3860 - 3864. Manejo de La Toxicidad Por Tuberculostáticos Criterios de Sustitución
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3860 Medicine. 2010;10(56):3860-4 Manejo clínico de la toxicidad por tuberculostáticos En el manejo clínico de los efectos secundarios indeseables causados por los fármacos para la tuberculosis se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: a) identificación y valora- ción de la importancia de la toxicidad, considerando si es motivo para la suspensión definitiva del fármaco; b) suspen- sión de todos los fármacos, en caso de estar implicado más de uno, como en la toxicidad hepática grave; c) reintroducción escalonada de los fármacos, comenzando primero por los que no estén implicados en la toxicidad y d) definir un nuevo esquema terapéutico tanto en número de fármacos como en la duración final del tratamiento. Aunque hay una gran diversidad de reacciones adversas a los fármacos antituberculosos, la mayoría son excepcionales, y en la práctica sólo hay que tener en cuenta las siguientes 1,2 (figs. 1 y 2): T oxicidad digestiva La aparición de náuseas, vómitos o epigastralgia se debe al efecto tóxico de algunos fármacos (R, H, Z y Pt), aunque puede estar relacionada con enfermedades subyacentes del paciente. Habitualmente es de carácter temporal y se re- suelven con tratamiento sintomático y únicamente requie- ren ingreso los casos con intolerancia gastrointestinal im- portante. T oxicidad neurológica Se describen casos de polineuritis, principalmente por H en pacientes alcohólicos o con desnutrición. Parestesias peribu- cales y alteración vestibular por la S, que también puede blo- quear la placa motora, por lo que se contraindica su uso en casos de miastenia. Cefaleas, convulsiones, mareo y psicosis PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Manejo de la toxicidad por tuberculostáticos. Criterios de sustitución E. Martín Echevarria y A. Espinosa Gimeno Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. SESCAM. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Introducción ......................................................................................................................................................... Los fármacos antituberculosos utilizados para el tratamiento de la tuberculosis se clasifican en dos grupos en función de su eficacia, potencia, efecto tóxico y tolerabilidad. El primero incluye los fármacos de primera línea, que son los utilizados para el tratamiento inicial de la tuberculosis. El segundo lo forman los de segunda línea o de reserva, usados para las formas de tuberculosis resistentes a los anteriores o como alternativa en situaciones clínicas aisladas 1 (tabla 1). Los fármacos de primera línea son: rifampicina (R), isoniacida (H), piracinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S) y el grupo de los de segunda línea lo forman la protionamida (Pt), cicloserina (Cs), capreomicina (Cm), clofazimina (Cf), fluorquinolonas y algunos macrólidos y rifamicinas. T odos los fárma cos antituberc ulosos pued en provocar efect os secundarios indeseables o toxicidad, que es necesario conocer para poder identificar y evitar la posible yatrogenia que se .......................................................................................................................................................................................... TABLA 1 Clasificación de los fármacos antituberculosos Grupo Fármaco Grupo 1 Isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) Antituberculosos orales y etambutol (E) de primera línea Grupo 2 Estreptomicina (S), amicacina, Kanamicina, Antituberculosos inyectables capreomicina (Cm) Grupo 3 Moxifloxacino, levofloxacino, gatifloxacino Fluorquinolonas Grupo 4 Protionamida (Pt), etionamida, cicloserina (Cs), Antituberculosos orales ácido para-aminosalicílico (PAS) bacteriostáticos de segunda línea Grupo 5 Linezolid, claritromicina, amoxicilina-clavulánico, Otros fármacos, clofacimina (Cf) y tiacetazona potencialmente útiles de eficacia no demostrada puede producir, así como los cambios e incluso la retirada de fármacos de primera línea sin necesidad.
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3860 Medicine 201010(56)3860-4
Manejo cliacutenico de la toxicidadpor tuberculostaacuteticosEn el manejo cliacutenico de los efectos secundarios indeseablescausados por los faacutermacos para la tuberculosis se debe tener
en cuenta los siguientes aspectos a) identificacioacuten y valora-cioacuten de la importancia de la toxicidad considerando si esmotivo para la suspensioacuten definitiva del faacutermaco b) suspen-sioacuten de todos los faacutermacos en caso de estar implicado maacutes deuno como en la toxicidad hepaacutetica grave c) reintroduccioacutenescalonada de los faacutermacos comenzando primero por los queno esteacuten implicados en la toxicidad y d) definir un nuevoesquema terapeacuteutico tanto en nuacutemero de faacutermacos como enla duracioacuten final del tratamiento
Aunque hay una gran diversidad de reacciones adversas alos faacutermacos antituberculosos la mayoriacutea son excepcionales y en la praacutectica soacutelo hay que tener en cuenta las siguientes12 (figs 1 y 2)
Toxicidad digestiva
La aparicioacuten de naacuteuseas voacutemitos o epigastralgia se debe alefecto toacutexico de algunos faacutermacos (R H Z y Pt) aunquepuede estar relacionada con enfermedades subyacentes delpaciente Habitualmente es de caraacutecter temporal y se re-suelven con tratamiento sintomaacutetico y uacutenicamente requie-ren ingreso los casos con intolerancia gastrointestinal im-portante
Toxicidad neuroloacutegica
Se describen casos de polineuritis principalmente por H enpacientes alcohoacutelicos o con desnutricioacuten Parestesias peribu-cales y alteracioacuten vestibular por la S que tambieacuten puede blo-quear la placa motora por lo que se contraindica su uso encasos de miastenia Cefaleas convulsiones mareo y psicosis
PROTOCOLOS DE PRAacuteCTICA ASISTENCIAL
Manejo de la toxicidad por tuberculostaacuteticos
Criterios de sustitucioacutenE Martiacuten Echevarria y A Espinosa GimenoServicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Guadalajara SESCAM Departamento de Medicina Universidad de Alcalaacute
Introduccioacuten
Los faacutermacos antituberculosos utilizados para eltratamiento de la tuberculosis se clasifican en dos grupos enfuncioacuten de su eficacia potencia efecto toacutexico ytolerabilidad El primero incluye los faacutermacos de primera
liacutenea que son los utilizados para el tratamiento inicial de latuberculosis El segundo lo forman los de segunda liacutenea ode reserva usados para las formas de tuberculosisresistentes a los anteriores o como alternativa en situacionescliacutenicas aisladas1 (tabla 1)Los faacutermacos de primera liacutenea son rifampicina (R)isoniacida (H) piracinamida (Z) etambutol (E) yestreptomicina (S) y el grupo de los de segunda liacutenea loforman la protionamida (Pt) cicloserina (Cs) capreomicina(Cm) clofazimina (Cf) fluorquinolonas y algunosmacroacutelidos y rifamicinas Todos los faacutermacos antituberculosos pueden provocar efectossecundarios indeseables o toxicidad que es necesario conocer
para poder identificar y evitar la posible yatrogenia que se
TABLA 1
Clasificacioacuten de los faacutermacos antituberculosos
Grupo Faacutermaco
Grupo 1 Isoniacida (H) rifampicina (R) piracinamida (Z)
Antituberculosos orales y etambutol (E)de primera liacutenea
