Revisions

LA TOXINA UREMICA

J. ALSINA r BoFILL

La idea que la síndrome uremica és d'origen químic comen~a amb PRÉ­vosT i DuMAS que, el 1821, descobreixen que l'extirpació dels ronyons apuja el contingut d'urea a la sang. D 'aquí neix el nom d'uremia. De llavors en~a tothom ha acceptat que el quadre clínic de la uremia, tant en l'home com en els animals d'experimentació, és degut a la retenció en els teixits i en el líquid intersticial de substancies toxiques que haurien d'esser eliminades per l'orina.

A mesura que la tecnica analítica s'ha aoat afinanr, hom ha anat trobant un nombre creixent de substancies que progressivament es concentraven a la sang i als teixits quan les funcions renals dequeien; i successivament o simultaniament aquestes substancies han estat inculpades de produir la taxi­cosí uremica. Pero, al capdavall d'aquests 150 anys llargs transcorreguts hem de confessar que encara no podem explicar satisfactoriament el ventall de les manifestacions toxiques de Ja uremia per l'acció de les substancies que avtú sabem que s'acumulen a la sang i als teixits dels malalts d'insuíiciencia renal.

Cal reconeixer, encara, que les funcions del ronyó no queden limitades a l'excreció de les substancies resíduals, electrolits i aígua. Cada vegada més cns adonem de la importancia deis ronyons coro a organ endocrí que com a tal influeix la pressió arterial. l'homeostasi calcica i l'eritropoesi. També és demostrat que el ronyó catabolitza un cert nombre d'hormones peptiques. Conseqüentment, alguns deis símptomes de la uremia deuen esser degu ts a alteracions endocrines, bé d'origen renopriu, bé secundaries a l'homeostasi pertorbada. La producció de l'hormona paratiroide, per exemple, s'incre­menta com a conseqi.iencia deis canvis que experimenta el metabollsme del calci i del fosfat; i també per la disminució del catabolisme renal. Aquest hiperparatitoidisme secundari és responsable de diverses manifestacions pato­logiques que també anomenem uremiques. Tampoc no hi ha cap dubte que la renina, hormona normal i innocua, pot produit greus efectes quan els ronyons malalts la produeixen en excés.

352 ANNALS DE MEDICINA

Els resultats d'alguns intents tcrapeutics han iHuminat .Gns a cert punt les idees patogeniques. Han coníirmat abans que res la genesi predominant­ment toxica de la uremia. La prova n'és la possibil.itat de mantenir vius durant anys i sense gaires trastorns els malalts amb ronyons insuficients gdt· cíes a la dialisi periodica. Aixo significa que la supervivencia comoda és factible gracies a l'extracció d'algunes substancies difusibles que quan arriben a una determinada concentració en la sang deis malalts produeixen el conjunt de fenomens que hem convingut d'anomenar «Síndrome uremica». Si afegim a aquesta observació la ja antiga que una dieta hipoproteica redueix els símptomes uremics -especialment els radicats a l'aparell digestiu- i abaixa la concentració de la urea a Ja sang, arribarem a una altra conclusió: que, si més no, algunes de Jes toxines uremiques són productes del catabolisme proteic.

T AULA l. - Substancies organiques que es troben en excés a la sang dels uremics

Urea Creatinina Metilguanidina A.cid guanidinosuccínic Acid úric AM P cíclics Derivats piridínics Aminoacids Amines alifatiques Poliamines Indols Fenols Mioinositol Mannitol A.cid glucuronic

Proteina conjugada a retino! A.cid oxilic Acetoina 2,3-butilen glicol Molecules rnitjanes Lipocroms Glucagó Hormona paratiro:idal Hormona nattiüretica (?) Hormona del creixement Gas trina Renina B2-microglobulina Lisozima Brglucoproteina Ribonucleasa

La flora intestinal també deu esser molt probahlement implicada en la patogenia de la toxemia uremíca. Ha estat demostrat que les rates uremiques sense germens viuen for,.a més que les que tenen intacta la flora intestinal. Aquest resultar experimental és corroborat en clínica humana: moltes de les pertorbacions nervioses deis uremics greus milloren clarament esterilitzant el budell amb antibiotics d'ample ventall. I encara: diversos metabOlits que hom troba en excés a la sang dels uremics són productes de l'acció bacte­riana en el budell (fenols, indol, amines alifatiques i aromatiques, polla­mines).

