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Anatoma y Patologa de la papila opticaEl Nervio ptico Segundo par craneal, se origina en las clulas ganglionares de la retina

Los axones de las clulas ganglionares son aproximadamente 1.200.000

En su recorrido forma la capa de bras nerviosas

La capa de bras nerviosas se ordena segn su origen antes de abandonar el bulbo ocular

iene especial importancia el !a" maculo papilar

Capas de la retina: La retina contiene die" capas paralelas #excepto la f$vea, la papila % la orserrata& 'ue son de fuera !acia adentro(1. Epitelio pigmentario:)osee clulas pigmentarias 'ue no son neuronas.2. Capa de las clulas fotorreceptoras:Los conos % los bastones.*. Membrana limitante externa:+o es una membrana, sino uniones intercelulares entre la

clulas fotorreceptoras % las clulas de -ller.. Capa nuclear externa:Est/ formada por los ncleos celularesde las clulasfotorreceptoras. Capa plexiforme externa:Es la regi$n de conexi$n sin/pticaentre clulas fotorreceptora

bipolares % !ori"ontales.. Capa nuclear interna:Est/ formada por los ncleos celulares de las clulas bipolares % po

los ncleos de las clulas !ori"ontales % amacrinas.. Capa plexiforme interna: Es la regi$n del conexi$n sin/ptica entre clulas bipolare

amacrinas % ganglionares.

3. Capa de las clulas glanglionares.4. Capa de bras del nervio !ptico.10. Membrana limitante interna:ampoco es una membrana, sino la l/mina basal'ue sepa

las clulas de -ller.

)uede dividirse en cuatro porciones desde su origen(

1& intraocular o papila( 5e aproximadamente 1 a 2 mm de di/metro % 1 mm de largo2& intraorbitaria( 5e aproximadamente * a mm de di/metro como resultado de la mielini"aci$

% las cubiertas men6ngeas, % 20 a *0 mm de largo*& intracanalicular( 5e aproximadamente mm de largo& intracraneal( 5e aproximadamente 10 mm de largo.

Anatoma Es la supercie de la porci$n intraocular o cabe"a del nervio $ptico

http://enciclopedia.us.es/index.php/N%C3%BAcleo_celularhttp://enciclopedia.us.es/index.php/C%C3%A9lulahttp://enciclopedia.us.es/index.php/Fotorreceptorhttp://enciclopedia.us.es/index.php/Sinapsishttp://enciclopedia.us.es/index.php?title=L%C3%A1mina_basal&action=edit&redlink=1http://enciclopedia.us.es/index.php/N%C3%BAcleo_celularhttp://enciclopedia.us.es/index.php/C%C3%A9lulahttp://enciclopedia.us.es/index.php/Fotorreceptorhttp://enciclopedia.us.es/index.php/Sinapsishttp://enciclopedia.us.es/index.php?title=L%C3%A1mina_basal&action=edit&redlink=1

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La papila es un disco oval 'ue se forma por la emergencia !acia atr/s de los axones 'uconforman el nervio $ptico. Esta compuesta por te7ido neural #axones de las clulaganglionares&, te7ido glial de soporte % vasos sangu6neos.

Se locali"a unos * mm nasal a la foveola % unos 0.3 mm por encima de ella.

Es la porci$n del nervio $ptico visible dentro del o7o mide 1. mm de di/metro.

Papila optica o "isco optico La supercie de la papila $ptica est/ al mismo nivel 'ue la retina circundante % el trmino

8papila8 #lat6n grano o pe"$n&, es un nombre err$neo, si bien persiste en los trminopapiledema, al describir el edema del disco, % peripapilar, al describir la regi$n 'ue rodea al disc

$ptico.

Anatoma La coroides % todas las capas de la retina, excepto la capa de bras nerviosas, terminan en

l6mite del disco $ptico. 5ebido a la ausencia de clulas fotosensibles, conos % bastones esta "ones ciega

En esta porci$n, los axones retinianos !acen un giro en /ngulo recto para entrar en el canaescleral posterior % salir del o7o 7unto con la vena central de la retina. 9usto nasal a la vena, larteria central de la retina entra en el o7o, a travs de una depresi$n en la porci$n central de papila $ptica, la excavaci$n siol$gica.

