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MODELO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE E.S.E HOMO

Introducción.

La seguridad clínica actualmente es la prioridad en todos los sistemas de salud en el mundo y desde el sistema Único de Habilitación se requiere realizar Seguimiento a Riesgos, para garantizar la existencia de procesos de control y seguimiento a los principales riesgos en cada uno de los servicios que se ofrecen. Los eventos adversos son uno de los principales elementos a través de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles del sistema pueden verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios que recibe el usuario.

El Sistema Único de Acreditación es una herramienta eficaz para el cambio de cultura en procura de un mejor cuidado para mayor seguridad del usuario.

Misión

Prestas servicios especializados en salud mental con altos estándares de calidad y seguridad, con un talento humano competente, bajo el compromiso social, humano y científico.

Visión

Ser en el 2011una empresa social del estado autosostenible y reconocido a nivel departamental y nacional por la prestación de servicios especializados en salud mental con altos estándares de calidad y seguridad.

Política de Calidad

Es nuestro compromiso garantizar la prestación de servicios de salud mental integrales, seguros y oportunos, con personal competente y amable, promoviendo la eficacia, la eficiencia y efectividad del Sistema Integrado de Gestión, acorde con los planes y las normas vigentes.

Objetivos de calidad

Garantizar que los servicios que presta nuestra institución se realicen,

por personal competente, comprometido y amable Mantener y mejorar el Sistema Integrado de Gestión para asegurar la

satisfacción de nuestros clientes y el cumplimiento de las normas vigentes

Prestar a nuestros usuarios servicios de salud mental integrales, con el mínimo de riesgos, en forma oportuna, con eficiencia, eficacia y efectividad.

Modelo de Gestión de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO 2

Política de Seguridad La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia, garantiza una atención segura a todos los usuarios en la prestación del servicio; proporcionando los recursos necesarios para minimizar o evitar riesgos, fomentando la cultura del auto-reporte bajo una filosofía no punitiva de mejoramiento continúo.

Objetivos de Seguridad.

Prevenir y evitar los eventos adversos, identificarlos y gestionarlos

cuando estos se presenten.

Articular el Modelo de Gestión de Seguridad del paciente con el Comité

de Seguimiento a Riesgos.

Involucrar al personal asistencial, pacientes y a sus familias para que

sean consientes de los riesgos que existen en la atención, para promover atenciones seguras, prevenir incidentes y minimizar las consecuencias.

Promover herramientas prácticas dentro de la institución para garantizar

la seguridad del paciente (Inspecciones y rondas ambiente físico).

Garantizar la gestión en los procesos asistenciales, para favorecer la cultura de la seguridad clínica y del reporte, la adherencia a las guías de manejo, para procurar mejoramiento continuo y disminuir la ocurrencia de eventos adversos en la prestación del servicio. Estandarización de procesos clínicos disminuyendo su variación y estandarización con base en evidencia científica

Alcance

Aplica a los procesos asistenciales y de apoyo del Sistema Integrado de Gestión de Calidad de la E.S.E. Hospital Mental de Antioquia.

Glosario

Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por prevenir y minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o minimizar sus consecuencias.

Atención Segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clínica disponible en el proceso de toma de decisiones, con el propósito de maximizar los resultados y minimizar los riesgos.


Evidencia Científica: Observación generalizable, replicable por personas diferentes, en sitios y momentos diferentes, proveniente de investigación clínica rigurosa, que sistemáticamente minimiza el error humano.

Medicina Basada en Evidencia: Uso conciente, explícito y razonado de

la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes individuales.

Nivel de Evidencia: Calificación de la evidencia que respalda una

recomendación acorde con la calidad de la investigación de la cual proviene. A mejor calidad de la investigación, más alta la calificación de la evidencia.

Indicio de error: Dato que sugiere que se ha cometido un error durante

el proceso de atención de un paciente, que puede o no causar un evento adverso.

Casi evento adverso – NEAR MISS): Situación en la que la intervención

asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión, pero como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta evento adverso.

Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado

(error de planeación), o falla en completar una acción como estaba planeada (error de ejecución). Tanto los errores de planeación como los de ejecución pueden ser causados por acción u omisión. Error por acción es el resultante de “hacer lo que no había que hacer”, mientras el error por omisión es el causado por “no hacer lo que había que hacer”.

Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado por la

intervención asistencial, no por la patología de base.

Evento adverso no prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base.

Vento adverso prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la

intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base.

Evento centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente

una muerte o un daño físico o psicológico serio de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un cambio permanente de estilo de vida.

Complicación: Resultado clínico adverso de probable aparición e

inherente alas condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.


Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicación.

Riesgo asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atención

en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no deseable.

