REGION INGUINAL O INGLE

• REGION INGUINAL: •TRIANGULO DE HASSELBACH O INGUINAL, •ANILLOS INGUINALES, •CONDUCTO INGUINAL

• CORDON ESPERMATICO,• ESCROTO Y • TESTICULOS• SUPERFICIE INTERNA DE LA PARED ANTERIOR DEL

ABDOMEN

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REGION INGUINAL O INGLELa ingle o región inguinal es el arrea de unión entre la pared abdominal anterior y el muslo.En esta área la pared abdominal se debilita por cambios que ocurren durante el desarrollo y el saco peritoneal o diverticulum, con o sin contenido abdominal, puede protruir a través de este espacio, creando una hernia inguinal, lo cual puede ocurrir en ambos sexos, pero es más frecuente en el hombre. La debilidad inherente a la pared abdominal anterior en la región inguinal es causada por los cambios que ocurren durante el desarrollo de las gónadas. Antes del descenso de los testículos y ovarios desde su posición inicial alto en la pared abdominal posterior, una estructura peritoneal en forma de bolsa, el proceso vaginal, pasa a través de las diferentes capas que componen la pared abdominal anterior y adquiere cobertura de cada una de ellas: la fascia transversalis forma la capa más profunda; la intermedia está formada por el MOI, y la superficial por el la aponeurosis del MOE. El MTA no cubre pues la estructura pasa por debajo el arco muscular que forma el MTA. De esta manera el proceso vaginal se torna en una estructura tubular con múltiples capas de cobertura, lo cual al mismo tiempo lo transforma en la estructura base del canal inguinal. El evento final es el descenso de los testículos al escroto o de los ovarios a la cavidad pélvica, proceso a cargo del gobernàculo testicular, el cual se extiende desde el borde inferior de la gónada desarrollada a los labios mayores o al escroto. En el hombre hasta el escroto a través del canal inguinal y en la mujer hasta la cavidad pélvica, dejando detrás el ligamento redondo. El proceso termina en ambos sexos cuando se oblitera el proceso vaginal , en caso contrario, si permanece abierto, la potencial debilidad en la pared se aumenta y se produce una hernia inguinal.

PERITONEO PARIETAL

FASCIA EZTRAPERITONEAL

FASCIA TRANSVERSALIS

MTA

MOI

MOE

PROCESO VAGINAL

GOBERNACULO

TESTICULOS

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TRIANGULO INGUINAL O DE HASSELBACH

Este espacio está delimitado medialmente por la línea semilunar [borde lateral del musculo recto del abdomen], lateralmente por los vasos epigástricos inferiores, e inferiormente por el ligamento inguinal.

Es un área de debilidad potencial y, por ello, un lugar frecuente de hernia inguinal directa.

Anillos: inguinal superficial o externo

Es una estructura triangular en la aponeurosis del musculo oblicuo externo justo lateral al tubérculo del pubis. es el final del canal inguinal y superior al tubérculo púbico, y cuyo ápex apunta supero lateralmente y su base está formada por la cresta púbica.

Los dos lados restantes del triangulo son la crus medial y la crus lateral, se insertan en la sínfisis del pubis y en el tubérculo púbico, respectivamente. En el ápex, ambas estructuras se entrecruzan reforzando la parte más débil del anillo.

Como su similar, en la actualidad es una evaginación tubular de la aponeurosis del MOE hacia las estructuras que atraviesan el canal inguinal y que emergen por el anillo inguinal superficial . Esta continuidad de tejido sobre el cordón espermático se denomina fascia espermática externa.

Anillos: inguinal profundo o interno

Está situada en la fascia transversalis, justo lateral a los vasos epigástricos inferiores. El anillo inguinal profundo o interno es el inicio del canal inguinal y el punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.

Esta localizado justo por encima del ligamento inguinal e inmediatamente lateral a los vasos epigástricos inferiores.

Aunque alginas veces ha sido definido como un defecto o apertura en la fascia transversalis, es actualmente descrito como el inicio de una evaginación tubular de la fascia transversalis que forma una de sus coberturas, la fascia espermática interna, del cordón espermático en el hombre o el ligamento redondo uterino en la mujer.

Canal inguinal

Es un pasaje tipo rendija que se extiende hacia abajo y medialmente, justo por encima y paralelo a la mitad inferior del ligamento inguinal.

Se inicia en el anillo inguinal profundo y se continua por aproximadamente 4 cm terminando en el anillo inguinal superficial.

El canal contiene las ramas genitales de los nervio genitofemoral, el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo uterino en la mujer. Adicionalmente en ambos sexos, el nervios ílio-inguinal atraviesa parte del canal, saliendo al atravesar el anillo inguinal superficial con otros contenidos.