Los bordes de la excavaci$n siol$gica son concntricos al canal escleral % est/n delineados poastrocitos. :uando stos est/n esparcidos, se ven las perforaciones de las bras esclerales de l/mina cribosa.

El tama;o % forma de excavaci$n siol$gica re

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oda la porci$n intraocular del nervio $ptico es nutrida por las arterias ciliares posteriores corta% no por vasos retinianos.

#a papila !ptica normal +ormalmente es visible en el examen oftalmosc$pico.

La papila tiene forma ovalada, con su e7e ma%or vertical.

El tama;o de las papilas es mu% variable, con un di/metro vertical promedio 'ue en diferenteestudios va de 1, a 1,4 mm.

La papila sana normalmente est/ bien delimitada con respecto a la retina 'ue la rodea, por esdecimos 'ue su borde es neto.

El interior de la papila est/ ocupado por el reborde neurorretinal, formado por axones % su gl6a 'ue es de color rosado o anaran7ado.

El reborde neurorretinal est/ m/s o menos en el mismo plano 'ue la retina, por eso se dice 'ula papila normal es plana.

=dem/s, por dentro del reborde !a% una depresi$n de color m/s p/lido, llamada excavaci$papilar, donde no !a% bras nerviosas.

=lgunas papilas, especialmente las de tama;o pe'ue;o, no tienen excavaci$n, pero sonormales.

Los vasos retinales emergen desde la papila, la arteria central de la retina se divide en do

ramas, una superior % otra inferior, 'ue son cortas, %a 'ue r/pidamente se dividen en otraramas temporal % nasal cada una. Las venas siguen un tra%ecto similar, pero la direcci$n de circulaci$n de la sangre es contraria. Las arterias son m/s delgadas % de color ro7o menos intens'ue las venas.

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Papila !ptica y glaucoma

El glaucoma causa un tipo mu% particular de atroa $ptica, con caracter6sticas espec6cas dda;o papilar % del campo visual. La papila presenta una excavaci$n mu% grande, debida al adelga"amiento generali"ado

locali"ado del reborde neurorretinal. = veces se presentan !emorragias papilares. El reborde neurorretinal residual generalmen

conserva su color rosado anaran7adEn el campo visual las alteraciones m/s frecuentes son los escotomas ar'ueados superioresescotomas ar'ueados inferiores, escalones nasales superiores % escalones nasales inferiores.

papila $ptica % glaucoma

:ambios estructurales en el nervio $ptico generalmente preceden los defectos encontrados dcampo visual.

>laucoma temprano es generalmente considerado cuando se produce da;o locali"ado a la

bandas de bras nerviosas a nivel de la esclera dentro de la cabe"a del +?, resultando edefectos caracter6sticos de las bandas de bras nerviosas como el escal$n nasal o defectar'ueado.

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Mecanismo de la Neuropata $ptica %laucomatosa @a% dos teor6as para la neuropat6a $ptica glaucomatosa(

1. eor6a mec/nica2. eor6a vascular

&' (eora Mec)nica La compresi$n directa de las bras axonales % estructuras de soporte del +? anterior

originan la distorsi$n de los platos de la l/mina cribosa causando estasia axopl/smica % muertcelular a travs de la apoptosis.

Estudios experimentales del efecto de la )A? elevada !an reportado compresi$n despla"amiento posterior de la l/mina cribosa broel/stica.

@a% ma%or despla"amiento en el +? central % menor en la periferia del +? 7unto a la escleraresultando en prdida selectiva de las bras nerviosas perifricas.

*' La (eora +ascular )ostula 'ue el patr$n de la neuropt6a $ptica is'umica ocurre de la disminuci$n de la perfusi$

del +? debido al aumento de la )A? sobre la vasculatura o disfunci$n intr6nseca del +?.

Vasobaropatao )areciera 'ue ambas teorias pueden coexistir pudiendo considerar al glaucoma como un

8vasobaropat6a8, sugiriendo 'ue ambas teor6as, la vascular % la mec/nica, contribu%en al da;del +?.