Análisis Retrospectivo: Consiste en identificar la cadena o secuencia

lógica de eventos que llevaron a que se presentara algún evento adverso.

ESTRUCTURA DEL MODELO DE SEGURIDAD DE PACIENTE

INSTITUCIONAL Conjunto de conceptos, lineamientos y herramientas que tienen como propósito el mejoramiento de los procesos clínicos y de poyo en las organizaciones que prestan servicios de salud, enfocados en la seguridad de los pacientes, propiciando entornos seguros.

El Modelo de Gestión para la Seguridad del Paciente, debe garantizar una atención segura en la E.S.E. HOMO a los usuarios, a través de 4 componentes fundamentales:

1. Seguridad Clínica:

Todas las acciones encaminadas a garantizar seguridad a nuestros pacientes (Guías de manejo, adherencia a protocolos)

2. Farmacovigilancia:

Actividades relacionadas con el reporte, análisis y prevención de todos aquellos PRM (Problemas relacionados con los medicamentos

3. Tecnovigilancia:

Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cuantificación de efectos indeseados producidos por los dispositivos médicos, así como la identificación de los factores de riesgo asociados a éstos efectos o características relacionados con éste riesgo, con base en la notificación, registro y evaluación sistemática de los problemas relacionados con los dispositivos médicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su aparición.*

4. Ambiente Físico:

Entorno seguro que garantiza control de riesgos y prevención de eventos adversos, con el objetivo de mejorar la calidad y la seguridad en la prestación de servicios de salud.


El Modelo de Gestión para la Seguridad del Paciente, tiene como propósito lograr una atención segura, en un entorno con dos componentes; procesos seguros y cultura de seguridad; además debe conducir a la implementación de acciones específicas, utilización de herramientas prácticas y a obtener resultados concretos. Para asegurar la efectividad del modelo, deben desarrollarse programas y proyectos centrados en la especialidad de pacientes que se atienden; toda vez, que estos, representan el principal foco de atención y en consecuencia será posible el logro de resultados prácticos y demostrables.

El esfuerzo debe ser colectivo, sistemático y continuo, tener metas cuantitativas explícitas, un foco concreto o claro, involucrar los principales factores que intervienen en dicho foco, contar con el respaldo explícito y demostrable del equipo directivo institucional y abordar temas que todos consideren relevantes para su práctica diaria. Si no se obtienen resultados en periodos razonables, los equipos se cansan y los proyectos se abandonan.

Se deben implementar dos tipos diferentes de herramientas; 1. Las duras, que son las de identificación, análisis e intervención de errores y eventos adversos, apoyadas en la literatura y la evidencia, tienen como propósito diseñar estándares para procesos seguros y 2. Las blandas, que son aquellas orientadas a promover y fomentar la cultura de seguridad.

Ambos elementos deben partir de una plataforma estratégica, en la que se identifiquen de manera explícita políticas de calidad y de seguridad del paciente. A partir de esta se define un foco de intervención coherente con ella, con las prioridades institucionales y con las políticas de calidad y seguridad.

Para que el modelo funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la política de seguridad, las estrategias los componentes y las herramientas utilizadas para reducir los riesgos y mejorar los resultados en el paciente, brindando atención en un entorno seguro y generando y manteniendo una cultura de seguridad. Instituir una cultura de seguridad del paciente – cultura justa, institucionalizar el reporte no punitivo, practicar la confidencialidad, educar a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos de seguridad, reducir la incidencia de errores y de eventos adversos y crear o fomentar un entorno seguro en la atención.


A I

EG A

R S E

MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION

IDENTIFICACÓN ANALISIS INTERVENCION

LITERATURA

AMFE BARRERAS

D SEGURIDAD A INDICIO PROCESOS D EA

I D R SEGUROS A ANALISIS ESTANDAR

SEGU

ID L CAUSAL SEGURO A O C ATENCION

DE E C REPORTE

S D FO SEGURA

A IC A ENTRENAMIENTO T C Í I L T O I CULTURA DE P

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SESIONES

BREVES

SENSIBILIZACION MEDICION INTERVENCION

A I

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EA

Modelo de gestión de seguridad del paciente

MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION

IDENTIFICACÓN ANALISIS INTERVENCION

LITERATURA

INDICIO

EA

REPORTE

AMFE

ANALISIS

CAUSAL

BARRERAS

SEGURIDAD

ESTANDAR

SEGURO

ENTRENAMIENTO

PROCESOS

SEGUROS

ATENCION

SEGURA

DIFUSION

ENCUESTA

RONDAS

CULTURA DE

SEGURIDAD

SESIONES

BREVES

SENSIBILIZACION MEDICION INTERVENCION

PROTOCOLO DE LONDRES PARA INVESTIGACION Y ANALISIS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

ORGANIZ ACIÓN

Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS

ACCIONES

INSEGURAS

BARRERAS Y

DEFENSAS

DECISIONES

GERENCIALES

Y

PROCESOS ORGANIZA-

CIONALES

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LATENTES

PACIENTE T AREA Y

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INDIVIDUO

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AMBIENTE

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONESINSEGURAS

ACCIONES

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SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de Londres)

1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos, psicológicos y morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.

