4. Cáncer Gástrico

Cáncer Gástrico 2012

CANCER GASTRICO y TUMORES GASTRICOS

Patología que se puede dar como una complicación de enfermedad ulcerosa péptica y también asociada a la presencia de Helicobacter Pylori.

EUNACOM: I. Nivel de Diagnóstico: Sospechar Ca. Gástrico/ Nivel de Tratamiento: Inicial/ Nivel de seguimiento:

estabilizar y derivar a especialista.

EPIDEMIOLOGÍA• El cáncer gástrico es una de las formas más comunes de cáncer alrededor del mundo.

La mayoría de los pacientes con cáncer gástrico son asintomáticos en las etapas iniciales y cuando presentan síntomas tienen habitualmente una enfermedad avanzada e incurable.

Esto es muy habitual. Si se lograra diagnosticar los canceres gástricos en una etapa inicial, prácticamente todos serian tratables. Ya que la mayoría se diagnostica en etapas avanzadas, tiene como consecuencia una altísima mortalidad y un pronóstico bastante ominoso en la gran mayoría de los casos.

• El cáncer gástrico temprano y resecable quirúrgicamente es usualmente asintomático y solo se diagnóstica por programas de screening.

En Japón se realizan programas de screening para su diagnostico (así como se hace en chile la mamografía para Ca de mama). En nuestra población (Chile) no se realiza por los altos costos que implica hacer de forma rutinaria endoscopias a los pacientes, solo se realiza cuando el paciente tiene síntomas, pero cuando los síntomas se manifiestas es porque la enfermedad está en una etapa avanzada. En Japón existe una alta tasa de Ca gástrico pero también un alta tasa de curabilidad.

Tabla de Mortalidad por cáncer (rojo incidencia, azul mortalidad). En primer lugar está en Ca gástrico, a nivel mundial, estudios por miles de personas, y cáncer pulmonar el cual tiene una importante mortalidad. A la izquierda hombres y a la derecha las mujeres. El cáncer gástrico afecta más a los hombres en menor medida a las mujeres, con alrededor de un 80-90% de mortalidad. De gran relevancia a nivel mundial junto con Ca de mama, colo-rectal y pulmonar.

Mapa que refleja en color amarillo y rojo distintas tasas de Ca gástrico en distintos países. Chile está entre las tasas más altas de América, peleando el primer lugar junto con Japón. Lamentablemente no se conoce la razón por la cual nuestro país tiene mucha mayor incidencia, por ejemplo, que nuestros países vecinos.

Tabla comparativa de presencia de canceres según el desarrollo del país. El CA gástrico se asocia mucho mas a países menos desarrollados, al igual que el cáncer hepático y de esófago en hombres y mujeres. (Creo que no es necesario poner estas tablas).


• La incidencia de cáncer gástrico ha disminuido en las últimas décadas, se desconocen las razones de ello, pero esta disminución ha sido variable en las distintas regiones del planeta.

Lamentablemente en Chile y Japón esto no es así, pero en la mayoría de los países de Sudamérica, Europa y Norteamérica ha habido una disminución progresiva de ca gástrico. Probablemente haya asociado condiciones higiénicas desfavorables. Anatomía:Unión gastroesofágica, fondo, cuerpo, curvatura mayor, zona antral, curvatura menor y píloro que es la unión con el duodeno.

FACTORES DE RIESGO• Helicobacter pylori

Uno de los más importantes es la presencia de H. Pylori. Por esto se intenta erradicar, no solo por la formación de ulceras duodenales, sino también por ser un factor de riesgo de cáncer gástrico.

• Factores dietarios: alimentos con alto contenido de sal, nitratos y aminas aromáticas policíclicas, alimentos fritos y ricos en grasas y alta ingesta de carnes rojas. Factores dietarios son dudosos, no claramente demostrados. Por ejemplo, Argentina consume más carne roja, pero no tiene mas ca gástrico.

• Tabaquismo.• Alcoholismo• Bajo nivel socioeconómico.• Gastrectomía previa• Úlcera gástrica

PATOLOGÍA• El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas,

carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.• Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes), papilares,

mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4:G1: tumor bien diferenciado.G2: tumor moderadamente diferenciado.G3: tumor poco diferenciadoG4: tumor indiferenciado.