Evaluaci!n clnica de la papila La papila es el principal punto de reparo al examen oftalmol$gico

:ambios precoces en la papila 'ue puedan indicar glaucoma

=un'ue se le da gran importancia a la relacion escavacionB tama;o de papila .'ue sin dudas tiene.

Este no es el unico elemento a considerar en la evaluacion clinica de la papila.

Evaluaci$n cl6nica de la papila

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#a excavaci!n en el glaucomao Los o7os glaucomatosos con papilas $pticas pe'ue;as % miniexcavaciones pseudonormale

pero glaucomatosas con frecuencia muestran anomal6as en la regi$n peripapilar, tales comuna visibilidad disminuida de la capa de bras nerviosas retiniana, un di/metro disminuido dlas arteriolas retinianas en forma difusa %Do locali"ada, % atroa coriorretiniana peripapilar.

o En contraste, una excavaci$n $ptica grande en una papila $ptica grande no debe llevar adiagn$stico de glaucoma si las otras variables de la lista son normales, principalmente lconguraci$n del anillo neurorretiniano % la visibilidad de la capa de bras nerviosas retiniana

o 5ebido a la papila $ptica verticalmente oval % a la excavaci$n $ptica !ori"ontalmente oval, la

ra"ones de los di/metros excavaci$nDpapila #E)& en o7os normales son signicativamentma%ores !ori"ontal 'ue verticalmente.

o En menos del de los o7os normales, la ra"$n !ori"ontal E) es m/s pe'ue;a 'ue la vertical.o Fa 'ue la ra"$n E) depende del tama;o de la papila % excavaci$n $ptica, la elevad

variabilidad interindividual de ambos par/metros explica por 'u la ra"$n E) oscila en unpoblaci$n normal entre 0,0 % 0,4.

o 5ebido a la correlaci$n entre el /rea de la papila % de la excavaci$n, es ba7a en cabe"as dnervio $ptico pe'ue;as, % alta en papilas $pticas grandes.

o Gna ra"$n E) inusualmente alta, por lo tanto, puede ser siol$gica en o7os con una cabe"grande del nervio $ptico, mientras 'ue una ra"$n E) promedio es inusual en o7os normales copapila $ptica pe'ue;a.

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2' #a posici!n de la salida del tronco venoso central retiniano sobre la supercie de l

l)mina cribosa

3' #a presencia y ubicaci!n de las 4emorragias en astilla Las !emorragias en forma de astilla o de llama en el borde de la papila $ptica son otr

caracter6stica de la neuropat6a glaucomatosa. Haras en los o7os normales, las !emorragias de la papila se detectan en alrededor del al

de los o7os con glaucoma. Su frecuencia es m/xima en las etapas iniciales del glaucoma. En el glaucoma de /ngulo abiert

primario, se locali"an normalmente en las regiones infero o supratemporal de la papila. Se detectan con menos frecuencia 'ue en el glaucoma abierto de /ngulo secundario % con ma%o

frecuencia en el glaucoma de tipo focal de presi$n normal.

5ependiendo de su tama;o original, son visibles durante 3 d6as a 12 semanas despus desangrado inicial. 5urante el mismo per6odo, puede detectarse con frecuencia un defecto locali"ado o u

ensanc!amiento de un defecto locali"ado de la capa de bras nerviosas retinianas %Do unmuesca en el anillo neurorretiniano, en correlaci$n con un escotoma circunscrito en el campvisual.

La importancia diagn$stica de las !emorragias de la papila se basa en su elevada especicidad.

S$lo se encuentran raramente en o7os normales. @abitualmente indican la presencia de da;glaucomatoso en el nervio $ptico, incluso si el campo visual es normal o sugiere la progresi$n dun glaucoma existente.