2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el paciente. Puede tratarse de un casi evento adverso (o “near miss”).

3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un evento adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del daño y evitar consecuencias lamentables.

4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una atención en salud sin evento adverso.

5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un mismo caso pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de ellos pueden tener causas diferentes y su análisis individual puede ayudar a prevenir diferentes eventos.

6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la severidad del evento. La tipificación se realiza de acuerdo con la clasificación de eventos que haya adoptado la institución.

7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.

8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se traslada a la autoridad competente. Un daño intencional no podrá ser abordado por las herramientas de seguridad del paciente.

9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en salud. Para llegar a esta conclusión, es necesario acudir a la evidencia científica disponible. Si la ciencia médica no cuenta con avances suficientes para la prevención del daño, estamos ante la presencia de un evento adverso no evitable.

10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.

11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es necesario establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de causalidad, puede haber evento adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece la relación de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se encuentra un error con relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable. También pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este caso, proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una potencial oportunidad de prevención.


12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.

13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como evento adverso evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.

14. Con cada error identificado, identifique cual o cuáles fueron los factores contributivos. Recordemos que los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGÍA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.

15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.

16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas y la prevención de errores.

17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.

18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.

19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema de reporte.

TIPIFICACIÓN DEL DAÑO O DEL EVENTOS ADVERSOS

INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos.

EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,

que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no

intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

EVENTO CENTINELA O SEVERO aquellos eventos de características irreversibles en los que se incluyen; la muerte del paciente, la disminución permanente de una función corporal o la pérdida permanente de una estructura corporal.


SECUENCIA GRAFICA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO

¡Existen daños en

el paciente

¿Existe

NO riesgo de daño en

el paciente

Atención en NO salud sin

evento adverso

SI Cuál es el

(los) daño (s)

Tipificación del evento

¿Se sospech

a intención

?

Posible SI delito

Traslado a autoridad

competente

NO

¿El daño

se asocia

Análisis de evidencia científica

disponible

Evento NO adverso no

evitable

SI

Definición del daño asociado a la atención

en salud


1


1

¿Existe error NO

asociado al

Evento adverso no

evitable


Evento SI adverso

evitable


Cual fue el error o los

errores


Cual fue el o los factores contributivos

Defina las barreras de

seguridad y o el plan de

- PACIENTE - TAREA Y TECNOLOGÍA - INDIVIDUO - EQUIPO de TRABAJO - AMBIENTE - ORGANIZACIÓN Y GERENCIA - CONTEXTO INSTITUCIONAL.


Plan de

información al paciente

Plan de información de

aprendizaje institucional


INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

IDENTIFICACIÓN Y

DECISIÓN DE

INVESTIGAR

Selección del equipo

investigador

Obtención y

organización de

información

Establecer cronología

del incidente

RECOMENDACIONES

Y PLAN DE ACCIÓN IDENTIFICAR FACTORES

CONTRIBUTIVOS

IDENTIFICAR LAS

ACCIONES INSEGURAS

ACCION INSEGURA

ANALISIS CAUSA EFECTO – DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO

Tarea y tecnología

Equipo de trabajo

Individuo Paciente

Acción insegura

Organizació n y gerencia

Ambiente Contexto institucional


PROTOCOLO DE ENTREVISTA

Lugar Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el incidente. El entrevistado puede estar acompañado por quien desee.

Explique el propósito

Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor. Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.

Establezca la cronología del incidente

Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registre el límite de su participación. Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal como él la vivió. Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el momento.

Identifique las acciones inseguras

Explique al entrevistado el significado del término acción insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al caso que se investiga. Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien es o no culpable. Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar no adherencia a recomendaciones específicas. Recuerde que en la práctica diaria es aceptable algún grado de variación.

Identifique los factores contributivos

Explique al entrevistado el significado del término factor contributivo e incentive su identificación sistemática mediante ejemplos ilustrativos. Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele si es específico para la situación actual o si se trata de un problema general de la unidad asistencial.

Cierre

Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.