Paredes del canal inguinal

La pared anterior del canal inguinal esta formada a lo largo por la aponeurosis del oblicuo externo, reforzadas medialmente por las fibras mediales del musculo oblicuo interno debido a que las fibras más inferiores del MOI se originan desde los dos tercios laterales del ligamento inguinal

Esto añade un refuerzo más a la cobertura del anillo inguinal profundo, el cual es un punto potencial de debilidad de la pared abdominal anterior. Más aún, como las fibras del MOI cubren el anillo inguinal profundo, también contribuyen a la formación de la capa denominada fascia cremasteriana, que contiene el musculo cremastérico para cubrir estructuras que cruzan el canal inguinal.

La pared posterior del canal inguinal está formada a todo lo largo por la fascia transversalis, reforzada por a lo largo de su tercio medio por el tendón conjunto o falx inguinal, el cual es la inserción combinada de los MTA y MOI en la cresta púbica y la línea pectínea, al mismo tiempo que provee un soporte adicional al punto potencialmente débil de la pared abdominal anterior.

Piso y techo

El techo o pared superior del canal inguinal está formado por las fibras arqueadas del MTA y del MOI. Pasan desde su aspecto lateral de origen en el ligamento inguinal a su inserción medial común en el tendón conjunto.

El piso del canal inguinal o pared inferior está formado por la mitad medial del canal inguinal. Este enrollamiento, el margen libre de la parte más baja o inferior de la aponeurosis del MOI forma a una gotera o pendiente sobre la cual el contenido del canal inguinal está posicionado. Los ligamentos inguinal y lacunar refuerza la mayor parte medial de la gotera.

Cordón espermático

El cordón espermático consiste de varias estructuras pasando entre la cavidad abdominopelvica y el testículo, y las tres fascia que cubren estas estructuras. Las estructuras son:

El ducto deferente La arteria del ducto deferente [rama de la arteria vesical

inferior] La arteria testicular [rama de la aorta abdominal] Plexo venoso pampiniforme [venas testiculares] Los vasos cremasterianos [pequeños vasos asociados

con la fascia cremastérica] La rama genital del nervio genitofemoral [inervación del

musculo cremastérico] Fibras nerviosas eferentes simpáticas y viscerales Linfáticos Remanentes del proceso vaginal Estas estructuras entran en el anillo inguinal profundo,

se deslizan hacia abajo en el canal inguinal, y emergen por el anillo inguinal superficial y continúan hacia el escroto donde se conectan con los testículos y las fascia que rodean a estos, es decir, la fascia espermática interna, la más profunda; la fascia cremastérica, que nace del MOI y es la medial de todas; y la fascia espermática externa, que se inserta en el anillo inguinal superficial.

Tiene tres Fascias: espermática externa que deriva de l;a aponeurosis del MOE; la cremastérica que se origina en el MOI; y la espermática interna, que se deriva dce la fascia transversalis

AMOE

AMOE

AMOI

AMTA

FT

FEP

PP

TCAAE AII

FEE

FC

FEI

VEI

DD AT

1-APONEUROSIS DEL MOE2-MOI3-MTA

4-FASCIA TRANSVERSALIS5-FASCIA EXTRAPERITONEAL

6-PERITONEO PARIETAL7-TENDON CONJUNTO

8-ANILLO INGUINAL SUPERFICIAL9-ANILLO INGUINAL PROFUNDO

10-FASCIA ESPERMATICA EXTERNA11-FASCIA CREMASTERIANA

12-FASCIA ESPERMATICA INTERNA13-VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES

14-DUTO DEFERENTE15-ARTERIA TESTICULAR Y PLEXO

VENOSO PAMPINIFORME

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LIGAMENTO REDONDO

Es una estructura semejante a un cordón que pasa desde el útero al anillo inguinal profundo donde penetra al canal inguinal.

Continua en el canal inguinal y emerge a través del anillo inguinal superficial. A este punto, ha cambiado desde una estructura similar a un cordón a poca cantidad hebras de tejido, con las cuales se inserta al tejido conectivo asociado con los labios mayores.

A su paso por el canal inguinal, adquiere la misma cobertura del cordón espermático en el hombre.

En la clínica, durante el examen físico de un hombre, el musculo cremastérico y la fascia del mismo nombre que lo envuelve, están inervados por la rama genital del nervio genitofemoral [L1/l2]. La contracción del músculo puede ser estimulada por el arco reflejo. Un toque gentil al escroto en su cara medial de su parte superior estimula las fibras sensoriales del nervio, las cuales entran al cordón espinal a nivel de L1, estimulando las fibras motoras. Es más activo en niños, y disminuye con la edad, y puede estar, al igual que muchos otros reflejos, disminuidos o ausentes en ciertas enfermedades neurológicas. Aunque puede ser usado para probar la función de la medula espinal, su uso clínico es limitado.

