2.infecciones urinarias 16 150609
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INFECCIONES URINARIAS
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INFECCIONES URINARIAS
• Infección de vías urinarias (IVU)– Espectro bacteriano amplio– Colonización– Invasión– Inflamación
• Proceso que implica respuesta inflamatoria del urotelio por invasión bacteriana de amplio espectro de estructuras urinarias
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• Bacteriuria: bacterias en orina.
• Piuria: leucocitos en orina (>10)
• IVU simple: infección en vías urinarias sanas.
• IVU complicada: infección asociada a trastorno estructurales o fisiológicos
INFECCIONES URINARIAS
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INFECCIONES URINARIAS
• Primera infección (recidiva 25%)
• Bacteriuria no resuelta (no se elimina)
• Persistencia bacteriana (vive dentro, existe factor predisponente)
• Reinfecciones
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Vía urinaria Huésped
No complicadas Normal Sano
ComplicadasTrastorno funcional o estructural
Comprometido
CLASIAFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS
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No complicadas Complicadas
Normal
Mujer
Joven con VSA
Adquirida en comunidad
Ancianos
Cualquier sexo
33% de las infecciones nosocomiales
Principal causa de bacteriemias nosocomiales
CLASIAFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS
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No complicadas Complicadas
Escheriachia coli
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus saprophyticus
Otros gram-negativos
Escheriachia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseudomona aeroginosa
Enterobacter cloacae
Enterococcus faecalis
BACTERIOLOGIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS
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Embarazo
Diabetes
Vejiga neurogénica
Inmunosupresión
Anormalidades anatómicas
Cálculos
CAUSAS DE INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA
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INFECCIONES URINARIAS INESPECÍFICAS
• Pielonefritis aguda
• Cistitis aguda
• Prostatitis aguda
• Orquitis aguda
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• Proceso inflamatorio que afecta parénquima y sistemas colectores
• Escherichia coli
• Manifestaciones: calosfríos, fiebre, lumbalgia, polaquiuria, nicturia, urgencia, disuria y Giordano positivo
Pielonefritis aguda
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• Simple: ambulatorios
• Complicada: hospitalizados, post operados, enfermedad de vía urinaria
Pielonefritis aguda
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• Tratamiento– Fluoroquinolona parenteral u oral
(ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino)– Duración
• No complicada 7 días• Complicada 21 días
Pielonefritis aguda
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• Cultivos de orina– Complicada
• 5-7 días después de iniciar tratamiento• 4-6 semanas después de terminar tratamiento
– No se recomiendan en infección no complicada
Pielonefritis aguda
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• Complicaciones (pacientes con riesgo):– Absceso perinefrítico (drenaje por punción o
abierto)– Pielonefritis enfisematosa por necrosis del
parénquima con gas en sistema colector (nefrectomía/mortalidad 43%)
– Pielonefritis crónica (cicatrización hasta atrofia renal, asintomáticos)
Pielonefritis aguda
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• Aislada o simple
• Rebelde
• Recidivante
Cistitis: clasificación
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• Forma más común
• Más frecuente en mujeres
• Cistitis de la luna miel
• Síndrome urinario irritativo bajo: pujo, tenesmo, polaquiruia, urgencia miccional, goteo terminal asociado a hematuria
Cistitis simple
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• Tratamiento (resistencia < 10-20%)– TMP/SMZ 3 días– TMP 3 días
• Resistentes a TMP/SMZ– Quinolonas 3 días– Nitrofurantoína 7 días
• Evitar la sobrehidratación
Cistitis simple
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Cistitis rebelde
• Investigar habitos sexuales, métodos anticoncéptivos
• Palpar uretra para descartar divertículo
• No es estrictamente necesaria evaluación urológica
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Cistitis rebelde
• Cultivos de orina– Sin respuesta a tratamiento– Tratamiento reciente
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• Tratamiento según antibiograma
• Tratamiento empírico– Fluoroquinolona 7-14 días– Trimetroprim sulfametoxazol 7-14 días
Cistitis rebelde