Grupo 2 Estreptomicina (S) amicacina KanamicinaAntituberculosos inyectables capreomicina (Cm)
Grupo 3 Moxifloxacino levofloxacino gatifloxacinoFluorquinolonas
Grupo 4 Protionamida (Pt) etionamida cicloserina (Cs)Antituberculosos orales aacutecido para-aminosaliciacutelico (PAS)bacteriostaacuteticos desegunda liacutenea
Grupo 5 Linezolid claritromicina amoxicilina-clavulaacutenicoOtros faacutermacos clofacimina (Cf) y tiacetazonapotencialmente uacutetiles deeficacia no demostrada
puede producir asiacute como los cambios e incluso la retirada de
faacutermacos de primera liacutenea sin necesidad
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MANEJO DE LA TOXICIDAD POR TUBERCULOSTAacuteTICOS CRITERIOS DE SUSTITUCIOacuteN
por lo que siempre debe reintroducirse en dosis progresiva yescalonada
Toxicidad renal
La R se relaciona con la aparicioacuten de insuficiencia renal necro-sis tubular o nefritis intersticial de caraacutecter agudo Los antibioacute-ticos aminoglucoacutesidos (S Cm) tambieacuten originan una lesioacutentubular aguda que conlleva proteinuria cilindruria y aumentode las concentraciones de urea en la sangre asiacute como las modi-ficaciones en las concentraciones de cloro y magnesio
Toxicidad hepaacutetica
El efecto adverso que con mayor frecuencia obliga a la sus-pensioacuten y el cambio de un faacutermaco en el tratamiento de latuberculosis es la hepatitis (fig 2) Los faacutermacos implicadoscon mayor frecuencia son la H R Z entre los faacutermacos deprimera liacutenea y Pt y Et entre los de segunda liacutenea El riesgode hepatotoxicidad aumenta cuando existen otros factores deriesgo como alcoholismo hepatopatiacutea previa como infeccioacutencroacutenica por virus de la hepatitis C (VHC) o B (VHB) trata-miento concomitante con otros faacutermacos hepatotoacutexicos y en
principalmente por la Cs La toxicidad del VIII par craneales comuacuten a los aminoglucoacutesidos
Toxicidad ocular
La neuritis oacuteptica que puede llegar a producir ceguera es latoxicidad maacutes grave que puede provocar el E cuando se uti-liza en dosis de 25 mgkg al diacutea durante maacutes de 2 meses Sedebe evitar si existe patologiacutea ocular previa o no se puedeexplorar al paciente
Toxicidad cutaacutenea e hipersensibilidad
Suelen presentarse en las primeras semanas del tratamiento y habitualmente se trata de reacciones leves principalmentepor H y Z consistentes en la aparicioacuten de erupciones acnei-formes exantemaacuteticas y urticariformes Las reacciones dehipersensibilidad generalizada son infrecuentes pero maacutesgraves Comienzan como una erupcioacuten cutaacutenea maculopapu-losa a la que se pueden asociar siacutentomas como fiebre esple-nomegalia ictericia mialgias proteinuria e incluso shockanafilaacutectico El tratamiento intermitente o la reintroduccioacutende R puede producir una reaccioacuten de hipersensibilidad grave
ValorarAntiemeacuteticos
AlcalinosAnti H2
Modi1047297car FDiaacutelisis
No tratamiento
Leve Grave
Buscar F causante
Reintroduccioacuten progresiva a 12 o110 dosis seguacuten reaccioacuten+ tratamiento alternativo
Retirar FValorarAnti H2
corticoides
RashFiebre
Shock ana1047297laacutectico
AcneacuteExantemaUrticaria
Leve(H Z)
GraveHiperS
Retirar F
Visioacuten borrosaDiscromiacutea
Disminucioacuten AVNeuritis oacuteptica
Fraccionar tratamiento
RenalCutaacuteneaOcular (E)Digestiva
Leve Grave
Ingreso
Tratamiento ivH R S o E
SNG
Reintroduccioacuten progresivade F escalonada Se debe introducir la R
escalonada cada 4 diacuteasDosis creciente
150-300-450-600 mg
Toxicidad por tuberculostaacuteticos
Fig 1 Algoritmo de actuacioacuten general ante la toxicidad por tuberculostaacuteticosAV agudeza visual F faacutermaco H isoniacida HiperS hipersensibilidad iv intravenoso E etambutol R rifampicina S estreptomicina SNG sonda nasogaacutestrica Z pirazinamida
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
por debajo de 2 veces el valor normal En ese momento sereintroducen los faacutermaco de uno en uno cada 3 diacuteas exceptoel que creemos responsable de la hepatitis Tambieacuten se pue-den introducir 2 faacutermacos a la vez para evitar monoterapiasCuando se reintroduzca la rifampicina debe administrarse demanera escalonada en dosis progresivas cada 4 diacuteas (150 300450 y 600 mg) para evitar reacciones de hipersensibilidad3
Una vez identificado el faacutermaco responsable de la toxici-dad se cambia el esquema terapeacuteutico de la tuberculosis pro-
longando yo antildeadiendo un faacutermaco alternativo activo4
(fig 2)La introduccioacuten de faacutermacos no hepatotoacutexicos (quinolonas ES Cs) se debe considerar en pacientes con hepatopatiacutea croacutenicaprevia que desarrollan toxicidad hepaacutetica grave El manejo depautas de tratamiento no estaacutendar y con faacutermacos de segundaliacutenea debe realizarse en unidades con experiencia
Efectos adversos de los faacutermacosantituberculosos de primera liacutenea A continuacioacuten se describen los efectos adversos de los faacuter-macos antituberculosos de primera liacutenea56 (tabla 2)
los retratamientos Se debe advertir a todo paciente al iniciodel tratamiento de la tuberculosis la posibilidad de contraerhepatitis y realizar un control analiacutetico en caso de naacuteuseas voacutemitos epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho paradistinguir los siacutentomas de intolerancia gastrointestinal de uncuadro de hepatitis
El patroacuten de la alteracioacuten del perfil hepaacutetico orienta a laimplicacioacuten de determinado faacutermaco Asiacute cuando predominael patroacuten de colestasis con aumento de fosfatasa alcalina y
bilirrubina suele ser responsable la R Cuando predomina lacitolisis los responsables suelen ser la H Z o PtLa toxicidad hepaacutetica leve se define en un paciente asin-
tomaacutetico por un aumento de las transaminasas menor de 5 veces del valor normal y la fosfatasa alcalina 3 veces menorEn este caso no es necesario suprimir la medicacioacuten y uacutenica-mente realizar un seguimiento maacutes estrecho con controlanaliacutetico pasados 2-3 semanas La toxicidad grave ocurre conun aumento de las transaminasas mayor de 5 veces en pa-ciente asintomaacutetico o 3 veces en paciente con siacutentomas dehepatitis o bien con la elevacioacuten de la fosfatasa alcalina maacutesde 3 veces del valor normal En estos casos se debe suspendertoda la medicacioacuten hasta que las transaminasas desciendan
6 RZE
Si no H Si no PZ
Reintroducir faacutermacos iniciales exceptoel causante de toxicidad hepaacutetica
Considerar faacutermacosno hepatotoacutexicos
E Q S Cs
Continuar pauta inicial
GOT GTPlt 2 veces vn
Empeoramientofuncioacuten hepaacutetica
DescensoGOT GTP
Suspender medicacioacuten 1-2 semanasControl anaacutelisis 2-3 semanas
Leve Grave
Toxicidad hepaacutetica
Pauta inicial2HRZplusmnE4HR
AscensoGOT GTP
Nuevo esquema terapeacuteutico
Si no R
12 HZE 2 HRE 7 HR
Fig 2 Algoritmo de actuacioacuten ante la toxicidad hepaacutetica por tuberculostaacuteticosConsultar texto
Cs cicloserina E etambutol H isoniacida Q quinolonas R rifampicina S estreptomicina vn valor normal Z pirazinamida
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MANEJO DE LA TOXICIDAD POR TUBERCULOSTAacuteTICOS CRITERIOS DE SUSTITUCIOacuteN
Isoniacida
El efecto adverso maacutes importantees la toxicidad hepaacutetica presentaacuten-dose de dos formas leve en un 10-20 de casos y grave en un 1indistinguible de la hepatitis viralaguda que ocurre con mayor fre-cuencia en las primeras semanaspero puede aparecer en cualquiermomento del tratamiento
