4 Enfermedades Hep Tica y b

7/25/2019 4 Enfermedades Hep Tica y b

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4. ENFERMEDADES HEPTICA YBILIARES


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36 / ANATOMA Y FISIOLOGA

El hgado es el rgano de mayor tamao y complejidad metablica del organismo. Est constituidopor numerosas unidades microscpicas, denominadas clsicamente lobulillos, rodeadas por lastradas portales y las venas centrales. Segn Rappaport, no obstante, la divisin funcional del hgadoes fisiolgica: cada trada portal es concebida como el centro, no la periferia, de una unidadmicrovascular funcional o cino. Cada cino est dividido en tres zonas segn la distancia desde losvasos nutricios; la regin de la zona central clsica del lobulillo es en realidad la periferia (zona 3) dedos o ms cinos.

Con fines clnicos, el hgado se puede estudiar en trminos de irrigacin sangunea, hepatocitos, vasbiliares, clulas de revestimiento sinusoidales y matriz extracelular. La irrigacin sanguneahacia elhgado procede tanto de la vena porta como de la arteria heptica; la primera suministraaproximadamente un 75% del flujo total, que es de 1.500 ml/min. Las ramas pequeas de cada vaso,la vnula porta terminal y la arteriola heptica terminal, entran en cada cino por la trada portal (zona1). La sangre mezclada fluye despus a travs de los sinusoides, entre las placas de hepatocitos. Losnutrientes se intercambian a travs de los esPacios de Disse, que separan los hepatocitos delrevestimiento sinusoidal poroso. El flujo de los sinusoides de cinos adyacentes se rene en las

vnulas hepticas terminales (venas centrales, zona 3). Estos vasos diminutos coalescen y forman enltimo trmino la vena heptica, que transporta toda la sangre eferente hacia la vena cava inferior.Una rica dotacin de vasos linfticos drena tambin el hgado. La interferencia con la irrigacinsangunea heptica es frecuente en la cirrosis y en otras enfermedades crnicas, y suelemanifestarse por hipertensin portal (v. cap. 38).

Los hepatocitos (clulas parenquimatosas) constituyen la mayor parte del hgado. Estas clulaspoligonales estn situadas cerca de los sinusoides llenos de sangre, y estn organizadas en lminaso placas que irradian desde cada trada portal hacia las venas centrales adyacentes. Los hepatocitosrepresentan el papel central del hgado en el metabolismo. Sus importantes funciones comprenden:formacin y excrecin de la bilis; regulacin de la homeostasis de los hidratos de carbono; sntesis delpidos y secrecin de lipoprotenas plasmticas; control del metabolismo del colesterol; formacin deurea, albmina srica, factores de la coagulacin, enzimas y muchas otras protenas, y metabolismo y

desintoxicacin de frmacos y otras sustancias extraas. Los hepatocitos de diferentes regiones delcino manifiestan una heterogeneidad metablica al realizar esos complejos procesos (p. ej., lagluconeognesis es principalmente una funcin de las clulas de la zona 1, mientras que la gliclisisse produce sobre todo en las clulas de la zona 3). En la mayora de las hepatopatas tiene lugaralgn grado de disfuncin hepatocelular y se producen anomalas diversas clnicas y de laboratorio.

Las vas biliaresse inician en forma de diminutos canalculos biliares formados por los hepatocitosadyacentes. Estas estructuras revestidas de microvellosidades coalescen progresivamente formandoconductillos, conductos biliares interlobulillares y conductos hepticos mayores. Por fuera de la portaheptica, el conducto heptico principal se une al conducto cstico que procede de la vescula biliarpara formar el coldoco, el cual drena en el duodeno. La interferencia conel flujo de bilis en cualquier parte a lo largo de esta va produce el cuadro clnico y bioqumicocaracterstico de la colestasis (v. cap. 38).

Las clulas de revestimiento de los sinusoidesincluyen al menos cuatro tipos de clulas: clulasendoteliales, clulas de Kupffer, clulas perisinusoidales almacenadoras de grasa y clulasfoveolares. 1) Las clulas endoteliales difieren de las que se encuentran en los endotelios de otraspartes del organismo en que carecen de membrana basal y contienen numerosos poros (fenestrae),permitiendo as el intercambio de nutrientes y macromolculas con los hepatocitos contiguos a travsde los esPacios de Disse. Las clulas endoteliales realizan tambin la endocitosis (internalizacin) dediversas molculas y partculas, sintetizan protenas que influyen sobre la matriz extracelular yrepresentan un papel en el metabolismo de las lipoprotenas. 2) Las clulas fusiformes de Kupfferrevisten los sinusoides hepticos y constituyen una parte importante del sistema reticuloendotelial;proceden de precursores de la mdula sea y funcionan como los macrfagos tisulares. Lasprincipales funciones son la fagocitosis de partculas extraas, la eliminacin de endotoxinas y otras

sustancias nocivas y la modulacin de la respuesta inmunolgica. A causa del contenido en clulasde Kupffer y de su rica irrigacin sangunea, el hgado suele afectarse secundariamente eninfecciones y otros trastornos sistmicos. 3) Las clulas almacenadoras de grasa perisinusoidales
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(clulas de Ito) almacenan vitamina A, sintetizan diversas protenas de la matriz y puedentransformarse en fibroblastos en respuesta a lesiones del hgado. Probablemente son el principalorigen de la fibrosis heptica. 4) Se cree que las raras clulas foveolares son linfocitos tisulares confunciones celulares citotxicas naturales (natural killer). Su papel en los trastornos hepticos esdesconocido.

La matriz extracelulardel hgado incluye la trama de reticulina del rgano, que est constituida porvarias formas moleculares de colgeno, laminina, fibronectina y otras glucoprotenas extracelulares.Las interacciones y funciones de la matriz no son del todo conocidas.

Las enfermedades especficas tienden a afectar a esos componentes con patrones predecibles, amenudo con consecuencias caractersticas clnicas y bioqumicas (p. ej., la hepatitis vrica aguda semanifiesta principalmente mediante una lesin hepatocelular, la cirrosis biliar primaria por unaalteracin de la secrecin biliar y la cirrosis criptognica por fibrognesis y una interferencia resultantecon el flujo vascular). Algunas enfermedades (p. ej., la hepatopata alcohlica grave) afectan a todaslas estructuras del hgado y producen alteraciones funcionales mltiples.

Los sntomas de las hepatopatas son casi siempre un reflejo de la necrosis hepatocelular o deldeterioro de la secrecin biliar. Estos defectos suelen ser reversibles, y el hgado tiene una notablecaPacidad de regeneracin en respuesta a la lesin hepatocelular. Los mecanismos de la necrosishepatocelular son extremadamente complicados; la atencin se ha concentrado recientemente sobrela apoptosis, una forma de muerte celular programada regulada por el material gentico de la clula ylas vas de sealizacin de la matriz. Incluso una extensa necrosis en placas puede resolverse porcompleto (p. ej., en la hepatitis vrica aguda). Sin embargo, pueden producirse una regeneracinincompleta y fibrosis a partir de lesiones confluentes que abarcan cinos enteros, o por una lesincrnica evolutiva menos intensa. La fibrosis no causa sntomas por s misma; las manifestacionesclnicas suelen estar causadas por la hipertensin portal resultante.


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37 / DETECCIN SELECTIVA Y EVALUACIN DIAGNSTICA

El hgado es un rgano complejo con funciones metablicas, excretoras y defensivasinterdependientes. No existe ninguna prueba aislada o simple para valorar la funcin global delhgado; la sensibilidad y la especificidad son limitadas. El uso de varias pruebas selectivas mejora ladeteccin delas anomalas hepatobiliares, ayuda a concretar el fundamento de una sospecha clnicade enfermedad y determina la gravedad de la hepatopata. Se dispone de numerosas pruebas, perorelativamente pocas mejoran la asistencia a los Pacientes.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Entre los anlisis automticos, los ms tiles son las determinaciones sricas de bilirrubina, fosfatasaalcalina y aminotransferasas (transaminasas). Menos valiosos son el colesterol y la LDH. El tiempo deprotrombina es un indicador de la gravedad de la enfermedad hepatocelular. Slo unas pocaspruebas bioqumicas y serolgicas son diagnsticas por s mismas (p. ej., el antgeno de superficie dela hepatitis B [HBsAg] para el virus de la hepatitis B, el cobre y la ceruloplasmina sricos en caso desospecha de enfermedad de Wilson, o la 1-antitripsina srica en caso de deficiencia de la protena).

Bilirrubina.La hiperbilirrubinemia se origina por aumento de la produccin de bilirrubina, disminucinde la captacin o la conjugacin por el hgado o una reduccin de la excrecin biliar(v. Ictericia, cap. 38). El aumento de la produccin de bilirrubina (p. ej., por hemlisis) o la disminucinde la captacin o la conjugacin por el hgado (p. ej., enfermedad de Gilbert) originan un aumento enel suero de la bilirrubina no conjugada (o libre). La disminucin de la formacin o la excrecin de bilis(colestasis) eleva en el suero la bilirrubina conjugada, y sta aparece en la orina.

La reaccin de Van den Bergh mide la bilirrubina srica mediante su fraccionamiento. Una reaccindirecta mide la bilirrubina conjugada. La adicin de metanol produce una reaccin completa, la cualmide la bilirrubina total (conjugada ms no conjugada); la diferencia mide la bilirrubina no conjugada(una reaccin indirecta).

Tal vez no sea la bilirrubina srica un indicador particularmente sensible de disfuncin heptica o delpronstico de la enfermedad, pero es una prueba obligada. La bilirrubina total es normalmente 15%de la bilirrubina total). El fraccionamiento suele ser necesario en casos de una elevacin aislada de labilirrubina (es decir, cuando son normales todas las pruebas hepticas convencionales) o en laictericia neonatal. Las complicadas tcnicas para separar los diversos conjugados de la bilirrubina notienen utilidad clnica.

La bilirrubina est normalmente ausente en la orina. Su presencia, que se detecta fcilmente ala cabecera del Paciente con una tira de urianlisis comercial, indica enfermedad hepatobiliar. Labilirrubina no conjugada est firmemente ligada a la albmina, no es filtrada por el glomrulo y estausente en la orina aun cuando los niveles en suero estn elevados. Una prueba positiva de

bilirrubina en la orina confirma que todos los niveles plasmticos elevados proceden de unahiperbilirrubinemia conjugada. No es preciso fraccionar la bilirrubina plasmtica total. Un rasgo precozde enfermedad hepatobiliar puede ser la bilirrubinuria, la cual aparece en la hepatitis vrica agudaincluso antes de que se manifieste la ictericia clnicamente. No obstante, puede estar ausente enotras circunstancias a pesar de un aumento de la bilirrubina srica. El almacenamiento prolongado dela muestra de orina puede dar lugar a resultados negativos falsos debidos a la oxidacin de labilirrubina, o en caso de presencia de cido ascrbico (por ingestin de vitamina C) o de nitratos en laorina (por sepsis urinaria).

