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NutriciónHospitalaria

Artículo Especial

ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

Correspondencia: María Rosa Alhambra Expósito. UGC Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Reina Sofía. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba. Edifi cio IMIBIC. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdobae-mail: [email protected]

Alhambra Expósito MR, Molina Puerta MJ, Olveira G, Arraiza Irigoyen C, Fernández Soto M, García Almeida JM, García Luna PP, Gómez Pérez AM, Irles Rocamora JA, Molina Soria JB, Pereira Cunill JL, Rabat Restrepo JM, Rebollo Pérez I, Serrano Aguayo P, Vilches López FJ; en representacióndel grupo GARIN (Grupo Andaluz de Revisión e Investigación en Nutrición). Recomendaciones del grupo GARIN para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónica. Nutr Hosp 2019;36(1):183-217

DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1823

Recomendaciones del grupo GARIN para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónicaRecommendations of the GARIN group for dietary managing of patient with chronic kidney disease

María Rosa Alhambra Expósito1, María José Molina Puerta1, Gabriel Olveira2, Carmen Arraiza Irigoyen3, Marisa Fernández Soto4, José Manuel García Almeida5, Pedro Pablo García Luna6, Ana María Gómez Pérez5, Juan Antonio Irles Rocamora7, Juan Bautista Molina Soria8, José Luis Pereira Cunill6, Juana María Rabat Restrepo9, Isabel Rebollo Pérez10, Pilar Serrano Aguayo6

y Francisco Javier Vilches López11; en representación del grupo GARIN (Grupo Andaluz de Revisión e Investigación en Nutrición)1UGC Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Reina Sofía. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC). Córdoba. 2UGC de Endocrinología y Nutrición. Hospital Regional Universitario de Málaga. Universidad de Málaga. Instituto de Biomedicina de Málaga (IBIMA) y CIBER of Diabetes and Associated Metabolic Diseases (CB07/08/0019). Málaga. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. 3Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén. 4Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. 5UGC de Endocrinología y Nutrición. Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. Universidad de Málaga. Hospital QuirónSalud Málaga. Instituto de Biomedicina de Málaga (IBIMA). Málaga. 6Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. 7Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. 8Servicio de Medicina Interna. Hospital San Agustín. Linares, Jaén. 9Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 10Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. 11Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Puerta del Mar. Cádiz

Palabras clave:

Insufi ciencia renal. Dieta. Nutrición. Enfermedad renal.

ResumenIntroducción y objetivos: en el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) existen muchas áreas de incerti-dumbre. El grupo de trabajo GARIN tiene como objetivo defi nir su posición en este campo.

Material y métodos: revisión bibliográfi ca previa y reunión presencial en la que se discutieron y contestaron preguntas específi cas sobre el tema.Resultados: la actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de enfermedad renal que presente el paciente y a sus comor-bilidades. En cuanto a la terapia médica nutricional, nuestro grupo propone tres niveles diferentes de actuación, en los que las recomendaciones de ingesta proteica, fi bra, ácidos grasos o potasio son distintas. Además, sugerimos utilizar el concepto ratio fósforo/proteína en el ajuste de la dieta del paciente con ERC. Damos recomendaciones en cuanto al tratamiento en diabetes y en suplementación artifi cial.

Conclusiones: estas recomendaciones aportan respuestas concretas sobre cuestiones comunes en la asistencia a pacientes con ERC.

Key words:

Renal insuffi ciency. Diet. Nutrition. Chronic kidney disease.

AbstractBackground and objectives: by means of this update, the GARIN working group aims to defi ne its position regarding the dietary treatment of patients with chronic kidney disease (CKD). In this area there are many aspects of uncertainty.

Material and methods: bibliographical review and specifi c questions in advance were discussed and answered at a meeting in the form of conclusions.Results: the therapeutic action must be individualized and taking into account the degree of renal failure that the patient presents and their comorbidities. Regarding nutritional medical therapy, our group proposes three different levels of action, in which the recommendations of protein intake, fi ber, fatty acids or potassium are different. In addition, we suggest using the phosphorus/protein ratio concept in adjusting the diet of the patient with CKD. We give recommendations regarding treatment in diabetes and artifi cial supplementation.

Conclusions: these recommendations about dietary issues in patients with CKD can add value to clinical work.

Recibido: 02/02/2018 • Aceptado: 07/07/2018

©Copyright 2019 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Nestlé Health Nutrition cubrió todos los gastos de transporte y de alquiler de salones para las sesiones físicas, pero no ha tomado parte en el desarrollo, diseño o manuscrito del artículo.

184 M. R. Alhambra Expósito et al.

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INTRODUCCIÓN

La desnutrición es considerada una de las complicaciones tardías de la enfermedad renal crónica (ERC). Un subanálisis del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) demostró que la pro-gresión de la ERC estaba asociada a una disminución de la ingesta espontánea de proteínas. De hecho, los pacientes en prediálisis tienen una ingesta de proteínas espontánea menor de 0,7 g/kg/día, que está por debajo de las recomendaciones mínimas (1). Este hecho se mantiene en los pacientes en hemodiálisis (HD), que no solo ingieren menos proteínas, sino también menos calorías de las recomendadas (1,2).

En el paciente con ERC estadio V, las altas necesidades de calorías y proteínas (en torno a 1,2 g/kg/día de proteínas y 35 kcal/kg/día) (1,2) y las limitaciones propias de la dieta (para controlar el peso, el nivel de potasio o de fósforo) (3) y la falta de educación de los pacientes en cuanto a su nutrición hacen que el seguimiento de las recomendaciones dietéticas por su parte sea muy complejo. En pacientes estables con ERC en HD, generalmente se observa una dieta con un déficit calórico, un exceso de grasas saturadas y un defecto en hidratos de carbono (3,4). Por este motivo, cada vez más estudios comparan las recomendaciones típicas de la dieta de pacientes con ERC con las de un patrón de dieta mediterránea (5,6).

Muchos trabajos han puesto de manifiesto que la desnutrición implica un aumento de la morbimortalidad de los pacientes con ERC, que se plasma en un aumento de los ingresos hospitalarios, de la estancia media y de las complicaciones infecciosas y en un aumento de la mortalidad, fundamentalmente de causa cardiovascular (7). En los últimos años, el término protein-energy wasting (PEW) (pérdida de músculo y tejido graso), o su traducción al castellano, síndrome de desgaste proteico-energético (SDP), se ha propuesto para definir la desnutrición en el paciente con ERC. Diferentes trabajos han demos-trado que el SDP se asocia a complicaciones mayores y aumenta las hospitalizaciones y la morbimortalidad (8). Para su diagnóstico, hay que tener en cuenta cuatro tipos de parámetros distintos que se muestran en la tabla I (9), y que no siempre están disponibles en la práctica clínica diaria, de ahí las controversias en su utilidad.

El objetivo de la intervención dietética es preservar la función renal y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Por ello, en temas como el que nos atañe, en el que las recomendaciones son de baja calidad, los documentos de consenso o de expertos pueden agregar un valor añadido al trabajo clínico. Por medio de esta revisión y actua-lización, el grupo de trabajo Grupo Andaluz de Revisión e Investigación en Nutrición (GARIN) pretende definir su posición con respecto al tratamiento dietético de los pacientes con ERC basada en la lectura crítica de literatura y también en la experiencia de los miembros del grupo. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es definir unos puntos clave en las características de la dieta en el paciente adulto con enfermedad renal en sus distintos estadios evolutivos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El comité científico está formado por ocho especialistas en Endocrinología y Nutrición que forman parte del grupo GARIN,

todos con amplia experiencia clínica y en investigación en el área. Los principales objetivos fueron generar un documento de recomendaciones para el tratamiento dietético de los pacientes con enfermedad renal basado en una revisión de la evidencia más sólida disponible hoy en día, complementar dicha revisión con la experiencia del grupo GARIN en aquellos puntos en los que la evidencia sea insuficiente y presentar la información de una manera práctica, relevante y útil para las especialidades a las que va dirigida. El tipo de paciente que se incluye dentro de esta revisión son los adultos con enfermedad renal; se excluyen los menores de 18 años y aquellos en tratamiento con nutrición enteral o parental.