Otro efecto secundario impor-tante es la polineuritis principal-mente en pacientes con infeccioacutenpor el virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) diabeacuteticos al-cohoacutelicos con insuficiencia renalcroacutenica embarazadas y pacientescon epilepsia Es poco frecuenteen las dosis habituales y se puedeprevenir mediante la administra-cioacuten diaria de 10 mg de pirido- xina
Efectos secundarios menos fre-cuentes son la toxicidad neuroloacutegi-ca (neuritis oacuteptica encefalopatiacutea)trastornos gastrointestinales reac-ciones por hipersensibilidad ane-mia hemoliacutetica ginecomastiaartralgias capsulitis retraacutectil siacuten-drome lupus like y pelagra
RifampicinaLos efectos adversos maacutes frecuen-tes son las erupciones cutaacuteneastrastornos gastrointestinales trom-bocitopenia siacutendrome gripal y he-patitis colestaacutesica Con la adminis-tracioacuten intermitente del faacutermaco(dosis superiores a 600 mg al diacutea)pueden aparecer anemia hemoliacuteti-ca e insuficiencia renal Produce uncolor anaranjado en orina laacutegrimas y sudor que permite el control de la
automedicacioacuten Es un faacutermaco in-ductor enzimaacutetico por lo que pro-duce importantes interacciones medicamentosas que se de-ben considerar
Pirazinamida
Su principal efecto adverso es la hepatotoxicidad dosis-de-pendiente (maacutes de 30 mgkg al diacutea) Otros efectos secunda-rios son las reacciones cutaacuteneas de hipersensibilidad foto-sensibilidad artralgias e hiperuricemia que raras vecesdesencadena crisis de gota
Etambutol
Es un faacutermaco bien tolerado pero su efecto secundario maacutesgrave es la neuritis oacuteptica (dosis dependiente) Comienza condisminucioacuten de la agudeza visual visioacuten borrosa y peacuterdida dela visioacuten para el color rojo-verde y puede ser uni o bilateralPuede producir ceguera En el caso de superar los dos mesesde tratamiento se recomiendan dosis de 15 mgkg al diacutea quese deben ajustar en caso de insuficiencia renal
Otros efectos secundarios menos frecuentes son la hiper-uricemia moderada la neuritis perifeacuterica los cuadros de hi-persensibilidad cutaacutenea y los trastornos gastrointestinales
TABLA 2
Principales efectos adversos de faacutermacos antituberculosos de primera liacutenea
Faacutermaco Reaccioacuten adversa Siacutentomas Intervencioacuten
Isoniacida H epatitis n europatiacutea p er ifer icaexantema
Dolor abdominal ictericiaparestesias debilidad artralgia
Control funcioacuten hepaacutetica
Vitamina B6
Ri fampic ina Fiebre exantema hepat it is leucopenia trombopeniacoloracioacuten naranja de liacutequidos
Dolor abdominal ictericia Control funcioacuten hepaacuteticay hemograma
Valorar interacciones
medicamentosasPiraz inamida Exantema hepati tis aumento
de aacutecido uacuterico artritisintolerancia GI
Naacuteuseas voacutemitos dolorabdominal ictericia artralgia
Control funcioacuten hepaacuteticay aacutecido uacuterico
Etambutol Neuritis oacuteptica
Exantema
Alteracioacuten en percepcioacutende colores y agudeza visual
Examen oftalmoloacutegicoperioacutedico
Estreptomicina Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Hipoacusia veacutertigo acuacutefenos Vigilar funcioacuten renal y auditiva
Evitar en gt 60 antildeos
TABLA 3
Principales efectos adversos de los faacutermacos antituberculosos de segunda liacutenea
Faacutermaco Reaccioacuten adversa Siacutentomas Intervencioacuten
Quinolonas
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Malestar GI alteraciones delSNC exantema fotosensibilidadafectacioacuten cartiacutelago
Naacuteuseas voacutemitos cefaleaartralgia
Evitar en nintildeos y embarazadas
Aminoglucoacutesidos
Estreptomicina
Kanamicina
Amicacina
Ototoxicidad toxicidad renalbloqueo neuromuscular
Hipoacusia veacutertigo acuacutefenosdebilidad
Vigilar funcioacuten renal y auditiva
Evitar en gt 60 antildeos
Protionamida Hepatit is malestar GI alteracioacutendel SNC exantema hipoglucemiay neuropatiacutea perifeacuterica
Naacuteuseas voacutemitos parestesiasdebilidad psicosis depresioacutencefalea
Tomar por la noche
Evitar en embarazo
No alcohol
Vigilar depresioacuten
Capreomicina S imilar a aminoglucoacutesidos Hipoacusia veacutertigo acuacutefenos Evi tar en embarazo y nintildeosVigilar funcioacuten renal auditivay electrolitos
Aacutecido paraaminosaliciacutelico
Hepatitis hipotiroidismohipopotasemia malestar GI
Naacuteuseas voacutemitos siacutentomashipotiroidismo
Precaucioacuten en HTA einsuficiencia cardiaca
Cicloserina Hepat itis al teracioacuten de l SNC Cefa lea temblores convulsionesdepresioacuten comportamientoanormal
Evitar en alcohoacutelicosdepresivos y epilepsia
Rifabutina H epatitis uveiacutetis tr ombopenialeucopenia
Anorexia naacuteuseas Vigilar funcioacuten hepaacuteticaocular y hematoloacutegica
Clofaz imina Intolerancia GI p igmentac ioacutencutaacutenea
Naacuteuseas epigastralgia
GI gastrointestinal HTA hipertensioacuten arterial SNC sistema nerviosos central
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Estreptomicina
Destaca la afectacioacuten de la rama vestibular del octavo nerviocraneal y la nefrotoxicidad que son dosis dependientes yafectan principalmente a pacientes con insuficiencia renalprevia y a mayores de 60 antildeos
Otros efectos adversos son las reacciones de hipersensi-
bilidad las parestesias peribucales la anemia aplaacutesica laagranulocitosis y el bloqueo neuromuscular
Efectos adversos de los faacutermacosantituberculosos de segunda liacutenea
El tratamiento de la tuberculosis multirresistente supone unproblema cliacutenico importante ya que los faacutermacos de segundaliacutenea presentan una menor eficacia frente al bacilo tubercu-loso yo mayor toxicidad7 En la tabla 3 se resumen los efec-tos adversos principales de los faacutermacos diferentes al grupo 1de la clasificacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud(OMS)8
Bibliografiacuteabull Importante bullbull Muy importante
Metaanaacutelisis Artiacuteculo de revisioacuten
Ensayo cliacutenico controlado Guiacutea de praacutectica cliacutenica
Epidemiologiacutea
1 bullbull Aguado JM Rufiacute G Garciacutea Rodriacuteguez JA Solera J Moreno S Tuberculosis En Aguado JM Almirante B Fortuacuten J editores Pro-tocolos cliacutenicos SEIMC [monografiacuteas en internet] Sociedad Espa-ntildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica MadridConsultado el 14-04-2010 Madrid 2000 Disponible en http
wwwseimcorgdocumentosprotocolosclinicosproto7htm 2 Garciacutea Ramos R Lado Lado FL Tuacutenez Bast ida V Peacuterez del Molino Ber-
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por lo que siempre debe reintroducirse en dosis progresiva yescalonada
Toxicidad renal
La R se relaciona con la aparicioacuten de insuficiencia renal necro-sis tubular o nefritis intersticial de caraacutecter agudo Los antibioacute-ticos aminoglucoacutesidos (S Cm) tambieacuten originan una lesioacutentubular aguda que conlleva proteinuria cilindruria y aumentode las concentraciones de urea en la sangre asiacute como las modi-ficaciones en las concentraciones de cloro y magnesio
Toxicidad hepaacutetica