Vasos epigástricos inferiores

Fascia extraperitoneal

Peritoneo parietal

Tendón conjunto

Anillo inguinal profundo

Anillo inguinal superficial

Saco peritoneal

Testículo

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CLINICA: Hernia inguinal

Las hernias inguinales son las protrusiones o pasaje de un saco peritoneal, con o sin contenido visceral abdominal, a través de una debilidad de la pared abdominal anterior en la región inguinal. Ocurren debido a que el saco peritoneal entra en canal inguinal ya sea por el anillo inguinal profundo, para ser una hernia indirecta, o a través de la pared posterior del canal inguinal, para ser una hernia directa. Permitiendo que las hernias inguinales, de acuerdo a su lugar de origen, puedan ser directas e indirectas.

Las hernias inguinales indirectas son las más frecuentes en numero y lo son en el hombre más que en la mujer. Ocurre porque una parte, o toda, del proceso vaginal embrionario permanece abierta o patente, por lo tanto, todas las hernias indirectas son congénitas en origen. El saco protruido entra en el canal inguinal a través del anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, y su tamaño o extensión en el canal inguinal depende de la cantidad de proceso vaginal que permanece abierto.

Hernias inguinales

En las directas, el saco peritoneal entra en la parte medial terminal del canal directamente a través de una debilidad en la pared posterior de la pared, por lo tanto es adquirida ya que se desarrolla cuando la musculatura abdominal se debilita, en el llamado Triangulo de Hasselbach o triangulo inguinal, limitado por fuera o lateralmente por la arteria epigástrica inferior, medialmente o por dentro por el MRAA, e inferiormente por el ligamento inguinal. Este tipo de hernia no atraviesa la totalidad del canal inguinal, pero si puede emerger a través del anillo inguinal superficial.

Una estructura considerada un engrosamiento de la fascia transversalis, el tracto íliopúbico , sigue el curso del ligamento inguinal.

Una hernia reducible es aquella en la que el contenido del saco herniario puede ser recolocado en su posición normal; la incarcerada [encarcelada] es una hernia irreducible, en la que el contenido del saco herniario queda atrapado en al ingle; la estrangulada, es una hernia irreducible, en la que el intestino queda fuertemente atrapado o retorcido; de este modo, la circulación sanguínea se detiene , y se produce gangrena, a menos que se libere rápidamente. Implica un riesgo vital y requiere cirugía de emergencia.

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VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES

Peritoneo parietal

Tendón conjunto

ABULTAMIENTO PERITONEAL

Anillo inguinal profundo

FASCIA EXTRAPERITONEAL

Anillo inguinal superficial

Testículo

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HERNIA DIRECTA

MEDIAL LATERAL

VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES

VASOS TESTICULARES

VASOS ILIACOS EXTERNOS

DUCTO DEFERENTE

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CLINICA

MASA EN LA REGION INGUINAL: LA MASA MAS COMUN ES UNA HERNIA INGUINAL, PARA SU DIAGNOSTICO LA CLAVE ES LOCALIZAR EL LIGAMENTO INGUINAL,

Y ESTE PASA ENTRE LA EIAS LATERALMENTE Y LA CRESTA DEL PUBIS MEDIALMENTE.

LAS HERNIAS INGUINALES SON AQUELLAS QUE ESTAN POR ENCIMA DEL LIGAMENTO INGUINAL Y SON MEJOR DETECTADAS CON EL PACIENTE DE PIES.

SE NECESITA LA DETECCION VISUAL DEL ABULTAMIENTO EN LA ZONA. SE COMPRUEBA EL DEFECTO COLOCANDO UNA MANO SOBRE EL

ABULTAMIENTO Y SE LE PIDE AL PACIENTE QUE TOSA, AL HACERLO, EL ABULTAMIENTO BAJA Y SE PONE EN CONTACTO CONTRA EL DEDO EXAMINADOR, POR EL AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL.

COMO REGLAS GENERALES TENEMOS QUE TODA MASA A TRAVES DEL ANILLO INGUINAL SUPERFICAL ES UNA HERNIA INGUINAL Y QUE UNA HERNIA FEMORAL APARECE A TRAVES EL CANAL FEMORAL POR DEBAJO Y LATERAL AL TUBERCULO PUBICO.

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CLINICA

HERNIA INGUINAL: PUEDEN SER DIRECTAS O NINDIRECTAS UNO DE SUS PROBLEMAS POTENCIALES ES QUE EL INTESTINO PUEDE QUEDARSE

ATRAPADO DENTRO DEL SACO HERNIARIO Y ENCARCELARSE, O SIMPLEMENTE ESTRANGULARSE, COMPLICACION EN LA CUAL EL RIEGO SANGUINEO AL INTESTINO ES CORTADO POR EL CUELLO DEL SACO HERNIARIO, PRODUCIENDO ISQUEMIA INTESTINAL, Y POSIBLE PERFORACION.

