MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Y ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

EN OFTALMOLOGÍA

I. DIAGNÓSTICO EN OFTALMOLOGÍA

AGUDEZA VISUAL• Mínimo visible: difracción y aberración de alto orden..• Mínimo discriminable: luminosidad y contraste.• Mínimo separable.

La distancia mínima entre los conos en la región foveal es de 0,004 mm, lo que representa la máxima discriminación teórica posible. Así el Angulo visual menor que se hace perceptible en un minuto.

Realizarse en forma progresiva y imágenes mas grandes.Anotara: línea menor que es capaz de distinguir cada ojo

CAMPIMETRIA

Hacia el lado nasal se extiende unos 60º, hacia el lado temporal alrededor de90º, la porción superior se extiende alrededor de 60º, y la inferior unos 70º

Defectos (escotomas o zonas de pérdida parcial o total de visión)

El campo visual se define como el espacio en el que un objeto puede ser visto mientras la mirada permanece fija en un punto.

Campimetría cualitativa: prueba de screening

Campimetría cuantitativa

campimetría de Goldman o dinámica: emite estímulos lumínicos en movimiento todos de igual intensidad.

campimetría computarizada o estática : emite estímulos lumínicos estáticos de diferentes intensidades y localizaciones.

ESCOTOMA PARACENTRAL

ETAPA NASAL (ROENNE)

ESCOTOMA ARQUEADO

DEFECTO DEL CAMPO VISUAL ARQUEADO SUPERIOR AVANZADO.

RADIOGRAFIASignos fundamentales que traducen trastorno:• Presencia de aire• Opacidades• Aumento de densidad ósea.• Perdida de la continuidad.• Calcificaciones• Cuerpos extraños opacos y metálicos.• Fracturas.• Procesos inflamatorios.

Radiografía de cráneo mostrando el nivel hidroaéreo del absceso orbitario (ojo derecho)

Waters – Techo y piso orbitario, región malar y cigomática, seno maxilar.

Caldwell.Radiografía de senos paranasales.

Lateral – Senos frontal, maxilar y esfenoidal, silla turca

Proporciona información sobre:• Las paredes de la orbita.• De los senos maxilares• Conductos ópticos• Las pterigoides• Los senos esfenoidales• Las punta de los peñascos• agujeros de la base del

cráneo

Trastornos óseos del Nervio óptico y del vértice orbitario

Vista comparativa para el vértice orbitario y los agujeros ópticos o deRheese o Hartmann.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

TRAUMATISMO ORBITARIO: CUERPOS EXTRAÑOS, SANGRE, HERNIACION DE MUSCULO EXTRAOCULAR Y ENFISEMA

CALCIFICACIONES INTRAOCULARES (RETINOBLASTOMA)HEMORRAGIA CEREBRAL

TC coronal.

LESIONES CON VASCULARIZACION INTRINSECA---- CONTRASTE YODADO. (RX IONIZANTE)

DETECTA LESIONES OSEA: FRACTURAS, EROSIONES YMUESTRA LA ANATOMIA CRANEAL

HEMORRAGIA CEREBRAL AGUDA: (SUBARACNOIDEA)

TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA

PROPORCIONA IMÁGENES DE ALTA RESOLUCION DE LA RETINA.

PUEDEN DISCRIMINAR LOS SIGNOS MORFOLOGICOS TRANSVERSALES DE LA FOVEA Y LA PAPILA OPTICA LA ESTRUCCTURA LAMINAR DE LA RETINA Y LAS VARIACIONES ANATOMICAS NORMALES EN EL ESPESOR DE LA RETINA Y LAS FIBRAS NERVIOSAS RETINIANAS CON UNA RESOLUCION DE 10 UM.

EN EL GLAUCOMA EL ESPESOR DE LAS FIBRAS NERVIOSAS SE MIDE EN LOCALIZACIONES ESTANDARIZADAS ALREDEDOR DE LA CABEZA DEL NERVIO OPTICO.

IMÁGENES RADIADAS ADICIONALES---- EXACAVACION Y ESPESOR DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS RETINIANAS YUXTAPAPILARES.

OTC: fóvea normal

ECOGRAFIA

• ELECCION: Afecciones vitreorretinianas como la hemorragia vítrea, endoftalmitis, desprendimiento de retina y coroideo.

