2do Caso clinico ODP

N° Hia.Cl :25495

Paciente:Kevin Ramos Palma

Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12

Operador:Angel Delesma Chumbe

Tutor:Carmen Quintana Del Solar

Universidad Nacional Mayor De San Marcos Facultad de Odontología

qk

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD NNAACCIIOONNAALL

MMAAYYOORR DDEE SSAANN MMAARRCCOOSS

FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA

OODDOONNTTOOPPEEDDIIAATTRRIIAA EEIINNAA II

Alumno : Delesma Chumbe,Angel Profesor : Carmen Quintana Del Solar Turno : Viernes de 2-6 pm Semestre : 7 semestre

CCiiuuddaadd UUnniivveerrssiittaarriiaa,, JJuunniioo ddeell 22001122

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




I.-ANAMNESIS

1.-FILIACIÓN

Nombres del paciente: Kevin Ramos Palma

Apelativo: Kevin

Fecha de nacimiento: 23-06-06

Lugar: Lima

Procedencia: Lima

Edad: 6a 1 m Género: Masculino Número de hermanos: 1

Orden que ocupa: 1

Grado de instrucción:

Domicilio: Mz F lote 1 Santa Cruz

Distrito Los Olivos Telf./mail:980372770

Informante Vanessa Palma Garcia

Relación con el paciente: Madre

En caso de urgencia llamar: 980372770

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

“Traigo a mi hijo para que le curen los dientes porque tiene zona negras en los dientes de

arriba y zonas negras con hueco en sus dientes de abajo”

3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuela (diabetes)

3.2-ANTECEDENTES PERSONALES:

TIPO DE PACIENTE: Niño

1(x) 2 3 4 5 6

Inicial(x) Primaria Secundaria

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3.2.1. PRENATALES:

De la madre durante la gestación Edad: 23años

La madre tomó vitaminas durante la gestación: Si (Calcio, acido fólico, fierro)

Tomó antibióticos: No

¿En qué momento de la gestación? (edad del feto en semanas): 36 semanas

3.2 .2.NATALES (Del parto):

Eutósico - APGAR 8

Presentó alguna anomalía al nacer: No

3.2.3 POSTNATALES:

ALIMENTACIÓN: Lactancia: (Diurna y nocturna )

Tipo: Materna desde 1 mes hasta el 1 año.

Artificial: desde 16 mes hasta los 5 años

Usó edulcorante Azúcar Miel Cucharaditas ½ cucharadita

3.2.4.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Sin enfermedad

TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS:

Sin tratamientos especializados

Vacunas completas: Sí

3.3 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM)

A. DEL NIÑO: Introvertido y ansioso

B. DE LOS PADRES: Castigan

3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO.

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: Ninguno

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3.2.4 HÁBITOS

A.-De higiene oral: Cepillado de dientes dos veces al día con pasta dental, sin uso de

enjuagatorios y sin supervisión paterna.

B.-Nocivos: Respiración mixta

II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL

1. ECTOSCOPÍA

Peso: 25Kg Talla: 1.13m Temperatura: 37ºC

P. A 90./ 60 F.C: 96 x minuto F.R: 18x minuto

Locomoción: Coordinados de movimientos y a la marcha.

Piel y Anexos: Piel hidratada, cabello insertado.

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL

2.1 EXTRAORAL

Cráneo: Mesocéfalo

Cara: Mesofacial

Perfil (A-P ) : Cóncavo

Facies : Simétrico

Respiración : Nasal

Ganglios : Sin adenopatía

A.T.M. : Apertura: Normal

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente de sexo masculino, de 6 años y 1

mes de edad. Acude a consulta odontológica debido a lesiones cariosas en

zona posteroinferior, con manifestación de dolor. Sin experiencia

odontología y hábitos de higiene dental mínimas sin supervisión paterna, de

conducta psicosocial introvertido y ansioso.

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2.2 INTRAORAL

Labios: Delgados, simétricos hidratados, irrigados.

Carrillos: Irrigados, hidratados, conductos de estenon permeables.

Frenillo: Lingual de inserción corta

Paladar Duro: Rugas palatinas notorias, irrigado humectado.

Paladar Blando: Móvil, irrigado, humectado sin adenopatía.

Orofaringe: Úvula única céntrica, móvil, irrigada.

Lengua: Normoglosia, móvil, irrigada, saburral en los dos tercios posterior

Piso de boca: Depresible, móvil, irrigado.

Gingiva: fluctuante,textura porosa,forma alterada,

Encía libre:móvil.

Encía adherida: Conservada y puntillada.