LA DIFERENCIA ENTRE AMBOS TIPOS DE HERNIAS SE HACE DURANTE LA CIRUGIA CUANDO LOS VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES SON IDENTIFICADOS EN EL BORDE MEDIO DEL ANILLO INGUINAL PROFUNDO: UNA HERNIA SERA DIRECTA SI ES MEDIAL A LOS VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES, Y SERA INDIRECTA SI ES LATERAL O PASA POR FUERA DE LOS VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES.

UNA HERNIA FEMORAL PASA A YTAVES DEL CANAL FEMORAL Y HACIA EL ASPECTO MEDIAL DEL MUSLO ANTERIOR. EL CANBAL FEMORAL CORRE EN EL BORDE MEDIO DE LA VAINA FEMORAL, LA CUAL CONTIENE LA ARTERIA FEMOARL, LA VENA FEMORAL Y LOS LINFATICOS. EL CUELO DE LA HERNIA FEMORAL ES EXTREMADAMENTE ESTRECHOY ES PROPENSO A ATRAPAR EL INTESTINO DENTRO DEL SACO, HACIENDOLA IRREDUCIBLE Y SUCEPTIBLE A LA ESTRANGULACION. SON USUALMENTE ADQUIRIDAS, NO CONGENITAS, Y OCURREN EN SUI GRAN MAYORIA EN LA EDAD MEDIANA Y EN LOS ANCIANOS, SON MNAS FRECUENTES EN MUJERES DEBIDO A QUE LA PELVIS DE ESTAS ES MAS ANCHA QUE LA DELOS HOMBRES.

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CLINICA

HERNIA UMBILICAL SON RARAS OCACIONALEMNETE CONGENITAS RESULTAN DE UN FALLLO DEL INTESTINO DELGADO EN REGRESAR A LA CAVIDAD ABDOMINAL

DESDE EL CORDON UMBILICAL DURANTE EL DESARROLLO. DESPUES DEL NACIMIENTO, LAS HERNIAS UMBILICALES PUEDEN RESULTAR DE UN CIERRE

INCOMPLETO DEL OMBLIGO. LA MAYORIA CIERRA EN EL PRIMER AŇO DE VIDA, Y LA REPARACION QUIRURGICA NUNCA ES

INTENTADA ANTES DE ESTE TIEMPO. HERNIAS PARAUMBILICALES; SON MAS FRECUENTES EN ADULTOS Y SE LOCALIZAN ALREDEDOR

DEL OMBLIGO Y CASI SIMPRE POSEEN UN CUELLO PEQUEŇO. SON QUIRURGICAS. HERNIAS INCISIONALES OCURREN A TRAVES DE UN DEFECTO EN UNA CICATRIZ DE UNA OPERACIÓN ABDOMINAL PREVIA. USUALMENTE, EL CUELLO DE ESTAS HERNIAS ES AMPLIO Y NO SE ESTRANGULA. HERNIAS SPIGELIANAS: PASAN A TRAVES DE LA LINEA ARCUATA EN EL BORDE LATERAL DE LA

PARTE MAS INFERIOR DE LA VAINA DE LOS RECTOS POSTERIOR. SUELE SER DOLOROSA. OTRAS HERNIAS SUELEN LOCALIZARSE EN EL CANAL OBTURADOR, EN EL FORAMEN CIATICO, Y POR ENCIMA O POR DEBAJO DEL MUSCULO PIRIFORME.

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Estructuras fetales

Proceso vaginal del peritoneo: es un divertículo peritoneal en el feto que se evagina dentro del escroto en desarrollo y forma las capas visceral y parietal de la túnica vaginal.

Normalmente se cierra antes del nacimiento o poco después, y pierde su conexión con la cavidad peritoneal.

Si persiste puede provocar una hernia inguinal indirecta congénita.

También puede dar lugar a una acumulación de liquido [hidrocele del proceso vaginal ] si se ocluye

Estructuras fetales

La túnica vaginal es una membrana serosa doble, un saco peritoneal, que cubre la cara anterior y los lados del testículo y bel epidídimo.

Deriva delo peritoneo abdominal, y forma la capa intima del escroto

El gobernàculo testicular es el ligamento fetal que conecta la parte inferior del testículo con el escroto en formación.

Es importante para el descenso testicular ya que tira el testículo hacia abajo cuando éste migra

Es el homologo del ligamento propio del ovario y del recodando del útero.