Traumatismo(contuso o penetrante)Cuerpos extraños.Quirúrgicos.Tumores intraoculares.(0,8 mm).Órbita: NO y músculos oculares.

Ecografía bidimensional modo B con técnica de inmersión.

MODO A: ESTRUCTURA, REFLECTIBIDAD, CONSISTENCIA, DIMENCIONES.MODO B: LOCALIZACION, FORMA, CRECIMIENTO Y CONSISTENCIA. ECO – DOPPLER: FLUJO SANGUINEO.

Diferenciación tisular y examen de órbita.

Desordenes vasculares del ojo y la orbita.Características vasculares de tumores

RESONANCIA MAGNETICA

Técnica de elección para lesiones de las vías intracraneales

Nervio óptico

Tumores hipofisiarios

Aneurismas intracraneales

TONOMETRIA Procedimiento

consistente en medir la tensión de un líquido que se encuentra alojado en una cavidad, se utiliza para la determinación de la presión intraocular (PIO), que es la presión a la que se encuentra el humor acuoso

Gracias a este procedimiento se pueden detectar enfermedades como el glaucoma o la iritis.

Métodos Tonométricos

Tonometría de aplanación: También se conoce como tonometría de Goldmann. Se puede decir que es el método que mayor precisión ofrece en la determinación de la presión intraocular. Esta técnica utiliza un aparato especial denominado lámpara de hendidura donde va montado el tonómetro. Puesto que el aparato toma contacto con el ojo, es necesario suministrar unas gotas de proparacaína al paciente.

Tonometría de no-contacto:

Se basa en la utilización de un chorro de aire para aplanar la córnea. Este tipo de tonometría es la que proporciona menos precisión. A menudo se usa por su facilidad para detectar rápidamente casos de presión intraocular alta, y es la manera más fácil de realizar la prueba a ñiños pequeños.

Tonometría de indentación:

Se usaba antiguamente para determinar la presión intraocular. Este método hace uso de un peso conocido, de manera que se indenta la córnea con una graduación que es proporcional a la presión intraocular. Para realizar esta prueba se requiere utilizar el tonómetro de SchiTz. La principal desventaja es que tiene mayor posibilidad de producir una lesión iatrogénica, y además tiene menor precisión que el tonómetro de aplanación

ECONOMETRIA

Técnica que trata sobre las mediciones que pueden realizarse en el ojo o en distintos elementos de la órbita. Las distancias son determinadas a partir del tiempo que tardan las ondas mecánicas en recorrer la longitud existente entre el transductor y la superficie de discontinuidad sónica y desde allí nuevamente hasta la sonda.

USOS: estudio de los parámetros anatómicos como: profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, distancia axil y longitud del vítreo, útiles en el estudio de los glaucoma.

PAQUIMETRIA

Prueba utilizada para medir el grosor corealEn el caso de la cirugía refractiva el cirujano necesita que el paciente tenga un mínimo de espesor corneal, ya que el láser excímer va a eliminar cierto espesor para corregir la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo que pueda tener el paciente.

II. TERAPÉUTICA EN OFTALMOLOGÍA

GLAUCOMA Tratamiento conservador

Tratamiento quirúrgico

Trabeculoplastía láser: se aplican pulsos de laser de 50 mícrones sobre la región del trabéculo, permite mejorar la salida de humor acuoso.

Trabeculectomía: se extirpa parte del trabéculo y del endotelio del canal de Schlemm permitiendo una via de salida de la CA al espacio subconjuntival.

• Glaucoma agudo• Falla de una o mas trabeculectomías• Reducir el factor de riesgo: PIO

elevada.• Glaucoma traumático

http://www.glaucomasampaolesi.com/informacion-para-oftalmologos/tratamientos-con-laser-en-glaucoma

Colocación de implantes de drenaje: se coloca el tubo de la válvula en la cámara anterior. En la esclera posterior, a 8mm del limbo se ancla con dos puntos el receptáculo de la válvula.• Falla de 1 o mas

trabeculectomias.• Distorsión de la anatomía del

seno camerular.• Uveitis

http://www.glaucomasampaolesi.com/informacion-para-oftalmologos/tratamiento-quirurgico

INDICACIONES DE CIRUGIA DE CATARATA• MEJORIA VISUAL:

• Alcanza un grado suficiente para causar dificultades para la realización de actividades diarias.