La selección de la información comenzó con una revisión de las guías de práctica clínica de distintas sociedades (10-17). Sobre las preguntas establecidas para la revisión se realizó una búsqueda en PubMed con una combinación de términos MeSH: enfermedad renal, wasting, nutrición, dietoterapia, fósforo, pota-sio, proteínas, cribado, grasa, diabetes, suplementos orales y NOT nutrición parenteral, nutrición enteral, niños o recién nacidos, que dio lugar a 417 publicaciones. La búsqueda se limitó a artículos en inglés y español, sin límite en la fecha de publicación.

Para seguir una metodología de elaboración estructurada y rigurosa y para llevar a cabo una evaluación interna que asegure la calidad de este documento se usó el método GRADE-ASPEN (11). Los artículos se distribuyeron entre los miembros del comité científico y se evaluaron según la escala Grading of Recommen-

Tabla I. Criterios diagnósticos del síndrome de desgaste proteico-energético (SDP)

Bioquímica sanguínea– Albúmina sérica < 3,8 g/dl – Prealbúmina < 30 mg/dl (para pacientes en diálisis, los niveles

deben estar acordes al filtrado glomerular, para pacientes con ERC estadios 2-5)

– Colesterol total < 100 mg/dl

Antropometría– IMC < 23 kg/m2

– Pérdida de peso no intencionada: 5% en los últimos tres meses o 10% en los últimos seis meses

– Porcentaje de grasa < 10%

Masa muscular– Wasting muscular: reducción de la masa muscular del 5%

en los últimos tres meses o del 10% en los últimos seis meses – Reducción de la circunferencia muscular del brazo > 10%

en relación al percentil 50 de la población de referencia

Recordatorio dietético– Dieta baja en proteínas no intencionada < 0,80 g/kg/día

al menos dos meses para pacientes en diálisis o < 0,60 gr/kg/día para pacientes con ERC en estadios 2-5

– Dieta baja en calorías no intencionada < 25 kcal/kg/día al menos durante dos meses

ERC: enfermedad renal crónica; IMC: índice de masa corporal.

185RECOMENDACIONES DEL GRUPO GARIN PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

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desnutrición o catabolismo, con el fin de no dar más importancia a uno de los componentes. Y es que, en estas alteraciones, tanto la desnutrición como el catabolismo muscular confluyen y están fisiopatológicamente relacionados, por lo que es difícil diferenciar uno del otro en la práctica clínica. Así, SDP implica tanto la pér-dida acelerada de proteínas (músculo) como de energía (grasa). Dada la dificultad que entraña su empleo en la práctica clínica, no todos los estudios de investigación usan la misma definición de SDP. Para definir SDP existen cuatro grupos de parámetros a evaluar: bioquímica, análisis corporal, masa muscular-fuerza muscular e ingesta dietética (18,25). La ISRNM define SDP si se cumple al menos un parámetro en tres de los cuatro grupos (9), siendo imprescindible tener al menos un parámetro bioquímico para el diagnóstico. Estos criterios son inicialmente atractivos por su ámbito multifactorial, pero cuando tratamos de aplicarlos a la práctica clínica diaria resultan confusos y, además, algunos de ellos pueden ser cuestionables y difícilmente medibles de forma estandarizada. Además, no está claro si han demostrado validez diagnóstica o pronóstica mayor que otros valorados individual-mente o que otras definiciones de desnutrición.

Así, por el momento no existe un consenso para el uso de la definición de SDP como criterio definitorio de desnutrición, pues su aplicación en la práctica clínica es complicada, ya que datos como la masa muscular, la composición corporal o el recordatorio dietético no se pueden usar en todos los centros, bien por falta de instrumentos o de tiempo/personal o por dificultad para establecer puntos de corte definidos en comparación con parámetros poblacionales.

Recomendaciones

El término SDP es un predictor de mortalidad independiente, por lo que en aquellos centros que dispongan de técnicas para medir composición corporal (plicometría, impedanciometría, DEXA) y fuerza muscular y que tengan personal entrenado y disponible para realizar el recordatorio dietético se puede usar la definición de SDP de la ISR-NM. En el resto de centros, la valoración subjetiva global (VSG) (27), la albúmina plasmática (< 3,8 g/dl) y/o el índice de masa corpo-ral (IMC < 18,5 kg/m2), así como la pérdida involuntaria de peso (> 10% indefinida en el tiempo o > 5% en los últimos tres meses) (28) pueden usarse como criterios de desnutrición, aunque actual-mente no podemos formular una recomendaciones al respecto.

dations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) como se usa en la guía ASPEN. Los artículos se incluyeron o excluyeron por el comité usando una escala cualitativa basada en los criterios GRADE para graduar la evidencia (limitaciones, asociación débil o fuerte, etc.). Finalmente, se incluyeron 96 artículos.

Las distintas preguntas se comentaron en una reunión pre-sencial por todos los miembros del grupo. Tras esta reunión hubo una segunda ronda de discusión y corrección vía internet. En aquellas partes en las no había consenso se realizó una segunda reunión para discutirlas presencialmente. En el caso de que no se consiguiese un acuerdo de al menos el 75% (a favor o en contra), se llegó a la conclusión de que no había suficiente evidencia científica para dar una recomendación. Los criterios para hacer una recomendación se muestran en la tabla II.

CUESTIONES

¿Qué aporta el término PEW o SDP?

La desnutrición calórica-proteica es un problema muy frecuente entre los pacientes en HD (1) que se estima entre el 18 y el 75% (18). El descubrimiento en los últimos 15 años de los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan este proceso, tales como la ano-rexia, el aumento del catabolismo proteico y la inflamación, ha gene-rado la necesidad de una nueva denominación por la Sociedad Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo (ISRNM): protein-energy wasting syndrome (PEW) (18-20). Este término no presenta una traducción fácil al castellano y, desde el Grupo de Trabajo en Nutri-ción de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), proponen la utilización del término “síndrome de desgaste proteico energético” (SDP) (19). Dado que no es fácil su puesta en práctica, todavía no se ha descrito la prevalencia SDP en pacientes en HD en España.

Distintos estudios con cohortes grandes y pequeñas han puesto de manifiesto la relación entre el término SDP (19) y el aumento de la morbilidad y la mortalidad, así como el descenso de la calidad de vida de los pacientes (21-25). El concepto SDP va más allá de la simple desnutrición. Es el resultado de múltiples mecanismos inherentes a la enfermedad renal: inflamación, comorbilidades, alteraciones hormonales, la propia diálisis, la toxemia urémica, así como la disbiosis intestinal que existe en el paciente nefrópata (5,26). La terminología de SDP evita la inclusión de términos como

Tabla II. Grados de recomendación según GRADE- ASPENCalidad

de la evidenciaEquilibrio riesgo-beneficio Recomendación GRADE Redacción

De “alta” a “muy baja”

Los beneficios netos sobrepasan a los riesgos

Fuerte Recomendamos

Los beneficios compensan los riesgos Débil Sugerimos

No está claro que los beneficios compensen los riesgos

Se requiere más investigaciónActualmente no podemos formular una recomendación al respecto/

Aconsejamos

Adaptada de Druyanet y cols.


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Otra alternativa, en nuestra opinión, demasiado estricta (y por tanto, muy específica pero poco sensible) para diagnosticar la desnutrición podría ser la que propone la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN): pérdida de peso no intencionada (> 10% indefinida en el tiempo o > 5% en los últi-mos tres meses) combinada con IMC < 20 kg/m2 si son menores de 70 años o < 22 kg/m2 si son mayores de 70 años, y un índice de masa magra < 15 kg/m2 en mujeres o < 17 kg/m2 en hombres (29). Aunque en la actualidad no podemos hacer recomendacio-nes al respecto (Anexo 1).

