3.Tesis.colon Carmen 2logo

7/23/2019 3.Tesis.colon Carmen 2logo

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FACULTAD DE MEDICINA

Cncer colorrectal hereditario no polipsico:caracterizacin clnica y molecular, aplicacin de

modelos predictivos y evaluacin del cumplimiento de lasestrategias de seguimiento de los individuos de riesgo

CARMEN GUILLN PONCETESIS DOCTORAL. OCTUBRE, 2009


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A mis padres

A mis hermanas


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AGRADECIMIENTOS

El profesor Alfredo Carrato Mena tiene la culpa de que esta tesis pueda ser defendida. A l

debo gran parte de mi experiencia en Oncologa y Consejo Gentico. Me ha enseado a

tratar al paciente con humanidad y ha contribuido a mi formacin como persona adems de

como mdico.

El trabajo junto a mis compaeros del Grupo de Cncer Hereditario y Consejo Gentico de la

Comunidad Valenciana ha sido muy enriquecedor. Lola Salas y Lola Cuevas son un ejemplo

de organizacin, entrega y dedicacin diarias.

Gracias a Jos Luis, Adela y Vctor por haberme dejado compartir una parte de vuestro

conocimiento en esta materia.

Carmen y Catalina han contribuido de manera importantsima a la gestin y desarrollo de la

Unidad de Consejo Gentico del Hospital Universitario de Elche. Su buen hacer y su alegra

cotidianas han hecho mucho ms sencillo el esfuerzo en la elaboracin de esta tesis doctoral.

Claudio Flores, Ana Royuela y Vctor Abraira me han ayudado con sus valiosos conocimientos

de Estadstica.

No puedo dejar de mencionar, entre mis ms sinceros agradecimientos, a las personas

estudiadas y a sus familiares.

Mi agradecimiento a Maria Jos, Georgina, Marino, Daniel, David y Alicia. Ellos saben por

qu.


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NDICE


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NDICE

INTRODUCCIN .................................................................................................................... 111. BASES BIOLGICAS DE LA PREDISPOSICIN GENTICA AL CNCER ....................... 121.1. Principios bsicos de la estructura, funcin y regulacin gnica .................... 12

1.1.1. Estructura y funcin de los genes ............................................................... 121.1.2. Regulacin gnica ........................................................................................ 17

1.2. Naturaleza y consecuencias de los principales tipos de mutaciones .............. 181.2.1. Tipos de mutaciones ................................................................................... 19

1.3. Correlaciones genotipo/fenotipo .................................................................... 221.4. Heterogeneidad gentica y penetrancia ......................................................... 231.5. Principales patrones de transmisin gentica ................................................ 25

1.5.1. Mutaciones fundadoras .............................................................................. 25

1.5.2. Mutaciones de novo .................................................................................... 261.5.3. Herencia autosmica dominante ................................................................ 261.5.4. Herencia autosmica recesiva ..................................................................... 281.5.5. Herencia ligada al X ..................................................................................... 281.5.6. Herencia mitocondrial ................................................................................. 28

1.6. Bases moleculares de la susceptibilidad hereditaria al cncer ....................... 291.6.1. Genes supresores y oncogenes ................................................................... 291.6.2. Mecanismos de reparacin del ADN ........................................................... 311.6.3. El ciclo celular .............................................................................................. 34

2. MTODOS DE LABORATORIO PARA EL ESTUDIO MOLECULAR ............................... 342.1. Mtodos de deteccin de mutaciones ............................................................ 35

2.1.1. La reaccin en cadena de la polimerasa ..................................................... 352.1.2. La electroforesis del ADN ............................................................................ 362.1.3. Mtodos de deteccin de mutaciones conocidas ....................................... 372.1.4. Mtodos de deteccin de mutaciones desconocidas ................................. 382.1.5. Anlisis funcional de mutaciones ................................................................ 382.1.6. Estudios indirectos del ADN ........................................................................ 392.1.7. Otros mtodos de estudio gentico ............................................................ 40

2.2. Consideraciones prcticas del uso de los estudios genticos en Oncologa ... 412.2.1. Principios de un buen anlisis gentico................................................... 412.2.2. Interpretacin de los resultados de un anlisis gentico ............................ 42

3. CONSEJO GENTICO EN CNCER ............................................................................. 44

3.1. La historia familiar de cncer .......................................................................... 443.2. Identificacin de los sndromes hereditarios de cncer ................................. 453.3. El proceso de asesoramiento gentico ........................................................... 46

3.3.1. Asesoramiento gentico antes del anlisis molecular ................................ 473.3.2. Interpretacin y discusin de los resultados del anlisis molecular ........... 473.3.3. Asesoramiento gentico despus del anlisis molecular ............................ 48

3.4. Aspectos ticos, legales y sociales .................................................................. 483.4.1. Principios bioticos...................................................................................... 493.4.2. El consentimiento informado ...................................................................... 503.4.3. La legislacin ............................................................................................... 52

4. SNDROME DE CNCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPSICO ........................ 52

4.1. Caractersticas genticas ................................................................................. 53


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4.1.1. Funcin y estructura de los genes reparadores de errores deemparejamiento de bases del ADN ................................................................................. 53

4.1.2. La inestabilidad de microsatlites ............................................................... 544.2. Caractersticas clnicas ..................................................................................... 554.3. Diagnstico ...................................................................................................... 56

4.3.1. Criterios de msterdam .............................................................................. 564.3.2. Criterios de Bethesda .................................................................................. 574.3.3. Caractersticas de los criterios de msterdam y Bethesda modificados ... 594.3.4. Modelos predictivos .................................................................................... 614.3.5. Estudio gentico .......................................................................................... 63

4.4. Medidas de reduccin de riesgo de cncer: Seguimiento .............................. 644.4.1. Recomendaciones para la deteccin precoz de CCR................................... 644.4.2. Recomendaciones para la deteccin precoz de cncer de endometrio ..... 664.4.3. Recomendaciones para la deteccin precoz de otras neoplasias ............... 67

4.5. Cirugas reductoras de riesgo .......................................................................... 674.5.1. Colectoma profilctica ................................................................................ 67

4.5.2. Histerectoma profilctica y salpingo-ooforectoma bilateral..................... 68JUSTIFICACIN ...................................................................................................................... 70OBJETIVOS ............................................................................................................................ 73MATERIAL ............................................................................................................................. 76

1. MBITO DE ESTUDIO ............................................................................................... 762. PERIODO DEL ESTUDIO ............................................................................................ 783. SUJETOS DEL ESTUDIO............................................................................................. 784. VARIABLES ANALIZADAS .......................................................................................... 794.1. Variables epidemiolgicas y de filiacin ......................................................... 794.2. Variables clnico-patolgicas ........................................................................... 794.3. Variables de la historia familiar ....................................................................... 804.4. Variables relativas al riesgo segn los modelos predictivos ........................... 814.5. Variables relacionadas con el anlisis molecular ............................................ 814.6. Variables del cribado ....................................................................................... 825. ESTUDIO MOLECULAR ............................................................................................. 845.1. Estudio de la expresin de los genes MMR por inmunohistoqumica ............ 845.2. Estudio de la inestabilidad de microsatlites .................................................. 845.3. Estudio de los genes MLH1, MSH2y MSH6.................................................... 85

5.3.1. Estudio de mutaciones puntuales ............................................................... 865.3.2. Estudio de grandes reordenamientos genmicos ....................................... 86

6. DEFINICIONES .......................................................................................................... 88MTODO ............................................................................................................................... 91

1. DESCRIPCIN ........................................................................................................... 912. ANLISIS ESTADSTICO ............................................................................................ 96

RESULTADOS ......................................................................................................................... 991. DESCRIPCIN GENERAL DE LA SERIE ....................................................................... 991.1. Caractersticas de los sujetos estudiados ........................................................ 992. CARACTERSTICAS CLNICO-PATOLGICAS ........................................................... 1032.1. Pacientes con cncer colorrectal................................................................... 103

2.1.1. Edad de diagnstico del cncer colorrectal .............................................. 1032.1.2. Localizacin del cncer colorrectal............................................................ 1032.1.3. Tipo histolgico ......................................................................................... 1042.1.4. Estadificacin TNM .................................................................................... 1052.1.5. Tratamiento quirrgico ............................................................................. 1052.1.6. Tratamiento con quimioterapia ................................................................ 107

2.2. Pacientes con cncer de endometrio ............................................................ 107


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2.3. Pacientes con mltiples cnceres ................................................................. 1082.4. Individuos con adenomas clicos .................................................................. 1123. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA FAMILIAR ....................................................... 1133.1. Criterios de diagnstico clnico ..................................................................... 1133.2. Caractersticas del rbol genealgico ............................................................ 113

3.3. Caractersticas de los progenitores ............................................................... 1164. RESULTADOS DEL ESTUDIO MOLECULAR Y GENTICO ......................................... 1184.1. Anlisis de inestabilidad de microsatlites ................................................... 1184.2. Anlisis de las protenas MLH1, MSH2 y MSH6 por inmunohistoqumica. ... 119

4.2.1. Resultados de la combinacin de los anlisis de IMS e IHQ...................... 1204.3. Anlisis de mutaciones en los genes MLH1, MSH2y MSH6.......................... 121

4.3.1. Rastreo de mutaciones puntuales ............................................................. 1214.3.2. Estudio de grandes reordenamientos genmicos ..................................... 126

4.4. Descripcin de las caractersticas de los individuos con mutacin ............... 1294.5. Descripcin de los individuos con criterios de msterdam .......................... 133

