2º Escalón Tto DM tipo 22º Escalón Tto DM tipo 2A favor de SulfonilureasA favor de Sulfonilureas

Encuentro en DM2. Sevilla 24-25 Octubre 2008

F. Malo

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NormalNormal InsulinoresistenteInsulinoresistenteNormoglucémicoNormoglucémico

S.I. S.I.R.I. R.I.NormoglucémicoNormoglucémico

S.I.S.I.

R.I.R IR.I.

Diabetes 2, inicialDiabetes 2, inicial Diabetes 2, avanzadaDiabetes 2, avanzada

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Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa mediante efectos sobre la función g

de las células de los islotesIngestión

Dependiente de glucosainsulina

desde célula betala insulinaaumenta la

ió

Ingestión de comida

Liberación de incretinas en

l i t ti

PáncreasVía GI

(GLP-1 y GIP) captación periféricade glucosa

GLP-1 y GIP activos

el intestino Control de la glucemiacél. alfa

cél. beta

Glucagón desde células alfa

El aumento de insulina y el descenso deglucagón reducen

(GLP-1)Dependiente de

glucosa

la producción hepática deglucosa

Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.

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SULFONILUREAS• Estimulan la liberación de insulina• Precisan persistencia de reserva insulínicaPrecisan persistencia de reserva insulínica

Provocan aumento de peso al inicio del tratamiento

Riesgo de hipoglucemias graves:-mayor en ancianos e I R-mayor en ancianos e I.R.-Incidencia: 0,3-1,7 por 100 pacientes/año

Si I.R. moderada: Solo Gliclacida o Glimepirida

• Reducción HbA1c: 1,5-2%• Reducción complic. microvasculares (UKPDS)

Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.

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Ventajas de Glimepirida y Gliclazidaj p yEficacia similar a otras SU y Metformina

Mayor selectividad receptores KATP pancreáticos que Glibenclamida: no anulan el precondicionamiento isquémico coronario (menor riesgo de

t i d ?)eventos coronarios agudos?)

Dosis única diaria y no se afectan por la toma de alimentos

Menor riesgo de hipoglucemias graves (vs Glibenclamida)

Menor insulinemia e incremento de peso (vs Glibenclamida)

No contraindicadas en insuficiencia renal leve-moderada

Preferibles en obesos, enfermos coronarios o con riesgo de hipoglucemia (ancianos e insuficiencia renal).

Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.

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SECRETAGOGOS RÁPIDOS (GLINIDAS)REPAGLINIDA Y NATEGLINIDAREPAGLINIDA Y NATEGLINIDA

Restauran la liberación de insulina posprandial inmediata

Reducen la glucemia posprandial y en menor grado la basal

Reducción de HbA1c: 0,5-1,5%

Nateglinida menos potente que Repaglinida

T l i i i d l i t ( t i )Tomar al inicio de la ingesta (no tomar si no se va a comer)

Nateglinida autorizada solo en combinación con metformina

• No contraindicadas en Insuficiencia Renal

Li i t d i i i l• Ligero incremento de peso inicial

• Menos hipoglucemias graves que SU (vida media corta)

Tomado de: Mata Cases, M.Tratamiento de DM Tipo2 con Fármacos orales. Curso residentes SED 2008.

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Estudio a 52 Semanas Sitagliptina vs Sulfonilureaa en

Terapia Añadida a MetforminapSitagliptina Una Vez al Día Demostró una Eficacia Comparable a Sulfonilurea Añadidos

Ambos a Metformina (52 Semanas)7 8

LS Reducción Media de Hba1c desde el baseline

( b ) 0 67%7.4

7.6

7.8

% ±

SE)

(para ambos grupos): –0.67%

7.0

7.2

HbA

1c(%

El ensayo demostró6 4

6.6

6.8

El ensayo demostró la hipotesis primaria de no inferioridad vs

sulfonilurea6.0

6.2

6.4

Sulfonilureaa + metformina (n=411)Sitagliptinab + metformina (n=382)

Semanas

5.80 6 12 18 24 30 38 46 52

aConcretamente glipizida; bSitagliptina (100 mg/day) con metformina (≥1500 mg/día); Per-protocol population; LS = least squaresNauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

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Terapia combinada FO : Metformina +Terapia combinada FO : Metformina +INCRETINAS

Descenso GB/GPP AmbasHbA1 (%) 0 6 0 8/ 1HbA1c (%) 0.6 – 0.8/ 1 (GLP-1 Análogos)

Insulinemia AumentaPeso = / Ligero descensoT ió A t i l Li dTensión Arterial Ligero descensoLípidos = / Ligero descensoHipoglucemias 1 %Efectos Ad ersos Ná seas / ITU / Cefaleas /Efectos Adversos Náuseas / ITU / Cefaleas /

NasofaringitisF. Malo

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Candidatos a Met+SUEn ausencia de Intolerancias y/o ContraindicacionesEn ausencia de Intolerancias y/o Contraindicaciones

• Estadíos inicial o medio de evolución de DM2Estadíos inicial o medio de evolución de DM2

Pacientes no obesos• Pacientes no obesos

• Precisemos descenso notable de HbA1c

• Busquemos especialmente disminuir el Riesgo de Comp MicrovascularesRiesgo de Comp. Microvasculares

? ? ?• Triple terapias, nuevas combinaciones ? ? ? F. Malo

Siempre debemos tener en menteSiempre debemos tener en mente

• Agresivos en conseguir HbA1c objetivo

• Enf. Progresiva => Agresividad progresiva

Adelantarse a lo esperable: Combinaciones• Adelantarse a lo esperable: Combinaciones

• Agresivos en el Tto de todos los FRCV

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ConclusionesConclusiones

• Los objetivos del control de glucosa deben mantenerse inalterables para la mayoría de los pacientes DM tipo 2

• DM tipo2 se caracteriza por el declinar progresivo de la función de las células beta

• Muchos ADOs son útiles. Usarlos pronto yMuchos ADOs son útiles. Usarlos pronto y apropiadamente para asegurar los objetivos en la mayoría de los pacientesla mayoría de los pacientes

• Tratar todos los FRCV agresivamente

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Algoritmo de consenso ADA y EASD

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Diabetología (2006) 49: 1711-1721

Nivel 4

Tiempo entre niveles: dos a tres mesesF. Malo

Relación entre HbA y GlucemiaRelación entre HbA1c y Glucemia

HbA1c (%) Glucemia media (mg/dL)

5 1006 1357 1708 2059 24010 275

Relación entre mg/dL y mmol/l1 mmol/l = 18mg/dL

ADA 2005

1 mmol/l = 18mg/dL

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Control HTA (Sociedades Internacionales, Europea, Británica, etc):

• “No importa con que droga se empieza, sino como se acaba”

Mancia G et al. J Hypertension. 2007

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• ¿Tanto importa con que droga prosigamos el¿Tanto importa con que droga prosigamos el Tratamiento?

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