• INDICACIONES MEDICAS: • Para mejorar la transparencia de los medios oculares(retinopatia

diabética) fotocoagulación con laser.

• INDICACIONES COSMETICAS:• Se retira para recuperar la pupila negra

CONTRAINDICACIONES •Ceguera relativa (no percepcion de luz)• Infección conjuntival y/ o palpebral, congruentes.

Técnicas básicas de microcirugía

ocular

La incorporación y el empleo sistemático del microscopio operatorio en la cirugía ocular constituye

un avance en la oftalmología.

VENTAJAS• Perfecta iluminación• Gran magnificación • Estereopsis

Permitió mejorar notablemente las técnicas existentes y desarrollar nuevas que lograron solucionar problemas.

Gracias a la microcirigia las intervenciones son perfectamente planificables, reproducibles, y confiables en cuanto a los resultados no solo anatómicos sino también funcionales.

Las técnicas son sumamente sofisticadas y precisas

Resultados postoperatorios en la era pre microscópica. Se aprecia marcada congestión y material de sutura inadecuada.

Resultados postoperatorios en la época actual.

PTERIGIONEs una zona de crecimiento subepitelial triangular fibrovascular de tejido subconjuntival bulbar degenerativo que cruza el limbo e invade la cornea.

Signos clínicos:

• Opacidades corneales pequeñas y grises cerca del limbo nasal.

• La conjuntiva crece por encima de las opacidades e invade la cornea.

• Deposito de hierro (línea de Stocker) en el epitelio corneal.

Complicaciones

• Irritación crónica.

• Disminución de la visión por afectación del eje visual.

• Disrupción de la película lagrimal precorneal.

La técnica mas utilizada es la resección del pterigion y la cobertura del efecto con un autoinjerto de conjuntiva o mb amniótica

Tratamiento

Microcirugía en Chalazion

Chalazion: Es una lesión inflamatoria lipogranulomatosa crónica estéril causada por el bloqueo de los orificios de la glándula de Meibomio y el estancamiento de las secreciones sebáceas.

Tratamiento

El parpado se invierte con una pinza especial, el quiste se incide verticalmente y su contenido es drenado a través de la lamina tarsal.

Microcirugía en cataratas

Pasos:

• Entrada al ojo: creación de 2.2 – 3 mm de tunel a nivel de la cornea periférica para tener acceso a la cámara anterior.

• Estabilización de la cámara anterior: dispositivo viscoelastico, sustancia compuesta por agua y acido hialuronico)

• Apertura de la capsula del cristalino: ´´capsulorrexis curvilínea continua´´

• Facoemulsificacion:

1. administración de E° ultrasónica para fracturar el cristalino en trozos pequeños.

2. aspiración para eliminar las partículas pequeñas del cristalino.

3. Irrigación de una solución salina para mantener el volumen en la cámara anterior.

• Colocación de la lente intraocular

Facoemulsificacion

a.- Se realiza una incisión en túnel de autocierre en la cámara anterior. Esto puede hacerse en la cornea periférica clara, preferiblemente temporal, o a través de una incisión escleral en túnel generalmente superior.Se inyecta sustancia viscoelastica en cámara anterior.Se realiza capsulorrexis continua.

b.-Se hace una hidrodisección para movilizar el núcleo. ( onda de liquido retrocortical)

c.- El modelado del núcleo se realiza con una cánula especial para crear un surco.

d.- El núcleo se rompe en la base del surco aplicando fuerza en sentidos opuestos.El núcleo se rota 90° y se rompe a través del segundo surco de la misma forma.

e.- Cada cuadrante del núcleo se fragmenta se emulsifica y se aspira.

f.- Los restos de la corteza se aspiran

Aplicación de antiangiogenicos

intravitreos

Los factores de crecimiento son sustancias que promueven la formación de vasos en la retina.2 Al ser secretados por sus células productoras, tienen una actividad autocrina, paracrina y endocrina.4

• factor de crecimiento fibroblástico ácido y básico.