4.5.1. Criterios de msterdam y alteracin IMS y/o IHQ .................................... 133

4.5.2. Criterios de msterdam sin alteracin IMS ni IHQ .................................... 1374.6. Descripcin de los casos con mutacin en el gen MSH6............................... 1415. PRECISIN DEL DIAGNSTICO CLNICO DE PRESUNCIN PARA DETECTAR

MUTACIONES EN LOS GENES MMR.................................................................................. 1425.1. Eficacia diagnstica y correlacin de los parmetros clnico-patolgicos y de la

historia familiar ................................................................................................................. 1425.2. Eficacia diagnstica de la IMS e IHQ de las protenas MMR ......................... 1455.3. Eficacia diagnstica de la combinacin de los criterios clnicos y los anlisis de

IMS e IHQ de las protenas MMR ...................................................................................... 1466. MODELOS PREDICTIVOS ........................................................................................ 1476.1. Modelo predictivo PREMM1,2........................................................................ 147

6.1.1. Descripcin de las puntuaciones de PREMM1,2

en la serie estudiada ....... 1476.1.2. Descripcin de las puntuaciones de PREMM1,2 segn la clasificacin de

riesgo de la serie estudiada ........................................................................................... 1486.1.3. Correlacin de las puntuaciones de PREMM1,2con el hallazgo de

mutaciones en los genes MLH1 y MSH2 ....................................................................... 1516.1.4. Caractersticas de los individuos con PREMM1,2 20%.............................. 163

6.2. Modelo predictivo MMRpro.......................................................................... 1656.2.1. Descripcin de las puntuaciones del modelo MMRpro para la prediccin de

mutaciones en la serie estudiada .................................................................................. 1656.2.2. Descripcin de las puntuaciones del modelo MMRpro para la prediccin de

mutaciones segn la clasificacin de riesgo de la serie estudiada ............................... 1666.2.3. Descripcin de las puntuaciones del modelo MMRpro para la prediccin de

riesgo de cncer colorrectal y de endometrio en la serie estudiada ............................ 1666.2.4. Correlacin de las puntuaciones de MMRprocon el hallazgo de mutaciones

en los genes MLH1, MSH2 y MSH6 ............................................................................... 1696.3. Modelo predictivo Wijnen ............................................................................ 171

6.3.1. Descripcin de las puntuaciones del modelo Wijnen para la prediccin demutaciones en la serie estudiada .................................................................................. 171

6.3.2. Correlacin de las puntuaciones del modelo Wijnencon el hallazgo demutaciones en los genes MLH1, MSH2 y MSH6 ............................................................ 171

6.4. Comparacin de los modelos PREMM1,2, MMRpro y Wijnen para predecir elriesgo de mutacin en los genes MLH1y MSH2............................................................... 173

6.5. Combinacin de los modelos PREMM1,2, MMRpro y Wijnen con la IMS y laIHQ para predecir el riesgo de mutacin .......................................................................... 174

7. CARACTERSTICAS DE LOS INDIVIDUOS CON INDICACIN DE SEGUIMIENTO ...... 176


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7.1. Descripcin de las caractersticas de los individuos del cribado ................... 1767.2. Caractersticas clnico-patolgicas de los individuos del cribado ................. 179

7.2.1. Pacientes afectados de cncer colorrectal al inicio del seguimiento ........ 1807.2.2. Pacientes con cncer de endometrio al inicio del seguimiento ................ 1847.2.3. Pacientes con mltiples tumores al inicio del seguimiento ...................... 185

7.2.4. Individuos con adenomas colnicos al inicio del seguimiento ................. 1887.2.5. Individuos colectomizados previamente al inicio del cribado .................. 1887.2.6. Mujeres histerectomizadas previamente al inicio del cribado ................. 188

7.3. Caractersticas de la historia familiar de los individuos del cribado ............. 1907.3.1. Caractersticas del rbol genealgico de las familias del cribado ............. 1907.3.2. Caractersticas de los progenitores en los individuos del cribado ............ 191

7.4. Resultados del anlisis molecular en los individuos del cribado .................. 1947.4.1. Anlisis de la inestabilidad de microsatlites ............................................ 1947.4.2. Anlisis de las protenas MMR por IHQ en los individuos del cribado ...... 1947.4.3. Anlisis de mutaciones en los genes MMR en los individuos del cribado 196

8. ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES DE CRIBADO ........................................ 197

8.1. Tiempo y estado del seguimiento en los individuos del cribado .................. 1978.2. Seguimiento colonoscpico .......................................................................... 1998.2.1. Cumplimiento de las recomendaciones de cribado colonoscpico .......... 1998.2.2. Cribado colonoscpico segn la edad ....................................................... 2018.2.3. Cribado colonoscpico segn el sexo ........................................................ 2048.2.4. Cumplimiento del cribado colonoscpico segn el nivel de estudios ...... 2088.2.5. Cumplimiento del cribado colonoscpico segn la situacin laboral ....... 2128.2.6. Cumplimiento del cribado colonoscpico segn el Servicio y Departamento

de Salud de referencia .................................................................................................. 2148.2.7. Cumplimiento del cribado colonoscpico segn los antecedentes

personales de cncer .................................................................................................... 2178.2.8. Cumplimiento del cribado colonoscpico en relacin con los antecedentes

familiares de cncer ...................................................................................................... 2198.2.9. Cumplimiento del cribado colonoscpico segn el genotipo ................... 2248.2.10. Variables que influyen en el cumplimiento del cribado colonoscpico .. 227

8.3. Seguimiento ginecolgico ............................................................................. 2318.3.1. Cumplimiento de las recomendaciones de cribado ginecolgico ............. 2318.3.2. Cumplimiento del cribado ginecolgico segn la edad............................. 2338.3.3. Cumplimiento del cribado ginecolgico segn el nivel de estudios ......... 2378.3.4. Cumplimiento del cribado ginecolgico segn la situacin laboral .......... 2398.3.5. Cumplimiento del cribado ginecolgico segn el Servicio y el Departamento

de Salud de referencia .................................................................................................. 2428.3.6. Cumplimiento del cribado ginecolgico en relacin con los antecedentes

personales de cncer..................................................................................................... 2448.3.7. Cumplimiento del cribado ginecolgico en relacin con los antecedentes

familiares de cncer ...................................................................................................... 2468.3.8. Cumplimiento del cribado ginecolgico segn el genotipo ...................... 2538.3.9. Variables que influyen en la adhesin al cribado ginecolgico ................ 255

8.4. Otros tipos de cribados ................................................................................. 2598.4.1. Cribado del cncer de estmago ............................................................... 2598.4.2. Cribado del cncer de vas urinarias.......................................................... 272

9. IMPACTO DE LAS RECOMENDACIONES DE CRIBADO ............................................ 2889.1. Impacto del cribado colonoscpico .............................................................. 288

9.1.1. Deteccin de adenomas colnicos ............................................................ 2889.1.2. Deteccin de cncer colorrectal ................................................................ 290

9.2. Impacto del cribado ginecolgico ................................................................. 292


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9.2.1. Deteccin de cncer de endometrio ......................................................... 2929.2.2. Deteccin de otras lesiones ...................................................................... 293

9.3. Impacto de otros tipos de cribados ............................................................... 2949.3.1. Deteccin de cncer de estmago ............................................................ 2949.3.2. Deteccin de tumores urolgicos ............................................................. 294

9.4. Impacto de las cirugas profilcticas ............................................................. 294DISCUSIN .......................................................................................................................... 3021. CARACTERSTICAS DE LOS INDIVIDUOS CON SOSPECHA CLNICA DE CCHNP ....... 3021.1. Incidencia, prevalencia y criterios clnicos .................................................... 3021.2. Caractersticas epidemiolgicas .................................................................... 3041.3. Caractersticas clnico-patolgicas ................................................................ 3061.4. Caractersticas de la historia familiar ............................................................ 3101.5. Caractersticas moleculares y genticas ........................................................ 3102. PRECISIN DEL DIAGNSTICO CLNICO DE PRESUNCIN ..................................... 3203. MODELOS PREDICTIVOS ........................................................................................ 3263.1. Modelo PREMM1,2......................................................................................... 327

3.2. Modelo MMRpro ........................................................................................... 3313.3. Modelo Wijnen .............................................................................................. 3343.4. Comparacin de los modelos PREMM1,2, MMRpro y Wijnen para predecir el

riesgo de mutacin en los genes MLH1y MSH2............................................................... 3354. INDIVIDUOS DEL CRIBADO .................................................................................... 3384.1. Seleccin y caractersticas epidemiolgicas .................................................. 3384.2. Caractersticas clnico-patolgicas ................................................................ 3404.3. Caractersticas de la historia familiar ............................................................ 3434.4. Anlisis molecular y gentico ........................................................................ 3435. ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES DE CRIBADO ........................................ 3445.1. Seguimiento colonoscpico .......................................................................... 3455.2. Seguimiento ginecolgico ............................................................................. 3505.3. Otros tipos de cribados ................................................................................. 3536. IMPACTO DEL CRIBADO ......................................................................................... 354

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 362BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................... 368


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INTRODUCCIN


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INTRODUCCIN

Todos los cnceres se consideran genticos porque se producen por alteraciones genticas

o mutaciones. El cncer es un proceso de mltiples pasos en el que se requieren numerosas

mutaciones para su desarrollo. Slo una pequea proporcin de cnceres son hereditarios; el

resto son espordicos y se asocian a mutaciones somticas adquiridas a lo largo de la vida del

individuo. As los portadores de mutaciones en lnea germinal en un gen de susceptibilidad al

cncer nacen un paso ms cerca de la tumorognesis y estn predispuestos a padecer cncer a

edades ms tempranas y en mltiples localizaciones.

