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97intervenciones de enfermería al paciente cereBrovascUlartema 3. iniciación al ictUs

3tema

iniciación al iCtus

1. inTroducción

en la actualidad, podemos llegar a considerar después de los estudios estadísticos sanitarios llevados a cabo que los trastornos de origen cardiovascular, tanto agudos como crónicos, ocupan un lugar tremendamente significativo entre las causas de morbilidad y mortalidad en una sociedad repleta de factores de riesgo predisponentes al padecimiento de los mismos. tal es la incidencia y la prevalencia de este tipo de patologías, que se sitúan en posiciones cercanas a las estadísticas dibujadas por otros tipos de enfermedades y causas de muerte o de enfermedades derivadas actualmente frecuentes como puedan ser cáncer o accidentes de tráfico (tanto si nos referimos a la mortalidad como a las consecuencias de salud de tipo crónico).

probablemente hemos de buscar una explicación a la existencia de este tipo de problemas y al auge y progresión/aumento de los mismos en una serie factores que ayudan y predisponen a que se produzcan estos trastornos; y también por unas causas determinadas que crean unas consecuencias bastante determinantes. de manera que los factores que nos ayudarían a encontrar la explicación al hecho de que estas alteraciones “estén de moda” serán enumeradas y desarrolladas posteriormente. nosotros, en este curso vamos a tratar concretamente el conocido accidente cerebrovascular agudo (acva) y sus diversas denominaciones con que se le conoce.

no debemos olvidar que las consecuencias que se derivan de los trastornos producidos de orígen vascular como puede ser el acva son múltiples y en diversos ámbitos:

juana serrano martínez, francisco josé serrano martínez y francisco rodríguez castilla.

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• social: la repercusión a nivel social de los problemas vasculares es importante, dado que las secuelas originadas como consecuencia de un acva en una sociedad donde prima la competitividad no es la situación más deseada para el individuo, cuyas limitaciones le vetarán en muchos aspectos sociales que, por otra parte deberá aprender a dominar y a convivir con ellas.

• económico: es una de las cuestiones más importantes en la evaluación de las consecuencias originadas por los problemas vasculares de tipo hemorrágico o de tipo obstructivo, pues para el enfermo y su familia suponen un incremento sustancial en el gasto dado que en muchas ocasiones se necesitarán una serie de materiales utilizados para en cuidado de pacientes con problemas de tipo crónico (unos serán financiados por el sistema sanitario de seguridad social y otros no). además de lo anterior, en muchas ocasiones el paciente queda incapacitado para ejercer su actividad laboral habitual con lo que dejará de percibir los ingresos que cuando estaba laboralmente activo percibía. en muchas ocasiones también se ve afectada la economía de la familia por la necesidad que se crea de un aumento de personal para el cuidado del paciente que es parcial o totalmente dependiente. no solamente se ve afectada la economía de la familia, sino que también se ve afectada la economía del sistema sanitario que da soporte al usuario. se origina un incremento del gasto sanitario sobre todo cuando se deriva en una cronificación de un problema que en principio era agudo o transitorio.

• familiar: es una de las consecuencias más destacadas de las derivadas de estas patologías. la familia es el núcleo central de apoyo entorno al cual giran todas las expectativas de recuperación en la medida de lo posible que tendrá el paciente siempre, por supuesto, sin olvidar la labor del equipo sanitario que es primordial en la primera fase de atención del paciente con esta dolencia. en la mayor parte de las ocasiones, la familia actuará como nexo de unión entre el paciente y el equipo sanitario. de modo que la vida familiar se ve afectada siempre, más aun cuando el problema se perpetúa, que será cuando la dependencia en mayor o menor medida, precise de otras personas para el cuidado, motivo por el cual se deberá llevar a cabo una reestructuración en las actividades familiares para adaptarlas a las circunstancias nuevas.

• personal: probablemente sea el aspecto más importante a destacar de entre todos los enumerados. cuando el paciente queda en una situación de dependencia de otras personas tras sufrir un proceso de afectación vascular, se ve inmerso en una situación que en principio no acepta o lo hace con mucha dificultad debido a la pérdida de autonomía en sus actividades básicas diarias, a la necesidad de implicación de otras personas en su cuidado y lo que de ahí se deriva, al sufrimiento tanto físico como psíquico que origina el problema en sí. así pues, se verán afectadas una gran cantidad de necesidades humanas


básicas (nutrición-alimentación, eliminación, comunicación, actividad física o movilidad, etc.), siempre dependiendo del grado de afectación o del tipo de accidente vascular padecido. es por ello que debemos tener consideración especial al buen hacer y correcta actuación de un equipo sanitario multidisciplinar y un correcto uso de todos los recursos sanitarios tanto personales como materiales para conseguir un enfoque adecuado en la identificación del transtorno y posterior abordaje terapéutico del problema en cuestión.

en muchas ocasiones, sobre todo cuando se trata de una interrupción del flujo sanguíneo de forma transitoria, cobra mayor relevancia una indentificación certera y precoz que a posteriori nos facilitará la forma de encauzar la situación para conseguir un resultado satisfactorio.

por otra parte, el hecho de que se comunique al paciente o familia que ha sufrido un infarto cerebral, hemorragia craneal, embolia cerebral o trombosis cerebral, provoca un estado de alarma en muchos casos extrema que no solamente va asociada a la gravedad del asunto sino a la magnificación del léxico utilizado o al desconocimiento del mismo. es por ello, que la sociedad española de neurología se ha preocupado de familiarizar a la sociedad con estos términos dado que por su frecuencia, están a la orden del día. para ello ha utilizado campañas de acercamiento de estos conceptos a las personas de a pie como la referida al “día del ictUs” en la que este término se intenta trasladar al argot general y que no solamente se aplique en círculos concretos y sanitarios. si atendemos a las consecuencias del ictUs podemos encontrar según la situación en que se produzca:

- mayor tendencia a la cronicidad.