¿Existe un grupo de pacientes con ERC en el que se da mayor riesgo de desnutrición y en el que hay que hacer un seguimiento más estricto?

El objetivo del cribado es identificar adultos con ERC en riesgo de desnutrición, debido a que la desnutrición proteica-energé-tica y el SDP son predictores fuertes de morbimortalidad en pacientes con ERC y, más concretamente, en pacientes en HD. No hay ningún parámetro que dé un diagnóstico inequívoco del estado nutricional del paciente con ERC. Sin embargo, las entrevistas dietéticas son la mejor manera de detectar de forma precoz la reducción de la ingesta, pues nos avisan del ries-go de desnutrición antes de que los parámetros bioquímicos o antropométricos comiencen a cambiar (1,3). Si se objetiva alguna anormalidad analítica habría que adelantar la interven-ción dietética (1,30).

En el estudio Contrast se demuestra cómo, a pesar del cumpli-miento de las guías, la albúmina y el IMC caen durante el segui-miento. Esto es más acusado en varones, diabéticos y pacientes con patología cardiovascular (31). En un subanálisis del estudio Hemo, los grupos de pacientes mayores de 50 años presentaban una ingesta de proteínas menor a la recomendada, lo que se asoció a peores marcadores nutricionales (albúmina, creatinina, colesterol total o índice de catabolismo proteico normalizado [nPCR]) (32).

Existen distintos cribados validados en estos pacientes, como el Nutrition Impact Symptoms (NIS) o la valoración subjetiva global generada por el paciente (VSG-GP). El primero tiene mayor fuerza de predicción de mortalidad y no solo de desnutrición. No hay ningún parámetro que dé un diagnóstico inequívoco del estado nutricional del paciente con ERC (33-35).

Recomendaciones

– Sugerimos que en pacientes estables y bien nutridos en diálisis, se debe realizar un despistaje de desnutrición cada 3-6 meses si el paciente tiene menos de 50 años o cada 1-3 meses si son mayores o llevan en diálisis más de cinco años. En pacientes hospitalizados y en aquellos con nutrición artificial, sugerimos que el seguimiento debe ser cada 48-72 horas, hasta la estabilización del paciente.

– Sugerimos que el seguimiento nutricional debe hacerse con encuestas dietéticas, peso (y evolución en el tiempo), nPCR, albúmina y colesterol y/o prealbúmina.

– El seguimiento debe ser más estrecho en personas mayo-res (> 65 años), con diabetes y en pacientes con patología cardiovascular, aunque no podemos hacer recomendaciones basadas en pruebas al respecto.

– Proponemos un algoritmo de cribado en la figura 1, aunque no podemos hacer recomendaciones al respecto (Anexo 2).

Niveles de actuación terapéutica

La actuación terapéutica debe ser individualizada y atendiendo al grado de ERC que presente el paciente y a sus comorbilidades. En cuanto a la terapia médica nutricional, nuestro grupo propone tres niveles diferentes de actuación.

– Nivel 1: ERC grado 1 y 2.– Nivel 2: grado 3a, 3b y 4– Nivel 3: terapia renal sustitutiva.Los requerimientos proteicos de los pacientes con ERC son

controvertidos, debido a que la mayoría de los estudios tienen pocos pacientes y su duración es demasiado corta (con una media de menos de diez días) (1).

En los grados 1 y 2 de la ERC las recomendaciones son las mismas que las de la población general (45-47,73).

En los grados 3 y 4 las recomendaciones en la ingesta de proteínas son de 0,6-0,8 g/kg de peso/día, siendo al menos el 50% de alto valor biológico para intentar disminuir la progresión de la enfermedad y para mantener o mejorar unos niveles de albúmina adecuados (36-41). En cuanto a energía, se recomien-dan entre 30-35 kcal/kg/día para mantener un peso adecuado. Las recomendaciones de grasas, fibra y minerales se muestran en la tabla III (42).

En el grado 5 o en la terapia de sustitución renal los reque-rimientos cambian, debido a que la diálisis induce una pérdida de nutrientes (glucosa, aminoácidos, vitaminas y elementos traza) en primer lugar por el contacto con la membrana de diálisis y, en segundo lugar, porque la diálisis en sí misma es un proceso catabólico responsable del catabolismo proteico (fragmentación de albúmina, liberación de citoquinas proinfla-matorias, etc.). Muchos autores recomiendan que, dado que durante los días de no diálisis el estrés catabólico se reduce o incluso puede reemplazarse por una respuesta anabólica, la ingesta podría ser un 10% menor los días libres de diálisis. Durante una semana típica de tres días de diálisis, la ingesta se reduce espontáneamente en torno al 40% en el último día del periodo largo sin diálisis (1). Así, en HD se recomienda una ingesta proteica de 1,1-1,3 g/kg de peso/día para mantener un balance nitrogenado neutro, con al menos el 50% de pro-teínas de alto valor biológico (1). En cuanto a las recomenda-ciones de ingesta de energía en pacientes con ERC estable en hemodiálisis, son de al menos 30-40 kcal/kg de peso/día, ajustado a la edad, género y la actividad física, para mantener un peso adecuado (3,43,44).


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Figura 1.

Algoritmo de cribado del grupo GARIN. HD: hemodiálisis; nPNA: índice de catabolismo proteico; IMC: índice de masa corporal; VSG: valoración subjetiva global; SNG: sonda nasogástrica; Kt/V: índice de diálisis.

¿Cuándo y cómo hacer la valoración nutricional?

– Ingesta diaria < 80% de las recomendaciones– Pérdida de peso > 5% indefinida o > 10%

en los últimos 3 meses o IMC < 20 kg/m2 en 70 años

– nPNA < 1 g/kg peso seco/día– Albúmina < 3,8 g/dl o descenso de 0,3 g/dl– Colesterol total < 70 mg/dl

– Reforzar consejo dietético: ingesta de proteínas ≥ 1,2 g/kg/día, energía 30-35 kcal/día

– Ajuste de diálisis: aumentar la diálisis para Kt/V > 1,4

– Prealbúmina < 28 mg/dl– Transferrina < 200 mg/dl– Masa muscular baja: pérdida de 5% masa

muscular en 3 meses o 10% en 6 meses– VSG B o C

Medidas de prevención– Prealbúmina– Masa muscular– VSG

En dos ocasiones, valorar:– Suplementos: orales, SNG o nutrición

parenteral intradiálisis

Al inicio de HD:– Entrevista dietética– Peso (pérdida de peso)– nPNA– Albúmina – Colesterol

Normal

3 meses:– Entrevista dietética– Peso – nPNA– Albúmina – Colesterol

> 50 años o > de 5 años en HD

6 meses:– Entrevista dietética– Peso – nPNA– Albúmina – Colesterol

< 50 años


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Nivel 1

Recomendación de dieta mediterránea y dieta pobre en sal según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En estos estadios, una intervención dietética para bajar peso produce un incremento en el filtrado glomerular indepen-diente del tipo de dieta llevada a cabo durante un tiempo medio de dos años (45-47).

Recomendaciones– Recomendamos la pérdida de peso en aquellos pacientes

con sobrepeso u obesidad, pues mejora la función renal. La pérdida de peso tiene una mayor repercusión en el filtrado glomerular en pacientes con enfermedad renal preestable-cida.

– No podemos hacer recomendaciones de un tipo de dieta sobre otra para la pérdida peso, aunque en nuestro contexto aconsejamos que seguir un patrón de dieta mediterránea sería lo más apropiado (Anexo 3A).

Nivel 2

Pacientes en estadio III-IV. Son incontables los trabajos publica-dos a favor de los beneficios de la restricción proteica en la uremia con los que se han demostrado de forma convincente las ventajas

renoprotectoras de la misma. Por ello, se recomienda una ingesta proteica moderada, de en torno a 0,8 g/kg/día (36,38-41,56,57). Se ha sugerido recientemente que la mitad de las proteínas de la dieta puedan ser aportadas en forma de proteínas vegetales. Las proteínas de origen vegetal pueden ser beneficiosas por la menor biodisponibilidad del fósforo y, consecuentemente, por la menor elevación asociada de fósforo sérico y factor de crecimiento fibro-blástico 23 (FGF-23). Además, las dietas vegetarianas disminuyen la producción de toxinas urémicas, que han sido implicadas en la progresión de la ERC (4,36,38,39,41,54-57).

