3ª REUNIÓN INTERHOSPITALARIA DE RADIOLOGÍA LESIÓN FOCAL RENAL 3 OCTUBRE 2013

• MC: Varón de 59 años que acude al Sº de Urgencias por dolor abdominal.

• AP: FRCV→ HTA, DM2, fumador de 4 cig/día, -OH esporádico. IABVD.

Gota (última crisis hace 1 semana).

Leucocitosis con neutrofilia valorada por CCEE Hematología (tabaquismo y boca séptica).

Ingresado por diverticulitis colónica en 1998.

I.Qx: Fractura conminuta 1/3 distal de radio derecho en 2005. Cataratas bilaterales.

Medicación habitual: Metformina, Atacand 16 mg, Inacid.

• EA: Dolor abdominal de 9h de evolución centrado en mesogastrio, irradiado al resto del abdomen, constante con exacerbaciones. Náuseas y diarrea sin productos patológicos. Afebril aunque con tiritona y sudoración.

• EF: TA 134/87, FC 105 lpm, Tª 35.8ºC. Pálido y regular estado general.

El abdomen, blando y distendido, con defensa voluntaria a la palpación. Doloroso a la palpación

difusa de mesogastrio y ambos hipocondrios. RHA presentes, aumentados.

CASO CLÍNICO H.U. DE LA PRINCESA (MADRID)

Autores: Dra. Cigüenza Sancho, Dra. Parra Gordo, Dra. Barker Tejeda, Dra. Vivancos Costaleite.

• Pruebas Complementarias:

AS con hemograma (25130 leucocitos-85%N), BQ (174 mg/dl glucosa) y gasometría venosa.

Rx tórax, RSAbdomen. • Prescripciones iniciales: SSF 500ml, ampolla Metamizol, ampolla Metoclopramida. • Observación a cargo de Medicina Interna. Dieta absoluta, SSF, SGlucosado, ClK, paracetamol.

Nueva AS control, 28000 leucocitos (nivel basal de 15000)→ valoración por CGD → TC abdominal.

PREGUNTA 1) Ante estos hallazgos, ¿cómo orientas al Sº de CGD sobre el origen del dolor abdominal?

1. Hay engrosamiento de pared del I.D., líquido libre e ingurgitación vascular, compatible con enteritis isquémica.

2. Lo más probable es que se trate de una ileítis infecciosa y además tengamos un hallazgo incidental, recomendaremos completar el estudio.

3. Tiene Hª de leucocitosis, diarrea y hallazgos de ileítis, es posible que el paciente tenga Enf. De Crohn.

4. Hay una lesión nodular en el riñón derecho hiperdensa, el dolor podría deberse a sangrado agudo intraquístico.

PREGUNTA 1) Ante estos hallazgos, ¿cómo orientas al Sº de CGD sobre el origen del dolor abdominal?

1. Hay engrosamiento de pared del I.D., líquido libre e ingurgitación vascular, compatible con enteritis isquémica.

2. Lo más probable es que se trate de una ileítis infecciosa y además tengamos un hallazgo incidental, recomendaremos completar el estudio.

3. Tiene Hª de leucocitosis, diarrea y hallazgos de ileítis, es posible que el paciente tenga Enf. De Crohn.

4. Hay una lesión nodular en el riñón derecho hiperdensa, el dolor podría deberse a sangrado agudo intraquístico.

• Evolución y Juicio Diagnóstico: Se recoge muestra para coprocultivo.

Al día siguiente se reinterroga y se hace nueva AS→ hace 3 días tomó boquerones en vinagre en un bar. Niega dolores abdominales o diarreas frecuentes. Se decide ingreso a cargo de Digestivo para tratamiento antibiótico empírico y control evolutivo de posible ileocolitis infecciosa.

• Evolución en el ingreso: Coprocultivo (+) a Aeromonas hydrophila grupo sensible a ciprofloxacino. Campylobacter (-). Evolución favorable con ATB, asintomático. ALTA.

• Control ambulatorio por Urología para el estudio de lesión renal. Solicitan urografía-RM.

T1 T2

T1-Gd

PREGUNTA 2) Ante estos hallazgos, ¿cuál sería la conducta a seguir?

1. Ya que es accesible, se tomará una muestra mediante PAAF/ biopsia para tener un diagnóstico AP.

2. Es un tumor sólido muy bien definido, los urólogos harán una nefrectomía parcial.

3. Efectivamente, se trata de un quiste hemorrágico. Lo controlaremos con pruebas de imagen (eco, RM).

4. Hay que hacer un estudio de extensión a muy corto plazo ya que es un tumor maligno, antes de diagnosticar al paciente.

• Cirugía de nefrectomía radical derecha laparoscópica.

Evolución satisfactoria.

• DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: Carcinoma papilar de cél. renales con necrosis coagulativa y escasa celularidad tumoral residual (<5%) con grado nuclear 3 de Fuhrman, con afectación de la grasa perirrenal. Cápsula, pelvis, seno renal e hilio libres de afectación. Quiste simple.

• El ca papilar representa el 10-15% de ca renal (el 80-90% es de cél claras). Tiene 2 subtipos (1 y 2).

PREGUNTA 2) Ante estos hallazgos, ¿cuál sería la conducta a seguir?

1. Ya que es accesible, se tomará una muestra mediante PAAF/ biopsia para tener un diagnóstico AP.

2. Es un tumor sólido muy bien definido, los urólogos harán una nefrectomía parcial.

3. Efectivamente, se trata de un quiste hemorrágico. Lo controlaremos con pruebas de imagen (eco, RM).

4. Hay que hacer un estudio de extensión a muy corto plazo ya que es un tumor maligno, antes de diagnosticar al paciente.

• Bibliografía: B. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu.

Guía clínica sobre el carcinoma renal. European Association of Urology 2010. Actualización en abril de 2010.

• Se realiza PAAF ecoguiada.

Diagnóstico (+) cél. malignas.