Siempre que se hable del grado de diferenciación de un tumor, uno bien diferenciado tiene mucho mejor pronóstico general y uno indiferenciado va a tener el peor pronóstico al tener un comportamiento más errático, ser más agresivo y de evolución más rápida. Los sarcomas, carcinoides y carcinomas son los más agresivos pero afortunadamente son menos frecuentes. El adenocarcinoma gástrico de por sí es una neoplasia agresiva, si no se diagnostica en una etapa precoz no tiene tratamiento. Pero los anteriormente nombrados, son más agresivos aun con una evolución más rápida. El linfoma, probablemente es el más benigno, puede estar en una etapa avanzada y tener buena respuesta al tratamiento siendo curativo. El linfoma es el único que tiene respuesta a la quimioterapia, ningún otro la tiene.

• Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes, cada uno con características histopatológicas, clínicas y epidemiológicas propias:– Forma intestinal: caracterizado por la formación de estructuras glandulares, este tipo de cáncer está

más relacionado con factores medioambientales y de la dieta. Tiende a ser la forma predominante en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico.

Es decir, en nuestra población, la forma intestinal es la presentación más habitual.


– Forma difuso: es más pobremente diferenciado (más agresiva y de mal pronóstico) y carece de estructura glandular. Este se encuentra con la misma frecuencia en las distintas regiones del mundo, se presenta a menor edad y se asocia con peor pronóstico que la forma intestinal.

Imagen A: Tumor de forma intestinal, tiende a la formación de estructuras glandulares por lo que es más diferenciado.

Imagen B: no hay presencia de estructuras glandulares, es más indiferenciado y más agresivo.

En general las neoplasias tienen irrigación bastante abundante. La forma intestinal tiene menos desarrollo de vasos sanguíneos lo que hace que el difuso sea más agresivo.

Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica (de esto depende el pronóstico).

1. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa, no la traspasa). Tiene mortalidad bajísima.• Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%.• Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%.

2. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más dependiendo si la lesión es muy intensa). Alta mortalidad, peor pronóstico.

Si el ca gástrico insipiente no se trata a tiempo, va a evolucionar y desarrollar un cáncer gástrico avanzado. Es cosa de tiempo.

Cáncer incipienteForma de clasificar en Ca gástrico insipiente de acuerdo a como lo observa el médico endoscopista. Tres formas:

I. Forma solevantada. Solo en la mucosa como un pólipo.II. Lesión plana, plana solevantada o lesión plana a nivel de la

mucosa o lesión plana con una pequeña depresión.III. Zona ulcerada con distintos grados de profundidad de la

ulceración que también se puede representarse como IIc + III o III + IIc.

Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman).Denominación utilizada para la clasificación de ca gástrico avanzado (Borrman). Solo de acuerdo a lo que observa el endoscopista. Al sospechar de lesión neoplasica, se clasifica en Borrmann I, II, III o IV.

I. Lesión poliposa.II. Lesión ulcerada pero superficial, no pasa

mas alla de la mucosa.


III. Lesión mas infiltrativa, mas allá de la mucosa.IV. Lesión de tipo infiltrante difusa que compromete una gran extensión de la pared

gástrica.

CONDICIONES PRE-MALIGNAS Lesiones que ante resultado de biopsia hay que tener cuidado.

• Gastritis crónica atróficaPaciente que debe ser controlado con endoscopia. En algún momento puede derivar a una lesión maligna.

• Metaplasia intestinalSi bien no tiene indicación de tratamiento muy activo, pero así hay que controlar en forma periódica.

• Displasia gástrica• Pólipos gástricos

Cuando un enodoscopista encuentra pólipos en el estomago siempre se debe biopsiar y si es posible se resecan. Los pólipos, en una proporción no menor puede derivar a neoplasia. Muchas veces los pólipos son fáciles de extirpar por vía endoscópica. La metaplasia es más difusa y difícil de extirpar salvo que este muy bien delimitado, lo ideal es hacer una resección endoscópica pero a veces no es tan delimitada y esto no se puede hacer.

CUADRO CLÍNICO

• Pérdida de peso• Dolor abdominal• Anorexia• Saciedad temprana• Nauseas • Disfagia

Estos síntomas reflejan una lesión más avanzada, si el paciente tiene estos síntomas anula una lesión incipiente. Vamos a estar en presencia de un cáncer gástrico avanzado. Rápidamente se deben hacer estudios correspondientes. La indicación inmediata es realizar una endoscopia digestiva alta para poder, en caso de una lesión, biopsiarla y etapificarla. En cuanto a porcentaje de frecuencia de síntomas, los que mas se presentan son la pérdida de peso y dolor abdominal.

Diagnóstico• Estudio con bario.

Este estudio casi ya no se utiliza porque tiene baja sensibilidad y se pase una lesión neoplásica.• Endoscopía.

Indicación de elección.

Imagen de estomago donde se aprecia una lesión sospechosa que podría corresponder a una neoplasia gástrica. Luego por medio de endoscopia se conforma el diagnostico.