Saliva: Abundante y mucosa

2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

53 Pigmentación marrón a nivel del tercio cervical distal vestibular

54Pigmentación marrón a nivel vestibulomesial y pigmentación negruzca a nivel de la

fosa distal (oclusal)

55 Pigmentación negruzca a nivel oclusal(fosa mesial y distal)

63 Pigmenta con negruzca a nivel mesio palatino

64 Surcos profundos, pigmentación marrón a nivel vestibular.

65 Pigmentación marrón a nivel vestibular y pigmentación negruzca a nivel oclusal fosa

distal.

74 Lesión cavitada a nivel oclusomesiodistal y distovestibular que compromete dentina,

con dolor a la percusión vertical y presencia de fistula.

75 Lesión cavitada a nivel oclusomesial que compromete dentina y fosa distal que

compromete esmalte.

84 Lesión cavitada a nivel oclusomesiodistal que compromete dentina sin dolor

85 Lesión cativada a nivel oclusal y mesiovestibulopalatino compromete dentina y

presencia de fistula.

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INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION)

ENTRADA MALO (1.9-3)

Superior Inferior

M I M M I M Total I Total M Promedio

3 2 3 3 1 2 3 11 2..3

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ANALISIS RADIOGRAFICO DE IMAGENEOLOGIA.-

Pieza 74.-Imagen radio lucida a

nivel de superficie libre

oclusomesiodistall con

compromiso pulpar y

ensanchamiento periodontal a

nivel de furca.

Pieza 75 Imagen radiolucida a

nivel de superficie libre mesial que

compromete dentina y en

superficie libre distal que

compromete dentina y imagen radiolcudia que compromete furca.Piezas 33,34 y 35 en

evolución intraosea.

Pieza 84 Imagen radio lucida a

nivel de superficie libre y

oclusomesiodistal que

compromete dentina con aparente

compromiso pulpar y reabsorción

radicular distal.

Pieza 85 Imagen radiolucida a

nivel de superficie libre

oclusomesiodistal con aparente

compromiso pulpar.y imagen radolucida que compromete furca.Piezas 43,44 en evolución

intraosea.

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EPICRISIS

I.- ANAMNESIS:

A.-Motivo de la consulta:

“Traigo a mi hijo para que le curen los dientes porque tiene zona negras en

los dientes de arriba y zonas negras con hueco en sus dientes de abajo”

B.-Antecedentes:

B.1.-Familiares: Abuela(diabetes)

B.2.-Post-natales:Lactancia maternal(diurna y nocturna) durante los primeros

12 meses y lactancia formula(diurna y nocturna) desde los 16 hasta los 5 años

usando edulcorante(miel).

B.3.-Tratamientos que recibió: Ninguno

B.4.-Hábitos: Cepillado de dientes con pasta dental dos veces al día u sin

supervisión paterna

II.- EXAMEN FÍSICO:

Exobucal: Cráneo mesocéfalo y cara mesofacial con perfil convexo y

facia simétricas y sin adenopatías de ganglios y apertura bucal normal

sin alteración del ATM.

Endobucal: Frenillo lingual corto. Presencia de lengua saburral 2/3 posterior.

III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Pieza 74.-Imagen radio lucida a nivel de superficie libre oclusomesiodistall con

compromiso pulpar y ensanchamiento periodontal a nivel de furca.

Pieza 75 Imagen radiolucida a nivel de superficie libre mesial que compromete dentina y

en superficie libre distal que compromete dentina y imagen radiolcudia que compromete

furca.Piezas 33,34 y 35 en evolución intraosea.

Pieza 84 Imagen radio lucida a nivel de superficie libre y oclusomesiodistal que

compromete dentina con aparente compromiso pulpar y reabsorción radicular distal.

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




Pieza 85 Imagen radiolucida a nivel de superficie libre oclusomesiodistal con aparente

compromiso pulpar.y imagen radolucida que compromete furca.Piezas 43,44 en evolución

intraosea.

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 01-06-12

Fecha de revisión de Informe: 05-06-12

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite: No registrable

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PLANO SAGITAL

Over jet.No registrable

DERECHA

IZQUIERDA

RELACIÓN MOLAR Clase II

Clase II

RELACIÓN CANINA Clase II Clase II

PLANO DE OCLUSIÓN Normal Normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media: coincidente

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II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

FORMA DE ARCO

Ovoidea Trapezoidal

FORMA DEL PALADAR

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL

Mediano Corto

INSERCIÓN DE FRENILLOS

INSERCIÓN DE FRENILLO S

Labial

Labial

medio medio

Laterales

Laterales

Medio medio

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III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

TRASTORNOS DE DESARROLLO

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Sin transtorno de desarrollo

Sin transtorno de desarrollo

FACETAS DE DESGASTE

FACETAS DE DESGASTE

Ausentes

Ausentes

GIROVERSIONES

GIROVERSIONES

No

No

SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

DIASTEMAS

SI

SI

APIÑAMIENTO

APIÑAMIENTO

NO NO

Paciente de sexo masculino de 6 años y 1 mes de edad presencia de arcada superior

ovoidea y arcada inferior trapezoidal, frenillo lingual corto, relación molar y canina

clase dos. Presenta over jet y over bite no registrable debido a la mordida abierta

anterior .

