CODO

El codo, articulacin ginglimoidea (bisagra), es una articulacinrelativamente estable con soporte seo firme. Est compuesta por tresarticulaciones:

l. Articulacin humerocubital.2. Articulacin humerorradial.3, Articulacin radiocubital (fig. 2-1).

La exploracin del codo incluir a estas articulaciones y a los tejidosblandos que las rodean.

I I

Articulacinrad iocubital

~:::~~~-- Articulacinhumerocubital

Fig.2-1. Las tres articulaciones del codo.

60

Exploracin del codo

INSPECCION

ANGULO DE CARGA

61

Cuando los brazos estn extendidos en posicin anatmica (con laspalmas mirando hacia adelante), los ejes longitudinales del brazo y delantebrazo forman un ngulo lateral (valgo) a nivel de la articulacin delcodo que se conoce como "ngulo de carga". (El trmino valgo, quesignifica "lejos de la lnea media" o "lateral", se recuerda con facilidadsi la "L" de valgo se relaciona con la "L" de lateral) (fig. 2-2).

El ngulo normal de carga mide aproximadamente 5 en el hombre,y entre 10 Y 15 en la mujer, El ngulo de carga permite al codo in-troducirse de manera estrecha en la depresin que haya nivel de la cin-tura, irunediatalnente por encnla de la cresta ilaca. La angulac6n esparticularmente notable cuando la mano lleva algo pesado (fig. 2-3).

Cubito en valgoEl ngulo de carga es anormal si el antebrazo queda desviado hacia

afuera ms de los 5_150 normales sealados. Esta angulacin aumentadapuede ser causada por lesin epifisaria secundaria a fractura del epicn-

Fig. 2-2. Angula en valgo.

I Il~

Fig. 2-3. Angula de carga.

62 Exploracin del codo

Fig. 2-4. Deformidad en "culata" (angulacin en varo).

(Captulo 2)

dilo, y puede causar parlisis nerviosa retardada, que se manifiesta enla distribucin del nervio cubital a nivel de la mano.

Cbito en varoLa disminucin del ngulo de carga se denomina ngulo en varo,

de manera ms descriptiva, "deformidad en culata" (fig. 2-4). Amenudo es resultado de traumatismo, como fractura supracondleaen el nio, en la cual el extremo distai del hmero queda sujeto a malunin o a retraso dl crecimiento a nivel de la placa epifisaria. Su fre-cuencia es mayor que la del cbito en valgo.

Al principio se explorarn los codos mientras los brazos del enfermose encuentran en extensin completa, puesto que en flexin no se ponende manifiesto ni el ngulo de carga ni las deformidades valgas o varas.Los ngulos de. carga deben ser simtricos. Si no lo son, debe medirsesu grano de desviacin de lo normal.

TUMEFACCION

La tumefaccin puede ser de naturaleza local o de naturaleza di-fusa. La tumefaccin localizada ocurre ms a menudo como una sa-liente o una masa especfica pequea bajo la piel, como la bolsa delolcranon tumefacta, caso en el que la tumefaccin queda confinadaa la zona limitada por la bolsa (fig. 2-5). La tumefaccin difusa del

Exploracin del codo

Fig. 2-5. Tumefaccin localizada de la bolsa del olcranon.

63

codo puede llenar toda la articulacin; quiz el enfermo tenga que soste-ner el codo en flexin (45 aproximadamente), de modo que la arti-culacin pueda alcanzar su volumen mximo y acomode a la tumefac-cin con dolor mnimo. La fractura supracondlea a nivel del extremodistal del hmero, o la lesin triturante del codo, son dos alteracionestraumticas que suelen producir tumefaccin difusa.

Como regla general, la tumefaccin localizada queda cor-tenidadentro de la cpsula articular o de la bolsa, y no experimenta extra-vasacin hacia los tejidos cercanos, en tanto que la tumefaccin difusaes diseminada y abarca a toda la regin del codo. En ambos tipos detumefaccin se pierden de la vista los surcos normalmente visibles dela regin.

CICATRICES

Los individuos quemados suelen tener cicatrizacin superficialgeneralizada y desarrollar contracturas articulares que restringen losmovimientos del codo. Se observa retraccin cicatrizal por puncincon aguja en la parte superior del antebrazo y en la fosa cubital, de ma-nera secundaria a las inyecciones mltiples para infusin intravenosaadministrada por razones mdicas, o quiz de otras substancias inyec-tadas por el propio enfermo.

PALPACION DE LOS HUESOS

Colquese a un lado del enfermo y sostenga la superficie antero-lateral del brazo de ste con una mano. Con la otra mano, alrededordel bceps, efecte abduccin y extensin del brazo ms an, hasta queel olcranon se vuelva visible con claridad. Haga que el enfermo efecteflexin del codo a 90 aproximadamente (fig. 2-6).

64 Exploracin del codo

~I .~ Epitrcle,/ I Sur1co pa~a - r

I e. nervIO /\I cubital / \\ Trclea.J 1 \ JII I I '1

) (~Apfisis./ J j~\ :::-./ l estiloides cubital1 !~ h R

1 !)) 1I 11 /J JII V.--- )\ j f\ u-

Fig. 2-6. Anatoma del codo (vista posterior).

(Captulo 2)

Se establecer, en todo lo posible, la locaiizacin precisa de cual-quier crepitacin que se escuche o se perciba durante el movimientode la articulacin del codo. La crepitacin puede ser causada por en-grosamiento sinovial o de la bolsa, por fractura o por osteoartritis. Ve-rifique tambin la existencia de dolor, tumefaccin y elevacin de latemperatura.

EpitrcleaLa epitrclea est localizada en el lado medial del extremo distal

del hmero (fig. 2-7). Es bastante grande y subcutnea, y sus con-tornos seos sobresalen de manera perceptible en relacin con los te-jidos circundantes. La epitrclea se fractura a menudo el?- el nio.Lnea supraepitroclear del hmero

Mueva su mano hacia arriba en lnea recta a partir de la epitrclea,y palpe esta saliente sea pequea, aunque cubierta por el origen densode los msculos flexores de la mueca y no muy perceptible (fig. 2-8).Conforme sigue usted esta lnea, verifique las excrecencias seas a lolargo de su superficie. En ocasiones se forma una pequea saliente seaen la lnea supraepitroclear que atrapa al nervio mediano y produce

Exploracin del codo

Fig.2-7. Paipacin de in epitr

29359185 Exploracion Fisica de La Columna Vertebral y Las Extremidades

Documents

Transcript of 29359185 Exploracion Fisica de La Columna Vertebral y Las Extremidades