El progreso en los ltimos aos en esta importante rea de investigacin, ha contribuido al

desarrollo de consultas de asesoramiento gentico y al trabajo conjunto de manera obligada

de los bilogos moleculares con los clnicos. Se ha evolucionado en la valoracin de los

aspectos psicosociales y ticos, y en el desarrollo de programas de prevencin en el contexto

gentico. Los resultados de estos programas constituyen el fin ltimo del consejo gentico en

cncer.

El cncer de colon hereditario no polipsico (CCHNP) o sndrome de Lynch es el sndrome

hereditario ms frecuente de cncer colorrectal (CCR). Ocasiona aproximadamente el 2-3% de

los casos de CCR1, y se asocia con mutaciones en los genes del sistema de reparacin de

errores del cido desoxiribonuclico (mismatch repair, MMR), principalmente MLH1y MSH2,

pero tambin MSH6y PMS2. A nivel molecular, los tumores con mutaciones en lnea germinal

en alguno de los genes MMR suelen mostrar inestabilidad de microsatlites (IMS) y pueden

perder la expresin de la correspondiente protena por inmunohistoqumica (IHQ)2. Los

miembros de las familias con CCHNP tienen un incremento de la incidencia de CCR,

frecuentemente a una edad temprana. Adems tienen mayor riesgo de otros cnceres,

incluidos los de endometrio, vas urinarias, ovarios, estmago, intestino delgado, cerebro, y

glndulas sebceas. La identificacin precoz de los individuos con mutaciones en los genes


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MMR es importante para optimizar el tratamiento mdico3. Las guas internacionales

aconsejan la realizacin de colonoscopia cada 1 2 aos, comparado con cada 10 aos para la

poblacin general. El cribado de otros tumores tambin se recomienda, y para algunos

individuos, las cirugas profilcticas, tales como la extirpacin del colon y/o del tero y los

ovarios.

1. BASES BIOLGICAS DE LA PREDISPOSICIN GENTICA AL CNCER

El cncer es un proceso con mltiples pasos que ocurre durante la divisin celular, y que

conduce a la transformacin progresiva de una clula normal en una maligna, la cual se

convierte en inmortal y con capacidad invasora.

1.1. Principios bsicos de la estructura, funcin y regulacin gnica

1.1.1. Estructura y funcin de los genes

Las clulas de los mamferos son eucariotas, lo que significa que la informacin gentica

est contenida en el ncleo celular. Esta informacin est organizada en cromosomas, que son

estructuras compactas de cido desoxiribonuclico (ADN) y protenas estructurales. Cada

cromosoma contiene cientos o miles de genes, que son unidades funcionales de ADN. Cada

gen contiene la informacin necesaria para la sntesis de una protena o una subunidad

proteica. Un gen es la unidad funcional ms pequea de la informacin hereditaria4.

El conjunto de las secuencias de ADN de todos los cromosomas de una especie se

denomina genoma. El genoma humano normal est compuesto de de 23 pares de

cromosomas: 22 pares de autosomas y un par de cromosomas sexuales (los cromosomas X e

Y). Las mujeres tienen dos cromosomas X, mientras que los hombres tienen uno X y otro Y. As,

el genoma humano normal se representa como 46, XX (mujer) y 46, XY (hombre). Los dos

cromosomas que componen cada par se denominan cromosomas homlogos.

El centrmero de un cromosoma es la regin que separa los dos brazos. El brazo sobre

centrmero, que es ms corto es el brazo p, mientras que el ms largo es el brazo q. Cada


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brazo se divide en regiones y bandas, que se numeran de manera diferente en cada

cromosoma.

La secuencia de ADN de un gen puede tener diferentes formas o variaciones en una

poblacin. La localizacin del gen en el cromosoma es el locus. Las formas variantes de un

mismo gen se denominan alelos. Dado que una copia de cada pareja de cromosomas

homlogos se hereda de cada progenitor, cada individuo tiene dos alelos para cada gen. Una

excepcin es la pareja de cromosomas XY en los hombres, que no son homlogos.

Durante la meiosis, los cromosomas se segregan, as que cada vulo o espermatozoide

porta slo un alelo de cada par (segregacin allica). Cuando las dos clulas germinales se

fusionan, la clula formada tendr de nuevo dos copias para cada gen. Como slo un alelo de

cada progenitor se transmite a cada descendiente, la probabilidad de que un progenitor

transmita a su descendencia cada alelo es del 50%.

Si la descendencia hereda dos alelos iguales, se considera homocigotopara ese alelo. Si los

alelos son diferentes, el individuo ser heterocigoto para ese gen. Una persona que es

heterocigota se denomina a menudoportadorporque es portadora de una copia de cada alelo.

Si uno de los alelos se asocia a una enfermedad, el heterocigoto se puede considerar portador

de una mutacin. Los trminos heterocigoto y portador de mutacin se suelen intercambiar en

la terminologa del cncer5.

Aunque el genoma humano contiene 2,9 billones de pares de bases, la mayora del ADN no

codifica para protenas. Hay aproximadamente 30.000 genes en el genoma humano, que

corresponden slo al 30% del ADN genmico. Gran parte del ADN restante (extragentico) es

muy repetitivo y se localiza en zonas de los cromosomas conocidas como regiones

heterocromatnicas, que virtualmente no contienen genes. Aunque la funcin de la mayora

del ADN extragentico es desconocida, algunas secuencias se relacionan con la regulacin de la

expresin gnica, y algunas pueden simplemente actuar como espaciadores entre genes o

fragmentos de genes6.


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La reciente secuenciacin del genoma humano ha proporcionado un mayor conocimiento

de su estructura y funcin, y permitir mejorar la comprensin de las bases genticas de la

enfermedad.

El ADN est compuesto de azcares desoxiribosa, grupos fosfato, y de cuatro bases

nitrogenadas: adenina (A), timina (T), citosina (C) y guanina (G). Dos de las bases, citosina y

timina, son anillos de un nico carbn nitrogenado y se denominan pirimidinas. Las otras dos

bases, adenina y guanina, son anillos de un doble carbn-nitrogenado que se denominan

purinas. Cada subunidad de ADN contiene millones de nucletidos.

Watson y Crick describieron en 1953 que el ADN estaba compuesto por una doble hlice

de dos cadenas de nucletidos. Las dos cadenas se unen por puentes de hidrgeno entre pares

de bases complementarias: adenina empareja solo con timina, y guanina slo con citosina.

Este emparejamiento origina la doble cadena del ADN, que se enrosca en el sentido de las

agujas del reloj, dando la apariencia de una escalera circular, en la que los pares de bases

forman los escalones y el azcar y los grupos fosfato, los laterales. Las dos cadenas de

nucletidos tienen polaridades qumicas opuestas: una cadena se extiende direccin 3 a 5 y la

otra va de 5 a 37.

Las cadenas de nucletidos permiten el correcto almacenamiento, la recuperacin y la

transferencia de la informacin gentica. Puesto que la adenina slo empareja con la timina y

la citosina slo con la guanina, una cadena de doble hlice determina la secuencia de

nucletidos de la otra cadena. Las cadenas complementarias aseguran que las instrucciones

codificadas en los pares de bases sean fielmente transmitidas, mientras el ADN se copia o se

lee.

La replicacin del ADNconsiste en la rotura de los enlaces de hidrgeno entre las bases,

dejando cada cadena desapareada. La replicacin se produce en muchas localizaciones a lo

largo de la cadena de ADN y de manera simultnea, lo que permite que se realice ms

rpidamente. La ADN polimerasa viaja a lo largo de la nica cadena de ADN, aadiendo


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nucletidos al extremo 3 de la nueva cadena de ADN. Adems de aadir nucletidos, la ADN

polimerasa tambin corrige los errores que se producen durante la replicacin, lo que

incrementa la seguridad de este procedimiento. Cuando la replicacin es completa, se forma

una nueva doble hlice de ADN idntica a la original.

En la creacin de una protena a partir de un gen intervienen la transcripcin del ADNen

cido ribonuclico mensajero (ARNm) y la traduccin del ARNm en protena. El cido

ribonuclico (ARN) es similar al ADN, excepto en su azcar que es ribosa (en lugar de

desoxiribosa). Tambin, en lugar de la base nitrogenada timina (T), el ARN tiene una base

homloga, uracilo (U), que empareja con adenina.

La enzima ARN polimerasa inicia la transcripcin (la copia de una cadena de ADN en ARN)

por la unin a unpromotor, que es un segmento de ADN al comienzo de un gen. La polimerasa

genera una copia complementaria de una cadena de ADN, que incluye exones e intrones.

Cuando la polimerasa alcanza el sitio de terminacin, se desprende de la molcula de ADN.

Despus de que el ARNm se ha transcrito, se aade una cola 3 poli(A). Los intrones se eliminan

de la nueva molcula de ARN recin sintetizada, y los exones se unen entre s para formar un

transcrito maduro de ARNm.

El ARNm viaja entonces a los ribosomas en el citoplasma celular donde se traduce en una

protena. El ARN de transferencia (ARNt) es una cadena de ARN en forma de trbol que

convierte el cdigo de los cidos nuclicos de ARNm en aminocidos. ARNt tiene un sitio de

unin a aminocidos y un anticodn con tres nuclotidos. El anticodn se une a su codn

complementario del ARNm, que codifica para un aminocido especfico que porta el ARNt. El

ribosoma cataliza la transferencia del aminocido desde el ARNt a la cadena creciente de

polipptidos codificada en el ARNm.