El efecto adverso que con mayor frecuencia obliga a la sus-pensioacuten y el cambio de un faacutermaco en el tratamiento de latuberculosis es la hepatitis (fig 2) Los faacutermacos implicadoscon mayor frecuencia son la H R Z entre los faacutermacos deprimera liacutenea y Pt y Et entre los de segunda liacutenea El riesgode hepatotoxicidad aumenta cuando existen otros factores deriesgo como alcoholismo hepatopatiacutea previa como infeccioacutencroacutenica por virus de la hepatitis C (VHC) o B (VHB) trata-miento concomitante con otros faacutermacos hepatotoacutexicos y en
principalmente por la Cs La toxicidad del VIII par craneales comuacuten a los aminoglucoacutesidos
Toxicidad ocular
La neuritis oacuteptica que puede llegar a producir ceguera es latoxicidad maacutes grave que puede provocar el E cuando se uti-liza en dosis de 25 mgkg al diacutea durante maacutes de 2 meses Sedebe evitar si existe patologiacutea ocular previa o no se puedeexplorar al paciente
Toxicidad cutaacutenea e hipersensibilidad
Suelen presentarse en las primeras semanas del tratamiento y habitualmente se trata de reacciones leves principalmentepor H y Z consistentes en la aparicioacuten de erupciones acnei-formes exantemaacuteticas y urticariformes Las reacciones dehipersensibilidad generalizada son infrecuentes pero maacutesgraves Comienzan como una erupcioacuten cutaacutenea maculopapu-losa a la que se pueden asociar siacutentomas como fiebre esple-nomegalia ictericia mialgias proteinuria e incluso shockanafilaacutectico El tratamiento intermitente o la reintroduccioacutende R puede producir una reaccioacuten de hipersensibilidad grave
ValorarAntiemeacuteticos
AlcalinosAnti H2
Modi1047297car FDiaacutelisis
No tratamiento
Leve Grave
Buscar F causante
Reintroduccioacuten progresiva a 12 o110 dosis seguacuten reaccioacuten+ tratamiento alternativo
Retirar FValorarAnti H2
corticoides
RashFiebre
Shock ana1047297laacutectico
AcneacuteExantemaUrticaria
Leve(H Z)
GraveHiperS
Retirar F
Visioacuten borrosaDiscromiacutea
Disminucioacuten AVNeuritis oacuteptica
Fraccionar tratamiento
RenalCutaacuteneaOcular (E)Digestiva
Leve Grave
Ingreso
Tratamiento ivH R S o E
SNG
Reintroduccioacuten progresivade F escalonada Se debe introducir la R
escalonada cada 4 diacuteasDosis creciente
150-300-450-600 mg
Toxicidad por tuberculostaacuteticos
Fig 1 Algoritmo de actuacioacuten general ante la toxicidad por tuberculostaacuteticosAV agudeza visual F faacutermaco H isoniacida HiperS hipersensibilidad iv intravenoso E etambutol R rifampicina S estreptomicina SNG sonda nasogaacutestrica Z pirazinamida
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
por debajo de 2 veces el valor normal En ese momento sereintroducen los faacutermaco de uno en uno cada 3 diacuteas exceptoel que creemos responsable de la hepatitis Tambieacuten se pue-den introducir 2 faacutermacos a la vez para evitar monoterapiasCuando se reintroduzca la rifampicina debe administrarse demanera escalonada en dosis progresivas cada 4 diacuteas (150 300450 y 600 mg) para evitar reacciones de hipersensibilidad3
Una vez identificado el faacutermaco responsable de la toxici-dad se cambia el esquema terapeacuteutico de la tuberculosis pro-
longando yo antildeadiendo un faacutermaco alternativo activo4
(fig 2)La introduccioacuten de faacutermacos no hepatotoacutexicos (quinolonas ES Cs) se debe considerar en pacientes con hepatopatiacutea croacutenicaprevia que desarrollan toxicidad hepaacutetica grave El manejo depautas de tratamiento no estaacutendar y con faacutermacos de segundaliacutenea debe realizarse en unidades con experiencia
Efectos adversos de los faacutermacosantituberculosos de primera liacutenea A continuacioacuten se describen los efectos adversos de los faacuter-macos antituberculosos de primera liacutenea56 (tabla 2)
los retratamientos Se debe advertir a todo paciente al iniciodel tratamiento de la tuberculosis la posibilidad de contraerhepatitis y realizar un control analiacutetico en caso de naacuteuseas voacutemitos epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho paradistinguir los siacutentomas de intolerancia gastrointestinal de uncuadro de hepatitis
El patroacuten de la alteracioacuten del perfil hepaacutetico orienta a laimplicacioacuten de determinado faacutermaco Asiacute cuando predominael patroacuten de colestasis con aumento de fosfatasa alcalina y
bilirrubina suele ser responsable la R Cuando predomina lacitolisis los responsables suelen ser la H Z o PtLa toxicidad hepaacutetica leve se define en un paciente asin-
tomaacutetico por un aumento de las transaminasas menor de 5 veces del valor normal y la fosfatasa alcalina 3 veces menorEn este caso no es necesario suprimir la medicacioacuten y uacutenica-mente realizar un seguimiento maacutes estrecho con controlanaliacutetico pasados 2-3 semanas La toxicidad grave ocurre conun aumento de las transaminasas mayor de 5 veces en pa-ciente asintomaacutetico o 3 veces en paciente con siacutentomas dehepatitis o bien con la elevacioacuten de la fosfatasa alcalina maacutesde 3 veces del valor normal En estos casos se debe suspendertoda la medicacioacuten hasta que las transaminasas desciendan
6 RZE
Si no H Si no PZ
Reintroducir faacutermacos iniciales exceptoel causante de toxicidad hepaacutetica
Considerar faacutermacosno hepatotoacutexicos
E Q S Cs
Continuar pauta inicial
GOT GTPlt 2 veces vn
Empeoramientofuncioacuten hepaacutetica
DescensoGOT GTP
Suspender medicacioacuten 1-2 semanasControl anaacutelisis 2-3 semanas
Leve Grave
Toxicidad hepaacutetica
Pauta inicial2HRZplusmnE4HR
AscensoGOT GTP
Nuevo esquema terapeacuteutico
Si no R
12 HZE 2 HRE 7 HR
Fig 2 Algoritmo de actuacioacuten ante la toxicidad hepaacutetica por tuberculostaacuteticosConsultar texto
Cs cicloserina E etambutol H isoniacida Q quinolonas R rifampicina S estreptomicina vn valor normal Z pirazinamida
PROTOCOLOS DE PRAacuteCTICA ASISTENCIAL
7232019 3860 - 3864 Manejo de La Toxicidad Por Tuberculostaacuteticos Criterios de Sustitucioacuten
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Medicine 201010(56)3860-4 3863
MANEJO DE LA TOXICIDAD POR TUBERCULOSTAacuteTICOS CRITERIOS DE SUSTITUCIOacuteN
Isoniacida
El efecto adverso maacutes importantees la toxicidad hepaacutetica presentaacuten-dose de dos formas leve en un 10-20 de casos y grave en un 1indistinguible de la hepatitis viralaguda que ocurre con mayor fre-cuencia en las primeras semanaspero puede aparecer en cualquiermomento del tratamiento
Otro efecto secundario impor-tante es la polineuritis principal-mente en pacientes con infeccioacutenpor el virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) diabeacuteticos al-cohoacutelicos con insuficiencia renalcroacutenica embarazadas y pacientescon epilepsia Es poco frecuenteen las dosis habituales y se puedeprevenir mediante la administra-cioacuten diaria de 10 mg de pirido- xina
Efectos secundarios menos fre-cuentes son la toxicidad neuroloacutegi-ca (neuritis oacuteptica encefalopatiacutea)trastornos gastrointestinales reac-ciones por hipersensibilidad ane-mia hemoliacutetica ginecomastiaartralgias capsulitis retraacutectil siacuten-drome lupus like y pelagra
RifampicinaLos efectos adversos maacutes frecuen-tes son las erupciones cutaacuteneastrastornos gastrointestinales trom-bocitopenia siacutendrome gripal y he-patitis colestaacutesica Con la adminis-tracioacuten intermitente del faacutermaco(dosis superiores a 600 mg al diacutea)pueden aparecer anemia hemoliacuteti-ca e insuficiencia renal Produce uncolor anaranjado en orina laacutegrimas y sudor que permite el control de la
automedicacioacuten Es un faacutermaco in-ductor enzimaacutetico por lo que pro-duce importantes interacciones medicamentosas que se de-ben considerar
