Medicine. 2010;10(50):3381-2    3381

Diagnóstico etiológicoEl hecho más importante a la hora de tratar la tos es estable-cer la causa subyacente de la misma, pues la tos es un sínto-ma. En la tabla 1 podemos observar las causas más frecuentes de fiebre con tos de acuerdo con la localización del receptor implicado en la tos. El primer paso es obtener una buena historia clínica que nos orientará para determinar el diagnós-tico correcto en la mayoría de los casos. Debemos prestar especial atención a las características de la tos: aguda o cró-nica, distribución temporal, productiva o no, tipo, cantidad y consistencia del esputo, además del carácter, factores desen-cadenantes, síntomas y signos concomitantes, así como los factores de riesgo acompañantes (tabaquismo activo, adic-ción a drogas intravenosas o inhaladas, inmovilización y la exposición a contaminantes ambientales o laborales).

Tos agudaLa tos aguda se define como aquella con una duración menor de tres semanas. Generalmente el paciente se presenta en las consultas de Atención Primaria y suele ser debida a afecciones víricas del tracto respiratorio superior, siendo menos frecuentes las de causa bacteriana. Normalmente, en ausencia de comorbi-lidades importantes, la tos aguda suele ser benigna, cursando a la curación1,2. Destaca el catarro común que generalmente no requiere de tratamiento antibiótico, obteniéndose beneficios con el empleo de antihistamínicos asociados a descongestionan-tes2. La sinusitis suele requerir, en cambio, de la utilización de antibióticos. La bronquitis aguda es causa frecuente de tos agu-da y suele ser de causa vírica, aunque se debe establecer el tra-tamiento de forma individualizada. Otras causas de tos aguda son la neumonía, el asma, el tromboembolismo pulmonar y en ocasiones el goteo nasal posterior que cursa con fiebre.

Tos crónicaSe define como tos crónica la que tiene una duración mayor de tres semanas. Aunque las causas más frecuentes de tos cró-nica son el goteo nasal posterior, el asma, la hiperreactividad bronquial y el reflujo gastroesofágico3,4, entre las causas de

fiebre con tos crónica destacan el goteo nasal posterior que en casos de sinusitis o rinitis podría presentar fiebre, la neumo-nía, las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC) que como es conocido, son debidas en un 50-75% de los casos a una causa infecciosa, las bronquiec-tasias y la tuberculosis, sin poder olvidar la tos debida al car-cinoma broncogénico que cursa en ocasiones con fiebre. La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), la fibrosis quística y las afecciones de la pleura, bien infecciosas o tumo-rales, son causa de tos y fiebre cursando de forma crónica.

Algoritmo diagnóstico

Aunque se debe prestar especial atención, en toda historia clínica, al carácter, la frecuencia, la intensi-dad, la temporalidad, si existe ex-pectoración o no, si la tos tiene relación con las comidas o el decú-bito, se ha demostrado que estos aspectos no guardan relación exac-ta con las causas de la tos3. Por ello, es necesaria la realización de ex-ploraciones complementarias para determinar la etiología de la mis-ma. La fase I o de estudios básicos se debe plantear siempre en una primera valoración y, por tanto, debería realizarse ya en centros de Atención Primaria. La fase II de-bería reservarse a atención especia-lizada por su complejidad (fig. 1).

Fase I

Debe incluir una esmerada anam-nesis, recogiendo, no sólo las ca-racterísticas de la tos, sino tam-bién otros síntomas acompañantes que nos pudieran orientar hacia el

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del paciente febril con tosJ.I. de Granda Orivea, J.J. Jareño Estebana y J. de Miguel Díezb

aServicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España. bServicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

TABLA 1Principales causas de tos y fiebre de acuerdo con la localización del receptor implicado

Etiologías otorrinolaringológicas

Rinorrea posterior

Rinosinusitis

Amigdalitis

Tos ferina

Tumores benignos y malignos

Otitis y tumores del oído

Etiologías pleuropulmonares

Infecciones víricas

Asma bronquial

Bronquitis crónica

Neumonía e infecciones pulmonares

Bronquiectasias

Neoplasias benignas y malignas

Cuerpo extraño

Tromboembolismo pulmonar

EPOC

Fibrosis quística

Enfermedad intersticial difusa

Derrames y masas pleurales

Etiologías cardiovasculares

Valvulopatías (endocarditis)