J. ALSINA I BOFILL. LA TOXINA UREMICA 353

ELs POSSIBLES TOXICS.- El nombre de substancies que hom traba en excés a la sang deis uremics, i que per aixo poden ésser responsables de la síndrome toxica, és molt alt (taula 1). Pero no n'hi ha pas prou que una determinada substancia es trobi retinguda en els uremics per a poder-la incriminar com a responsable de tal o tal altra fenomenología patologica. Cal que alguna prava ho confirmi. Una d'elles és administrar als animals de laboratori aquestes substancies una a una o afegir-les a cultíus de ceHules, teixits o enzims in vitro í veure quins són els efectes produ1ts. Molts d'aquests experíments, tal com apareixen en els protocols, són dífícils d'ad­metre per que la proporció del suposat toxic artificialment afegit és molt per damunt de la que hom traba a la sang deis uremics.

Una altra crítica mereix el plantejament de la majar part d'aquests expe­riments; i és que només reflecteixen la toxicitat aguda pero no l'acció persistent, i susceptible de moltes concatenacions, deis mateixos toxics entre ells en el curs d'una uremia cronica. I per alguns sempre queda i quedara el dubte de .fins a quin punt els efectes in vitro poden extrapolar-se als organs i animals vius.

Hi ha encara la possibilitat que algunes substancies retingudes a un nivell massa baix per a resultar nocives puguin actuar sinergicament amb altres i ocasionar així efectes toxics. Aquesta mútua potenciació ha estat observada en els efectes inhibidors sobre la respiració de cervell cultivat que produeix la combinació d'alguns metabolits (urea, magnesi, sulfats, creati­nina, creatina, p-cresol, guanidina) en concentracions individuals que evident­ment serien innocues. Combinacions d'alguns metabolits (urea, creatinina, acid guanidino-succínic, metilguanidina) deprímeixen el cabal cardíac í l'apro­fitament de l'oxigen pel miocardi en el cor isolat i perfós, i no ho fan cap d'ells per si sol a la mateixa concentració individual.

Cal establir, dones, certes condícions per admetre que una determinada substancia pot ésser considerada coro a toxina uremíca:

1) Ha d'ésser quírnicament identificada: específicament i quantitativa­ment mesurable en els líquids i teixits organics.

2) Les concentracions plasmatiques i tissulars d'aquestes substancies han d'ésser en els uremics més al tes que les normals.

3) La hiperconcentració de cadascuna ha d'ésser en princípi relacionable amb uns fenomens uremics concrets.

4) Els efectes toxícs han d'ésser reproduibles en els animals d'experi­mentació o en els cultius de teixits a concenttacions comparables a les que hom troba en els malalts.

Una revisió ni que sigui elemental de la bibliografia referent a aquest tema duu a la conclusió que, de beoda algunes hormones com és la parati­ro:idal i la renlna, la urea és !'única substancia que compleix tates aquestes condicions. Els símptomes de la intoxícació memica són fkils de reproduir en experimentació humana -i a més, innocus- afegint mea al dialitzat i s6n alguns deis més característics: mal de cap, fatiga facil, nausees, intole-

354 ANNALS DE MEDICINA

rancia de la glucosa i tendencia hemorragica. Per contra, amb la urea sola no es produeixen els fenomens més greus: els nerviosos i els cardio-vasculars. És a dir, que l'ample ventall simptomatic de la uremia no pot ésser consi­derat íntegrament com a intoxicació per la urea; .lins i tot cal considerar la urea com un toxic uremic menor.

LES SUBSTANCIES MÉS RECENTI\!ENT INCULPADES. -De tant en tant apa­reixen nous candidats a la paternitat patogena de la uremia; í també de tant en tant alguns deis vells (la urea, com acabem de dir) tornen a guanyar credibilitat. Entre els més recents hi ha els fenols, la colina, les poliamines, els poliols, la ribonucleasa, les molecules rnitjanes, les hormones i d'altres.

En comentarem algun sobriament i ens entretindrem amb alguns altres. La concentració mitjana de colina en el plasma dels urernics tractats amb

dihlisí va esser el doble del normal, i resulta en relació directa del grau de la neuropatia periferica. Una reducció de la massa renal activa produeix sense cap dubte l'al~a del nivell de colina, puix que el ronyó juga un paper predominant en la regulació homostatica d'aquesta substancia. La colina és, a més, el precursor de les amines alifatiques formades al budell per acció bacteriana í que són inculpades de contribuir a la toxemia renal.

En el cos huma es troben amplament escampades les poliamines, forma­des algunes (putrescina, esperrnidina, espermína) en els teixits animals i d'altres (com la cadaverina) per acció bacteriana en el budell. Llur excreció urinaria és per damunt de la normal en els malalts de cancer i d'infeccions importants. No fa gaire que han estat registrades a alta concentració a la sang dels malalts uremics i s'ha vist que aquesta concentració baixa gracies a l'hemodialisi. Els perjudicis ocasionats per aquestes poliamines consisteixen en pertorbar el transport de la glucosa i en entrebancar l'activitat d'alguns enzims. També íntervenen en el creixement deis teixits per llur participació en la sintesi dels ARN i ADN.

El mioinositol és sintetitzat en els músculs, en el fetge, en el cervell i en els ronyons. La vía més important del seu catabolisme requereix l'oxi­dació inicial i pas a D-glucuronat en el cortex renal. En malalts d'insuficien­cia renal, la concentració plasmatica de mioínositol és exagerada, la qual cosa suggereix que la seva producció és excessiva o el seu catabolisme retardat. I ha estat demostrat que donant grans quantitats de mioinositol a rates normals es redueix notablement ln velocitat de conducció del ncrvi ciatic. Les ceHules deis ganglis radiculars dorsals cultivarles mostren greus altera­cions en mig de concentracions de mioinositol similars a les registrades en els uremics. Per tant, és logic de pensar que l'acumulació de mioinositol intervé en !'origen de la neuropatia periferica.

La ribonucleasa, que és catabolitzada pels ronyons normals, es troba en proporció exagerada en la sang dels urem ics. Extreta de !'orina normal inhi­beix el creixement deis limfocits, de les hematíes i dels leucocits en general.

J. ALSlNA 1 BOFILL. LA TOXINA UREAIICA 3.55

LEs MOLECULES MITJANES . - El 1971, BABB i SCRIBNER formularen la hipotesi del paper de les substancies de pes molecular entre 500 i 5.000 en la genesi de la toxicosi uremíca. Els arguments fonamentals eren al seu entendre l'absencia de neuropaties en els malalts tractats amb díalisi perito­neal davant el gran risc de neuropatia en els uremics tractats amb un dialit­zador de superficie petita; i la possibilitat de recluir a la meitat el temps setmanal de dialisi sense que aparegui neuropatia si s'usa una membrana aJtament permeable a les molecules mitjanes. Els resultats de la diafiltració i de l'hemoperfusió advoquen també a favor de la toxicitat de les molecules mitjanes.

No tothom accepta aquesta hipotesi. I hi ha algunes dades que fomenten el dubte. Una d'elles és que l'acumulació i l'excreció d'aquestes fraccions varía tant d'un individu a l'altre i en el mateix individu en el curs de dies de monotonía patologica que Jlur concentració no pot servir pas com a patró farmacocinetic, que implica un ritme de producció constant i una relació estricta amb el volum corporal. De la seva experiencia sobre malalts sotme­sos a dialisis curtes amb membranes i dialitzadors habituals, CM.IBI conclou que l'acció toxica de les molecules mitjanes en els uremics és forc;a dubtosa. A base de llur experiencia en 30 nefrectomitzats KJELLSTRAND i col. opinen que les molecules mitjanes per si soles no sembla que siguin especialment neurotoxiques, de tal manera que la neuropatia clínica no pot mai ésser presa com a un índex ni aproxirnat de l'acumulació de molecules mitjanes.

Així el problema, noves dades vénen deis laboratoris. Fraccions de molecules mitjanes procedents del plasma d'urernics han demostrat que in vitro tenien uns efectes toxics que podríem enumerar així: inhibició de l'hemopoesi, de la síntesi de !'hemoglobina, de la utilització de la glucosa, de la transformació limfoblastica, de formació de rosetes, de la proliferació fibroblastica, de l'activitat fagocítica i del transport de sodi. Aquests resul­tats suggereixen que les molecules mítjanes causen o contribueixen a causar alguns símptomes i signes de la uremia, tals com menor tolerancia a la glucosa, deficiencies immunologiques i susceptibilitat a la infecció, i !'anemia.