En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que en perso-nas con obesidad mórbida la cirugía bariátrica disminuye la protei-nuria y la albuminuria y aumenta el filtrado glomerular más que la pérdida de peso producida por métodos convencionales (50-53).

Recomendaciones– Recomendamos dietas de restricción proteica moderada de

en torno a 0,8 g/kg/día. – Sugerimos que, en este estadio, el 50% de las proteínas de

la dieta sean de alto valor biológico (Anexo 3B).– Sugerimos que no se recomiende la pérdida de peso en

pacientes con sobrepeso con ERC. Sin embargo, en pacien-tes con IMC > 30 kg/m2, sugerimos una pérdida de peso moderada de al menos el 5% (idealmente, del 10%).

– Aconsejamos que en pacientes con IMC > 40 kg/m2, la ciru-gía bariátrica es una opción a tener en cuenta, ya que es

Tabla III. Recomendaciones nutricionales para adultos con enfermedad renal crónica del grupo GARIN

Nutriente Estadios 1 y 2 Estadios 3a, 3b y 4Estadio 5 (terapia de reemplazo renal)

Hemodiálisis Diálisis peritoneal

Proteínas 0,8-1 g/kg/ día 0,6-0,8 g/kg/día 1,1-1,2 g/kg/día 1,1-1,3 g/kg/día

Energía 25-35 kcal/kg/día 25-35 kcal/kg/día 30-40 kcal/kg/día 30-35 kcal/kg/día

Grasas < 35% del total de calorías < 35% del total de calorías

Depende del tipo de grasas y comorbilidadesGrasas monoinsaturadas

20% del total de calorías(fuente: fundamentalmente

aceite de oliva virgen)

20% del total de calorías(fuente: fundamentalmente

aceite de oliva virgen)

Grasas poliinsaturadas

≤ 10% del total de calorías ≤ 10% del total de calorías

Grasas saturadas y trans

< 7% de las grasas saturadasTrans, la mínima posible

< 7% de las grasas saturadasTrans, la mínima posible

Reducidas y sustituidas por grasas más saludables

Sodio ≤ 2,4 g/día ≤ 2,4 g/día2-3 g/día en HD2-4 g/día en DP

PotasioSin restricción, salvo

hiperpotasemiaSin restricción, salvo

hiperpotasemia2-4 g/día o 40 mg/kg/día Individualizado

Calcio Sin restricción Sin restricción 2 g elemental/día

FósforoSin restricción, salvo

hiperfosforemiaSin restricción, salvo

hiperfosforemia800-1000 mg/día para conseguir unos niveles en plasma de

3,5-5,5 mg/dl

Fibra 25-35 g/día 25-35 g/día 25-35 g/día

Líquidos Sin restricción Sin restricción1000 ml/día

(+pérdidas urinarias)Individualizado en DP


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el único tratamiento que ha demostrado el mantenimiento de la pérdida de peso y la mejora del filtrado glomerular y la microalbuminuria, aunque no podemos hacer recomenda-ciones basadas en la evidencia al respecto.

Nivel 3: pacientes en diálisis

La terapia nutricional en el paciente con ERC debe ser indivi-dualizada. El primer objetivo es mantener el estado nutricional mientras se adecua la ingesta dietética a la función renal para reducir la acumulación de toxinas metabólicas (3,44,59). La mayoría de los estudios muestran que existe una relación inver-sa entre el IMC y la mortalidad de pacientes en HD, en DP y en aquellos con ERC, que es independiente de los factores demográ-ficos del paciente, de sus comorbilidades y de otros marcadores nutricionales. Existe una relación en J entre el IMC y la mortalidad, en la que a medida que aumenta el IMC, disminuye la mortalidad, hasta un IMC de 35 en el que comienza a incrementarse de nuevo (48,49,59,60).

Recomendaciones– Recomendamos que la ingesta diaria de proteínas y calo-

rías para pacientes en HD sea de 1,1-1,2 g/kg/día y de 30-40 kcal/kg peso respectivamente. En pacientes en DP las recomendaciones de calorías son similares o ligeramen-te inferiores (30-35 kcal/kg), aunque las de proteínas son ligeramente superiores 1,20 g/kg/día.

– Sugerimos que no se recomiende la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso debido a que existe una relación inversa entre el IMC y la mortalidad en pacientes con ERC. Sin embargo, en pacientes con IMC > 30 kg/m2, sugerimos una pérdida de peso moderada de al menos el 5% (ideal-mente, del 10%) (Anexo 3C).

¿Debemos recomendar el consumo de fibra en el paciente renal?

Se recomienda aumentar la ingesta de fibra en pacientes con ERC, pues la ingesta de fibra en pacientes con enfermedad renal crónica está asociada con una disminución de la inflamación, tanto en PCR como en IL-6 y 8, y con una disminución de la mortalidad por todas las causas, incluidos el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, el ictus y el cáncer (61-63).

Las recomendaciones de ingesta de fibra en estos pacientes deben ser similares a las de la población general (en torno a 20-35 g/día). La microbiota intestinal es la suma de organismos simbióticos que viven en la luz intestinal y se ve influenciada por la nutrición, el metabolismo, la función inmune y la fisiología del huésped. En estos pacientes existe una disregulación en la micro-biota intestinal, en la que la ratio entre bacterias que fermentan proteínas (proteolíticas) frente a las que fermentan carbohidratos (sacarolíticas) está alterada. Las bacterias sacarolíticas (bifido-bacterias y Lactobacillus) fermentan preferentemente hidratos

de carbono, dando lugar a ácidos grasos de cadena corta como acetato, propionato y butirato. Estas sustancias son beneficiosas para el organismo al actuar como nutrientes de las células intes-tinales y ejercer un efecto trófico e inmunomodulador sobre el epitelio colónico. Las bacterias proteolíticas (Clostridium y Bacte-roides) producen sustancias tóxicas como son el amonio, thioles, phenoles e índoles. En personas normales, estas toxinas urémicas se excretan por vía renal una vez absorbidas de la luz intestinal. No ocurre así en el enfermo renal, en el cual estas sustancias se acumulan. Este peculiar medio interno provoca una alteración en la función y en la estructura gastrointestinal, perpetuando así la disbiosis intestinal. La disponibilidad de nutrientes, en concreto, la ratio carbohidratos/nitrógeno, es el más importante regulador del metabolismo bacteriano, ya que modula el grado de fermentación sacarolítica/proteolítica. En un entorno colónico con una ratio alta de nitrógeno/carbohidratos, propia de una dieta con poca fibra, se promueve la fermentación de proteínas que conducen a un aumento de las toxinas urémicas (62,63). Dado que la principal fuente de carbohidratos en el colon es la fibra, está más que justificado un aumento de la ingesta de la misma para intentar revertir esta situación, pero debe hacerse con precaución ya que aumentar la fibra supone tomar fruta, verdura o legumbres, que también están restringidas en esta población (65,66).

Recomendaciones

– Nivel 1 • Recomendamos que la ingesta de fibra en estos pacien-

tes debe ser similar a la de la población general, es decir, una ingesta total de fibra (soluble e insoluble) en torno a 20-35 g/día.

– Nivel 2 • Sugerimos que estos pacientes deben alcanzar al menos

las recomendaciones para la población general (en torno a 20-35 g/día).

– Nivel 3 • Recomendamos que la ingesta de fibra en estos pacien-

tes debe ser superior a la actual y similar a la de la pobla-ción general.