CICLO DESARROLLADO

PLANEACION Y

PREPARACION

PRIORIZACION Y

DEFINICION DEL

FOCO

INTERVENCION ANALISIS

CICLO DE DESARROLLO 1. Planeación y Preparación:

Decisión y definición de expectativas

Definición de roles

Revisión de recursos disponibles

Socialización y sensibilización 2. Priorización y definición del Foco

Prioridades institucionales

Procesos existentes

Selección del producto o servicio a intervenir

Conformación y entrenamiento del equipo de salud

Selección de la actividad o patología a intervenir

Selección del indicador 3. Análisis

Medición inicial (línea de base)

Precisión del foco si es necesario

Definición de metas

Desarrollo de FMEA


4. Intervención

Diseño del Plan de mejora

Prueba del estándar

Seguimiento a la línea de base

Estandarización definitiva

Reentrenamiento y difusión

PRIORIZACION Y DEFINICION DEL FOCO

Identifique los eventos adversos presentados durante el último año, identifique otros eventos adversos que el equipo considere importante mediante la técnica de lluvia de de ideas.

Realice la matriz de priorización de los eventos adversos posibles a intervenir

De acuerdo a los 2 o 3 eventos adversos identificados como prioritarios realice la matriz 2

MATRIZ No 1 DE PRIORIZACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA

E.S.E HOMO

CRITERIOS

EVENTOS ADEVERSOS

Fuga

Accidente

Evento por PRM Y PRUM

Reingresos

Muerte

Frecuencia de ocurrencia de

eventos adversos

Riesgos para el paciente

Costos de no calidad por la

ocurrencia de eventos adversos

TOTAL

PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos PRUM: Problemas Relacionados con el Uso de Medicamentos


FRECUENCIA DE

OCURRENCIA DE

EVENTOS

RIESGOS PARA EL

PACIENTE

COSTOS DE NO

CALIDAD

Realice un análisis de la frecuencia de presentación del evento adverso comparado con los demás y califique como:

1. Aquellos eventos adversos que se presentan de manera ocasional en el año.

3. Aquellos eventos adversos que se presentan algunas veces en el mes

5. Aquellos eventos adversos que se presentan muchas veces en el mes.

Realice un análisis e identifique el riesgo de muerte o incapacidad comparado con los demás y califique como:

1. Cuando el usuario no corre ningún riesgo de muerte o incapacidad.

3. Cuando el usuario corre un riesgo medio de muerte o incapacidad.

5. Cuando el usuario corre un riesgo alto de muerte o incapacidad.

Realice un análisis de los eventos adversos e identifique los costos que se generan comparados con los demás y califique como:

1. Aquellos eventos adversos que no afectan las finanzas y la imagen de la institución.

3. Aquellos eventos adversos que afectan en forma moderada las finanzas o la imagen de la institución.

5. Aquellos eventos adversos que si se presentan afectan gravemente las finanzas o la imagen de la institución.

MATRIZ No 2 DE PRIORIZACION DE LOS FOCOS DE SEGURIDAD

CRITERIOS

EVENTOS ADVERSOS

Fuga

Accidente

Evento Adverso por

PRM Y PRUM

Reingreso

Muerte

Relación con los objetivos estratégicos de la organización

Relación con los procesos prioritarios


Impacto para la sociedad

TOTAL

RELACIÓN CON LOS

OBJETIVOS DE LA

ORGANIZACIÓN

RELACIÓN CON LOS

PROCESOS

PRIORITARIOS

IMPACTO PARA LA

SOCIEDAD

Realice un análisis de que

tanto impacta la mitigación

del evento adverso

contribuye al logro de los

objetivos institucionales,

califique como:

1. Aquellos eventos adversos

que al mitigarlos contribuyen

en poca medida al logro de

los objetivos institucionales.

3. Aquellos eventos

adversos que al mitigarlos

contribuyen moderadamente

al logro de los objetivos

corporativos

5. Aquellos eventos

adversos que al mitigarlos

contribuyen de manera muy

importante al logro de los

objetivos corporativo

Realice un análisis del

impacto que tiene la

mitigación del evento

adverso sobre la seguridad

de los procesos prioritarios

y califique como:

1. Cuando la mitigación del

evento adverso no genera

barreras de seguridad

importantes en los

procesos prioritarios.

3 Cuando la mitigación

.del evento adverso genera

algunas barreras de

seguridad en los procesos

prioritarios.

5. Cuando la mitigación

del evento adverso genera

barreras de seguridad

importantes en los

procesos prioritarios.