En los organismos eucariotas, no todo el ADN contenido en un gen codifica para una

protena. Las regiones codificantes de un gen son los exones. Los exones estn separados por

regiones no codificantes llamadas intrones.


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La transcripcin comienza cuando una ARN polimerasa se une al promotor. El ARNm se

sintetiza en la direccin 5 a 3. La transcripcin contina a lo largo de los intrones y de los

exones hasta que se produce una seal de parada. Elprocesamiento del ARNmocurre una vez

que el ARNm se ha transcrito desde el ADN, antes de abandonar el ncleo. Los intrones se

escinden y el transcrito maduro slo contiene exones. Algunos genes contienen sitios de unin

alternativos (alternate splice sites), lo que permite que un mismo transcrito procedente de un

mismo gen sea unido de diferentes maneras para originar distintos productos proteicos.

Posteriormente, el transcrito de ARNm entra en el citoplasma y se traduce en una protena.

El orden de los nucletidos en un gen determina la secuencia de aminocidos de la

protena. La traduccin de una secuencia de nucletidos de ADN a protena depende de un

cdigo de tripletes de nucletidos. Cada triplete de nucletidos, denominado codn, codifica

para un nico aminocido. Con un cdigo de tripletes y cuatro bases de nucletidos, se

dispone de 64 (43) posibles codones para codificar los 20 aminocidos que existen. En

cualquier caso, el cdigo gentico es redundante.

Algunos codones tienen funciones especiales. El codn AUG que codifica para el

aminocido metionina comienza la traduccin de cada protena. Hay tres codones de parada

(stop codons) (UAA, UGA, y UAG) que terminan la traduccin proteica. Los 19 aminocidos

restantes estn codificados por 60 codones. En cualquier caso, la mayora de los aminocidos

se codifican por ms de un codn. Sin embargo, cada codn slo codifica para un aminocido

nico.

Una vez que comienza la traduccin por el codn de comienzo, la secuencia proteica est

codificada en orden, sin espacios de separacin entre codones, lo que se denomina patrn de

lectura, que origina una secuencia de aminocidos especfica y una protena especfica.

La mayora de los genes se transcriben slo en tejidos especficos y en momentos

concretos en el tiempo. En la mayora de las clulas, slo una pequea proporcin de genes se

transcriben activamente. As, en un individuo, todas las clulas (excepto las germinales) tienen


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el mismo ADN, pero cada tipo celular origina diferentes productos proteicos. La transcripcin

requiere de la interaccin de ms de 50 protenas, incluidos factores de transcripcin, que se

unen a la ARN polimerasa y a secuencias especficas de ADN en la regin promotora, tales

como la caja TATA.

1.1.2. Regulacin gnica

La regulacin de la expresin gnica se realiza por protenas que se unen a regiones

control situadas cerca de los promotores, y que funcionan como activadores o represores de

genes. Estas protenas son, a su vez, productos de genes y funcionan como factores de

transcripcin. Algunos genes incluyen secuencias de ADN denominadas enhancers, que

incrementan los niveles de transcripcin del gen incluso aunque estn localizados a cientos de

pares de bases de ste. Otras secuencias de ADN, denominadas silenciadores, reprimen la

transcripcin8.

Las mutaciones en secuencias enhancers, silenciadoras o en los promotores, al igual que

las mutaciones en las regiones codificantes de los genes, pueden originar un fallo en la

expresin gentica y producir enfermedad.

Otro nivel de control es mediante la alteracin (aumentando o descendiendo) de la

estabilidad del ARNm. La inhibicin o potenciacin de la degradacin del ARNm conduce a un

nivel de expresin diferente de la protena correspondiente.

Recientemente, se ha descubierto que la expresin gnica depende del progenitor que

contribuye con cada alelo; este proceso de denomina imprinting. As, para el desarrollo normal

se requiere la herencia de algunos genes, maternos o paternos. Adems, la expresin

fenotpica de algunos de ellos depende de que la transmisin haya sido materna o paterna.

Los cambios genticos relacionados con el imprintingpueden originar un incremento o un

descenso de la actividad del gen. Algunos estudios han sugerido que el imprintingest causado

por diferencias en la metilacin de residuos citosina del genoma paterno. Los residuos citosina

hipermetilados se asocian con una inactivacin de la transcripcin del ADN9.


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1.2. Naturaleza y consecuencias de los principales tipos de mutaciones

Una mutacin es cualquier cambio en la secuencia normal de pares de bases del ADN. Las

mutaciones pueden ser silentes, especialmente si ocurren en intrones o en otras regiones no-

codificantes del ADN. Algunos cambios de pares de bases en la regin codificante tambin son

silentes y pueden no alterar ningn aminocido, puesto que el cdigo gentico es redundante.

Las mutaciones pueden ser cambios de un solo par de bases, denominadas mutaciones

puntuales, o pueden afectar a grandes segmentos del ADN por deleciones, inserciones o

translocaciones.

Tcnicamente, cualquier cambio en la secuencia del ADN normal, incluso un cambio que

no afecte a la estructura ni a la funcin proteica, es una mutacin. El trmino mutacin, sin

embargo, comnmente se utiliza para referirse a cambios en la secuencia de ADN que afectan

a la funcin proteica. Una mutacin asociada a enfermedad es un cambio en la secuencia del

ADN que altere o destruya la funcin de una protena, causando enfermedad o predisponiendo

a sta.

Todos los cnceres se producen por mutaciones; la mayora se acumulan a lo largo de la

vida del individuo, aunque otras pueden ser heredadas. Las mutaciones germinalesocurren, o

estn presentes, en el vulo o en el espermatozoide (clulas germinales) de los padres. Los

individuos portadores de mutaciones germinales de predisposicin al cncer nacen con estos

alelos mutados en cada clula. Los cambios genticos adicionales en una determinada clula

incrementarn el riesgo de cncer. Este proceso explica que en los portadores de una

mutacin germinal el cncer ocurra a una edad ms precoz y en mltiples localizaciones.

Las mutaciones somticas, por definicin, se originan en las clulas somticas (del cuerpo)

y, por tanto, no son heredadas. Estas mutaciones adquiridas durante la vida del individuo

tambin pueden potenciar la carcinognesis y son la causa de la mayora de los cnceres

humanos.


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Todos los tumores son clonales, lo que significa que se originan desde una nica clula.

Cada clula, cuando se divide, genera dos nuevas clulas idnticas. Si una clula adquiere una

mutacin, sta se transmite a sus clulas hijas durante la divisin mittica. Las clulas con

ciertos tipos de mutaciones tienden a proliferar ms que las normales, y son sensibles a nuevas

mutaciones. Cuando una clula adquiere suficientes mutaciones para convertirse en

cancerosa, forma un tumor en el que todas sus clulas derivan de una nica clula

transformada10.

1.2.1.

Tipos de mutaciones

Las mutaciones en el ADN pueden ser silentes o asociarse a enfermedad. Las mutaciones

asociadas a enfermedad alteran la funcin o produccin proteica. Las mutaciones en la regin

codificante de un gen frecuentemente ocasionan la terminacin prematura de la sntesis

proteica, lo que origina una protena acortada o truncada que no es funcionante.

Adems, las mutaciones en las regiones no codificantes de los genes, tales como el

promotor, enhancer, y en los silenciadores, pueden resultar en aumento o descenso de la

sntesis de protenas, o en la completa ausencia de las mismas.

Polimorfismos

Un polimorfismo es un locus en que dos o ms alelos tienen una frecuencia superior al 1%

en la poblacin. Aunque el trmino polimorfismocomnmente se asigna a cambios benignos

en la secuencia del ADN que no afectan a la funcin ni a la produccin de protena, se trata de

variantes benignas que no impactan en el fenotipo. Tpicamente, los polimorfismos ocurren

cuando hay una sustitucin o mutacin en la regin codificante, pero el codn resultante

codifica para el mismo aminocido (debido a la redundancia del genoma). Algunas veces un

polimorfismo puede resultar en un cambio de aminocido pero sin modificacin de la funcin

de la protena. Tambin existen polimorfismos en las regiones no-codificantes (por ejemplo, en

un intrn), y en cualquier caso, no afectan a la traduccin. Los polimorfismos de un solo


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nucletido (SNPs) son variaciones de una sola base que se encuentran a lo largo del genoma.

Algunos polimorfismos se han asociado a diferencias en el metabolismo o en la respuesta a

frmacos.

Mutaciones puntuales

Las mutaciones puntuales, que alteran un solo par de bases, pueden tener efectos

variables en las protenas.

Una mutacin missensees la sustitucin de un nuclotido por otro diferente que

resulta en el cambio de un aminocido. Dependiendo de cul sea el cambio, puede

verse afectada o no la estructura y/o la funcin de la protena. Las mutaciones

missense que no afectan a la conformacin proteica o a la funcin se suelen

consideran polimorfismos benignos. El impacto de una mutacin missense

depende del aminocido que vara y de la secuencia proteica que resulta. Si el

aminocido es una parte crucial de la estructura o del sitio cataltico de una

enzima, la protena resultante puede no funcionar y causar enfermedad. En la

prctica, con frecuencia, una mutacin missense es difcil de interpretar como

benigna o deletrea.

Una mutacin nonsenseocurre cuando la sustitucin de un par de bases origina un

codn de parada, que detiene la traduccin de la protena. El resultado es una

protena truncada y habitualmente no funcionante.

Una mutacin frameshift, originada por la adicin o prdida de uno o varios

nucletidos, altera los codones subsiguientes (al menos que la insercin o delecin

sea mltiplo de tres nucletidos). Suele cambiar la secuencia de aminocidos y

generalmente se produce un codn de parada prematuro.

