Es importante realizar, sin embargo que los individuos normales pueden hacer consciente variaciones de stos pero tales variaciones no son la respuesta automtica comn debe tambin ser indicado que los ejemplos dados no presentan todos los movimientos posibles del tronco sin embargo una comprensin de los rangos normales y de los movimientos del tronco y la importancia de identificar los puntos de inicio de los movimientos dentro del tronco ayudar al terapeuta a hacer una valoracin ms exacta y ms cuidadosa de sus pacientes y de sus necesidades es extremadamente importante que los terapeutas conozcan que muchos movimientos de la funcin motora gruesa requiere la iniciacin en el tronco bajo y la pelvis y la mayora de los movimientos funcionales extremidad superior estn iniciados en el tronco superior y que diversos grupos musculares son responsables del control de en cada caso el uso de su informacin para la valoracin del paciente hemiparetico es discutido en la seccin siguienteVALORACIONUn protocolo para la valoracin del paciente hemiparetico ha sido seguido por Bobath porque una discusin de cada aspecto de una valoracin comprensivo est ms all del alcance de esta leccin se presenta como guaalguno de estos tems se discuten mientras que se relacionan especficamente con el tronco adems algunas trampas comunes que se evitarn tambin como un mtodo para determinar el rango de movimiento del tronco de movimientos en las varias partes del tronco son presentadasConsideraciones generalesLa valoracin del paciente hemiparetico comienza con la observacin de su nivel funcional ms alto observando las habilidades he inhabilidades del paciente y siempre plantendose las preguntas cmo y porqu para cada uno durante el proceso de valoracin es importante recordar qu lado no hemiparetico as como el lado hemiparetico es afectado y por lo tanto no debe ser ignorado el terapeuta debe mirar cuidadosamente la cabeza y el tronco del paciente pero en mayor importancia el tronco el movimiento del tronco determinar la alineacin de la cabeza el terapeuta de observar como el paciente realiza la actividad y donde el paciente inicia el movimiento la observacin se debe hacer no slo en el tronco en conjunto sino tambin de las partes separadas del tronco superior e inferior observando si estos patrones son constantes a travs de varias posiciones y transiciones segn lo mencionado en la seccin anterior 2 respuestas diferentes se consideran con frecuencia en estas dos partes del tronco.Al evaluar el tono en el tronco el terapeuta primero debe mirar el tronco totalmente y entonces de separar el tronco superior e inferior por ejemplo en la misma persona el tronco inferior puede tener tono bajo en reposo y el tronco superior puede tener alto tono en reposo si el paciente ha sido valorado teniendo tonos simplemente ms alto en el tronco y el terapeuta est trabajando en la adquisicin de rango en el lado ha cortado el tronco el aumento comnmente ocurrir en el tono bajo del tronco inferior que probablemente tiene rango normal o ms de rango del normal estirar demasiado el tronco puede ser an ms difcil obtener el controlReacciones Asociadasel tronco es a veces la causa insospechada de los patrones de movimiento anormal en las extremidades pues el paciente compensa para realizar una actividad funcional cuando un control de tronco inferior est caliente y el paciente quiere alcanzar abajo el tronco superior compensa la carencia de control en el tronco inferior con la extensin creciente del cuello y el tronco superior por ejemplo si el tronco inferior y la pelvis en el lado hemiparetico no tiene control extensor normal cuando el movimiento del paciente llega abajo de su lado hemiparetico para poner sus zapatos o calcetn una reaccin asociada en el tronco superior hemiparetico y extremidad ocurrir comnmente (a principios de la recuperacin) esto est posiblemente en un patrn de extensin del tronco aduccin escapular extensin humeral leve y una rotacin interna puede tener abduccin o aduccin del hmero con flexin del codo pronacin flexin de la mueca y flexin del dedo la medida de cada uno depende del grado de la participacin del hipertono/hipotono la reaccin asociada de la extremidad superior se ve porque hay una carencia de control en el tronco inferiorAlineacin BiomecnicaOtro problema comn pero poco conocido es el mal alineamiento biomecnico que produce un patrn que parece espasticidad pero que de hecho no es debido a un tono creciente por ejemplo no es infrecuente ver el patrn de elevacin del hombro y abduccion humeral temprana en la recuperacin de un paciente cuanto ms el paciente utiliza este patrn lo ms que el flete el tronco superior al intentar moverse causando aumento en la elevacin del omplato y la reduccin en la pared torcica esto alternadamente inclina la cabeza del hmero en una rotacin ms interna cmo se presenta en el omplato el humano est predispuesto biomecnica mente a la extensin y la rotacin interna debido a su posicin anatmica en la fosa glenoidea mientras sucede esto el codo tiende a flexionar el antebrazo a pronarse y la mueca y los dedos a flectarse intent esto en usted usando solamente sus elevadores del hombro y abductores escapulares esta posicin mira exactamente como un patrn espstico si usted biomecnicamente realinea el tronco superior entero omplato y clavcula sin embargo no se encuentra ninguna resistencia o tono los efectos de la alineacin biomecnica sobre los patrones observados necesitan ser valorados y separados de eso considerados como resultado directo del tono.Al valorar el impacto en la alineacin biomecnica en la alineacin postural observada es importante tomar en consideracin la postura y la forma de vida del paciente antes del movimiento a los 70 aos un oficial del ejrcito jubilado puede tener postura muy diversa del tronco ampliar extremadamente rigi que una abuela de 80 aos que no ha sido fsicamente activa y tiene una cifosis una cifosis presente antes del movimiento con ella los omplatos ya secuestrados pero y dispondr ms lejos a un paciente hemipartico algunos de los efectos de la mala alineacin biomecnica tal como es mencionado anteriormenteRangos de movimiento