Superficie interna de la pared anterior del abdomen

Fosa supravesical: depresión en la pared anterior del abdomen entre los pliegues umbilicales medio y medial del peritoneo

Fosa inguinal medial: es una depresión en la pared anterior del abdomen entre los pliegues umbilicales medial y lateral del peritoneo , lateral a la fosa supravesical. Es la fosa en la que se produce la mayoría de las hernias inguinales directas.

Fosa inguinal lateral: es una depresión en la pared abdominal anterior situada lateral al pliegue umbilical lateral del peritoneo.

Ligamentos y pliegues umbilicales Medio: es un cordón fibroso, resto del uraco obliterado, que forma un

pliegue umbilical medio en el peritoneo, situado entre la fascia transversal y el peritoneo, y se extiende desde el vértice de la vejiga urinaria hasta el ombligo.

Medial : es un cordón fibroso, resto de la arteria umbilical obliterada, que forma un pliegue umbilical medial en el peritoneo que se extiende desde la cara lateral de la vejiga urinaria hasta el ombligo.

Lateral: es un pliegue del peritoneo que recubre los vasos epigástricos inferiores, y se extiende desde el lado medial del AII hasta la línea media arqueada.

Fascia transversalis

Es la fascia de revestimiento de toda la cavidad abdominopelvica situada entre el peritoneo parietal y la superficie interna de los músculos abdominales

Se continua con las Fascias diafragmáticas, del psoas, iliaca, pélvica y del cuadrado lumbar

Forma el anillo inguinal profundo o interno y origina la vaina femoral y la fascia espermática interna. Por debajo de la línea arqueada estaa en contacto con el recto anterior del abdomen

Peritoneo

José Wazar. MA25

Programa

Peritoneo y cavidad peritoneal Esófago abdominal Estómago

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Generalidades El peritoneo, una membrana serosa tapizada por

células mesoteliales delgada, que delinea las paredes de la cavidad abdominal y cubre muchas vísceras. Está formada por peritoneo parietal y peritoneo visceral

El peritoneo parietal lo hace con las paredes de la cavidad y el visceral cubre las vísceras. Entre ambas capas hay un espacio potencial denominado cavidad peritoneal.

El peritoneo parietal; reviste las paredes abdominal y pélvica, y la cara inferior del diafragma, está inervado por nervios somáticos, como los nervios frénicos, intercostales inferiores, subcostales, Iliohipogastrico e ilioinguinal. El visceral cubre las vísceras, y está inervado por nervios viscerales. Es insensible al dolor.

Las vísceras abdominales están suspendidas en la cavidad peritoneal por hojas del peritoneo denominadas mesenterios o están fuera de la cavidad peritoneal. Los primeros son conocidos como órganos peritoneales o intraperitoneales; los órganos fuera de la cavidad peritoneal, con sólo una pequeña superficie o parte de la superficie cubierta por peritoneo son órganos retroperitoneales. [Ver figura 1]

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Repliegues peritoneales

Sostienen las vísceras y proporcionan una vía de paso para las estructuras vasculonerviosas asociadas.

A. Omento: [epiplón] es un pliegue del peritoneo que se exti8ende desde el estomago hasta los órganos abdominales adyacentes.

Omento o epiplón menor: es una doble capa de peritoneo que se extiende desde el porta hepático del hígado hasta la curvatura menor del estomago y el inicio del duodeno. Está constituido por los ligamentos hepatogastrico y hepatoduodenal, y forma la pared anterior de la bolsa omental de la cavidad peritoneal.

Sirve como vía de paso para los vasos gástricos derechos e izquierdos, que discurren entre sus dos laminas a lo largo de la curvatura menor del estomago. Tiene un borde libre derecho que contiene la arteria hepática propia, el conducto biliar o colédoco y la vena porta hepática.

Repliegues peritoneales

Omento o epiplón mayor: Deriva del mesenterio dorsal embrionario. Es una doble capa de peritoneo que se extiende desde la curvatura mayor del estomago, cubriendo el colon transverso y otras vísceras abdominales.

Pasan por el los vasos gastroomentales derechos e izquierdos a lo largo de la cobertura mayor del estomago.

Los cirujanos a menudo lo denominan el policía del abdomen, porque tapona el cuello de un saco herniario, impidiendo así la entrada de porciones de intestino delgado.

Se adhiere a las zonas inflamadas y envuelve los órganos inflamados, impidiendo asi8 que aparezca una peritonitis difusa. La peritonitis es una inflamación del peritoneo, que se caracteriza por la acumulación de liquido peritoneal que contiene fibrina y leucocitos [pus]

Está formado por los ligamentos gastroesplenico, esplenorrenal, gastrofrenico y gastrocólico.

Ligamentos

Gastroesplenico: se extiende desde la parte izquierda de la curvatura mayor del estomago hasta el hilio esplénico. Contiene los vasos cortos y los vasos gastroomentales izquierdos

Esplenorrenal: se extiende desde el hilio esplénico hasta el riñón izquierdo. Contiene los vasos esplénicos y la cola del páncreas.