Realice un análisis del

impacto que tiene la

mitigación de los

eventos adversos

sobre la sociedad y

califique como:

1. Cuando la


adverso no trae

grandes repercusiones

en términos de

sociedad y califique

como:

3. Cuando la


adverso genera

repercusiones

moderadas en

términos de sociedad

5. Cuando la


adverso genera

repercusiones

importantes en

términos de sociedad


COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIÓN a. Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la

seguridad futura de los pacientes. b. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el

equipo investigador. c. Asignar un responsable de implementar las acciones. d. Definir tiempo de implementación de las acciones. e. Identificar y asignar los recursos necesarios. f. Hacer seguimiento a la ejecución del plan. g. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. h. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan

acción i. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. J. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

ACCIONES PREVENTIVAS DE LOS RIESGOS DE LA E.S.E HOMO

Los siguientes eventos adversos registrados en el formato Repote de Eventos Adversos Código HE – FR – 19, son los identificados en la Entidad y a los que se les hace monitoreo en el Comité de Seguimiento a Riesgos:

Fuga

Accidente o caída

Eventos adversos por posibles Problemas Relacionados con Medicamentos PRM, PRUM o Dispositivos Médicos

Reingresos

Infecciones Intrahospitalarias

Complicación Anestésica

Suicidio

Intentos de Suicidio

Intento de Homicidio

Muerte

Maltrato Infantil

Abuso Sexual

Violencia Intrafamiliar Las acciones preventivas que se han ejecutado para intervenir los principales riesgos que pueden generar eventos adversos en la Institución son las siguientes:

Se han reorganizado las habitaciones individuales de los pacientes que

son utilizados en los servicios de internación como cuartos de aislamiento. Ejemplo se quitaron los dinteles de las habitaciones para evitar que los pacientes se estrangulen con las sabanas.

Se tiene establecida una tabla para evaluar el riesgo de sufrir caídas el

paciente; esta se encuentra en fase de prueba y perfeccionamiento.


Se ha subido la altura de los muros en los servicios de hospitalización en los puntos que se han identificado como posibles puntos por donde pueden fugarse los pacientes.

Se ordenó por decisión del Comité de Seguimiento a Riesgos, que desde

los servicios de internación deben facilitar un auxiliar para que acompañe a los auxiliares del área de la salud del servicio de terapia en el transporte para trasladar los pacientes al servicio de terapia y de terapia, nuevamente al servicio de internación.

Se ha reforzado a los auxiliares la necesidad de asistir a los pacientes

cuando se encuentran sedados.

Se han instalado pisos antideslizantes en las áreas de los baños.

Se tiene establecido un auxiliar para vigilar los pacientes cuando se encuentran en los patios, debido a que es en estos momentos en que hay un mayor riesgo de fuga.

Se tienen establecidos criterios de atención en urgencias para evitar que

se hospitalicen pacientes con enfermedades de tipo orgánico que predominan sobre la enfermedad mental.

Se tienen protocolos de manejo por patologías a las que se les hace

verificación de adherencia para mejorar la seguridad clínica en la atención.

Debido a que no se han reportado infecciones intrahospitalarias hace

varios meses se tiene proyectado promover la cultura del reporte, procurando que no se deje de reportar ninguna infección que se presente en la Entidad.

Cualquier remodelación que se realiza en la Entidad, se hace teniendo

en cuenta la normatividad y la seguridad de los usuarios.


FORAMTO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

FECHA HORA _

SERVICIO

NOMBRE DEL PACIENTE:

HISTORIA CLINICA

FAMILIAR A QUIEN SE INFORMA

EVENTO:

MALTRATO INFANTIL VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ABUSO SEXUAL

INTENTO DE HOMICIDIO FUGA

MUERTE

ACCIDENTE

INFECCION INTRAHOSPITALARIA COMPLICACION ANESTESICA

SUICIDIO INTENTO DE SUICIDIO

INCIDENTE ADVERSO A DISPOSITIVO MEDICO:

OTROS CUAL

ANTECEDENTES EN LA H. C DEL EVENTO: SI NO

SITUACIONES RELACIONADAS CON EL EVENTO

ANALISIS DE CAUSAS Y ACCIONES PREVENTIVA DEL EVENTO

Nombre de quien diligencia el Formato


REPORTE Y FLUJO DE INFORMACION

ETAPA 1.

DETECCIÓN Y REPORTE DEL EVENTO

CLIENTE INTERNO

ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO Y

PROPOSICIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

EQUIPO TERAPÈUTICO DEL SERVICIO

DONDE SE PRESENTÓ EL EVENTO ADVERSO MEDIANTE ANALISIS CAUSA EFECTO

ETAPA 2.

ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO MEDIANTE

ANÁLISIS DE CAUSA – EFECTO. Y CONSOLIDACION Y ANALISIS

COMITÉ DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

DETERMINA ACCIONES DE MEJORA CORRECTIVAS Y

PREVENTIVAS.

COMITÉ DE SEGUIMIENTO ARIESGOS


ETAPA 3.