Mutaciones en los lugares de unin (splice-site mutations)

Las mutaciones en los lugares de unin (splice-site) ocurren en las regiones no codificantes

adyacentes a exones y pueden tener efectos profundos en la protena resultante y originar


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enfermedad. Antes de que el ARNm abandone el ncleo, ste se procesa para eliminar los

intrones y se enlazan los exones por el splicing. El splicing est controlado por secuencias

intrnicas especficas, llamadas splice donor y splice acceptor, que flanquean los exones. La

escisin requiere de un GT en el splice donor5 (GU en ARN) y de un AG en el 3 del splice

acceptor. Las mutaciones en estas secuencias pueden producir la prdida de exones enteros

durante el procesamiento del ARNm, lo que puede resultar en la produccin de protenas

anormales. Igualmente, cuando ocurre una mutacin en un splice-site, la escisin puede

ocurrir en un lugar alternativo, habitualmente localizado dentro del siguiente exn, que se

denomina cryptic splice site y puede resultar en una delecin parcial de un exn o en la

inclusin de parte de un intrn.

Translocaciones

Las translocaciones ocurren cuando se rompen segmentos de un cromosoma y se fusionan

con otro cromosoma diferente. Cuando no hay prdida de material gentico se denomina

translocacin balanceada. Sin embargo, la prdida de material gentico o la disrupcin por la

rotura puede causar disfuncin del gen o enfermedad.

En el proceso de la tumorognesis, se han encontrado muchas translocaciones

importantes. Un ejemplo es el cromosoma Filadelfia, que resulta de la translocacin entre los

cromosomas 9 y 22, y que se encuentra en la mayora de los casos de leucemia mieloide

crnica. El protooncogn abl, se traslada desde su posicin normal en 9q a 22q, alterando su

producto proteico y ocasionando cncer. Otro ejemplo es el linfoma de Burkitt, en el que el

protooncogn mycse transloca desde 8q a 14q, cerca del loci de las cadenas pesadas de las

inmunoglobulinas11.

Otros tipos de anomalas cromosmicas

Adems de las translocaciones, las grandes deleciones o insercionesen un cromosoma o

gen pueden producir enfermedad. Las deleciones pueden ocurrir durante la mitosis, o durante

la formacin de los gametos en la meiosis durante el proceso de recombinacin de los


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cromosomas. Durante la recombinacin, los cromosomas homlogos intercambian

informacin gentica.

Las duplicaciones o deleciones de genes pueden ocasionar enfermedad si el gen es

sensible a la dosis, lo que significa que tanto la presencia de mucho como la presencia de

poco producto proteico generaran enfermedad. Por ejemplo, en el sndrome de Beckwith-

Wiedemann, que predispone a tumores de Wilms, en una minora de los pacientes hay tres

copias del gen IGF2(dos del padre y una de la madre) lo que determina la enfermedad.

Las inversiones son otro tipo de mutacin que ocurre cuando hay dos roturas en un

cromosoma, seguidas de una reinsercin del segmento del cromosoma en orden reverso.

Los transposomasson elementos mviles que son capaces de replicarse o insertarse por s

solos en otras localizaciones en los cromosomas. Si la insercin de un transposoma causa una

mutacin frameshift puede originar enfermedad.

1.3. Correlaciones genotipo/fenotipo

La composicin gentica de una persona es el genotipo. Las manifestaciones fisiolgicas o

de enfermedad constituyen elfenotipo.

Las diferentes mutaciones en el mismo gen pueden resultar en distintos fenotipos. Un

buen ejemplo es el protooncogn RET: mutaciones activantes (ganancia de funcin) en lnea

germinal de RET producen la neoplasia endocrina mltiple (MEN) tipo 2. Dependiendo de la

localizacin de la mutacin, la enfermedad se manifiesta en uno de estos tres subtipos clnicos:

MEN 2A, MEN 2B, o carcinoma medular de tiroides familiar (FMTC). Por ejemplo, mutaciones

en los exones 10 y 11 pueden expresarse como FMTC o MEN 2A (caracterizado por carcinoma

medular de tiroides, feocromocitoma, y enfermedad paratiroidea). FMTC se produce por

mutaciones especficas en los exones 13, 14 o 15, y el MEN 2B por mutaciones en los exones

15 y 16. Este ltimo se caracteriza por la presencia de carcinoma medular de tiroides,


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feocromocitoma y anomalas congnitas. Igualmente, se sabe que distintas mutaciones en el

mismo gen tienen diferentes grados de penetrancia12.

Otros ejemplos de correlacin genotipo/fenotipo se encuentran en el sndrome de von

Hippel-Lindau y en la poliposis adenomatosa familiar (PAF). En el sndrome de von Hippel-

Lindau, mutaciones missenseen el gen VHLpredisponen a padecer feocromocitoma, mientras

que las mutaciones que originan una protena truncada, no. En la PAF, la posicin de la

mutacin en el gen APC tambin se relaciona con el fenotipo; as las formas atenuadas se

producen por mutaciones en las posiciones 78 y 157 o del COOH- terminal al codn 1920, y las

mutaciones entre las posiciones 413 y 1387 originan hipertrofia del epitelio pigmentario de la

retina.

1.4. Heterogeneidad gentica y penetrancia

Muchos sndromes de susceptibilidad al cncer son genticamente heterogneos, lo que

significa que diferentes mutaciones pueden expresar el mismo fenotipo. Estas mutaciones se

pueden localizar en el mismo gen (heterogeneidad allica) o en diferentes genes

(heterogeneidad de locus). Por ejemplo, se han descrito ms de 1.200 mutaciones germinales

en el gen BRCA1en el cromosoma 17 y ms de 1.300 mutaciones germinales en el gen BRCA2

en el cromosoma 13 que se asocian al sndrome de cncer de mama y ovario hereditario.

La heterogeneidad gentica se asocia a muchos sndromes hereditarios de cncer y tiene

implicaciones para los estudios genticos. En muchos sndromes, incluidos el de cncer

colorrectal hereditario no polipsico y el de mama y ovario hereditario, slo se conocen

algunos de los principales genes que originan el cncer hereditario. La presencia de genes que

no se han descubierto complica la interpretacin del resultado negativo de un estudio gentico

porque se plantea la posibilidad de que existan mutaciones en otros genes que todava no se

hayan descubierto.

El trmino de frecuencia de portadores se utiliza habitualmente para describir la

prevalencia en una poblacin de individuos que son heterocigotos para mutaciones germinales


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en un gen especfico. Un portador de un gen de susceptibilidad para una enfermedad ha

heredado una copia de un alelo mutado y una copia de un alelo normal. El portador de una

mutacin es un heterocigoto, porque hay dos alelos en el locus, uno con una mutacin

germinal y otro normal.

En la gentica clsica mendeliana, si un individuo porta un alelo dominante, el rasgo se

expresar. Sin embargo, si todos los portadores de un cierto alelo dominante no expresan el

rasgo, se considera que el gen tiene una penetrancia inferior al 100%, lo que se denomina

penetrancia incompleta.

Los individuos que tienen el genotipo de la enfermedad, pero que no expresan el fenotipo,

son capaces de transmitir el alelo mutado a su descendencia. Los individuos que

necesariamente portan un gen no-funcionante porque tienen hijos y padres afectados por la

enfermedad se denominan portadores obligados. Por ejemplo, la penetrancia del

retinoblastoma hereditario es del 90%, por lo que habr un 10% de portadores del genotipo

alterado que no tengan retinoblastoma.

La penetrancia habitualmente se relaciona con la edad, lo que significa que el rasgo o la

enfermedad no se manifiestan en la mayora de los portadores al nacer, sin embargo, la

expresin se incrementa con la edad. Por ejemplo, las mutaciones germinales en los genes

MMRen el CCHNP tienen penetrancia incompleta. As, no todos los individuos portadores de

mutaciones en estos genes desarrollarn CCR u otros tumores asociados. El riesgo de

desarrollar cncer se incrementa con la edad, pero hasta aproximadamente un 20% de los

portadores no desarrollarn CCR en toda su vida.

Por el momento no es posible predecir qu portadores de un alelo particular de

predisposicin con penetrancia incompleta desarrollarn la enfermedad. Sin embargo, se sabe

que ciertos factores incrementan o descienden la penetrancia del alelo alterado; por ejemplo,

los genes modificadores, que afectan a la expresin de algunos alelos, y los genes de respuesta

al dao en el ADN, que reconocen y reparan el dao gentico.


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Tambin pueden afectar a la penetrancia factores no genticos, tales como la exposicin a

carcingenos. Por ejemplo, el consumo de tabaco predispone a mltiples tipos de cncer, sin

embargo, no todos los fumadores desarrollan esta enfermedad, lo que sugiere una interaccin

entre los carcingenos del tabaco y un genoma predispuesto.

Los factores hormonales y reproductivos influyen en la penetrancia de ciertas

enfermedades. Por ejemplo, los cnceres de mama y de ovario son ms probables en mujeres

que han tenido una menarquia temprana, una menopausia ms tarda, y el primer hijo

despus de los 30 aos o nulparas.

Por otra parte, aunque una enfermedad tenga una penetrancia completa, no todos los

individuos que la tengan se manifestarn de la misma manera, incluso en la misma familia. La

neurofibromatosis es un ejemplo de enfermedad con expresin variable de neurofibromas, de

manchas caf con leche, tumores cerebrales, etc.

La penetrancia y la expresin variable son dos fenmenos distintos. La penetrancia es todo

o nada: los individuos con la alteracin gentica muestran algn signo de la enfermedad o no.

La expresin variable se refiere al grado en que la persona est afectada.