- mayor prevalencia de situaciones de incapacidad.

- mayor utilización de la atención primaria de salud.

- mayor consumo de fármacos.

- mayor ocupación de camas hospitalarias.

- mayor necesidad de cuidados continuados.

- mayor utilización de recursos sociales.

2. hisToriA

Hace más de 2000 años, el célebre Hipócrates, como puntero en la época en el desarrollo de la medicina como materia, hizo referencia a accidente cerebral vascular como un comienzo “espontáneo de parálisis”.

remontándonos a tiempos de antaño, el término apoplejía era el utilizado para denominar al estado de parálisis o incapacitación repentina en el movimiento que se producía, y que además de no conocerse el motivo que lo producía, sumía al paciente en un estado del que encontraba inmensidad de dificultades para salir y al que solamente se


le podía ayudar alimentándolo y cuidándole en las necesidades que le surgían dejando el resultado final en cuanto al restablecimiento de la enfermedad en manos de la esperanza y del destino.

el investigador pionero en estudiar la manifestación anómala originada tras sufrir apoplejía fue johann jacob Wepfer que tras cursar sus estudios de medicina, identificó los indicadores posmorten en los cerebros de pacientes que habían sufrido hemorragia vascular cerebral o la conocida en la época como apoplejía. este autor nacido en suiza, en 1620, tras llevar a cabo las autopsias de diversos pacientes y estudiar determinadas arterias encargadas de surtir de sangre al cerebro(carótida, vertebral...) no dudo en afirmar que los motivos por los cuales se podía ver interrumpido el suministro de sangre al cerebro no eran solamente las roturas de los vasos sanguíneos que originarían un derramamiento de la misma, sino que también se podía producir una interrupción de la circulación por obstrucción de la luz del vaso. es entonces cuando se empieza a considerar la enfermedad en dos aspectos convergentes y anexos; vascular por tratarse de vasos de aporte sanguíneo y cerebral por hacer referencia a la zona donde éstos llegan a cumplir su función fisiológica.

podemos considerar el instituto nacional de trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares (national institute of neurological discorders and stroke-ninds) como apoyo científico y de financiación de muchos investigadores en esta materia de manera que de los aprendizajes y progresiones llevadas a cabo en los últimos tiempos se desprende la identificación de factores que predisponen al padecimiento de estas alteraciones, así como continuos hallazgos y mejoras en el enfoque farmacolócico y quirúrgico de estos procesos.

es por ello, por la evolución en la investigación, que podemos hacer referencia a estudios llevados a cabo en animales en experimentación; una de las conclusiones que se obtienen, es que la lesión a nivel cerebral empieza a producirse casi de forma inmediatamente posterior en plazo de tiempo breve (hablamos de minutos) tras la interrupción del aporte sanguíneo al cerebro, y que en un plazo próximo a una hora se pueden llegar a tener consecuencias de carácter irreversible.

es importante destacar que en personas humanas un dato importante: el que hace referencia a que la lesión cerebral tiene su inicio en el momento en que se empieza a interrumpir el riego sanguíneo pero, a menudo continúa originándose en días posteriores al momento en se produjo este accidente vascular. no podemos dejar de hacer referencia por tanto, después de decir esto, a la importancia de una detección inicial precoz del problema que nos ayudará a aumentar las posibilidades de vida o de minimizar las consecuencias.

3. definición

el concepto de la alteracion tratada en este libro y la definición han ido sufriendo modificaciones a medida que se ha ido avanzando en el descubrimiento de aspectos relacionados con la misma. pues desde que johann jacob Wepfer hiciera referencia a la


apoplejía e Hipócrates lo definiera como parálisis repentina, han surgido modificaciones en la definición y múltiples formas de denominar a la enfermedad atendiendo a criterios diferentes para nombrarla de una manera u otra, en función de la causa que lo produce, de la duración en el tiempo, etc.

la terminología más utilizada en el lenguaje popular sin tener en cuenta aspectos más específicos es “ataque cerebral”, “derrame o hemorragia cerebral”, “trombosis o embolia cerebral”. en inglés se utiliza el término stroke.

el accidente cerebrovascular agudo (acva) es la denominación que se le da una situación en la que “se interrumpe el flujo sanguíneo (isquemia) que en condiciones de normalidad llega hasta el cerebro a través de las arterias mediante el cual se produce el aporte de oxígeno y nutrientes para asegurar la supervivencia celular y tejido cerebral”. también se le llama ictUs.