RETROALIMENTACIÓN

Informes Gerenciales y

Supersalud. Campaña Seguridad Clínica Comité Calidad Reuniones Equipo de salud

Publicaciones institucionales Estandarización Barreras de seguridad

SEGUIMIENTO PARA VERIFICAR LA

IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES DE MEJORA

PROFESIONAL UNIVERSITARIO -

CALIDAD

ETAPA 1 ETAPA 2

DETECCIÓN Y REPORTE. PERSONAL

ASISTENCIAL

ANÁLISIS ACCIONES DE

MEJORA COMITÉ

ETAPA 3

RETROALIMENTACI Ó

SEGUIMIENTO


FUNDAMENTOS FILÓSOFICOS DEL MODELO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Gestión integral por calidad

Mejoramiento continuo

Atención centrada en el usuario

Gestión clínica LINEAMIENTOS CLAVES

• Cultura

– Trabajo en equipo – Liderazgo – Reporte

• Direccionamiento • Gestión de procesos • Incorporar al paciente y la familia • Medición de costos • Articulación con el SOGC

GESTIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Inspecciones o Rondas de líderes enfocadas en seguridad del paciente • Reuniones cortas de los equipos clínicos

POSIBLES FOCOS A SELECCIONAR EN LA E.S.E. HOMO

• Indicadores • Eventos adversos • Riesgos de la atención • Diagnósticos – patologías • Guías y estándares clínicos • Procedimientos • Actividades de atención al paciente • Caminos ya recorridos (infecciones, medicamentos) • Combinaciones

Para la selección del foco se deben utilizar las matrices de priorización, donde de acuerdo a la frecuencia, riesgo, costos y otras variables, se seleccionara uno o varios focos para intervenirlos, prevenirlos, evitarlos o disminuir su frecuencia o sus consecuencias en caso de presentarse. Teniendo en cuenta los reportes estadísticos, uno de los focos que evidentemente requieren intervención para promover la seguridad del paciente, son los accidentes (caídas); como medida inicial podría definirse una clasificación para medir el riesgo de caída para los pacientes hospitalizados.


ACCIONES A SEGUIR EN CASO DE PRESENTARSE UN EVENTO CENTINELA

Cuando se determine que hubo lesión grave o severa como muerte inesperada, caída con lesión grave, error medicamentoso que amenaza la vida, suicidio, etc. (evento adverso trazador o centinela) se realizarán las siguientes actividades:

Atención médica inmediata, si es del caso con el fin de mitigar o

solucionar las posibles consecuencias para la salud del usuario.

Notificación inmediatamente al Subgerente de Prestación de Servicios, quien analizará y definirá en primera instancia las acciones pertinentes para su solución inmediata. El abordaje inicial incluye la información y apoyo al paciente y/o familiares sobre la ocurrencia del evento adverso.

Diligenciamiento del reporte institucional para el seguimiento a riesgos y

la Gestión de eventos adversos en el Comité de seguimiento a Riesgos.

Análisis en forma prioritaria, posterior e individual en el Comité de

Seguimiento a Riesgos, por ser el organismo competente y entrenado para hacer el análisis, de tal manera que se garanticen pares homólogos y apoyo interdisciplinario. Se asume como estándar que el análisis debe ser realizado en la reunión mensual del Comité de Seguimiento a Riesgos.

ACTIVIDADES DEl COMITÉ DE SEGUIMIENTO A RIESGOS

Clasificación del suceso (evento adverso, incidente, complicación,

atención segura, indicio de atención insegura, violación de la seguridad de la atención).

Análisis del evento adverso según utilizando la metodología del Protocolo

de Londres. Dentro de esta se incluye la descripción de barreras y/o defensas que fallaron, acciones inseguras, origen contributivo, fallas latentes, conclusión, oportunidad de mejora, responsable de la oportunidad de mejora, tiempo de ejecución.

Según el tipo de evento, el Comité aborda el caso y define las oportunidades de mejora institucional y las estrategias para el aprendizaje organizacional.

Los eventos adversos e incidentes detectados se reportarán en el momento en que se evidencien para el registro y gestión de eventos adversos en el formato general de notificación disponible en los diferentes servicios. La responsabilidad de reportar es de quien presencie o verifique o quien realiza la atención (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, etc.).


Es de aclarar que no deben existir barreras para impedir la notificación, es decir, se acepta cualquier vía o medio (reporte de notificación, correo electrónico, escucha activa, anónimos e incluso notificación verbal).