Las causas de la expresin variable son desconocidas; podra deberse a la misma mutacin,

a genes modificadores, a factores ambientales, e incluso a la casualidad.

1.5. Principales patrones de transmisin gentica

1.5.1. Mutaciones fundadoras

Algunas poblaciones tienen mayor prevalencia de alelos asociados a enfermedades

especficas. Este fenmeno se puede explicar por el efecto fundador, que ocurre en

poblaciones que han estado geogrfica o reproductivamente aisladas. El efecto fundador se

produce cuando, en una poblacin relativamente pequea, un individuo (fundador) porta o

desarrolla una mutacin germinal. Las sucesivas generaciones de esta poblacin tendrn

mayor frecuencia de dicha mutacin con respecto a la poblacin original, por el aislamiento

reproductivo. Por ejemplo, los judos ashkenazis (descendientes del este o centro de Europa)


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vivieron en comunidades separadas durante cientos de aos. Mutaciones que portaban las

primeras generaciones de estos judos tienen mayor frecuencia en esta poblacin que en el

resto. Por ejemplo, la mutacin 185delAG en el gen BRCA1, que origina el sndrome de cncer

de mama y ovario hereditario est en un 1% de los judos ashkenazi13.

1.5.2. Mutaciones de novo

Una mutacin de novo es una mutacin nueva que se produce en una clula germinal y

que se transmite a la descendencia. El fenotipo de la mutacin estar presente en la

descendencia, y no afectar al individuo en el que ocurri. Las mutaciones germinales se

consideran de novo cuando la mutacin no se detecta en las clulas somticas de ninguno de

sus progenitores.

En algunos sndromes hereditarios de susceptibilidad al cncer son frecuentes las

mutaciones de novo; ste es el caso del retinoblastoma hereditario (aproximadamente el 50%

de los casos), la PAF (aproximadamente el 30% de los casos), la neurofibromatosis tipo 1 (el

50% de los casos), y el MEN 2B (aproximadamente el 50% de los casos). Los individuos

afectados habitualmente no tienen historia familiar de la enfermedad. El mosaicismo tambin

se debera considerar ante la sospecha de mutaciones de novo.

1.5.3. Herencia autosmica dominante

Muchos sndromes de susceptibilidad hereditaria al cncer siguen una herencia

autosmica dominante. Segn este patrn de herencia, se requiere una sola copia de un alelo

para que se exprese un rasgo particular (fenotipo).

En la herencia autosmica dominante, los genes afectados se localizan en los autosomas,

en lugar de localizarse en los cromosomas sexuales. Hombres y mujeres pueden verse

afectados por igual y transmitir estos genes. Dado que cada descendiente recibe uno de los

dos alelos de cada progenitor, hay un 50% de posibilidades de que un progenitor con un alelo

autosmico dominante (heterocigoto en ese locus) pase ese alelo a su descendencia. La

herencia autosmica dominante se conoce como vertical, porque mltiples generaciones


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expresan el rasgo o la caracterstica, sin saltos generacionales (asumiendo que la penetrancia

del rasgo fuera completa).

La mayora de los sndromes hereditarios de cncer tienen herencia autosmica

dominante. Sin embargo, los individuos que heredan genes de susceptibilidad al cncer

heredan una predisposicin a padecerlo, no el cncer en s. Algunos portadores de mutacin

no desarrollan cncer, lo que indica que los genes alterados tienen una penetrancia

incompleta. Se requiere una mutacin somtica en el segundo alelo para que se desarrolle la

neoplasia.

En enfermedades muy prevalentes, tales como el cncer de mama y el de colon, las

familias pueden verse afectadas tanto por formas espordicas como por formas hereditarias

de cncer. Por ejemplo, aproximadamente 1 de cada 13 mujeres espaolas desarrollar cncer

de mama a lo largo de su vida, y la gran mayora sern espordicos. Una forma espordica de

cncer puede suceder en familias con un sndrome hereditario de cncer. Estos individuos se

denominan fenocopias, porque su fenotipo es similar al de los afectados por una mutacin

germinal pero su genotipo es diferente14.

Mltiples sndromes hereditarios de cncer tienen un patrn de herencia autosmico

dominante. En algunos de estos sndromes tales como el CCHNP o en el sndrome de cncer de

mama y ovario hereditario, el cncer es la primera manifestacin. Sin embargo, en otros

sndromes, como en el de Cowden, el cncer se desarrolla como parte de una enfermedad

multisistmica con manifestaciones no-malignas y/o el desarrollo de otras anormalidades.

Los sndromes hereditarios de cncer ocasionan aproximadamente el 5-10% de todas las

neoplasias. Sin embargo, el nmero absoluto de casos de cncer hereditario es sustancial dado

que sta es una enfermedad comn.


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1.5.4. Herencia autosmica recesiva

En la herencia autosmica recesiva, se requieren dos copias de un alelo recesivo para que

se exprese el rasgo. Los portadores de un alelo de la enfermedad no desarrollarn la misma, y

varias generaciones pueden no verse afectadas. Como en la herencia autosmica dominante,

tanto mujeres como hombres se afectan por igual, si ambos progenitores son portadores de

una copia del alelo recesivo, uno de cada cuatro descendientes, como media, expresar la

enfermedad. A menudo se encuentra consanguinidad cuando aparecen enfermedades con

patrn de herencia recesivo, ya que la probabilidad que haya dos portadores de un gen

recesivo de baja frecuencia en la poblacin general, aumenta si se trata de familiares.

Los sndromes hereditarios de cncer raramente tienen un patrn de herencia autosmico

recesivo, aunque se han identificado algunos, como la ataxia telangiectasia, el sndrome de

Bloom, el xeroderma pigmentosum y la anemia de Fanconi, que se ajustan a este patrn.

1.5.5.

Herencia ligada al X

En la herencia ligada al X, el gen interesado se encuentra en el cromosoma X, no en un

autosoma. Dado que las mujeres tienen dos cromosomas X, tpicamente necesitan dos copias

del alelo recesivo de la enfermedad para expresar el fenotipo. Las mujeres que tienen un alelo

mutado son portadoras y raramente expresarn el fenotipo de la enfermedad.

Los hombres estn afectados con ms frecuencia porque slo tienen un cromosoma X, y el

alelo mutado expresa el fenotipo de la enfermedad. Todos los hombres que heredan una copia

anormal del cromosoma X se ven afectados por la enfermedad si su penetrancia es del 100%.

1.5.6. Herencia mitocondrial

Aunque la mayora de las enfermedades genticas se deben a alteraciones en el genoma

nuclear, un pequeo nmero se producen por defectos en el genoma mitocondrial. La

mitocondria es responsable de producir la energa que la clula necesita. Cada clula contiene

cientos de mitocondrias en su citoplasma. La mitocondria contiene su propio ADN (ADNmt),

aunque la mayora de las protenas mitocondriales se sintetizan en el ncleo. Los


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espermatozoides contienen unas pocas molculas de ADNmt, aunque no se transmite a la

descendencia. Si una madre tiene una enfermedad mitocondrial, tpicamente todos sus hijos

heredarn la anomala mitocondrial, y todos estarn afectados (aunque el nivel de expresin

puede ser variable). Al contrario que el ADN nuclear, el mitocondrial no contiene intrones. La

tasa de mutaciones del ADNmt es aproximadamente 10 veces superior a la del nuclear, pero

no se han descrito sndromes hereditarios de cncer con herencia mitocondrial.

1.6. Bases moleculares de la susceptibilidad hereditaria al cncer

1.6.1.

Genes supresores y oncogenes

Hay dos clases de genes implicados en la transformacin maligna de las clulas tumorales:

los genes supresores, con prdida recesiva de funcin (ambos alelos estn generalmente

mutados) y los oncogenes, con ganancia dominante de funcin (suele estar mutado un alelo).

Las mutaciones en los genes de predisposicin al cncer de cualquiera de estas dos clases

pueden ser adquiridas o heredadas.

Los genes supresores

Los genes supresores de tumor y los oncogenes actan regulando el crecimiento y la

divisin celular. Los productos proteicos de los genes supresores habitualmente inhiben el

crecimiento celular por una amplia variedad de mecanismos, tales como impedir la divisin o

promover la muerte celular. Cuando ambas copias de un gen estn alteradas, la clula puede

dividirse sin control y convertirse en tumoral. Los oncogenes normalmente aceleran el

crecimiento y la divisin celular. Una mutacin activante en uno de los alelos de un oncogen

conduce a la divisin celular incontrolada y al cncer.

Los genes que responden al dao del ADN suelen ser supresores. Una forma de dao del

ADN ocurre cuando ste se replica y se producen desapareamientos de nucletidos por

errores al copiarse. Los genes que responden al dao del ADN detectan estos errores de

emparejamiento y los reparan. Sin embargo, si ambas copias de uno de estos genes estn


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mutadas y no funcionan, estos genes no reparan los desapareamientos, lo que,

indirectamente, puede provocar cncer por acumulacin de mutaciones en otros genes.

Algunos genes supresores codifican factores de transcripcin, que son protenas que

regulan a otros. Por ejemplo, el producto del gen TP53 se une directamente al ADN para

regular la expresin de otros genes que inhiben el crecimiento o promueven la muerte celular.

Hay genes supresores que codifican protenas que son activas en el control del ciclo

celular. Por ejemplo, el gen CDKN2A codifica la protena p16, que inhibe la entrada de las

clulas en la fase S (sntesis de ADN) del ciclo celular. La prdida de los dos alelos de CDKN2A

permite la sntesis de ADN sin control.