Pirazinamida
Su principal efecto adverso es la hepatotoxicidad dosis-de-pendiente (maacutes de 30 mgkg al diacutea) Otros efectos secunda-rios son las reacciones cutaacuteneas de hipersensibilidad foto-sensibilidad artralgias e hiperuricemia que raras vecesdesencadena crisis de gota
Etambutol
Es un faacutermaco bien tolerado pero su efecto secundario maacutesgrave es la neuritis oacuteptica (dosis dependiente) Comienza condisminucioacuten de la agudeza visual visioacuten borrosa y peacuterdida dela visioacuten para el color rojo-verde y puede ser uni o bilateralPuede producir ceguera En el caso de superar los dos mesesde tratamiento se recomiendan dosis de 15 mgkg al diacutea quese deben ajustar en caso de insuficiencia renal
Otros efectos secundarios menos frecuentes son la hiper-uricemia moderada la neuritis perifeacuterica los cuadros de hi-persensibilidad cutaacutenea y los trastornos gastrointestinales
TABLA 2
Principales efectos adversos de faacutermacos antituberculosos de primera liacutenea
Faacutermaco Reaccioacuten adversa Siacutentomas Intervencioacuten
Isoniacida H epatitis n europatiacutea p er ifer icaexantema
Dolor abdominal ictericiaparestesias debilidad artralgia
Control funcioacuten hepaacutetica
Vitamina B6
Ri fampic ina Fiebre exantema hepat it is leucopenia trombopeniacoloracioacuten naranja de liacutequidos
Dolor abdominal ictericia Control funcioacuten hepaacuteticay hemograma
Valorar interacciones
medicamentosasPiraz inamida Exantema hepati tis aumento
de aacutecido uacuterico artritisintolerancia GI
Naacuteuseas voacutemitos dolorabdominal ictericia artralgia
Control funcioacuten hepaacuteticay aacutecido uacuterico
Etambutol Neuritis oacuteptica
Exantema
Alteracioacuten en percepcioacutende colores y agudeza visual
Examen oftalmoloacutegicoperioacutedico
Estreptomicina Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Hipoacusia veacutertigo acuacutefenos Vigilar funcioacuten renal y auditiva
Evitar en gt 60 antildeos
TABLA 3
Principales efectos adversos de los faacutermacos antituberculosos de segunda liacutenea
Faacutermaco Reaccioacuten adversa Siacutentomas Intervencioacuten
Quinolonas
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Malestar GI alteraciones delSNC exantema fotosensibilidadafectacioacuten cartiacutelago
Naacuteuseas voacutemitos cefaleaartralgia
Evitar en nintildeos y embarazadas
Aminoglucoacutesidos
Estreptomicina
Kanamicina
Amicacina
Ototoxicidad toxicidad renalbloqueo neuromuscular
Hipoacusia veacutertigo acuacutefenosdebilidad
Vigilar funcioacuten renal y auditiva
Evitar en gt 60 antildeos
Protionamida Hepatit is malestar GI alteracioacutendel SNC exantema hipoglucemiay neuropatiacutea perifeacuterica
Naacuteuseas voacutemitos parestesiasdebilidad psicosis depresioacutencefalea
Tomar por la noche
Evitar en embarazo
No alcohol
Vigilar depresioacuten
Capreomicina S imilar a aminoglucoacutesidos Hipoacusia veacutertigo acuacutefenos Evi tar en embarazo y nintildeosVigilar funcioacuten renal auditivay electrolitos
Aacutecido paraaminosaliciacutelico
Hepatitis hipotiroidismohipopotasemia malestar GI
Naacuteuseas voacutemitos siacutentomashipotiroidismo
Precaucioacuten en HTA einsuficiencia cardiaca
Cicloserina Hepat itis al teracioacuten de l SNC Cefa lea temblores convulsionesdepresioacuten comportamientoanormal
Evitar en alcohoacutelicosdepresivos y epilepsia
Rifabutina H epatitis uveiacutetis tr ombopenialeucopenia
Anorexia naacuteuseas Vigilar funcioacuten hepaacuteticaocular y hematoloacutegica
Clofaz imina Intolerancia GI p igmentac ioacutencutaacutenea
Naacuteuseas epigastralgia
GI gastrointestinal HTA hipertensioacuten arterial SNC sistema nerviosos central
7232019 3860 - 3864 Manejo de La Toxicidad Por Tuberculostaacuteticos Criterios de Sustitucioacuten
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3864 Medicine 201010(56)3860-4
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Estreptomicina
Destaca la afectacioacuten de la rama vestibular del octavo nerviocraneal y la nefrotoxicidad que son dosis dependientes yafectan principalmente a pacientes con insuficiencia renalprevia y a mayores de 60 antildeos
Otros efectos adversos son las reacciones de hipersensi-
bilidad las parestesias peribucales la anemia aplaacutesica laagranulocitosis y el bloqueo neuromuscular
Efectos adversos de los faacutermacosantituberculosos de segunda liacutenea
El tratamiento de la tuberculosis multirresistente supone unproblema cliacutenico importante ya que los faacutermacos de segundaliacutenea presentan una menor eficacia frente al bacilo tubercu-loso yo mayor toxicidad7 En la tabla 3 se resumen los efec-tos adversos principales de los faacutermacos diferentes al grupo 1de la clasificacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud(OMS)8
Bibliografiacuteabull Importante bullbull Muy importante
Metaanaacutelisis Artiacuteculo de revisioacuten
Ensayo cliacutenico controlado Guiacutea de praacutectica cliacutenica
Epidemiologiacutea
1 bullbull Aguado JM Rufiacute G Garciacutea Rodriacuteguez JA Solera J Moreno S Tuberculosis En Aguado JM Almirante B Fortuacuten J editores Pro-tocolos cliacutenicos SEIMC [monografiacuteas en internet] Sociedad Espa-ntildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica MadridConsultado el 14-04-2010 Madrid 2000 Disponible en http
wwwseimcorgdocumentosprotocolosclinicosproto7htm 2 Garciacutea Ramos R Lado Lado FL Tuacutenez Bast ida V Peacuterez del Molino Ber-
nal ML Cabarcos Ortiz de Barroacuten A Tratamiento actual de la tuberculo-sis An Med Interna (Madrid) 20032091-100
3 Horsburgh CR Feldman S Ridzon R Guidelines from the infectious di-seases society of america Practice guidelines for the treatment of tubercu-losis Clin Infect Dis 200031633-9
4 bull Tost JR Vidal R Maldonado J Caylaacute JA Efectividad y toleranciade las pautas de tratamiento antituberculoso sin isoniacida yo rifam-picina Anaacutelisis de 85 casos Arch Bronconeumol 200844(9)478-83
5 bullbull Yee D Valiquette C Pelletier M Parisien I Rocher I MenziesD Incidence of serious side effects from first-line antituberculosisdrugs among patients treated for active tuberculosis Am J RespirCrit Care Med 20031671472-7
6 bull Ruiz-Manzano J Blanquer R Calpe JL Caminero JA Caylagrave JDomiacutenguez JA et al Diagnoacutestico y tratamiento de la tuberculosis
Arch Bronconeumol 200844(10)551-667 Alcaide F Santiacuten M Tuberculosis multirresistente Enferm Infecc Micro-
biol Clin 200826Supl1354-60
8 World Health Organization Guidelines for the programmatic manage-ment of drug-resistant tuberculosis WHO Press 2006 WHOHTM
TB2006361
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
por debajo de 2 veces el valor normal En ese momento sereintroducen los faacutermaco de uno en uno cada 3 diacuteas exceptoel que creemos responsable de la hepatitis Tambieacuten se pue-den introducir 2 faacutermacos a la vez para evitar monoterapiasCuando se reintroduzca la rifampicina debe administrarse demanera escalonada en dosis progresivas cada 4 diacuteas (150 300450 y 600 mg) para evitar reacciones de hipersensibilidad3
Una vez identificado el faacutermaco responsable de la toxici-dad se cambia el esquema terapeacuteutico de la tuberculosis pro-
longando yo antildeadiendo un faacutermaco alternativo activo4