Normalmente existen trazas de urobilingeno en la orina (10 mg/l [17 mol/l]), y puede valorarsemediante tiras de anlisis comerciales. Este metabolito intestinal de la bilirrubina se eleva si existehemlisis (exceso de formacin del pigmento) o si la captacin y la excrecin por el hgado estnlevemente alteradas (es decir, cuando la circulacin enteroheptica de este pigmento supera lacapacidad del hgado para extraerlo y excretarlo). La insuficiencia de la excrecin de bilirrubina haciael intestino delgado reduce la formacin de urobilingeno, por lo cual las pruebas en orina pueden
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estar falsamente bajas o ser negativas. Por consiguiente, aunque el urobilingeno es capaz dedetectar una enfermedad heptica leve, es demasiado inespecfico y muy difcil de interpretar.

Fosfatasas alcalinas.Estas isoenzimas pueden hidrolizar enlaces ster de fosfatos orgnicos en unmedio alcalino, originando un radical orgnico y fosfato inorgnico. Su funcin biolgica esdesconocida.

La fosfatasa alcalina del suero procede normalmente del hgado y el hueso y, durante el embarazo,de la placenta. Est presente en algunos tumores (p. ej., carcinoma broncognico). El crecimientoseo origina una elevacion de los valores normales dependiente de la edad, particularmente en nios


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Transaminasas. La aspartato transaminasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) sonindicadores sensibles de lesin heptica. La AST est presente en el corazn, el msculoesqueltico, el cerebro y el rin, y asimismo en el hgado. Los niveles de AST aumentan por ello encasos de IM, insuficiencia cardaca, lesiones musculares, enfermedad del SNC y otros trastornos nohepticos. La AST es relativamente inespecfica, pero los niveles altos indican lesin de la clulaheptica. La ALT es fiable para la rutina de laboratorio selectiva de las hepatopatas. Los valores

>500 UI/l sugieren hepatitis aguda viral o txica, y se presentan en la insuficiencia cardaca intensa(hepatitis isqumica) y a veces en los clculos del coldoco. La magnitud de la elevacin carece devalor pronstico y no tiene correlacin con el grado de lesin heptica. Las pruebas seriadas dan unabuena monitorizacin: un descenso a la normalidad indica una recuperacin, salvo si est asociadacon las etapas finales de una necrosis heptica masiva.

La ALT se encuentra principalmente en las clulas hepticas y tiene por tanto una especificidadsuperior en las hepatopatas, pero no presenta otras ventajas. En la mayora de las hepatopatas, elaumento de la AST es menor que el de la ALT (cociente AST/ALT 2. El fundamento de este hecho es lasuperior demanda de piridoxal-5'-fosfato (vitamina B6) como cofactor de la ALT; este cofactor esdeficitario en el alcohlico, lo que limita el aumento de ALT. Aunque el sentido prctico del cocientees limitado, un valor de AST/ALT >3 con incremento desmesurado de la GGT (ms del doble de la

fosfatasa alcalina) es muy sugestivo de lesin heptica debida al alcohol (p. ej., hepatitis alcohlica).

Lacticodeshidrogenasa. La LDH, que se incluye habitualmente en los anlisis de rutina, esinsensible como indicador de lesin hepatocelular, pero es mejor como marcador de hemlisis, IM oembolismo pulmonar. Puede estar considerablemente elevada en los procesos malignos que afectanal hgado.

Protenas sricas. El hgado sintetiza la mayor parte de las protenas sricas: a y b-globulinas,albmina y factores de la coagulacin (pero no las g-globulinas, que son producidas por los linfocitosB). Los hepatocitos producen tambin protenas especficas: 1-antitripsina (ausente en la deficienciade esa enzima), ceruloplasmina (reducida en la enfermedad de Wilson) y transferrina y ferritina(saturadas con hierro y muy aumentadas, respectivamente, en la hemocromatosis). Estas protenas

sricas y algunas otras aumentan inespecficamente en respuesta a la lesin tisular (p. ej.,inflamacin) con liberacin de citocinas. Esta clase de reacciones de fase aguda pueden producir unvalor falsamente normal o elevado.

La albmina srica, el principal determinante de la presin onctica del plasma, transportanumerosas sustancias (p. ej., bilirrubina no conjugada). Su concentracin en el suero estdeterminada por las tasas relativas de su sntesis y su degradacin o sus prdidas, por su distribucinentre los lechos intravasculares y extravasculares y por el volumen plasmtico. El hgado sintetizanormalmente en los adultos 10 a 15 g (0,2 mmol) de albmina al da, lo que representaaproximadamente un 3% de la reserva total corporal. Su vida media biolgica es de unos 20 d; portanto, los niveles sricos no reflejan la funcin hepatocelular en una hepatopata aguda. La albminasrica (y su sntesis) estn disminuidas en las hepatopatas crnicas (p. ej., cirrosis, ascitis) en granparte debido a un aumento del volumen de distribucin. El alcoholismo, la inflamacin crnica y la

malnutricin proteica deprimen la sntesis de albmina. Puede producirse hipoalbuminemia por unaprdida excesiva de albmina por el rin (sndrome nefrtico), el intestino (gastroenteropatas conprdida de protenas) y la piel (quemaduras).

Las inmunoglobulinas sricasaumentan en la mayora de los casos de hepatopata crnica cuandoel sistema reticuloendotelial es defectuoso o queda excluido de la circulacin por los cortocircuitosvenosos portales. La incapacidad para depurar la sangre venosa portal en las bacteriemiastransitorias procedentes de la flora clica normal conduce a una estimulacin antignica crnica deltejido linfoide extraheptico y a hipergammaglobulinemia. Los niveles de globulinas sricas aumentanligeramente en la hepatitis aguda y ms destacadamente en la hepatitis activa crnica,particularmente en la de la variedad autoinmunitaria. El patrn de aumento de las inmunoglobulinasaade poca informacin: la IgM est bastante elevada en la cirrosis biliar primaria, la IgA en lahepatopata alcohlica y la IgG en la hepatitis activa crnica.


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Anticuerpos.Las protenas especficas pueden ser diagnsticas. Los antgenos y los anticuerposvricos se asocian con causas especficas de hepatitis (v. Hepatitis vrica aguda, cap. 42, yMononucleosis infecciosa, en Infecciones vricas, cap. 265).

Los anticuerpos antimitocondriales estn dirigidos contra antgenos situados sobre la membranamitocondrial interna de varios tejidos. El antgeno M2 est asociado ms estrechamente con la

cirrosis biliar primaria. Los anticuerpos antimitocondriales son positivos, generalmente con ttulosaltos, en >95% de los Pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos anticuerpos heterogneos tambinestn presentes en un 30% de casos de hepatitis activa crnica autoinmunitaria, en algunos casos dehepatitis por frmacos y en la enfermedad del colgeno vascular. Estn ausentes en la obstruccinbiliar mecnica y en la colangitis esclerosante primaria; por consiguiente, tienen un importante valordiagnstico cuando la histopatologa del hgado es equvoca.

En la hepatitis activa crnica autoinmunitaria se producen otros anticuerpos: en un 70% de los casosse encuentran anticuerpos dirigidos contra la actina del msculo liso, y los anticuerpos antinuclearesque producen una fluorescencia homognea (difusa) son positivos a ttulos altos. Algunos Pacientescon hepatitis activa crnica muestran un anticuerpo diferente: el anticuerpo anti- hgado-rin-microsomas (LKM-1). Sin embargo, ninguno de estos anticuerpos es diagnstico por s mismo yninguno de ellos revela la patogenia del proceso patolgico.

a-fetoprotena (AFP).Sintetizada por el hgado fetal, la AFP est elevada normalmente en la madre yel recin nacido. Al ao de edad, los lactantes alcanzan los valores del adulto (normalmente 400 ng/ml (p. ej., teratocarcinomas embrionarios,hepatoblastomas, metstasis hepticas poco frecuentes procedentes del tracto GI y algunoscolangiocarcinomas). En la hepatitis fulminante, la AFP puede ser >1.000 ng/ml; elevaciones menores(100 a 400 ng/ml) se producen en las hepatitis agudas y crnicas. Estos valores pueden tener elsignificado de una regeneracin heptica.

Tiempo de protrombina (TP). El TP implica las interacciones de los factores I (fibringeno), II

(protrombina), V, VII y X, que son sintetizados por el hgado (v. tambin la exposicin en Hemostasia,cap. 131). El TP puede expresarse en unidades de tiempo (seg) o en forma de cociente del TPmedido y el TP control, denominado INR. La vitamina K es imprescindible para la conversin de laprotrombina. Los precursores de los factores VII, IX y X, y probablemente el V, la requieren para suactivacin a travs de una etapa de carboxilacin, que es esencial para que funcionen como factoresde la coagulacin. Las deficiencias de vitamina K son el resultado de una ingesta insuficiente o demalabsorcin. Dado que es liposoluble, la vitamina K requiere sales biliares para la absorcinintestinal, y sera por ello deficiente en la colestasis. La malabsorcin de vitamina K como causa deTP prolongado puede diferenciarse repitiendo el TP 24 a 48 h despus de la administracin de 10 mgde vitamina K s.c. En la enfermedad del parnquima heptico se produce una mejora escasa o nula.

El TP es relativamente insensible para detectar una disfuncin hepatocelular leve. Como las vidasmedias biolgicas de los factores de la coagulacin implicados son cortas (de unas horas a pocos

das), el TP tiene un elevado valor pronstico en la lesin heptica aguda. En la hepatitis aguda vricao txica, un TP >5 seg por encima del control es un indicador precoz de insuficiencia hepticafulminante.

Pruebas para valorar el transporte y el metabolismo hepticos. Varias pruebas puedendeterminar la capacidad del hgado para transportar material orgnico y metabolizar los frmacos.Son habituales las determinaciones de bilirrubina; otras pruebas, aunque son a menudo muysensibles, son complicadas, costosas e inespecficas.

Los cidos biliaresson especficos del hgado, son sintetizados slo por el hgado, constituyen lafuerza impulsora de la formacin de bilis y presentan una extraccin heptica de un 70 a 90% en elprimer paso. Normalmente las concentraciones sricas de cidos biliares son sumamente bajas (unos

5 mol/l). Las elevaciones son especficas y muy sensibles de la enfermedad hepatobiliar, pero noayudan en el diagnstico diferencial ni indican el pronstico. Los valores son normales en lahiperbilirrubinemia aislada (p. ej., en el sndrome de Gilbert). Anlisis complejos de los cidos biliares
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sricos individuales pueden contribuir a la investigacin clnica del tratamiento con cidos biliares dela enfermedad calculosa y la cirrosis biliar primaria.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La gammagrafa, la ecografa, la TC y la RMN han sustituido a las tcnicas radiogrficas tradicionales(p. ej., colecistograma oral, colangiograma i.v.). La radiografa invasiva (p. ej., PCRE) hace posible losprocedimientos instrumentales y de tratamiento ms desarrollados.