Una vez aclarado este concepto, deberíamos hacer referencia al motivo por el cual la sangre deja de llegar a su destino (en este caso el cerebro) y al tiempo que el aporte de sangre se encuentra bloqueado; de esta manera conoceremos las denominaciones de cada uno de los accidentes vasculares.

por ejemplo, se considera un accidente cerebrovascular hemorrágico al que se origina como consecuencia de una extravasación sanguínea a nivel cerebral; se denomina obstructivo cuando la interrupción del flujo se crea como consecuencia de un cuerpo extraño alojado en el vaso como pueda ser un “trombo” que se origina en la misma zona de las arterias cerebrales en cuyo caso se consideraría accidente cerebrovascular trombótico; o en caso de que la causa sea un émbolo o tapón creado lejos de la zona afectada que se aloja en el vaso además de obstructivo se le denominaría embólico.

si atendemos a la prolongación en el tiempo de la isquemia cerebral, encontraremos que el ataque de isquemia transitorio(ait) es un cese de la llegada de sangre al cerebro durante un período muy corto de tiempo de manera que las consecuencias van a ser menores que si se prolonga durante un espacio de tiempo mayor; cuando la isquemia es prolongada en el tiempo se desemboca en el infarto cerebral produciéndose irreversibilidad en las lesiones. las células que no mueren cuando cesa el riego sanguíneo pero están en situación de riesgo por el bajo aporte de oxígeno y nutrientes se denominan en conjunto “penumbra isquémica”. también utilizaremos la denominación en función de la zona en que se produce la isquemia (parietal, subdural, aracnoidea, etc.).

la definición de esta enfermedad por parte de la oms es que se trata de un “síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y a veces global que persisten más de 24 horas o conducen a la muerte sin otra causa aparente más que la de orígen vascular”. esta definición excluye al accidente de isquemia transitorio o ait definido como un episodio de déficit focal neurológico secundario a un flujo sanguíneo inadecuado en un área de tejido encefálico, medular o retinal de inicio súbito y que resuelve en menos de 24 horas.


4. dATos epideMiológicos

como hemos señalado anteriormente, las enfermedades cardiovasculares aparecen entre los datos epidemiológicos de los sistemas sanitarios actuales como trastornos sensiblemente relevantes en cuanto a incidencia y prevalencia de las mismas así como influyentes directos en los datos de morbimortalidad de la sociedad de hoy en día, más aún en el mundo occidental (después haremos referencia a causas y factores). dentro de las enfermedades vasculares se encuentra ubicado el ictUs cereBral ó acva.

el accidente cerebrovascular agudo es considerado como la segunda causa de muerte en los países desarrollados o sociedad occidental. se hace referencia a que en cuanto al sexo, es la primera causa de muerte en la mujer y la segunda causa de muerte en los hombres. además, el ictUs es considerado por muchos estudios como la primera causa de invalidez en el adulto y como segunda causa de demencia.

en función de diversos estudios como apoyo estadístico, se podría decir que aparecen entre 120 y 320 casos por cada 100.000 habitantes y por año. la prevalencia se sitúa aproximadamente entorno a 600-800 casos por cada 100.000 habitantes.

la probabilidad de reaparición de cardiopatía isquémica y de accidentes vasculares cerebrales es sensiblemente superior en pacientes que con anterioridad han sufrido esta misma enfermedad.

citemos por comunidades ejemplos como el riesgo de la población aragonesa mayor de 60 años -más de 325.000 personas según el último censo poblacional de ine-de sufrir un ictUs en los próximos diez años es del 18%, según los resultados del estudio previctus (prevalencia del riesgo de ictUs en la población española mayor de 60 años), presentados . las cifras vinculadas al ictUs reflejan que más de 1.200 personas mueren en aragón todos los años por causa de un ictUs.

en cataluña aparecen cada año entorno a 100.000 casos de ictUs cerebral, de los cuales, desembocan en el fallecimiento unos 5.000 casos. la mortalidad intrahospitalaria asciende a un 11-12% tras el padecimiento de un ictUs por primera vez.

desde febrero de 2005 y hasta el pasado 31 de octubre, han sufrido un ictUs en la comunidad de navarra un total de 1.227 personas. la creación de unidades hospitalarias destinadas al cuidado específico del paciente con ictUs, ha conseguido reducir la mortalidad en un 17% y en un 25% la morbilidad en esta alteración.

cada 8 horas en navarra uno de sus habitantes sufre un ictUs independientemente del grado del mismo. al año, aproximadamente 1.100 navarros sufren un ataque vascular cerebral. existen estimaciones que refieren que la previsión es que se produzcan entorno a 1.200 casos al año en la comunidad foral (según clínica Universitaria de navarra).

el envejecimiento de la población o aumento de las personas que tienen una edad avanzada con respecto al total de los individuos, es una realidad irreversible que asciende ya índices de más de 17% (personas > 65 años/total población) en los países


centroeuropeos y que en españa supera el 13-15% (6.000.000 de personas). dicen algunos estudios que 7 de cada 8 ictUs se dan en edades de más de 65 años. la esperanza de vida al nacimiento se ha elevado paralelamente, situándose alrededor de los 80 años para las mujeres, originando un verdadero «envejecimiento del envejecimiento», entendiéndose por ello la creciente proporción del grupo de más avanzada edad con respecto al total de la población envejecida. en españa han cumplido 80 años un millón de españoles, cifra que crecerá entorno a más de 200% para el año 2025. esta observación es digna de ser tenida en cuenta como una de las explicaciones del aumento de enfermedades vasculares en las que se incluye el accidente cerebral vascular.