Gastrofrenico: se extiende desde la parte superior de la curvatura mayor del estomago hasta el diafragma

Gastrocólico: se extiende desde la curvatura mayor del estomago hasta el colon transverso.

CLINICA

Una pequeña porción de liquido en la cavidad peritoneal lubrica el movimiento de las vísceras suspendidas en la cavidad abdominal.

El saco mayor posee una superficie grande, la cual facilita la diseminación de enfermedades a través de la cavidad peritoneal y sobre las superficies viscerales e intestinales.

Contrariamente, esta gran superficie permite la administración de ciertos tipos de tratamiento y un gran número de procedimientos.

PERITONEO

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CLINICA

Los pacientes con hidrocefalia [acumulación excesiva de liquido cerebroespinal dentro del sistema ventricular cerebral], requieren drenaje continuo de este liquido.

Esto se logra al colocar un catéter fino a través del cráneo hacia los ventrículos cerebrales y colocar la parte extracraneal del tubo debajo de la piel de la escapula en la pared torácica y luego pasarla hacia la cavidad peritoneal a través de la pared abdominal. El fluido se drena hacia ésta, donde es reabsorbido.

CORTOCIRCUITOS VENTRICULOPERITONEALES

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CLINICA

Los pacientes que desarrollan fallo renal requieren diálisis para poder vivir.

En el primero de los métodos, el de la hemodiálisis, la sangre es tomada de la misma circulación, dializada a través de una compleja membrana artificial, y retornada al organismo.

Una alta taza de flujo sanguíneo se requiere para remover el exceso de fluido corporal, intercambiar los electrolitos, y remover los metabolitos nocivos. Para lograr esto, se requiere de una fistula arteriovenosa construida quirúrgicamente, usualmente una conexión en el miembro superior, y ha de requerir seis semanas para poder ser usada como tal, para lo cual hay que colocar una cánula en la aurícula derecha, para aspirar y retornar la sangre.

DIALISIS Y DIALISIS PERITONEAL

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CLINICA

El segundo método de diálisis, usa el peritoneo como membrana natural de intercambio en lugar de la artificial del aparato.

Su gran superficie de área es ideal la membrana ideal para el intercambio de fluidos y electrólitos.

Para lograr este método de diálisis, se coloca un pequeño tubo a través de la pared abdominal y el liquido de diálisis es insertado a través de la pared abdominal hacia la cavidad peritoneal, intercambiando los líquidos y electrólitos a través de la membrana y una vez completada la diálisis, el liquido es removido.

DIALISIS Y DIALISIS PERITONEAL [2]

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CLINICA

Una gran superficie de área de la cavidad peritoneal permite a las enfermedades malignas y a las infecciones diseminarse fácilmente a través del abdomen.

Si las células malignas entran en la cavidad peritoneal por invasión directa [cáncer de colon o de ovario], la diseminación puede ser rápida. Similarmente, un cirujano cortando sobre un tumor maligno puede liberar células malignas hacia la cavidad peritoneal y causar un apreciable agravamiento del pronostico del paciente. Lo mismo sucede con las infecciones.

La cavidad peritoneal también puede actuar como una barrera a, y contenedor de, enfermedades. Sin embrago, la infeccion intraabdominal tiende a mantenerse por debajo del diafragma más que diseminarse a otras cavidades corporales.

Una víscera perforada tiende a liberar gas hacia la cavidad peritoneal, el cual puede ser fácilmente visualizada en una radiografía de tórax tomada al paciente de pies, usualmente debajo del diafragma, lo cual es indicativo de laparotomía.

DISEMINACION PERITONEAL DE ENFERMEDADES

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Metástasis peritoneal a la superficie hepática

Vena cava inferior

Aorta

Hígado

CLINICA

Al efectuar una laparotomía y abrir la cavidad abdominal, la primera estructura usualmente encontrada es el omento mayor.

Esta doble membrana vascularizada cuelga desde la curvatura mayor del estómago, cubre el colon transverso, y corre libremente suspendida dentro de la cavidad abdominal.

Casi siempre catalogado como el policía del abdomen, por su aparente habilidad para migrar hacia cualquier zona inflamada de la cavidad y envolverse sobre si mismo alrededor de la pared de la víscera inflamada.

Cuando una parte del intestino se inflama, cesa la paristalsis, esta area sin movimiento se denomina íleo paralitico local. Las partes restantes no inflamadas continúan moviéndose y dando mensajes al omento mayor para migrar al área sin peristalsis. La reacción inflamatoria localizada se disemina al omento mayor, el cual se adhiere al área lesionada del intestino.