Radiografas simples del abdomen. La utilidad de la radiologa se reduce a la identificacin decalcificaciones en el hgado y la vescula biliar, clculos opacos y aire en el tracto biliar. Puedendetectarse el aumento de tamao del hgado y del bazo y la ascitis.

Colecistograma oral. Este procedimiento es sencillo, fiable y relativamente seguro para lavisualizacin de la vescula biliar; el 25% de los Pacientes experimentan diarrea. Excepcionalmente,algn Paciente tiene una reaccin de hipersensibilidad al yodo del agente de contraste. Entre losresultados anormales se encuentra el fracaso de la visualizacin de la vescula biliar tras unasegunda dosis del agente de contraste, supuesto que se han excluido fenmenos obvios: vmitos,

obstruccin de la salida gstrica, malabsorcin, sndrome de Dubin-Johnson y una enfermedadhepatocelular importante. La sensibilidad para el diagnstico de una afeccin de la vescula biliar (p.ej., colelitiasis) es de un 95% aproximadamente, pero la especificidad es muy inferior. Por el contrario,los clculos y los tumores se identifican y diferencian con facilidad. Adems de definir la anatoma dela vescula biliar, la colecistografa oral valora tambin la permeabilidad del conducto cstico y, enmenor medida, la funcin de concentracin de la vescula biliar. El llenado radiolgico de la vesculabiliar es un criterio importante al valorar a los Pacientes en tratamiento de disolucin de clculosbiliares con sales biliares y para la litotricia biliar. Esta tcnica es tambin ms til que la ecografapara determinar el nmero y el tipo de los clculos (la radiotransparencia implica que los clculosestn formados por colesterol). No obstante, la ecografa y la gammagrafa biliar han reemplazado engran parte a esta tcnica, antes considerada como patrn estndar por su mayor facilidad de uso ymenores tasas de resultados negativos falsos. La gammagrafa biliar tambin es mejor para valorar elllenado y el vaciamiento de la vescula biliar.

Ecografa.Los hallazgos obtenidos mediante la ecografa son morfolgicos e independientes de lafuncin. La ecografa es el recurso de investigacin ms importante para la deteccin sistemtica deanomalas en el tracto biliar y masas lesionales en el hgado. La ecografa es superior en la deteccinde lesiones focales (>1 cm de dimetro) que en la enfermedad difusa (p. ej., hgado graso, cirrosis).Los quistes, por lo general, no originan ecos; las lesiones slidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden aser ecognicas. La capacidad para localizar lesiones focales permite la aspiracin y la biopsiaguiadas por la ecografa.

La ecografa es la tcnica menos costosa, ms segura y ms sensible para visualizar el sistema biliar,en especial la vescula biliar. La exactitud en la deteccin de la enfermedad o los clculos vesicularesse acerca al 100%, aunque es preciso un componente de destreza del operador. Los clculosoriginan ecos intensos con sombreado distal y pueden desplazarse por gravedad. El tamao sedefine con exactitud, pero el nmero de clculos puede ser difcil de determinar cuando sonnumerosos, debido a la superposicin. Los criterios diagnsticos de colecistitis aguda son elengrosamiento de la pared vesicular, la presencia de lquido pericolecstico y de un clculo impactadoen el cuello de la vescula biliar y la sensibilidad dolorosa a la palpacin (signo de Murphy). Losplipos vesiculares son un hallazgo frecuente y casual. El carcinoma se presenta como una masaslida inespecfica.

La ecografa es el procedimiento de eleccin para evaluar la colestasis y diferenciar las causas deictericia extrahepticas de las intrahepticas. Los conductos biliares destacan en forma de estructurastubulares anecoicas. El dimetro del coldoco es normalmente


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ventaja adicional. El hallazgo de un agrandamiento o una masa en la cabeza del pncreas puederevelar la causa de la colestasis o del dolor en la parte superior del abdomen.

La tcnica de la ecografa Doppler mide el cambio de frecuencia de las ondas ultrasnicasretrodispersadas que se reflejan en los eritrocitos en movimiento. Esta tcnica puede demostrar lapermeabilidad de los vasos hepticos, particularmente de la vena porta, y la direccin del flujo

sanguneo. La ecografa Doppler pone de manifiesto la trombosis de la arteria heptica tras untrasplante de hgado. Tambin puede detectar estructuras vasculares raras (p. ej., la transformacincavernosa de la vena porta).

Gammagrafa con radioistopos.Este procedimiento se funda en que el hgado extrae de la sangreun radiofrmaco inyectado previamente, casi siempre tecnecio 99m (99mTc).

En la gammagrafa hepatoesplnica se utiliza azufre coloidal con 99mTc, el cual es extradorpidamente de la sangre por las clulas reticuloendoteliales. La radiactividad se distribuyenormalmente de manera uniforme. En una lesin ocupante de espacio >4 cm (p. ej., quiste, absceso,metstasis, tumor heptico), las clulas hepticas reemplazadas producen una zona fra. Laenfermedad heptica generalizada (p. ej., cirrosis, hepatitis) causa una disminucin heterognea de lacaptacin heptica y un aumento de captacin por el bazo y la mdula sea. En la obstruccin de lavena heptica existe una disminucin de visualizacin del hgado, excepto en el lbulo caudado acausa de su especial drenaje hacia la vena cava inferior. La ecografa y la TC han suplantado en granparte a la gammagrafa isotpica en el caso de las lesiones que ocupan espacio y en la enfermedadparenquimatosa difusa.

Gammagrafa de las vas biliares. Para la exploracin del sistema excretor hepatobiliar, lagammagrafa utiliza derivados del cido iminoactico marcados con 99mTc. Estos radiofrmacos sonaniones orgnicos que el hgado extrae con avidez del plasma hacia la bilis en forma muy parecida acomo lo hace con la bilirrubina. Es necesario un ayuno mnimo de 2 h. Una gammagrafa normalmuestra una captacin heptica rpida y uniforme, una excrecin inmediata hacia los conductosbiliares y una vescula biliar y un duodeno visibles en 1 h. En la colecistitis aguda (con obstruccin delconducto cstico), la vescula no es visible despus de 1 h. Se puede detectar en forma anloga una

colecistitis acalculosa aguda. La colecistitis crnica plantea ms problemas. El diagnstico se puedehacer si la visualizacin de la vescula se retrasa ms de 1 h, a veces hasta 24 h, o si no llega avisualizarse nunca, pero el diagnstico puede ser interferido por resultados falsos negativos y falsospositivos. Varios factores pueden contribuir a la ausencia de visualizacin de la vescula biliar (p. ej.,una colestasis importante con una elevacin notable de la bilirrubina, no estar en ayunas, un ayuno>24 h o ciertos frmacos).

La gammagrafa de las vas hepatobiliares valora tambin su integridad (las fugas de bilis pueden serespecialmente importantes despus de la ciruga o los traumatismos) y su anatoma (desde quistesde coldoco congnitos a anastomosis coledocoentricas). Tras la colecistectoma, esta exploracinbiliar puede cuantificar el drenaje biliar y contribuir a definir la disfuncin del esfnter de Oddi. En laictericia neonatal, la gammagrafa hepatobiliar ayuda a distinguir la hepatitis de la atresia biliar.

Tomografa computarizada. La TC es sensible a las variaciones de densidad de las diferenteslesiones hepticas. La adicin de un agente de contraste i.v. ayuda a distinguir diferencias menosperceptibles entre los tejidos blandos y a delimitar el sistema vascular y el tracto biliar. La TC muestralas estructuras del hgado ms consistentemente que la ecografa; no las oscurecen ni la obesidad niel gas intestinal. La TC es especialmente til para visualizar lesiones que ocupan espacio (p. ej.,metstasis) en el hgado y masas en el pncreas. Puede detectar el hgado graso y el aumento dedensidad asociado con la sobrecarga de hierro. La TC es cara y obliga a exposicin a la radiacin;ambos factores moderan su empleo rutinario comparado con la ecografa.

Resonancia magntica. La RM es una tcnica fascinante, aunque muy costosa, que puededemostrarse ventajosa para la identificacin de tumores y el flujo sanguneo heptico. Los vasossanguneos se identifican fcilmente sin agentes de contraste. Aunque est todava en desarrollo, la

RM es comparable a la TC para detectar masas lesionales, y puede visualizar los vasos perihepticosy las vas biliares. La colangiografa con resonancia magntica est convirtindose en una tcnica dedeteccin sistemtica cada vez ms til antes de proceder a tcnicas ms invasivas.


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Colangiografa intraoperatoria.Este procedimiento consiste en la inyeccin directa de un agente decontraste en el conducto cstico o en el coldoco en el momento de la laparotoma. Son excelenteslos resultados de la visualizacin. Este abordaje diagnstico est indicado en los clculos biliares o sise sospecha un clculo en el coldoco. Las dificultades tcnicas han limitado su uso en lacolecistectoma laparoscpica. La visualizacin directa del coldoco puede realizarse tambin porcaledocoscopia. La colangiografa i.v.para identificar el coldoco prcticamente se ha abandonado,

dado su escaso rendimiento diagnstico, el riesgo de una reaccin de hipersensibilidad y laintroduccin de la CPRE.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.La CPRE combina: 1) la endoscopia (para laendoscopia GI alta, v. cap. 19) para identificar y canular la ampolla de Vater en la segunda porcindel duodeno y 2) la radiografa tras la inyeccin de un agente de contraste en los conductos biliar ypancretico. Esta tcnica coloca un endoscopio de visin lateral en el duodeno descendente,identifica y permite canalizar la ampolla de Vater y despus inyecta un agente de contraste paravisualizar el conducto pancretico y el sistema ductal biliar. Aparte de obtener imgenes excelentesdel tracto biliar y el pncreas, la CPRE permite alguna visualizacin del tracto GI superior y el reaperiampollar. Pueden realizarse biopsias y procedimientos de intervencin (p. ej., esfinterotoma,extraccin de clculos biliares, colocacin de un stent biliar en una estenosis). La CPRE es unprocedimiento ambulatorio que, en manos expertas, tiene un riesgo relativamente bajo (sobre todo

pancreatitis en un 3% tras la esfinterotoma). Ha revolucionado el diagnstico y el tratamiento de laenfermedad pancreaticobiliar. La CPRE es especialmente til para valorar el tracto biliar en casos deictericia persistente y en la bsqueda de lesiones susceptibles de intervencin (p. ej., clculo,estenosis, disfuncin del esfnter de Oddi). En la ictericia y en la colestasis, la ecografa para valorarel tamao de los conductos debe preceder a la CPRE.