reseñemos el dato de que españa tendrá en el año 2050 la población con mayor edad media del mundo. el ictUs representa la cuarta mayor carga de enfermedad en el mundo, produciendo cada año gastos de miles de millones por atención sanitaria, rehabilitación y pérdida de productividad. es la segunda causa de muerte en el mundo y la principal causa de discapacidad en los países desarrollados. a pesar de estas cifras, en europa muchas personas desconocen sus factores de riesgo, síntomas y posibles consecuencias. cada año en el mundo 15 millones de personas sufren ictUs; de ellas, 5,5 millones mueren y otros 5 millones quedan con distintos grados de discapacidad.

la relevancia del acva o ictUs radica en su gran abundancia y por ser una causa considerablemente influyente en la morbimortalidad de las personas de edad avanzada y especialmente en los mayores de 60 años de edad. algunos datos estadísticos de estudios realizados que confirman lo referido podrían ser :

- se considera la enfermedad con mayor mortalidad en la mujer en españa (el ictUs) por encima de la cardiopatía isquémica y de todos los cánceres, incluidos los de endometrio, ovario y mama.

- en el año 2000, último año del que se dispone información del instituto nacional de estadística, murieron 36.596 personas en españa a causa de un ictUs, lo que representa el 10% de la mortalidad total, (8% hombres y 13% mujeres).

- Un español muere cada 14 minutos como consecuencia de un accidente cerebral de tipo vascular. el instituto europeo de salud y Bienestar social indica que cada año en españa aparecen unos 130.000 casos nuevos.

el riesgo de la población española mayor de 60 años –cerca de 9 millones de personas según el último censo poblacional del ine- de sufrir un ictUs en los próximos diez años es del 21% según los resultados del estudio previctus (prevalencia del riesgo de ictUs en la población española mayor de 60 años), presentados el 10 de mayo de 2006, día europeo de la prevención del ictUs, en la representación en españa de la comisión europea en madrid.

Unas 300.000 en españa tienen secuelas neurológicas-físicas de las que gran parte tienen su origen en ictUs.


el 20% es la tasa de mortalidad tras el primer ataque y el 37% tras el segundo según los datos ofrecidos por el grupo de estudios de enfermedades cardiovasculares de la sociedad española de neurología siendo destacable el dato que nos revela que el 70% de los pacientes que ingresan en españa a cargo del servicio de neurología, han sufrido un ictUs en cualquiera de sus modalidades.

el 26% de los afectados muere dentro de los seis meses siguientes. el 44% por de los pacientes que sobreviven a la enfermedad tras los seis primeros meses, serán dependientes en sus actividades de la vida diaria y el 41% de los mismos llevarán a cabo sus actividades de manera autónoma. además este organismo hace referencia en sus estudios a que los pacientes que sufren un ictUs por segunda vez tienen unas probabilidades de fallecer y de perder la independencia o autonomía personal de un 73% y de un 39% respectivamente.

Un 14,3% de las mujeres en españa muere por un ictUs frente a una de cada 30 que muere por un cáncer de mama que equivaldría a un 3,3%.

en el año 2006 murieron por un ictUs 15.019 hombres y 21.577 mujeres. en la mujer la segunda causa de muerte en frecuencia fue la cardiopatía isquémica que causó 16.774 fallecimientos.

también existe un dato estadístico esperanzador en cuanto a la forma de proceder referente a la instantaneidad y rapidez de actuación de forma que si el paciente acude al servicio de atención sanitaria en un plazo inferior a 6 horas (mejor aún si es dentro de las 3 primeras) se conseguirá reducir la morbilidad y mortalidad por esta causa en un 20-30% aproximadamente, aunque hay que destacar que sólo con un 40% de los enfermos que lo sufren se actúa de esta forma.

en ee.UU. la cardiopatía isquémica origina más muertes que el ictUs, que le sigue en frecuencia. éste último origina entorno a un 6% de las muertes en ee.UU. (1 de cada 15 muertes). la mortalidad por ictUs sufrió un descenso (según un estudio de hace algún tiempo) en estados Unidos y japón de un 60% y 75% respectivamente, un hecho más evidente en los últimos 30 años. el mismo estudio en zonas poblacionales de la zona mediterránea como españa, italia, francia, al contrario que en ee.UU. los datos epidemiológicos nos sitúan al problema vascular cerebral, por encima estadísticamente hablando de los problemas vasculares coronarios como pueden ser infartos, angor, etc.

la prevalencia del ictUs es mayor en el hombre que en la mujer, exceptuando en las edades de más de 85 años y entre 35-45 años. sin embargo, la mortalidad por ictUs es mayor en la mujer, mueren un 40% más de mujeres que sufren un ictUs que de hombres, y las que sobreviven tienen mayores probabilidades de quedar con secuelas con una discapacidad funcional mayor (por problemas de movilidad de extremidades, incapacidad para andar, disartrias...). además en la mujer, aumentan las probabilidades de sufrir síndromes depresivos-distímicos así como demencias más a medio largo plazo. es decir, en la mujer el ictUs resulta más grave y limitador de autonomía.


esto tiene algunas particularidades en la sociedad española actual, donde la mujer española es todavía la principal cuidadora en la familia, y esto supone una mayor influencia en la vida familiar si queda sin su autonomía. la mujer tiene una mayor esperanza de vida y, por tanto, un mayor riesgo de ictUs en las etapas avanzadas de la misma.