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5'#a aparici!n. tama-o. conguraci!n y ubicaci!n de la atroa coriorretinianperipapilar

La atroa coriorretiniana peripapilar, en el borde de la papila $ptica, se divide en una "ona betcentral % una "ona alfa perifrica. La "ona perifrica #"ona alfa& se caracteri"a por una !ipo e !iperpigmentaci$n irregular asociad

a una disminuci$n de la densidad de la capa coriorretiniana. En su capa externa es ad%acente a la retina, % el lado interno est/ en contacto con la "ona beta

con el anillo escler$tico peripapilar, respectivamente. Las caracter6sticas de la "ona interna #"ona beta& son una atroa acentuada del epitel

pigmentario retiniano % coriocapilar % una disminuci$n de la densidad de los te7idocoriorretinianos con una buena visibilidad de los vasos coroideos grandes % la escler$tica.

Est/ unida por la "ona ad%acente alfa en su "ona perifrica % el anillo escler$tico peripapilasobre su lado central.

Si est/n presentes ambas "onas, la "ona beta siempre est/ m/s cerca de la papila $ptica 'ue "ona alfa. La "ona beta corresponde psicof6sicamente a un escotoma absoluto % la "ona alfa a uescotoma relativo.

En o7os normales, la "ona alfa % la "ona beta son m/s grandes % son m/s frecuentes en el sectotemporal !ori"ontal, seguidas de las regiones infero % supratemporal.

Son m/s pe'ue;as % raras en la "ona peripapilar nasal. La "ona alfa est/ presente en casi todolos o7os normales %, por lo tanto, es m/s !abitual 'ue la "ona beta #frecuencia media en los o7onormales( alrededor del 1 al 20&.

La "ona alfa % la "ona beta deben diferenciarse de la creciente escler$tica en los o7os con altmiop6a % de la creciente escler$tica inferior en o7os con 8papilas $pticas inclinadas8.

=lgunos, pero no todos los o7os con glaucoma, muestran una atroa peripapilar anormalmentgrande, especialmente la "ona beta.

5epende del tipo de glaucoma, por lo 'ue la atroa peripapilar ma%or se presenta en o7os con etipo de glaucoma primario de /ngulo abierto atr$co % relacionado con la edad, % la atroperipapilar m/s pe'ue;a aparece en o7os con glaucoma primario de /ngulo abierto de inici

7uvenil % en o7os con glaucoma de presi$n normal focal. La ubicaci$n de la atroa coriorretiniana peripapilar est/ relacionada espacialmente con

prdida del anillo neurorretiniano en la regi$n intrapapilar. El tama;o, la forma % frecuencia de ambas "onas no diere signicativamente entre o7o

normales % o7os con atroa no glaucomatosa del nervio $ptico. )or lo tanto, la evaluaci$n de la atroa peripapilar sirve tambin para diferenciar entre

neuropat6a $ptica glaucomatosa % el da;o no glaucomatoso del nervio $ptico.

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o 5ado 'ue forma parte de la v6a visual aferente, su evaluaci$n es esencial para el diagn$sticde las anomal6as % enfermedades del nervio $ptico.

o )uede evaluarse mediante oftalmoscopia o con fotograf6as de /ngulo abierto sin color ro7o.o )ara la evaluaci$n oftalmosc$pica, es valioso utili"ar lu" verde. La capa de bras nerviosa

retiniana es m/s visible en medios transparentes % en los o7os con un epitelio pigmentariretiniano profundamente pigmentado en comparaci$n con los o7os con medios opacodecoloraci$n amarilla del cristalino o un grado ba7o de pigmentaci$n retiniana.

o =dem/s de la evaluaci$n de la forma del anillo neurorretiniano, la evaluaci$n de la visibilidade la capa de bras nerviosas retiniana es de ma%or importancia para la evaluaci$

oftalmosc$pica del nervio $ptico.

En los o7os normales, la visibilidad de la capa de bras nerviosas retiniana est/ distribuid

regionalmente % de forma desigual. 5ividiendo el fondo en oc!o regiones, los !aces de bras nerviosas son m/s obvios en el secto

inferotemporal, seguido del /rea supratemporal, la regi$n supranasal % nalmente, el secto

infranasal. Es menos visible en las regiones( superior, inferior, temporo!ori"ontal % nasal.