Colangiografa transheptica percutnea (CTHP).Este procedimiento consiste en la puncin delhgado con una aguja de calibre 22 bajo control fluoroscpico o ecogrfico para penetrar en elsistema ductal biliar intraheptico perifrico por encima del coldoco. La CTHP tiene un altorendimiento diagnstico, aunque slo para el sistema biliar. Son posibles algunas tcnicasteraputicas (p. ej., descompresin del sistema biliar, colocacin de una endoprtesis). Se prefieregeneralmente la CPRE particularmente si los conductos no estn dilatados (p. ej., colangitisesclerosante). La CTHP se emplea despus de fracasar la CPRE o cuando una alteracin anatmica(gastroenterostoma) impide el acceso a la ampolla. Puede complementar la CPRE en las lesionesdel hilio portal. La CTHP es una tcnica segura, pero tiene una tasa ms alta de complicaciones(como sepsis, hemorragia, fugas de bilis) que la CPRE. La experiencia local suele determinar laopcin entre la CTHP y la CPRE.

BIOPSIA HEPTICA

La biopsia heptica percutnea proporciona informacin diagnstica valiosa con un riesgorelativamente pequeo y poca molestia para el Paciente. Este procedimiento, realizado con anestesialocal a la cabecera del Paciente, consiste en una biopsia por aspiracin (utilizando la aguja deMenghini o la desechable, y por ello siempre afilada, de Jamshedi) o mediante corte (utilizando elTrucut desechable, una variacin de la aguja de Vim-Silverman). La aguja se introduce a travs de un

espacio intercostal anestesiado por delante de la lnea media axilar inmediatamente por debajo delpunto de mxima matidez en la espiracin. El Paciente descansa en silencio y contiene la espiracin.


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El hgado es puncionado con rapidez, ya sea con la succin aplicada (Jamshedi) o con el avance dela hoja cortante (Trucut). El resultado es un procedimiento que dura 1 o 2 seg y obtiene una muestrade hgado de 1 mm de dimetro y 2 cm de longitud. A veces es necesario un segundo intento; si unsegundo o tercer intentos no tienen xito, entonces la biopsia con aguja debe guiarse con la ecografao la TC. La obtencin de biopsias guiadas por la ecografa utilizando una pistola de biopsia, cuyomecanismo de resorte dispara una aguja de Trucut modificada, son menos dolorosas y proporcionan

un elevado rendimiento. La gua ecogrfica es particularmente til para tomar muestras de lesionesfocales o evitar las lesiones vasculares (p. ej., hemangiomas).

Al realizar la biopsia, la textura del hgado se puede estimar al introducir la aguja: una sensacin duray arenosa sugiere cirrosis. Se examina rutinariamente la histopatologa de la biopsia. En casosconcretos pueden ser tiles la citologa, los cortes congelados o el cultivo. Si se sospechaenfermedad de Wilson debe determinarse el contenido de cobre. La inspeccin macroscpicasuministra informacin: la fragmentacin de la muestra sugiere cirrosis; en caso de hgado graso elaspecto es plido amarillento y el material flota en el formaldehdo; el carcinoma es blanquecino.

La biopsia heptica es suficientemente segura como para ser realizada como procedimientoambulatorio. El Paciente es monitorizado tras la biopsia durante 3 a 4 h, durante las cuales son msprobables las complicaciones (p. ej., hemorragia intraabdominal, peritonitis biliar, desgarro heptico).Dado que una hemorragia tarda puede presentarse hasta incluso 15 d despus, los Pacientes dadosde alta deben permanecer a 1 h del hospital. Son frecuentes molestias leves en el cuadrante superiorderecho del abdomen, que se irradian desde el diafragma hacia el extremo del hombro y responden aanalgsicos suaves. La mortalidad es baja, de un 0,01%; se han descrito complicaciones importantesen alrededor de un 2%.

En la tabla 37-1 se enumeran las indicaciones de la biopsia heptica percutnea. La realizacin debiopsia con aguja fina bajo gua ecogrfica detecta el carcinoma metastsico al menos en un 66% delos casos, y puede establecer el diagnstico a pesar de exploraciones de imagen negativas;la exploracin citolgica del lquido biopsiado proporciona hallazgos positivos en otro 10% adicionalde los casos. Los resultados son menos tiles en el linfoma y tienen una correlacin escasa con laimpresin clnica de afectacin heptica. La biopsia es especialmente valiosa en la deteccin de la

tbc u otras infiltraciones granulomatosas, y puede aclarar problemas de los injertos (lesin isqumica,rechazo, enfermedad del tracto biliar, hepatitis viral) tras el trasplante de hgado.

Las limitaciones del procedimiento son: 1) la necesidad de un anatomopatlogo experimentado(muchos tienen poca experiencia con muestras de puncin); 2) error de muestreo (la obtencinde tejido no representativo es rara en la hepatitis y otras patologas difusas, pero puede ser unproblema en la cirrosis y en lesiones ocupantes de espacio); 3) imposibilidad de diferenciar laetiologa de la hepatitis (p. ej., vrica frente a medicamentosa), y 4) errores espordicos oincertidumbre en casos de colestasis. Entre las contraindicaciones relativas estn la tendenciahemorrgica justificada por la clnica o un trastorno de la coagulacin (tiempo de protrombina >3 segsobre los controles [INR >1,2] a pesar de la administracin de vitamina K, tiempo de hemorragia >10min), trombocitopenia intensa (50.000/ml), anemia grave, peritonitis, ascitis intensa, obstruccin biliarde alto grado e infeccin o derrame subfrnico o pleural derecho.

La biopsia heptica transvenosa se lleva a cabo mediante la introduccin de una aguja Trucutmodificada a travs de un catter colocado en la vena yugular interna derecha, el cual se avanza atravs de la aurcula derecha hacia la vena cava inferior y la vena heptica. La aguja se empuja atravs de la vena heptica hasta el hgado. Se pueden obtener adems las presiones deenclavamiento y de la vena heptica. Aunque la muestra obtenida es relativamente pequea y eloperador tiene que ser muy experto en angiografa, esta tcnica puede utilizarse incluso cuando elPaciente tiene un trastorno importante de la coagulacin. La tcnica se tolera sorprendentementebien y requiere una sedacin mnima, o ninguna, salvo en el caso de Pacientes que no cooperan. Enmanos expertas la obtencin de tejido heptico es positiva >95% de las veces. La tasa decomplicaciones es muy baja: un 0,2% de los Pacientes sangran por la puncin de la cpsula heptica.En un centro no han comunicado casos mortales en >1.000 biopsias transvenosas.


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38 / MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS HEPATOPATAS

Las hepatopatas tienen numerosas manifestaciones clnicas, algunas de las cuales se observantanto en trastornos agudos como en los crnicos, mientras que otros slo se producen en laenfermedad crnica.

ICTERICIA

Pigmentacin amarillenta de la piel, las esclerticas y otros tejidos causada por un exceso debilirrubina circulante.

La ictericia leve, que se observa mejor examinando las esclerticas a la luz natural, suele serdetectable cuando la bilirrubina srica alcanza de 2 a 2,5 mg/dl (34 a 43 mol/l).

VISIN DE CONJUNTO DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

El catabolismo del hemo produce pigmentos biliares; el origen de stos es la Hb de los eritrocitos en

degeneracin, los precursores de los eritrocitos en la mdula sea y las hemoprotenas del hgado yotros tejidos. No existen pruebas de una sntesis directa de bilirrubina a partir de los precursores delhemo. La bilirrubina, un anin orgnico pigmentado estrechamente relacionado con las porfirinas yotros tetrapirroles, es un producto de desecho insoluble. Para ser excretada, tiene que ser convertidaen hidrosoluble; esta transformacin es el objetivo global del metabolismo de la bilirrubina, que tienelugar en cinco etapas:

1. Formacin.Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina; un 70 a 80% procede de ladegradacin de los eritrocitos envejecidos. El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otrashemoprotenas localizadas principalmente en la mdula sea y el hgado. La fraccin hemo de la Hbse degrada a hierro y al producto intermedio biliverdina por la accin de la enzima hemo-oxigenasa.Otra enzima, la biliverdina reductasa, convierte la biliverdina a bilirrubina. Estas etapas tienen lugar

principalmente en el sistema reticuloendotelial (fagoctico mononuclear). El aumento de la hemlisisde los eritrocitos es la causa ms importante del incremento de formacin de bilirrubina. Laproduccin de bilirrubina precoz aumenta en algunos trastornos hemolticos con eritropoyesisineficaz, pero no suele ser de importancia clnica.

2. Transporte plasmtico.Debido a la presencia de enlaces hidrgeno internos, la bilirrubina no eshidrosoluble. La bilirrubina no conjugada (o de reaccin indirecta)se transporta por ello unida a laalbmina, y no puede atravesar la membrana del glomrulo renal; as pues, no aparece en la orina.La unin se debilita en ciertas circunstancias (p. ej., acidosis), y algunas sustancias compiten por loslugares de unin (como ciertos antibiticos, los salicilatos).

3. Captacin heptica.Los detalles de la captacin heptica de la bilirrubina y la importancia de lasprotenas de unin intracelulares (como ligandina o protena Y) no son conocidos. La captacin de

bilirrubina se realiza mediante transporte activo y es rpida, pero no incluye la captacin de la fijada ala albmina srica.

4.Conjugacin.La bilirrubina libre concentrada en el hgado es conjugada con cido glucurnicopara formar el diglucurnido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (de reaccin directa). Estareaccin, catalizada por la enzima microsmica glucuroniltransferasa, convierte a la bilirrubina enhidrosoluble. En ciertas circunstancias, la glucuroniltransferasa forma solamente el monoglucurnidode la bilirrubina, y el segundo resto de cido glucurnico se aade en el canalculo biliar por medio deun sistema enzimtico diferente, pero esta reaccin no suele estar considerada como fisiolgica. Seforman tambin otros conjugados de bilirrubina distintos del diglucurnido; su importancia es dudosa.

5.Excrecin biliar.La bilirrubina conjugada se secreta en el canalculo biliar con otros constituyentes

de la bilis. Otros aniones orgnicos o frmacos pueden influir en este complejo proceso. La florabacteriana intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominadosestercobilingenos. La mayor parte de stos se excretan en las heces, a las que dan su color


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castao; una cantidad importante es reabsorbida y excretada de nuevo en la bilis, y pequeascantidades llegan a la orina en forma de urobilingeno.El rin puede excretar el diglucurnido debilirrubina, pero no la bilirrubina no conjugada. Esto explica el color oscuro de la orina tpico de laictericia hepatocelular o coleststica y la ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemoltica.

Las anomalas en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia. El aumento de la formacin,

el deterioro de la captacin o la disminucin de la conjugacin pueden causar hiperbilirrubinemia noconjugada. La alteracin de la excrecin biliar produce hiperbilirrubinemia conjugada. En laprctica, las hepatopatas y la obstruccin biliar originan defectos mltiples, que conducen a unahiperbilirrubinemia mixta.Adems, cuando se forma bilirrubina conjugada en el plasma, una parteresulta unida covalentemente a la albmina srica. Esta fraccin unida a protenas (bilirrubina d) noes mensurable con las tcnicas de rutina, pero a menudo supone un componente importante de labilirrubina circulante, sobre todo durante la recuperacin de la ictericia.