INDICADORES INSTITUCIONALES

Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas

No total pacientes hospitalizados fallecidos después de 48 horas al ingreso X 100 No total de pacientes hospitalizados

Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados

No total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización antes de 20 días por la misma causa en el período X 100 No total de egresos vivos en el período

% de incumplimiento valoraciones interdisciplinarias: Menor 14%

No de pacientes a quienes les faltó alguna valoración interdisciplinaria solicitada *100

Numero total de egresos Tasa de complicaciones medicamentosas

No de complicaciones secundarias a la administración de medicamentos X 100 Total de egresos hospitalarios

Tasa de infección intrahospitalaria

No de pacientes con infección nosocomial X 100 Número total de pacientes hospitalizados

proporción de vigilancia de eventos adversos

Número total de eventos adversos reportados gestionados X 100 Número total de eventos adversos reportados

Tasa de complicaciones anestésicas

No de pacientes con complicaciones anestésicas X 100 Total de procedimientos anestésicos realizados

% de adherencia a protocolos: Mayor de 85%

Numero de criterios bien diligenciados *100

Numero total de criterios evaluados


Oportunidad de la atención por urgencias: Menor 45 minutos Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de la consulta de urgencias y la atención por parte del medico especialista/ total de usuarios atendidos por urgencias por el especialista.

ESTANDARES

Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas: 0%

Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados: <2%

% de incumplimiento valoraciones interdisciplinarias: Menor 14%

Tasa de complicaciones por medicamentos: 0%

Tasa de infección intrahospitalaria: 0%

Proporción de vigilancia de eventos adversos: 100%

Tasa de complicaciones anestésicas: 0%

% de adherencia a protocolos: Mayor de 85%

Oportunidad de la atención por urgencias: Menor 45 minutos

Oportunidad de la asignación de citas en consulta médica especializada: Menor de 30 días

RIESGOS IDENTIFICADOS POR SERVICIO EN LA E.S.E. HOMO

Servicio de consulta externa:

Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM): disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso.

Problemas relacionados con los medicamentos( PRM) :reacciones adversas medicamentosas, sucesos indeseables

Fallas en la clasificación del paciente urgente y derivado consulta externa (reclasificación)

Error diagnóstico

Caídas del paciente

Identificación incorrecta del usuario

Equipos descalibrados

Complicaciones relacionadas con la toma de muestras de laboratorio (insuficiente, coagulada, mal rotulada, a otro paciente)

Entrega equivocada de reportes de laboratorio

Incidentes relacionados con dispositivos médicos Servicio de Hospitalización:

Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM):

disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso

Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas medicamentosas, sucesos indeseables.

Mortalidad intrahospitalaria


Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 20 días

Probables infecciones intrahospitalarias

Pacientes con úlceras de posición

Incidentes (oportunidad en la regulación, fuga del paciente, pérdida de pertenencias del usuario)

Accidentes en el servicio (caída de cama o desde su propia altura)

Error diagnóstico

Complicaciones localizadas en el sitio de administración de un medicamento (extravasaciones, hematomas, edema, múltiples punciones)

Flebitis en sitios de venopunción


Complicaciones asociadas con el cateterismo vesical

Consumo intrainstitucional de psicoactivos

Entrega equivocada de reportes de laboratorio

Suicidio de pacientes internados

Incidentes relacionados con dispositivos médicos

Estancias innecesarias Servicio de TECAR

Mortalidad

Reintervenciones

Complicaciones anestésicas

Complicaciones estatus convulsivo

Pacientes con hipotensión severa en post – TECAR

TECAR a paciente equivocado

Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM): disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso

Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas medicamentosas, sucesos indeseables

Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos y material médico quirúrgico

Accidentes en sala de TECAR (caídas de camillas o desde su propia altura)

Incidentes (regulación, autorizaciones para traslado a una institución de mayor complejidad)

Error diagnóstico




Cancelación de TECAR por factores atribuibles al desempeño de la organización o del personal médico.


Pérdida de pertenencias del usuario

Incidentes relacionados con dispositivos médicos


Bronco - aspiración post – TECAR Servicio de Urgencias:

Pérdida de pertenencias del usuario

Mortalidad

Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM): disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso.

Problemas relacionados con los medicamentos PRM: reacciones adversas medicamentosas, sucesos indeseables

Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos y/o material médico quirúrgico

Incidentes (regulación, identificación, autorizaciones)

Accidentes en el servicio

Reingreso por igual causa antes de 72 horas





Asalto sexual en la institución

Incidentes relacionados con dispositivos médicos Servicio de Laboratorio Clínico

Extravasaciones, hematomas y/o equimosis luego de toma de muestra

sanguínea

Lipotimias

Múltiples punciones

Pérdida de muestras por caída de un tubo o ruptura del mismo

Necesidad de repetición de una prueba de laboratorio por deficiencias en la información suministrada al paciente (orinas contaminadas, falsos positivos por falta de ayuno en glicemias o perfiles lipídicos, etc.)