El omento mayor es también un sitio importante de diseminación de metástasis, la diseminación directa al omento es común en el cáncer de ovario, el cual reacciona aumentando su grosor, esto se traduce a la laparotomía o al hallazgo en TAC como el omento en pastel.

OMENTO MAYOR

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MESENTERIO

Son hojas de peritoneo que se insertan de una víscera a la pared abdominal posterior.

Permiten algún movimiento y actúan como vías de conducción a vasos, nervios y linfáticos al momento de alcanzar una víscera, todos derivados del mesenterio dorsal. Estas incluyen:

1. el mesenterio- asociado con partes del intestino delgado2. el mesocolon transverso-asociado con el colon transverso3. El mesocolon sigmoides-asociado con el colon sigmoides4. El mesoapendices El mesenterio es una doble hoja de peritoneo, grande, en forma de

abanico que conecta el yeyuno y el íleon a la pared abdominal posterior. Su inserción superior es en la unión duodenoyeyunal o asa fija, justo a la izquierda dela parte lumbar superior de la columna vertebral. Pasa oblicuamente hacia abajo y hacia la derecha, terminando en la unión ileocecal cerca del borde superior de la articulación sacroilíaca derecha

Contiene vasos, nervios, y linfáticos para el yeyuno y el íleon.

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MESOCOLON TRANSVERSO Y SIGMOIDES

El mesocolon transverso es una hoja de peritoneo que conecta el colon transverso a la pared abdominal posterior. Sus dos capas dejan la pared abdominal posterior cruzando la superficie anterior de la cabeza y cola del páncreas y se mueve hacia arriba alrededor del colon transverso. Entre sus dos capas discurren arterias, venas, nervios y linfáticos para el colon transverso.

El mesocolon sigmoides es una hoja perineal doble, en forma de V invertida que se inserta en el colon sigmoides y en la pared abdominal. El ápex de la V invertida está cerca de la división de la arteria iliaca común en arteria iliaca interna y arteria iliaca externa, con la extremidad izquierda de la V a lo largo del borde interno del musculo psoas mayor y la extremidad derecha hacia la pelvis para terminar a nivel de SIII. Los vasos rectales sigmoides y superior, junto a los nervios y linfáticos asociados con el colon sigmoides, pasan a través de esta hoja peritoneal.

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Ligamentos y pliegues

Frenicolico: desde la flexura cólica izquierda hasta el diafragma Ligamento falciforme: conecta el hígado con el diafragma y la pared

abdominal anterior, contiene el redondo y la vena paraumbilical Ligamento redondo del hígado: en el borde libre del falciforme a

partir de la vena umbilical izquierda Coronario: desde la cara diafragmática del; hígado y encierra el área

triangular situada sobre el lóbulo derecho, el área desnuda del hígado, dos prolongaciones forman los ligamentos triangulares derecho e izquierdo

Venoso es el resto fibroso del conducto venoso, está situado en la fisura de la cara inferior del hígado, que forma el limite izquierdo del lóbulo caudado del hígado

Pliegues umbilicales cinco pliegues situados debajo del ombligo, u son los medios, mediales, y laterales

Rectouterino: desde el cuello uterino hasta la pared posterior de la pelvis, formando el fondo de saco Rectouterino o de Douglas

Ileocecal: se extiende desde la porción terminal del íleon hasta el ciego

Cavidad peritoneal

Es un espacio virtual entre el peritoneo parietal y el visceral Contiene una película de liquido que lubrica la superficie del

peritoneo y facilita el movimiento libre de las vísceras En el hombre es un saco completamente cerrado, pero en la mujer

está abierto a través de las trompas uterinas, el útero y la vagina Se divide en dos subcavidades, la bolsa omental, y la cavidad

peritoneal propiamente dicha. La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es un

espacio irregular situado por detrás del hígado, el omento menor y la parte anterosuperior del omento mayor. Es cerrado, excepto por su comunicación con la cavidad peritoneal propiamente dicha a través del orificio omental o epiploico.

Posee tres recesos: uno superior, detrás del estomago, el omento menor y el lóbulo izquierdo del hígado; un receso inferior, detrás del estomago, y un receso esplénico, que se extiende hacia la izquierda , cerca del hilio esplénico.

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Cavidad peritoneal

La cavidad peritoneal propiamente dicha: se extiende a todo lo ancho de l abdomen y desde el diafragma hasta el suelo de la pelvis

Tiene numerosos recesos, en los que puede drenarse el pus de un absceso.

Receso subfrenico: o suprahepático es un intersticio peritoneal entre el diafragma y las porciones anterior y superior del hígado, está dividido en dos recesos, derecho e izquierdo, por el ligamento falciforme.