existe desconocimiento en la población de la importancia del ictUs, pese a las estadísticas. el desconocimiento incluye a la importancia causal de los factores de riesgo vascular implicados y actuación en todos los campos al respecto.

el ictUs es la enfermedad de tipo neurológico con riesgo para la vida más habitual. las tasas de mortalidad por ictUs no son homogéneas a nivel mundial, por ejemplo en europa el porcentaje de fallecimientos entre los que han sufrido un ictUs es mayor en los países del este y en portugal. incluso pueden variar mucho dentro de algunos países, como en norteamérica donde las tasas más altas de mortalidad entre los que han sufrido un ictUs ocurren en los estados del sureste, lo que ha sido denominado como el “cinturón del ictUs” (stroke belt) con índices de 29 a 42/100.000 habitantes y las tasas más bajas suceden en el suroeste (20 a 24 muertos por 100.000 habitantes al año).

entre los estados del “cinturón del ictUs” del antiguo sur de estados Unidos la mortalidad por ictUs más alta se sitúa en las zonas de costa de Georgia y carolina, donde oscila entorno a 40% superior comparada con otras regiones. esta tasa más alta se produce tanto en hombres como en mujeres, y en blancos y negros. de aquí deducimos que no sólo la genética o edad influyen en la aparición del ictUs sino también otros factores.

el estudio de framingham habla de la incidencia de esta patología, destacando datos como, en las edades comprendidas entre 45 y 84 años, de 6/1.000 al año para los hombres y de 4,5/1.000 al año para las mujeres. las tasas anuales de ictUs transitorio aislado (ait) a esas edades son de 1/1.000 para los hombres y de 0,69/1.000 para las mujeres. a pesar de que las cifras siguen siguiendo alarmantes, un dato positivo a destacar sería la descendencia de las cifras de incidencia en ee.UU de accidentes cerebrovasculares en los últimos 50 años según recientes estudios estadísticos.

según un estudio publicado por la revista “the journal of the american medical association” el ictUs es la tercera causa de muerte detrás del infarto y el cáncer y es la primera causa de dependencia, ya que muchas veces las secuelas son graves e inhabilitantes. cada año, se producen más de 750.000 infartos cerebrales, según señalan los autores del trabajo, liderado por raphael caradang, de la Universidad de Boston (massachussetts).

la gravedad del ictUs sigue estando ahí. las secuelas derivadas y la incapacidad que en muchos casos produce continúan siendo igual de graves. la consecuencia o conclusión que se extrae de esto es la disminución de la incidencia y mortalidad asociada aún conservándose la gravedad y la relevancia de este problema sanitario asociado a esta patología.

el aumento en la magnitud y en la gravedad de las enfermedades vasculares, ha sobrepasado todas las expectativas, particularmente en américa latina y el caribe, en


donde el problema creció en forma tan rápida que puede considerarse una epidemia. sin embargo en lo que a países en vías de desarrollo se refiere, como es el caso del contexto latinoamericano, es clara la ausencia de estudios epidemiológicos.

otros estudios realizados hace un tiempo dicen de la mortalidad por ictUs que está como segunda causa de muerte, se centran en datos concretos comparativos como más de 6.500.000 de personas en mortalidad por enfermedad isquémica cardiaca, más de 950.000 por cáncer de vías aéreas, más de 750.000 por cáncer de estómago, más de 500.000 por cáncer de hígado, más de 470.000 por cáncer de colon y recto, más de 360.000 por cáncer de esófago, más de 320.000 por cáncer de mama y más de 310.000 por viH, de las que un tercio de las mismas ocurren en países desarrollados y el resto en países en proceso de desarrollo.

la tasa de mortalidad, no demasiado tiempo atrás giraba entorno a 100/100.000 habitantes para hombres y 70/100.000 habitantes para mujeres, tendencia en proceso de verse alterada en países de europa oriental y de la antigua Urrs donde el aumento en los valores de la mortalidad por ictUs se situó según esta observación entre 150-300/100.000 en hombres y entre 100-220/100.000 habitantes en mujeres aproximadamente. además este estudio estima entorno a un 28% el riesgo de muerte en los 28 primeros días, sobre el 41% al cabo del año, y alrededor del 60% a los 5 años. de aquí se deduce que el riesgo acumulado de muerte con respecto a la población general se ve aumentado en 5 veces tras el primer mes y el año transcurrido después de un primer episodio de acva y aumenta el doble pasado el primer año.

el origen del stroke o ictUs va a influir de forma determinante en la estadística de la mortalidad precoz en los 30 primeros días considerando la cifra de 8-15% en procesos isquémicos, siendo mayor en procesos cardioembólicos y menor en la enfermedad de vasos de menor calibre. alrededor del 50-80% se sitúa la cifra en este estudio en la hemorragia intracerebral y entre 42-45% en la hemorragia subaracnoidea. en el período agudo de la enfermedad, en un porcentaje superior al 30% se sufre un empeoramiento del cuadro neurológico y el 70% dependerán de la evolución del proceso vascular en sí; sin embargo la morbimortalidad tras el tercer y quinto día y hasta los seis meses siguientes va a depender de otros factores como infecciones, problemas respiratorios, problemas urinarios, etc.