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• Repetir cultivos 7-14 días
• Complicación: pielonefritis
Cistitis rebelde
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Cistitis recidivante: reinfección
• Factores de riesgo– Coito– Antimicrobianos– Espermaticidas– Antimicóticos– Post menopausia
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Cistitis recidivante: persistencia bacteriana
• Causas:– Riñón: litos infectados– Uréter: Remanentes ureterales– Vejiga: quistes infectados, fístulas– Próstata: prostatitis crónica– Uretra: divertículos
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Cistitis recidivante: persistencia bacteriana
• Otras causas:– Cuerpos extraños– “Manías”
• Realizar estudios de imagen
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Cistitis recidivante: reinfección
Tratamiento profiláctico1. Profilaxis post coito
– Nitrofurantoína: 50 mg– TMP/SMZ: una tableta– Cefalexina: 250 mg– Fluoroquinolona: 200-250 mg
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Cistitis recidivante: reinfección
2. Profilaxis nocturna a dosis bajas (6 meses)
– Nitrofurantoina 50 mg– TMP/SMZ ½ tableta– Cefalexina 250 mg– Fluoroquinolona 1 tableta
3. Auto-tratamiento: urocultivo, 3 días y resultado de cultivo 7-10 días
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Prostatitis aguda• Extensión directa o hematógena
• Aguda: fiebre, dolor en periné y parte baja de la espalda, SIUB
• Hemospermia
• Al tacto próstata sensible, caliente y blanda
• Evaluación de laboratorio o por imagen no necesaria, si acaso urocultivo
• Tratamiento: fluoroquinolonas 7 días
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Absceso prostático
• Extensión directa o hematógena
• Fiebre, dolor en periné y parte baja de la espalda, SIUB
• Tacto rectal con precaución. Evitar instrumentación
• Sulfas, quinolonas
• Drenaje endoscópico
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Prostatitis Crónica
• Infección por más de una bacteria• Asintomáticos (bacteriuria)• Tacto rectal: aumento de consistencia • Líquido prostático: >15 leucocitos• Evaluación urológica (ultrasonido
transrectal, endoscopía• Tratamiento por 12 semanas• Complicaciones: epididimitis y pielonefritis
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Orquitis
• Infecciosa
• Diseminación hematógena
• Tres-cuatro días después de paperas
• Fiebre, dolor y aumento de volumen testicular sin síntomas urinarios
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Orquitis
• Tratamiento sintomático
• Esterilidad: 30% lado afectado
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INFECCIONES URINARIAS ESPECÍFICAS
• Tuberculosis
• Infección por papiloma virus
• Uretritis gonocócica
• Uretritis no gonocócica
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Tuberculosis GenitourinariaGeneralidades
• Inflamación granulomatosa producida por Mycobacterium tuberculosis
• Adultos de 20 a 40 años (60%)
• Antecedente de contacto con bacilo
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TBGU Generalidades
• Puede tardar en manifestarse 15 a 20 años
• Afecta a riñón, uréter, vejiga, próstata, vesículas seminales, epidídimo y testículo
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TBGU Clínica
• Manifestaciones inespecíficas
• Cistitis rebeldes a tratamiento
• Piuria “estéril”
• Hematuria macro o microscópica
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TBGU Clínica
• Epidídimo crecido o conducto deferente engrosado o en rosario
• Induración o nódulos en próstata o vesículas seminales
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TBGU Diagnóstico
• Cultivo de bacilos (tres meses)• Tele de tórax
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TBGU Diagnóstico
• Urografía excretora: cálculos 10%, destrucción de cálices, abscesos, estrecheces ureterales
• Cistoscopía: úlceras de mucosa, caseum
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TBGU Complicaciones
• Riñón: absceso perinefrítico, uremia
• Uréter: estenosis, hidronefrosis secundaria
• Vejiga: microcisto, reflujo vesicoureteral
• Genitales: esterilidad, absceso epididimario
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TBGU Tratamiento
• Isoniacida, etambutol, rifampicina
• Duración: seis meses a un año
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TBGU Tratamiento
• Vigilancia con cultivos y urografía tres a seis meses después del tratamiento
• Corrección de las complicaciones: dilataciones o reimplantes ureterales, amplicación vesical, nefrectomías
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Infección por papiloma virus
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• Virus de DNA.