• La suplementación dietética con fibra fermentable mejora el perfil de lípidos y el estado oxidativo, lo que disminu-ye el estado inflamatorio sistémico de los pacientes de hemodiálisis, pero no podemos hacer recomendaciones al respecto (Anexo 4).

¿Qué podemos decir en cuanto a las grasas en el paciente renal?

Múltiples estudios han demostrado que en el riesgo de desa-rrollar síndrome metabólico influye más la calidad de las grasas ingeridas que la cantidad. De hecho, la ingesta de ácidos grasos saturados promueve el desarrollo de enfermedades cardiovascu-lares. Sin embargo, la dieta rica en ácidos grasos poliinsaturados


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n-6 (PUFA) de origen vegetal, concretamente el ácido linoleico, se ha asociado con la mejora de la insulino-sensibilidad, con la disminución del riesgo de síndrome metabólico y DM-2 y con la inflamación (disminuyendo las concentraciones de IL-6) (67). Los PUFA n3 presentes en el pescado (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) también se han asociado con efectos favorables sobre el síndrome metabólico, como es el descenso de triglicéridos, y con menor evidencia en la mejora de la insu-lino-sensibilidad (68). Además, existe una asociación indepen-diente entre las dietas bajas en ácido linoleico/ricas en grasas saturadas y algunos componentes del síndrome metabólico en pacientes con ERC, como son la grasa abdominal, la hipertri-gliceridemia, la hipercolesterolemia y la elevación de la presión arterial (8,45,47,69).

El consenso español sobre las grasas y aceites en la alimenta-ción de la población española adulta promovido por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) no es partidario de establecer un umbral de ingesta de AGS, debido a que su ingesta es nociva solo en función del alimento que los contiene, desaconsejándose alimentos que los contienen en exceso, como la mantequilla y algunos derivados cárnicos, bollería y fritos comerciales (70). Los AGM son bene-ficiosos o neutros para el riesgo cardiovascular según su fuente dietética (aceite de oliva virgen extra frente a otras grasas) y no se establecen tampoco limitaciones de ingesta (69,72). Los AGP n-6 son cardioprotectores frente al consumo de grasas saturadas y el nivel recomendable de ingesta (5-10% de la energía) no siem-pre se cumple en la población española, que debería aumentar el consumo de sus fuentes vegetales (aceites derivados). Final-mente, las dietas bajas en grasa (altas en hidratos de carbono, particularmente aquellas con un alto índice glicémico) carecen de efecto preventivo cardiovascular, mientras que las altas en grasa de origen vegetal, como la dieta mediterránea, son protectoras, razón por la que en España no parece necesario establecer un dintel superior de ingesta de grasa (45,47,67,73,74).

En la población general, la suplementación farmacológica con omega 3 reduce la respuesta proinflamatoria, tiene propieda-des antitrombóticas, mejora el perfil lipídico y mejora la función endotelial; sin embargo, estos beneficios en pacientes con ERC no están claros (67,68,71,72,75).

Recomendaciones

– Nivel 1: • Sugerimos aplicar las recomendaciones dietéticas para

la prevención de enfermedades cardiovasculares en la comunidad, como el incremento de la ingesta de PUFA de origen vegetal en lugar de grasas saturadas.

• Sugerimos no establecer limitaciones de ingesta de AGM ya que son beneficiosos o neutros para el riesgo cardio-vascular según su fuente dietética (aceite de oliva virgen frente a otras grasas).

• Sugerimos aumentar el consumo de pescado ≥ 2-3 veces/semana para cumplir con la recomendación

de al menos 250 mg/día de omega 3, sobre todo pescado grasos según las recomendaciones actuales, dado que parece que no deteriora la función renal y podría aportar beneficios cardiovasculares en estos estadios.

– Nivel 2: • Aconsejamos el consumo de pescado ≥ 2-3 veces/sema-

na como fuente de omega 3 para estos pacientes, aunque en la actualidad no podemos establecer recomendaciones basadas en la evidencia al respecto.

• Aconsejamos aumentar el consumo de aceite de oliva vir-gen extra en los pacientes con disminución de la ingesta pues puede tener un valor añadido en esta población, aunque actualmente no podemos establecer recomen-daciones basadas en la evidencia al respecto.

– Nivel 3: • Recomendamos realizar una dieta baja en grasas satura-

das (< 7% de las grasas saturadas, con trans la mínima posible) y rica en ácidos grasos poliinsaturados (menos del 10% del total de calorías).

• Aconsejamos el consumo de pescado ≥ 2 -3 veces/semana como fuente de omega 3, pero actualmente no podemos hacer recomendaciones basadas en la eviden-cia al respecto.

• Sugerimos el consumo de aceite de oliva virgen extra, que es fuente de ácido oleico y componentes minoritarios como grasa para cocinar y en crudo.

• Son necesarias más investigaciones para recomendar una suplementación farmacológica con omega 3 en pacientes en HD (Anexo 5).

Utilidad del concepto de carga de P

Una dieta donde predominen las comidas rápidas y las carnes procesadas como fuentes proteicas determinará un mayor aporte y absorción de fósforo que una dieta de similar contenido de fós-foro de origen natural, con predominio de alimentos frescos y no procesados (4,16,76-81). La retención de fósforo ocurre desde estadios tempranos de ERC, probablemente en el estadio 1 y en forma definitiva en el estadio 2, y aparece en forma de hiperfos-faturia y posteriormente hiperfosfatemia en estadios 4-5. La res-tricción dietética de fósforo debe ser iniciada cuando los niveles séricos de PTH comienzan a elevarse (estadio 2) y/o cuando los niveles de fósforo están elevados (77). Como la ingesta proteica es un importante componente del tratamiento de los pacientes con ERC y los alimentos ricos en proteínas son fuentes de fósforo orgánico, una forma más adecuada de controlar el fósforo es intentar controlar el fósforo inorgánico, que es el componente principal de varios aditivos que se utilizan en el procesamiento alimentario (82).

La ratio fósforo/proteína tiene la ventaja de que es independien-te del tamaño de la porción del alimento. Además, se concentra en el fósforo y en las proteínas, ambos importantes en el manejo nutricional del paciente con ERC. La ratio es elevada para los alimentos que tienen una alta cantidad de fósforo en aditivos,


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pero con igual cantidad de proteína. Permite la ingesta de alimen-tos con una ratio adecuada que, si solo se considerara el valor absoluto del fósforo, se excluirían de la dieta del enfermo renal crónico. Pone atención sobre los alimentos con excesiva cantidad de fósforo y con poca cantidad de proteína (1,79). La desventaja es que no informa sobre la biodisponibilidad o la absorción intes-tinal del fósforo en diferentes tipos de alimentos.

La composición de la dieta debe ser mixta con aporte de pro-teínas de origen animal y vegetal. El porcentaje de absorción de P debe ser tenido en cuenta ya que permite introducir con mode-ración ciertos alimentos que tradicionalmente se han excluido de la dieta y que podrían ser útiles por sus efectos cardiosaludables. Los frutos secos, las legumbres y los cereales tienen una elevada ratio fósforo/proteína. Sin embargo, el fósforo de las legumbres y los frutos secos es en forma de ácido fítico y los humanos no tenemos la enzima fitasa, por lo que se asocia a una menor absorción intestinal (< 50%), aunque hay que tener en cuenta el elevado aporte de potasio (77).

En pacientes con ERC grado III-V, el contenido de fósforo de la dieta debe ser de 800-1.000 mg, preferiblemente con alimentos con una ratio fósforo/proteína menor de 16 mg/g de proteína, ya que se ha comprobado un mayor riesgo de muerte en el grupo de pacientes en HD con una relación fósforo/proteína total de la dieta por encima de 16 mg/g (16,76,77,80,83).

Recomendaciones

– Sugerimos utilizar el concepto ratio fósforo/proteína en el ajuste de la dieta del paciente con ERC.

– Recomendamos educar a los pacientes para conocer y con-trolar las fuentes de P inorgánico en los alimentos.

– Sugerimos una dieta rica en proteínas de origen vegetal por su menor absorción de fósforo.