5. dATos econóMicos del icTus

no debemos olvidar que el accidente vascular cerebral está asociado a una serie de condicionantes de tipo familiar, social, sanitario, político y por supuesto económico. la economía se considera el eje principal entorno al cual gira el desarrollo de una sociedad de forma que va a ser determinante hasta tal punto, que de ella dependerá el perfil social, político, sanitario, etc., que adquiera la comunidad. así pues, no podemos dejar de hacer referencia al gasto sanitario que va a ser el que en gran medida defina las características del sistema sanitario de cada país.


dada la incidencia, prevalencia, mortalidad y morbilidad de las enfermedades de tipo cardiovascular y como subgrupo de las mismas las de tipo cerebrovascular, hay que hacer una consideración significativa en cuanto al estudio de las mismas en lo referente al gasto económico derivado de ellas tanto si nos referimos a la curación, como a la prevención primaria o secundaria así como al mantenimiento de la confortabilidad en materia de salud de los pacientes que han sufrido ictUs y que han quedado aquejados de las secuelas derivadas de forma crónica.

la causa de que sea necesario el estudio de los datos económicos la encontramos en que los sistemas de salud de la sociedad actual se preocupan por políticas de control del gasto sanitario sin que ello evite mantener en los límites óptimos el nivel de salud de la comunidad a la que están destinados. es por ello que se crea la necesidad de identificar los problemas sanitarios, patologías, etc, que tienen mayor repercusión por su incidencia, prevalencia, morbimortalidad así como los procesos que precisan de mayor gasto económico como puedan ser recursos materiales, métodos de identificación de la enfermedad, prolongación de la estancia hospitalaria y todos aquellos factores que incrementen la necesidad de recursos para ser tratados.

la necesidad de analizar el impacto que puedan tener algunas patologías sobre la sociedad se origina con el motivo de desarrollar políticas enfocadas a satisfacer las necesidades en materia de salud de la comunidad y que mediante el análisis del coste-beneficio (es decir, resultados en salud obtenidos con respecto a recursos invertidos) se consiga obtener el máximo de rentabilidad sanitaria posible. es lo que consideramos una de las premisas más importantes en lo que a gestión sanitaria se refiere: optimización de recursos tanto en eficacia como en eficiencia. si enumeramos esquemáticamente los motivos por los que es necesario el estudio del ictUs:

- la mayor parte de los accidentes cardiovasculares se producen en pacientes que han superado la edad de 60-65 años. la oms emite informaciones en sus estudios que nos advierte de que en el año 2040 se prevé que un 46% aproximadamente de la población supere los 65 años de edad.

- la optimización de recursos se considera un pilar importante sobre el que se deben sustentar la aplicación de políticas encaminadas a una distribución justa de los mismos.

- la alta tasa de incidencia de enfermos afectados por este trastorno.

- la necesidad de emplear métodos de estudio e identificación del problema que por sus características se consideran de alto coste.

- de los enfermos que ingresan a cargo de neurología que precisan de atención hospitalaria, los afectados por procesos vasculares cerebrales son los más numerosos.

- la alta tasa de enfermedades derivadas de esta patología en cuestión (comorbilidad) tanto las que se originan cuando el ictUs es agudo como cuando se convierte en un proceso crónico.


Hagamos referencia concreta a los datos del gasto sanitario presentado por el ministerio de sanidad y política social (expresado en miles de euros respecto del total de presupuestos):

clasificación económico presupuestaria

remuneración de personal 19.205.416

consumo intermedio 8.260.453

consumo de capital fijo 183.471

conciertos 5.709.976

transferencias corrientes 10.791.540

Gasto capital 1.696.717

clasificación funcional

servicios hospitalarios y esp. 24.175.497

servicios primarios de salud 7.133.680

servicios colectivos de salud 1.240.071

servicios de salud pública 566.480

farmacia 10.238.647

traslado, prótesis y ap. terap. 796.482

Gasto de capital 1.696.717

por comunidades, según gestión trasferida o no :

- andalucía .................................................. 6.925.186- canarias..................................................... 2.064.318- cataluña .................................................... 6.643.501- Galicia ........................................................ 2.655.462- c. foral de navarra ....................................661.838- comunidad valenciana......................... 4.130.787- país vasco ................................................. 2.308.590- aragón ....................................................... 1.293.261- asturias ..................................................... 1.163.346- islas Baleares ................................................870.188- cantabria ......................................................653.732- castilla la mancha................................. 1.685.313- castilla león ............................................ 2.424.453- extremadura ............................................ 1.084.744- la rioja ..........................................................310.623


- madrid ....................................................... 5.081.899- región de murcia ................................... 1.284.084- ceuta ...................................................................3.397- melilla .................................................................7.772

teniendo en cuenta las cifras anteriores referentes al gasto sanitario público, hemos de tener en cuenta la consideración de que según estudios realizados, el accidente vascular cerebral acapara entre el 3 y el 6% del gasto sanitario, un dato bastante significativo; además existen datos de estudios que afirman que el 0,6% del producto interior bruto (piB) aproximadamente, se destina a la atención de personas que son dependientes, gran parte de las cuales son consecuencia del padecimiento de problemas vasculocerebrales.