Si no hay rango completo en todos los movimientos del tronco (flexin, extensin, flexin lateral y rotacin) ser difcil ganar el pleno control del tronco cualquier carencia del rango de movimiento en el tronco llevara a la funcin disminuida. La longitud normal del musculo es necesaria tanto en tronco como en extremidades. En el tronco particularmente; una carencia del rango de movimiento afecta localidad de movimiento y causa exceso de gastos energticos. Puede ser que sea discutido que un paciente pudo no haber tenido rango completo en el tronco antes del movimiento y poda funcionar normalmente.

Mientras que esto puede ser verdad, para recuperar la funcin es importante ganar tanto rango como sea posible para un mejor movimiento activo.

Por que se acepta extensamente que en cualquier articulacin habr siempre mas rango pasivo que rango activo. El rango de movimiento pasivo debe ser aumentado antes de que un mejor movimiento activo pueda ser esperado.

Una valoracin de rangos de movimientos de varias partes del tronco debe hacerse. Mientras que las descripciones especificas delas tcnicas para la valoracin de este rango esta mas all del alcance de esta leccin los ejemplos para valorar rangos del tronco se ilustran en la figura 7 (extensin) figura 8 (flexion) figura 9 (flexion lateral ) y figura 10 (rotacin) En cada uno de estas tcnicas el terapeuta debe observar el rea de la columna en la cual el movimiento est ocurriendo si una limitacin en rango se encuentra el terapeuta debe ajustar la colocacin de sus manos para establecer claramente esas reas que necesitan rango adicional esta misma colocacin de la mano se utiliza durante el tratamiento para ganar rango en reas limitadas.