– Recomendamos que en todos los niveles hay que priorizar la utilización de alimentos naturales por su menor absorción de fósforo. Los alimentos procesados deben limitarse al máximo en pacientes con ERC grado 3-5.

– Sugerimos que en pacientes con ERC grado 3-5, el con-tenido de fósforo de la dieta debe ser de 800-1000 mg (Anexo 6).

¿Qué podemos recomendar para pacientes con DM e ERC?

Aunque la DM está asociada con mayor riesgo de mortalidad, la presencia de ERC aumenta aún más los índices de mortalidad, lo que indica que la ERC por sí misma es un factor independiente de riesgo. En aproximadamente un tercio de los pacientes con DM hay un estado de burnout de la diabetes en el que se obser-van episodios frecuentes de hipoglucemias que hacen necesario disminuir o quitar la medicación hipoglucemiante. La hipoalbumi-nemia y la hipotensión intradialítica son los mayores predictores de hipoglucemia intradialítica en pacientes con DM en HD (59).

Goraya y cols. defienden que el eje riñón-intestino cada vez se pone más de manifiesto y explican que los pacientes con ERC tienen un intestino enfermo con una traslocación de endotoxi-nas y bacteriana que tiene como consecuencia el aumento de la inflamación y de las enfermedades cardiovasculares. Sugieren la utilización de dietas ricas en proteínas de origen vegetal (50% del total de proteínas) porque mejoran la acidosis metabólica y bajan la presión arterial al reducir la flora intestinal proinflamatoria y el peso (80). En los pacientes diabéticos con ERC estadio III-IV, la ingesta de proteínas debe ser de 0,8 gr/kg/día, comparado con dietas ricas en proteínas (20% de las calorías totales en forma de proteínas o 1,3 g/kg/día), ya que la dieta baja en proteínas enlentece la disminución del filtrado glomerular. Las dietas ricas en proteínas se han asociado a un aumento de la albuminuria, mayor daño renal y mortalidad cardiovascular (36,84-86). No se recomienda bajar el consumo de proteínas por debajo de 0,8 gr/kg/día porque no afecta ni al control glucémico ni al riesgo cardiovascular ni al curso de la enfermedad renal (54).

Recomendaciones

– Sugerimos la utilización de dietas ricas en proteínas de ori-gen vegetal (50% del total de proteínas) porque mejoran la acidosis metabólica, reducen la progresión de nefropatía y bajan la presión arterial.

– Sugerimos que una dieta rica en omega 3 puede ser beneficiosa en esta población y el consumo de pescado ≥ 2-3 veces/semana como fuente de omega 3.

– Sugerimos que en los pacientes diabéticos con ERC esta-dio III-IV, la ingesta de proteínas debe ser de 0,8 gr/kg/día (Anexo 7).

¿Qué podemos aportar en cuanto a la suplementación nutricional?

La suplementación nutricional mediante la administración oral o parenteral especialmente en el momento de la diálisis puede compensar la ingesta inadecuada de proteínas y de energía y mejorar el anabolismo proteico neto en los pacientes en hemo-diálisis crónica (3,43,87,88-90). Pero la vía oral parece ser preferible debido al menor coste, a que sus efectos anabólicos persisten una vez que la infusión ha cesado y a que la nutrición parenteral intradiálisis produce una mayor elevación de las con-centraciones de glucemia e insulina sérica y una mayor reduc-ción de las concentraciones de ghrelina (91,92). Este suplemen-to puede frenar el impacto catabólico de la hemodiálisis que predispone a la pérdida proteica y que contribuye a la activación de los mediadores de la inflamación. Además, el incremento de la ingesta de proteínas y calorías coincidiendo con los tres días semanales de la HD favorece un balance proteico positivo que no solo frena el catabolismo propio de estos enfermos, sino que también tiene un beneficio anabólico para el músculo en el periodo posdiálisis (43,87). Así, el uso de suplementos orales


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en HD aumenta la ingesta total (energía y proteínas) e incre-menta las concentraciones de albúmina, sin efectos adversos en los electrolitos (3). En estudios retrospectivos ha demostrado reducir ingresos hospitalarios (89) y la mortalidad (43). Así, el uso de suplementos orales se asocia con un incremento de la ingesta dietética diaria y con un aumento de la albúmina, sin diferencias entre suplementos estándares o específicos (92).

Recomendaciones

– Sugerimos el uso de los suplementos nutricionales orales cuando no se alcancen las recomendaciones nutricionales tanto en diálisis como en prediálisis a pesar de que la evi-dencia es baja respecto a la mejoría de parámetros clínicos o de morbimortalidad.

– Sugerimos el uso de un suplemento oral intradiálisis en pacientes desnutridos en hemodiálisis (Anexo 8).

¿Qué podemos aportar en cuanto al control del potasio?

El potasio es uno de los cationes intracelulares más importantes y es esencial para el mantenimiento de distintas funciones corporales como la función neuromuscular normal, preservar el volumen celular y regular el pH sanguíneo. La hiperpotasemia se ha asociado con un incremento del riesgo y de todas las causas de muerte cardiovascu-

lar, con arritmias y con progresión a estadios finales de enfermedad renal crónica. Incluso en personas sin alteración de la función renal, las alteraciones del potasio se han asociado con mayores índices de mortalidad (93). Las recomendaciones de ingesta de fibra y de dieta baja en grasas saturadas entraban en conflicto con las recomenda-ciones de ingesta de potasio. Por ello, cada vez es más importante pasar de las recomendaciones tradicionales de nutrientes individua-les a un manejo integral de la dieta (94).

Las dietas basadas en vegetales aumentan la cantidad de fibra que reduce la inflamación y mejora la supervivencia (93). A pesar de que el aumento de la ingesta de frutas y vegetales aumenta la ingesta total de potasio, esto no tiene por qué traducirse en un aumento del potasio plasmático. En distintos estudios recientes, en pacientes con ERC estadio 4 la toma de frutas y vegetales corri-gió la acidosis metabólica y redujo la tensión arterial sin aumento de la incidencia de hiperpotasemia (65,66). En diálisis, la ingesta dietética no es el principal factor patogenético de la hiperpotasemia. Además, las dietas ricas en vegetales ayudan a corregir la acidosis metabólica y aumentan el tránsito intestinal. La capacidad del colon de secretar potasio es inversa a la función renal residual, y ello con-tribuye al mantenimiento de la homeostasis del potasio (65,94-96).

Recomendaciones

– Sugerimos una dieta rica en frutas y vegetales en nivel 1 y 2. – En pacientes en diálisis sugerimos una dieta rica en fruta y

vegetales, en la que el exceso de potasio se puede limitar por las técnicas de cocinado (Anexo 9).


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s pa

cien

tes

en e

l cua

rtil i

nfer

ior d

el IM

C tie

nen

un 6

0%

más

de

riesg

o de

mor

talid

ad q

ue a

quel

los

en e

l cua

rtil s

uper

ior

– Ex

iste

una

aso

ciac

ión

inve

rsa

entre

los

nive

les

de a

lbúm

ina

y la

mor

talid

ad.