En los Pacientes con una enfermedad hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento de la bilirrubina enno conjugada y conjugada tiene escaso valor diagnstico. En particular, no sirve para diferenciar laictericia hepatocelular de la colestsica, porque la hiperbilirrubinemia es mixta cualquiera que sea lacausa subyacente. El fraccionamiento slo es de utilidad si se sospecha uno de los trastornos de labilirrubina no conjugada (v. ms adelante); estos trastornos producen ictericia en ausencia de unahepatopata demostrable.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA

La valoracin clnica y de laboratorio debe plantear dudas concretas: La ictericia est causada porhemlisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina (raro), una disfuncinhepatocelular (frecuente) o una obstruccin biliar (intermedio)? Si existe una enfermedad hepatobiliar,es de naturaleza aguda o crnica? Est causada por una hepatopata primaria o por un trastornosistmico que afecta al hgado? Se debe a infeccin vrica, alcohol u otro frmaco? La colestasises de origen intraheptico o extraheptico? Es necesario un tratamiento quirrgico? Existencomplicaciones? Es crucial que la historia clnica y la exploracin fsica sean detalladas, porque loserrores diagnsticos suelen ser consecuencia de una reflexin clnica insuficiente y de un exceso de

confianza en los datos de laboratorio.

SNTOMAS Y SIGNOS

Una ictericia leve sin orina oscura sugiere una hiperbilirrubinemia no conjugada causada porhemlisis o por un sndrome de Gilbert, ms que por una enfermedad hepatobiliar. Una ictericia msintensa o una orina oscura indican claramente un trastorno heptico o biliar. (V. ms adelante otrosrasgos que sugieren un trastorno hepatocelular o colestsico.) Los signos de hipertensin portal, laascitis o las alteraciones cutneas y endocrinas implican por lo general un proceso agudo, ms quecrnico. Es frecuente que los Pacientes observen antes el color oscuro de la orina que el cambio decolor de la piel; por tanto, la aparicin de una orina oscura es un mejor indicador de la duracin de laictericia. Las nuseas y los vmitos que preceden a la ictericia indican con mucha frecuencia una

hepatitis aguda o una obstruccin del coldoco por un clculo; el dolor abdominal o los escalofrosapoyan esta ltima posibilidad. En muchas enfermedades se producen una anorexia y un malestarms insidiosos, pero sugieren ms especficamente una hepatopata alcohlica o una hepatitiscrnica.

Debe tenerse en cuenta tambin un posible trastorno sistmico; por ejemplo, unas venas yugularesdistendidas sugieren insuficiencia cardaca o pericarditis constrictiva en un Paciente conhepatomegalia y ascitis. La caquexia y un hgado inusualmente duro o irregular estn causados msa menudo por metstasis que por una cirrosis. Una linfadenopata difusa sugiere mononucleosisinfecciosa en una ictericia aguda y linfoma o leucemia en una afeccin crnica. Lahepatoesplenomegalia sin otros signos de hepatopata crnica puede ser causada por un trastornoinfiltrativo (p. ej., linfoma, amiloidosis), aunque la ictericia suele ser mnima o estar ausente entrastornos de esta clase; la esquistosomiasis y el paludismo producen frecuentemente ese cuadro

clnico en las reas endmicas.


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DATOS DE LABORATORIO

Una hiperbilirrubinemia leve con niveles normales de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina reflejapor lo general hemlisis o un sndrome de Gilbert, ms que una hepatopata; esto suele confirmarsemediante el fraccionamiento de la bilirrubina. Por el contrario, la intensidad de la ictericia y elfraccionamiento de la bilirrubina no ayudan a diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestsica.

Las elevaciones de las aminotransferasas >500 U sugieren una hepatitis o un episodio hipxicoagudo; los aumentos desproporcionados de la fosfatasa alcalina sugieren un trastorno colestsico oinfiltrativo. En este ltimo, la bilirrubina es tpicamente normal o est slo ligeramente aumentada. Losniveles de bilirrubina >25 a 30 mg/dl (428 a 513 mol/l) suelen estar causados por hemlisis odisfuncin renal coincidentes con una grave enfermedad hepatobiliar; esta ltima por s sola causaexcepcionalmente una ictericia de esa gravedad. Los niveles bajos de albmina y altos de globulinasindican una hepatopata crnica, ms que una aguda. Un tiempo de protrombina elevado que mejoratras la administracin de vitamina K (5 a 10 mg i.m. durante 2 o 3 d) inclina a pensar en un trastornocolestsico, ms que en un proceso hepatocelular, pero esto tiene un valor diagnstico limitado,porque los Pacientes con enfermedad hepatocelular mejoran tambin con la vitamina K.

La exploracin radiolgica tiene su mxima utilidad para diagnosticar los trastornos infiltrativos ycolestsicos (v. Colestasis, ms adelante). La ecografa, la TC y la RM del abdomen suelen detectarlas lesiones metastsicas y otras lesiones hepticas focales, y han sustituido a la gammagrafaisotpica con ese fin. Sin embargo, esos procedimientos son menos tiles en el diagnstico detrastornos hepatocelulares difusos (como cirrosis), porque los hallazgos suelen ser inespecficos.

La biopsia heptica percutnea tiene un gran valor diagnstico, pero rara vez es necesaria en laictericia. La peritoneoscopia (laparoscopia) permite la inspeccin directa del hgado y de la vesculabiliar sin el traumatismo de una laparoscopia minuciosa y resulta til en Pacientes concretos.Excepcionalmente, la laparotoma diagnstica es imprescindible en algunos Pacientes con ictericiacolestsica o con una hepatoesplenomegalia no explicada. Estos procedimientos se estudian conmayor detalle en los captulos 19 y 37.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

(V. tambin Hiperbilirrubinemia en Problemas metablicos del recin nacido, cap. 260.)

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

Hemlisis. Aunque el hgado normal puede metabolizar cantidades de bilirrubina en exceso, elaumento de formacin de bilirrubina en la hemlisis puede superar esa caPacidad. Incluso en el casode una hemlisis rpida, la bilirrubina srica slo excepcionalmente es >3 a 5 mg/dl (>51 a 86 mol/l),salvo si tambin est presente una lesin heptica. Sin embargo, la combinacin de una hemlisismoderada y una hepatopata leve puede conducir a una ictericia ms intensa; en esas circunstancias,la hiperbilirrubinemia es mixta, porque llega a dificultarse la excrecin canalicular. (V. el comentariosobre la anemia hemoltica en Anemias causadas por hemlisis excesiva, cap. 127.)

Sndrome de Gilbert.La nica anomala importante es una leve hiperbilirrubinemia no conjugada, loque slo es importante clnicamente porque este trastorno suele diagnosticarse errneamente comohepatitis crnica. El trastorno, que supuestamente dura toda la vida, puede afectar hasta a un 3 a 5%de la poblacin y se detecta las ms de las veces de manera fortuita en adultos jvenes con vagasmolestias inespecficas sin relacin concreta. Pueden estar afectados algunos familiares, pero amenudo es difcil establecer un patrn gentico claro.

La patogenia es dudosa. Parece tratarse de defectos complejos de la captacin de bilirrubinaplasmtica, la cual suele fluctuar entre 2 y 5 mg/dl (34 y 86 mol/l) y tiende a aumentar con el ayuno yotras situaciones de estrs. Adems, la actividad de la glucuroniltransferasa es baja; porconsiguiente, el trastorno puede estar relacionado con el sndrome de Crigler-Najjar tipo II. Muchos

Pacientes tienen tambin levemente disminuida la supervivencia de los eritrocitos, pero esto esinsuficiente para explicar la hiperbilirrubinemia.


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El sndrome de Gilbert puede diferenciarse fcilmente de una hepatitis mediante las pruebas defuncin heptica normales, la ausencia de bilis en la orina y un fraccionamiento de bilirrubinapredominantemente no conjugada. La hemlisis se diferencia por la ausencia de anemia o reticulosis.La histologa del hgado es normal, pero no es necesaria la biopsia para el diagnstico. Se debeasegurar a los Pacientes que no tienen una hepatopata.

Sndrome de Crigler-Najjar. Este raro trastorno hereditario est causado por una deficiencia deglucuroniltransferasa y se presenta en dos formas: Los Pacientes con la enfermedad de tipo I(completa) de herencia recesiva autosmica tienen una hiperbilirrubinemia grave y generalmentefallecen a la edad de 1 ao por ictericia nuclear (kernicterus). Los Pacientes con la enfermedad detipo II (parcial) con herencia dominante autosmica tienen una hiperbilirrubinemia menos intensa (


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FISIOPATOLOGA

La colestasis refleja una insuficiencia secretora biliar; los mecanismos son complejos, incluso en laobstruccin mecnica. Los factores contribuyentes pueden incluir la interferencia con las enzimashidroxilantes microsmicas, que conduce a la formacin de cidos biliares poco solubles; alteracinde la actividad de la Na+, K+-ATPasa, que es imprescindible para el flujo en el canalculo biliar;

alteracin de la composicin y la fluidez de los lpidos de membrana; interferencia con la funcin delos microfilamentos (que se creen importantes para la funcin canalicular), y aumento de lareabsorcin de componentes de la bilis en los canalculos.

Los efectos fisiopatolgicos reflejan la acumulacin de constituyentes biliares (en mayor medidabilirrubina, sales biliares y lpidos) hacia la circulacin sistmica, adems de la insuficiencia de supaso al intestino para ser excretados. La retencin de bilirrubina produce una hiperbilirrubinemiamixta con rebosamiento de pigmento conjugado en la orina; generalmente las heces son plidas,porque llega menos bilirrubina al intestino. A los altos niveles de sales biliares circulantes se lesatribuye clsicamente la presencia de prurito, pero la correlacin es escasa y la patogenia del picorsigue siendo oscura. Dado que las sales biliares son indispensables para la absorcin de grasa yvitamina K, la disminucin de la excrecin biliar puede producir esteatorrea e hipoprotrombinemia. Enla colestasis de larga duracin (p. ej., cirrosis biliar primaria), la malabsorcin concomitante de Ca yvitamina D puede conducir a osteoporosis o a osteomalacia. La retencin de colesterol y fosfolpidosproduce hiperlipidemia, aunque tambin contribuyen a ella el aumento de sntesis en el hgado y eldescenso de la esterificacin en el plasma; los triglicridos slo se ven afectados mnimamente. Loslpidos circulan en una forma anormal singular de lipoprotenas de baja densidad denominadalipoprotena X.

