7/25/2019 4-30-5a-2003 Tarjeta de Adscripcin a Umf

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TARJETA DE ADSCRIPCIN A MDICO FAMILIAR O CONSULTORIO

ASEGURADO APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE (S) NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

CONSULTORIO Y TURNO DE ADSCRIPCIN C.U.R.P.

DOMICILIO

MSS/DPM 4-30-5A/2003

MONTIEL MOLINA ANA LAURA 0815913375 - 3

CONSULTORIO 22 V M O M A 9 1 0 6 1 0 M M C N L N 0

CALLE CALLEJON DE LA ESCONDIDA, 8, SN, COLONIA TECMAC DE FELIPE VILLANUEVA CENTRO, TECMAC, MXICO,C.P. 55740

FAMILIAR

AO

OBSERVACIONES

EXPEDIENTERECIBIDO Y EN

SU LUGARSEXOCALI-DAD

FIRMA

NACIO

MES

GRUPO

APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBREO.

1 A/A MONTIEL MOLINA ANA LAURA M 06 1991 MOMA910610MMCNLN02

2 E/C

3 B/P

4 B/M

FECHA DE ELABORACIN: 02/12/2015

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Cadena original:

Nmero de serie:

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Sello digital:

||Invocante:portalimssdigital|Tipo de trmite:REGISTRO ASEGURADO|Fecha:02 de diciembre 2015, 21:50:08|Folio:144911460729433320407|Nombre o Razn Social:ANA LAMONTIEL MOLINA|Curp:MOMA910610MMCNLN02|Nmero de Seguridad Social:08159133753||

14ac208f-076e-4661-a210-7b4f3b7e9a79Secuencia notarial:

Declaro y manifiesto bajo protesta de decir verdad que lo datos asentados en cada requisito son correctos y corresponden a la verdad, apercibido queconformidad con el artculo 314 de la Ley del Seguro Social, se me reputar como fraude y se me sancionar como tal, en los trminos del Cdigo PFederal, el obtener, as como el propiciar la obtencin, de los seguros, prestaciones y servicios que esta Ley establece, sin tener el carcterderechohabiente, mediante cualquier engao o aprovechamiento de error, ya sea en virtud de simulacin, sustitucin de personas o cualquier otro acto, lo podr ser verificado por el Instituto en cualquier momento, en uso de sus facultades de comprobacin como organismo fiscal autnomo.