6. plAn de ATención sAniTAriA Al icTus

este plan hace referencia a la equidad en derecho por parte de cualquier persona independientemente de sus cualidades sociales, políticas, personales a acceder a una atención digna tras haber sido afectado por un ictUs cerebral utilizando para ello un sistema que satisfazga las necesidades en materia de salud asociadas a esta alteración haciendo un uso óptimo de los recursos sanitarioseconómicos. el denominado pasi (plan de atención sanitaria al ictUs) es un sistema eficiente de atención al paciente con ictUs que necesita de la participación de una serie de profesionales que trabajen coordinadamente en todos los ámbitos para mitigar los efectos del ictUs. Un hecho que dificulta la atención integral y completa sería la diferencia de recursos entre las diferentes áreas sanitarias. consideramos como objetivos del pasi:

a) protocolizar las actuaciones frente al abordaje terapéutico del ictUs.

b) proporcionar los cuidados con el máximo de calidad posible.

es por ello que se consideró de vital importancia la creación de unidades de ictUs que junto con la terapia fibrinolítica serían decisivos para la consecución del objetivo quedando demostrado que el impacto de la aplicación de cuidados en unidades específicas para pacientes con ictUs es bastante mayor que el efecto creado por la administración de fibrinolíticos.

el hecho de que el ictUs aparezca de forma repentina y urgente (y por ello se cree la necesidad de aplicar recursos de forma urgente y por parte de personal especialista y multidisciplinar en la materia) provoca que en muchas ocasiones no se presten los cuidados de la forma que se debiera; es por ello que la reorganización de la atención sanitaria referente al ictUs requiere de una serie de elementos entre los que están la creación de unidades especializadas en atención a esta patología así como de personal adecuadamente formado para prestar atención urgente y especializada.

existen dos aspectos que quedan fuera de lo que el pasi abarca que son la prevención del ictUs y la rehabilitación. el motivo por el que estos dos aspectos quedan fuera es que


el pasi hace referencia a la fase aguda de la enfermedad, y la prevención y rehabilitación no aparece en esta fase.

el hecho de que se considere el ictUs dentro de las enfermedades cerebrovasculares es obvio, por las consecuencias de tipo neurológico y el hecho de que la especialidad que se ocupa de su estudio sea la neurología, viene asociado y justificado por la definición que se refleja en el real decreto 2015/1978 que denomina la neurología como como “la especialidad médica que estudia la estructura ,función y desarrollo del sistema nervioso central y sistema neuromuscular en estado normal y patológico, utilizando todas las técnicas y medios de estudio, identificación y abordaje actualmente en uso o que se puedan desarrollar en el futuro”.

considerando las enfermedades cerebrovasculares todas aquellas alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular, tenemos que tener en cuenta que independientemente de que sea la neurología la que estudia todos los aspectos relacionados con el ictUs necesita del apoyo y complemento de otras materias, especialidades que complementen el estudio, aunando criterios de actuación y convergiendo en definitiva en el objetivo primordial que sería diseñar el sistema multidisciplinar que permita proporcionar la máxima calidad posible en salud en la atención frente a la patología vásculo-cerebral.

pensemos que estamos hablando de un campo bastante complejo como es el área cerebral en donde aún existe mucho futuro en lo que a investigación se refiere. se ha creado por ello la necesidad de profesionales experimentados y formados en áreas concretas de la neurología para desempeñar su función de forma concreta, exacta y óptima.

en madrid, se firmó en el año 2000 un acuerdo entre la sen (sociedad española de neurología) y la asociación de enfermos neurológicos en donde se pretendía conseguir una calidad de salud adecuada en la resolución de los problemas neurológicos mediante la existencia de profesionales especializados, unidades multidisciplinarias específicas y técnicas de identificación y abordaje que permitan alcanzar dicho objetivo.

Hemos aludido anteriormente a los aspectos que marcan el comienzo de un período en la era de la medicina que hace referencia a las evoluciones sufridas en lo referente a los problemas vasculocerebrales, de modo que los aspectos a destacar que determinan una etapa nueva en el enfoque de esta patología serían: uso de fibrinolisis: en el tema de este mismo curso que se destinará al enfoque farmacológico, hablaremos de la importancia de este aspecto en concreto y lo que significa como revolución farmacológica en la terapia contra esta enfermedad.

- profesionales especializados: podemos hacer una afirmación que indica que una atención especializada conduce a una evolución de los pacientes más positiva y favorable y consecuentemente se reduce el coste del abordaje de la enfermedad tanto en recursos materiales, personales, hospitalarios y a nivel de atención primaria. este hecho lo confirma un estudio llevado a cabo en varios hospitales de españa del que se desprendió que los pacientes que


recibían atención especializada en las 6 primeras horas tras el ictUs tenían una probabilidad de sufrir una evolución negativa cinco veces menor que los pacientes que no la recibieran. también un estudio (practic)llevado a cabo en 2005 demostró que en los 88 hospitales participantes disminuía la cifra estadística referente a mortalidad y complicaciones intrahospitalarias derivadas del ictUs de la misma manera que los buenos resultados se mantienen en los 6 meses siguientes a padecer el acva reflejados en la mejor autonomía y funcionalidad de los pacientes y en una disminución de la probabilidad de reaparición del problema.