Esta

aso

ciac

ión

se p

ierd

e cu

ando

los

nive

les

de a

lbúm

ina

está

n po

r enc

ima

de

lo n

orm

al–

Un d

esce

nso

de la

alb

úmin

a a

los

seis

mes

es s

uper

ior a

l 5,8

% s

e as

ocia

con

el

dob

le d

e m

orta

lidad

– La

mor

talid

ad ta

mbi

én s

e as

ocia

de

form

a in

vers

a co

n lo

s ni

vele

s de

cre

atin

ina

– El

cua

rtil m

ás b

ajo

de li

nfoc

itos

se a

soci

a co

n un

aum

ento

en

la m

orta

lidad

, pe

ro s

u de

scen

so a

los

seis

mes

es n

o se

rela

cion

a co

n la

mor

talid

ad

– Un

des

cens

o m

ayor

del

15,

6% e

n nP

CR s

e as

ocia

con

un

riesg

o re

lativ

o de

1,2

2–

No e

xiste

aso

ciac

ión

con

el b

icar

bona

to

Se p

one

de m

anifi

esto

que

los

paci

ente

s co

n de

snut

rició

n se

vera

, defi

nida

por

la V

SG,

tení

an u

n rie

sgo

de m

orta

lidad

un

33%

may

or y

si l

a de

snut

rició

n er

a m

oder

ada

este

incr

emen

to d

e rie

sgo

era

del 5

%. A

dem

ás, l

os

paci

ente

s co

n IM

C po

r deb

ajo

del

prim

er c

uarti

l tie

nen

un 6

0% m

ás

de ri

esgo

de

mor

talid

ad q

ue lo

s qu

e es

tán

por e

ncim

a de

l cua

rtil

más

alto

Pére

z To

rres

y co

ls.,

2017

(25)

EC

Med

ia

160

paci

ente

sER

C es

tadi

o IV

6 m

eses

Eval

uar l

a efi

caci

a y

segu

ridad

de

un

prog

ram

ada

de e

duca

ción

nu

trici

onal

en

paci

ente

s co

n ER

C no

en

diál

isis

, bas

ado

en lo

s cr

iterio

s PE

W

– Tr

as s

eis

mes

es, b

ajar

on e

l nive

l de

pota

sio

y lo

s m

arca

dore

s de

infla

mac

ión

y m

ejor

ó el

per

fil li

pídi

co–

Bajó

el IM

C co

n au

men

to d

e la

mas

a m

uscu

lar y

man

teni

mie

nto

de la

mas

a gr

asa

– En

hom

bres

, aum

enta

ron

la a

lbúm

ina

y la

pre

albú

min

a y

en la

s m

ujer

es

dism

inuy

ó la

pro

tein

uria

– La

pre

vale

ncia

de

PEW

des

cend

ió g

loba

lmen

te (2

7,3-

14,9

%, p

0,0

00),

más

en

hom

bres

que

en

muj

eres

–

La fu

nció

n re

nal q

uedó

pre

serv

ada

PEW

: pro

tein

ene

rgy

was

ting;

DPE

: des

gast

e pr

otei

co e

nerg

ético

, HD:

hem

odiá

lisis;

nPC

R: ín

dice

de

cata

bolis

mo

prot

eico

; Kt/V

: índ

ice d

e di

álisi

s; IM

C: ín

dice

de

mas

a co

rpor

al; n

PNA:

nPC

R; V

SG: v

alor

ació

n su

bjet

iva g

loba

l.


[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 2

. ¿E

xis

te u

n g

rup

o d

e p

acie

nte

s c

on E

RC

en e

l que s

e d

a m

ayo

r riesg

o d

e d

esnutr

ició

n

y en e

l que h

ay

que h

acer

un s

eg

uim

iento

más e

str

icto

?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Fouq

ue

y co

ls.,

2007

(1)

Opin

ión

de

expe

rtos

Muy

baj

a

Guía

de

prác

tica

clín

ica

Dar r

ecom

enda

cion

es e

n cu

anto

a

prev

alen

cia,

dia

gnós

tico

y

mon

itoriz

ació

n de

l PEW

Reco

men

daci

ones

de

inge

sta

en

paci

ente

s co

n ER

C y

trata

mie

nto

de la

des

nutri

ción

– Se

deb

e ha

cer u

na v

alor

ació

n nu

trici

onal

al i

nici

o de

la H

D–

En a

usen

cia

de d

esnu

trici

ón, l

a va

lora

ción

nut

ricio

nal d

ebe

hace

rse

cada

sei

s m

eses

en

paci

ente

s <

50

años

. En

paci

ente

s >

50

años

o q

ue ll

even

en

HD m

ás

de c

inco

año

s, la

val

orac

ión

debe

ser

cad

a tre

s m

eses

– El

seg

uim

ient

o nu

trici

onal

deb

e ha

cers

e co

n en

trevis

tas

diet

étic

as, p

eso,

nP

NA, a

lbúm

ina

y co

lest

erol

– El

uso

de

otra

s té

cnic

as d

ebe

rese

rvar

se p

ara

la in

vest

igac

ión

Los

resu

ltado

s so

n so

lo

del c

ribad

o

Burro

wea

y

cols

., 20

02 (3

2)

Desc

riptiv

oBa

ja

1397

pa

cien

tes

en

HD tr

es v

eces

a

la s

eman

a,

al m

enos

du

rant

e tre

s m

eses

, de

18

a 80

año

s

Eval

uar l

a in

gest

a en

ergé

tica

diar

ia

y la

inge

sta

prot

eica

de

paci

ente

s m

ayor

es (>

65

años

), de

eda

d m

edia

(50-

64 a

ños)

y jó

vene

s

(< 5

0 añ

os) e

n HD

, que

form

aban

pa

rte d

el e

stud

io H

EMO

Desc

ribir

la re

laci

ón e

ntre

la e

dad,

el

est

ado

nutri

cion

al, e

l est

ado

func

iona

l y la

s co

mor

bilid

ades

– La

inge

sta

ener

gétic

a di

etét

ica

es m

enor

a la

s re

com

enda

cion

es d

e la

s gu

ías

K/DO

QI e

n to

dos

los

grup

os

– En

el g

rupo

de

paci

ente

s m

ayor

es (6

5%) y

de

edad

med

ia (8

0%),

la in

gest

a

de p

rote

ínas

es

men

or a

la re

com

enda

da–

La in

gest

a in

adec

uada

de

los

grup

os d

e pa

cien

tes

may

ores

y d

e m

edia

na

edad

se

asoc

ia c

on n

ivele

s m

ás b

ajos

de

mar

cado

res

nutri

cion

ales

(alb

úmin

a,

crea

tinin

a, c

oles

tero

l tot

al, n

PCR)

aun

teni

endo

la m

ism

a ca

lidad

de

diál

isis

Ikizi

er

y co

ls.,

2013

(3)

Opin

ión

de

expe

rtos

Baja

Dar u

n re

sum

en d

e la

just

ifica

ción

, ep

idem

iolo

gía

y et

iolo

gía

del P

EW

en p

acie

ntes

en

HD, a

sí c

omo

la

mej

or p

reve

nció

n y

las

estra

tegi

as

de tr

atam

ient

o pa

ra lo

s pa

cien

tes

de a

lto ri

esgo

– En

pac

ient

es e

n HD

, el s

cree

ning

nut

ricio

nal d

ebe

hace

rse

men

sual

men

te y

deb

e in

clui

r alb

úmin

a, p

eso

en s

eco

y va

lora

ción

sub

jetiv

a gl

obal

cad

a 3-

6 m

eses

. Si

la a

lbúm

ina

baja

más

de

0,3

g/dl

en

2-3

mes

es, e

s ne

cesa

rio h

acer

un

a va

lora

ción

nut

ricio

nal m

ás e

xhau

stiva

– El

scr

eeni

ng p

uede

incl

uir e

ntre

vista

s di

etét

icas

, ant

ropo

met

ría

o im

peda

ncio

met

ría s

i est

á di

spon

ible

ERC:

enf

erm

edad

rena

l cró

nica

; PEW

: pro

tein

ene

rgy

was

ting;

HD:

hem

odiá

lisis;

nPC

R: ín

dice

de

cata

bolis

mo

prot

eico

; Kt/V

: índ

ice d

e di

álisi

s; IM

C: ín

dice

de

mas

a co

rpor

al; n

PNA:

nPC

R; V

SG-G

P: v

alor

ació

n su

bjet

iva g

loba

l ge

nera

da p

or e

l pac

ient

e; G

NRI:

geria

tric

nutri

tiona

l risk

inde

x.

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)


[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 2

(Co

nt.).