• Angiogenina.• factor de necrosis

tumoral alfa.• factor de crecimiento

similar a la insulina.• factor de crecimiento

derivado de plaquetas.1

• factor de crecimiento transformador beta.

• interferón alfa, la trombospondina.

• Angiostatina.• Endostatina.

Fomentan la formación de vasos Inhiben la vascularización

En condiciones naturales existe un equilibrio entre las moléculas promotoras y las inhibidoras de la angiogénesis. Sin embargo, cuando estas condiciones son alteradas, como sucede durante los episodios de hipoxia o inflamación, este equilibrio se rompe inclinando la balanza hacia la formación de vasos anormales.

Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)

Es una glucoproteína dimérica que en condiciones de hipoxia es secretada por los pericitos, las células del epitelio pigmentado de la retina y por las células gliales (células de Müller)

El VEGF estimula directamente el desarrollo de la vasculatura promueve la proliferación de células endoteliales, aumenta la permeabilidad vascular y la inflamación ocular.

• Retinopatía diabética.• Edema macular diabético.• Degeneración macular

relacionada con la edad. • Alteraciones secundarias a las

oclusiones vasculares retinianas Retinopatía del prematuro.

Bloqueadores selectivos de VEGF

• Degeneración macular relacionada con la edad: mejora en la agudeza visual, así como con disminución del grosor retiniano.

• Neovascularización coroidea idiopática

• Neovascularización coroidea miópica

• Retinopatía diabética: disminuye la vascularización y el edema macular.

• Retinopatía del prematuro

• Von Hippel-Lindau

El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra el VEGF que se une a todas las isoformas activas de la molécula.

Complicaciones

1. Asociadas al fármaco: desprendimiento de retina traccional observado en pacientes con retinopatía diabética.

2. Asociadas a la técnica de aplicación: endoftalmitis, una hemorragia vítrea

Uso de Antibióticos Fortificados

En oftalmología, el precepto más importante a tener en cuenta es que se alcancen concentraciones intraoculares adecuadas al usar los antibióticos. Para esto deben considerarse las características anatómicas del ojo y sus anejos, así como la difusión y farmacocinética de los medicamentos dentro de este.

La conjuntiva constituye una estructura rica en vasos sanguíneos, los cuales permiten una mayor absorción de los medicamentos y el logro de concentraciones adecuadas en esta, pero no así intraocularmente.

Son colirios que no están disponibles comercialmente como preparados oftálmicos, por lo que se preparan de productos de uso parenteral al obtener altas concentraciones del mismo.

Usos clínicos

• Conjuntivitis • Ulceras corneales• Endoftalmitis

Las bacterias aisladas con más frecuencia son el Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp.

Antibacterianos tópicos (combinación de colirios fortificados)- Aminoglucósidos reforzados o no (amikacina, gentamicina y tobramicina 0,3 %), así como cefalosporinas reforzadas (cefazolina, ceftazidima)- Aminoglucósido y quinolona (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino y moxifloxacino)- Quinolonas (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino y moxifloxacino) en monoterapia.Dosis de impregnación- 1 gota de cada uno, cada 1 min, durante 5 min- 1 gota de cada uno, cada 15 min, durante 30 minDosis de mantenimiento- Colirios fortificados: 1 gota de cada uno cada 30 min o cada 1 h, en dependencia de la gravedad del cuadro. Esperar 5 min entre los colirios y espaciar según evolución.

Dispositivos intravitreos

Los dispositivos intravítreos aprobados por la FDA para su uso humano se encuentran dos implantes no biodegradables denominados Vitrasert‚ y Retisert.

• Vitrasert: es ganciclovir, y ha sido empleado para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus. Posee un sistema de liberación de fármaco a velocidad y duración controlada.

Se reemplaza cuando se vacia (después de seis a ocho meses).• Retisert: acetónido de fluocinolona para el tratamiento de la uveítis del segmento posterior,

edema macular diabético y maculopatia relacionada con la edad.

Ambos implantes son no biodegradables por lo que es necesaria su retirada al final del tratamiento

La eficacia terapéutica con tratamientos farmacológicos se encuentra limitada por la dificultad de acceso de la sustancia activa a los tejidos diana.

Molina Martínez, Sistemas de cesión controlada por vía intraocular. 2006. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912006000200002&lng=en&nrm=iso&tlng=es