PATOLOGIA QUIRURGICA DE ESTOMAGO Y

DUODENO

DR. JOSE CABALA CH.

GASTRITIS

1.Gastritis Erosiva y Hemorrágica

2.Gastritis No erosiva Inespecífica

3.Gastritis Específica

TIERNEY LM, MC PHEE SJ PAPADAKIS MA. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 41 ed. Ed. Manual Moderno 2006

GASTRITIS 1.Gastritis erosiva y

hemorrágica– Gastritis por stress– Gastritis por AINE– Gastritis alcohólica– Gastropatía Hipertensiva

portal

2.Gastritis No erosiva Inespecífica– Gastritis por H. Pylori– Gastritis por anemia

perniciosa

TIERNEY LM, MC PHEE SJ PAPADAKIS MA. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 41 ed. Ed. Manual Moderno 2006

GASTRITIS

3.Gastritis específica– Infecciones: CMV.

Candida. – Granulomatosa:

sarcoidosis, Enf de Crohn. Sífilis, TBC

– Eosinofílica– Linfocítica– Enf. De Menetrier

Enf de menetier

Crecimiento glandular con engrosamiento de pliegues en las paredes del estomago.

Ocurre entre los 30 a 60 a;os.

Sintomas son perdida de peso.dolor abdominal. Tos. Diarrea recurrente

GASTRITIS POR STRESS(Gastritis erosiva por stress,

gastritis hemorrágica) Erosiones múltiples,

superficiales. Se inician en la

porción proximal o secretora del estómago y progresan distalmente.

Tempranas: en las 24hrs

Tardías: 24 – 72 hrs

GASTRITIS POR STRESS

Sepsis Traumatismos Shock Hemorragia Enf. Del SNC

(Cushing) Quemaduras graves

(Curling) Insuficiencia

respiratoria, SDRA I.Renal, I.Hepática, Cx

prolongada

PATOGENIA

↓Flujo sanguíneo ↓Moco↓Sec. Bicarbonato↓ PG.

Resistencia Mucosa

Acido y Pepsina

FACTORES DEFENSIVOS

FACTORES

AGRESIVOS

PATOGENIA

FACTORES AGRESIVOS Y DEFENSIVOS

PATOGENIA

↓Flujo sanguíneo↓Moco↓Sec. Bicarbonato↓ PG.

HIPOXIA

ISQUEMIA MUCOSA GASTRICA

SEPSIS

FALLA ORGÁNICA

CUADRO CLINICO

Anorexia, dolor epigástrico, náusea, vómito.

HDA gen. Leve (95% casos)

Endoscopía confirma dcto en 90% de casos

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO Reposición de volemia. Corrección de coagulopatía TTo de sepsis SNG. Antisecretores.

TRATAMIENTO

TTO QUIRURGICO INDICACIONES Shock Transfusión de más de 6 unidades de

concentrado de GRS en 24 hrs Recidiva o persistencia.

TRATAMIENTO QX

TECNICAS Gastrotomía anterior, sutura de ptos

sangrantes Vagotomía troncular + piloroplastía Gastrectomía parcial + vagotomía. Gastrectomía total

VAGOTOMIA Y PILOROPLASTIA

PILOROPLASTIA.

Es el ensanchamiento del orificio pilórico, ubicado entre el estomago y el duodeno.Se hace en pacientes ancianos con ulcera Pilórica obstructiva o hemorrágicas.Con este procedimiento se conserva la continuidad normal del segmento pilóricoduodenal

GASTRECTOMIA PARCIAL Y TOTAL

GASTRITIS POR STRESS

PROFILAXIS Corregir la hipoperfusión Adecuada ventilación TTo de la sepsis Antiácidos 30- 60 cc/ hora. Eficacia 96%-

99% Bloqueantes H2: no ventaja significativa.

97% Sucralfato: 1gr c/ 6 horas. Eficacia 90-97%

GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI

Bacilo Gram (-) no invasivo.

Inflamación con PMN y linfocitos.

Genes vacA y cagA. Prevalencia

– <10% en menores de 30 a

– >50% en mayores de 60 a

– >en raza no blanca – >estado socioeconómico

bajo. Transmisión oral.

GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI

INFECC. AGUDA

INFECC. CRÓNICA

30 – 50% de población

15%Ulcera Péptica.2-6 veces

Riesgo Ca Gástrico y Linfoma MALT

GASTRITIS ATRÓFICA

METAPLASIA INTESTINAL

PATOGENIA

GASTRITIS POR ANEMIA PERNICIOSA

Enf. Autoinmune. Ac contra ATPasa:

aclorhidria. Destrucción de cls parietales.

Pérdida de cls cimógenas fúndicas: factor intrínseco.

Hipergastrinemia

GASTRITIS POR ANEMIA PERNICIOSA

HIPERGASTRINEMIA

HIPERPLASIA DE CLS GÁSTRICAS

↑ riesgo de tumores.

Carcinoide: 5% pac

Adenocarcinoma 1-3% de pac

ACLORHIDRIA

PATOGENIA

ULCERA PEPTICA

Lesión en la mucosa gastrointestinal (estómago o duodeno) que se extiende más allá de la muscularis mucosa

En estómago: de la secreción ácida del jugo gástrico (Tipos 2 y 3)

En duodeno: de bicarbonato ácido Incidencia ( Casos nuevos) 1.8% en

USA mujeres.

ULCERA PEPTICA

ETIOLOGIA: Helicobacter pylori. Gram (-) Flagelado.

Ureasa Asociación 90% U. Duodenales y 75%

U. Gástricas. 20% personas normales. AINES. Más con U. gástrica Tabaquismo, enfermedad por reflujo

gastroesofágico, esófago de Barrett, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal.

TIPOS DE ULCERA GASTRICA

ULCERA PEPTICA

Cuadro clínico Dolor en epigastrio que aparece a las 2-

3 h tras la ingestión y que se alivia con la comida y/o los antiácidos

Complicaciones: – Hemorragia digestiva (10-15 %)– Perforación (5-10 %) Princ. U. Gástrica– Obstrucción (2-5 %). – Son más frecuentes en ancianos.

ULCERA PEPTICA

EX AUXILIARES Endoscopia Signos endoscópicos de benignidad:

– Pliegues regulares – Edema– Cráter plano y con exudado.

Signos endoscópicos de malignidad: – Pliegues irregulares, interrumpidos, nodulares,

fusionados – Bordes sobreelevados, friables e irregulares– Tumoración que protuye hacia la luz.

ULCERA PEPTICA

CA GASTRICO ULCERADO

ULCERA PEPTICA

EX AUXILIARES Rx EED Signos que sugieren malignidad:

– Tamaño – Tumoración de la mucosa asociada – Pliegues irregulares, nodulares, fusionados– Ausencia o repleción irregular del contraste

en el cráter ulceroso.

ULCERA PEPTICA EX AUXILIARES Rx EED Signos que sugieren

benignidad: – Pliegues radiales

simétricos y regulares– Edema. – Asociación con úlcera

duodenal – Completa cicatrización

radiológica de la lesión.

ULCERA PEPTICA EX AUXILIARES Infección por H Pylori Directos:

– Endoscopía. – Test Ureasa (PH

alcalino)– Biopsia. – Cultivo

ULCERA PEPTICA

Indirectos:– Test aliento con c-

Urea. Sens y Esp 95% Urea marcada con C13

ó C14 Urea NH3 +CO3H Confirma erradicación

H Pylori post tto (4semanas)

– Serología. ELISA Sens y Esp 90%. Ac permanecen 1 año

ULCERA PEPTICA

TRATAMIENTO MEDICO Higiénico dietético Erradicación H pylori Farmacológico

ULCERA PEPTICA

TTO QUIRURGICO: Indicaciones:

Falla de tto médico (5%)

Complicaciones

TTO QUIRURGICO DE ULCERA PEPTICA

PERFORACIÓN: 90% U. duodenales: cara ant. Bulbo. 60% U. gástricas en curvatura

menor. Cierre. Parche. UD: VGT+ piloroplastía UG Tipo I: Antrectomía BI UG Tipo II- III: Antrectomía BI + VGT

TTO QUIRURGICO DE ULCERA PEPTICA

OBSTRUCCIÓN: U. Duodenales U. Gástrica tipo 3 y 2. Antrectomía BII + VS VGT ó VUS + gastroyeyunostomía