SNTOMAS Y SIGNOS

Ictericia, orina oscura, heces plidas y prurito generalizado son los signos clnicos cardinales de lacolestasis. La colestasis crnica puede producir pigmentacin cutnea terrosa, excoriaciones por elprurito, una ditesis hemorrgica, dolor seo y depsitos lipdicos cutneos (xantelasmas oxantomas). Esos rasgos son independientes de la causa de la colestasis. El dolor abdominal, los

sntomas sistmicos (p. ej., anorexia, vmitos, fiebre) o los signos fsicos adicionales son un reflejo dela causa subyacente ms que de la colestasis misma, y por tanto son valiosos indicios etiolgicos.

DIAGNSTICO

Es preciso diferenciar la colestasis intraheptica de la extraheptica. Es importante realizar unahistoria clnicay una exploracin fsicadetalladas, porque la mayora de los errores diagnsticosproceden de una reflexin clnica insuficiente y del exceso de confianza en los datos de laboratorio.La colestasis intraheptica la sugieren los sntomas de hepatitis, el consumo excesivo de alcohol, eluso reciente de frmacos potencialmente colestsicos o los signos de enfermedad hepatocelular (p.ej., araas vasculares, esplenomegalia, ascitis). La colestasis extraheptica la sugieren el dolor deorigen biliar o pancretico, los escalofros y una vescula palpable.

Las pruebas de laboratoriotienen un valor diagnstico limitado. La anomala ms tpica es un nivelsrico desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina; esto es una consecuencia primaria delaumento de la sntesis, ms que del deterioro de la excrecin, pero no ayuda a aclarar la causa. Losniveles de bilirrubina srica reflejan anlogamente la gravedad de la colestasis, pero no su causa, y elfraccionamiento de la bilirrubina no ayuda a distinguir un trastorno intraheptico de uno extraheptico.Los niveles de aminotransferasas dependen en gran parte de la causa subyacente, pero slo suelenestar elevadas moderadamente. Las elevaciones notables indican un proceso hepatocelular, pero seproducen a veces en la colestasis extraheptica, especialmente si hay obstruccin aguda causadapor un clculo en el coldoco. Los niveles altos de amilasa srica indican generalmente unaobstruccin heptica. Una mejora del tiempo de protrombina tras la administracin de vitamina Ksugiere bloqueo extraheptico, pero tambin responden los trastornos hepatocelulares. La presenciade anticuerpos antimitocondriales sugiere fuertemente una cirrosis biliar primaria.


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Los estudios de imagendel tracto biliar son esenciales (v. cap. 37). La ecografa, la TC y la RMmuestran de manera fiable los conductos biliares dilatados, lo que implica obstruccin mecnica,aunque su ausencia no indica necesariamente una colestasis intraheptica, sobre todo en lassituaciones agudas. Puede demostrarse la causa de la enfermedad subyacente; en general, losclculos se observan de modo ms fiable mediante la ecografa y las lesiones pancreticas mediantela TC. La mayora de los centros emplean la ecografa como instrumento principal de imagen para la

colestasis, debido a su coste relativamente bajo.

La CPRE proporciona una visualizacin directa del rbol biliar y es de especial utilidad para definir lacausa de una obstruccin extraheptica; la colangiografa transheptica percutnea (CTHP) tambinse emplea con esta misma finalidad. Ambas tcnicas ofrecen posibilidades teraputicas. Laproduccin de imgenes directas con la RM tambin puede detectar clculos y otras lesionesductales y est convirtindose en una alternativa no invasiva de la CPRE.

La biopsia hepticasuele aclarar el diagnstico en la colestasis intraheptica; sin embargo, a vecessurgen errores, sobre todo con intrpretes sin experiencia. La biopsia es segura en la mayor parte delos casos de colestasis, pero es peligrosa en la obstruccin extraheptica grave o prolongada, la cualdebe descartarse mediante ecografa o TC antes de intentar la biopsia.

Salvo si un Paciente tiene una colangitis supurativa, la colestasis no constituye una urgencia. Eldiagnstico debe basarse en el juicio clnico y en tcnicas especiales si se dispone de ellas. Si eldiagnstico es dudoso, debe obtenerse una ecografa (o una TC). La obstruccin mecnica puedediagnosticarse de manera fiable si en alguna de esas exploraciones se aprecia dilatacin de losconductos biliares, en especial en un Paciente con colestasis evolutiva; entonces puede considerarseuna delimitacin con la colangiografa directa (PCRE, CTHP, RM). Si no se observa dilatacin de losconductos biliares en la ecografa, lo ms probable es que exista un problema intraheptico, y debeconsiderarse una biopsia heptica.

Si no se dispone de tcnicas especiales se debe pensar en una laparotoma diagnsticasi el juicioclnico seala una obstruccin mecnica y la colestasis empeora progresivamente. La operacin debeevitarse, no obstante, en Pacientes con colestasis causada por hepatitis vrica o alcohlica.

TRATAMIENTO

En la colestasis intraheptica suele bastar con el tratamiento de la causa subyacente. El prurito en lostrastornos irreversibles (p. ej., cirrosis biliar primaria) responde generalmente a la colestiramina,4 a 16 g/d v.o. fraccionada en dos dosis, la cual fija las sales biliares en el intestino. A no ser queexista una lesin hepatocelular, la hipoprotrombinemia suele mejorar tras la administracin defitonadiona (vitamina K1), 5 a 10 mg/d s.c. durante 2 a 3 d. En casos de colestasis irreversibleprolongada se administran generalmente dosis suplementarias de Ca y vitamina D, pero su efecto deretardar la afectacin sea metablica es decepcionante. Los suplementos de vitamina A evitan ladeficiencia de esta vitamina liposoluble, y la grave esteatorrea puede minimizarse mediante lasustitucin parcial de la grasa de la dieta con triglicridos de cadena media.

La obstruccin biliar extraheptica suele requerir una intervencin: ciruga, extraccin endoscpica declculos ductales o insercin de endoprtesis (stents) y catteres de drenaje en casos de estenosis(con frecuencia malignas) o de reas parcialmente obstruidas. En una obstruccin por un procesomaligno inoperable, el drenaje biliar paliativo puede obtenerse generalmente por medio de stentscolocados por va transheptica o endoscpica (v. Pronstico y Tratamiento en Colangitisesclerosante primaria, cap. 48). En Pacientes con clculos del coldoco, la papilotoma endoscpicacon extraccin del clculo ha sustituido en gran parte a la laparotoma. La litotripsia biliar puede serindispensable para extraer algunos clculos ductales grandes.


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HEPATOMEGALIA

Aumento de tamao del hgado, que indica una hepatopata primaria o secundaria, aunque suausencia no excluye un trastorno grave.

El borde inferior de un hgado normal suele ser palpable ligeramente por debajo del reborde costalderecho. Debe percutirse el borde superior de un hgado palpable para asegurarse de que no se tratasimplemente de una implantacin baja. Las medidas seriadas del tamao del hgado pueden tenervalor pronstico; por ejemplo, un hgado en retraccin rpida en una hepatitis fulminante, o un rganoque se agranda en un carcinoma metastsico, suponen un mal pronstico. Un aumento de tamaoagudo y doloroso puede acompaar a la hemorragia en un quiste o en el parnquima heptico.

Las cualidades del hgado a la palPacin son tan importantes como su tamao. Normalmente suborde es de consistencia gomosa y es afilado y liso. Esta consistencia suele mantenerse cuando elhgado aumenta de tamao por hepatitis aguda, infiltracin grasa, congestin pasiva o al comienzo deuna obstruccin biliar. El borde del hgado cirrtico suele ser firme, romo e irregular;excepcionalmente se palpan ndulos aislados, y los bultos perceptibles sugieren infiltracin maligna.Los ruidos de friccin o soplos sobre el hgado, aunque raros, son otros valiosos indicios de tumor.

Muchas veces el dolorimiento a la presin sobre el hgado se pasa por alto en el diagnstico,generalmente debido a la ansiedad del Paciente durante la palPacin. La mejor forma de poner demanifiesto el dolorimiento verdadero (una molestia de localizacin profunda) es golpeando con elpuo o por compresin de la caja torcica. Se percibe con gran frecuencia en la hepatitis aguda, en lacongestin pasiva y en procesos malignos. Las molestias espontneas en el cuadrante superiorderecho suelen ser mnimas en estos trastornos, pero un dolor o una sensibilidad excepcionalmenteintensos pueden simular una enfermedad quirrgica aguda.

HIPERTENSIN PORTAL

Aumento de la presin en el sistema venoso portal.

La vena porta est formada por la unin de las venas mesentrica superior y esplnica. Drena lasangre procedente del tracto GI abdominal, el bazo y el pncreas hacia el hgado. En el hilio heptico,la porta se divide en ramas segmentarias; en los sinusoides, la sangre procedente de las vnulasportales terminales se rene con la sangre procedente de la arteria heptica. La sangre sale de lossinusoides a travs de las venas hepticas, las cuales drenan hacia la vena cava inferior.

La vena porta proporciona alrededor del 75% del flujo sanguneo heptico y aproximadamente un60% de su suministro de O2. La presin portal normal es de 5 a 10 mm Hg (7 a 14 cm H2O) y superaa la presin en la vena cava inferior en 4 a 5 mm Hg (el gradiente venoso portal). Los valoressuperiores se definen como hipertensin portal.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

La hipertensin portal se produce por un aumento del flujo venoso portal o, en la mayora de loscasos, por un aumento de la resistencia al flujo. El aumento del flujo es una causa rara, aunquecontribuye a menudo a la hipertensin portal en la cirrosis y a veces es importante en unaesplenomegalia masiva resultante de trastornos hematolgicos. El aumento de la resistencia al flujopuede proceder de un bloqueo de la vena esplnica o de la porta (infrecuente), de enfermedad en elhgado mismo (frecuente) o de dificultad en el flujo de salida venoso (raro). La tabla 38-1 muestra laclasificacin y las causas ms frecuentes de hipertensin portal.

En las naciones industrializadas, la cirrosis es con mucho la causa ms frecuente de hipertensinportal, aunque la esquistosomiasis predomina en algunos climas tropicales y subtropicales. En lacirrosis, la compresin y la distorsin vascular por la fibrosis y los ndulos en regeneracin aumentanla resistencia en los sinusoides y en las vnulas portales terminales. Este hecho se adscribatradicionalmente a anomalas anatmicas fijas, pero pruebas recientes apuntan a una importante


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contribucin de factores potencialmente reversibles, como son la contractilidad de las clulas derevestimiento de los sinusoides y la produccin de sustancias vasoactivas (p. ej., endotelinas, xidontrico) y de diversos factores neurohumorales sistmicos que afectan a las arteriolas esplcnicas. Latumefaccin de los hepatocitos puede contribuir tambin a la hipertensin portal en la hepatopataalcohlica. Debido a estas alteraciones hemodinmicas y funcionales, la hipertensin portal esparcialmente tratable con frmacos.