- unidades específicas de icTus: definidas por la declaración de Helsinborg (elaborada por la organización mundial de la salud y el european stroke council) como unidades específicas de cuidados agudos no intensivos para curar a pacientes con ictUs de forma eficaz en la fase aguda de la enfermedad, siendo un objetivo primordial la fácil accesibilidad del usuario a esta atención.

el Geecv (Grupo de estudio de las enfermedades cerebrovasculares) de la sociedad española de neurología lo concibe como una estructura geográficamente delimitada para el cuidado de pacientes con ictUs y que dispone de profesionales específicamente preparados para la atención específica y especializada, que dispone de técnicas de estudio e identificación adecuadas a tales necesidades permanente disponibles y que además cuenta con protocolos de actuación elaborados con el apoyo de teorías y estudios empíricos con base científica.

las Unidades de ictUs evidencian mayor ventaja tanto desde el punto de vista de la eficacia como de la eficiencia con respecto a los equipos de ictUs por muchos motivos como disminución de la estancia hospitalaria, de la dependencia, del coste general y específico a nivel económico, de la mortalidad o de las complicaciones neurológicas o de otro tipo.

la mayor parte de los pacientes que sufren el accidente vascular cerebral de menos de 24 horas de evolución, es decir, en fase aguda tienen que ser ingresados en estas unidades. los únicos pacientes que se pueden excluir de esta afirmación serían los que padecen demencia o algún tipo de enfermedad terminal confirmada. mediante este ingreso se pretende conseguir la optimización en el descubrimiento precoz para estrechar el intervalo de tiempo transcurrido desde el inicio del proceso hasta el comienzo de la acción terapéutica, además de identificar el origen, tipo, localización del acva y por supuesto establecer la terapia de forma correcta y precisa, sin descartar la aplicación de métodos orientados a la prevención.

los equipos de ictUs son definidos como un equipo multidisciplinar de profesionales especializados que intervienen en el descubrimiento y abordaje del ictUs coordinados normalmente por un neurólogo y que disponen de protocolos específicos aunque no cuentan con la estructura geográficamente delimitada a la que hacíamos referencia. son


una base muy importante de mantenimiento de este sistema de funcionamiento sobre todo en los centros que no cuentan con unidades específicas destinadas al cuidado del ictUs.

el ingreso de los pacientes en Unidades de ictUs disminuye en un 25% la unión mortalidad-dependencia funcional y sólo la mortalidad en un 17%. Hay un dato curioso que nos dice que para evitar una muerte es necesario tratar a 33 pacientes (3%) y será necesario tratar a 20 pacientes para evitar una dependencia (5%).

los positivos resultados en las estadísticas de evolución de los pacientes que reciben cuidados en Unidades de ictUs (U.i.) encuentran su explicación en el uso de los protocolos de atención y actuación además de aspectos como la monitorización de los parámetros fisiológicos, hecho que además de disminuir la mortalidad aumenta en 2,5 veces la probabilidad de que la evolución sea positiva como resultado de una identificación del trastorno temprano y de una inminente actuación terapéutica.

como conclusión de un estudio de gestión que trató las consecuencias clínicas y económicas de la creación de U.i. frente a atención sanitaria habitual convencional se confirmó una mayor supervivencia en los 5 primeros años del padecimiento del ictUs y que desde el aspecto de la gestión se reafirmó que el coste-beneficio de las U.i. era más bajo que el reconocido por los científicos.

resuMen - los accidentes cerebrovasculares pertenecen al grupo de trastornos de

moda en la actualidad dada la importancia y repercusión social que tienen en la sociedad moderna.

- las secuelas que quedan como consecuencia del padecimiento de acv en gran parte de los casos se producen en los diferentes ámbitos de la vida del individuo.

- a nivel social las repercusiones se producen en el desplazamiento por lugares públicos, barreras arquitectónicas y otros tipos de limitaciones.

- a nivel económico la influencia del problema vascular cerebral afecta tanto al individuo porque le merma las facultades para trabajar u otras actividades, como al sistema sanitario que tiene que hacer frente a los gastos de curación, y a los originados por las secuelas de esta enfermedad tanto a nivel psicológico como físico.

- también afecta sobre la familia porque son los responsables de cuidar al paciente desde que se produce la salida del enfermo del hospital, en muchos casos de por vida.

- en el punto de vista personal el enfermo se ve con mucho temor y ansiedad por la pérdida de la autonomía, de la intimidad y de la utilidad social.

- a nivel sanitario las consecuencias son diversas:


resuMen - mayor tendencia a la cronicidad.

· mayor prevalencia de incapacidades.

· mayor consumo de fármacos.

· mayor ocupación de camas hospitalarias.

· mayor utilización o necesidad de recursos y cuidados.

- en el ictUs se produce una rápida aparición de manifestaciones clínicas de índole neurofocal que a veces perduran y a veces desaparecen de una forma más rápida.

- la probabilidad de reaparición de acv es mayor en pacientes que anteriormente lo han padecido.

- el acv se considera la segunda causa de muerte de los países desarrollados.

- la mortalidad en la mujer es mayor que otras enfermedades de gran repercusión social como el cáncer o la cardiopatía isquémica.

- el 70% de los pacientes que ingresan en neurología han sufrido un ictUs en cualquiera de sus modalidades.

- la mayor parte de los ictus se producen en pacientes con mas de 65 años, dato significativo cuando las previsiones son de que en 2040, la oms cree que el 46% de la población superará esa edad.

- por eso se crea lo que conocemos como “plan de atención sanitaria al ictUs” con el que se pretende:

· protocolizar la actuación frente al ictus aunando criterios.

· proporcionar cuidados de la calidad.

· crear un grupo de profesionales especialidados en el tema.

· crear unas unidades especiales para la atención de ictus.

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