(fig 2)La introduccioacuten de faacutermacos no hepatotoacutexicos (quinolonas ES Cs) se debe considerar en pacientes con hepatopatiacutea croacutenicaprevia que desarrollan toxicidad hepaacutetica grave El manejo depautas de tratamiento no estaacutendar y con faacutermacos de segundaliacutenea debe realizarse en unidades con experiencia
Efectos adversos de los faacutermacosantituberculosos de primera liacutenea A continuacioacuten se describen los efectos adversos de los faacuter-macos antituberculosos de primera liacutenea56 (tabla 2)
los retratamientos Se debe advertir a todo paciente al iniciodel tratamiento de la tuberculosis la posibilidad de contraerhepatitis y realizar un control analiacutetico en caso de naacuteuseas voacutemitos epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho paradistinguir los siacutentomas de intolerancia gastrointestinal de uncuadro de hepatitis
El patroacuten de la alteracioacuten del perfil hepaacutetico orienta a laimplicacioacuten de determinado faacutermaco Asiacute cuando predominael patroacuten de colestasis con aumento de fosfatasa alcalina y
bilirrubina suele ser responsable la R Cuando predomina lacitolisis los responsables suelen ser la H Z o PtLa toxicidad hepaacutetica leve se define en un paciente asin-
tomaacutetico por un aumento de las transaminasas menor de 5 veces del valor normal y la fosfatasa alcalina 3 veces menorEn este caso no es necesario suprimir la medicacioacuten y uacutenica-mente realizar un seguimiento maacutes estrecho con controlanaliacutetico pasados 2-3 semanas La toxicidad grave ocurre conun aumento de las transaminasas mayor de 5 veces en pa-ciente asintomaacutetico o 3 veces en paciente con siacutentomas dehepatitis o bien con la elevacioacuten de la fosfatasa alcalina maacutesde 3 veces del valor normal En estos casos se debe suspendertoda la medicacioacuten hasta que las transaminasas desciendan
6 RZE
Si no H Si no PZ
Reintroducir faacutermacos iniciales exceptoel causante de toxicidad hepaacutetica
Considerar faacutermacosno hepatotoacutexicos
E Q S Cs
Continuar pauta inicial
GOT GTPlt 2 veces vn
Empeoramientofuncioacuten hepaacutetica
DescensoGOT GTP
Suspender medicacioacuten 1-2 semanasControl anaacutelisis 2-3 semanas
Leve Grave
Toxicidad hepaacutetica
Pauta inicial2HRZplusmnE4HR
AscensoGOT GTP
Nuevo esquema terapeacuteutico
Si no R
12 HZE 2 HRE 7 HR
Fig 2 Algoritmo de actuacioacuten ante la toxicidad hepaacutetica por tuberculostaacuteticosConsultar texto
Cs cicloserina E etambutol H isoniacida Q quinolonas R rifampicina S estreptomicina vn valor normal Z pirazinamida
PROTOCOLOS DE PRAacuteCTICA ASISTENCIAL
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MANEJO DE LA TOXICIDAD POR TUBERCULOSTAacuteTICOS CRITERIOS DE SUSTITUCIOacuteN
Isoniacida
El efecto adverso maacutes importantees la toxicidad hepaacutetica presentaacuten-dose de dos formas leve en un 10-20 de casos y grave en un 1indistinguible de la hepatitis viralaguda que ocurre con mayor fre-cuencia en las primeras semanaspero puede aparecer en cualquiermomento del tratamiento
Otro efecto secundario impor-tante es la polineuritis principal-mente en pacientes con infeccioacutenpor el virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) diabeacuteticos al-cohoacutelicos con insuficiencia renalcroacutenica embarazadas y pacientescon epilepsia Es poco frecuenteen las dosis habituales y se puedeprevenir mediante la administra-cioacuten diaria de 10 mg de pirido- xina
Efectos secundarios menos fre-cuentes son la toxicidad neuroloacutegi-ca (neuritis oacuteptica encefalopatiacutea)trastornos gastrointestinales reac-ciones por hipersensibilidad ane-mia hemoliacutetica ginecomastiaartralgias capsulitis retraacutectil siacuten-drome lupus like y pelagra
RifampicinaLos efectos adversos maacutes frecuen-tes son las erupciones cutaacuteneastrastornos gastrointestinales trom-bocitopenia siacutendrome gripal y he-patitis colestaacutesica Con la adminis-tracioacuten intermitente del faacutermaco(dosis superiores a 600 mg al diacutea)pueden aparecer anemia hemoliacuteti-ca e insuficiencia renal Produce uncolor anaranjado en orina laacutegrimas y sudor que permite el control de la
automedicacioacuten Es un faacutermaco in-ductor enzimaacutetico por lo que pro-duce importantes interacciones medicamentosas que se de-ben considerar
Pirazinamida
Su principal efecto adverso es la hepatotoxicidad dosis-de-pendiente (maacutes de 30 mgkg al diacutea) Otros efectos secunda-rios son las reacciones cutaacuteneas de hipersensibilidad foto-sensibilidad artralgias e hiperuricemia que raras vecesdesencadena crisis de gota
Etambutol
Es un faacutermaco bien tolerado pero su efecto secundario maacutesgrave es la neuritis oacuteptica (dosis dependiente) Comienza condisminucioacuten de la agudeza visual visioacuten borrosa y peacuterdida dela visioacuten para el color rojo-verde y puede ser uni o bilateralPuede producir ceguera En el caso de superar los dos mesesde tratamiento se recomiendan dosis de 15 mgkg al diacutea quese deben ajustar en caso de insuficiencia renal
Otros efectos secundarios menos frecuentes son la hiper-uricemia moderada la neuritis perifeacuterica los cuadros de hi-persensibilidad cutaacutenea y los trastornos gastrointestinales
TABLA 2
Principales efectos adversos de faacutermacos antituberculosos de primera liacutenea
Faacutermaco Reaccioacuten adversa Siacutentomas Intervencioacuten
Isoniacida H epatitis n europatiacutea p er ifer icaexantema
Dolor abdominal ictericiaparestesias debilidad artralgia
Control funcioacuten hepaacutetica
Vitamina B6
Ri fampic ina Fiebre exantema hepat it is leucopenia trombopeniacoloracioacuten naranja de liacutequidos
Dolor abdominal ictericia Control funcioacuten hepaacuteticay hemograma
Valorar interacciones
medicamentosasPiraz inamida Exantema hepati tis aumento
de aacutecido uacuterico artritisintolerancia GI
Naacuteuseas voacutemitos dolorabdominal ictericia artralgia
Control funcioacuten hepaacuteticay aacutecido uacuterico
Etambutol Neuritis oacuteptica
Exantema
Alteracioacuten en percepcioacutende colores y agudeza visual
Examen oftalmoloacutegicoperioacutedico
Estreptomicina Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Hipoacusia veacutertigo acuacutefenos Vigilar funcioacuten renal y auditiva
Evitar en gt 60 antildeos
TABLA 3
Principales efectos adversos de los faacutermacos antituberculosos de segunda liacutenea
Faacutermaco Reaccioacuten adversa Siacutentomas Intervencioacuten
Quinolonas
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Malestar GI alteraciones delSNC exantema fotosensibilidadafectacioacuten cartiacutelago
Naacuteuseas voacutemitos cefaleaartralgia
Evitar en nintildeos y embarazadas
Aminoglucoacutesidos
Estreptomicina
Kanamicina
Amicacina
Ototoxicidad toxicidad renalbloqueo neuromuscular
Hipoacusia veacutertigo acuacutefenosdebilidad
Vigilar funcioacuten renal y auditiva
Evitar en gt 60 antildeos
Protionamida Hepatit is malestar GI alteracioacutendel SNC exantema hipoglucemiay neuropatiacutea perifeacuterica
Naacuteuseas voacutemitos parestesiasdebilidad psicosis depresioacutencefalea
Tomar por la noche
Evitar en embarazo
No alcohol
Vigilar depresioacuten
Capreomicina S imilar a aminoglucoacutesidos Hipoacusia veacutertigo acuacutefenos Evi tar en embarazo y nintildeosVigilar funcioacuten renal auditivay electrolitos
Aacutecido paraaminosaliciacutelico
Hepatitis hipotiroidismohipopotasemia malestar GI
Naacuteuseas voacutemitos siacutentomashipotiroidismo
Precaucioacuten en HTA einsuficiencia cardiaca