Con el tiempo se desarrollan venas colaterales portosistmicas. stas pueden descomprimir en partela hipertensin portal, pero pueden producir complicaciones importantes. Las venas colaterales msproblemticas se originan en el esfago distal y en el fondo gstrico, producindose vasossubmucosos serpenteantes ingurgitados, conocidos como varices. stas pueden romperse causandouna brusca hemorragia GI. Son frecuentes las venas colaterales visibles en la pared abdominal; lasvenas que irradian desde el ombligo (cabeza de medusa) son mucho ms raras e indican un flujointenso en las venas umbilicales y periumbilicales. Las colaterales alrededor del recto puedenproducir varices rectales, que a menudo se confunden con hemorroides; ocasionalmente se producehemorragia.

Las venas colaterales portosistmicas desvan sangre alejndola del hgado, con lo que disminuye lareserva hepatocelular. Adems, las sustancias txicas procedentes del intestino accedendirectamente a la circulacin sistmica, factor que es crtico en la patogenia de la encefalopataportosistmica. La congestin esplcnica por la hipertensin portal es fundamental para la formacinde ascitis a travs de la alteracin de las fuerzas de Starling. Se produce tambin una congestin dela mucosa gstrica, conocida como gastropata hipertensiva, con prdidas de sangre agudas ocrnicas independientes de las varices.

La hipertensin portal suele estar asociada con una circulacin hiperdinmica, caracterizada poraumento del gasto cardaco, expansin del volumen sanguneo y reduccin de la resistencia vascularsistmica, con una hipotensin relativa. Los mecanismos son complejos y parecen involucrar unaalteracin del tono simptico, produccin de xido ntrico y de otros vasodilatadores endgenos yaumento de actividad de los factores humorales (p. ej., glucagn).

SNTOMAS Y SIGNOS

La hipertensin portal es asintomtica; los hallazgos clnicos son una consecuencia de suscomplicaciones. La ms importante de stas es la hemorragia varicosa aguda, generalmenteprocedente del esfago distal, menos a menudo del fondo gstrico y slo excepcionalmente de otraslocalizaciones. Se desconoce cul es el desencadenante de la ruptura de las varices, pero casi nuncase produce hemorragia, a no ser que el gradiente de presin portal sea >12 mm Hg. Los Pacientespresentan tpicamente una hemorragia GI superior brusca e indolora. El sangrado procedente de la


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gastropata hipertensiva portal puede tambin ser agudo, pero lo ms frecuente es que sea subagudoo crnico.

La encefalopata portosistmica y la ascitis son otras consecuencias importantes de la hipertensinportal (v. ms adelante). Es frecuente que se produzcan esplenomegalia e hiperesplenismo comoconsecuencia del aumento de la presin venosa esplnica; puede producirse trombocitopenia,

leucopenia y, con menor frecuencia, anemia hemoltica, aunque es relativamente escasa lacorrelacin con la gravedad de la hipertensin portal.

DIAGNSTICO

La demostracin de la hipertensin portal requiere su determinacin, pero slo se realizaexcepcionalmente; suele bastar la evidencia clnica. Existen diversas tcnicas de medida, aunquetodas ellas son invasivas y entraan riesgos. Tal vez la mejor tcnica consiste en el cateterismotransyugular de las venas hepticas con enclavamiento del catter en una rama pequea de la venaheptica; excepto en los casos de hipertensin portal presinusoidal, la presin de enclavamiento seaproxima a la presin portal, y el gradiente de presin puede determinarse directamente porcomparacin con valores en la vena heptica no enclavada.

Generalmente, no obstante, la hipertensin portal se infiere de la presencia de circulacin colateral,esplenomegalia, ascitis o encefalopata portosistmica en un Paciente con una hepatopata crnica.Las tcnicas de imagen pueden ser de utilidad. La ecografa o la TC suelen revelar las venascolaterales intraabdominales dilatadas, y la ecografa Doppler puede determinar la permeabilidad y elflujo venoso portal. La radiografa vascular invasiva proporciona ms detalles, pero no suele sernecesaria.

Las varices esofagogstricas se diagnostican mejor mediante la endoscopia, la cual tambin puedeidentificar un alto riesgo de hemorragia (p. ej., coloraciones rojas sobre las varices). La gastropatahipertensiva portal requiere la endoscopia para su diagnstico.

PRONSTICOEn alrededor del 80% de los casos, la hemorragia varicosa cesa espontneamente con el tratamiento.No obstante, la mortalidad es alta, a menudo >50%. Esto depende sobre todo de la gravedad de lahepatopata asociada, ms que de la hemorragia por s misma; la hemorragia suele ser mortal enPacientes con un deterioro hepatocelular grave (p. ej., cirrosis alcohlica avanzada), mientras que losPacientes con una buena reserva heptica suelen recuperarse.

Los Pacientes que sobreviven estn en alto riesgo de una nueva hemorragia varicosa,caractersticamente del 50 al 75% durante los primeros 1 o 2 aos. La vigilancia endoscpica y eltratamiento farmacolgico reducen considerablemente este riesgo, pero el efecto global a largo plazosobre la mortalidad parece ser slo insignificante, probablemente a causa de la afectacinhepatocelular subyacente.

TRATAMIENTO

La hemorragia varicosa es una urgencia con peligro para la vida. El tratamiento se dirige a tresaspectos interrelacionados: la prdida de sangre, las anomalas hepticas asociadas y las varicesmismas. El tratamiento de la prdida de sangre implica reanimacin, reemplazamiento de la sangre ymonitorizacin, preferiblemente en una UCI. Las anomalas hepticas asociadas (p. ej., coagulopata,encefalopata portosistmica, desequilibrio electroltico) son frecuentes, especialmente en pacientescon cirrosis alcohlica; afectan considerablemente al pronstico y exigen tratamiento individualizado.

La endoscopia GI superior de urgencia es fundamental para descartar otras causas de hemorragiaaguda (p. ej., lcera pptica) y para tratar directamente las varices mediante ligadura con bandas o

escleroterapia por va endoscpica. Esto requiere experiencia, pero puede salvarle la vida alPaciente. Alternativa o simultneamente, la presin portal puede reducirse mediante frmacos. Se ha


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utilizado eficazmente la vasopresina, 0,1 a 0,4 U/min i.v., que causa vasoconstriccin esplcnica,pero existe un importante riesgo de isquemia miocrdica o mesentrica. Este riesgo puede mitigarsemediante la administracin simultnea de nitroglicerina sublingual o i.v. o la sustitucin por glipresina,un anlogo sinttico de la vasopresina. Ms recientemente, la somatostatina i.v. y su anlogo, laoctretida, han demostrado ser tan eficaces como la vasopresina y mucho ms seguras. Se prefierela octretrida porque acta ms tiempo que la hormona original; generalmente se utiliza una dosis de

50 mg seguida por la infusin de 50 mg/h.

La compresin mecnica de las varices sangrantes con una sonda de Sengstaken-Blakemore o unade sus variantes se asocia con una considerable lesividad, por lo cual se ha sustituidogeneralizadamente por el tratamiento endoscpico y farmacolgico.

Si la hemorragia contina o recurre a pesar de esas medidas, las tcnicas quirrgicas de urgenciapueden reducir la presin portal. La derivacin portocava tradicional o una de sus variantes estnsiendo sustituidas por la derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS, transjugularintrahepatic portal-systemic shunting), un procedimiento radiolgico invasivo que coloca un stententrela circulacin venosa portal y heptica en el hgado. La aplicacin de una TIPS est asociada con unamortalidad intermedia menor que la derivacin quirrgica, pero el stentpuede llegar con el tiempo aestenosarse u ocluirse y requiere una revisin peridica. Se desconoce el beneficio de la TIPS a largoplazo.

El tratamiento endoscpico o farmacolgico prolongado puede reducir el riesgo en un Paciente quesobrevive a la hemorragia varicosa inicial. El primero consiste en una serie de sesiones de ligaduracon bandas o de escleroterapia para obliterar todas las varices, y despus vigilancia endoscpicacada pocos meses para tratar las varices recurrentes; generalmente la colocacin de bandas espreferible a la escleroterapia, dados sus menores riesgos. El tratamiento farmacolgico se realiza conb-bloqueantes; stos reducen la presin portal, sobre todo porque disminuyen el flujo portal, aunqueel efecto vara mucho de unos Pacientes a otros. Se prefiere el propranolol dos veces al da o elnadolol una vez al da, con dosis ajustadas (unos 80 a 160 mg/d para ambos frmacos) para reducirla frecuencia cardaca aproximadamente en un 25%. Aadir mononitrato de isosorbida, 20 a 40 mg2/d, puede reducir an ms la presin portal. El tratamiento prolongado endoscpico y farmacolgico

combinado puede ser ms beneficioso que uno u otro por separado, pero las diferencias no sonespectaculares. Los Pacientes que no responden con uno u otro tratamiento deben considerarse paraTIPS o derivacin quirrgica. En circunstancias concretas puede ser adecuado el trasplante dehgado.

Los Pacientes con varices identificadas que todava no han sangrado deben tratarse quiz de formaprofilctica con b-bloqueantes, puesto que hay cada vez ms pruebas que indican una reduccinimportante del riesgo de hemorragia. No se ha demostrado la eficacia de la profilaxis endoscpica.

El sangrado en caso de gastropata hipertensiva portal se controla mediante una reduccinfarmacolgica de la presin portal. Si esto fracasa debe considerarse una derivacin.

El hiperesplenismo causa slo excepcionalmente problemas relacionados con la trombocitopenia o laleucopenia. No se requiere ningn tratamiento especial, y debe evitarse la esplenectoma.

ASCITIS

Presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal.

ETIOLOGA

En una hepatopata, la ascitis indica un trastorno crnico o subagudo y no se produce en situacionesagudas (p. ej., hepatitis vrica no complicada, reacciones farmacolgicas, obstruccin biliar). La causams frecuente es la cirrosis, especialmente por alcoholismo. Otras causas hepticas son la hepatitis

crnica, la hepatitis alcohlica grave sin cirrosis y la obstruccin de la vena heptica (sndrome deBudd-Chiari). La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, a no ser que exista lesinhepatocelular.


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Las causas no hepticas de ascitis son la retencin generalizada de lquido asociada con unaenfermedad sistmica (p. ej., insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico, hipoalbuminemia intensa,pericarditis constrictiva) y los trastornos intraabdominales (p. ej., carcinomatosis, tuberculosis,peritonitis). En ocasiones el hipotiroidismo origina una ascitis intensa, y la pancreatitis produce rarasveces grandes cantidades de lquido (ascitis pancretica). Los Pacientes con insuficiencia renal, enespecial los que estn en hemodilisis, presentan ocasionalmente lquido intraabdominal sin

explicacin conocida (ascitis nefrgena).