Receso hepatorrenal o de Morrison es un intersticio peritoneal entre el hígado, anteriormente, y el riñón y la glándula suprarrenal, posteriormente. Comunica con la bolsa omental a través del orificio omental o epiploico y con el surco paracólico derecho, y, de este modo, con la cavidad pélvica.

Surcos paracólicos: se sitúan laterales al colon ascendente [surco paracólico derecho] y el colon descendente [surco paracólico izquierdo]

El orificio omental o epiploico o hiato de Winslow es una apertura natural entre la bolsa o9mental y la cavidad peritoneal propiamente dicha. Sus limites son superiormente el peritoneo del lóbulo caudado; inferiormente el peritoneo de la primera porción del duodeno; anteriormente, el borde libre del omento mayor ,y, posteriormente, el peritoneo que cubre la vena cava inferior

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Saco menor

Saco mayor

DIAFRAGMA

HIGADO

OMENTO O EPIPLON MENOR

ESTOMAGO

MESOCOLON TRANSVERSO

COLON TRANSVERSO

OMENTO O EPIPLON MAYOR

INTESTINO DELGADO

PANCREAS

DUODENO

MESENTERIO

Figura 2

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Figura 3

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Caso clínico 1

Recibe un paciente que se queja de dolor en la ingle. El mismo ha aumentado de intensidad en las ultimas dos semanas. Su examen físico revela una degeneración en la fascia transversalis. Cuál de las siguientes estructuras de la pared anterior del abdomen seria probablemente la más afectada

a. anillo inguinal superficialb. anillo inguinal profundoc. ligamento inguinald. saco herniario de una hernia inguinal directae. pared anterior del conducto inguinalB. El anillo inguinal profundo está situado en la fascia transversalis,

justo lateral a los vasos epigástricos inferiores. El superficial está en la aponeurosis del MOE. El ligamento inguinal y la pared anterior del conducto inguinal están formados por las aponeurosis del MOE,

el saco herniario por peritoneo

Caso clínico 2

Durante la disección del ligamento del ligamento redondo del hígado para un procedimiento del hígado en un recién nacido, usted espera encontrar cual de los remanentes de la siguiente estructura

a. Conducto venosob. Conducto arteriosoc. Vena umbilical izquierdad. Vena umbilical derechae. Arteria umbilical Respuesta C

La vena umbilical izquierda se convierte en el ligamento redondo del hígado después del nacimiento. La vena umbilical derecha no deja ningún rastro fibroso ya que degenera desde el embrión, el

conducto venoso forma el ligamento venoso, y el conducto arterioso forma el ligamento arterioso. La arteria umbilical forma el

ligamento umbilical medial

Caso clínico 3

En un niño de 5 años, reseca usted una estructura que es un vestigio fibroso de una arteria embrionaria o fetal. Cuál de las siguientes estructuras es más probable que haya resecado usted

a. Pliegue umbilical lateralb. Pliegue umbilical medialc. Pliegue umbilical mediod. Ligamento redondo del hígadoe. Ligamento venosoB. El pliegue o ligamento umbilical medial contiene un resto fibroso de las

arteria umbilical. El pliegue umbilical medio contiene un resto fibroso del uraco. El pliegue o ligamento umbilical lateral contiene la arteria y vena

epigástricas inferiores, que son vasos sanguíneos del adulto. El ligamento venoso contiene un resto fibroso del conducto venoso, y el ligamento

redondo del hígado contiene un resto fibroso de las vena umbilical izquierda

Caso clínico 4

En un niño de 5 años, reseca usted una estructura que es un vestigio fibroso de una arteria embrionaria o fetal. Cuál de las siguientes estructuras es más probable que haya resecado usted

a. Pliegue umbilical lateralb. Pliegue umbilical medialc. Pliegue umbilical mediod. Ligamento redondo del hígadoe. Ligamento venosoB. El pliegue o ligamento umbilical medial contiene un resto fibroso de las

arteria umbilical. El pliegue umbilical medio contiene un resto fibroso del uraco. El pliegue o ligamento umbilical lateral contiene la arteria y vena

epigástricas inferiores, que son vasos sanguíneos del adulto. El ligamento venoso contiene un resto fibroso del conducto venoso, y el ligamento

redondo del hígado contiene un resto fibroso de las vena umbilical izquierda

Caso clínico 5

Lesiona usted durante un procedimiento quirúrgico las venas para umbilicales dilatas de un paciente. Decide usted repararlas , para hacerlo debe usted identificar cual de los siguientes elementos ha lesionado usted

a. Ligamento esplenorrenalb. Ligamento gastropepiploicoc. Ligamento gastrofrenicod. Ligamento redondo del hígadoe. Ligamento venoso

Respuesta DLas venas para umbilicales y el ligamento redondo del hígado están situados en el borde libre del ligamento

falciforme

FIN