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Edad:6 años 1 mes

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ANALISIS FOTOGRÁFICO

ANALISIS FRONTAL

Línea media:

Perpendicular al plano bipupilar y equidistante a los ángulos internos de los ojos.Simétrico

en relación a la línea media

Cinco Anchos Oculares

Anchos oculares simétricos

Tres Tercios:

Tercios simétricos

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente con aparente simetría facial

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




ANALISIS FOTOGRÁFICO

ANALISIS DE PERFIL

Tres Tercios

Desproporcionados

Dos Tercios Inferiores

Amplio con respecto al superior

Tercio Inferior

Tercio inferior desproporcional al tercio medio

Perfil convexo (24⁰)

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente con aparente simetría facial,de perfil convexo.

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

N° HC:.25338 Edad 6 años y 5 meses Fecha: 04-05-12

Nombre del paciente:Kevin Ramos Palma

Nombre del operador: Angel Delesma Chumbe

III.INTERPRETACIÓN Y RESUMEN.-

TEJIDOS BLANDOS:

Presencia de absceso en piezasa nivel inferior ubicada cercana a

piezas 75,85

Tinción melanica en encia adherida

TEJIDOS DUROS.-

Pigmentación en piezas 53,54,64,65

OCLUSION.-

Over jet: NR

Over bite NR,

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCOSUPERIOR




III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

TEJIDOS BLANDOS:

Rugas palatina prominentes

Paladar duro de profundidad mediana.

TEJIDOS DUROS.-

Desgaste en piezas 51,52,61

Pigmentación negruzca 54,55,63,65

Fosas y surcos profundos en piezas 64

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR




III.INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

TEJIDOS BLANDOS

Frenillo lingual fibromuscular de inserción corta, carúnculas

permeables

TEJIDOS DUROS

Lesión cavitada en piezas 74,75,84,85

N° Hia.Cl :25495


Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




FORMATOS DE IHO OLERY INICIAL:67.5 %

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




FORMATOS DE ASESORAMIENTO DIETETICO.- CLÍNICA ODONTOPEDIATRÍA.- FICHA

DIETÈTICA

H IA C L: 25495 FICHA DIETETICA Nº 103

PACIENTE: Kevin Ramos Palma EDAD: 6 años 1m

OPERADOR :: Angel Delesma Chumbe CODIGO :09050062

TUTOR : Carmen Quintana del Solar FECHA : 08-06-12

ALIMENTO HORA 1ª D I A __________

2º D I A ___________

3º DIA __________

4º DIA __________

DESAYUNO

7:30 7 semillas con leche (1 cucharada azúcar) y pan

Maca con leche (1 cucharada azúcar) y pan con huevo

7 semillas con leche (1 cucharada azúcar) y pan

Maca con leche (1 cucharada azúcar) y pan con huevo

EXTRAS 10:30 Manzana Platano Manzana

Galleta salada

ALMUERZO

13:00 Caldo de gallina Estofado

Sopa de verduras con pollo Menestra

Sopa de pollo Tallarín

Sopa de verduras Arroz con pollo

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




EXTRAS

16:00 Vaso de leche(1 cucharada azúcar) y pan

Vaso de leche(1 cucharada azúcar) y pan

Vaso de leche(1 cucharada azúcar) y pan

Vaso de leche (1 cucharada azúcar) y pan

CENA

20:00 Sopa de verduras con pollo Menestra

Caldo de gallina Estofado

Sopa de pollo Tallarín

Sopa de verduras Arroz con pollo

EXTRAS

------ --------------- -----------------

----------------

----------------

TOTAL FINAL = 8

2 2 2 2

FECHA DE ENTREGA : 01-06-12

FECHA DE DEVOLUCIÒN :07-06-12

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




ANALISIS DIETÉTICO.-

H IA C L: 25495 FICHA DIETETICA Nº 103

PACIENTE: Kevin Ramos Palma EDAD: 6 años 1m

OPERADOR :: Angel Delesma Chumbe CODIGO :09050062

TUTOR : Carmen Quintana del Solar FECHA : 08-06-12

ALIMENTO (FORMA)