Pericarditis

Insuficiencia cardíaca secundaria

Modificada de De Diego Damiá A3.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

3382    Medicine. 2010;10(50):3381-2

ENFErMEDADES INFECCIOSAS (II)

diagnóstico final. Es primordial recoger si el paciente es fu-mador y si toma fármacos causantes de tos, debiendo incluir una rinoscopia y faringoscopia simple. Si tras esta primera valoración y su tratamiento persistiera la tos, entonces se de-berían realizar una radiografía posteroanterior y lateral de tórax, así como una de senos paranasales, añadiendo estudios simples de función pulmonar (espirometría simple y test broncodilatador). Todo lo anterior nos orientará hacia el diagnóstico, y si no iríamos a la fase II.

Fase II

El objetivo de esta fase es demostrar mediante la realización de exploraciones diagnósticas complejas las causas frecuentes y no frecuentes de tos. Es aconsejable iniciar esta fase con un estudio otorrinolaringológico especializado, pudiendo in-cluir, en caso de dudas, una tomografía computarizada (TC) de senos paranasales cuando existan dudas de si el paciente presenta una sinusitis o no. Para causas infrecuentes de tos se debería realizar una TC de tórax y una fibrobroncoscopia, así como una ecocardiografía.

Si con todo lo anterior, y tras seguir adecuadamente el algo-ritmo y antes de catalogar a la tos como idiopática no se llega a

un diagnóstico, habrá que descartar que el paciente no haya tenido una adherencia al tratamiento adecuada, algún error en la interpretación de alguna prueba, supresión del tratamiento por parte del paciente, empleo de fármacos causantes de tos o supuestamente eficaces, evaluación de la eficacia del tratamien-to en un espacio de tiempo corto o tratamiento insuficiente.

Bibliografía•  Importante    ••  Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. • Morice AH, McGarvey L, Pavord I on behalf of the British Tho-racic  Society  Cough  Guideline  Group.  Recommendations  for  the management of cough in adults. Thorax. 2006;61SupplI: i1-24. 

✔2. • Irwin  RS,  Baumann  MH,  Boulet  LP,  Braman  SS,  Brown  KK, Chang AB,  et  al.  Diagnosis  and  management  of  cough.  Executive Summary. ACCP Evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:1S-24S.

✔3. De Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil V, Izquierdo Alonso JL, López Viña A, Mullol Miret J, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol. 2002;38:236-45.

✔4. Castro Añón O, Zamarrón C, Calvo Álvarez U, Paredes Vila S. Protocolo terapéutico de la tos. Medicine. 2006;9:4224-7.

Considerar unacausa asociada

AnamnesisExploración física. Rinoscopia-faringoscopia-otoscopia (rinosinusitis, amigdalitis, tos ferina, otitis, goteo nasal posterior, bronquitis aguda/crónica, neumonía, asma bronquial, HRB, tumores)Radiografías de tórax póstero-anterior y lateral izquierda y radiografía de senos paranasales (sinusitis, neumonía, bronquiectasias infectadas, EPID infectada, cáncer de pulmón, ICC)Espirometría con prueba boncodilatadora (asma bronquial)Mantoux

No diagnóstico

Consulta ORL. TC craneal-senos paranasalesTC tórax con contraste (neumonía, tuberculosis, micosis, infarto pulmonar, bronquiectasias, EPID, cáncer de pulmón, derrame pleural metaneumónico-empiema (toracocentesis), masa pleural)Eco-cardiografía (pericarditis, ICC)Fibrobroncoscopia (diagnóstico etiológico) (cuerpo extraño)Test del sudor. Determinaciones genéticas (�brosis quística)

Fase II. Diagnóstico de causas frecuentesy no frecuentes con exploraciones especiales

Fase I. Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales

Diagnóstico probable

Tratamientono efectivo

Tratamientoefectivo

Diagnóstico

Fiebre y tos

Fig. 1.  Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y tos.Modificada de De Diego Damiá A3.

EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; HRB: hiperreactividad bronquial; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ORL: otorrinolaringología; TC: tomografía computarizada

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL