7/23/2019 3526 3528. Protocolo Terapéutico de La Infección Urinaria Simple y Con Repercusión Sistémica

http://slidepdf.com/reader/full/3526-3528-protocolo-terapeutico-de-la-infeccion-urinaria-simple-y-con-repercusion 1/3

3526  Medicine. 2010;10(52):3526-8

Bacteriuria asintomática

El tratamiento empírico recomendado como primera elec-ción es la fosfomicina-trometamol (1 dosis de 3 g)1. Alterna-tivas a esta serían amoxicilina-clavulánico (250 mg/8 horas),cefalexina (250 mg/6 horas) o cefadroxilo (500 mg/12 ho-ras)2.

 Aproximadamente en el 70-80% de los casos se erradica

la bacteriuria con una pauta de 7-10 días de duración. Enmujeres gestantes estaría indicado realizar urocultivos decontrol en 1 o 2 semanas tras finalizar el tratamiento y men-suales durante el resto de la gestación, ya que la presencia debacteriuria asintomática puede tener graves consecuenciastanto para el feto como para la madre durante el embarazo,como son el desarrollo de pielonefritis, de parto prematuroo de bajo peso al nacer. En caso de recidiva se aconseja untratamiento durante 14-21 días, ante la posibilidad de unapielonefritis silente. Si a pesar de una pauta prolongada deterapia antibiótica se produce una nueva recidiva estaría in-dicada la realización de una ecografía para descartar posiblesanomalías urológicas. En caso de no encontrar causa eviden-

te se recomienda profilaxis hasta el momento del parto1.

Cistitis aguda

Los patrones actuales de sensibilidad de E. coli a los diferentesantimicrobianos justifican el uso de fosfomicina-trometamolen monodosis de 3 g o de 3 g/72 horas para los casos en losque sea preciso prolongar el tratamiento. Como alternativapodría utilizarse amoxicilina-clavulánico (250 mg/8 horasdurante 5 días), ciprofloxacino (250 mg/12 horas) o cefalos-

porinas de segunda o tercera generación y también nitrofu-rantoína (50-100/6-12 horas durante 7 días)3. En pacientes varones, en mujeres mayores o embarazadas y en cistitis demás de 7 días de evolución el tratamiento deberá tener unaduración de al menos 7-10 días. En caso de recidiva tras fina-lizar el tratamiento, se aconseja la administración de un nue-

 vo ciclo antibiótico esta vez durante al menos 14 días.

Pielonefritis agudaEn pacientes con pielonefritis aguda (PNA) adquirida en lacomunidad, no complicada, sin criterios de gravedad y con

buena tolerancia oral la terapia antibiótica de elección es

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la infección urinariasimple y con repercusión sistémicaC. Natera, M. Ibars, A. Rivero y J. Torre-CisnerosUnidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Introducción .........................................................................................................................................................

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, tanto en elmedio comunitario como en el hospitalario, un importanteproblema de salud. Su frecuente presentación, lamorbimortalidad asociada, así como la creciente aparición

de gérmenes multirresistente hacen imprescindibleprofundizar en el conocimiento del manejo antibiótico,especialmente de la terapia empírica, pues éste redundaráno sólo en beneficio del propio paciente sino en un mayorcontrol del gasto sanitario.En la actualización sobre las ITU de esta unidad temáticase ha revisado el manejo general de este tipo de pacientes,su valoración clínica, el diagnóstico microbiológico yalgunos principios generales del tratamiento antimicrobiano

que se detallan a continuación y se resumen en la tabla 1.Es necesario conocer que la elección del antimicrobiano vaa depender de factores como la forma clínica depresentación, el sexo, la gravedad y la coexistencia de

factores de riesgo. En cada una de las posiblespresentaciones hay que tener en cuenta dos premisas queresultan fundamentales: a) la adecuación del tratamientoempírico a la flora local y los patrones de sensibilidadantimicrobiana y b) una vez obtenidos los resultados de loscultivos es fundamental el desescalamiento antibiótico, loque contribuirá a minimizar la aparición de resistencias y alcontrol del gasto sanitario.

..........................................................................................................................................................................................

7/23/2019 3526 3528. Protocolo Terapéutico de La Infección Urinaria Simple y Con Repercusión Sistémica

http://slidepdf.com/reader/full/3526-3528-protocolo-terapeutico-de-la-infeccion-urinaria-simple-y-con-repercusion 2/3

 Medicine. 2010;10(52):3526-8  3527

PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA INFECCIÓN URINARIA SIMPLE Y CON REPERCUSIÓN SISTÉMICA 

amoxicilina-clavulánico (500 mg/12 horas) o cefalosporinas

de segunda o tercera generación (cefuroxima 500 mg/12 ho-ras o cefixima 400 mg/24 horas respectivamente), reservandociprofloxacino (500 mg/12 horas) para pacientes que no ha-

 yan recibido antibioterapia previa4.En pacientes con PNA grave adquirida en la comunidad,

se recomienda ceftriaxona (1 ó 2 g/24 horas) o amoxicilina-clavulánico (1 g/8 horas) por vía intravenosa5. Si existe la po-sibilidad de microorganismos multirresistentes se puede uti-lizar aztreonam (3-6 g/24 horas), ceftazidima (3-6 g/24 horas)o cefepime (2-4 g/24 horas), en asociación o no con amino-glucósidos4. Ertapenem (1 g/24 horas) puede ser una opciónsi se sospecha que el agente etiológico es un microorganismoproductor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE)6,

lo cual puede ocurrir en pacientes que hayan recibido previa-

mente antibioterapia, pacientes con sondaje vesical o con

ingresos hospitalarios recientes. Si se observan en la tinciónde Gram cocos grampositivos se añadirá ampicilina y en casode shock séptico ampicilina y amicacina en las dosis habitua-les. Son también buenas opciones la elección de piperacilina-tazobactam (4 g/8 horas) o un carbapenem2. En la PNA deadquisición nosocomial es preciso tener en consideración laposibilidad de que el agente etiológico sea Pseudomona aeru-

 ginosa (tabla 1). Debido a la elevada mortalidad que conlleva,el tratamiento empírico deberá incluir, por tanto, antibióticoscon actividad antipseudomónica como ceftazidima, cefepime,piperacilina-tazobactam, aztreonam, imipenem (2 g/24 ho-ras) o meropenem (1,5-3 g/24 horas), con asociación o no deaminoglucósido4. En caso de sospecha de  Enterococcus spp. se

añadirá al tratamiento ampicilina (12 g/24 horas)2.

TABLA 1

Tratamiento de la infección urinaria simple y con repercusión sistémica

  Observaciones Tratamiento de elección Alternativas Duración

Bacteriuria asintomática Tratamiento si: FOS-TROM AMX-CLV 7 a 10 días

  Embarazadas (3 g) Cefalexina Si recidiva:

  Intervención urinaria Cefadroxilo 14-21 días

Cistitis Resistencias de E. coli:   FOS-TROM AMX-CLV 7 a 10 días

  CPF*** 20-23% CPF Si recidiva

  TMP-SMX** 33-34% Cefalosporinas 14 días  segunda generación

  Cefalosporinas tercerageneración

  Nitrofurantoína

Pielonefritis aguda

Comunitaria Si: AMX-CLV CPF Ambulatorio 14 días o 24-48 h iv y resto

  No complicada Cefuroxima(si no antibioterapia previa) ambulatorio

  Sin criterios de Cefixima

gravedad

Si: Ceftriaxona Si bacterias MR: Ingreso

Comunitaria Complicación local AMX-CLV Aztreonam o +

  Factores de riesgo Ceftazidima Tratamiento iv

  Cefepime o

  +/–

  Aminoglucósido

  Si BLEE:

  Ertapenem

  Valorar posibilidad Ceftazidima o 14 días

Nosocomial de Pseudomonas Cefepime o

PIP-TAZ o

Aztreonam o

Imipenem o

Meropenem o

±

Aminoglucósido

Prostatitis aguda Cefotaxima 4-6 semanas

  Ceftriaxona

Ampicilina + gentamicina

Fluorquinolona

Prostatitis crónica TMP-SMX 4-12 semanas

  Ofloxacino

Ciprofloxacino

AMX-CLV: amoxicilina-clavulánico; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; CPF: ciprofloxacino; FOSF-TROM: fosfomicina-trometamol; iv: intravenoso; MR: multirresistente; PIP-TAZ: piperacilina- tazobactam; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.

7/23/2019 3526 3528. Protocolo Terapéutico de La Infección Urinaria Simple y Con Repercusión Sistémica

http://slidepdf.com/reader/full/3526-3528-protocolo-terapeutico-de-la-infeccion-urinaria-simple-y-con-repercusion 3/3

3528  Medicine. 2010;10(52):3526-8

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Cuando se disponga del resultado del urocultivo y del an-tibiograma se procederá al desescalamiento antibiótico, man-teniendo el fármaco activo y de menor coste, evitando así, enla medida de lo posible, la aparición de cepas de bacterias mul-tirresistentes. Es conveniente obtener nuevos urocultivos a las72 horas de tratamiento antibiótico y también a las 2 semanasde haberlo concluido. En cuanto a la duración del tratamiento,se recomienda en general 14 días, pero aunque aún no existe

suficiente experiencia, cada vez con mayor frecuencia se pre-conizan pautas cortas de 5-10 días. No obstante, en casos depielonefritis aguda complicada, parece razonable completarun periodo de 14-21 días de tratamiento.

Si a pesar de un tratamiento correcto, no aparece res-puesta en 3-4 días, debe sospecharse la existencia de compli-caciones que será necesario descartar6.

Prostatitis aguda y crónicaLas posibilidades de tratamiento empírico recomendado en

los casos de prostatitis bacteriana aguda son: cefotaxima oceftriaxona, ampicilina junto a gentamicina (240 mg/24 ho-ras) o fluorquinolonas (ciprofloxacino 200 mg/12 horas víaintravenosa o 500 mg/12 horas vía oral, ofloxacino 200mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/24 horas) durante untiempo de 4-6 semanas7,8. En cuanto a la prostatitis crónica,la menor inflamación glandular hace que trimetoprim (200mg/12 horas) y algunas fluorquinolonas como ofloxacino yciprofloxacino sean los antimicrobianos de elección, alcan-zando tasas de curación de entre el 60-90%. En estos casosla duración del tratamiento será de 4-12 semanas.

 Tratamiento de las infeccionesurinarias en pacientes sondados

La elección de la terapia empírica debe tener en consideraciónel estado de gravedad del paciente, así como la flora propia delárea hospitalaria en la que se encuentra. En general, se reco-mienda retirar o sustituir la sonda y obtener muestras para elurocultivo. Si se trata de una cistitis podría ser suficiente eltratamiento empírico con fosfomicina, amoxicilina-clavuláni-co, cefixima o nitrofurantoina en las dosis ya comentadas9.Hay que recordar que en caso de infección con criterios degravedad es preciso utilizar antibióticos con cobertura para P.

aeruginosa y Enterococcus . Una opción terapéutica válida podríaser una cefalosporina como ceftazidima o el aztreonam, encombinación con ampicilina. También pueden ser adecuadospiperazilina-tazobactam, o en caso de sospecha de bacteriasproductoras de BLEE imipenem, meropenem o ertapenem(este último sin actividad frente a P. aeruginosa). En cuanto seaposible se modificará la terapia según el antibiograma por unode espectro más limitado para evitar, como se ha señalado pre-

 viamente, la selección de cepas multirresistentes. La duracióndel tratamiento puede ser de 7-10 días en caso de cistitis, o 14días en caso de pielonefritis.

Candiduria asintomática

La candiduria asintomática en pacientes sondados sólo pre-cisará tratamiento en pacientes con riesgo de diseminaciónen cuyo caso se realizará con fluconazol (800 mg dosis decarga seguido de 400 mg/día), o también equinocandinascomo caspofungina (70 mg/24 horas, primera dosis, poste-

riormente 50 mg/24 horas), micafungina (100-150 mg/24horas) o anidulafungina (200 mg/24 horas, primera dosis,posteriormente 100 mg/24 horas). Como alternativa podríautilizarse anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/24 horas), an-fotericina B deoxicolato (0,5-0,7 mg/kg/24 horas), o vorico-nazol (6 mg/kg/12 horas, dos dosis, posteriormente 3-4 mg/ kg/24 horas).

 También estaría indicado realizar tratamiento en pacien-tes que se vayan a someter a algún tipo de manipulación uro-lógica6, en cuyo caso se utilizaría fluconazol (200 mg/díadurante 2 semanas) o como alternativa anfotericina B liposo-mal varios días antes y después del procedimiento. Si la espe-cie responsable es Candida glabrata  el fármaco de elección

sería una equinocandina. Las irrigaciones vesicales con anfo-tericina B generalmente sólo se recomiendan en caso de in-fecciones urinarias refractarias por microorganismos resis-tentes a fluconazol (Candida glabrata o krusei )10.

Bibliografía•  Importante  ••  Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

1. Herráiz MA, Hernández A, Asenjo E, Herráiz I. Infección del tracto urina-rio en la embarazada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23Supl4:40-6.

2.  ••  Pigrau Serrallach C, Andreu Domingo A. Infecciones urinarias.En: Usina Ruiz V, Moreno Guillén, editores. Tratado SEIMC deenfermedades infecciosas y microbiología clínica. Madrid: MédicaPanamericana; 2006. p.1229-40.

✔3. Lorente JA, Placer J, Salvadó M, Segura C, Gelabert-Mas A. Evolución dela resistencia antibiótica en las infecciones urinarias adquiridas en la co-munidad. Rev Clin Esp. 2005;205:259-64.

✔4. Gómez J, Muñoz R, Baños V, Gómez G. Tratamiento de las infeccionesurinarias adquiridas en la comunidad: perspectivas actuales y enfoque clí-nico del paciente. Rev Esp Quimioter. 2005;18:319-27.

5. •  Stamm WE, Hooton TH. Management of urinary tract infectionsin adults. N Engl J Med. 1993;329(18):1328-34.

6. •  Alhambra A, Cuadros JA, Cacho J, Gómez-Garcés JL, Alós JI. In

vitro susceptibility of recent antibiotic resistant urinary pathogensto ertapenem an 12 other antibiotic. J Antimicrob Chemother.2004;53(6):1090-4.

✔7. •  Jiménez-Cruz JF, Broseta-Rico E. Clasificación, etiología, diag-nóstico y tratamiento de las prostatitis. Otros tipos de prostatitis.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23Supl4:47-56.

✔8.  ••  Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE,Botto H, Lobel B, et al, and Urinary Tract Infection (UTI) WorkingGroup of the Health Care Office (HCO) of the European Associa-tion of urology (EAU). EAU guidelines for the management of uri-nary and male genital tract infections. Eur Urol. 2001;40:576-88.

✔9. Martínez JA, Mensa J. Infección urinaria asociada a catéteres urinarios enla comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23Supl4:57-66.

✔10. ••  Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, et al. Clinical practice guidelines for the mana-gement of candidiasis. America Clin Infect Dis. 2009;48:503-35.