1º D Ì A 2º D Ì A 3º DÌA 4º DÌA TOTAL DIARIO

SÒLIDOS

0

LIQUIDOS 7 semillas con leche (1 cucharada azúcar) Vaso de leche (1 cucharada azúcar)

Maca con leche (1 cucharada azúcar) Vaso de leche (1 cucharada azúcar)

7 semillas con leche (1 cucharada azúcar) Vaso de leche (1 cucharada azúcar)

Maca con leche (1 cucharada azúcar) Vaso de leche (1 cucharada azúcar)

8

TOTAL (S + L)

2 2 2 2 8

TOTAL S+L = 8: 4 =2 PROMEDIO DE EXPOSICIONES =RIESGO BAJO

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE 2

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niño Kevin Robles Palma de 6 años y 1

mes de edad, se aconseja a los padres del niño tener como máximo tres exposiciones de

azúcar y estos deben solamente limitarse a las comidas principal, por ende sugerimos:

Incrementar el consumo de verduras frescas.

Es muy importante aconsejar y supervisar que después de cada comida el niño

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




DIAGNÓSTICO 1.-Tejidos blandos:

Lesión en gingiva y mucosa oral:

Gingivitis localizada asociada a placa (sector posterior, superior e inferior) 2.-Tejidos duros:

1.-Fosas y fisura profundas (sanas) en pieza 64

2.-Caries Dental:

i. Lesión cariosa reversible: Mancha blanca y pigmentaciones en piezas: Pieza 53 pigmentación marrón a nivel del tercio cervical distal vestibular

Pieza 54pigmentación marrón a nivel vestibulomesial

Pieza 64 pigmentación marrón a nivel vestibular.

Pieza 65 pigmentación marrón a nivel vestibular

ii. Lesión cariosa irreversible incipiente o superficial: Pieza 54(oclusal) Pieza 55(oclusal) Pieza 63(mesiopalatino) Pieza 65 (oclusopalatino) iii. Lesión cariosa irreversible profunda:

Con lesión pulpar irreversible Pieza 74, 84

Necrosis Pulpar Con compromiso de piso y furca Pieza 75,85

PLAN DE TRATAMIENTO-FASES 1. Acondicionamiento: Decir mostrar y hacer, modelamiento.

2. Educativo-:Fisioterapia oral(educación, motivación y profilaxis)

3. Preventiva Sellantes no invasivos en pieza 64

4. Tratamiento: Operatoria dental en piezas, 54,55,63,65(resinas) y pulpectomia

en piezas 74,84,reconstrucción con ionomero de vidrio y corona de acero y exodoncia en piezas 75 y 85

5. Mantenimiento: Controles cada 3 meses

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




PRONÓSTICO REGULAR.- Debido a que el riesgo de la dieta es bajo y índice de higiene

oral es elevado, pero esto se podría modificar por medio de acciones educativas.

CRONOGRAMA DE CITAS.-

CITAS

LABOR HA REALIZAR

1 cita Llenado de historia clínica. Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento

2 cita Toma de radiografías, fotografías(intra y extra bucales) Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

3 cita Entrega de la ficha dietética a la madre y toma de impresión. Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

4 cita Fisioterapia oral(educación, motivación y profilaxis) IHO(Oleary y greene y vermillon) de entrada Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

5 cita Sellante no invasivo en pieza 64 Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento

6 cita Operatoria dental en piezas, 54,55,63,65(resinas).

7 cita Pulpectomia en piezas 74,75 y reconstrucción con ionomero de vidrio y corona de acero Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

8 cita Pulpectomia en piezas 84,85 y reconstrucción con ionomero de vidrio y corona de acero Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento.

9 cita Paciente de alta

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Edad:6 años 1 mes

Fecha:08-06-12




ANEXOS.-

MANEJO DE CONDUCTA

N° HC:.25495 Edad 6 años y 1 mes Fecha: 01-06-12


Nombre de la madre: Vanesa Palma Garcia

I.-INFORMACIÓN CLÍNICA:

Peso: 25Kg Talla: 1.13m Temperatura: 37ºC

P. A 90./ 60 F.C: 96 x minuto F.R: 18x minuto

Presenta alguna enfermedad? No

II.-INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica:

El niño se mostró con aptitud inquieta, y presencia de ansiedad por el ambiente

odontológico .

III.- CLASIFICACIÓN DE CONDUCTA (WRIGHT)

DEL NIÑO

Colaborador

DE LOS PADRES

Castigan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica:

1º cita Acondicionamiento, decir mostrar hacer, modelamiento

Se modificó positivamente la conducta del niño? Si

Requiere sedación Consciente? No

Explique el motivo

El paciente muestra una mejor adaptación al ambiente odontológico y está superando su

ansiedad.

2do Caso clinico ODP

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