El paper de les moU!cules mitjanes en la genesi de !'anemia ve confirmar per l'observació recent que la injecció a simis de preparats naturals que les contenen fins a produir-los una concentració hematica similar a la dels ure­mics, els redueix la incorporació de Fe als eritrocits i un deficit d'hemoglo­bina. També ha estat demostrat tecentment que un tractament semblant ajorna en els rosegadors el refús d'aHoempelts de pell i inhibeix la reacci6 de l'empelt contra l'hoste; observacions que estintolen la creenc;a que les molecules mitjanes tenen un paper en la irnmunosupressió uremica. FUNK­BRENTANO i col. han demostrat in vitro per bioassaig !'especial neurotoxi­citat d'algunes fraccions cromatografiques del plasma uremic.

EL PAPER DELS FENOLS.- El 1925 BECIIER troba que els malalts d'ure­mia tenien en el plasma més fenols del compte i els atribuí un paper en la

356 ANNALS DE MEDICINA

genesi de diversos fenomens uremics: anemia, letargia, encefalopatia i defec­

tes de coagulació deguts a la inhibició de l'agregació plaqueta!. Més en~a

JuTZLER i col. han demostrat que la descarrega de fenols a través dels hemo­

dialitzadors convencionals és la meitat de la de creatinina, i que una concen­tració hematica de 10-4 mols/litre és prou per inhibir els enzims cerebrals_

Una dieta normal amb la coHaboració de la flora intestinal genera diaria­

ment uns 300 mg entre fenols i acids fenolics . Moltes verdures contenen

fenols, coro també el te i el cafe, pero si el budell és esteril, l'excreció

urinaria de fenols cau en un 70 per 100. Hi ha interrogants oberts sobre la possibilitat d'una circulació entero-hepatica de fenols i sobre el paper

de la mucosa intestinal en llur glucuronidació i sulfatació, pero el que és

decisiu és la capacitat del fetge per a detoxificar fenols. En la insuficiencia

renal hi ha un for t augment de fenols en el plasma perque la capacitat del

fetge per a neutralitzar-los és ultrapassada; per tant, cal admetre coro a

probable la intervendó dels fenols en la intoxicació 1.11·emica. No cal dir que

llur paper deu ésser més decisiu en la insuficiencia hepatica.

LES AMINES ALIFATIQUES. - Ningú no sap exactament quines són les

fu ncions de la dimetilamina i de la trimetilamina. Probablement són simples

metabolits excretats per l'orina. Neixen en el budell prim, fet ja demostrat

fa anys quan METCHNIKOFF publica la seva teoría de l'autointoxicació, i

confirmat per treballs molt més recents. En la major part d'aquests estudis

queda ben destacat el paper de la flora intestinal en la seva genesi, pero bi

ha molt poques referencies a la seva possible implicació clínica. Del 1975 en~a SIMENHOF i col. han resumit totes les dades de que hom disposa en

relació amb el metabolisme de les amines alifatiques, llur bioquímica en

la insuficiencia renal i llur significació i toxicitat. El resum d'aquestes inves­

tigacions es pot concretar així:

1) La creatinina és el precursor endogen de la dietilaroina en la insu­

ficiencia renaL 2) La toxicitat de ]es amines alifatiques queda demostrada pel paral:le­

lisme entre llur concentració plasmatica i la magnitud de l'expressió clínica de la uremia. La correlació més íntima és amb el grau de pertorbació ner­

viosa grosserament reflectida a l'EEG. 3) La importancia de les amines retingudes no es pot mesurar per llur

concentració serica; l'estudi deis malalts uremics que han rebu t un empelt

renal demostra que una gran part és emroagatzemada en els teixits. D'aquí

que no sigui possible quantificar la repercussíó neurologica potencial a partir

de la concentracíó de les amines en el plasma.

4) Els tempteigs inicials sobre les modificacions de la conducta de les

rates per la instil:lació directa d'amines en el cervell han resultat positius

per a la trirnetilamina i negatius per a la dimetil; pero sembla que la pe­

netració cel:lular d'aquesta és molt escassa o nul:la.

J. ALSINA I BOFILL. LA TOXINA UREl\UCA 357

5) La sobrepoblació bacteriana i la corresponent formació de dimetila­mina en el budell prim esdevé evident quan la creatinina serica excedeix els 8 mg per 100. Una contraprova de la relació flora-amines-neuropatia és la millora d'aquesta després d'administrar antibiotics d'ample ventall no absorbibles. La generació d'amines alifatiques representa només una part de les importants alteracions produ!des pels enúms de la flora del budell proximal dins el quadre de la insuficiencia renal.