• Existen más de 65 tipos.
• PVH 1, verrugas plantares.
• PVH 7, verrugas de los dedos.
• PVH 34 y 42, papulosis bowenoide
Infección por papiloma virus
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• Forma visible: condilomas, 30%
Infección por papiloma virus
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• Tratamiento condilomas– Láser
– Electrofulguración
– Podofilotoxina
– Imiquimod (inútil)
Infección por papiloma virus
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• Forma subclínica, 70%:– Población abierta, 6 a 10%.
– Varones con pareja infectada, 27 a 50%
– Homosexuales (anal), 31%
Infección por papiloma virus
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• Se ha aislado DNA de PVH de:– Riñón
– Uréter
– Nariz
– Boca
– Laringe
Infección por papiloma virus
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IPVH Subclínica de Varones
• Diagnóstico– POLIMERASA DE DNA EN EXUDADO
URETRAL
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IPVH Subclínica de Varones
• Tratamiento– Vigilancia varón
– Condón
– Vigilancia pareja
– Embarazo
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GONORREA
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GONORREA
• Causa Neisseria Gonorrhoeae
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GONORREA
• Frecuencia en México de 14.8 casos por 100,000 habitantes
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• Incubación: 5-7 días después de coito
• Varones: uretritis purulenta
• Mujeres asintomática
• Considerar abuso sexual en adolescentes
Uretritis gonocócica
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• Frecuencia máxima: 19-24 años
GONORREA
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• Otros sitios:– Recto
– Faringe (asintomática)
– Epidídimo
– Conjuntiva
– Hígado
– Piel y articulaciones
GONORREA
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• Diagnóstico:– Clínico
– Método de polimersa de DNA (PCR)
GONORREA
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• Se asocia con Chlamidya
GONORREA
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GONORREA
• Tratamiento:-Ceftriaxona 250mg intramuscular en
dosis única
– Probenecid 1g por vía oral, y una hora después penicilina G procaínica por vía intramuscular 4,800,000 U. Se aplica la mitad en cada nalga
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GONORREA
• Tratamiento:- Tetraciclina ó eritromicina 250mg 4
veces al día por una semana (>18 años)
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Uretritis no gonocócica
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• Etiología:– Chlamydia tracomatis
– Ureaplasma urealyticum (micoplasma)
Uretritis no gonocócica
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• Etiología:– Otros Herpes simple, Clostridium
difficile, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, corynebacteria, G. vaginalis, Bacteroides ureolyticus, adenovirus y esquistosomas
Uretritis no gonocócica
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• Manifestaciones clínicas– Uretrorrea hialina crónica
– Disuria
– Ardor uretral
Uretritis no gonocócica
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• Diagnóstico– Cultivo de McCoy o células HeLa
– Pruebas inmunológicas:• Detección de antígenos• Pruebas de hibridación
Uretritis no gonocócica
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• Tratamiento:– Elección: doxiciclina 100 MG cada 12 h
por 7-14 días
Uretritis no gonocócica
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• Tratamiento:– Alternativo: eritromicina y azitromicina
– Otros: rifampicina y fluoroquinolonas
Uretritis no gonocócica
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• Complicaciones– Epididimitis
– Prostatitis
– Proctitis
– Proctocolitis
– Artrits sexualmente reactiva
Uretritis no gonocócica
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CRIPTORQUIDIAConcepto
• Ausencia de testículos en la bolsa escrotal debido a falta de descenso o descenso ectópico
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CRIPTORQUIDIAFrecuencia
• Frecuencia: 4.5% al nacer
• Prematuros: 30%
• Bilateral 10-20%
• Secundaria: operados plastía inguinal: 1-2%
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Desarrollo embrionariode testículo
• Desarrollo testicular, 7-8 s
• Producción testosterona,10-11s
• Conducto mesonéfrico da lugar a epidídimo, deferente, vesículas seminales y conducto eyaculador
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Descenso testicular
• Factores que intervienen en el descenso testicular:– Hormonales: testosterona,
dehidrotestosterona y sustancia inhibidora mulleriana
– Mecánicos: gubernaculum, presión abdominal y nervio genitofemoral (32-36 semanas)
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CRIPTORQUDIALocalización
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CRIPTORQUIDIALocalización
• Criptorquídicos verdaderos 85%– Intra abdominal, 8%– Inguinal o canalicular, 63%– Preescrotal, 24%
• Ectópicos, 12%
• Ausente, 3%
• Retráctiles
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CRIPTORQUIDIADiagnóstico, laparoscopia
• Testículos no palpables:– Intra abdominales o porción profunda del
anillo inguinal, 50%– Ausentes 50%– Remanente atrófico en canal inguinal o
escroto
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CRIPTORQUIDIAEvaluación urinaria
• Se recomienda ultrasonograma renal
• Evaluación obligada cuando hay anomalías asociadas
• Urografía excretora con placa transmiccional si el paciente tiene síntomas urinarios
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CRIPTORQUIDIAAnomalías asociadas
• Mielomeningocele, 6-26%
• Defectos vertebrales lumbares, 50%
• Labio y paladar hendido, s. de Kallmann (hipogonadismo y anosmia), hipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento
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CRIPTORQUIDIAAnomalías genitales
• Hipospadias, 5%– Trastornos intersexuales (62%):
anormalidades del sexo genético (X0, XY), del sexo gonadal (ovotestis) y del sexo fenotípico (pseudohermafroditismo)
• Cariotipo en niños con testículos no palpables
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CRIPTORQUIDIAFertilidad
• Cambios histopatológicos desde 6-12 meses:– Retraso desarrollo germinal– Hialinización túbulos seminíferos– Disminución células Leydic
• Cambios similares a los 4-7 años en contralateral descendido
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CRIPTORQUIDIAFertilidad
• Corrección criptorquidia unilateral, fertilidad 85%
• Corrección criptorquidia bilateral, fertilidad 50-60%
• Edad “ideal” para corrección: 9 a 15 meses de edad
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CRIPTORQUIDIAMalignización
• Riesgo de cáncer testicular, 4 a 10 veces mayor. Intra abdominal, 1:80 y bilateral 1:40
• Cáncer testicular, 35 veces mayor posibilidad de criptorquidia
• Seminoma, 65%. Jóvenes
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CRIPTORQUIDIAOtras complicaciones
• Torsión testicular:– Frecuencia, 26%– Edad, postpuberal
• Hernia:– Proceso vaginal permeable 90%
• Trastornos psicológicos
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CRIPTORQUIDIATratamiento
• Hormonal:– Controversial, usado en Europa– Testosterona– Hormona del crecimiento– Análogos de hormona liberadora de hormona
luteinizante, buserelina
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CRIPTORQUIDIATratamiento quirúrgico
• Orquidopexia– Éxito, 98%– Incisión inguinal– Liberación de testículo y cordón
espermático con corrección de hernia inguinal
– Bilateral, correción simultánea
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CRIPTORQUIDIATratamiento quirúrgico
![Page 87: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/87.jpg)
Escroto agudo
• Niño o adolescente con dolor intenso, de aparición repentina del escroto, asociado con hipersensibilidad y aumento de volumen también del escroto.
• Probable exploración quirúrgica inmediata.
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Causas de escroto agudoTorsión de cordón espermático
Torsión de apéndice de epidídimo
Torsión de apéndice de testículo
Epididimitis
Epididimo-orquitis
Hernia inguinal
Hidrocele comunicante
Hidrocele
Hidrocele del cordón
Traumatismo o piquete de insecto
Lesiones dermatológicas
Vasculitis inflamatoria (síndrome de Henoch-Schönlein)
Edema de escroto idiopático
Tumor testicular
Espermatocele
Varicocele
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Torsión cordón espermático
• Intravaginal.– Ausencia de fijación del testículo y epidídimo
a la fascia y capas musculares del escroto.– Ocurre antes de la adolescencia y suele estar
desencadenada por traumatismo o actividad atlética.
