ESOFAGITIS CAUSTICADR. AUGUSTO VERA CALDERON HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Probabilidad de severidad del dao:

Naturaleza del custico ingeridoVolumen y concentracin Tiempo de contacto con la pared

Agentes custicos:

Mecanismo de accin custica:ALCALI ACIDONECROSIS POR COAGULACIN

NECROSIS POR LICUEFACCION

Saponificacin de Grasas

Accin Solvente sobre Lipoprotenas

Prdida de Agua

(trombosis) Retencin de Agua Formacin de Escara

Gran Poder de Penetracin

Menor Poder de Penetracin

ACIDO:Generalmente quemadura gstrica Tambin puede afectar esfago

ALCALI:Afecta ms oro-faringe y esfago Tambin puede comprometer estmago

ESOFAGITIS CAUSTICA

EDAD:Nios menores de 5 aos Entre los 20 y 30 aos

MOTIVO DE INGESTION:Accidental (Nios, Alcohol) Intento suicida (Alcohol, Sentimental, Enfermedad siquitrica)

Manifestaciones clnicas:

Dolor oro-farngeo, salivacin Disfagia y odinofagia Ronquera, afona, estridor y disnea Dolor subesternal / espalda y fiebre, taquicardia y shock Dolor epigstrico, arcada, vmito, hematemesis negra o roja Signos de peritonitis Fstula traqueo - esofgica

Fases evolutivas de la esofagitis custica:Fase aguda: desde el inicio hasta el 7 o 10 da Fase subaguda: desde el 7 o 10 da hasta el da 21 Fase crnica: a partir de la tercera semana.

Evaluacin en la fase aguda:Radiografa: trax y abdomen simple Endoscopia con instrumento delgado En adulto: con una buena sedacin En nio: con anestesia general (De preferencia en las 1ras 24 horas)

Tomografa trax y abdomen

Evaluacin de la fase subaguda y crnica:Radiografa contrastada: Tipo: (nivel esofgico), I / II / III Variedad:(forma estenosis) anular, tubular, total

Endoscopia alta

Graduacin endoscpica de la injuria esofgica:GRADO O:GRADO 1:

Examen normalEdema, hiperemia de la mucosa

GRADO 2: 2a: Erosin, flictena, membrana blanquecina, ulceracin superficial, exudado,friabilidad. 2b: Ulcera con cierto grado de profundidad o circunferenciales.GRADO 3: Ulceraciones mltiples, reas de necrosis (marrn oscuro/gris: escasas 3a, extensas 3b)

Conducta en Nios: Endoscopia

Anlisis en 115 nios que ingirieron custico

Los nios que no tienen sntomas siguiendo a una ingesta no intencional, no tienen riesgo de complicaciones y no requieren mas exmenes (Christesen P, Pediatrics 1983;71:767-70)Anlisis en 98 nios Lesin severa de esfago despus de ingesta accidental es Rara No debe ser rutina hospitalizacin y la endoscopia debe hacerse si existe salivacin o disfagia en el seguimiento (Nuutinen M, Acta Pediatr 1994;83:1200-5)

Conducta en Adultos: Endoscopia

La ingesta de custico en adultos es intencional La presencia o ausencia de quemadura orofarngea no correlaciona con la quemadura en el resto del TGI La presencia de quemadura en el esfago no correlaciona con la presencia o ausencia de quemadura en el estmago

Una endoscopa completa permite una definicin objetiva de presencia de injuria

MANEJO EN FASE AGUDA

Distress respiratorio/cardiovascular:Estabilizacin NO: Emticos, Diluyentes, Neutralizantes, SNG

Grado 0 y 1, si pueden deglutir: Alta de Emergencia Grado 2a y algunos 2b: Hospitalizacin Bloqueadores H2 IBP / Sucralfato Alta en 5 a 10 das Deben vigilarse

Grado 2b y 3: Hospitalizacin Alimentacin parenteral o Yeyunostoma Antibiticos Bloqueadores H2 IBP ev Controversial: Corticoides, Sonda nasogstrica, Tubos plsticos Inhibidores de maduracin colgena NPT

COMPLICACIONES DE FASE AGUDA

Hemorragia, Perforacin, Fstula Pueden llegar al 32% / 39% de pacientes (Acido/Alcali) Siempre en injuria de grado 3 Mortalidad en fase aguda: Puede llegar al 12% (Zargar SA, Gastroenterology 1989;97:702-7 / Zargar Am J Gastroenterol 1992;87:337-41) En casos severos la mortalidad puede llegar al 60% (Lai KH, Chung Hua I Hsueh Tsa Chih Taipeei 1995;56:40-6)