¿Hi ha alguna relació entre l'acumulació de les amines alifatiques a la sang deis uremics i l'exagerat contingut de diamina-oxidasa? De moment, sembla contradictori. La diamina-oxidasa és un enzim que catalitza l'oxidació de les diamines i, puix que contribueíx a degradar algunes de les amines aliHttiques i aromatiques, sembla que pot jugar algun paper en aquest aspecte de !'anormal metabolisme uremic. Contrariament al que hom pen­sada amb una logica elemental, tates les investigacions fetes .fins ara indiquen que l'activitat de la diamina-oxidasa és superior de molt a la normal en tots els uremics cronics tractats o no amb dialisi. La causa d'aquesta al\a i que aquesta al\a no pugui contrarestar la retenció d'amines alifatiques no resulta gens clara. Ss molt poc probable que l'enzim es trobi en excés per reducció de l'eliminació renal puix que la grandaria de la seva molecula impedeix que sigui filtrat a través del ronyó. Sigui quina en sigui la causa, la partid­pació de la diamina-oxidasa en la clínica deis uremics és totalment desco­neguda, pero planteja un tema molt suggestiu per a ulteriors investigacions.

PAPER DE L 'HORMONA PARATIROIDAL. - Els malalts d'insufi.ciencia renal experimenten alguns desequilibds hormonals i és molt possible que algun d'ells sigui la causa de determinarles manifestacions uremiques. Una de les més acusades d 'aquestes pertorbacions endocrines és la hiperplasia de les paratiro1des. La sang dels uremics té nivells molt alts d'hormona paratiroldal, i hi ha molts indicis raonables que aquesta hormona és una de les més influents «toxiues» uremiques i que juga un paper predominant en la genesi d'algunes de les més greus anomalies que es produeixen en la insuficiencia renal: calcüicació deis teíxlts tous, necrosi hística, picor, alteracions ossies, etcetera.

Diversos estudis han demostrat que l'exces d'hormona paratiroidal, que és constant en els tlremics, activa l'entrndn de calci a diferents teíxlts Lous tals com la pell, la cornia, cor, arteries i venes i cervell. La paratiroidectomia previa a la inducció experimental de la insuficiencia renal evita aquesta cal­cificació i, practicada en els uremics, va seguida de millora, comprovada radiograficament i per la quantüicació del calci en els teixits.

La necrosi de teíxlts tous és una molt greu manifestació o complicació de la Ul"ernia. Es veu sobretot en els que han rebut un empelt renal i que ja tenien previament un hiperpar:~tiroidisme secundari. El transplantament no corregeix aquest excés hormonal sinó que, allargant la vida del malalt,

358 ANNALS DE MEDICINA

permet que les lesions progressin ostensiblement. Només la paratiroldectomia pot resoldre-les.

La picor és u na de les més constants i enutjoses molesties deis uremics, atribuida fins fa poc a les toxines retingudes. Pero la dialisi periodica ha permes de veure que la millora de la retenció «química» poc que va seguida de la desaparició de la picor. Per contra, la paratiro:idectomia ho aconsegueix (MASRY i col., HAMPERS i col.).

L'osteltis fibrosa és un component important de l'osteodistrofia renal. Una exagerada reabsorció ossia associada a graus variables de fibrosi de la cavitat meduHar es troba gairebé sempre en els uremics, segons indica la biopsia ossia. L'extirpació de les paratiroldes o la supressió medica de llur activitat generalment aconsegueixen de guarir-la. Una altra osteopatia atri­buible a un excés d'hormona parariroidal és la necrosi aseptica del cap femoral, registrada sobretot d'en~a que l'hemodialisi periodica ha permes una llarga supervivencia deis uremics amb hiperparatiro1disme. No cal d ir que els malalts tractats amb corticoides no han d'ésser comptabilitzats.

L'anemia és una anomalía constant deis uremics, resultar segurament de diverses pertorbacions metaboliques. Recordem-ne la deficiencia d'eritro­poetina, l'hemolisi secundaria a l'escur~ament de la vida deis eritrocits, les perdues hematiques, l'eritropoesi alemida. A través d'alguna d'aquestes per­torbacions és més que segura la influencia de la reducció quantitativa del moll de l'os. Per tant, la fibrosi de la cavitat medullar produ!da per un excés d'hormona paratiro:idal pot originar o, si més no, empitjorar !'anemia deis uremi.cs. Ho demostra la millora que hom ha obtingut amb l'extirpació de les paratiroides o amb llur suprcssió funcional gd\cies al 1 ,25-dihidroxi colecalciferol.