En 1971, Alfred Knudson propuso la hiptesis de los dos golpes para explicar la

naturaleza mutifocal y la aparicin precoz del retinoblastoma hereditario. Segn este modelo,

la herencia de un gen alterado no es suficiente para producir el cncer. Para el desarrollo del

retinoblastoma se produce la inactivacin o prdida de ambas copias de un gen dos golpes.

Los individuos que heredan genes de susceptibilidad al cncer, heredan una mutacin germinal

(primer golpe), y el segundo se produce somticamente. Ya que todas las clulas de los

portadores de una mutacin tienen el primer golpe, la probabilidad de que ocurra un segundo

dao es mucho mayor que en una clula sin la mutacin germinal.

El trmino prdida de heterocigosidad describe la prdida de material cromosmico de

manera que una clula tiene slo un alelo de un determinado gen. Esto puede conducir al

desarrollo de un cncer si la regin deletrea contiene un gen supresor de tumores. En los

sndromes hereditarios de cncer, los portadores de mutaciones germinales son heterocigotos,

porque cada clula contiene una copia normal y una mutada del gen de susceptibilidad al

cncer. Estos individuos estn predispuestos al cncer porque sus clulas ya tienen el primer

golpe. La prdida de heterocigosidad puede resultar en un segundo golpe si se pierde elalelo

normal. Mltiples mecanismos pueden producir prdida de heterocigosidad como una


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delecin, un translocacin no-balanceada, una prdida o reduplicacin del cromosoma, la

recombinacin mittica, una mutacin puntual, o la metilacin en la regin promotora.

Los genes se pueden inactivar por modificaciones qumicas. Cuando se aaden grupos

metilo a las bases citosinas, particularmente a las que estn adyacentes a las guaninas

(dinucletidos CpG), se produce la inactivacin del gen. Una vez que el gen est metilado, el

patrn de metilacin se mantiene cuando el ADN se replica. La inactivacin por metilacin de

algunos genes supresores de tumores es importante en algunos tipos de cncer, por ejemplo:

en el gen VHL en el carcinoma renal de clulas claras; en el gen MLH1 en el CCR, el cncer

gstrico y el cncer de endometrio y; en los genesp16 y E-cadherinaen varias neoplasias

15

.

Los oncogenes

Los oncogenes son una clase especfica de genes que originan cncer. Los oncogenes

parten de los proto-oncogenes, que son genes relacionados con la regulacin del crecimiento

celular. Estos genes codifican protenas que funcionan como factores de crecimiento,

receptores de factores de crecimiento, transductores de seales, y factores de transcripcin

nucleares (protenas que se unen al ADN y regulan la actividad gentica). Si el proto-oncogn

est mutado o sobre-expresado, se convierte en un oncogn.

Mutaciones germinales en algunos proto-oncogenes se relacionan con sndromes

hereditarios de cncer. Por ejemplo, las mutaciones en el proto-oncogn RETen el MEN tipo 2.

1.6.2. Mecanismos de reparacin del ADN

La replicacin del ADN durante la divisin celular es muy segura. Numerosos factores

pueden afectar a la replicacin del ADN, tales como la radiacin ultravioleta (UV), el tabaco, y

productos del metabolismo celular. Si ocurre un dao en la cadena del ADN, existen

mecanismos que reparan el dao previamente a la replicacin. La acumulacin de mutaciones

por el dao en el ADN o errores en la replicacin pueden provocar un cncer. La maquinaria

del ciclo celular es capaz de detectar el dao en el ADN y causar el secuestro en puntos


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especficos de las fases del ciclo celular (G1, S, G2 y M). Si el dao es demasiado grande para

repararse, la clula inicia la apoptosis.

Hay al menos cuatro vas principales de reparacin en los mamferos: la escisin

reparacin de nucletidos, la reparacin de escisin de bases, la reparacin de errores de

desapareamiento, y la reparacin de errores de recombinacin. Estas vas de reparacin estn

muy conservadas en todas las especies16.

Reparacin escisin de nucletidos (NER)

El mecanismo de reparacin escisin de nucletidos es responsable de reparar el dao

causado principalmente por agentes exgenos como la luz UV, que es responsable de grandes

lesiones sobre todo en dmeros de pirimidinas. Estas mutaciones ocurren en una sola cadena

de ADN, distorsionan la hlice e interrumpen la transcripcin o replicacin. La reparacin por

este mecanismo se inicia eliminando la lesin y se rellena su hueco utilizando la cadena no

daada como muestra.

Los defectos heredados en NER causan el xeroderma pigmentosum y otras enfermedades.

El xeroderma pigmentosum es autosmico recesivo y provoca en los individuos afectados

numerosos tumores causados por la sensibilidad a la luz UV.

Reparacin escisin de bases (BER)

La reparacin escisin de bases (BER) es el mecanismo de reparacin ms comn. BER se

utiliza para reparar pequeas alteraciones en las bases que implican errores en el cdigo

gentico. Estas alteraciones son causadas por efectos del metabolismo celular, tales como

radicales de oxgeno, metilacin, desaminacin, o mutaciones espontneas. Las mutaciones

afectan slo a una cadena de ADN, as BER escinde la base errnea y la replica utilizando la

cadena complementaria intacta como muestra. No se conocen sndromes hereditarios de

cncer directarmente producidos por alteraciones de BER.


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Reparacin de emparejamientos del ADN (DNA mismatch repair)

Los genes reparadores de errores de emparejamiento (mismatch repair, MMR, genes)

codifican protenas cuyo papel es reconocer y reparar desemparejamientos en parejas de

bases complementarias en la secuencia del ADN normal. Cuando el ADN se replica, estas

protenas identifican y corrigen los errores. Si la protena reparadora no funciona, los errores

de emparejamiento se acumulan en otros genes. As, los individuos que portan mutaciones en

los genes MMR acumulan muchas mutaciones espordicas en otros genes y stas pueden

originar el cncer.

Por ejemplo, el CCHNP se asocia a mutaciones en los genes MMR(MLH1, MSH2, MSH6y

PMS2). Los individuos con estas mutaciones tienen ms probabilidades de desarrollar CCR y a

una edad ms precoz que la poblacin general. Una de las caractersticas del CCHNP es la

inestabilidad de microsatlites, un fenotipo de dinucletidos repetidos inestables, que sugiere

que existe esta alteracin en la reparacin.

Reparacin recombinacinLas roturas de doble cadena (DSBs) estn causadas por los rayos X, productos qumicos, o

como consecuencia de roturas de una sola cadena. Tras detectarse una DSB, una serie de

reacciones complejas inician la reparacin de la DSB interrumpiendo el ciclo celular y

reclutando factores reparadores. Uno de los inhibidores de este mecanismo de reparacin es

la protena kinasa de la ataxia telangiectasia, que se encuentra mutada en la enfermedad que

lleva su nombre.

Durante la mitosis, cuando los cromosomas se segregan, las DSBs pueden originar gran

cantidad de anomalas como deleciones, duplicaciones, translocaciones, y prdidas y ganancias

de cromosomas enteros.

Tras la replicacin, la recombinacin homloga es el mecanismo de reparacin preferido.

Entre los factores que intervienen en la misma estn RAD51, BRCA1y BRCA2.


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1.6.3. El ciclo celular

La divisin celular es necesaria para generar nuevas clulas y para el desarrollo y

reemplazamiento de las que mueren. El ciclo celular describe las fases por las que la clula

pasa en el proceso de su propia replicacin.

La mayora de las clulas permanecen en la interfase, el periodo entre dos divisiones

celulares, durante al menos el 90% del ciclo celular. La primera parte de la interfase se

denomina G1, seguida de S (fase de sntesis), y G2. Durante G1, hay un rpido crecimiento y

gran actividad metablica, incluyendo la sntesis de ARN y protenas. El crecimiento celular

contina durante la fase S, y el ADN se replica. En G 2, la clula contina su crecimiento y se

prepara para la divisin. La fase M (mitosis) es la de divisin celular. Las clulas que no se

dividen durante largos periodos de tiempo se consideran en G0(fase de descanso).

Los oncogenes pueden activar el crecimiento celular y conducir a las clulas a la mitosis

desde las fases G1 o G0. Los genes supresores de tumores pueden actuar como seales de

frenado de las fases S o G1. Los genes reparadores del ADN pueden activarse en el ciclo celular,

particularmente en G2, tras la fase de replicacin, antes de que los cromosomas se preparen

para la mitosis.

La duracin del ciclo celular vara en los diferentes tipos celulares. Las protenas

denominadas ciclinasse unen especficamente a kinasas dependientes de ciclinas(Cdks), que

fosforilan protenas especficas para iniciar los eventos de las distintas fases del ciclo celular.

Otras protenas como la del retinoblastoma (Rb) tambin regulan el ciclo celular17.

2. MTODOS DE LABORATORIO PARA EL ESTUDIO MOLECULAR

Los estudios genticos se realizan en Oncologa para confirmar un diagnstico especfico o

para proporcionar una clasificacin molecular de un determinado tipo de cncer. Algunos

marcadores genticos se han asociado a una mayor agresividad del cncer y, en ocasiones,

pueden predecir el riesgo de padecerlo o la respuesta a un tratamiento especfico.


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En la mayora de los casos de genes asociados a sndromes de cncer hereditario, el

individuo con una mutacin tiene una alta probabilidad de desarrollar una neoplasia. Los

estudios genticos son probabilsticos. Estos estudios definen el genotipo mientras que el

fenotipo puede variar.

2.1. Mtodos de deteccin de mutaciones

Se utiliza una amplia variedad de estudios moleculares en el anlisis de genes de

predisposicin al cncer. Estos se pueden dividir en tres categoras: estudios directos del ADN

para el anlisis de mutaciones conocidas o desconocidas, estudios funcionales, y estudios

indirectos.