FISIOPATOLOGA

Los mecanismos que producen ascitis son complejos y no se conocen del todo. Dos factoresimportantes en las hepatopatas son: 1) presin osmtica srica baja causada por la hipoalbuminemiay 2) presin venosa portal alta; estos factores parecen actuar en forma sinrgica al estar alteradas lasfuerzas de Starling que rigen el intercambio de lquido a travs de la membrana peritoneal. Tambinpuede estar implicada una obstruccin de los linfticos hepticos. El volumen de sangre circulantesuele ser normal o elevado, pero el rin se comporta como si fuera bajo y retiene Na con avidez; laconcentracin de Na urinario es normalmente 300 a 500clulas/ml indican infeccin, mientras que un lquido de aspecto hemtico suele ser seal de tumor otbc. La rara ascitis lechosa (quilosa) es ms frecuente en un linfoma. Una concentracin de protenas4 g/dl; para fijar una ascitis hipertensiva portal es ms fiable un gradiente deconcentracin de albmina entre el suero y el lquido asctico >1,1 g/dl que el contenido total de

protenas del lquido.


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La ascitis cirrtica, especialmente en los alcohlicos, llega a veces a infectarse sin un origenmanifiesto (peritonitis bacteriana espontnea). El diagnstico clnico puede ser difcil, porque ellquido enmascara los signos de peritonitis. Por ello, debe realizarse una paracentesis temprana enlos Pacientes cirrticos con empeoramiento y fiebre sin explicacin, sobre todo si existen molestiasabdominales; el hallazgo de >300 a 500 PMN/ml de lquido justifica el tratamiento. La supervivenciadepende de un tratamiento antibitico enrgico temprano.

TRATAMIENTO

El reposo en cama y la restriccin del Na en la dieta son los pilares principales del tratamiento. Unadieta con 20 a 40 mEq/d de Na, aunque es inspida, suele iniciar la diuresis a los pocos das y raravez causa problemas electrolticos graves. Deben utilizarse diurticos si fracasa una restriccinestricta de Na. La espironolactona, 100 a 300 mg/d v.o. dividida en dos o tres dosis, suele ser eficazsin causar la intensa prdida de K que suele asociarse con las tiazidas y diurticos afines. Si esto sedemuestra insuficiente, debe aadirse una tiazida o un diurtico de asa (p. ej., hidroclorotiazida, 50 a100 mg/d v.o., o furosemida, 40 a 160 mg v.o. en dosis fraccionadas). La restriccin de lquidos no esindispensable a menos que el Na sea


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En los Pacientes con una hepatopata crnica, la encefalopata suele desencadenarse por causasconcretas, potencialmente reversibles (p. ej., hemorragia GI, infeccin, desequilibrio electroltico, enespecial hipopotasemia, excesos alcohlicos) o por causas yatrognicas (tranquilizantes, sedantes,analgsicos, diurticos).

PATOGENIA

El hgado metaboliza los productos transportados desde el intestino por la vena porta y anula sutoxicidad. En una hepatopata esos productos escapan hacia la circulacin sistmica si la sangreportal evita las clulas parenquimatosas o si la funcin de estas clulas est gravemente deteriorada.El efecto txico resultante sobre el cerebro produce el sndrome clnico.

Las sustancias txicas no se conocen con precisin y el sndrome es probablemente multifuncional.El amonaco, un producto de la digestin de las protenas, juega probablemente un papel importanteen el sndrome, pero las aminas bigenas, los cidos grasos de cadena corta y otros productosentricos tambin pueden ser responsables o actuar con el amonaco. Los niveles de aminocidosaromticos en el suero suelen ser altos, y los de cadena ramificada bajos, pero esto probablementeno es la causa del sndrome.

La patogenia de la toxicidad cerebral tambin es incierta. Pueden ser importantes las alteraciones dela permeabilidad cerebrovascular y de la integridad celular, especialmente en la hepatitis fulminante.En los Pacientes con hepatopata, el cerebro parece anormalmente sensible al estrs metablico.Puede producirse una interferencia en el metabolismo energtico cerebral y una inhibicin de losimpulsos nerviosos por aminas txicas que actan como neurotransmisores falsos. Numerosos datosimplican tambin al cido g-aminobutrico (GABA), el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral;parece ser que su sntesis est aumentada y que pueden existir alteraciones del GABA y de losreceptores endgenos de benzodiacepinas afines en el cerebro.

Las alteraciones patolgicas suelen estar limitadas a una hiperplasia de los astrocitos con poca oninguna lesin neuronal, pero en la hepatitis fulminante es frecuente el edema cerebral.

SNTOMAS Y SIGNOS

Los cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento impropio, alteracin del humor, deterioro de lacaPacidad de juicio) son manifestaciones tempranas frecuentes que pueden preceder a unaalteracin manifiesta de la consciencia. A menudo pueden detectarse anomalas de esa clase, nosospechadas clnicamente, mediante complicadas pruebas psicomotoras. Suele existir un trastornodel estado de consciencia. Inicialmente puede haber cambios poco perceptibles de los hbitos desueo o movimientos y lenguaje torpes. La somnolencia, la confusin, el estupor y un comamanifiesto indican una encefalopata cada vez ms avanzada. Un signo caractersticamente tempranoes la apraxia construccional, que impide al Paciente reproducir dibujos sencillos (p. ej., una estrella).A menudo est presente un olor del aliento caractersticamente rancio y dulzn, llamado fetorhepaticus(hedor heptico). Cuando el Paciente mantiene los brazos extendidos con las muecas en

flexin dorsal aparece un peculiar temblor aleteante caracterstico, llamado asterixis; a medida queavanza el coma, este signo desaparece y puede presentarse hiperreflexia y respuesta de Babinski.En los casos fulminantes y en los nios es posible, pero poco frecuente, que se presenten agitacin omana. Tambin son excepcionales las convulsiones y los signos neurolgicos locales, y sugierenotra causa (p. ej., hematoma subdural).

DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico. No existe correlacin con las pruebas de funcin heptica. El EEG suelemostrar una actividad difusa de ondas lentas, incluso en los casos leves, y puede ser til en unaencefalopata temprana dudosa. El LCR no presenta alteraciones dignas de mencin, salvo una leveelevacin de las protenas. Los niveles de amoniemia suelen ser altos, pero las cifras no tienen

correlacin con el estado clnico; la mejor gua es el juicio clnico a la cabecera del paciente.


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PRONSTICO

La encefalopata de una hepatopata crnica suele responder al tratamiento, sobre todo si la causadesencadenante es reversible. En la mayora de los casos el sndrome regresa sin secuelasneurolgicas permanentes. Algunos pacientes, en especial los que tienen derivaciones portocava,requieren un tratamiento continuo, y en raras ocasiones desarrollan signos extrapiramidales

irreversibles o una paraparesia espstica. El coma asociado a la hepatitis fulminante es mortal hastaen un 80% de los pacientes, aunque reciban un tratamiento intensivo; los Pacientes con insuficienciaheptica crnica avanzada suelen morir por una encefalopata portosistmica.

TRATAMIENTO

Deben buscarse las causas desencadenantes; tratar la causa suele bastar en los casos leves. El otroaspecto fundamental del tratamiento es eliminar los productos entricos txicos: 1) Se debe limpiar elintestino con enemas. 2) Deben suprimirse de la dieta las protenas (se pueden permitir de 20 a 40g/d en los casos leves) y administrarse hidratos de carbono orales e i.v. para suministrar las calorasomitidas. 3) Se debe administrar lactulosa oral (en Pacientes comatosos por medio de una sonda).Este jarabe de disacrido sinttico modifica el pH y la flora del colon y adems acta como catrtico

osmtico. La dosis inicial, de 30 a 45 ml 3/d, debe ajustarse para mantener de dosa tres deposiciones blandas diarias. Muchos Pacientes prefieren el sabor del lactitol, un anlogo de lalactulosa; parece ser igualmente eficaz, pero no est disponible en Estados Unidos. 4) La neomicinaoral, de 4 a 6 g/d repartidos en cuatro dosis, ayuda a minimizar la formacin de toxinas por lasbacterias y puede utilizarse en lugar de la lactulosa. Sin embargo, la nefrotoxicidad y la ototoxicidadlimitan su valor, especialmente con el uso prolongado; suele ser preferible la lactulosa. Losantibiticos parenterales son generalmente ineficaces.

La sedacin profundiza la encefalopata, y debe evitarse incluso aunque el Paciente est agitado.Tratar el coma causado por una hepatitis fulminante con dosis altas de corticosteroides o transfusinde intercambio, u otros procedimientos complejos diseados para eliminar toxinas de la circulacin,no ha demostrado ser eficaz. Por el contrario, unos cuidados de enfermera meticulosos y la vigilanciasobre las complicaciones presentes mejoran la probabilidad de supervivencia. Los Pacientes con

insuficiencia heptica fulminante que empeoran deben ser remitidos con prontitud a un centro detrasplantes, porque un trasplante urgente del hgado puede salvarles la vida.

Otros tratamientos posibles son: levodopa, un precursor de los neurotransmisores normales;bromocriptina, un antagonista de la dopamina; infusiones de aminocidos de cadena ramificada o decetocidos de aminocidos esenciales; flumazenilo, un antagonista de las benzodiacepinas; benzoatosdico, para aumentar la excrecin de nitrgeno urinario; infusiones de prostaglandinas, y eldesarrollo de un hgado artificial. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha demostrado sereficaz.

OTROS SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS HEPATOPATAS

ALTERACIONES SISTMICAS

La anorexia, la fatiga y la debilidad son rasgos frecuentes de la hepatopata causados por ladisfuncin hepatocelular. Puede presentarse fiebre, sobre todo en la hepatitis vrica o la alcohlica,pero son raros los escalofros y, en un Paciente ictrico, sugieren obstruccin biliar con colangitis. Lasnuseas y la anorexia intensas son especialmente frecuentes en la hepatitis vrica y en la alcohlica.El deterioro acusado del estado general y el desarrollo de un hbito cirrtico (es decir, extremidadesemaciadas y vientre prominente) suelen indicar una cirrosis avanzada.

ALTERACIONES CUTNEAS Y ENDOCRINAS

Los Pacientes con hepatopata crnica pueden presentar varias anomalas cutneas. Son frecuenteslas araas vasculares, el eritema palmar y las contracturas de Dupuytren, sobre todo en la cirrosisalcohlica. En la hemocromatosis, la deposicin de hierro y melanina da a la piel un tinte gris


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pizarroso o bronceado. La colestasis crnica suele causar una pigmentacin cutnea terrosa,excoriaciones por el prurito constante y depsitos cutneos lipdicos (xantelasmas y xantomas).

Las alteraciones endocrinas son frecuentes. En la cirrosis suele presentarse intolerancia a la glucosa,hiperinsulinismo, resistencia a la insulina e hiperglucagonemia; los niveles de insulina elevadosreflejan una disminucin de la degradacin heptica ms que un aumento de la secrecin, mientras

que lo contrario es vlido para el glucagn. Las pruebas de funcin tiroidea hay que interpretarlas conprecaucin debido a las alteraciones del metabolismo heptico de las hormonas tiroideas y a loscambios en las protenas pla

4 Enfermedades Hep Tica y b

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