Cicloserina Hepat itis al teracioacuten de l SNC Cefa lea temblores convulsionesdepresioacuten comportamientoanormal
Evitar en alcohoacutelicosdepresivos y epilepsia
Rifabutina H epatitis uveiacutetis tr ombopenialeucopenia
Anorexia naacuteuseas Vigilar funcioacuten hepaacuteticaocular y hematoloacutegica
Clofaz imina Intolerancia GI p igmentac ioacutencutaacutenea
Naacuteuseas epigastralgia
GI gastrointestinal HTA hipertensioacuten arterial SNC sistema nerviosos central
7232019 3860 - 3864 Manejo de La Toxicidad Por Tuberculostaacuteticos Criterios de Sustitucioacuten
httpslidepdfcomreaderfull3860-3864-manejo-de-la-toxicidad-por-tuberculostaticos-criterios-de-sustitucion 55
3864 Medicine 201010(56)3860-4
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Estreptomicina
Destaca la afectacioacuten de la rama vestibular del octavo nerviocraneal y la nefrotoxicidad que son dosis dependientes yafectan principalmente a pacientes con insuficiencia renalprevia y a mayores de 60 antildeos
Otros efectos adversos son las reacciones de hipersensi-
bilidad las parestesias peribucales la anemia aplaacutesica laagranulocitosis y el bloqueo neuromuscular
Efectos adversos de los faacutermacosantituberculosos de segunda liacutenea
El tratamiento de la tuberculosis multirresistente supone unproblema cliacutenico importante ya que los faacutermacos de segundaliacutenea presentan una menor eficacia frente al bacilo tubercu-loso yo mayor toxicidad7 En la tabla 3 se resumen los efec-tos adversos principales de los faacutermacos diferentes al grupo 1de la clasificacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud(OMS)8
Bibliografiacuteabull Importante bullbull Muy importante
Metaanaacutelisis Artiacuteculo de revisioacuten
Ensayo cliacutenico controlado Guiacutea de praacutectica cliacutenica
Epidemiologiacutea
1 bullbull Aguado JM Rufiacute G Garciacutea Rodriacuteguez JA Solera J Moreno S Tuberculosis En Aguado JM Almirante B Fortuacuten J editores Pro-tocolos cliacutenicos SEIMC [monografiacuteas en internet] Sociedad Espa-ntildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica MadridConsultado el 14-04-2010 Madrid 2000 Disponible en http
wwwseimcorgdocumentosprotocolosclinicosproto7htm 2 Garciacutea Ramos R Lado Lado FL Tuacutenez Bast ida V Peacuterez del Molino Ber-
nal ML Cabarcos Ortiz de Barroacuten A Tratamiento actual de la tuberculo-sis An Med Interna (Madrid) 20032091-100
3 Horsburgh CR Feldman S Ridzon R Guidelines from the infectious di-seases society of america Practice guidelines for the treatment of tubercu-losis Clin Infect Dis 200031633-9
4 bull Tost JR Vidal R Maldonado J Caylaacute JA Efectividad y toleranciade las pautas de tratamiento antituberculoso sin isoniacida yo rifam-picina Anaacutelisis de 85 casos Arch Bronconeumol 200844(9)478-83
5 bullbull Yee D Valiquette C Pelletier M Parisien I Rocher I MenziesD Incidence of serious side effects from first-line antituberculosisdrugs among patients treated for active tuberculosis Am J RespirCrit Care Med 20031671472-7
6 bull Ruiz-Manzano J Blanquer R Calpe JL Caminero JA Caylagrave JDomiacutenguez JA et al Diagnoacutestico y tratamiento de la tuberculosis
Arch Bronconeumol 200844(10)551-667 Alcaide F Santiacuten M Tuberculosis multirresistente Enferm Infecc Micro-
biol Clin 200826Supl1354-60
8 World Health Organization Guidelines for the programmatic manage-ment of drug-resistant tuberculosis WHO Press 2006 WHOHTM
TB2006361
7232019 3860 - 3864 Manejo de La Toxicidad Por Tuberculostaacuteticos Criterios de Sustitucioacuten
httpslidepdfcomreaderfull3860-3864-manejo-de-la-toxicidad-por-tuberculostaticos-criterios-de-sustitucion 45
Medicine 201010(56)3860-4 3863
MANEJO DE LA TOXICIDAD POR TUBERCULOSTAacuteTICOS CRITERIOS DE SUSTITUCIOacuteN
Isoniacida
El efecto adverso maacutes importantees la toxicidad hepaacutetica presentaacuten-dose de dos formas leve en un 10-20 de casos y grave en un 1indistinguible de la hepatitis viralaguda que ocurre con mayor fre-cuencia en las primeras semanaspero puede aparecer en cualquiermomento del tratamiento
Otro efecto secundario impor-tante es la polineuritis principal-mente en pacientes con infeccioacutenpor el virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) diabeacuteticos al-cohoacutelicos con insuficiencia renalcroacutenica embarazadas y pacientescon epilepsia Es poco frecuenteen las dosis habituales y se puedeprevenir mediante la administra-cioacuten diaria de 10 mg de pirido- xina
Efectos secundarios menos fre-cuentes son la toxicidad neuroloacutegi-ca (neuritis oacuteptica encefalopatiacutea)trastornos gastrointestinales reac-ciones por hipersensibilidad ane-mia hemoliacutetica ginecomastiaartralgias capsulitis retraacutectil siacuten-drome lupus like y pelagra
RifampicinaLos efectos adversos maacutes frecuen-tes son las erupciones cutaacuteneastrastornos gastrointestinales trom-bocitopenia siacutendrome gripal y he-patitis colestaacutesica Con la adminis-tracioacuten intermitente del faacutermaco(dosis superiores a 600 mg al diacutea)pueden aparecer anemia hemoliacuteti-ca e insuficiencia renal Produce uncolor anaranjado en orina laacutegrimas y sudor que permite el control de la
automedicacioacuten Es un faacutermaco in-ductor enzimaacutetico por lo que pro-duce importantes interacciones medicamentosas que se de-ben considerar
Pirazinamida
Su principal efecto adverso es la hepatotoxicidad dosis-de-pendiente (maacutes de 30 mgkg al diacutea) Otros efectos secunda-rios son las reacciones cutaacuteneas de hipersensibilidad foto-sensibilidad artralgias e hiperuricemia que raras vecesdesencadena crisis de gota
Etambutol
Es un faacutermaco bien tolerado pero su efecto secundario maacutesgrave es la neuritis oacuteptica (dosis dependiente) Comienza condisminucioacuten de la agudeza visual visioacuten borrosa y peacuterdida dela visioacuten para el color rojo-verde y puede ser uni o bilateralPuede producir ceguera En el caso de superar los dos mesesde tratamiento se recomiendan dosis de 15 mgkg al diacutea quese deben ajustar en caso de insuficiencia renal
Otros efectos secundarios menos frecuentes son la hiper-uricemia moderada la neuritis perifeacuterica los cuadros de hi-persensibilidad cutaacutenea y los trastornos gastrointestinales
TABLA 2
Principales efectos adversos de faacutermacos antituberculosos de primera liacutenea
Faacutermaco Reaccioacuten adversa Siacutentomas Intervencioacuten
Isoniacida H epatitis n europatiacutea p er ifer icaexantema
Dolor abdominal ictericiaparestesias debilidad artralgia
Control funcioacuten hepaacutetica
Vitamina B6
Ri fampic ina Fiebre exantema hepat it is leucopenia trombopeniacoloracioacuten naranja de liacutequidos
Dolor abdominal ictericia Control funcioacuten hepaacuteticay hemograma
Valorar interacciones
medicamentosasPiraz inamida Exantema hepati tis aumento
de aacutecido uacuterico artritisintolerancia GI
Naacuteuseas voacutemitos dolorabdominal ictericia artralgia
Control funcioacuten hepaacuteticay aacutecido uacuterico
Etambutol Neuritis oacuteptica
Exantema
Alteracioacuten en percepcioacutende colores y agudeza visual
Examen oftalmoloacutegicoperioacutedico
Estreptomicina Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
Hipoacusia veacutertigo acuacutefenos Vigilar funcioacuten renal y auditiva
Evitar en gt 60 antildeos
TABLA 3
Principales efectos adversos de los faacutermacos antituberculosos de segunda liacutenea
Faacutermaco Reaccioacuten adversa Siacutentomas Intervencioacuten