Al valorar el control del tronco es importante recordar que los movimientos activos del tronco en rotacin y flexin lateral son causados por los msculos que tambin doblan y extienden el tronco los diversos movimientos ocurren como resultado de diversas interacciones de unos msculos con los otros el control refinado del tronco no es posible sin la interaccin de estos grupos musculares en la valoracin esto significa que la observacin de la funcin de todos los planos es necesaria con el paciente que se mueve activamente tanto como le sea posible o que es colocado y manteniendo una posicin con las extremidades como en las tcnicas de colocacin de Bobath debe haber un cierto control en planos laterales y rotatorios del movimiento del tronco antes de control completo del lnea media los pacientes que son asimtricos de hecho necesitan postura en lnea media porque es la posicin ms funcional. de acuerdo con el principio de base del desarrollo indicado previamente sin embargo para que un paciente alcance control postural de la lnea media el terapeuta debe trabajar con el paciente en los niveles ms altos de planos de movimiento laterales y rotatorios.AnlisisEl paso final en el proceso de valoracin anlisis de las muchas razones posibles de los resultados observados por ejemplo un paciente hemiparetico puede sentarse con el hombro en el lado hemiparetico ms abajo en el lado normal el terapeuta debe determinar si el hombro est siendo tirado hacia abajo por un tono alto o colgante debido a un tono bajo la condicin se puede tambin causar por alto tono en el tronco que causa la flexin lateral qu hace el hombro parezca ms abajo en ese lado o por elevacin del hombro no en mi pared con el resultado aparente de hombro ms abajo en el lado evitar tico el terapeuta debe poder determinar las causas para el paciente para planear el tratamiento.CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTOLas tcnicas de tratamiento se utilizan para ganar patrones del movimiento con los componentes de los patrones para la funcin al usar cualquier tcnica debe haber un proceso en curso del anlisis para asegurarse de que los movimientos y la calidad deseados del movimiento sean alcanzados las tcnicas no son beneficiosas a menos que se incorporen en la funcin durante cada sesin del tratamiento la funcin se define como la actividad que logre un propsito en la vida diaria de cada paciente un ejemplo de eso sera el terapeuta que trabaja para que el paciente alcance coja y beba de un vaso simplemente trabajando en alcanzar sin embargo no es una actividad funcional el principio y el final de cada sesin del tratamiento del incluir analizar y despus re analizar la misma y principal tarea funcional individual usando los principios de valoracin presentados esto se debe tambin hacer peridicamente por lo menos en parte durante la sesin del tratamiento y debe ser una llave para la cual el terapeuta se refiere como indicacin de si estn ocurriendo o no los cambios deseadosel tratamiento debe ser orientado a facilitar movimientos automticos en parte de los pacientes en vez de movimientos voluntarios requiriendo la concentracin del paciente para movimientos automticos est la base para todas las habilidades funcionales como el fisioterapeuta trabaj en desarrollar un tono muscular lo ms normal se aumentan dolo o disminuyendo l o ella debe dar al paciente la sensacin de un patrn normal de movimiento el paciente debe concentrarse en que lo que est siendo funcionalmente coger el vaso para beber en vez de pensar extender la columna e inclinar hacia delante la pelvis este es el trabajo del terapeuta establecer la tarea funcional que animara este movimiento as como para proporcionar la colocacin adecuada de sus manos para facilitarlo.Muchas tcnicas de uso general en el tratamiento del paciente hemiparetico se han explicado ms en trminos de extremidades el tronco en la fase aguda de recuperacin el nfasis del tratamiento comienza siempre con el lado hemiparetico rodando a ese lado decbito lateral en ese lado viniendo a sentarse y transferencias al lado hemiparetico, todas estas tcnicas estn dando la entrada sensorial del tronco as como la facilitacin de cualquier actividad disponible en un nivel automtico por ejemplo como el paciente est trabajando en sentarse y hacer cambios del peso el terapeuta debe facilitar la iniciacin del movimiento en el tronco inferior y la pelvis debe ser recordado que como el paciente alcanza la mano comienza el movimiento generalmente el tronco superior se mueve primero por lo tanto la ayuda o la direccin del terapeuta deben estar en la mano y la extremidad superior.Se al brazo es flcido y pesado cualquier movimiento del tronco puede ser extremadamente difcil si el terapeuta no existe y no incorpora totalmente al brazo en la actividad esto puede hacerse asistiendo el brazo con una mano y poniendo la otra mano en la caja costal la costilla ms baja con la presin hacia la pelvis opuesta hace un lado en cadera opuesta esto facilitar la flexin lateral del tronco de lado hemiparetico con la iniciacin a travs del tronco inferior y de la pelvis durante una sesin de tratamiento con un paciente con tono bajo qu no hacer ningn movimiento activo el terapeuta debe asistir al lado hemiparetico desde el principio porque el tronco necesita experimentar un movimiento ms normal tal como en otras partes del cuerpo el tronco necesita ser bombardeado sensorial mente con soportes de peso para darle entrada propioceptiva tctil y de movimiento esto ayuda al paciente a saber dnde est el en el espacio el tratamiento comienza con la influencia del tono de los pacientes y el tono es alto necesita ser disminuido. El tono aumentado es a menudo direccionado por las tcnicas que incorporan los actores tales como el movimiento la rotacin del tronco la elongacin y soporte de peso con el cambio del peso si el tono es bajo debe ser aumentado si hay tono disminuido el terapeuta debe aumentar la presin en las articulaciones para ayudar a construir tono ambos se deben hacer usando siempre los patrones normales del movimiento no apenas movimiento de cualquier ndole para conseguir una respuesta si ese fuera el caso el paciente respondera probablemente usando patrones anormales as limitando la calidad del movimiento.El mismo concepto de fortalecer el tono se aplica el tronco as como las extremidades esto se hace a menudo usando la compresin intermitente en patrones normales del movimiento siempre usando los movimientos funcionales si es necesario ms tono ms peso debe transmitirse a travs de las articulaciones si el tono es tan bajo que el paciente no puede realizar el movimiento con el peso corporal el terapeuta debe asistir haciendo lo siguiente 1. Mantener la parte en la posicin como llevando el peso; 2. Excitar los receptores propioceptivos en el vientre del msculo que nesecitan contraerse para mantener la posicion (tambien llamado "golpe ligero" y son diversos tipos y 3. Como el peso se cambia sobre las partes del cuerpo dando la ayuda necesaria para proveer del paciente la sensacin del patrn completo del movimiento si el lado izquierdo es el lado hemiparetico y tiene tono bajo el terapeuta puede comenzar cambiando el peso de los pacientes al izquierda teniendo cuidado de no tomar el paciente muy lejos porque el tronco entonces estara en estiramiento completo es difcil que un msculo se contraiga cuando ests tirado completamente esto es verdad que en el tronco como en otras partes del cuerpo en lugar el terapeuta debe tomar parte con compresin intermitente cuando se traslade al lado izquierdo despus lo lleva de nuevo a la lnea media entonces a la izquierda otra vez con el compresin intermitente entonces el terapeuta debe llevarlo a su lado no hemiparetico porque en esta posicin la respuesta normal del balance es acortarse lateralmente en el lado hemipareticohablando en trminos generales los terapeutas deben trabajar en el lado hemiparetico primero porque ste es el lado afectado la excepcin de esto es cuando el paciente est bajando constantemente al lado hemiparetico en este caso el terapeuta puede querer trabajar en el lado opuesto primero porque el paciente tiene poco concepto de su posicin en el espacio con tono bajo entonces el terapeuta aplica la compresin intermitente a travs de las articulaciones excita los receptores propioceptivos en el vientre del msculo facilita pequeos movimientos