VAGOTOMIAS

PILOROPLASTIA HEINEKE MICKULICZ

ULCERA PEPTICA

HEMORRAGIA– Mantenimiento de la volemia– Endoscopía Dcta y terapéutica INDICACIONES TTO QX: (10% pac)– Shock – Necesidad de más de 1500cc de sangre

o de 6 concentrados de GRS para mantener la volemia

– Recurrencia con tto médico

ULCERA PEPTICA HEMORRAGIA: TTO

QUIRÚRGICO Sutura, ligadura UG tipo I:

– Gastrectomía distal + BI. VGT: AINES

UG tipo II, III:– Gastrectomía distal +BI

(BII) + VGT y piloroplastía

ULCERA PEPTICA

Hemorragia: TTO QUIRÚRGICO Ulceras gástricas: escisión y biopsia Lesiones sangrantes grandes,

lesiones en curvatura menor, cerca de UGE (Tipo IV) y úlceras con gastritis hemorrágica: GST o total

Ulcera duodenal: sutura, ligadura a. gastroduodenal o pancreatoduodenal. VGT y piloroplastía

GASTRECTOMIA SUBTOTAL + BILLROTH I Y II

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)

Consecuencia del reflujo patológico del contenido gástrico al esófago

7,7% de la población occidental ERGE: pirosis dos o más veces por

semana.

ESOFAGITIS POR REFLUJO: lesiones histopatológicas secundarias al reflujo.

Frecuencia estimada en la población general 2%

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)

BARRERA ANTIREFLUJO

Musculatura de esófago distal

Fibras oblicuas del cardias

Pilares de diafragma

FALLA DE LA BARRERA ANTIREFLUJO

Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) n: 12 – 30 mm HG

Relajaciones transitorias inadecuadas del EEI

Hernia de hiato: 54 – 90% Pac con ERGE

Principalmente la tipo I

TIPOS DE HERNIA HIATAL

A. Tipo I. Por deslizamiento o Esófago corto

B. Tipo II. Paraesofágica

C. Tipo III. Mixta

CUADRO CLINICO ERGE

Síntomas típicos:– Pirosis– Regurgitación– Disfagia– Odinofagia.

Síntomas atípicos

Síntomas atípicosde ERGE

Dolor toráxico ORL:

– Faringitis, laringitis, sinusitis

– Laringoespasmo RESPIRATORIAS:

tos crónica, asma ORALES: erosiones

dentales, ardor bucal

COMPLICACIONES DE ERGE

Esófago de Barrett Estenosis esofágica Hemorragia digestiva Ulcera esofágica Adenocarcinoma de esófago.

DIAGNOSTICO ERGE

C. CLÍNICO Ph Metría Manometría Endoscopía (Clasif. Savary Miller) Biopsia RX EED

CLASIFICACION DE SAVARY MILLER

I. Eritema edema, de la mucosa Una sola lesión erosiva, exudativa,

lineal u oval que afecta sólo un pliegue longitudinal.

CLASIFICACION DE SAVARY MILLER

II. Erosiones lineales confluentes que no cubren la totalidad de la circunferencia esofágica.

CLASIFICACION DE SAVARY MILLER

III. Lesion erosiva o exudativa circular

CLASIFICACION DE SAVARY MILLER

IV. Ulceras, estenosis

CLASIFICACION DE SAVARY MILLER

V. Epitelio de Barret asociado o no a lesiones I- IV

TRATAMIENTO ERGE

MÉDICO:

– Higiénico dietético– Citoprotectores– Bloqueantes H2– IBP

TTO MÉDICO DE ERGE

TTO MÉDICO DE ERGE

TRATAMIENTO ERGE

QUIRÚRGICO– Rechazo a tto médico– Complicaciones graves de ERGE:

estenosis, Esófago de Barret Fundoplicación total: Nissen Fundoplicación parcial:

– Belsey Mark IV. Posterior Transtoráxica– Dor, Thal: Anterior– Toupet: Posterior

FUNDOPLICACION TOTAL

FUNDOPLICACION PARCIAL

BELSEY MARK IV

TOUPET – LIND - GUARNER

FUNDOPLICACION PARCIAL

HILL

DOR