En correspondencia, el di/metro de la arteria retiniana es signicativamente ma%or en el bordinferotemporal de la papila, seguida de la regi$n supratemporal de la papila, el /rea supranasalnalmente la regi$n inferonasal de la papila.

Esto est/ en consonancia con la ubicaci$n de la foveola deba7o de una l6nea !ori"ontal dibu7aden el centro de la papila $ptica, % siendo la conguraci$n del anillo neurorretiniano m/s anc!a eel borde inferotemporal de la papila, seguido de la regi$n supratemporal de la papila $ptica.

La visibilidad de la capa de bras nerviosas retiniana disminu%e con la edad.

Se correlaciona con una prdida de bras nerviosas del nervio $ptico relacionada con la edadcon una prdida anual de alrededor de .000 a .000 bras #la poblaci$n original es daproximadamente 1, millones de bras nerviosas $pticas al nacer&.

Capa de bras nerviosas en glaucomao En los o7os glaucomatosos, la visibilidad de la capa de bras nerviosas retinianas se reduce e

proporci$n con la prdida de bras nerviosas $pticas.o Los cambios glaucomatosos en la capa de bras nerviosas retinianas pueden dividirse e

defectos locali"ados % en prdida difusa. "efectos locali,ados de la capa de bras

o Los defectos locali"ados se denen como defectos en forma de cu;a % sin forma de e7e, 'ue sdirigen o est/n tocando el borde la papila $ptica.

o Si son mu% profundos pueden tener una amplia base en el rafe temporal del fundu6picamente esto sucede en alrededor del 20 o m/s de todos los o7os con glaucoma, tambipuede encontrase en o7os con atroa del nervio $ptico debida a otras ra"ones tales com

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drusas de la papila $ptica, cicatrices coriorretinianas por toxoplasma, retinopat6as is'umicacon manc!as algodonosas de la retina despus de un papiloedema de larga duraci$n o neurit$ptica debida a una esclerosis mltiple, por mencionar algunos e7emplos.

o 5ado 'ue los defectos locali"ados de la capa de bras nerviosas retiniana no est/n presenteen o7os normales, casi siempre signican una anomal6a patol$gica. Sin embargo, debe tenersen cuenta 'ue no son patognom$nicos del glaucoma, dado 'ue tambin pueden aparecer eotros tipos de atroa del nervio $ptico.

"efectos difusos de la capa de braso =dem/s de los defectos locali"ados, aparece una prdida difusa de bras nerviosas retiniana

en o7os con da;o glaucomatoso o no glaucomatoso del nervio $ptico.o Si se detecta 'ue, en un o7o sin irregularidades en el fondo, la capa de bras nerviosa

retinianas es m/s visible en la regi$n supratemporal del fondo 'ue en el sector infratemporaesto indica una prdida principalmente en la regi$n inferotemporal del fondo.

o ambin resulta til evaluar si los vasos de la retina est/n clara % n6tidamente denidos. Lovasos de la retina normalmente est/n arraigados en la capa de bras nerviosas de la retina. Eo7os con una prdida difusa de la capa de bras nerviosas retiniana, los vasos de la retinest/n cubiertos s$lo por una membrana limitante interna 'ue resulta en una me7or visibilidaduna imagen m/s n6tida de los vasos grandes de la retina.

:onsiderando su gran importancia en la evaluaci$n de las anomal6as % enfermedades del nervi$ptico % teniendo en cuenta la viabilidad de su evaluaci$n oftalmosc$pica, la capa de bra

nerviosas de la retina debe examinarse durante cada oftalmoscopia de rutina. Esto es cierto especialmente en pacientes con un da;o inicial del nervio $ptico.

Es de gran importancia para la detecci$n del glaucoma en o7os con una miniexcavaci$pseudonormal aun'ue glaucomatosa en papilas pe'ue;as.

ambin es til para identicar una excavaci$n pseudoglaucomatosa aun'ue grande % normal euna papila grande % normal.

En o7os con atroa avan"ada del nervio $ptico, pueden ser m/s tiles otras tcnicas dexploraci$n tales como la perimetr6a para el seguimiento del da;o del nervio $ptico.