A menudo durante tratamiento del tronco en adulto con hemipareca los terapeuta trabajan en balance diciendo el paciente no me deje mover le y pidiendo que el paciente mantengo una posicin esttica contra resistencia impuesto por terapeuta la respuesta del paciente entonces es ofender apretando pues l se opone contra el empuje esto no es un control del equilibrio el equilibrio se define como la capacidad de sostener c asimismo contra la gravedad mientras que se mueven el espacio esta es la esencia del balance no aquel puede continuar siendo esttico pero si aquel que puede controlar el cuerpo durante el movimiento la maniobra de requerir la tenencia esttica puede ser especialmente perjudicial para los pacientes adultos con hemiparecia si tienen tono alto cuanto ms el paciente intente seguir siendo y mvil como el terapeuta intenta empujar lo ms se aumentan ms el tono mientras que el intenta mantener la posicin si el paciente tiene todo bajo y se fuerza para funcionar sin el control del movimiento que el necesita el cuerpo compensar a usando movimientos anormal es el intento de mantener el tronco esttico despus de ser empujado en cualquier caso no promueve las reacciones normales de equilibrio pare paciente y pues producir aumento del tono no deseado y movimientos compensatorios indeseadosun mtodo ms eficaz para desarrollar reacciones de equilibrio despus de conseguir tanto rango en cada direccin como necesitaba implica comenzar en el lado y me par tico con presin del lado lateral del tronco para facilitar el cambio del peso al lado no hemiparetico los flexores y extensores deben estar activos para lateralmente doblar el tronco ir realizar el cambio del peso si un paciente tiene la extensin que dominen el tronco el terapeuta debe concentrarse en conseguir la longitud en los extensores y en el aumento de la actividad de los flexores conjuntamente con los extensores la flexin lateral a la rotacin se deben utilizar para conseguir que los flexores y extensores trabajen juntos esto traer al paciente a una lnea media ms normal cualquier componente sea el ms fuerte el terapeuta debe trabajar en el componente opuesto primero pero en ltima instancia debe haber un nfasis en el control normal en la extensin porque esto mantiene la persona levantada en contra la gravedad despus de ganar el rango el terapeuta debe trabajar en el movimiento activo de ese rangoRESUMEN

En el proceso de desarrollo de esta leccin y recopilacin de una revisin de la literatura, era obvio que esta investigacin muy pequea se ha realizado sobre el tronco. Terapeutas que han aprendido con la observacin clnica y practican la importancia del tronco realizan la gran necesidad de ms investigacin en esta rea. En el tratamiento y valoracin los conceptos que los terapeutas aplican a las extremidades son iguales que los que se aplican al tronco. El tronco es el centro del control postural que permite las extremidades y las partes distales trabajar correctamente. Si el terapeuta y el paciente estan trabajando en mejorar la respiracin, fonacin, deglucin, control oral para comer o el discurso, la funcin de la extremidad superior o el peso el tronco deben funcionar correctamente para alcanzar el resultado deseado en todas las funciones ms distales.