Mientras que los estudios para mutaciones conocidas tienen alta seguridad, sta es

variable para las mutaciones desconocidas. Los estudios funcionales ayudan a determinar si

una mutacin es deletrea, y los anlisis indirectos, tales como los de conexiones o enlaces

(linkage), frecuentemente se utilizan en grandes familias en las que se mapean genes de

predisposicin.

La sangre es la muestra que se utiliza con ms frecuencia para el anlisis gentico. Los

leucocitos se aslan por centrifugacin y el ADN leucocitario se separa de las protenas

celulares y se purifica. El ADN genmico tambin se puede extraer de otros tejidos, incluidos la

piel, el esputo, etc. En algunos casos, el ADN se obtiene de tejido preservado en bloques de

parafina. Esta opcin se emplea cuando el individuo afectado ha fallecido o si no es posible la

obtencin de la sangre; sin embargo, la secuenciacin de este ADN puede tener ms falsos

positivos y falsos negativos. Algunos estudios, tales como el de la inestabilidad de

microsatlites (IMS), requieren tejido tumoral. En general, el tejido tumoral no suele ser

ptimo para el anlisis de mutaciones hereditarias, y se prefiere tejido normal.

2.1.1. La reaccin en cadena de la polimerasa

La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es uno de los mtodos ms utilizados en la

deteccin de mutaciones. La PCR es una tcnica que amplifica fragmentos de ADN. sta


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requiere el uso de un par de iniciadores o cebos (primers), que son pequeos oligonucletidos

complementarios a segmentos de ADN que flanquean la regin de inters. Los primers se

aaden a cantidades mnimas de ADN genmico junto con abundantes nucletidos (A, T, C, G),

buffer, y ADN polimerasa. La ADN polimerasa es resistente a la inactivacin por el calor. La

mezcla de la reaccin se calienta para desnaturalizar el ADN (separar las dos cadenas del ADN).

La temperatura entonces se baja lo suficiente para permitir que los primers se unan

especficamente a su ADN complementario. Despus de esta unin, la temperatura se eleva

hasta ser ptima para la elongacin, permitiendo que la ADN polimerasa aada nucletidos al

primer(extensin delprimer) para generar copias complementarias de ADN. El procedimiento

entero se hace en un nico tubo en un termociclador rpido. Los ciclos se repiten utilizando

como muestras las nuevas copias para fabricar ms. Los fragmentos de ADN se pueden

amplificar hasta un 1.000.000 de veces, de tal forma que puedan ser detectables por los

mtodos de estudios moleculares rutinarios.

Entre las ventajas de la PCR se incluyen su habilidad para amplificar el segmento apropiado

del ADN para el anlisis, y que puede realizarse con minsculas cantidades de ADN. Con esta

tcnica incluso puede emplearse el ADN obtenido de tejidos en parafina. Las desventajas son

la posible contaminacin del ADN y que la ADN polimerasa puede introducir errneamente

mutaciones puntuales al amplificar el ADN.

2.1.2. La electroforesis del ADN

La electroforesis puede utilizarse para separar el ADN o el ARN por su carga elctrica o su

tamao. Los fragmentos de ADN se mezclan con una carga en un gel de agarosa o

poliacrilamida. Cuando se aplica un voltaje al gel, el ADN migra desde el polo negativo al

positivo. Los fragmentos de ADN se separan por carga, tamao y conformacin; aunque como

la mayora de los fragmentos tienen una carga similar, la separacin es principalmente por el

tamao (los ms pequeos migran ms).


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Una secuencia de ADN mutado a menudo muestra diferente movilidad en los geles que

una secuencia normal. El gel de electroforesis habitualmente se utiliza en numerosos estudios

genticos.

2.1.3. Mtodos de deteccin de mutaciones conocidas

Cuando se desconoce la mutacin especfica, pero no el gen de inters, se utilizan varias

tcnicas para detectar mutaciones. En la mayora de los genes de predisposicin al cncer,

muchas de las mutaciones son puntuales, posiblemente pequeas inserciones o deleciones.

stas pueden detectarse por PCR para amplificar la secuencia deseada, utilizando PCR-basada

en hibridaciones (denominada dot blots), anlisis de microarrays (que todava es

investigacional), PCR basada en enzimas de digestin, o secuenciacin. La seguridad de estos

mtodos es muy alta, casi del 100%.

Cuando la mutacin es ms grande, muchos de estos mtodos no son seguros. El anlisis

citogentico de cromosomas se puede utilizar para detectar tanto deleciones como

inserciones. Algunas deleciones que no se diagnostican con un cariotipo tradicional, se pueden

detectar por FISH (fluorescent in situ hybridization). FISH utiliza fluorescencia para unirse a

regiones especficas del ADN. Southern blots emplean enzimas de restriccin para digerir el

ADN en fragmentos que se separan en un gel.

Los estudios directos se utilizan cuando se conocen mutaciones especficas en una familia

y el clnico desea analizar a los miembros de la familia para una mutacin concreta.

Alternativamente, estos estudios se pueden realizar cuando determinadas mutaciones son

muy frecuentes en una poblacin. Estas tcnicas son muy sensibles y especficas pero no

aplicables en la mayora de los sndromes de cncer, por la heterogeneidad allica. Entre las

tcnicas de estudio de mutaciones conocidas se incluyen: el anlisis de oligonucletidos-

especficos (ASO), el anlisis de sitios de restriccin, los polimorfismos conformacionales de

una sola cadena (SSCP), la electroforesis conformacional sensible a gel (CSGE) y otras muchas.


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2.1.4. Mtodos de deteccin de mutaciones desconocidas

Mientras que los estudios para mutaciones conocidas son muy seguros y fcilmente

reproducibles, los de mutaciones desconocidas no. Para realizar el anlisis, el gen debe estar

bien caracterizado, es decir, que se conozcan sus intrones, exones, secuencias promotoras,

splice-sites, y las mutaciones ms frecuentes. Desafortunadamente, ninguna tcnica

diagnostica todas las mutaciones en todos los genes. Cada tcnica tiene sus ventajas e

inconvenientes.

La secuenciacin directa del ADN es el mtodo de eleccin para identificar mutaciones

desconocidas. Su seguridad es muy elevada. Sin embargo, sta es laboriosa e incluso cuando se

encuentra una variante, a veces es difcil determinar si se trata de un polimorfismo o de una

mutacin.

Las tcnicas de rastreo tienden a ser ms coste-efectivas que la secuenciacin. El rastreo

gentico es el chequeo sistemtico del genotipo de un individuo para detectar variaciones en

la secuencia del ADN. Muchas tcnicas utilizan la formacin de heterodplex de ADN normal y

mutado (CSGE), seguido por electroforesis en gel (electroforesis en gel con gradiente

desnaturalizante, DGGE), y otras. Si se encuentra una mutacin, se necesita la secuenciacin

para identificar la mutacin especfica.

La mayora de las tcnicas basadas en PCR, incluida la secuenciacin, no son capaces de

detectar grandes reordenamientos si se elimina el sitio de reconocimiento del primer. Cuando

esto ocurre, slo el alelo normal se amplifica y se detecta; por el contrario, el alelo con el

reordenamiento no se amplificar y se pasar por alto.

2.1.5. Anlisis funcional de mutaciones

Cuando se encuentra una variante en la secuencia de un gen, el laboratorio, a partir de la

informacin adicional adquirida, predice si se trata de un polimorfismo o de una mutacin. Se

puede estudiar a otros miembros de la familia para ver si la variante segrega con la

enfermedad, comparar la variante con las bases de datos de mutaciones, o valorar si se trata


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de una variante en una regin del gen muy conservada. Adems se realizan estudios

funcionales para determinar si la mutacin interfiere en la transcripcin o traduccin del gen.

Para la deteccin de productos proteicos aberrantes se utilizan la prueba de la protena

truncada (PTT) o el estudio de la transcripcin-traduccin in vitro (IVTT).

El PPT utiliza ARNm que se asla de las clulas o tejidos. Entonces, se fabrica ADN

complementario (ADNc) a partir del ARNm, utilizando la enzima transcriptasa reversa. El ADNc

no contiene intrones puesto que se obtiene del ARNm ya procesado. El ADNc obtenido se

amplifica por PCR y se transcribe de nuevo en ARNm. El ARNm se mezcla con la maquinaria

necesaria para la traduccin (ribosomas, ATP, ARNm, aminocidos marcados, etc) en un tubo

de ensayo y de esta manera se sintetiza una protena marcada. Esta protena se corre en un gel

de poliacrilamida y se comprueba si est truncada comparando su movilidad electrofortica

con la de la protena normal.

La mayora de las mutaciones originan protenas truncadas por lo que PTT es una prueba

funcional muy til, sin embargo, tiene algunas limitaciones entre las que destacan las

siguientes: slo detecta protenas truncadas y no caracteriza la mutacin (lo que obliga a la

secuenciacin si se encuentra alguna anomala); requiere clulas viables para obtener ARNm

de alta calidad y; se pueden perder mutaciones cercanas a los extremos 3 y 5, y otrassi no se

traduce el ARN o si ste es inestable.

Si el producto proteico no parece truncado, se pueden realizar estudios funcionales en

lneas celulares que evalan las secuelas de la mutacin en un sistema experimental.

2.1.6.

Estudios indirectos del ADN

Durante la meiosis se produce la recombinacin gentica, y se forman nuevas

combinaciones de genes por el cruzamiento de reas homlogas de los cromosomas.

3.Tesis.colon Carmen 2logo

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