– El testículo se mantiene viable entre cuatro y seis horas después de la torsión.
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Torsión: cuadro clínico
• Dolor escrotal o testicular agudo repentino.
• Dolor de aparición paulatina.
• Episodios previos de dolor de poca duración.
• Eje testicular horizontal.
• Edema escrotal intenso o hidrocele agudo.
• Ausencia de reflejo cremasteriano.
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Torsión testicular: diagnóstico
• Destorsión: medial a lateral o de adentro fuera.
• La destorsión manual no corrige totalmente la rotación.
• Ultrasonido doppler (muchos falsos negativos).
• Gamagrama testicular con galio.
![Page 92: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/92.jpg)
Exploración quirúrgica
• Incición escrotal longitudinal o transversa.
• Explorar primero lado afectado.
• Explorar lado contralateral y hacer orquidopexia.
• Testículo viable: orquidopexia (colocar dentro del dartos sin fijación).
• Testículo dudoso: orquidopexia.
• Testículo necrosado: oquiectomía.
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Complicaciones de torsión testicular
• Atrofia testicular.
• Absceso testicular.
• Recidiva.
• Infertilidad.
• Hidrocele secundario.
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Fimosis y parafimosis
• Desarrollo prenatal del prepucio:– Pene proviene de tubérculo genital.– Prepucio aparece a la octavaoctava semana de gestación.– Máximo desarrollo a la 16va.16va. semana.– Prepucio y glande se fusionan inicialmente.
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Fimosis y parafimosis
• Desarrollo postnatal del prepucio:– No existe espacio prepucial en 4% al nacer.– A las 6 meses sólo 20% son retráctiles.– Al año 50% son retráctiles.– A los 3 años 90% son retráctiles.
![Page 96: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/96.jpg)
Fimosis y parafimosis
• Esmegma:– Producto del recambio celular del glande y la porción
interna del prepucio combinado con sebo proveniente de las glándulas de Tyson.Tyson.
– Emerge como “perlas blancas”.– Protege y lubrica el espacio prepucial.
![Page 97: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/97.jpg)
Fimosis y parafimosis
• Fimosis:– Palabra griega, oclusión.– Alargamiento del prepucio con estrechez de su
orificio que impide descubrir el glande.
• Parafimosis:– Estrangulación del glande por prepucio replegado
hacia atrás a menudo inflamado.
![Page 98: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/98.jpg)
Fimosis y parafimosis
• Etiología:– Congénito.– Balanopostitis crónica o recidivante.– Balanitis xerótica obliterante.– Traumatismos (directos, sexuales, manipulación
urológica).
![Page 99: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/99.jpg)
Fimosis y parafimosis
• Manifestaciones de fimosis:– “Balón” transmiccional y anillo engrosado.– Excoriaciones y dolor durante o después de la
erección o postcoito.– Ardor o eritema del meato urinario.– Retraso en desarrollo del glande.
![Page 100: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/100.jpg)
Fimosis y parafimosis
• Manifestaciones de parafimosis:– Frecuente en niños y jóvenes.– Portadores de sonda transuretral. – Edema de prepucio.– Dolor de prepucio o parte distal del pene.– Eritema, excoriaciones y necrosis de prepucio.
![Page 101: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/101.jpg)
Fimosis y parafimosis
• Tratamiento:– FimosisFimosis: circuncisión.
– ParafimosisParafimosis: liberación del anillo fibrótico o circuncisión.
![Page 102: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/102.jpg)
Fimosis y parafimosis
• Complicaciones de circuncisión:– FrecuenciaFrecuencia: 0.1-35.0%.– Estenosis de meato.– Infección de la herida, hemorragia y hematomas.– Pene oculto.
![Page 103: 2.infecciones urinarias 16 150609](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022103019/55b17fc8bb61ebf0098b465c/html5/thumbnails/103.jpg)
Fimosis y parafimosis
• Complicaciones circuncisión:– Sinequias prepuciales.– Resección excesiva de prepucio.– Fístulas uretrocutáneas y úlceras del meato.– Gangrena de Fournier.– Pene plegado.