Falla en la trascripción de un reporte

Fallar en la identificación de las muestras

Un falso positivo o negativo

Coagulación de muestra sanguínea por error en la selección del tubo o mala calidad del mismo

Inoportunidad en la atención por falta de reactivos, insumos o daño de equipos

Resultados intercambiados entre pacientes

Resultados de exámenes no solicitados


Servicio de Farmacia Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM):

disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso Problemas relacionados con los medicamentos( PRM) :reacciones adversas

medicamentosas, sucesos indeseables Servicio de Terapia Ocupacional

Problemas relacionados con la disponibilidad, la calidad, el suministro y el

uso de materiales de terapia ocupacional.

Hipotensiones por medicamentos

Complicaciones por medicamentos

Fractura de diente durante la realización de una sesión de terapia ocupacional

Accidente con las herramientas o materiales utilizados en la terapia ocupacional

Caída de paciente desde su propia altura durante una sesión de terapia

Cuerpo extraño a vías respiratorias durante la terapia

Reacciones alérgicas por pinturas u otros materiales

Complicaciones terapéuticas

Complicaciones posturales

Laceraciones y/o heridas por uso y aplicación de sierra eléctrica Servicio de Nutrición

Identificación incorrecta del usuario

Fallas en la prescripción

Accidentes

Caídas del paciente desde camilla o desde su propia altura Esterilización

Paquetes con fecha de esterilización vencida

Paquetes húmedos después del ciclo de esterilización

Control biológico incorrecto (estericon)

Control químico incorrecto (integrador) Traslado Asistencial Básico o Medicalizado

Defunciones y complicaciones ocurridas durante el transporte

Falta de oportunidad en la respuesta al solicitar el servicio de ambulancia


CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN CAUSAR EVENTOS ADVERSOS

Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud

No se realiza cuando está indicado

Incompleta o insuficiente

No disponible

Paciente equivocado

Proceso o servicio equivocado Relacionado con procesos o procedimientos asistenciales

No se realiza cuando está indicado

Incompleta o insuficiente

No disponible

Paciente equivocado

Proceso equivocado/tratamiento/procedimiento

Parte del cuerpo equivocada/cara/sitio Relacionados con fallas en los registros clínicos

Documentos que faltan o no disponibles

Retraso en el acceso a documentos

Documentos para el paciente equivocado o documento equivocado

Información en el documento confusa o ambigua/ ilegible/ incompleta Relacionados con Infección ocasionada por la atención en salud

Torrente sanguíneo

Absceso

Neumonía

Cánulas intravasculares (catéteres)

Sonda vesical

Tejidos blandos Relacionados con medicación o la administración de líquidos parenterales

Paciente equivocado

Medicamento equivocado

Dosis / frecuencia incorrecta

Formulación incorrecta o presentación

Ruta equivocada

Cantidad incorrecta

Etiquetados / instrucción incorrecta

Contraindicación

Almacenamiento incorrecto


Omisión de medicamento o dosis

Medicamento vencido

Reacción adversa al medicamento Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos

Paciente equivocado

Dieta incorrecta

Cantidad incorrecta

Frecuencia incorrecta

Consistencia incorrecta

Almacenamiento incorrecto Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales

Paciente equivocado

Gas / vapor incorrecto

Flujo y concentración equivocados

Modo de entrega equivocado

Contraindicación

Almacenamiento incorrecto

Fallas en la administración

Contaminación Relacionados con los dispositivos y equipos médicos

Presentación y embalaje deficientes

Falta de disponibilidad

Inapropiado para la tarea

Sucio / No estéril

Fallas / mal funcionamiento

Desalojado / Desconectado / Eliminado

Error de uso Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente

Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción

Desconsiderado / Rudo / hostil / inapropiado

Arriesgado / temerario / peligroso

Peligro con el uso de sustancias / abuso

Acoso

Discriminación y prejuicios

Errático / fuga

Autolesionante / suicida


Relacionados con Caídas de paciente

Cama

Silla

Camilla

Baño

Equipo terapéutico

Escaleras / Escalones

Siendo llevado / Apoyados por otra persona Relacionados con Accidentes de pacientes

Mecanismo (fuerza) contundente

Mecanismo (fuerza) cortante penetrante

Otras fuerzas mecánicas

Temperaturas

Amenazas para la respiración

Exposición a sustancias químicas u otras sustancias

Otros mecanismos específicos de lesión

Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza

Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico

Inexistente / inadecuado

Dañado / defectuoso / desgastado Relacionados con gestión de los recursos o con la gestión organizacional

Relacionados con la gestión de la carga de trabajo

Camas / disponibilidad de los servicios / adecuación

Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuación

Organización de equipos/ personal

Protocolos / Políticas / procedimientos / Disponibilidad de guías / adecuación

Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología

Recolección

Transporte

Clasificación

Registro de datos

Procesamiento

Verificación / Validación

Resultados


BIBLIOGRAFÍA

01. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Decreto Número 1011; abril 03 de 2006

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18. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. 1ª ed. Bogotá D. C., diciembre de 2007.



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