Manejo endoscpico:ESTENOSIS ESOFAGICA

70% de los casos con 2b,100% de los grado 3 ESTENOSIS CORTAS: Igual o menor 3 cm. Tributarias de dilatacin ESTENOSIS MULTIPLES O LARGAS: Tributarias de ciruga. ESTENOSIS ANTRO/PILORICA Cortas: tributarias de dilatacin Largas o densas: Necesidad quirrgica

Dilataciones esofgicas:Dilataciones tempranas profilcticas: No recomendable Iniciar dilatacin en 2 a 4 semanas de ingesta Dilatacin ms prolongada en pared con > 9mm (TAC) (Lahoti D, Gastrointest Endosc 1995;41:196-200) Dilatacin menos efectiva en estenosis mas densas y en estenosis largas/mltiples

CANCER DE ESOFAGORiesgo de Cncer Epidermoide: 1000- 3000 veces ms que la poblacin general Periodo de latencia: Promedio de 40 aos Seguimiento endoscpico: Desde los 20 aos de ingesta

BATERIAS Y PILASRuptura cubierta Necrosis por presin Quemadura electroqumica Corriente externa: nodo - ctodo Contienen: Hidrxido de Potasio (20-45%) COMPLICACIONES: Perforacin, Fstula, Estenosis, Hemorragia

OTRAS ESOFAGITIS

ESOFAGITIS PEPTICACLASIFICACION DE LOS ANGELES

Asociada al reflujo cido, puede contribuir el reflujo bilio-pancretico Grado A .- Una o ms lesiones de la mucosa menores de 5 mm. No se extienden entre dos pliegues de la mucosa

Grado B .- Una o ms lesiones de la mucosa mayores de 5 mm. No extienden entre dos pliegues de la mucosa.

Grado C .- Una o ms lesiones de la mucosa que se extienden entre dos o ms pliegues, sin rebasar el 75% de la circunferencia. Grado D .- Una o ms lesiones de la mucosa que rebasan el 75% de la circunferencia de la luz.

ESOFAGITIS POR CANDIDAParticularmente prevalente en pacientes con SIDAHallazgo incidental en algunas infecciones sistmicas: Enfermedades malignas, Diabetes. Uso de corticoides, Antibiticos, Inmunosupresores, IBP. Afecta el esfago proximal o mltiples reas. Los parches blancos adherentes estn sobre una mucosa hipermica, en formas severas puede existir ulceraciones Sntomas: Ms odinofagia, rara vez disfagia. TX: Ketoconazole, Fluconazole, Anfotericina B

ESOFAGITIS POR HERPES SIMPLEX

Inusual en otra infeccin que no sea SIDA Espordica en adulto joven Fcil de diagnosticar cuando las vesculas no estan rotas Otra forma de verse son erosiones o lceras superficiales En ausencia de vesculas, la biopsia es necesaria en el Dg. Tx: En pacientes inmunocomprometidos con forma severa se usa aciclovir EV.

Esofagitis herptica con inclusiones intranucleares eosinoflica (Cuerpos de Inclusin Cowdrys Tipo A)

ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS

Produce ms lceras grandes que pueden ser profundas y confundir con cncer La confirmacin diagnstica requiere biopsia que demuestre inclusiones virales + respuesta inflamatoria.

ESOFAGITIS POR PASTILLASFactores de riesgo Propiedades de las pastillas: Naturaleza qumica, solubilidad. Tiempo de contacto: tamao, forma, cubierta de la pastilla Caractersticas del paciente: No afeccin esofgica previa Lugar frecuente: arco artico, esfnter esofgico inferior Entidades que disminuyen aclaramiento esofgico Sintomas: Dolor retroesternal, odinofagia, disfagia. Tratamiento: Supresin de pastilla Sucralfato. Mejora en 6 semanas

ESOFAGITIS POR PASTILLASMayor Frecuencia Injuria AutolimitadaTetraciclina Doxiciclina Clindamicina Ciprofloxacina Cloxacilina/dicloxacilina Lincomicina Minociclina Pivmecilinam Spyramicina Anticolinrgicos: Bromuro de emepronium Preparaciones con Fierro

Mayor Frecuencia Injuria SeveraCloruro de potasio Quinidina DAINES Alendronato Clinitest

ESOFAGITIS POR PASTILLASMenor Frecuencia de injuriaAlprenolol Acido ascrbico Captopril Celulosa Cloroquina Cromolyn Clozapine Mexiletine Foscarnet Enzimas Pancreticas Penicilamina Percogesic Fenobarbitone Fenitona Acido retinoico Teofilina Zidovudina

RADIOTERAPIARadioterapia: Cantidad de Gy 30 Gy: > pirosis y odinofagia 40 Gy: Eritema y edema de la mucosa 50Gy: Dao mayor 60 70 Gy: Esofagitis severa, estenosis, perforacin, fstula Forma de Administracin: Fraccionamiento acelerado Rx esfago: dao neuromuscular > falla generacin ondas peristlticas Completas y Disminucin del flujo salival