SÍNTOMAS PORCENTAJEPérdida de peso 62Dolor abdominal 52Nauseas 34Disfagia 26Melena 20Saciedad temprana 18Dolor de tipo ulceroso 17


Imagen: se aprecia una lesión maligna. En la imagen de abajo una ulcera a nivel antral que tiene una zona eritematosa alrededor de la lesión ulcerada, una depresión o una pérdida de continuidad. En cambio en la primera imagen se ve una lesión maligna a nivel de la curvatura menor del estomago, también ulcerada pero que corresponde a una neoplasia. Hay en el fondo de la ulcera hay crecimiento de células. Actualmente las biopsias se tienen que tomar directamente en esa lesión o muy cercana como bordes de la lesión.

Imagen: lesión gástrica mucho más grosera. Lesión tumoral enorme en el antro gástrico. También una lesión mayor en el fondo gástrico bastante evidente. Características de cáncer (es cáncer si o si).De todas formas se debe biopsiar para poder estapificar. Todas estas lesiones son de cáncer gástrico avanzado y corresponde completar el estudio de tipificación para determinar el mejor tratamiento.

ETAPIFICACIÓN

• BiopsiaMuy importante la biopsia por medio de endoscopia.

• TAC tórax, abdomen.De torax también ya que pueden haber adenopatías o lesiones metastásicas en el parénquima pulmonar.

• PET scan En búsqueda de metástasis.

• Resonancia Magnética Los dos últimos exámenes no siempre se realizar, pero deben realizarse siempre es la biopsia y el TAC.

Con estos dos exámenes puede ser suficiente para poder estapificar una neoplasia gástrica.


DR.: Esto lo coloque más que nada para que tengan una referencia que es la clasificación TNM del cáncer gástrico dependiendo si tiene compromiso ganglionar o no, si hay metástasis y la magnitud de la extensión del tumor propiamente tal.

Muestra esquemática de cáncer gástrico temprano, y avanzado cuando sobrepasa la capa muscular.


TRATAMIENTO• Resección mucosa endoscópica.• Gastrectomía: parcial, total• Quimioterapia• Radioterapia(poca utilidad)

Idealmente se esperaría diagnosticar a todos los pacientes con lesiones incipientes o tempranas. En este caso se podría realizar una resección de la mucosa endoscópica. Eso sería lo ideal como en Japón. Pero en nuestra realidad, el 99% de los casos de detecta en forma avanzada y el tratamiento en este caso es la gastrectomía dependiendo de la ubicación del tumor, puede ser parcial o total. Se ha probado la quimioterapia pero tiene muy baja respuesta salvo en el linfoma. La radioterapia, prácticamente no sirve, si bien se ha intentado hacerla, pero el cáncer gástrico no es un tumor radiosensible.

Imagen: en este esquema se muestra una gastrectomía total, que es la extirpación completa del estomago desde la unión del esófago hasta la zona del píloro. Se debe hacer una cirugía reparativa en la cual se asciende el yeyuno, se une con el cabo distal del esófago y se une la cuarta porción del duodeno a una parte más distal del yeyuno. Conocida como la Y de Roux.

Cuadro de sobrevida de pacientes sometidos a resección quirúrgica, dependiendo de las etapas de TNM que van desde la IA a IV. La IV es la que tiene peor pronóstico, es decir, la sobrevida de acuerdo al tiempo, en 5 años es menos del 5%. En cambio en pacientes con cuadros mucho más precoces, por ejemplo IA, la sobrevida a los 5 años es del 80%.

El tratamiento quirúrgico, que es lo único que sirve como terapia en cáncer gástrico, va a depender de la etapa en que se encuentre cuando el paciente se intervenga.

Otros Tumores Linfoma Gástrico

El linfoma gástrico es bastante infrecuente, pero de mucho mejor pronostico.• Tumor carcinoide gástrico (muy mal pronóstico).• Tumores del estroma gastrointestinal• Tumor metastásico: mama, melanoma, pulmón, ovario, hígado y testículo.

Tumor metastásico en la pared del estomago, esto es poco frecuente pero podría ocurrir. Por esto es importante la biopsia, ya que, por ejemplo si la biopsia demostrase un melanoma, el tratamiento ya no será una gastrectomía o si hay cáncer de mama el tratamiento será una quimioterapia. Así sucesivamente, estos órganos podrían producir metástasis.

Termina la clase pero el Ale sigue haciendo preguntas de linfoma que no se escuchan porque todos hablan y toman sus cosas, hacen ruido y se van.

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