Tothom sap com són de freqüents en cls uremics les alteracions nervioses recollides per l'observació clínica i per l'EEG. Dones bé; diverses experien­cies demostren que aquestes anomalies poden esser degudes -en part, si més no- a un excés d'hormona paraüroidal que augmentaria el contingut de calci en el cervell. L'administració d'aquesta hormona a gossos normals produeix aquest efecte, que és tradult en alteracions de l'EEG similars a les registrarles en els uremics. I la paratiroldectomia previa a la provocació d'una insuficiencia renal les evita.

També ha estat proposada la responsabilitat de l'excés paratiro!dal en la genesi de la dísfunció sexuiil deis malalts d'uremia, a base de la relació observada en un gran nombre de malal ts entre el grau d'impotencia í el de l'hiperparatíro!disme secundad; i també, de la millora de la impotencia després del tractament medie o quirúrgic d'aquest excés hormonal.

LA LIPIDEJ.UA EN ELS ultEt.ucs. - A mesura que la perfecció de les tec­niques d'hemodiilisi ha allargat tant la vida dels uremics, ha esdevíngut evident que aquests malalts són víctimes d'una aterosclerosi accelerada amb implicacions cardío-vasculars i cerebrals: 53 per 100 deis dialítzats tenen

J, ALSINA l BOFlLL. LA TOXINA URE~liCA 359

evidents problemes cardio-vasculars i 43 per 100 patei.xen d'una hipertensió severa. Diversos factors de risc aterogenic coincideixen en els rnalalts d'ure­mia cronica. Un d'ells és aquesta hipertensió que acabem d'assenyalar; un altre - potser tan important o més- és la dislipemia. En efecte; és una troballa habitual en els uremics cronics una hipertrigliceridemia, amb patró hipoproteic que sol acordar-se amb els tipus Ila, Ilb, IIIi. Anomalies sem­blants es produei.xen en els animals que han sofert la nefrectomia bilateral o la lligada d'ambdós ureters .

En la genesi d'aquest trastorn segurament hi intervé fonamentalment l'anomala actuació de la lecitin-colesterol-acetiltransferasa (LCAT). La seva activitat, mesurada en anin1als amb uremia experimental, és francament baixa, i és molt probable que aixo sigui degut a una reducci6 de la seva síntesi hepatica produ!da per la uremia. Pero també hi ha experiencies que permeten d'atribuir a !'hormona paratiro'idal un paper en la genesí de la dislipemia uremica. Segons elles, la paratiro!dectomia reduei.x l'al¡;a de la lipidemia registrada després de la nefrectomia bilateral; i l'admínístració d'extret paratiroi:dal restablci.x la hiperlipidemia en aquests animals. No tots els investigadors hi estan d'acord. PONTICELLI, que ha estudiat la lipídemia als malalts que han rebut l'empelt d'un ronyó, no ha vist cap paritat entre el nivell deis lípids i el de !'hormona paratiro'idal. En un 70 per 100 d'aquests pacients empeltats la lipoprote1nemia no és normal; uns es decan­ten cap el tipus II i altres cap el IV. Si la uremia ha estat resalta pel transplantament í atribuíem la dislipemia a algun factor dependent de la insuficiencia renal, coro hem d'explicar-nos la deis transplantats? És deguda potset a alguns deis tractaments que reben? Els inmunosupressors han pogut ésser descartats sense lloc a dubtes. Els glucocorticoides no ho han pogut ésser tan rotundament, pero el que resulta evident és que el nívell de la hiperlipidemia (generalment per augment destacar dels triglicerids) no té paritat amb la dosi de corticosteroides que el malalt rep. Aixo vol dir que algun altre factor (genetic, dietetic, immunologic) hi deu intervenir.

A l'hora de prescriure el tractament que aquesta hiperlipidemia exigei.x cal tenir en compte que el clofibrat (medicament preferent) és metabolitzat pel ronyó; guan aquest és insuficient s'acumularan metaboli ts actius de la droga que poden produir una important miositis.