¿E

xis

te u

n g

rup

o d

e p

acie

nte

s c

on E

RC

en e

l que s

e d

a m

ayo

r riesg

o d

e d

esnutr

ició

n

y en e

l que h

ay

que h

acer

un s

eg

uim

iento

más e

str

icto

?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Cam

pbel

l y

cols

., 20

13

(33)

Coho

rtes

pros

pect

ivo

Med

ia

213

paci

ente

sHD

> 1

8 añ

osVa

lora

ción

ba

sal y

a lo

s se

is m

eses

Valid

ar e

l Nut

ritio

n Im

pact

Sy

mpt

oms

(NIS

) com

o he

rram

ient

a de

scr

eeni

ng, q

ué c

ompo

nent

es

de o

tros

cues

tiona

rios

(incl

uyen

do

NIS

y VS

G-GP

) est

án m

ás

fuer

tem

ente

rela

cion

ados

con

la

des

nutri

ción

y c

uál p

redi

ce e

l de

clive

nut

ricio

nal d

e lo

s pa

cien

tes

que

está

n en

HD

– Lo

s pa

cien

tes

mal

nutri

dos

son

may

ores

, con

men

or IM

C y

con

may

ores

pu

ntua

cion

es e

n el

VSG

-GP

– Ex

iste

acu

erdo

ent

re lo

s íte

ms

de lo

s cu

estio

nario

s y

su in

fluen

cia

es s

imila

r so

bre

el re

sulta

do d

el c

uest

iona

rio–

La s

ensi

bilid

ad y

esp

ecifi

cida

d de

los

cues

tiona

rios

es s

imila

r en

la p

redi

cció

n de

des

nutri

ción

– La

alb

úmin

a se

rela

cion

a de

form

a in

vers

a co

n NI

S, n

o co

n el

rest

o

de c

uest

iona

rios

– NI

S ≥

2 es

el q

ue ti

ene

may

or fu

erza

de

pred

icci

ón d

e m

orta

lidad

. Tam

bién

pr

edic

e la

des

nutri

ción

– La

ano

rexia

com

o sí

ntom

a in

divid

ual t

ambi

én s

e co

rrela

cion

a co

n la

mor

talid

ad

Quizá

s se

pod

ría a

ñadi

r el N

IS

com

o sc

reen

ing

Rupe

rto y

co

ls.,

2014

(3

0)

Revis

ión

sist

emát

ica

Opin

ión

de

expe

rtos

HD

Exam

inar

des

de la

per

spec

tiva

de

la p

ráct

ica

clín

ica

nutri

cion

al: a

) el

est

ado

nutri

cion

al c

omo

fact

or

caus

ante

de

mor

bim

orta

lidad

; b)

las

cara

cter

ístic

as fe

notíp

icas

de

desn

utric

ión,

DPE

y c

aque

xia; y

c)

el P

AN, c

on e

spec

ial é

nfas

is

en e

l sop

orte

nut

ricio

nal y

las

nuev

as te

rapi

as n

utric

iona

les

y fa

rmac

ológ

icas

en

paci

ente

s en

HD

– Sc

reen

ing

cada

6-1

2 m

eses

en

paci

ente

s <

50

años

y c

ada

tres

mes

es

en p

acie

ntes

> 5

0 añ

os, q

ue ll

even

más

de

cinc

o añ

os e

n di

ális

is

– Se

real

izará

con

his

toria

clín

ica

(inge

sta,

cam

bios

die

tétic

os, e

tc.),

an

tropo

met

ría s

iem

pre

desp

ués

de la

diá

lisis

, bio

quím

ica

y m

arca

dore

s in

flam

ator

ios

El p

roce

so d

e at

enci

ón

nutri

cion

al e

s un

a he

rram

ient

a ne

cesa

ria p

ara

la e

valu

ació

n y

la

mon

itoriz

ació

n nu

trici

onal

en

la

prác

tica

clín

ica

habi

tual

Se re

quie

ren

estu

dios

con

nu

evas

tera

pias

farm

acol

ógica

s o

inte

rven

cione

s co

n su

plem

enta

ción

de n

utrie

ntes

es

pecífi

cos

ERC:

enf

erm

edad

rena

l cró

nica

; PEW

: pro

tein

ene

rgy

was

ting;

HD:

hem

odiá

lisis;

nPC

R: ín

dice

de

cata

bolis

mo

prot

eico

; Kt/V

: índ

ice d

e di

álisi

s; IM

C: ín

dice

de

mas

a co

rpor

al; n

PNA:

nPC

R; V

SG-G

P: v

alor

ació

n su

bjet

iva g

loba

l ge

nera

da p

or e

l pac

ient

e; G

NRI:

geria

tric

nutri

tiona

l risk

inde

x.

(Con

tinúa

en

la p

ágin

a sig

uien

te)


[Nutr Hosp 2019;36(1):183-217]

Ane

xo 2

(Co

nt.).

¿E

xis

te u

n g

rup

o d

e p

acie

nte

s c

on E

RC

en e

l que s

e d

a m

ayo

r riesg

o d

e d

esnutr

ició

n

y en e

l que h

ay

que h

acer

un s

eg

uim

iento

más e

str

icto

?

Aut

or,

año

Dis

eño

del

es

tud

ioC

alid

ad

Po

bla

ció

nn

Ob

jeti

vo d

el e

stud

ioR

esul

tad

os

Co

men

tari

os

Bebe

rash

vili

y co

ls., 2

010

(34)

Obse

rvac

iona

l pr

ospe

ctivo

Baja

81 p

acie

ntes

HD

Desa

rrolla

r un

mar

cado

r sim

ple,

re

prod

ucib

le y

vál

ido

de

des

nutri

ción

bas

ado

en

las

med

icio

nes

rutin

aria

s

– El

índi

ce o

bjet

ivo d

e m

arca

dore

s nu

trici

onal

es e

n HD

(OSN

D) fo

rmad

o po

r al

búm

ina,

col

este

rol t

otal

y tr

ansf

errin

a da

luga

r a tr

es c

ateg

oría

s: n

utric

ión

norm

al, m

oder

ada

desn

utric

ión

y gr

ave

– Es

te ín

dice

se

asoc

ia d

irect

amen

te c

on e

l núm

ero

de h

ospi

taliz

acio

nes

y

el n

úmer

o de

día

s de

hos

pita

lizac

ión

– La

s m

edid

as a

ntro

pom

étric

as (p

eso,

IMC,

impe

danc

iom

etría

) son

dife

rent

es

esta

díst

icam

ente

ent

re la

s di

stin

tas

cate

goría

s de

l OSN

D–

Los

valo

res

de a

lbúm

ina,

col

este

rol y

tran

sfer

rina

son

dife

rent

es e

ntre

las

dist

inta

s ca

tego

rías,

sie

ndo

más

alto

cua

ndo

la v

alor

ació

n es

nor

mal

y m

enor

en

la d

esnu

trici

ón s

ever

a in

dica

da p

or e

l OSN

D–

El O

SND

pred

ice

fuer

tem

ente

el r

iesg

o de

hos

pita

lizac

ión.

Exis

te u

na a

soci

ació

n ne

gativ

a co

n m

arca

dore

s de

infla

mac

ión

– OS

ND s

e as

ocia

con

el r

iesg

o de

mue

rte. E

l rie

sgo

rela

tivo

es d

e 2,

8 po

r cad

a ci

nco

punt

os q

ue b

aja

el O

SND

Yam

ada

y co

ls.,

2008

(3

5)

Opin

ión

de

expe

rtos

Muy

baj

a

422

paci

ente

sHD

Prob

ar v

aria

s he

rram

ient

as d

e ev

alua

ción

nut

ricio

nal s

impl

ifica

da

en p

acie

ntes

de

hem

odiá

lisis

(M

NA-S

F, M

UST,

NRS,

MST

, ge

riatri

c nu

tritio

nal r

isk in

dex

[GNR

I]) p

ara

valid

ar la

apl

icac

ión

pote

ncia

l de

esta

s he

rram

ient

as,

com

pará

ndol

as c

on e

l MIS

en

HD

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