Quinolonas
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Malestar GI alteraciones delSNC exantema fotosensibilidadafectacioacuten cartiacutelago
Naacuteuseas voacutemitos cefaleaartralgia
Evitar en nintildeos y embarazadas
Aminoglucoacutesidos
Estreptomicina
Kanamicina
Amicacina
Ototoxicidad toxicidad renalbloqueo neuromuscular
Hipoacusia veacutertigo acuacutefenosdebilidad
Vigilar funcioacuten renal y auditiva
Evitar en gt 60 antildeos
Protionamida Hepatit is malestar GI alteracioacutendel SNC exantema hipoglucemiay neuropatiacutea perifeacuterica
Naacuteuseas voacutemitos parestesiasdebilidad psicosis depresioacutencefalea
Tomar por la noche
Evitar en embarazo
No alcohol
Vigilar depresioacuten
Capreomicina S imilar a aminoglucoacutesidos Hipoacusia veacutertigo acuacutefenos Evi tar en embarazo y nintildeosVigilar funcioacuten renal auditivay electrolitos
Aacutecido paraaminosaliciacutelico
Hepatitis hipotiroidismohipopotasemia malestar GI
Naacuteuseas voacutemitos siacutentomashipotiroidismo
Precaucioacuten en HTA einsuficiencia cardiaca
Cicloserina Hepat itis al teracioacuten de l SNC Cefa lea temblores convulsionesdepresioacuten comportamientoanormal
Evitar en alcohoacutelicosdepresivos y epilepsia
Rifabutina H epatitis uveiacutetis tr ombopenialeucopenia
Anorexia naacuteuseas Vigilar funcioacuten hepaacuteticaocular y hematoloacutegica
Clofaz imina Intolerancia GI p igmentac ioacutencutaacutenea
Naacuteuseas epigastralgia
GI gastrointestinal HTA hipertensioacuten arterial SNC sistema nerviosos central
7232019 3860 - 3864 Manejo de La Toxicidad Por Tuberculostaacuteticos Criterios de Sustitucioacuten
httpslidepdfcomreaderfull3860-3864-manejo-de-la-toxicidad-por-tuberculostaticos-criterios-de-sustitucion 55
3864 Medicine 201010(56)3860-4
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Estreptomicina
Destaca la afectacioacuten de la rama vestibular del octavo nerviocraneal y la nefrotoxicidad que son dosis dependientes yafectan principalmente a pacientes con insuficiencia renalprevia y a mayores de 60 antildeos
Otros efectos adversos son las reacciones de hipersensi-
bilidad las parestesias peribucales la anemia aplaacutesica laagranulocitosis y el bloqueo neuromuscular
Efectos adversos de los faacutermacosantituberculosos de segunda liacutenea
El tratamiento de la tuberculosis multirresistente supone unproblema cliacutenico importante ya que los faacutermacos de segundaliacutenea presentan una menor eficacia frente al bacilo tubercu-loso yo mayor toxicidad7 En la tabla 3 se resumen los efec-tos adversos principales de los faacutermacos diferentes al grupo 1de la clasificacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud(OMS)8
Bibliografiacuteabull Importante bullbull Muy importante
Metaanaacutelisis Artiacuteculo de revisioacuten
Ensayo cliacutenico controlado Guiacutea de praacutectica cliacutenica
Epidemiologiacutea
1 bullbull Aguado JM Rufiacute G Garciacutea Rodriacuteguez JA Solera J Moreno S Tuberculosis En Aguado JM Almirante B Fortuacuten J editores Pro-tocolos cliacutenicos SEIMC [monografiacuteas en internet] Sociedad Espa-ntildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica MadridConsultado el 14-04-2010 Madrid 2000 Disponible en http
wwwseimcorgdocumentosprotocolosclinicosproto7htm 2 Garciacutea Ramos R Lado Lado FL Tuacutenez Bast ida V Peacuterez del Molino Ber-
nal ML Cabarcos Ortiz de Barroacuten A Tratamiento actual de la tuberculo-sis An Med Interna (Madrid) 20032091-100
3 Horsburgh CR Feldman S Ridzon R Guidelines from the infectious di-seases society of america Practice guidelines for the treatment of tubercu-losis Clin Infect Dis 200031633-9
4 bull Tost JR Vidal R Maldonado J Caylaacute JA Efectividad y toleranciade las pautas de tratamiento antituberculoso sin isoniacida yo rifam-picina Anaacutelisis de 85 casos Arch Bronconeumol 200844(9)478-83
5 bullbull Yee D Valiquette C Pelletier M Parisien I Rocher I MenziesD Incidence of serious side effects from first-line antituberculosisdrugs among patients treated for active tuberculosis Am J RespirCrit Care Med 20031671472-7
6 bull Ruiz-Manzano J Blanquer R Calpe JL Caminero JA Caylagrave JDomiacutenguez JA et al Diagnoacutestico y tratamiento de la tuberculosis
Arch Bronconeumol 200844(10)551-667 Alcaide F Santiacuten M Tuberculosis multirresistente Enferm Infecc Micro-
biol Clin 200826Supl1354-60
8 World Health Organization Guidelines for the programmatic manage-ment of drug-resistant tuberculosis WHO Press 2006 WHOHTM
TB2006361
7232019 3860 - 3864 Manejo de La Toxicidad Por Tuberculostaacuteticos Criterios de Sustitucioacuten
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3864 Medicine 201010(56)3860-4
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Estreptomicina
Destaca la afectacioacuten de la rama vestibular del octavo nerviocraneal y la nefrotoxicidad que son dosis dependientes yafectan principalmente a pacientes con insuficiencia renalprevia y a mayores de 60 antildeos
Otros efectos adversos son las reacciones de hipersensi-
bilidad las parestesias peribucales la anemia aplaacutesica laagranulocitosis y el bloqueo neuromuscular
Efectos adversos de los faacutermacosantituberculosos de segunda liacutenea
El tratamiento de la tuberculosis multirresistente supone unproblema cliacutenico importante ya que los faacutermacos de segundaliacutenea presentan una menor eficacia frente al bacilo tubercu-loso yo mayor toxicidad7 En la tabla 3 se resumen los efec-tos adversos principales de los faacutermacos diferentes al grupo 1de la clasificacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud(OMS)8
Bibliografiacuteabull Importante bullbull Muy importante
Metaanaacutelisis Artiacuteculo de revisioacuten
Ensayo cliacutenico controlado Guiacutea de praacutectica cliacutenica
Epidemiologiacutea
1 bullbull Aguado JM Rufiacute G Garciacutea Rodriacuteguez JA Solera J Moreno S Tuberculosis En Aguado JM Almirante B Fortuacuten J editores Pro-tocolos cliacutenicos SEIMC [monografiacuteas en internet] Sociedad Espa-ntildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica MadridConsultado el 14-04-2010 Madrid 2000 Disponible en http
wwwseimcorgdocumentosprotocolosclinicosproto7htm 2 Garciacutea Ramos R Lado Lado FL Tuacutenez Bast ida V Peacuterez del Molino Ber-
nal ML Cabarcos Ortiz de Barroacuten A Tratamiento actual de la tuberculo-sis An Med Interna (Madrid) 20032091-100
3 Horsburgh CR Feldman S Ridzon R Guidelines from the infectious di-seases society of america Practice guidelines for the treatment of tubercu-losis Clin Infect Dis 200031633-9
4 bull Tost JR Vidal R Maldonado J Caylaacute JA Efectividad y toleranciade las pautas de tratamiento antituberculoso sin isoniacida yo rifam-picina Anaacutelisis de 85 casos Arch Bronconeumol 200844(9)478-83
5 bullbull Yee D Valiquette C Pelletier M Parisien I Rocher I MenziesD Incidence of serious side effects from first-line antituberculosisdrugs among patients treated for active tuberculosis Am J RespirCrit Care Med 20031671472-7
6 bull Ruiz-Manzano J Blanquer R Calpe JL Caminero JA Caylagrave JDomiacutenguez JA et al Diagnoacutestico y tratamiento de la tuberculosis
Arch Bronconeumol 200844(10)551-667 Alcaide F Santiacuten M Tuberculosis multirresistente Enferm Infecc Micro-
biol Clin 200826Supl1354-60
8 World Health Organization Guidelines for the programmatic manage-ment of drug-resistant tuberculosis WHO Press 2006 WHOHTM
TB2006361