AsPECTES IMMUNOLOGICS. - La infecció és una sedosa amena~a en els uremics. La pneumonia i la sepsia són encara avui causa de la mort d'una bona partida d'uremics. Una estadística recent informa que el 18 per 100 deis dialitzats per glomerulonefritis cronica i el 94 per 100 deis dialitzats per nefropatia diabetica moren de sepsia. El desvetllament clínic de tubercu­losis apagades i la freqüencia d'infeccions víriques suggereixen que el sis­tema inununologic dels dialitzats té llacunes importants. La investigació ho corrobora. Ha descobert concentracions anormalment bai.xes d'irnmunoglo­bulines G, M i A i una feble resposta d'anticossos a la vacuna antitifodica,

360 ANNALS DE MEDICINA

mentre que la síntesi d'antítoxina difterica es manté normal. La resposta antígenica als empelts és netament recluida i ajornada. La limfopenía no és rara, bé que la funcíó límfocítica no sembla anormal. Pero la fagocitosi és alterada i els nivells de complement C3 són baixos. L'estudi deis límfOc:its formadors de rosetes ha demostrat que la formació espontania és baixa o en els límits baixos del marge normal, i que la formació activada és francament baixa. Segons diversos investigadors, aquest fet significa que el nombre de limfocits T amb receptors d'afinitat molt alta per a les hematíes de be és anormalment baix, i que aquests limfocits són molt més implicats en la ímmunitat ceHular que la població total de cel:lules T.

La naturalesa deis inhibidors dels mecanismes d'immunitat presents en el serum deis uremics poc que és coneguda. Poden influir-los substancies com l'acid guadinin-succínic, la metilguanidina, polions i algun factor no esped6.t, potser similar a la globulina alfa immunoreguladora. Després de la dialisi, el serum uremic conserva en gran part el seu poder inhibidor.

* * *

En resum: La patogenia de la síndrome anomenada «uremica» és molt complexa. Moltes són les substancies que hi intervenen com a «toxines» (moltes d'elles desconegudes) i segurament aquestes desencadenen un seguit de reaccions fisíopatologiques d'um. extraordinaria complexitat. La síndrome <mremica» seria, dones, una suma de síndromes.

BIBLIOGRAFIA COL·LACIONADA

V. Kidn~)! Int~mational. Suplement n.• 8. 1978. AVRAM, M. M.,IANCU, M., MoRRow, P., FEINFELD, D., HuAruco, A.: Uremic syndrome in

man: new evidence for parathormone as a multisystem neurotoxin. Clio. Nephrol., 11 (2). 1979.

BERHEIM, J ., REISS, R., RATHAUS, M.: La myopathie des urémiques: nouvelle indication de la parathyroi'decromie subtotale. N . Pres. Méd., 8 (29). 2.417, 1979.

BERLYNE, G. M.: Nutrition in Renal Disease. Livingstone edit., 1968. BLACK, D.: Renal Disease. Blackwell, edit., 1972. DosSETOR, J. B., GAULT, H.: Nephron Failure. C. Thomas, edit., 1971. DRUilKr::, T., ULI.MAN, A.: Ostéodystrophie rénale: role de la vitamine D et de l'hormone

parathywidienne. N. Pres· Méd., 8 (23), 1.901, 1978. FORLAND, M.: Nephrology, Huber, edit., 1977. JONilS, N. F.: Recent Advnnces in Renal Disease. Church ill & Livingstonc, ed it., 1975. Lovi!LL·BECKER, L.: Cornell Seminars in Nepbrology. Killi & Sons. edit., 1973. MERRILL, J.. HAMPERS, C. L.: Uremia: Progress in Pathopbysiology and Treatment. Heine·

mano, edit., 1971. ÜSANllOO, E. 0., i col.: Anribody responses to influenza vacdnation in patieots with chro·

nic renal failure. Kidney Intern., 14 (6). 1979. RAPPOPORT, ]., AvmAM, M., Cr·tAIMOVITZ, C., BRooK, J. G.: Defecrive high.density Jipo­

protein composition in patients on cbronic hemodialysis. A possible mechanism for accelated atherosclerosis. New Engl. J. Med., 299 (24). 1978.

STRAUSS, M. B., WELT, L. G.: Disease of the Kidney. Livingstone, edit., 1973. WILLS, M. R.: Biochemical Consequences of Chronic Renal Failure. Harvey Miller, edir.,

1971.